מועצה מקומית קרני שומרון בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית לדירת

‫תוספת שניה‬
‫(תקנה ‪)4‬‬
‫מועצה מקומית קרני שומרון‬
‫בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית‬
‫לדירת מגורים לשנת הכספים ‪2015‬‬
‫לפי תקנות ההסדרים במשק המדינה (הנחות מארנונה)‪ ,‬התשס"ג‬
‫פרטי המבקש (מי שמחזיק בדירה)‬
‫שם משפחה‬
‫מס' זהות‬
‫שם האב‬
‫שם‬
‫פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫שנה‬
‫הישוב‬
‫המען‬
‫מס'‬
‫מס'‬
‫הבית הגוש‬
‫הרחוב‬
‫האם בבעלותך דירת מגורים נוספת?‬
‫□‬
‫כן‬
‫מס' החלקה‬
‫חודש‬
‫המין‬
‫יום‬
‫המצב האישי‬
‫□ זכר‬
‫□ נקבה‬
‫מס' תת‪-‬חלקה‬
‫□ רווק‬
‫□‬
‫גרוש‬
‫□ נשוי‬
‫□‬
‫אלמן‬
‫טלפון‬
‫עבודה‪/‬נייד‬
‫בית‬
‫□ לא‬
‫לתשומת ליבך‪ :‬בטופס מוגדרות לנוחיותך ‪ 14‬סיבות בגינן ניתן להגיש הבקשה‪.‬‬
‫נא סמן ‪ X‬במשבצת המתאימה לסיבת הגשת הבקשה‪ ,‬והשלם הפרטים החסרים‪.‬‬
‫‪ .1‬מצב כלכלי שכיר‪/‬עצמאי – נא למלא טבלאות (א) ו‪( -‬ב)‪.‬‬
‫א)‪ .‬הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר ‪2014‬‬
‫מס'‬
‫קרבה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫המבקש‪/‬ת‬
‫בן‪/‬בת הזוג‬
‫שם‬
‫המשפחה‬
‫שם פרטי‬
‫גיל‬
‫העיסוק‬
‫מס' זהות‬
‫מקום‬
‫העבודה‬
‫הכנסה חודשית‬
‫ברוטו ממוצעת‬
‫סה"כ‬
‫שים לב‪ :‬שכיר – יצרף תלושי משכורת ל‪ 3 -‬חודשים( אוקטובר נובמבר דצמבר‪)2014‬‬
‫עצמאי – יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו‪.‬‬
‫ב)‬
‫ג)‬
‫מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל‪ ,‬יש לציין ממוצע חודשי ל‪ 3 -‬חודשים (אוקטובר‪ ,‬נובמבר‪ ,‬דצמבר ‪2014‬‬
‫(אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)‪.‬‬
‫מס'‬
‫מקור‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫ביטוח לאומי‬
‫מענק זקנה‬
‫פנסיה ממקום העבודה‬
‫קצבת שארים‬
‫קצבת נכות‬
‫שכר דירה‬
‫מלגות‬
‫קצבאות ילדים‬
‫מספרנו‪ 3863 :‬בקשת הנחה מארנונה‬
‫סכום ‪₪‬‬
‫מס'‬
‫מקור‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫תמיכת צה"ל‬
‫קצבת תשלומים מחו"ל‬
‫פיצויים‬
‫הבטחת הכנסה‬
‫השלמת הכנסה‬
‫תמיכות‬
‫אחר‬
‫סה"כ‬
‫סכום ‪₪‬‬
‫‪2‬‬
‫הריני מצהיר כי אני‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫בעל נכות רפואית‬
‫סעיף רפואי‬
‫ ואין בבעלותי דירה נוספת‬‫חדשות הרפואית‬
‫אחוז נכות‬
‫(זכאי להנחה ע"י סעיף שדרגת נכותו הרפואית המוכחת היא בשיעור של ‪ 90 %‬ומעלה‪.).‬‬
‫‪ .3‬נכה המקבל תגמול כאסיר ציון – לפי חוק התגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם‪ ,‬התשנ"ב –‪.)1992‬‬
‫‪ .4‬בן משפחה של הרוג מלכות כמשמעותו בחוק אסירי ציון‪.‬‬
‫‪ .5‬עוור בעל תעודת עוור לפי חוק שירותי הסעד התשכ"ח – ‪1968‬‬
‫‪ .6‬עולה לפי חוק השבות‪ ,‬תש"י – ‪ 1950‬תאריך רישום כעולה במרשם האוכלוסין‪.‬‬
‫‪ .7‬נכה הזכאי לתגמולים – לפי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה‪ ,‬התש"ל –‪.1970‬‬
‫‪" .8‬הורה יחיד" כמשמעותו בחוק משפחות חד הוריות‪ ,‬התשנ"ב – ‪.1992‬‬
‫‪ .9‬בן ‪ 65‬או אשה בת ‪ 60‬המקבלת קצבת זיקנה או קצבת שארים ואין בבעלותי דירה נוספת‪.‬‬
‫‪ .10‬בן ‪ 65‬או אשה בת ‪ 60‬המקבל‪/‬ת קצבת זיקנה או קצבת שארים בצירוף גימלת הבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי‬
‫ואין בבעלותי דירה נוספת‪.‬‬
‫מ‪-‬‬
‫‪ . 11‬נכה הזכאי לקיצבה חודשית מלאה – כמשמעותה בסעיף ‪ 127‬לו לחוק ביטוח לאומי ‪ ,‬ודרגת אי כושר השתכרותי‬
‫‪ 75%‬ומעלה‪.‬‬
‫‪ .12‬זכאי לגימלה ‪ /‬תשלום לפי‪:‬‬
‫חוק הבטחת הכנסה התשמ"א – ‪ 1980‬בסך __________‪ ₪‬לחודש‪.‬‬
‫חוק המזונות הבטחת תשלום) תשל"ב – ‪ 1972‬בסך _______‪ ₪‬לחודש‪.‬‬
‫גימלת סיעוד‪ ,‬לפי פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי‪ ,‬בסך _________‪ ₪‬לחודש‪.‬‬
‫הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים‪ ,‬וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי‬
‫למלא‪.‬‬
‫תאריך ___________‬
‫הנחיות‬
‫חתימת המבקש ________________‬
‫‪ .1‬יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הזכאות‪ ,‬בקשות ללא אישורים מתאימים ‪ -‬לא יטופלו‪.‬‬
‫‪ .2‬בקשה להנחות עפ"י סעיפים ‪ 9-12‬לעיל‪ ,‬ימולאו רק אם לא ניתנה ההנחה ישירות ע"ש הרשות המקומית או‬
‫אם חלה טעות בשיעור ההנחה בהודעה לתשלום הארנונה‪.‬‬
‫‪ .3‬תושבים אשר גרים בשכירות‪ ,‬יש להגיש כל שנה חוזה שכירות עדכני‪.‬‬
‫לשימוש המשרד‬
‫בדיקת הבקשה‬
‫מספר הנימוק‬
‫פרטי פקיד בודק‬
‫מסמכים מצורפים‬
‫שם המשפחה‬
‫תאריך‬
‫שנה חודש יום‬
‫אישור הבקשה‬
‫נימוקי ההחלטה‬
‫פרטי המאשר‬
‫שם המשפחה‬
‫דחייה‬
‫אישור‬
‫חתימה‪:‬‬
‫שם‬
‫שם‬