Ladda ner

Kunskapsakuten/
Ångestsyndrom debuterar ofta tidigt och hälften av de som insjuknar
gör det före elva års ålder. Nästan var fjärde person drabbas någon
gång under livet. Men trots att det finns hjälp är det många som
vare sig får diagnos eller behandling.
science photo library
T
S
E
G
N
Å
Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till
spaning vid forskningsfronten. Varsågod!
alla texter: Fredrik Hedlund, layout: sanna henriksson. Materialet får ej kopieras och distribueras.
LmV. ➥
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012. / 1
Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront
feltolkade signaler
Ungefär var fjärde person i Sverige drabbas någon
gång i livet av ångestsyndrom. Ofta debuterar
ångestsyndromen tidigt, hälften drabbas före elva
års ålder. Men upp till tre fjärdedelar får vare sig
diagnos eller behandling eftersom de aldrig söker
sig till vården med sina problem.
Förekomst
Vid varje tidpunkt har cirka
en sjättedel av den svenska
befolkningen ett ångestsyndrom. Livstidsrisken
att drabbas ligger runt 30
procent. Hälften drabbas av
lindrigare tillstånd medan den
andra hälften får medelsvåra
till svåra tillstånd.
Hälften av de som insjuknar
gör det före elva års ålder.
Hos barn och ungdomar före
puberteten är ångest lika vanligt hos flickor och pojkar, men i
vuxen ålder är det cirka dubbelt
så vanligt hos kvinnor. Varför
denna skillnad mellan könen
uppstår är fortfarande oklart.
I BILD. Ångestens onda cirkel
1
Någon form av stimuli utlöser en känsla av intensiv rädsla och ångest. Det kan vara ett
yttre stimuli som en folksamling eller att tala inför folk, eller ett inre som yrsel eller en
tanke. Trots att stimuli i sig inte är farligt upplevs det av individen som ett verkligt hot.
2
Hjärnan feltolkar situationen och signalerar
till kroppen att den är utsatt för ett reellt hot
som den måste försvara sig mot.
3
Kroppen svarar med ytterligare
fysiologiskt påslag och en rad
symtom uppstår:
Yrsel, matthet
Svettningar
eller frossa
När hjärnan en gång tolkat en situation som
farlig leder det tilll en ond cirkel där känslan
av rädsla och ångest förstärks. Till slut räcker
det med att en viss situation förknippas med
ångest för att hela reaktionen ska dra igång.
Kvävningskänsla
Smärta och tryck
över bröstet
Ökad muskelspänning
Hjärtklappning,
ökad puls
4
Ökad andningsfrekevens
och andnöd
Reaktionen förstärks.
Hjärnan tolkar de fysiska
reaktionerna som att faran
är bekräftad och svarar med
ytterligare signaler.
Illamående,
magsmärtor, diarré
Darrningar
och skakningar
Stigande
blodtryck
SVENSKA GRAFIKBYRÅN
2
/Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012.
LmV.
ångest
Olika former
Det finns många olika former av ångestsyndrom, här är de vanligaste och deras behandlingsrekommendationer.
1
separationsångest -
Debuterar
ofta under de tidiga
skolåren och besvären kan
finnas kvar hela livet.
Behandling: KBT. Flera SSRI
har visat effekt, men det är inte
en godkänd indikation.
generaliserat ång estsyndrom , gad
Patienten har en mer
eller mindre ständig överdriven
oro och rädsla som inte går att
koppla bort. Patienten upplever
tremor, spänningshuvudvärk,
klumpkänsla i halsen, andningssvårigheter och sömnsvårigheter vilket leder till beteendeförändringar och affektlabilitet.
Behandling: SSRI (escitalopram, paroxetin), SNRI (venlafaxin, duloxetin), pregabalin
eller KBT.
syndrom
2
panikångest Återkommande panikattacker med symtom
som yrsel, svårigheter att
andas, hjärtklappning och
dödsskräck. Attackerna kommer plötsligt, antingen i speciella situationer eller oväntat
och spontant och når sin
kulmen inom tio minuter.
Behandling: SSRI (citalopram,
escitalopram, paroxetin, sertralin), SNRI (venlafaxin), klomipramin eller KBT.
specifik fobi En bestående och irrationell
rädsla för någon specifik företeelse, aktivitet eller situation som flygresor, åsyn av
olika djur, blod, injektioner, höjder eller instängda platser.
Behandling: KBT.
3
4
Stark
rädsla för andras uppmärksamhet och för att
reagera på ett sätt som blir förödmjukande eller generande.
Behandling: SSRI (escitalopram, paroxetin, sertralin),
SNRI (venlafaxin), moklobemid
eller KBT.
5
social fobi
6
tvångssyndrom
Patienterna har
påträngande tankar av
farhågetyp som »stängde jag
av spisen/strykjärnet/kranen«
eller en uttalad smittskräck vilket leder till tvångshandlingar
som upprepade handtvättar.
