6 הדרכה בפסיכותרפיה - Sites

‫פרופ' שמשון רובין‬
‫‪2014-15‬‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪ 6‬עבודות במסגרת סמינר פסיכותרפיה של הילד‬
‫הפקולטה למדעי החברה ‪ -‬החוג לפסיכולוגיה‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫‪ 1‬הפרעות אכילה ‪ -‬בראי פסיכולוגית העצמי‪:‬‬
‫עמוד ‪2‬‬
‫הפחד לתפוס מקום ‪ -‬עינב גפני ונועה וינמן‬
‫‪ 2‬התנגדות בטיפול וביטוייה‪ :‬היעדרות וביטוי בפעולה ‪-‬‬
‫עמוד ‪11‬‬
‫הילה מרטונוביץ' וצליל פלד‬
‫‪ 3‬סיום טיפול ‪ -‬ברכהלי רויטבורד ומאור דביר‬
‫עמוד ‪21‬‬
‫‪ 4‬טראומה בקרב ילדים והמשחק הטראומטי‬
‫עמוד ‪29‬‬
‫ליאור דיין והיבה ג'בארה‬
‫‪ 5‬בין תרבותיות בטיפול‪ -‬מבט על יחסים בטיפול ובהדרכה‬
‫בהקשרם היהודי‪-‬ערבי דור ג'ובה וחנין מרשוד‬
‫עמוד ‪37‬‬
‫‪ 6‬הדרכה בפסיכותרפיה‪ -‬מיכאל פרטאס הילה שחורי‬
‫עמוד ‪45‬‬
‫ילדים בניו יורק ‪2013‬‬
‫‪1‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫הפרעות אכילה ‪ -‬בראי פסיכולוגית העצמי‬
‫הפחד לתפוס מקום‬
‫מגישות‪ :‬עינב גפני ונועה וינמן‬
‫עבודה במסגרת סמינר פסיכותרפיה של הילד‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫‪2‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫יולי ‪2015‬‬
‫הפרעות אכילה ‪ -‬בראי פסיכולוגית העצמי‬
‫הפחד לתפוס מקום‬
‫במסגרת הרפרט בחרנו לחקור אחר גישה תאוריטית וטיפולית אשר לא נחשפנו אליה רבות‬
‫במהלך ההכשרה האקדמית שלנו – גישת הפסיכולוגיה של העצמי‪ .‬את החשיפה לגישה זו בחרנו‬
‫לעשות דרך יישומה בטיפול בהפרעות אכילה (אנורקסיה ובולימיה)‪ .‬בעזרת ספרו של איתן בכר "הפחד‬
‫לתפוס מקום"‪ ,‬הצגנו הזדמנויות ודילמות בטיפול באנורקסיה ובולימיה‪ ,‬התנסנו בסימולציות‬
‫טיפוליות ודנו יחד בתחושות‪ ,‬בקשיים ובמחשבות העולות מן הדברים אשר הובאו‪.‬‬
‫פסיכולוגית העצמי מייחסת תפקיד מרפא מכריע למאמצים של המטפל להבין את‬
‫הפרספקטיבה הייחודית של המטופל ולהכיר בה‪ .‬המטפל מתאמץ להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות‬
‫והעמדות המוזרות ביותר של המטופל מתוך החוויה הסוביקטיבית שלו‪ .‬בדרך זו‪ ,‬המטופל זוכה‬
‫להכרה שהוא ראוי שתהיה לו נקודת ראות משל עצמו ומכאן‪ ,‬שהוא ראוי להיות בעל עצמי (‪.)self‬‬
‫המטופל ראוי לתפוס מקום‪ .‬הכרה זו תקפה במיוחד כלפי הסובלות מהפרעות אכילה אשר לעיתים‬
‫מנקודת מבטן צרכיהן אינם ראויים וכל תכליתן היא למען צרכים של אחרים‪.‬‬
‫ההמשגה התאורטית של פסיכולוגיית העצמי מזהה את השבירות הרבה של החולה‬
‫האנורקטית או הבולימית והנטייה שלה להתעלם מצרכיה‪ ,‬מרגשותיה ומהאינטרסים שלה‪ .‬לפי גישה‬
‫זו‪ ,‬המטופלות האנורקטיות והבולמיות אינן מאמינות שהן יכולות להישען על בני אדם על מנת למלא‬
‫את צרכיהן‪ ,‬שכן במהלך התפתחותן חל היפוך תפקידים בינהן לבין הוריהן שציפו מהן למלא עבורם‬
‫צרכים של הכלה‪ ,‬שיקוף והאדרה עצמית‪ ,‬ולהקדיש את עצמן לשגשוג שלהם‪ ,‬תוך ביטול ושלילה של‬
‫צרכיהן‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬אותן בנות חוות אשמת קיום ובגידה באחר כאשר הן מנסות לפעול למען‬
‫‪3‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫עצמן‪ .‬במקום השימוש באחר‪ ,‬אותן בנות פונות אל האוכל (החומר) בכדי למלא את צרכיהן כתחליף‬
‫לאדם אנושי‪ .‬אך האכילה מבטאת עבורן נתינה עצמית והיענות לצרכים פנימיים וכן הכרה בזכות‬
‫לתת לעצמן קדימות על פני אחרים‪ .‬לכן הבולמית תקיא את מה שזללה כי היא חווה את הבולמוס‬
‫כפעולה מגונה של פינוק עצמי‪ ,‬ובעיני האנורקטית‪ ,‬האכילה עצמה היא פעולה לא מוצדקת המבטאת‬
‫פינוק עצמי ויש בה בגידה בתפקידה להיות זולת עצמי לאחרים‪.‬‬
‫ההתייחסות לסימפטומים כמנגנוני הגנה‬
‫האופן שבו הפסיכולוגיה של העצמי רואה סימפטומים ומנגנוני הגנה הוא מרכיב נוסף ההופך‬
‫את הפסיכולוגיה של העצמי למועילה בטיפול בהפרעות אכילה‪ .‬החולה בהפרעות אכילה מגנה על‬
‫דפוסי האכילה הפתולוגיים שלה בדבקות ובקנאות רבה כמו שאדם מגן על העצמי‪ .‬התנהגות זו‬
‫מתרחשת משום שאם היא חשה שעליה לוותר על דפוסים אלו לפני שתחליפים יכולים להימצא‪ ,‬היא‬
‫מסכנת באופן קיצוני את לכידות העצמי שלה‪ .‬לכן לפי גישה זו‪ ,‬ההגנות והסימפטומים אינם נחשבים‬
‫למכשולים אשר יש להסירם שכבה אחר שכבה‪ ,‬הפסיכולוגיה של העצמי מחשיבה אותן כמבצעות את‬
‫התפקיד הפסיכולוגי החיוני של הגנה על העצמי הפגיע מהתרוקנות או התפרקות נוספת‪.‬‬
‫החולה בהפרעת אכילה המטופלת לפי גישה זו תרגיש שאפילו דפוסי ההתנהגות ההרסניים‬
‫והמזיקים‪ ,‬שהיו עד כה המטרה לגינוי ולעימות‪ ,‬נדונים עתה בכבוד ובהבנה‪ ,‬כאמצעים שלה לשמור על‬
‫עצמי בעל תחושת לכידות‪ ,‬שלמות ועוצמה מסויימת‪ .‬עמדה זו של המטפל עקיבה ומשולבת עם מסר‬
‫שהוא מעביר לה שהעצמי הייחודי שלה ראוי לתשומת לב וצרכיה ראויים להכרה‪.‬במקום להתעמת‬
‫איתה מוסבר לה שהיא אינה יכולה להפסיק את ההתנהגות הזו עד שתוכל להישען על בני אדם‬
‫כמספקים פוטנציאלים של עצרכי זולת‪-‬עצמי בשבילה‪.‬‬
‫זולת‪-‬עצמי (‪)selfobject‬‬
‫המונח זולת‪-‬עצמי מגיע מפסיכולוגית העצמי‪ ,‬לפיה‪ ,‬הישענות נרקיסיסטית על אחרים אינה‬
‫רק תחנה אחת בציר ההתפתחות‪ ,‬אלא הינה בעלת לגיטימציה להימשך לאורך כל חייו של אדם‪ .‬זולת‪-‬‬
‫עצמי נדרש לפעול באמפתיה וכיוונון לרגשותיו ולצרכיו של העצמי ובזאת יוצר‪ ,‬מחזק ומשמר את‬
‫המבנה של העצמי‪ .‬בראשית ההתפתחות האם ממלאה עבור התינוק תפקיד של זולת‪-‬עצמי‪ .‬היא‬
‫ממלאה עבורו צרכים פנימיים אשר הוא אינו יכול למלא בעבור עצמו כמו הזנה בעת רעב‪ ,‬הרגעה בעת‬
‫מצוקה וכדומה‪ .‬זולת עצמי הינו אדם אחר אשר תומך בעצמי שלנו וממלא עבורינו צרכים כגון צורך‬
‫בהערכה עצמית‪ ,‬בוויסות אמוציות‪ ,‬בהרגעה ובביטחון‪ ,‬בחיות ובתחושה של המשכיות לאורך זמן‬
‫‪4‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫ומקום‪ .‬צרכים אלו ממולאים באמצעות שיקופים ואידיאליזציות של העצמי‪ .‬רק לאחר שצרכים אלו‬
‫סופקו על ידי אחר יכול האדם בהמשך חייו להפנים חלק מהפונקציות ובכך בעצם מספקת ההפנמה‬
‫הממירה של הדמות המיטיבה חלק מצורכי האדם‪.‬‬
‫לפי גישת פסיכולוגית העצמי‪ ,‬המטופלות האנורקטיות והבולמיות אינן מאמינות שהן יכולות‬
‫להישען על בני אדם על מנת למלא את צרכי הזולת העצמי שלהן‪ ,‬שכן במהלך התפתחותן חל היפוך‬
‫תפקידים בינן לבין הוריהן‪ .‬פעמים רבות נגלה שהוריהן ציפו מהן למלא עבורם צרכי זולת עצמי‬
‫ולהקדיש את עצמן לשגשוג שלהם‪ ,‬תוך ביטול ושלילה של צרכי העצמי שלהן‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬אותן‬
‫בנות חוות אשמת קיום ובגידה באחר כאשר הן מנסות לפעול למען עצמן‪ .‬במקום השימוש באחר‪,‬‬
‫אותן בנות פונות אל האוכל (החומר) בכדי למלא את צרכי הזולת העצמי כתחליף לזולת עצמי אנושי‪.‬‬
‫אך האכילה מבטאת עבורן נתינה עצמית והיענות לצרכים פנימיים וכן הכרה בזכות לתת לעצמן‬
‫קדימות על פני אחרים‪ .‬לכן הבולמית תקיא את מה שזללה כי היא חווה את הבולמוס כפעולה מגונה‬
‫של פינוק עצמי‪ ,‬ובעיני האנורקטית‪ ,‬האכילה עצמה היא פעולה לא מוצדקת המבטאת פינוק עצמי ויש‬
‫בה בגידה בתפקידה להיות זולת עצמי לאחרים‪.‬‬
