Hur demenssjukas smärta kan tolkas

Utvikling i sykepleien . Nursing Development
Hur demenssjukas smärta
kan tolkas
Sara Lundell
Kerstin Svensson
ABSTRACT:
The aim of this study has been to
describe how the nursing staff
interpret the demens sick person´s pain. Furthermore the aim
has been to, by the nursing staff´s
interpretations, design a simpel
instrument for analysis of pain.
The method has been interviews.
In the result of the interviews different physical, mental, social
and existentiell signs has been
proved as an expression of pain
for the demens sick. The result
was put together to an instrument, framed in a folder that is
clear and easy to use.
To work with seriously demens
sickness is both physical and
mentaly trying work that
demands a great commitment and
knowledge of the nursing staff.
Introductury education for newly
employed staff and continuous
education is extremely important,
which also leads to lower staff
turnover.
An increased continuity among
the staff gives a greater confidence for the persons receiving
care and a nursing with a high
quality at a lower cost.
KEYWORDS:
Demens, pain, communication,
treatment.
Bakgrund
Det finns en mängd litteratur om
demens och smärta inom respektive ämnesområde, men mycket
begränsat när det gäller smärta
hos demenssjuka och hur vårdpersonalen tolkar de sjukas
smärta.
Demenssjuka som saknar verbalt språk kommunicerar sin
smärta på olika sätt. Det kräver
att vårdaren är uppmärksam, har
inlevelseförmåga och kunskaper
för att kunna tolka och förstå vad
den demenssjuke vill förmedla.
Det finns brister hos vårdpersonalen inom detta område och det är
nödvändigt att öka medvetenheten hos personalen om vikten av
att uppmärksamma tecken på
smärta och använda systematiska
metoder för att samla underlag
för sin bedömning (1). En studie
visar att sjukhemspatienter och
främst dementa patienter är
underbehandlade när det gäller
smärtlindring och att de demenssjuka får lida i onödan (2). Äldre
vårdtagares upplevelse av smärta,
både inom akutsjukvård och inom
kommunal vård stämmer inte överens med de bedömningar som
vårdpersonalen gör (3). Vårdpersonalens bedömningar kan variera
mellan olika individer och också
mellan olika personalgrupper.
Sannolikt är det vårdarnas personlighet, engagemang, intresse och
kunskaper som påverkar deras
bedömning. Olika grupper har
olika behov av hjälp och stöd och
det är därför nödvändigt med en
mer systematisk bedömning av
äldre vårdtagares smärta (4).
Demens
Demens är ett samlat begrepp för
sjukdomar och skador i hjärnan
som oftast uppträder vid hög
ålder. Om en person med
demenssjukdom jämförs med en
normalt åldrande person förstår
man att sjukdomen ger en fortskridande och mer omfattande
nedsättning av såväl fysiska som
interlektuella funktioner och fär-
digheter. När flera nervceller inte
fungerar påverkar det hela nervsystemet med svårighet att kommunicera som följd. Den demenssjuke kan inte uppfatta eller tolka
sig själv och sin omvärld som
hon tidigare har gjort. Simultankapaciteten påverkas (5).
Demenssjukdomar är fortskridande successivt med tilltagande
försämring. Huvudsymtomen
oavsett vilken demenssjukdom det
gäller är minnesstörning, nedsatt
intellektuell förmåga, försämring
av abstrakt tänkande, störd tidsuppfattning, svårighet att känna
igen föremål och personer (6).
Diagnosen demens får enligt
Diagnostic and Statistical Manual
of Mantal Disorders (DSM – R –
111) endast ges när man kan
bestämma att personen har:
A. Minnesstörningar
B. Minst en av följande
störningar
1. nedsatt förmåga att tänka
abstrakt
2. försämrat omdöme
3. nedsatt tanke och planeringsförmåga
4. personlighetsförändring
C. Dessa störningar skall vara till
betydande hinder i arbete och
sociala aktiviteter
D. Symtomen skall ha funnits
mer än sex månader (7).