Behandling: SSRI (citalopram,
escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin),
klomipramin eller KBT.
läkemedelsguide. Lindrar men botar inte
SSRI – antidepressiva serotoninåterupptagshämmare har
visat sig ha effekt vid samtliga
ångesttillstånd de hittills har
testats på. Det finns dock en
brist på studier vid flera tillstånd, men det finns inga negativa studier som visar att något
SSRI saknar effekt på något
ångestsyndrom.
Biverkningar: Illamående
och diarré under de första
dagarna till veckorna. För de
som drabbas av huvudvärk,
svettningar, tremor, sömnstörningar eller sexuella störningar
kvarstår ofta besvären under
hela behandlingen.
SNRI – antidepressiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare har visat effekt vid
generaliserat ångestsyndrom,
paniksyndrom och social fobi.
Precis som med SSRI-preparaten skiljer sig de olika preparaten åt vad gäller indikationer,
och på samma sätt beror det
främst på en brist på studier.
LmV. Biverkningar: Illamående,
muntorrhet, huvudvärk och
svettning (inklusive nattsvettning) är vanligast, men även
sexuella störningar förekommer.
Bensodiazepiner – har stöd för
effekt vid paniksyndrom, social
fobi och generaliserat ångestsyndrom, men på grund av
risken för beroendeutveckling
är de inte indicerade för långtidsbehandling. Istället används
bensodiazepiner vid tillfälliga
försämringar, vid start av SSRIbehandling och vid akuta kriser.
Biverkningar: Dåsighet,
beroendeutveckling, potentierar
effekten av alkohol bland annat.
Moklobemid (Aurorix) – den
antidepressiva MAO-hämmaren
har visats vara effektiv mot
social fobi och ger normalt färre
sexuella biverkningar än SSRI.
Biverkningar: Illamående,
diarré, yrsel, huvudvärk och
sömstörningar är vanligast.
Pregabalin (Lyrica) – antiepi-
leptikumet har visat viss effekt
mot generaliserat ångestsyndrom där hälften av de behandlade fick en 50-procentig
förbättring. På grund av biverkningsbilden och den bristande
kliniska erfarenheten betraktas
det som ett andrahandsmedel.
Biverkningar: Yrsel, sömnstörningar, förvirring, sexuella
störningar, dimsyn, kräkningar,
muntorrhet, eufori och berusningskänsla (missbruksvarning).
Klomipramin (Anafranil) – det
tricykliska antidepressivumet
har visat effekt mot paniksyndrom och tvångssyndrom. Ger
dock fler biverkningar än SSRIbehandling och betraktas därför
som ett andrahandsmedel.
Biverkningar: Många antikolinerga bieffekter där muntorrhet är vanligast (över 50 procent), sexuella störningar, men
även ökad ångest förekommer.
7
posttraumatiskt
stressyndrom , ptsd
En ångestfylld stressreaktion efter extremt svåra,
livshotande eller starkt integritetskränkande händelser som
exempelvis katastrofer, olyckor,
tortyr eller våldtäkt. Följdsymtom är undvikandebeteenden,
sömnrubbningar, mardrömmar, känslomässig avtrubbning och kronisk anspänning.
Behandling: SSRI (paroxetin,
sertralin), KBT eller EMDR (Eye
Movement Desensitization and
Reprocessing).
KBT eller
läkemedel
Det enda som i grunden kan
bota ångesten är en stegrande
exponering för det som orsakar den. Rädsla för djur kan
t ex botas genom ett successivt närmande till det djuret.
Ibland kan det vara svårt
att kontrollerat utsätta sig
för det som ger ångest.
Egenvård med självhjälpslitteratur eller internetbaserad
KBT, med eller utan behandlarstöd kan ha effekt.
Vid svårare former finns
stöd för att KBT med professionella KBT-terapeuter har
effekt.
Det finns starkt stöd för
effekt av SSRI vid samtliga
ångestsyndrom förutom vid
specifik fobi. Det finns starkt
stöd för vissa SNRI-preparat
vid några tillstånd, korttids
akutbehandling med bensodiazepiner och moklobemid
vid social fobi. I andra hand
används pregabalin och klomipramin vid vissa tillstånd.
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012. / 3
Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront
LMV ställde fyra frågor till Gerhard Andersson, professor i klinisk psykologi vid
Linköpings universitet och Karolinska institutet.
»Ganska mycket talar för att
KBT är bäst«
Vad är den största utmaningen
när det gäller att behandla
ångestsyndrom?
– En av de stora utmaningarna
är att det tar så lång tid ifrån att
ångestproblematiken debuterar till att man får behandling.
Patienterna kan ha gått med
symtomen i 10 – 15 år innan de
söker hjälp.