‫המטפל כזולת‪-‬עצמי‬
‫מרבית החולות בהפרעת אכילה אינן מעוניינות בטיפול‪ .‬לעיתים משום שאינן רואות את ההפרעה‬
‫כמחלה ומעוניינות לשמר אותה ואת מצבן הקיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬עבור מרביתן היא משרתת את אותו זולת‪-‬‬
‫עצמי נחשק שלא הצליחו לקיים עם אדם ועל כן רעיון הפרידה מההפרעה מכאיב‪ .‬לאור זאת‪,‬‬
‫השאיפה היא שלפחות בגבולות הטיפול יוכל המטפל להוות עבור אותה מטופלת זולת‪-‬עצמי‪ .‬קרי‪:‬‬
‫להכיר ולאשר את הסוביקטיביות שלה‪ ,‬עצמי נפרד ובעל צרכים וזכות קיום‪ .‬כך‪ ,‬לומדת המטופלת‬
‫שאדם יכול לשמש עבורה זולת עצמי ולא מוטל עליה להיות כל העת זולת עצמי של עצמה‪ .‬רק דרך‬
‫ההבנה שאדם יכול לשמש עבורה זולתעצצמי‪ ,‬בניגוד לחומר כמו אוכל‪ ,‬יכול מבנה העצמי שלה‬
‫להשתקם ולהתפתח‪ .‬לכן על המטפל להיות אמפתי כלפי מעשיה או גישותיה‪.‬‬
‫בכר (‪ )2001‬מוסיף כי העמדה של המטפל אשר עובד בגישה זו נחשבת לעיתים בטעות לתומכת‬
‫או מעניקת סימפתיה‪ .‬המטפל כביכול אמור להיות אדיב ונחמד‪ ,‬אך הוא איננו מנסה לפצות על‬
‫חסכים שהמטופל חווה בילדות‪ .‬הפעילות המשנה או מתקנת של המטפל כרוכה בעירנות שלו‬
‫לכישלונותיו ובהיענות אמפתית לצרכי המטופל‪ .‬אם המטפל מצליח ליצור סביבה אמפתית‪,‬‬
‫הכישלונות לא יהיו מזיקים אלא ניתנים לניתוח ולתיקון‪ ,‬הם יובילו להפנמה ממירה‪ ,‬שהיא התהליך‬
‫‪5‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫שבו המטופל לוקח על עצמו פונקציות של העצמי שלו‪ ,‬שהמטפל או ההורה מילאו עבורו עד כה‪.‬‬
‫המטפל אינו מרגיע או מתפעל באופן פעיל מהמטופל‪ ,‬אלא מבין‪ ,‬מצדיק ומפרש את ההשתוקקות של‬
‫המטופל לתגובות מרגיעות ומאשרות ומכיר בהן‪ .‬המטפל אינו מעריץ או מאשר באופן אקטיבי חוויות‬
‫גרנדיוזיות של המטופל‪ .‬הוא יכול להסביר למטופל את תפקידם בשיווי המשקל הנפשי שלו‪.‬‬
‫עמדה קרובה לחוויה‬
‫לפי קוהוט‪ ,‬לעבודה הטיפולית שני שלבים‪ :‬הבנה והסברה (פירוש)‪ .‬אצל הסובלות מהפרעות‬
‫אכילה יש חשיבות מכרעת להישאר זמן רב בשלב ההבנה‪ .‬בנוסף‪ ,‬בשל השבירות הרבה של החולות‬
‫באנורקסיה או בבולימיה ונטייתן להתעלם מצרכיהן‪ ,‬רגשותיהן ומהאינטרסים שלהן‪ ,‬חשוב לבוא‬
‫מתוך עמדה פסיכותרפויטית אשר לא תכפה פירוש מבחוץ‪ ,‬אלא תיתן הקשבה מבפנים‪ ,‬מעמדה שהיא‬
‫קרובת חוויה לחולה (‪ .)experience near‬בכר מציין כי ישנם חולים עם הפרעות קשות בעצמי‪ ,‬אשר‬
‫איתם כל העבודה הטיפולית יכולה להיעשות בשבל הראשון – שלב ההבנה‪.‬‬
‫דוגמה לעמדה קרוב‪/‬רחוקה מהחוויה‪ :‬חולה אשר מספרת בהתלהבות ובשמחה רבה על חבר‬
‫חדש‪ .‬תגובה פרשנית (רחוקת חוויה)‪" :‬את מדברת במהירות‪ ,‬כמו הדרך שאת אוכלת‪ .‬בשני המקרים‬
‫את עושה זאת בכדי לכסות רגשות עמוקים של עצב וכעס"‪ .‬תגובה קרובת חוויה‪ :‬התפעלות מההישג‬
‫הזוגי ושמחה בשמחתה (עמדה המנסה להיות אמפתית לנקודת המבט של המטופל)‪.‬‬
‫הפרספקטיבה הייחודית של הסובלות מהפרעות אכילה‬
‫"האתר הזה קיים מסיבה אחת בלבד‪ ,‬לעודד אותך להישאר אנורקטית‪ ,‬או לשכנע אותך להפוך‬
‫לאנורקטית‪ .‬למה? מאחר ואנורקסיה זה מדהים!!! זה ממלא את החלל ובלעדיו החיים שלי היו‬
‫פשוט צום משעמם! להיות אנורקטית מבחינתי זו הצהרה משמעותית‪ ,‬זה מפריד בין החלשים‬
‫למצליחים‪ .‬אנשים לא יכולים להתעלם ממך‪ .‬תראי לכולן את העצמות הבולטות שלך ותראי את‬
‫המבטים מסביבך‪ .‬ינעצו בך עיניים ויקנאו בך‪ .‬זה‪ ,‬כוח!" מתוך בלוג של פרו‪-‬אנה‬
‫בבואנו לטפל בהפרעות אכילה צריך לזכור את הפרפסקטיבה הייחודית שמאפיינת את בעלת‬
‫הפרעת האכילה‪ .‬הדגשת המראה החיצוני והסתכלות לעיתים מפרספקטיבה צרה וחשיבה נוקשה‪,‬‬
‫אשר מתחזקת אף יותר בתחומים שקשורים לאוכל‪ .‬צריך לזכור את הקושי של מישהו מבחוץ‬
‫להסתכל על הדברים באותה נקודת מבט‪ .‬למשל‪ ,‬מהו קילו עבור אדם בלי ועם הפרעת אכילה‪ ,‬מה‬
‫המשמעות של אכילה בבית ספר‪ ,‬ארוחות משפחתיות ועוד‪ .‬אחת הדרכים להכיר את העולם הזה‬
‫‪6‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫יכולה לכלול שיטוט אינטרנטי בעולם הבלוגים שקיבל פלטפורמה רחבה באתרי "פרו‪ -‬אנה"‪ .‬בעוד‬
‫שאחד ממאפייניה הבולטים של הפרעת אכילה הוא עיסוק במרחב הגופני‪ ,‬כיום בעידן המודרני‬
‫ההפרעה מקבלת מרחב אלטורנטיבי נוסף‪ ,‬המרחב הוירטואלי‪ .‬מרחב וירטואלי זה מכיל פלטפורמות‬
‫שונות כגון בלוגים‪ ,‬רשתות חברתיות ואתרי ממוקדי ההפרעה‪ .‬אתרים מסוג זה‪ ,‬המעודדים ותומכים‬
‫באנורקסיה נקראים "פרו אנה" ‪ .‬הציטוט המובא לעיל הינו דוגמא אחת מיני רבות לתכנים שמוצגים‬
‫באתרים מסוג זה‪.‬‬
‫קשיי המטפל בעבודה עם הסובלות מהפרעות אכילה‬
‫מספר סיבות הופכות את הטיפול בהפרעות אכילה למאתגר במיוחד עבור מטפלים‪ .‬ראשית‪,‬‬
‫קיימת מורכבות רבה בניהול הטיפול מכיוון שקיים פער בין היכולת להיות קרוב לחוויות המטופלת‬
‫ולשמוח בשמחתה‪ ,‬ובין הרצון להתייחס למציאות שבה מצבה הגופני מסכן את חייה‪ .‬לכן‪ ,‬אחת‬
‫הדרכים לסייע למטפל ולמטופלת להתמודד עם מורכבויות אלו היא לשייך אותם לקבוצה רחבה יותר‬
‫של מטפלים 'מחזיקים'‪ ,‬הכוללת גם מנהל מקרה (‪ )case manager‬היכול לקבוע גבולות במציאות‬
‫קושי נוסף נובע מסבך של העברה והעברה נגדית‪ .‬בתחילת הטיפול המטופלת מתקשה‬
‫להתייחס למטפל ולפנות אליו‪ .‬לאחר מכן מתחילה העברה של זולת עצמי אל המטפל‪ ,‬כך שהמטופלת‬
‫פונה אליו כאל חפץ‪ .‬בהמשך בולטים תלות והכרת תודה בעוצמה חזקה‪ ,‬לעיתים על חשבון דמויות‬
‫משמעותיות אחרות מחייהם כמו למשל ההורים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬לא תמיד פשוט להיות זולת‪-‬עצמי עבור אחר‪ ,‬במיוחד אחר שמתקשה להישען‬
‫ולהיעזר באחרים‪ .‬דוגמאות לקושי ניתן לראות דרך ציטוטים מתיאורי מקרה בספרו של בכר‪.‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬מטופלת אומרת‪“ :‬שבי והתפעלי ממני! אני כאן לא כמו מול מטפלת אלא אני פונה אלייך‬
‫כמו אל יומן שרושמים בו"‪ .‬דוגמה נוספת‪ ,‬מטפלת אומרת‪“ :‬אני מרגישה כמו רובוט מתוכנת כאשר‬
‫את דורשת ממני לעשות את כל הטלפונים האלה כדי לקבוע לך תורים לכל הרופאים"‪.‬‬
‫מיכה וייס‪ ,‬פסיכולוג ראשי במחלקה להפרעות אכילה למבוגרות בתל השומר‪ ,‬מדגיש‬
‫מורכבות נוספת‪ .‬וייס טוען כי התמודדות המטפלים נעה על רצף החווייתי שבין חיות ובין שחיקה‪.‬‬
‫לפיו‪ ,‬הסובלות להפרעות אכילה הינן על פניו אוכלוסיה מפתה – נשים צעירות‪ ,‬לרוב אינטיליגנטיות‬
‫ואטרקטיביות‪ ,‬שפעמים רבות תפקדו היטב לפני הגיען למחלקה‪ .‬על פניו לא ניכרת לקות מבנית‬
‫‪7‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫כלשהיא‪ ,‬ובדרך כלל‪ ,‬החיים לפניהן והפוטנציאל רב‪ .‬לכן הן מעוררות בקלות את תקוות המטפלים‬
‫לעזור להן‪ .‬בנוסף‪ ,‬המטופל והמטפל מתחילים את המסע שלהם בציפייה דומה לשינוי ולשיפור (חווית‬
‫חיות בטיפול)‪ .‬אולם די מהר‪ ,‬עם צלילה לעומק העבודה הטיפולית‪ ,‬נהיה פחות ברור באיזו מידה ישנו‬
‫תיאום בין תקוות המטפל ואלה של המטופל‪ .‬המטופלת האנורקטית כמהה פעמים רבות לשינוי‬
‫ושיפור חוויתה הנפשית‪ ,‬אלא שהמסלול שלה להגעה לכך‪ ,‬והמסלול שהמטפל שלה רוצה להתוות‪,‬‬
‫נמצאים בעמדות התנגשות‪ .‬המוטיבציה שלה מושקעת באופן עמוק בכך שעם ירידה נוספת במשקלה‬