(6). Genom att de demenssjuka
ofta saknar språk kommunicerar
de smärtan genom att använda det
semiverbala språket och kroppsspråket. Den sjuke stönar, jämrar,
gnäller eller skriker. Hållning,
mimik, rörelser och gester utgör
komponenter i kroppsspråket (9).
God omvårdnad är den bästa
behandlingen. Detta kräver kunskap hos personalen om demenssjukdomar, den sjukes personhistoria, ett förhållningssätt som är
uppmuntrande, att de kan stödja,
ha tålamod och ge trygghet (10).
Smärta
The International Association for
Study of Pain (IASP) definierar
smärta som «en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av
en sådan skada» (11). Smärta är
en subjektiv upplevelse och varje
människa upplever smärta på sitt
personliga sätt (12). Olika personer
har olika förmåga att tolerera
smärta och olika sätt att hantera
den. Det är en mängd faktorer som
gör att smärtan upplevs olika
t.ex.tidigare smärtupplevelser,
stämningsläge, sociala faktorer. Det
är väl känt att olika kulturer uttrycker smärta helt olika på grund av
Demenssjukdomen kan ses vid ett skilda erfarenheter. Fysiska, psysjuttiotal olika sjukdomar men de kiska, sociala, andliga och existenvanligaste sjukdomarna är Alzhe- tiella faktorer kan bidra till hur
eimers sjukdom (50 – 70%), vas- smärtan upplevs och uttrycks.
Människan är en hel varelse
kulär demens (20 – 40%) och
med kropp, själ och ande. Ibland
frontallobsdemens (9%) (8).
indelas också människan i en
I mötet med de demenssjuka
fysisk, psykisk, social och andlig,
finns kommunikationsproblem,
dels den dementes svårigheter att existentiell del. Smärta kan
drabba människans alla delar. Det
uttrycka sig så att andra förstår,
är en hel människa som lider och
dels svårigheter för den demente
smärtan bör betraktas som ett
att förstå andra människor. Att
fenomen där kroppsliga och själsden demenssjuke inte alltid kan
förmedla tankar och känslor inne- liga aspekter är integrerade (13). I
dagligt tal blanda vi ihop orden
bär inte oförmåga att tänka och
smärta, ont, värk och ömhet. Det
uppleva. Den demente kan ha
finns vissa nyanser i orden,
starka känslor men vara oförmösmärta är skarpare och intensigen att uttrycka dem. Det hör till
vare, värk finns med även vid vila
sjukdomsbilden att känsloupplevelser ofta finns kvar efter det att och är i regel mer molande. Ont
språkliga förmågor gått förlorade är ett mer allmänt uttryck för
SARA LUNDELL OG KERSTIN SVENSSON
43
Utvikling i sykepleien . Nursing Development
smärta och värk och användes
ibland också i andra sammanhang
om olust. Ömhet innebär ökad
smärtkänslighet vid beröring. På
grund av sina kommunikationsproblem har demenssjuka svårt att
uttrycka smärta eller söka hjälp.
Därför är det viktigt att personalen
observerar beteenden och uttryck
som kan vara tecken på smärta
och öka medvetenheten och kunskapen om smärtupplevelser hos
de demenssjuka (14, 15, 16).
44
8 sjuksköterskor, 18 undersköterskor och 4 anhöriga. Av intervjuerna genomfördes 10 på gruppboenden resterande på sjukhemsboende. Kriterierna för personalens
deltagande var formell utbildning
minst två års yrkeserfarenhet,
intresse och vilja att ställa upp
frivilligt för intervju, för undersköterskorna att vara kontaktman.