Många ångestsyndrom debuterar i barndomen. Går det,
och bör man behandla detta
redan då?
– Där finns det olika uppfattningar. Det självklara svaret
är kanske att man ska gå in så
tidigt som möjligt och ägna sig
åt prevention. Men samtidigt
gäller det ju att veta vad som är
en del av en normal tonårsutveckling och vad som är ångest.
Ganska många av dem som är
ångestfyllda som barn är det
inte längre när de är 25 år, de
växer ifrån det. Så frågan är när
bör vi gå in med en insats och
när bör vi låta utvecklingen ha
sin gång? Där är det mycket som
är oklart ännu.
Vilket är bäst mot ångest –
kognitiv beteendeterapi, KBT,
eller läkemedel?
– Det är ganska mycket som
talar för att KBT är bäst. Det
finns till exempel inga tydligt
belagda långtidseffekter med att
Sex spännande substanser på
gång mot
ångest.
4
behandla med läkemedel, men
det finns det för KBT. Vi har följt
upp våra socialfobiker fem år
efter KBT och de ligger kvar på
låga nivåer i ångestskattningar.
– Med brasklapparna att alla
inte passar för KBT och att det
finns patienter, särskilt de med
samtidig depression, där läkemedel kan göra stor nytta, så
är det väldigt mycket som talar
för att KBT har fördelar. Det ger
färre biverkningar, man lär sig
någonting och man har större
möjligheter att få en långsiktig
effekt.
– Ångest är ju en känsla som
vi alla bör känna i vissa lägen,
men livet lär oss också att hantera ångesten och att inte bli styrda av den. KBT-behandlingen
går ju ut på att lära sig att hantera ångesten – inte att ta bort
den. Medan läkemedelsbehandlingen går ut på att man inte ska
känna så mycket och det är inte
en långsiktig lösning.
Problemet med KBT är bristen
på tillgängliga terapeuter, men
internet-KBT är ett sätt att
effektivisera terapeuttiden.
Hur fungerar det vid ångestsyndrom och hur utvecklad är
verksamheten?
– Vi har väldigt mycket forskningsstöd för att detta verkligen
kan fungera för patienter med
ångest. Fördelen med internet-
D-cykloserin
Partiell NMDA-agonist som
hämmar glutamats effekter i
hjärnan. Testas som tilläggsbehandling till KBT mot flera olika
ångestsyndrom. Främst är det
akademisk forskning, men ett
mindre företag har vissa intressen. I fas III.
Mycket talar för att KBT är bäst, men det passar inte för alla, säger
Gerhard Andersson.
KBT är framförallt att man kan
nå människor som man inte
kan nå annars och att det tar lite
mindre terapeuttid, men det är
inte gratis och det kräver fortfarande diagnostik.
– Det är dock fortfarande inte
så väl utvecklat. Vi har enheten
för internetpsykiatri i Stockholm som bedriver detta reguljärt och sedan har vi ett antal
företag som också pysslar med
det. Anledningen att det tar
tid är att Internet-KBT kräver
programvara, en infrastruktur
och framför allt det här med
datasäkerhet. Något som man
har haft svårt att lösa bara när
det gäller journaler på internet
och internet-KBT har liknande
utmaningar.
– Hälsoekonomiskt är ju
behandlingskostnaderna ingenting jämfört med att några går
tillbaka till jobbet. Politikerna
och beslutsfattarna driver därför på här. Samtidigt tycker jag
att det är viktigt att man håller
lite koll på att rätt personer
erbjuds internet-KBT och att det
inte blir en B-variant för dem
som egentligen behöver träffa
någon.
Memantin
Alzheimermedicinen Ebixa som
är en icke-kompetitiv NMDAantagonist har visat effekt mot
ångest. Viss akademisk forskning pågår, men inget läkemedelsföretag bedriver forskning
på ångest. I fas III.
Riluzol
Idag godkänd som Rilutek för
behandling av ALS. Verkningsmekanismen för riluzol är oklar,
men den antas hämma effekten
av glutamat. Viss akademisk
forskning pågår, men inget
läkemedelsföretag studerar
substansen. I fas II.
/Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012.
×
LmV.
ångest
Big Pharma börjar
lämna psykofarmakaområdet
Trots att psykisk sjukdom är
ett av de största områdena
inom sjukvården och att bara
en bråkdel av patienterna får
någon behandling är det relativt tunt i pipeline vad gäller
nya substanser och idéer för
behandling av ångestsyndrom.
TEST. Fyra frågor om ångest:
1
Vilken neurotransmittor är just nu av stort intresse
inom ångestforskningen?
2
Vilken form av ångest saknas belägg för att behandling med läkemedel hjälper?
3
Vilka typer av behandling rekommenderas vid social
fobi?
4
Hur stor del av svenska folket beräknas drabbas av
ångest någon gång under livet?