‫יהיה שיפור משמעותי בתחושותיה עם עצמה ובחווית השליטה שלה בעולמה‪ ,‬בעוד שעבור המטפל‬
‫שלה מבנה מוטיבציוני זה עצמו הינו מבנה פתולוגי‪ .‬תקוותיו של המטפל עבור המטופלת שלו הינם‬
‫שתצליח לוותר על מבנה מוטיבציה "כוזב" זה‪ ,‬ותעז לחזור ולחבור לממשות האנושית והבינאישית‪,‬‬
‫הנעה‪ ,‬תוך מידת שליטה משתנה‪ ,‬בין הצלחה לבין כישלון‪ ,‬בין שמחה לבין עצב‪ .‬מתוך קונפליקט זה‪,‬‬
‫פעמים רבות מטופלות אלו מסרבות לקבל טיפול‪ ,‬מתנגדות‪ ,‬בורחות‪ ,‬ולמטפלים בהן קשה יותר ליצור‬
‫מרחב של תקווה ואמונה באפשרות לשינוי‪.‬‬
‫תיאור מקרה‬
‫תיאור מקרה של מטופל בשם טל (שם בדוי) יכול להאיר את הקשיים של המטפל בעבודה עם‬
‫הסובלות מהפרעות אכילה וכיצד התיאוריה עוזרת להתוות דרך טיפולית ברורה‪ .‬טל‪ ,‬בן ‪ , 15‬שונה‬
‫בנוף הפרעות האכילה שכן מלבד העובדה שהוא בן הוא מצהיר כי מעוניין בטיפול ורוצה להשתנות‪.‬‬
‫טל כבר למעלה מארבע שנים בטיפול אצל מטפלים שונים ובעבר סבל מסימפטומים קשים של‬
‫אנורקסיה ובולמיה (בולמוסים‪ ,‬הקאות וצמצום ארוחות) אך כבר מספר חודשים שאינו עם‬
‫סימפטומים פעילים של המחלה‪ .‬בפגישות טל מדבר ללא הפסקה ומספר שוב ושוב על כך שסובל‬
‫ממחשבות קשות בנוגע למראה שלו‪ ,‬דימוי גוף נמוך ושנאה עצמית רבה‪ .‬טל מאמין כי הוא האחראי‬
‫הבלעדי לכך שהגיע למצב זה‪ ,‬מאשים את עצמו שלא סיפר ושיתף את הוריו כשהחלה הפרעת האכילה‬
‫וכן מאשים את עצמו על כך שלא משכיל להשתמש מספיק בטיפול (נעדר מפגישות רבות)‪ .‬טל מרגיש‬
‫שהוא גרוע בתחומים רבים‪ ,‬אינו טוב בספורט כמו בני גילו‪ ,‬אינו נראה טוב כמוהם ואינו חכם כמו‬
‫חבריו שמצליחים בלימודים‪ .‬לאורך הטיפול בטל ניכר הפער בין הצורך והרצון המוצהר של טל‬
‫בטיפול לבין הקושי שלו להישען על המטפלת ולהיעזר בה באמת‪ .‬פעמים רבות המטפלת חשה שאין‬
‫לה מקום בתוך המונולוגים הארוכים שבהם אין התייחסות למי שנמצא מולו‪ ,‬כאילו הוא מדבר אל‬
‫‪8‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫המראה‪ .‬בנוסף‪ ,‬היא רואה שפעמים רבות טל מבטל מאוד את יכולותיו על אף היותו אדם שמתפקד‬
‫בצורה טובה‪ ,‬מצליח בבית ספר‪ ,‬בעל חברים ועוד‪.‬‬
‫במהלך ההדרכות על הטיפול עלה הקושי של המטפלת לשקף לטל את המציאות ויכולותיו‬
‫כפי שהיא רואה אותם ועדיין לצאת מעמדה שהיא קרובת חוויה עבור טל‪ .‬לתחושת המטפלת היא‬
‫הילכה על חבל דק‪ :‬מצד אחד זיהתה את הצורך של טל בתיקוף תחושותיו וחווויתיו הקשות כלפי‬
‫עצמו‪ ,‬תחושות שאף אחד‪ ,‬כולל הוריו‪ ,‬לא ראו ונתנו להם מקום‪ .‬מצד שני‪ ,‬היא ראתה חשיבות רבה‬
‫לשקף לטל את יכולותיו וכוחותיו‪ ,‬אלו שהובילו אותו ליציאה מהסימפטומים הפעילים של הפרעות‬
‫האכילה ומונעים ממנו לחזור אליה ואלו שמובילים אותו להיות האדם המתפקד שהוא‪ .‬אך לעיתים‬
‫היא חשה ששיקופים אלו של המציאות מתרחקים מחווייתו של טל‪ .‬עם הזמן המטפלת הבינה שטל‬
‫חווה שהעולם מתייחס אליו כאל "אדם בריא" שכבר אינו סובל מהפרעת אכילה על אף שהוא עצמו‬
‫אינו מרגיש כך בכלל‪ .‬על כן‪ ,‬טל חווה שיקופים אלו של תפקוד ככשלים אמפתיים בטיפול מצד‬
‫המטפלת‪.‬‬
‫לאחר הבנה זו‪ ,‬המטפלת שיקפה לטל את הפער בין החוויה העוצמתית שלו לבין התפיסה של‬
‫אחרים אותו‪ .‬המטפלת ציינה שטל מתפקד ועסוק בעשייה גם כדי להימנע מעיסוק בתכנים הקשים‬
‫שמרגיש בתוכו‪ ,‬ושהתנהגות זו מובנת כי לאחר שנפטרים מסימפטום כבד מרגישים ריקים‪ ,‬חסרים‪,‬‬
‫אשמים‪ ,‬גרועים ובעיקר כואבים‪ .‬הוא נפרד מהסימפטום שהעסיק אותו בלי הפסקה קודם לכן‪ ,‬ולכן‬
‫הוא זקוק למשהו שיעסיק אותו כל היום‪ ,‬אך העיסוק אינו מרגיע את הכאב‪ .‬הסביבה של טל‬
‫מתייחסת לתפקודו כאל סימן לבריאות‪ ,‬אך עבור טל עיסוקיו ותפקודו מכסים על כאב עמוק‪ ,‬וגם‬
‫היא‪ ,‬המטפלת‪ ,‬לא התייחסה מספיק לכאב זה‪.‬‬
‫טל היה צריך לצרוח את כאבו כדי שמישהו יבחין בו וישמע אותו‪ .‬עקב ניסיונותיו הכושלים‬
‫עם הוריו הוא פחד כל כך מהאפשרות שהמאזין לא יהיה אמפתי ולא יבין אותו‪ ,‬שבכדי למנוע את‬
‫חזרתו של הכאב ואת הטראומה שנובעים מחוסר ההקשבה אליו ‪ ,‬הוא מדבר בלי הפסקה‪ ,‬משתק את‬
‫המאזין ומקפיא אותו‪ .‬כאן גם היה הכשל האמפתי של המטפלת‪ ,‬אותו היא יכלה לתקן וכך עשתה‪.‬‬
‫התיקון היה להכיר בריקנות‪ ,‬באשמה‪ ,‬בתחושה הגרועה שחש כלפי עצמו ולתקף את חוויתו‪.‬‬
‫סיכום‬
‫לסיכום‪ ,‬ניכר כי הטיפול בהפרעות אכילה הינו מורכב ומרובה קשיים‪ .‬גישת פסיכולוגית‬
‫העצמי מאפשר להבין את הפרספקטיבה של אותם חולים ואף מציאה פרקטיקה טיפולית שונה‬
‫‪9‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫ויעילה‪ ,‬אשר ניתן להשתמש בה גם בטיפולים בהפרעות אחרות‪ .‬הגישה מדגישה את תפקודי הזולת‬
‫העצמי שעל המטפל לקחת עבור המטופל‪ ,‬את הצורך בשיקוף והבנת המטופל‪ ,‬והדגש על פירוש קרוב‬
‫לחווית המטופל ולא מבחוץ‪ .‬החשיפה לגישה זו השפיעה על מהלכי הטיפול שלנו ואפשרה הסתכלות‬
‫חדשה על מטופלנו וצריכהם‪.‬‬
‫ביביליוגרפיה‪:‬‬
‫בכר ‪,‬א'‪ .)2011( .‬הפחד לתפוס מקום‪ :‬אנורקסיה ובולימיה‪ :‬טיפול לפי גישת הפסיכולוגיה של‬
‫העצמי‪ .‬ירושלים‪ :‬הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס‪ ,‬האוניברסיטה העברית‪.‬‬
‫וייס‪ ,‬מ‪ )2013( .‬חיות ושחיקה בטיפול אינטנסיבי בהפרעות אכילה‪ .‬מכתב בעקבות יום עיון‬
‫במחלקה להפרעות אכילה בבית חולים תל השומר‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫עבודת סיום בקורס "פסיכותרפיה"‪-‬‬
‫התנגדות בטיפול וביטוייה‪ :‬היעדרות וביטוי בפעולה‬
‫עבור‪:‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪:‬‬
‫הילה מרטונוביץ'‬
‫צליל פלד‬
‫המגמה הקלינית‪-‬חינוכית‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫יולי ‪2015‬‬
‫‪11‬‬
‫‪2014-15‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫התנגדות בטיפול וביטוייה‪ :‬היעדרות וביטוי בפעולה‬
‫מה היא התנגדות? תיאורטיקנים רבים עסקו בשאלה זו‪ ,‬ונראה כי התשובה לשאלה זו‬
‫מגוונת‪ .‬הגישות השונות להבנת ההתנגדות נמצאות על רצף‪ ,‬כאשר בקצה האחד נמצאות גישות הרואות‬
‫בהתנגדות אלמנט מפריע והגנתי‪ ,‬ובקצה השני נמצאות גישות הרואות בהתנגדות דרך ליצירת קשר ושיתוף‬
‫פעולה‪.‬‬
‫המונח "התנגדות" בראי תיאורטי‬
‫אחת הגישות התופסת את ההתנגדות כגורם מפריע והגנתי‪ ,‬הינה הגישה הפסיכואנליטית‪ .‬פרויד היה‬
‫הראשון לתאר את המונח "התנגדות" כאשר התייחס לניסיונותיו של המטופל לחסום את השפעת המטפל‬
‫בתהליך ההיפנוטי של העלאת תכנים מהלא מודע )‪ .(Sandler,1992‬הגישה הפסיכו‪-‬דינמית המסורתית לא‬
‫התייחסה למעורבותו של המטפל בתהליך ההעברה ולפיה ההתנגדות היא באחריות המטופל בלבד (מיכאלי‪,‬‬
‫‪ .)1989‬לדידו של פרויד‪ ,‬ההתנגדות חותרת תחת התהליך הטיפולי ומטרתו של המטפל היא "לנצח את‬
‫ההתנגדות";‬
‫"לא הסכמתי לקבל יותר את דבריה כשאמרה ששום דבר אינו עולה בדעתה‪ ,‬ואמרתי לה‬
‫בתוקף שמשהו וודאי עלה בדעתה אך אולי אינה קשובה לכך במידה מספקת ואני מוכן‬
‫לחזור על הלחיצה‪ ...‬ומוטלת עליה החובה להישאר אובייקטיבית לחלוטין ולומר כל מה‬
‫שעולה בדעתה‪ ,‬בין אם הוא מתאים ובין אם לאו" (פרויד‪ ,1893,‬אצל ‪.)sandler,1992‬‬