Samtliga sjuksköterskor intervjuades och därför blev kravet på
yrkeserfarenhet mindre. Undersköterskornas medelålder var
45,8 år (29–60) och medelvärde
Projektets syfte
av yrkesverksamma år inom
har varit att genom vårdpersonademensvården var 14,2 år (2–28).
lens tolkningar av tecken på smärta
Sjuksköterskornas medelålder
utforma ett enkelt instrument, som var 40 år (26–52). Medelvärdet av
kan användas som hjälpmedel för
yrkesverksamma år inom demenatt på ett systematiskt sätt kunna
svården var 3,6 år (6 mån.–14 år).
tolka tecken och signaler som kan Eftersom vi var flera som intervara uttryck för smärta hos den
vjuade valde vi halvstrukturerade
demente vårdtagaren.
intervjuer. Intervjuerna skrevs ut
ord för ord. Anhöriga som intervjuades visade ett stort behov av
Metod
att få tala om sina upplevelser
En tidsplan över 2 år gjordes upp men tillförde inget för utformoch denna plan har sedan följts.
ningen av instrumentet. IntervjuProjektorganisation upprättades
materialet behandlades kvalitativt
med en projektledningsgrupp där och då framkom olika slag av
uppdragsgivare och beslutsfattare smärta; fysisk, psykisk, social
ingick, en projektgrupp bestående och andlig smärta. Detta samav sjuksköterskor, underskötermanfördes sedan i ett instrument.
skor, projektledare och handleTill instrumentet hör också ett
dare samt en referensgrupp där
observationsschema där underförutom projektgruppen ingick
sköterskan noterar sina observatisocialnämndens ordförande,
oner och åtgärder. Instrumentet
medicinskt ansvarig sjuksköterskall vara ett hjälpmedel för vårdska, läkare, sjukgymnast och
personalen för att på ett systemaarbetsterapeut.
tiskt sätt kunna tolka och analyVi valde att intervjua vårdpersera smärta, förstå olika slag av
sonal om hur de tolkar smärta hos smärta samt kunna utföra enkla
sina vårdtagare Detta har sedan
åtgärder.
bildat underlag till utarbetandet
Vid första testningen av instruav ett instrument.
mentet gick projektledaren igeProjektgruppens medlemmar
nom användandet av instrumentet
genomförde intervjuerna. De
med var och en av personalen.
delades in i tre grupper, en sjukMålet var att samtliga av personasköterska och en undersköterska i len skulle använda instrumentet
varje grupp. Ett slumpvis urval
på de vårdtagare som de var kongjordes bland undersköterskorna
taktman för. Detta för att öka
och alla som tillfrågades ställde
delaktigheten i projektet. Trots
upp. Samtliga sjuksköterskor på
våra ansträngningar lyckades vi
berörda vårdenheter intervjuades. inte intressera all personal flera
Med hjälp av sjuksköterskorna
av undersköterskorna använde
valdes fyra anhöriga ut. Totalt
inte instrumentet. Ytterligare en
genomfördes 30 intervjuer varav
testomgång genomförts med en
VÅRD I NORDEN 2/2003. PUBL. NO. 68 VOL. 23 NO. 2 PP 43–45
utvald intresserad grupp. Utifrån
denna testomgång har vissa justeringar gjorts i instrumentet.
Resultat
De inledande intervjufrågorna
berörde vårdpersonalens upplevelse av sin arbetssituation och hur
man tolkar vårdtagarens livssituation på gruppboendet eller sjukhemsavdelningen. En viss skillnad
kan spåras mellan yrkeskategorierna sjuksköterskor – undersköterskor. Sjuksköterskorna ser mer
positivt på sin arbetssituation: «stimulerande, känns meningsfull och
angeläget», «väldigt roligt», «man
hinner inte med allt men jag trivs
väldigt bra med att arbeta med
äldre», «stimulerande men tungt,
behöver mer utbildning». Undersköterskorna upplever sin arbetssituation både positivt och negativt
men det negativa överväger: «krävande fysiskt och psykiskt»,
«tungt, stressigt, tråkigt, brist på
personal». Någon ser positivt på
sitt arbete: «trivs, gör mycket bra
grejer, roligt», «roligt, känner sig
otillräcklig».