M
serin som förutom att vara ett
gammalt tuberkulosantibiotikum också är en partiell agonist
till NMDA-receptorn som är en
av de receptorer som glutamat
verkar igenom. Studier har visat
att D-cykloserin förbättrar omlärningen av olika ångestfobier.
– Det fungerar som en slags
kognitiv stimulerare. Tillsammans med psykoterapi förbättrar D-cykloserin effekten av
kognitiv beteendeterapi, KBT,
säger Lars von Knorring.
Det senaste inom ångestforskningen, berättar han, är den
växande insikten kring glutamatsystemets betydelse. Glutamat
är den viktigaste excitatoriska
neurotransmittorn i hjärnan,
den verkar genom flera olika
typer av receptorer och är bland
annat viktigt för både inlärning
och omlärning av rädslor, vilket
är centralt vid olika ångesttillstånd.
Den intressantaste substansen i detta sammanhang som
undersöks just nu är D-cyklo-
Bland andra intressanta substanser som påverkar omsättningen av glutamat finns memantin och riluzol som också
studeras mot ångest.
I klinisk behandling är det
i huvudsak läkemedel mot depression som används för att behandla ångest. Det senaste inom
depressionsbehandlingen är
agomelatin som bland annat påverkar melatoninreceptorer. Det
studeras nu också mot ångest.
– Det är det enda antidepressivumet med en helt ny verkningsmekanism. Sedan återstår
det att se om allt som fungerar
mot depression också fungerar
mot ångestsyndrom, säger Lars
von Knorring.
Men det har det hittills nästan alltid gjort och Lars von
Knorring har en teori om varför.
Han berättar om en amerikansk
studie i tre generationer där
forskarna har följt en grupp deprimerades barn, valt ut de som
fick en depression och följer
nu deras barn. Sex av tio hade
psykiska symtom när de var tolv
år gamla.
– De debuterar i väldigt stor
utsträckning med separationsångest i förskoleåldern eller
under de första skolåren, de får
GAD eller paniksyndrom prepubertalt vid 12-14 års ålder. Och
de får sin första depression vid
16-18 års ålder, säger han.
– Så frågan är om det är samma sårbarhet, samma sjukdom,
som yttrar sig på lite olika sätt i
olika åldrar. Är det så borde de
svara på samma behandling,
vilket de faktiskt gör. För mig
stödjer det uppfattningen att
det i grunden är samma sårbarhet, säger han.
Lars von Knorring vill också
invända mot uppfattningen
att KBT skulle vara bättre än
läkemedel vid behandling av
ångest. Det beror helt och hållet
på hur läkemedlen används,
menar han. Det absolut viktigaste för att minska ångest är
att exponera sig för det som
orsakar ångesten. En bra läkare
uppmanar därför sina patienter
att träna på de saker de känner
Agomelatin
Godkänd som Valdoxan mot
depression. En oral melatoninagonist och 5-HT2C-antagonist
godkänd för behandling av
depression. Läkemedelsföretaget Servier studerar den mot
GAD i fas III och OCD i fas II.
Vortioxetin (Lu AA21004)
Ny substans som är en 5-HT3och 5-HT7-antagonist, en
partiell agonist av 5-HT1B och
en full agonist av 5-HT1A, dessutom hämmar den serotonintransportören SERT. Studeras
av Lundbeck mot GAD. I fas III.
Coluracetam (BCI-540)
Ny substans med unik verkningsmekanism, den fungerar
som en kolinupptagsförstärkare
och ökar på så vis produktionen
av acetylkolin. Undersöks av
det lilla företaget BrainCells mot
depression och GAD, i fas II.
ånga företag har lagt
ned sina psykofarmakaavdelningar.
Det börjar bli lite
som med antibiotika – det innebär för stora kostnader och för
små vinster att ta fram något
nytt, säger Lars von Knorring,
professor i psykiatri vid Uppsala
universitet och Akademiska
sjukhuset i Uppsala.
Det märks också tydligt i
pipeline där de stora läkemedelsbolagen nästan helt saknas
och forskningen drivs framåt
av småbolag eller akademiska
forskare.
LmV. Svar på alla frågor finns i Kunskapsakuten!
ångest inför när läkemedlen har
dämpat ångestkänslorna.
– Jag tycker inte egentligen
det är någon principiell skillnad
om du håller ångesten i schack
med SSRI och tränar för att ångesten ska minska eller om du
har en KBT-terapeut som skapar en trygg situation och ger
dig nog mycket trygghet för att
våga träna. Jag vill påstå att det
i många fall blir samma sak
i slutändan, säger han.
– Sedan är det en annan sak
att det inte alltid är så i verkligheten, utan att patienter får läkemedel utan några instruktioner om vad de ska göra. När de
sedan slutar med medicinerna
har absolut inget hänt, säger
han.
×
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012. / 5