‫ההתנגדות לפי פרויד שייכת ל"משפחת ההגנות" הכוללת בין היתר רציונליזציה‪ ,‬אינטלקטואליזציה‬
‫ועוד‪ .‬מקורה של ההתנגדות היא ברצונו של המטופל להימנע מזיכרונות או דחפים מכאיבים שעלולים להעלות‬
‫רגשות בושה וכאב פיזי‪ ,‬וככל שההתנגדות גדולה יותר‪ ,‬הסימפטומים חריפים יותר‪ .‬לפי פרויד‪ ,‬ההתנגדות‬
‫בעלת ההשפעה הגדולה ביותר על התהליך הטיפולי היא "התנגדות בהעברה" )‪,(transference resistance‬‬
‫משום שהיא נובעת מנטייתו של המטופל לשחזר בטיפול תחושות ורגשות באשר לדמויות משמעותיות מהעבר‪,‬‬
‫ולהשליכן על המטפל‪ .‬צורה נוספת של התנגדות בטיפול בה הבחין פרויד היא התנגדות הדחקה ‪(repression‬‬
‫)‪ ,resistance‬שהינה מצב בו המטופל מתנגד לבוא במגע עם תכנים מעולמו הפנימי של דחפים וזיכרונות‬
‫מכאיבים‪ .‬בהמשך‪ ,‬הרחיב פרויד את עמדתו באשר לצורות ההתנגדות הקיימות‪ ,‬עקב הסתמכותו על מבנים‬
‫פנימיים (איד‪ ,‬אגו‪ ,‬סופר אגו)‪ .‬ההתייחסות למושג ההתנגדות עברה שינוי במעבר מהמודל הטופוגראפי למודל‬
‫‪12‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫הסטרוקטוראלי‪ .‬בתקופת המודל הטופוגראפי שאף פרויד רק לסלק את ההתנגדות על מנת להעלות תכנים לא‬
‫מודעים למודע‪ ,‬וכשנכנס המודל הסטרוקטוראלי‪ ,‬הוא החל לראות חשיבות טיפולית רבה בניתוח ההתנגדות‪.‬‬
‫הוא הגיע למסקנה שסילוק ההתנגדות בלבד לא מועיל מספיק וכי יש לנתח את ההתנגדות ולהשיג תובנה לגבי‬
‫הקונפליקטים המצויים בבסיס ההתנגדות ויוצרים אותה‪ .‬כלומר‪ ,‬המטרה השתנתה מלהפוך את הלא מודע‪,‬‬
‫למודע‪ ,‬לשנות את מה שהיה בשליטת הסופר אגו והאיד‪ ,‬לנשלט על ידי האני‪.‬‬
‫ניתן להשתמש בהתנהגות כדרך להבנת עולמו הפנימי של המטופל‪ .‬לפי קלנר (‪ ,)2009‬סוג ההתנגדות‬
‫שעולה בטיפול משקפת את מקור הפתולוגיה של המטופל‪ .‬בדומה לכך‪ ,‬אנה פרויד ציינה כי ההתנגדות מספקת‬
‫מידע על תפקודו המנטאלי של המטופל בכך שהיא משקפת את אופי הקונפליקט הפנימי וההגנות בהם‬
‫משתמש‪ ,‬ובכך מהווה מוקד לחקירה בטיפול )‪1992‬‬
‫‪.(Sandler,‬‬
‫התנגדות בראי התיאוריה הפסיכואנליטית של מלאני קליין הינה כחלק ממעשי ה"קנאה"‬
‫שמתרחשים כנגד האובייקט הטוב‪ .‬לפי קליין‪ ,‬הקנאה כלפי האובייקטים הטובים הינה בעייתית‬
‫מאוד כי היא הורסת את הפיצול ובעקבות כך ישנה עליה בחרדה ואימה רודפניים‪ .‬התנגדות באנליזה‬
‫יכולה לשמש ככלי לקלקול כוחותיו של האנליטיקאי‪ ,‬יכולתו לעזור‪ .‬כל פרשנות הופכת למשהו חסר‬
‫תועלת או פוגע; באמצעות הקנאה המטופל משמיד באופן שיטתי כל תקווה‪ ,‬בדיוק בגלל שתחושת‬
‫האפשרות מכאיבה ובלתי נסבלת‪ .‬רק דרך הפרשנות של עבודת הקנאה עצמה‪ ,‬יכול המטופל לשחרר‬
‫את עצמו מהחבלה המרושעת והזדונית באנליזה כמו גם בחייו עם אנשים בכלל & ‪(Greenberg‬‬
‫)‪.Mitchell,1983‬‬
‫תיאורית פסיכולוגית העצמי‪ ,‬התבוננה על התנגדות באופן שונה מבחינה מהותית מאסכולות‬
‫אחרות‪ .‬על‪-‬פי אסכולה זו‪ ,‬התנגדות הינה הגנה נרקיסיסטית שנועדה לשמור על העצמי מפני חדירה‬
‫בלתי‪-‬מותאמת של הסביבה‪ ,‬ובאופן ספציפי באנליזה – מפני חדירה בלתי‪-‬מותאמת של המטפל‬
‫(‪ .)Kohut, 1970‬מכיוון שכך‪ ,‬מטפל שנאבק בביטויי התנגדות עלול להסב נזק למטופל דרך סדיקת‬
‫מעטה ההגנה של המטופל אשר מגן – באמצעות ביטויי התנגדות – על שברי העצמי שלו‪ .‬על‪-‬כן‪,‬‬
‫בתחילת הטיפול המטרה הטיפולית הינה לאתר את הפגיעה הנרקיסיסטית‪ ,‬ולא את החומרים‬
‫הנפשיים הבלתי‪-‬מודעים‪ .‬כאשר המטפל מאתר את שורשי הפגיעה הנרקיסיסטית של המטופל‪ ,‬הוא‬
‫יכול מבצע לבצע עבורו פונקציות הנחוות בעיניו כמאיימות‪ ,‬בתקווה שהפגיעה הנרקיסיסטית תתרכך‪.‬‬
‫ההנחה כי ברגע שהמטופל יפנים את הפונקציות הללו ויוכל לבצע אותן בעצמו – שברי העצמי יחלו‬
‫‪13‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫להתאחות‪ ,‬ניתן יהיה לאפשר חדירה וההתנגדות תוסר מעצמה ללא התערבות חיצונית ( & ‪Crayton‬‬
‫‪.)Rowe, 1996‬‬
‫על‪-‬פי הפסיכותרפיה הבודהיסטית‪ ,‬התנגדות נובעת מ"היאחזות"‪ .‬על‪-‬פי תיאוריה זו‪ ,‬כל דבר עשוי‬
‫להיות מקור לסבל אם נאחזים בו; אהבה‪ ,‬רכוש‪ ,‬חיים – זאת משום שאלו זמניים בלבד‪ ,‬ותחושת‬
‫ביטחון ביחס אליהם היא אשליה בלבד (פלד‪ .)2007 ,‬כאשר קיימת תחושת אכזבה או תרעומת‬
‫מאהבת האחר‪ ,‬עשויה להתפתח עמדה של בדידות וניסיון להימנע מן התלות המלווה את האהבה‪.‬‬
‫התנגדות‪ ,‬הינה נוסף של "היאחזות" כאשר מטרתה היא להרחיק את האדם השני ולהימנע מקשר‪.‬‬
‫"הנווד שאין לו דבר נמנע מכאב התלות על ידי כך שאינו מניח לעצמו לרצות דבר‪ .‬לרצות‬
‫משהו פירושו להיזקק למישהו‪ .‬להיזקק לדבר מה פירושו לחוות את הכאב הכרוך בהיעדרו‪.‬‬
‫לכן נמנעים אנשים רבים מעצם הרצייה ומגבילים את עצמם לחיים מצומצמים מבחינה‬
‫חומרית ורגשית‪ ...‬עמדה מנטאלית זו של הנווד משקפת אכזבה עמוקה מן העולם ותחושה‬
‫עמוקה של מרירות‪ .‬הטענה העומדת מאחורי עמדה זו היא 'בלאו הכי לא יוכל העולם לספק‬
‫את צרכיי‪ ,‬לכן מוטב שמלכתחילה לא אבקש דבר'" (פלד‪ ,2007 ,‬עמ' ‪)142‬‬
‫על‪-‬פי תיאוריה זו‪ ,‬מטרתו של הטיפול היא לסייע למטופל לקבל את עובדת הסבל הבלתי‪-‬נמנע‪,‬‬
‫לקבל את זמניותם של הדברים אשר נראים על‪-‬זמניים (כגון אהבה ועובדת המוות) ולשחרר את‬
‫ההיאחזות בהם (‪ .)Kei Cheng & Tse, 2013‬כך‪ ,‬ביטויי ההתנגדות יפחתו ויתפנה מקום לתהליך‬
‫טיפולי‪.‬‬
‫ביטויי התנגדות – מכשול או הזדמנות?‬
‫ישנם מספר רב של ביטויי התנגדות בטיפול‪ ,‬והתפיסה של התרחשות בטיפול כהתנגדות הינה‬
‫נגזרת של חשיבה סובייקטיבית של המטפל‪ .‬ברפרט שלנו בחרנו להתמקד בשני ביטויים משמעותיים‬
‫בטיפול הנתפסים בעיני תיאורטיקנים מסוימים כהתנגדות; היעדרות ו‪.acting out -‬‬
‫היעדרות מטיפול‬
‫הבחירה שלנו להתמקד בהיעדרות נובעת ממקום אישי שלנו‪ ,‬ורצון להבין את ההמשגה‬
‫התיאורטית של התרחשות זו בטיפול‪ .‬בעקבות הטיפול במסגרות ציבוריות בשנתיים האחרונות‪,‬‬
‫נתקלנו לא אחת בהיעדרות של המטופלים מהטיפול‪ ,‬לעיתים עם הודעה מראש ולעיתים במפתיע‪ .‬לא‬
‫‪14‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫פעם שאלנו את עצמנו מה המשמעות של היעדרות זו‪ ,‬ואיך היא מזיקה או אף תורמת לתהליך‬
‫הטיפולי‪.‬‬
‫לפי פרויד‪ ,‬היעדרות מטי פול‪ ,‬כמו כל חריגה מהסטינג הטיפולי‪ ,‬הינה ביטוי התנגדות של‬
‫המטופל‪ .‬לעומתו‪ ,‬תיאורטיקנים רבים מתייחסים להיעדרות כתקשורת‪ ,‬כאירוע משמעותי בתהליך‬
‫הטיפולי‪ .‬לפי ‪ ,)1996( Gans & Counselman‬הפגישה החסרה בטיפול הינה אירוע שיש להתייחס אליו‬
‫כהזדמנות לחקירה‪ ,‬כפתח לחקירת ההעברה‪ ,‬ההעברה הנגדית והברית הטיפולית‪ .‬במהלך השעה שבה‬
‫המטופל לא מגיע‪ ,‬ממשיך להתקיים תהליך טיפולי משום שגם המטפל וגם המטופל חווים רגשות‬
‫ומחשבות באשר לשעה החסרה הזו‪ ,‬אותם יש להעלות בהמשך הטיפול‪ .‬הרגשות של המטופל והמטפל‬
‫באשר לפגישה החסרה הינם משמעותיים ומשקפים את השלב בו נמצא הטיפול‪ .‬רגשות שונים עשויים‬
‫לעלות הן אצל המטופל והן אצל המטפל באשר לפגישה שהוחמצה; מטופלים שמחסירים טיפולים‬
‫מבלי להודיע יכולים לבטא מחד רגשות מודעים ואף רצון לעורר רגשות כגון כעס‪ ,‬אכזבה‪ ,‬בושה‪,‬‬