En klar skillnad finns mellan
gruppboende och sjukhemsboende. På gruppboende överväger
det positiva: «väldigt roligt att
arbeta med gamla», «meningsfullt och givande, får mycket tillbaka». På frågan vad man anser
om vårdtagarens situation syns
också en skillnad mellan de olika
boendeformerna.På gruppboenderna tror personalen att de
boende trivs och känner sig
trygga även om det iblans kan bli
långsamt. På sjukhemsboendet är
tristessen större och de boende
längtar hem och oron och ångesten hos de boende upplevs svår
«känner sig ensamma och har tråkigt», «känner sig instängda
ibland», «vill hem». Störande
beteende kopplas största delen till
våld, aggressivitet, oro och
pockande på uppmärksamhet.
Vid den kvalitativa behandlingen
av intervjumaterial framkom kategorierna fysiska, psykiska, sociala
och existentiella tecken.
Fysiska tecken med underrubriker ansiktet där man beskriver
tecken som stirrande, matt blick,
hopknipna ögon, blek, röd,
spänd mimik, biter ihop, grinar
illa. Kroppen som kan vara stel,
orörlig, spänd, slapp, hopsjunken kroppshållning, nedsatt rörlighet, ändrar kroppsställning
ofta, motorisk oro, ätstörningar
med aptitlöshet, illamående, vill
inte öppna munnen. Verbala
uttryck ökar i frekvens, upprepa
samma ord med klagande ton,
gnyr, flåsar, skriker, ropar,
stönar.
Psykiska tecken med underrubriker själslig oro som uttrycks
genom rastlöshet, bankar och
slår, drar sig undan, är på sin
vakt, hjälpsökande. Stämningsläget förändras, viljelös, orkeslös,
irriterad, ökad förvirring.
Aggressivitet som visar sig
genom att personen slåss, kastar
saker, sparkar, rivs, spottar.
Sömnrubbningar, har svårt att
somna, vaknar ofta, sover oroligt, sömnlös. Ökad känslighet
för sinnesintryck som ljud, ljus
och beröring.
Sociala tecken innefattar störningar i kontakt med omgivningen, otålighet och ständigt
pockande på uppmärksamhet.
Existentiella tecken som frågor
«vad gör jag här?»
På frågan om vad undersköterskan anser om sin kompetens och
hur sjuksköterskan uppfattar den
upplever man ha en god kompetens för att klara sitt arbete.
Detta anser även sjuksköterskorna. Man vill dock lära mer
främst om smärta och kommunikation. Sjuksköterskorna upplever att de inte har tillräckliga
kunskaper om smärta. De lyfter
fram den ångest det ibland
skapar att arbeta med denna
grupp svårt sjuka vårdtagare som
inte kan kommunicera verbalt
och understryker nödvändigheten
av handledning.
Instrumentet
Instrumentet är utformat som en folder, överskådlig och enkel att
använda och skall vara ett hjälpmedel för att kunna göra en strukturerad smärtanalys som grund för
behandling. Foldern omfattar sex
sidor och inleds med hur den skall
användas och en uppmaning att läsa
igenom hela foldern innan den
används första gången.
Vid vårdgivarens första kontakt
med vårdtagaren görs en observation i olika omvårdnadssituationer
med stöd av instrumentet, då vårdtagarens beteende observeras, ansiktsuttryck, kroppsställning och eventuella egenheter. Dessa observationer skall användas som ett utgångsläge för att senare förändringar i
beteendet skall kunna noteras.
Undersköterskan skriver ner vad
hon har sett. Uppgifterna förs även
över i omvårdnadsjournalen som
skall finnas tillgänglig för vårdpersonalen. Vid förändrat beteende och
tecken på smärta hos vårdtagaren
finns i foldern angivet fysiska, psykiska, sociala och existentiella tecken som kan användas som hjälp
vid analys av tecken på smärta hos
vårdtagaren. Tänkbara orsaker till
beteendet är också angivna. Även
enkla åtgärder finns föreslaget som
kan prövas för att eliminera obehag
och smärta hos vårdtagaren. Åtgärder och resultat dokumenteras och
uppgifterna uppdateras även i
omvårdnadsjournalen.
När de enkla åtgärderna inte räcker till kontaktas sjuksköterskan och
en grundligare analys får genomföras då vårdtagaren observeras under
en bestämd tid och då används
instrumentet som stöd. Iakttagelserna beskrivs noggrant och åtgärder
planeras tillsammans med sjuksköterska. Tid bestäms för uppföljning
och undersköterskan ansvarar för att
den sker planenligt. Foldern avslutas
med en kort beskrivning av olika
slag av smärta.
Diskussion
Då vi sökte litteratur fann vi att detta
ämnesområde var relativt outforskat
och begränsades i huvudsak till artiklar. De olika ämnesområdena
demens, smärta och kommunikation
finns mycket skrivet om men kombinationen demens/smärta saknas.
I intervjuerna framkom att vårdpersonalen har en stor tyst kunskap om smärta och hur den
uttrycks hos demenssjuka, men att
den är svår att formulera i ord.
Vidare att man saknar systematik i
kunskapen vilket gör att inte smärtan åtgärdas på ett systematiskt
sätt.
Sjuksköterskorna såg mer positivt på sin arbetssituation medan
undersköterskorna upplever sin
arbetssituation både positivt och
negativt. Att se negativt på sitt
arbete tror vi leder till ett försämrat
engagemang som också framkom i
intervjuerna. Genom att medvetandegöra vårdpersonalens stora betydelse i denna del av demensvården
ökar förhoppningsvis även viljan
att förbättra kunskaperna inom
ämnesområdet. En fortlöpande
utbildning där man delger vårdpersonalen utvecklingen inom demensvården och på så sätt öka kunskapen kan förbättra förmågan att
analysera vårdtagarens tecken på
smärta. Vår förhoppning är att
instrumentet skall var en hjälp för
vårdpersonalen i den svåra uppgiften att tolka och möta smärta hos
demenssjuka som saknar språk.
I planeringen av testningen av
instrumentet ingick att samtliga
undersköterskor skulle utföra en
observation av sin vårdtagare och
då använda sig av instrumentet.
Syftet med detta var att alla skulle
bli förtrogna med instrumentet och
känna delaktighet i projektet.
Trots noggrann instruktion av projektgruppens medlemmar och projektledaren lyckades vi inte engagera och intressera undersköterskorna på vårdenheten inom sjukhemmet och flera av undersköterskorna genomförde inte testningen. Orsakerna till det dåliga
engagemanget är flera, nyligen
genomförd ombyggnad med organisationsförändring, sjuksköterskebrist, stor personalomsättning,
slitningar i personalgruppen och
trött personal. Projektet har gjort
dessa problem synliga och ett stort
arbete pågår för att förbättra förhållandena. Däremot har de under-
sköterskor som arbetar på gruppboende i kommunen visat stort
intresse.
Vid genomförandet av andra
testningen valde vi en mindre
grupp som var intresserad av att
testa instrumentet. Denna grupp
kom med värdefulla synpunkter
som ledde till smärre justeringar
av instrumentet.
Framtiden
Svårigheten är att bevara engagemanget och uppehålla kunskapsnivån hos personalen vilket vi anser
är nödvändigt för att intresset för att
använda instrumentet skall upprätthållas. Detta har vi reflekterat
mycket över under arbetets gång.
Personalomsättningen är hög och
det leder till att kunskapsnivån är
svår att bibehålla. Vi har upplevt
svårigheter i att få vårdpersonalen
engagerad i att vilja utveckla sitt
arbete och bli mer professionella.