‫נקמה או חוסר אמון‪ ,‬ומאידך‪ ,‬יש השוכחים פגישות ומבטאים בכך רגשות לא מודעים של בושה או‬
‫תענוג סדיסטי‪ .‬בקרב מטפלים‪ ,‬פגישה חסרה מעוררת מגוון רגשות או תגובות כגון תחושת אובדן‪,‬‬
‫חרדה‪ ,‬הקלה‪ ,‬אדישות‪ )1992( Furlong .‬מצדיקה את עמדתו של פרויד באשר לתשלום על פגישות‬
‫מוחמצות‪ ,‬וטוענת כי כאשר המטופל משלם גם כאשר נעדר מהפגישה‪ ,‬הפגישה החסרה נשארת‬
‫כמרחב לאסוציאציות בין המטופל למטפל‪ .‬היא מזהירה מפני התייחסויות רציונאליות או מציאותיות‬
‫להיעדרות המטופל‪ ,‬ומפני פירוש מהיר בכיוון של התנגדות‪.‬‬
‫מעבר להמשגתם של תיאורטיקנים מסוימים של הפגישה בחסרה כהזדמנות לחקירה‪ ,‬יש‬
‫הרואים בה הזדמנות לחוויה חיובית בטיפול‪ .‬במאמרה "אמהות צריכות להיות שם כדי להיעזב"‬
‫מתארת ‪ )1982( Furman‬כיצד אמהות (מטפלים) צריכות להיות שם ולאפשר את העזיבה‪ ,‬אחרת‬
‫הפרידה של הילד (המטופל) נחווית כנטישה‪ ,‬והילד נותר עם רגשות אשם‪ .‬כך‪ ,‬הפגישה החסרה יכולה‬
‫להוות גם שלב התפתחותי חשוב עבור המטופל‪ ,‬בכך שהיא מאפשרת בדיקה של קביעות אובייקט‬
‫שמשמעותית לברית הטיפולית‪ .‬בדומה לכך‪ ,‬לדידם של ‪ )1996( Gans & Counselman‬פגישה חסרה‬
‫יכולה לבטא דינאמיקה חיובית כגון ביטוי לספונטניות אצל אדם החי לפי צווים נוקשים‪ ,‬או הזדמנות‬
‫ראשונית לנטישה של האחר‪ .‬על מנת להפוך את הפגישה החסרה לאירוע משמעותי ואף חיובי‪ ,‬על‬
‫‪15‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫המטפל להתייחס לאירוע זה‪ )1991( Coltartgk .‬מתארת במאמרה את חשיבות ההתייחסות של‬
‫המטפל להיעדרות המטופל‪ .‬לטעמה‪ ,‬המטופל מצפה להתייחסות להיעדרותו‪ ,‬עם פנטזיה של עונש או‬
‫פגיעה ברגשות המטפל‪ .‬התעלמות מהיעדרות עלולה לאכזב את המטופל או לאמת את חרדותיו‪.‬‬
‫במאמרה של שטרסבורג (‪ ,)2010‬היא סוקרת את הדיאלקטיקה בין הנוכחות להיעדר‪ ,‬ומציעה‬
‫כי יש להשאיר מרחב לצמיחת משמעויות‪ ,‬ולהתייחס למרחב זה במשמעות הסימבולית ולא‬
‫הקונקרטית‪ .‬היא מחזקת אמירה זו בדבריו של אוגדן (מצוטט אצל שטרסבורג‪ )2010 ,‬כי כל אמירה על‬
‫חוויה של מטופל צריכה להיות מובנת באופן דיאלקטי‪ ,‬כך שתהיה הכרה בהקשר השולל והמשמר של‬
‫נוכחות היעדרות והיעדרות בנוכחות‪ .‬רעיונות של ויוניקוט (מצוטט אצל שטרסבורג‪ )2010 ,‬מוצגים ם‬
‫הם במאמר כמייצגים את הדיאלקטיקה בין נוכחות להיעדר‪ .‬התייחסויותיו של ויניקוט לתופעות‬
‫המעבר‪ ,‬למרחב הפוטנציאלי ולשימוש באובייקט קשורות ליכולת למקם נוכחות בהיעדר והיעדר‬
‫בנוכחות‪ .‬לדידו‪ ,‬יכולות אלו יוצרת את 'האזור השלישי של החוויה'; מרחב פוטנציאלי בין האם‬
‫לתינוקה המאפשר את הופעתם של המשחק היצירתי ושל שימוש בסימבולים על מנת ליצור משמעות‪.‬‬
‫במאמרה של שטרסבורג (‪ )2010‬היא ממחישה את ההמשגה של ההיעדרות כדרך תקשורת‬
‫וכדרך להבנת עולמו הפנימי של המטופל‪ .‬היא מתארת את הטיפול בשאול‪ ,‬מטופל שנע לאורך כל‬
‫הטיפול בין היעדרות לנוכחות‪ ,‬ומתארת את הבנתה על המבנים האישיותיים שלו מתוך דפוס זה‪ .‬מעט‬
‫אחרי תחילת הטיפול שאול החל להיעדר‪ ,‬לעיתים עם הודעה מראש ולעיתים לא‪ ,‬וכאשר לא הגיע‪,‬‬
‫צבר חוב עליו לשלם לה בהמשך על הפגישות החסרות‪ .‬בתחילתו של הדפוס שואלת את עצמה‬
‫שטרסבורג "האם זו התנגדות?"‪ ,‬אך מאפשרת מקום לאפשרות נוספת "האם בהיעדרויותיו הוא‬
‫מספר לי משהו שלא יכול לספר בנוכחותו?"‪ .‬היא מבינה כי ייתכן שבהיעדרותו הוא בוחן אותה‪ ,‬בוחן‬
‫עד כמה מוכנה להישאר שם עבורו ולא לנטוש‪ .‬לאחר היעדרות של שנה‪ ,‬בפעם הראשונה בטיפול‬
‫שטרסבורג הציבה גבולות לטיפול והציפה את נושא ההיעדרויות כנושא עליו יש לשוחח‪ .‬שיח זה גרם‬
‫לה להבין כי הציר המרכזי בטיפול הינו הקונפליקט בו הוא נמצא סביב החרדה למימוש גבריותו‪,‬‬
‫ולעבוד עם קונפליקט זה בחדר‪.‬‬
‫ביטוי בפעולה‬
‫‪16‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫ביטוי נוסף להתנגדות‪ ,‬שהתעניינו בו‪ ,‬הינו ביטוי בפעולה (‪ .)acting out‬במהלך ההתנסות‬
‫הטיפולית‪ ,‬פעמים רבות היינו עדות להתנהגויות ששיקפו‪ ,‬בעינינו‪ ,‬תחושות פנימיות‪ .‬כך למשל‪,‬‬
‫מטופלת שחששה מנטישה לא הגיעה לפגישות האחרונות‪ ,‬מטופלת מסוכסכת עם אימה הפגינה דה‪-‬‬
‫אבליואציה למטפלת על מנת להתנקם בעקיפין באימה ועוד‪ .‬במהלך תקופת ההכשרה‪ ,‬עסקנו בשאלה‬
‫עד כמה התנהגויות אלו עומדות בפני עצמן ומשקפות את המציאות הקונקרטית‪ ,‬ועד כמה הן‬
‫מבטאות תכנים נפשיים בלתי‪-‬מודעים‪.‬‬
‫ביטוי בפעולה‪ ,‬הינו ביטוי התנהגותי לתוכן נפשי – כלומר‪ ,‬פנייה למעשים במקום למילים‬
‫ודיבור; זאת במקרה שהתוכן הנפשי מאיים מידי על הנפש (אשל‪ .)1998 ,‬ביטוי בפעולה יכול להתבטא‪,‬‬
‫למשל‪ ,‬בהתנהגויות מרדניות ותוקפניות אשר מסוות זעקה לעזרה‪ ,‬איחור למפגש הטיפולי אשר מסווה‬
‫זעם על האנליטיקאי וכן הלאה‪ .‬תיאורטיקנים רבים ראו בביטוי בפעולה כהתנגדות לזכירה וכמכשול‬
‫בתקשורת המתקיימת בין המטפל למטופל‪ .‬כך למשל‪ ,‬פרויד ראה בביטוי בפעולה חלופה בלתי‪-‬בריאה‬
‫לשיחה המילולית המתרחשת בקשר הטיפולי‪ ,‬וכך הוא כתב על דורה – מטופלת שלו‪ ,‬אשר קטעה את‬
‫הטיפול באופן פתאומי‪" :‬אי לכך‪ ,‬היא ביטאה בפעולה חלק מהותי מזיכרונותיה ומהפנטזיות שלה‬
‫במקום לשחזרם בטיפול" (‪ .)Freud, 1905‬לעומתו‪ ,‬תיאורטיקנים אחרים ראו בביטוי בפעולה‬
‫התנהגות קומוניקטיבית הדומה יותר ליחסי העברה מאשר התנגדות גרידא‪ .‬על‪-‬פי ‪,)1982( Boesky‬‬
‫פעמים רבות המטופל מעביר – דרך ביטוי בפעולה – חוויה נפשית אותה חווה אך אינו מסוגל עדיין‬
‫להעניק לה מילים‪ ,‬ובכך ביטוי בפעולה עשוי להבהיר למטפל את הדרמה הנפשית שבתוכה מצוי‬
‫המטופל‪ working through" :‬אינו יכול אף‪-‬פעם לקרות בלי ‪ ,acting out‬משום שבמובן זה ההעברה‬
‫כולה היא ‪.)Boesky, 1982, 44-43( "acting out‬‬
‫במאמרה‪ ,‬מקשרת אשל את הביטוי בפעולה לחוויות מוקדמות‪ ,‬טראומטיות וחסרות מילים‪.‬‬
‫על‪-‬פי אשל (‪ ,)1998‬בשנים הראשונות לחיים עשויות להתרחש חוויות טראומטיות (כגון הזנחה‪,‬‬
‫נטישה) אך בשלב זה העיבוד הוא טרום‪-‬וורבלי‪ .‬מכיוון שכך‪ ,‬ביטוי בפעולה עשוי להיות צורה שונה של‬
‫זכירה או של ארגון נפשי‪ .‬כאשר אותו איום או זיכרון טראומטי עובר החייאה מחדש במהלך הטיפול‪,‬‬
‫המטופל חווה מחדש את אותן חוויות בלתי‪-‬מעובדות‪ ,‬ומביא אותן לפתחו של המטפל בצורה‬
‫התנהגותית‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫כך למשל‪ ,‬מציינת אשל את תיאור המקרה של אדם‪ .‬אדם‪ ,‬רופא אונקולוג בן ‪ ,33‬הגיע לטיפול‬
‫עקב קושי ביצירת קשרים זוגיים‪ .‬אדם נולד לאם ניצולת שואה‪ ,‬אשר מיעטה לגעת בו עקב אובססיה‬
‫לניקיון‪ ,‬כעסה עליו והענישה אותו רבות‪ .‬אמו של אדם הרבתה לריב עם סביבתה וסבלה מסיוטי לילה‬
‫עקב חוויותיה בשואה‪ .‬אמה של האם‪ ,‬סבתו של אדם‪ ,‬נפטרה מסרטן כשהיה בן ‪ .6‬אביו של אדם‪ ,‬עבד‬
‫מחוץ לבית ונוכחותו לא הורגשה‪ .‬בתיאור המקרה‪ ,‬מתארת אשל כיצד אדם נמשך באופן עקבי אל תוך‬
‫"עולם המוות"‪ ,‬בחפשו קשרים זוגיים ורומנטיים עם נשים חולות סרטן העומדות למות‪ ,‬ובכל פעם‬
‫כשאישה אחת הולכת לעולמה הוא מוצא אישה אחרת אשר גם היא עומדת ללכת לעולמה‪ .‬אדם מגיע‬
‫לטי פול מדוכא וחסר כוחות‪ ,‬כאשר אשל מבינה שאותה השתקעות בתוך עולם המוות מתאפשרת רק‬
‫בזכות נוכחותה העמידה וחסרת‪-‬התביעות ממנו‪ .‬עוד היא מבינה‪ ,‬שההשתקעות בעולם זה משחזרת‬
‫את חווית הילדות שלו‪ ,‬בו ניסה למצוא מקום בתוך דמות אימהית "שנפשה וגופה מלאים בחולי‬
‫ומוות" (עמ' ‪ .)10‬כאשר אשל מפרשת את ההשתהות בתוך עולם זה כשחזור חוויה טראומטית ולא‬
‫כהתנגדות לתהליך הטיפולי‪ ,‬מתאפשר לשניהם לשוחח על מה שעד עכשיו היה ספוג בתוך האווירה‬
‫בקליניקה אך לא מדובר בין שניהם‪ .‬כאשר ההתנהגות מעובדת לכדי מילים‪ ,‬והחוויה עוברת‬
‫אינטגרציה – אדם מתחיל לעשות צעדים ראשונים לכדי יצירת חיים חדשים ויציאה ממעגל המוות‬
‫המשתחזר‪ .‬הוא מוצא בת‪-‬זוג‪ ,‬רופאה מתמחה גם היא‪ ,‬ויחד הם מתחתנים‪ ,‬מביאים ילדים לעולם‬
‫ומוצאים מומחיות אחרת שאינה אונקולוגיה‪.‬‬
‫מאמרה של אשל מפגין כיצד ביטוי בפעולה יכול ליצור נתיב תקשורת טיפולי חדש‪" :‬כיצד‬
‫‪ acting out‬הופך לאופן התבטאות‪ ,‬זכירה וקומוניקציה כשהמטפל נמצא שם כקולט ומפענח" (אשל‪,‬‬
‫‪ ,1998‬עמ' ‪ )11‬ובכך מאפשר כניסה לתוך החוויות הטראומטיות המוקדמות והבלתי‪-‬מילוליות של‬
‫המטופל‪.‬‬
‫בשני ביטויים התנהגותיים אלו‪ ,‬היעדרות מטיפול וביטוי בפעולה‪ ,‬ניתן לראות כהתנגדות‬
‫וניתן לראות גם כהזדמנות להיכנס לתוך עולמו הפנימי של המטופל‪ .‬כמטפלות צעירות‪ ,‬נוכחנו לדעת‬
‫כי כאשר המטופל מגיב מתוך המקומות האלו‪ ,‬קשה שלא לחוש אשמה ובלבול‪ .‬עם זאת‪ ,‬למדנו כי‬
‫כאשר אנחנו מסוגלות לפרש את התנהגותו של המטופל באופן רחב יותר (אשר כולל את חוויותיו‬
‫המוקדמות‪ ,‬עברו ודמויותיו המופנמות) ולא כמופנית אלינו באופן אישי‪ ,‬מתפתחת עמדה טיפולית בה‬
‫ניתן להתבונן על המטופל באופן אינטגרטיבי ונכון יותר‪ .‬לתחושתנו‪ ,‬ההמשגה של ביטויי ההתנגדות‬
‫‪18‬‬
2014-15
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫כדרך תקשורת מעוררת אמפטיה וחמלה כלפי המטופל ובכך מאפשר עמדה מכילה ומאפשרת יותר של‬
‫ למדנו הרבה מתהליך עבודה זה ואנו לוקחות עמנו את התובנות ממנו ככלי להמשך‬.‫ביטויי ההתנגדות‬
.‫העבודה הטיפולית‬
‫מקורות‬
.4-16 .‫ שיחות‬.‫ והנכחות המטפל‬Acting out )1998( .‫ ע‬,‫אשל‬
,‫ להרבות טוב בעולם – בודהיזם‬.‫ מקור הסבל – התהוות ואי התהוות‬.)2007( .‫ א‬,‫פלד‬
.‫ ע‬,‫ וצבעוני‬.‫ ע‬,‫ בנימיני‬:‫ עורכים‬.‫אביב‬-‫ תל‬,‫ רסלינג‬.‫ פסיכותרפיה‬,‫מדיטציה‬
‫ מודן הוצאה לאור‬:‫ בן שמן‬.‫ על טכניקת הטיפול הפסיכו דינמי‬,‫ דבשת הגמל‬.)2009( .‫ נ‬,‫קלנר‬
.‫בע"מ‬
Boesky, D. (1982). Acting out: a reconsideration of the concept. International Journal
of Psychoanalysis (63), 39-55.
Crayton, E. & Rowe, J.R. (1996). The concept of resistance in self psychology.
American Journal of Psychotherapy (50), 60-74.
Freud, S. (1905). Fragment of an analysis of a case of hysteria. S.E., VII.
Greenberg, J. R. & Mitchell, S. A. (1983). Object relations and psychoanalytic
theory.
Cambridge, MA: Harvard University Press.
Kei Cheng, F. & Tse, S. (2013). The Use of Chinese Buddhist Theories in Counselling,
Psychotherapy, Psychology, and Mental Health Research: An Integrative Review.
International Journal of Advancement Counselling, (36):229–242
19
2014-15
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
Kohut, H. (1970). Narcissism as resistance and driving force. The Search For The
Self: Selected Writings of Heinz Kohut: 1950-1978. Eds: Orenstein, P.H.
Sandler, J., Dare, C. & Holder, A. (1992). The Patient and the Analyst. London: Karnak
Books (7), 99-119.e
20
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד‬
‫‪ 3‬סיום טיפול‬
‫לידי‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪:‬‬
‫ברכהלי רויטבורד ומאור דביר‬
‫‪21‬‬
‫‪2014-15‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫יולי ‪2015‬‬
‫מבוא‬
‫מתוך התפיסה כי סיום טיפול הוא למעשה פרידה אליה אנו‪ ,‬כמטפלים‪ ,‬מביאים את מי שאנחנו ואת מה‬
‫שפרידה היא עבורנו‪ ,‬פתחנו במסגרת הרפרט מרחב לעסוק גם בחוויות הפרידה האישיות שלנו‪ .‬בנוסף‪ ,‬דנו‬
‫במאמרה של נוי‪-‬שרב (‪ ,)1995‬שעוסק בסיום בטיפול דינאמי קצר מועד ובהשפעות אישיות המטפל על הפרידה‪.‬‬
‫לבסוף‪ ,‬חזרנו לפרידות שחווינו בטיפולים שהענקנו בשנה שעברה ובחנו את הפרידה בסיום הטיפול כתהליך‬
‫התפתחותי המקביל לתהליך עמו מתמודדים הורים במתח שבין ההחזקה לשחרור כפי שמציעה לניאדו (‪.)1999‬‬
‫פרידות‬
‫סיום טיפול הוא למעשה פרידה‪ ,‬ואנו‪ ,‬כמטפלים‪ ,‬מביאים לפרידה זו את מי שאנחנו ואת מה שפרידה היא‬
‫עבורנו‪ .‬מתוך תפיסה זו העמקנו במפגש הראשון במסגרת הרפרט בפרידות השונות שחווינו לאורך החיים‪,‬‬
‫ובאופן בו חווינו פרידות אלו‪ ,‬תוך התייחסות לטווח הרחב של הרגשות שעלו במסגרת הפרידות‪ ,‬האופן בו‬
‫התמודדנו עמן והאופן בו הן השפיעו עלינו‪ .‬במפגש זה עלה הקושי לחזור לחוויות הפרידה והנטייה להימנע‬
‫מכך‪ .‬בנוסף‪ ,‬התייחסנו לפרידות הנוכחיות מהמטופלים‪ ,‬משלב ההכשרה הנוכחי והאחד מהשני עם התקרבותנו‬
‫לסיום התואר השני‪.‬‬
‫צפינו בקטע מהסרט )‪ Departures (2008‬שעוסק בפרידות דרך התבוננות בטקס הפרידה מהנפטר בתרבות‬
‫היפנית‪ .‬בקטע עלתה המשאלה שהפרידה תחווה כמושלמת‪ ,‬וניתן היה לראות כיצד רגע הפרידה מקבל חשיבות‬
‫רבה‪ ,‬מעבר לרגעים אחרים בחיים‪ .‬הטקס משמש כהזדמנות להיפרד ולאורך הסרט עלה בהקשר זה טווח של‬
‫רגשות שכלל כעס‪ ,‬אובדן‪ ,‬שמחה‪ ,‬החמצה‪ ,‬הכרת תודה‪ ,‬הישג‪ ,‬השלמה‪ ,‬צמיחה והתפתחות‪.‬‬
‫סיום טיפול ואישיות המטפל‬
‫‪22‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫במאמרה‪ ,‬נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬מתארת כיצד ההחלטה האם ומתי לסיים טיפול והאופן בו נסיים אותו מושפעים‬
‫מאישיות המטפל ומהתנסויותיו הקודמות עם סיומים ופרידות לאורך חייו‪ .‬בהשוואה לטיפול דינמי ארוך טווח‬
‫בו ישנה אפשרות לדחיית ההתמודדות עם נושא הפרידה‪ ,‬בטיפול קצר מועד חוויית הסיום מקבלת משקל‬
‫מרכזי וישנו קושי להכחיש את הסיום‪ .‬נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬אף רואה בשלב הסיום כשלב בעל חשיבות מכרעת‬
‫בטיפול קצר שיכול לקבוע את המידה בה הטיפול הצליח‪.‬‬
‫מטפלים שונים בטיפול הדינמי קצר המועד מתייחסים לנושא סיום הטיפול באופן שונה (נוי‪-‬שרב‪ .)1995 ,‬כך‬
‫למשל‪ ,‬באוור וקובוס (‪ )1987‬מציעים כי התייחסות לסיום כהזדמנות לעיבוד פרידות אחרות ולא כאובדן‬
‫טראומתי בפני עצמו יכולה להקל על המטפל ועל המטופל בהתמודדותם עם סיום הטיפול ופרידתם‪ .‬התייחסות‬
‫כזו נותנת לסיום משמעות קוגניטיבית של חוויה לימודית ועוזרת למטפל להימנע מגרנדיוזיות בנוגע למידת‬
‫חשיבותו בחיי המטופל‪ .‬סיפניאוס (‪ )1987‬נמנע מקביעה מוקדמת של מועד לסיום הטיפול‪ ,‬אך מסביר למטופל‬
‫שהטיפול אמור להיות קצר‪ .‬המטפל והמטופל שותפים בהשגת המטרה ומושם דגש על הישגים ועל ההנאה‬
‫מהם‪ .‬מועד סיום הטיפול נקבע כאשר מורגשת התקדמות משמעותית בבעיה שבה מתמקד הטיפול וישנה‬