Vi ser nödvändigheten av att ha en
introduktionsutbildning och för att
upprätthålla engagemang och
intresse bör en löpande fortbildning
ingå i verksamheten. Detta tror vi
även ger en lägre personalomsättning. En ökad kontinuitet hos personalen ger en större trygghet för
vårdtagarna och en omvårdnad av
hög kvalité till lägre kostnad.
Någon utbildningsansvarig bör finnas för planering och samordning.
Projektgruppen har föreslagit att en
sjuksköterska under det kommande
året skall handleda samtliga undersköterskor i användandet av instrumentet. På varje avdelning skall
även finnas en undersköterska som
ansvarar för att all nyanställd personal får undervisning i hur instrumentet skall användas. Dessa personer är redan tillsatta. Instrumentet
kommer också att införas på övriga
demensboenden inom kommunen
och för detta kommer kommunens
demenssjuksköterska att ansvara.
Uppföljning kommer att ske när
instrumentet varit i bruk ca. ett år
och vi förväntar då att justeringar
måste göras. Vår förhoppning är att
man i övriga landet skall vara
intresserad av att ta del av vårt projekt och vi är villiga att komma och
presentera det.
Sara Lundell, verksamhetschef, leg.
sjuksköterska, vårdlärare
Kerstin Svensson, f.d. högskoleadjunkt, leg. sjuksköterska, fil.mag.
Adress för korrespondens
Gerd Franch, Torggatan 7,
SE - 451 30 Uddevalla
Mailaddresser:
[email protected]
[email protected]
Referenser
1. Hallberg IL. Problematiska beteenden
hos demensdrabbade. Falköping: Liber
AB,1997.
2. Axelsson, K. m.fl. Pain among persons
living at a nursing home. Vård i Norden 2000;
2: 20–23
3. Sjöström, B. Assesing acute postoperative pain Assesment strategies and quality in
relation to clinical expirience and professional role. Göteborg: Göteborgs universitet
ACTA Universitetis Gothoburgensis, 1995.
4. Hall-Lord ML. Ederly patients´ experience of pain and distress from the patients´
and nurses´ points of view. Medicinsk
avhandling, Göteborgs universitet, 1999.
5. Grönquist, G. Äldre psykiatrisk omvårdnad.
Stockholm: Bonniers utbildning AB. 1999.
6. Westlund P., Mårtensson L., Andersson
I. Att arbeta med dementa – en erfarenhetsinvertering. Lund: Studentlitteratur, 1991.
7. Wallin A., Karlsson I., Robertsson B.
Demens och demensliknande symtom, symtombeskrivning och behandling. Södertälje:
Promotion & Publishing Support, 1994.
8. Marcusson J., Blennow K., Skoog I.,
Wallin A. Demenssjukdomar. Falköping:
Liber utbildning, 1995.
9. Haegerstam G. Smärta multidimensionell syn. Södertälje: Promotion & Publishing Support, Astra Läkemedel AB, 1996.
10. Isaksson U. Demenshandboken. Växjö:
Jansson – Cilag AB, 2000
11. Behandling av långvarig smärta.
Stockholm: SoS-rapport 1994:4
12. Nortvedt F. Smertelindring – Ny kunnskap gir nye muligheter. Vård i Norden
2000; 1: 32–35
13. Bertelsen K. Senil demens og smertevurdering. Klinisk Sygepleje 1993; 3:
46–50
14. Bragée B & B. Kroppens vrede. En bok
om smärta. Albert Bonniers förlag AB. 1999.
15. Nisell R, Einhorn S. Ont i kroppen.
Stockholm: Bokförlaget Forum 2000
16. Währborg P. Varför gör det ont? Helsingborg: P Währborg & H Lundbäck AB.
1995.
SARA LUNDELL OG KERSTIN SVENSSON
45