‫שמירה על "שיווי משקל פוזיטיבי" לקראת הסיום בין רגשות עצב ואכזבה לרגשות שמחה וסיפוק‪ ,‬כשלעתים‬
‫נושא סיום הטיפול עולה רק בפגישת הסיום עצמה‪ .‬בניגוד לסיפניאוס‪ ,‬אצל מאן (‪ )1981‬שיטת הטיפול והמוקד‬
‫הטיפולי שניהם מאורגנים סביב נושאים בהם הזמן הוא הבעיה המרכזית‪ ,‬וכן אורך הטיפול הינו קבוע ל ‪12‬‬
‫מפגשים ללא גמישות‪ .‬מאן רואה בבעיות העולות מההיפרדות כבעיות גלובליות ואף נגישות יותר בהשוואה‬
‫לבעיות אדיפליות‪ .‬לפיו על המטפל למנוע אפשרות לבריחה מנושא סיום הטיפול על‪-‬מנת שהרגשות כלפי‬
‫המטפל יהיו דומים לדפוסי ולעוצמת הרגשות שחווה המטופל בעבר עם דמויות שתסכלו אותו‪.‬‬
‫קשיים הקשורים בהעברה נגדית‬
‫מעבר להבדלים תיאורטיים‪ ,‬נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬רואה בהבדלים בהדגשת משמעות הסיום ובאופן עיבודו כהבדלים‬
‫המושפעים מאישיות המטפלים וממקומם של הפרידה והאובדן בחוויותיהם ובמערך ההגנתי שלהם‪ .‬נוי‪-‬שרב‬
‫(‪ )1995‬אף מציעה כי טיפול קצר מועד‪ ,‬ותהליך סיום טיפול זה‪ ,‬מעוררים במטפל בעיות רגשיות מיוחדות‬
‫בעוצמה רבה בהשוואה לטיפולים אחרים‪ ,‬נתייחס לבעיות השונות‪.‬‬
‫קשיי פרידה ואובדן‬
‫התמודדות המטפל עם פרידה ואובדן בחייו האישיים עלולה להשפיע על סיום הטיפול‪ .‬המטפל עלול להשתקע‬
‫עם המטופל באבל מוגזם תוך התעלמות מהיבטים של שמחה על הישג ושל גדילת המטופל‪ ,‬או לחילופין הוא‬
‫עלול לשתף פעולה עם הגנות המטופל כנגד עיבוד הפרידה‪ .‬באופן דומה‪ ,‬בעקבות קושי אישי של המטפל עם‬
‫פרידה הוא עלול להימנע מטיפולים קצרי מועד מלכתחילה‪ ,‬או לחילופין לבחור דווקא לעסוק בטיפולים קצרי‬
‫מועד מתוך ניסיון להתמודדות עם טראומה אישית‪ .‬עיבוד מעמיק של קשיי הפרידה של המטפל במסגרת טיפול‬
‫‪23‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫או הדרכה יוכל לסייע במקרים אלו‪ .‬בנוסף‪ ,‬ההתנסות בסיומי הטיפול החוזרים ונשנים יכולה להוות אמצעי‬
‫התמודדות עם קשיים אלו ולסייע בעיבוד האובדן שעמו מתמודד המטפל (נוי‪-‬שרב‪.)1995 ,‬‬
‫קשיים הקשורים בסיפוק ושמחה על הישגים‬
‫עם סיום הטיפול עולות במטופל תחושות של כוחות מחודשים ושחרור‪ .‬נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬מתארת כי במצבים אלו‬
‫עלולה להתעורר במטפל קנאה שתקשה עליו להשתתף בשמחת המטופל ותביאו לצנן את התלהבות המטופל‬
‫ולהצביע על הבעיות שנותרו‪ .‬דוגמא לכך יכולה להיות של מטפלת רווקה ללא ילדים שמתקשה להשתתף‬
‫בשמחת מטופלת שמתעתדת להתחתן או להביא ילדים‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬מטפל שמטופליו מספקים עבורו צרכים של‬
‫קירבה וחברות יכול לחוות את שמחת המטופל על סיום הטיפול ככפיות טובה וכנטישה‪.‬‬
‫ביטוי שונה של קשיים מסוג זה יכול להיות של מטפל בעל השקעה נרקיסיסטית מוגזמת שיחווה את הישגי‬
‫המטופל כהישגים שלו עצמו‪ .‬במקרים אלו המטופל עלול להטיל ספק במידה בה ההישג הוא שלו‪ ,‬לעורר אצלו‬
‫תחושת 'עצמי כוזב' ובמקרים מסוימים אף להביאו לחבל בהישגי הטיפול או להשהותם לתקופה שאחרי‬
‫הפרידה מהמטפל (נוי‪-‬שרב‪.)1995 ,‬‬
‫קשיים הקשורים במאבק המטפל בצורך לשלמות‬
‫בחירה בטיפול דינאמי קצר מועד יכולה להוות כדרך להפגת החרדה מסיום לא מושלם‪ .‬המטפל יכול להתמודד‬
‫עם תחושת הכישלון שהישגי הטיפול אינם מוחלטים על‪-‬ידי רציונליזציה שמראש טיפול קצר מועד הציב בפניו‬
‫משימה בלתי אפשרית‪ .‬בנוסף‪ ,‬מטפל בעל הגנות הנובעות מעצמי גרנדיוזי עלול לשתף פעולה עם ציפיות של‬
‫מטופליו לפתרון מאגי של כל בעיותיהם בזמן קצר תוך התעלמות מקשיים אפשריים בתהליך ועקב כך המטפל‬
‫עלול ללחוץ את המטופל להגיע להישגים מעבר ליכולותיו או שיאדיר הישגים חלקיים (נוי‪-‬שרב‪.)1995 ,‬‬
‫דרך ההתמודדות‬
‫נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬אינה רואה בעייתיות בעצם קיום קשיים אלו אצל המטפלים‪ ,‬אלא בחוסר מודעות לקשיים אלו‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬כאשר המטפל מודע לקשייו‪ ,‬מודעות אשר יכולה לעלות במסגרת הדרכה רגישה ומעמיקה‪ ,‬הוא יכול‬
‫ללמוד להתמודד עמם דרך טיפול והתנסות אישית‪ ,‬ובכך ייתכן ויוכל להתמודד עם סיום הטיפול והפרידה‬
‫הכרוכה בו במסגרת הטיפולים שהוא מעניק באופן מוצלח‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬מודעות להעברה נגדית יכולה לעזור‬
‫באבחון בעייתיות משלימה אצל המטופל‪ ,‬ובגילוי אמפתיה לקשיים אלו ופיתוח דרכי התמודדות‪.‬‬
‫נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬מזכירה לנו שגם למודעות לקשיים אלו יש גבולות‪ .‬עלינו להשלים עם שאיפתנו לשלמות‬
‫ולפתרון כל בעיות המטופל בזמן קצר‪ ,‬אך גם עם תסכול מסוים של שאיפות אלו‪ .‬כמו כן‪ ,‬עולה ההצעה‬
‫‪24‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫להתמודד עם משאלות אלו דרך שיתוף המטופל בשלב הסיום ברגשות אלו באופן שיהיה רגיש לצרכיו ומותאם‬
‫להם‪ .‬נוי‪-‬שרב (‪ )1995‬רואה שיתוף כזה כביטוי לאוטונומיה שאמורה להתפתח אצל המטופל עם ההגעה לשלב‬
‫סיום הטיפול‪.‬‬
‫סיום טיפול בפרספקטיבה התפתחותית‬
‫הפרספקטיבה ההתפתחותית‬
‫לניאדו (‪ )1999‬מאמצת פרספקטיבה התפתחותית לבחינת התהליך הטיפולי וסיומו‪ .‬לדידה‪ ,‬יכולת ההורים‬
‫למצוא את האיזון בין החזקה ושחרור היא המאפשרת לילד תחושת נפרדות ומרחב בו יוכל לגלות את עצמו‪.‬‬
‫משימה הורית זו נתפסת כפרדוקסאלית והורים רבים מתקשים בהתמודדות עמה‪ .‬בדומה לכך‪ ,‬שטרן (‪)1985‬‬
‫תיאר כי על מנת שתהיה הכרה בנפרדות נדרשת רמה מסוימת של 'חוסר כיוונון' מצד ההורה‪ .‬גם וויניקוט‬
‫(‪ )1963‬התייחס להכרחיות בהיווצרות פער מסוים בין ההורה לילד לאחר השלב ההתחלתי של ההתפתחות‪.‬‬
‫הופקינס (‪ ,)1996‬בהמשך לוויניקוט‪ ,‬טען כי אימהות 'טובה מדי' פוגעת בתחושת הסוכנות האישית של הילד‬
‫ויוצרת מצב סטאטי בו הילד מאוחד פאסיבית עם האם‪ .‬מצב דומה עלול לקרות בטיפול בין המטפל והמטופל‪,‬‬
‫דבר אשר יכול להתבטא בקושי לסיים את הטיפול‪ .‬לאורך החיים נקרות בפנינו הזדמנויות חוזרות להתמודדות‬
‫עם השילוב המסובך בין נפרדות ויחסי גומלין הדדיים ואנו יכולים ללמוד מניסיונות אלו ואף להשתפר בהן עם‬
‫השנים‪.‬‬
‫גורמים חיצוניים לטיפול בשלב סיום הטיפול‬
‫בסיום טיפול על המטפל לשחרר את הילד‪ ,‬ועל הילד (ומשפחתו) לשחרר את המטפל‪ .‬שלב זה מעניק למשפחה‬
‫הזדמנות לחשיבה מעמיקה על משמעות המעבר בין שלבים התפתחותיים‪ .‬למעשה‪ ,‬ניתן להסתכל על התהליך‬
‫הטיפולי כולו ועל היחסים הטיפוליים כ'חוויה מעברית' בה המטפל משמש כחפץ מעבר‪.‬‬
‫פעמים רבות אנו נמנעים מלחשוב ולעסוק בסיומים‪ ,‬פרידות‪ ,‬ובהתאם גם בסיומי טיפול‪ .‬דוגמא לכך ראינו‬
‫במהלך הרפרט כאשר סטודנטים שיתפו בקושי לבצע משימת כתיבה העוסקת בחוויית פרידה ובכך שחלק‬
‫מהסטודנטים כלל לא כתבו את סיכום הפגישה הטיפולית האחרונה שהייתה בטיפול שנתנו בשנה שעברה‪.‬‬
‫לניאדו (‪ )1999‬מצביעה על נטייה זו גם בספרות המקצועית‪ ,‬בה יש עיסוק מועט יחסית בסיום טיפול עם ילדים‪,‬‬
‫וזאת בהשוואה לספרות רבה העוסקת בסיום טיפול עם מבוגרים‪ .‬אחד ההבדלים הבולטים בין השניים הוא‬
‫בכך שאצל ילדים ישנה מעורבות רבה יותר של גורמים חיצוניים בהחלטה על סיום הטיפול (דעת ההורים‪,‬‬
‫לחצים שונים של המשפחה)‪ .‬ייתכנו מצבים בהם יוחלט על סיום טיפול על אף שהילד יחוש כי החלטה זו אינה‬
‫הגיונית בעיניו‪ .‬לדוגמא ילד אשר התקשה והתנגד בתחילה להגיע לטיפול‪ ,‬אך עם הזמן נהיה מעורב בתהליך‪.‬‬
‫במצבים אלו גם המטפל עלול לחוש חווית אובדן ותסכול מכך שהתהליך מסתיים בטרם עת ולעתים אף בשיאו‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫בדומה לחשיבות שבמציאת האיזון בין החזקה ושחרור בהורות במעבר בין שלבים התפתחותיים שונים‪ ,‬גם על‬
‫המטפל‪ ,‬בסיום הטיפול‪ ,‬מוטלת משימה למציאת הדרך המתאימה ביותר לסיום הטיפול‪ .‬במהלך ההתמודדות‬
‫עם משימה זו עולות במטפל תחושות כואבות הקשורות בפרידה המסוימת הזו מהמטופל המסוים‪ ,‬אך ניתן‬
‫לראות בתהליך זה גם כעיבוד חוויות קודמות מעולמו הפנימי של המטפל‪.‬‬
‫בסיום הטיפול לעתים אנו נותרים עם חשש לגבי קשיים שיעלו בהתמודדות עם שלבי התפתחות מאוחרים יותר‬
‫ולעתים אין ערובה כי טיפול נוסף יהיה זמין למשפחה‪ .‬במקרים אלו עולה שאלה כמה טיפול הוא טיפול מספיק‬
‫טוב‪ .‬לניאדו (‪ )1999‬מציעה לנו‪ ,‬המטפלים‪ ,‬לזכור כי פסיכותרפיה היא רק דרך אחת מתוך דרכים רבות בהן‬
‫אנשים עוזרים אחד לשני‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬הטיפול יכול לאפשר לילד להשתמש בהשפעות טובות אחרות בעתיד‬
‫ולהימנע מהישאבות לדפוסי יחסים הרסניים מהעבר‪ .‬שני הישגים משמעותיים שיהיו לילד לעזר בשנים שאחרי‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫כאשר מדובר בטיפול בילדים‪ ,‬לרוב לא נגיע לבחור בתיאום בין כל הגורמים את המועד הנכון לסיום‪ .‬כך הסיום‬
‫יכול להאיר על חוסר האונים והפגיעות של הילד ביכולת שלו להחליט על חייו‪ ,‬ודרך כך לעורר תחושות אלו גם‬
‫אצל המטפל‪ .‬לניאדו (‪ )1999‬מציעה כי הפיכת סיום לא מתוכנן למעט יותר מתוכנן יכולה לעזור במעט‬
‫בתחושות אלו הן למטפל והן לילד‪ .‬במסגרת הרפרט בחרנו להמחיש נקודה זו דרך הסיפור 'מעשה בחמישה‬
‫בלונים' (רות‪ .)1974 ,‬בסיפור ילדים זה מתוארות חמש פרידות בין כל ילד לבלון שלו‪ .‬הסיפור ממחיש את‬
‫העובדה כי הסיום והפרידה הינם בלתי נמנעים ("זה סופו של כל בלון")‪ ,‬וכפי שמתרחש פעמים רבות בחיים הם‬
‫גם פתאומיים‪ .‬לאחר כל בלון שמתפוצץ הילד עצוב ובוכה וכך הסיפור חוזר כל פעם‪ ,‬עד שמגיעים לבלון‬
‫האחרון‪ .‬הבלון האחרון עף לשמיים ושם הפרידה היא מתמשכת‪ ,‬ניתנת לילדים הזדמנות להיפרד ודרך כך‬
‫לחוות מעט תחושת שליטה בסיטואציה‪.‬‬
‫נקודות מחשבה עבור המטפל במחשבות על סיום‬
‫מטרות טיפוליות וטיפול שאינו מונחה מטרה‬
‫ביון (‪ )1967‬הצהיר כי על המטפל לגשת לכל פגישה טיפולית ללא זיכרון או רצון‪ .‬מתוך תפישה זו לניאדו (‪)1999‬‬
‫מסבירה כי‪ ,‬באותו אופן‪ ,‬לא אמורה להיות לטיפול נקודת סיום ברורה עבור המטפל או המטופל‪ .‬כאשר הטיפול‬
‫חסר מטרה מוגדרת עולה הקושי למדוד את הישגיו‪ .‬לניאדו (‪ )1999‬מבהירה כי גם אם היה ניתן למדוד את‬
‫התוצאות הטיפוליות‪ ,‬הייתה עולה השאלה היכן להניח את נקודת הסיום‪ .‬בבחינת נקודת סיום הטיפול דרך‬
‫הפרספקטיבה ההתפתחותית עולה כי כפי שבהתפתחות האדם אין קו סיום ברור‪ ,‬כך גם בטיפול תמיד נותר‬
‫מקום לשיפור‪ .‬מתוך כל אלו‪ ,‬לניאדו (‪ )1999‬טוענת כי מטרה מרכזית בטיפול צריכה להיות העלאת המוכנות‬
‫ויכולת המטופל להשתנות ולהיפתח לחיים‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫קשר לאחר סיום הטיפול‬
‫נהוג לחשוב כי סיום טיפול צריך להיות סופי על מנת שיאפשר עיבוד מלא של רגשות של אבל ואובדן‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫מטופלים מסוימים יכולים להרוויח מקשר לאחר סיום הטיפול ורווחיהם מהטיפול יגדלו בעקבות הקשר‬
‫(סיפוק בסיס בטוח‪ ,‬אישור של חשיבות הקשר שנוצר)‪ .‬עולה קושי לשמור על האיזון בין השחרור ההדרגתי‬
‫שמתרחש בין המטפל והמטופל לבין הרצון לשמור על קשר מותאם‪ .‬המטפל עלול לחשוש שהישארותו בחיי‬
‫המטופל היא התנגדות לשחרור מצדו או מצד המטופל או הימנעות מתהליך האבל‪ ,‬עם זאת‪ ,‬גם פיצוי יתר‬
‫לחשש זה עלול לפגוע‪.‬‬
‫חוסר הזדמנויות לדון בסיומים‬
‫לפי לניאדו (‪ )1999‬הסטודנטים והמתמחים בהכשרה הקלינית ממעטים להיפרד מהמטופלים‪ ,‬ואף מתאמצים‬
‫לשמר את הטיפולים כחלק מתהליך הלמידה וכחלק מדרישות ההכשרה‪ .‬בנוסף‪ ,‬סיום בשלבים אלו יכול לייצג‬
‫לסטודנט או למתמחה כישלון או דחייה‪ .‬כמו כן‪ ,‬הסטודנטים והמתמחים לרוב לא חוו עוד בעצמם‪ ,‬כמטופלים‪,‬‬
‫סיום טיפול‪ ,‬ועל כן לא חוו את תחושת ההישג שגלומה בסיום 'טוב‪-‬דיו'‪ .‬ההזדמנויות לדון לעומק בסיומי‬
‫טיפול לאחר תקופת ההכשרה מועטות ועל כן עולה חשש כי‪ ,‬מעבר לחוסר באימון בסיומי טיפול בתקופת‬
‫ההכשרה‪ ,‬ישנו חוסר במודעות לסיומי טיפול בשדה באופן נרחב יותר‪.‬‬
‫סיום טוב‪-‬דיו‬
‫לניאדו (‪ )1999‬מדגישה כי גם טיפול שהתקדם טוב יכול להסתיים בצורה קונפליקטואלית וישנה חשיבות‬
‫בשמירה על הבחנה זו על מנת שהסיום לא יאפיל על ראייה יותר מאוזנת של הישגי הטיפול‪ .‬כמו כן‪ ,‬על מנת‬
‫להגיע לסיום טוב‪-‬דיו חשוב לנסות ולהימנע משחזור היפרדות או סיום טראומתיים מהעבר‪ .‬ניסיונות אלו‬
‫יכולים להוביל להעברה נגדית קשה‪ ,‬אבל מאפשרת למטופל ללמוד ולגדול‪ ,‬כך שסיום יקבל משמעות חדשה‪.‬‬
‫בסופו של דבר המטפל משמש כדמות התקשרות משמעותית עבור המטופל‪ ,‬ואינו משפיע רק דרך העברות ומתן‬
‫פירושים‪ .‬מתוך כך ניתן להבין את הקושי להיפרד והתחושות שעולות בהקשר זה של אשמה‪ ,‬חוסר מסוגלות‬
‫ועוד‪ .‬על כן סיום טיפול נותר נושא מורכב שקשה לכתוב עליו ואף לחשוב אותו‪ .‬על כך נוסף הקושי של המטפל‬
‫לוותר על תפקיד המטפל הדואג‪ .‬עם זאת‪ ,‬מודעות לתפקיד השחרור בתהליך יכול לחדד את איכות החוויה‪.‬‬
‫דיון ‪ /‬סיכום‬
‫נושא סיום הטיפול ופרידה הינו נושא מורכב ומאתגר‪ ,‬אך נראה כי כגודל הקושי 'לפצחו' כך גם גודל‬
‫הפוטנציאל שבסיום הטיפול כתהליך של התפתחות וצמיחה‪ .‬כמו בכל שלבי הטיפול‪ ,‬גם בשלב הסיום עלינו‬
‫‪27‬‬
2014-15
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫דיו' למטופלינו‬-‫ ודרך מודעות זו לנסות להיות מטפלים 'טובים‬,‫ נטיותינו ומשאלות ליבנו‬,‫להכיר במגבלותינו‬
‫ולאפשר להם לחוות תהליך של פרידה וסיום באופן שלא יחווה כטראומתי ואף יעזור בעיבוד חוויות אחרות‬
.‫ואולי אף יפתח אותם להתנסויות טובות גם בהמשך‬
‫ביבליוגרפיה‬
.19 – 13 ,‫ י‬,‫ שיחות‬.‫ הסיום בטיפול דינמי קצר מועד ואישיות המטפל‬.)1995(.‫ ד‬,‫נוי – שרב‬
.‫ ספרית פועלים‬: ‫ מרחביה‬.‫ מעשה בחמישה בלונים‬.)1974 ‫ (תשל"ד‬.‫ מ‬,‫רות‬
Bauer, G. P., & Kobos, J. C. (1987). Brief therapy: Short-term psychodynamic intervention.
Jason Aronson.
Bion, W. (1967). Notes on memory and desire. The Psychoanalytic Forum
Hopkins, J. (1996). The dangers and deprivations of too-good mothering. Journal of Child
Psychotherapy, 22(3), 407-422.
Lanyado, M. (1999). Holding and letting go: Some thoughts about the process of ending
therapy. Journal of Child Psychotherapy, 25(3) 357-378.
Mann, J. (1981). The core of time-limited psychotherapy: Time and the central issue. Forms
of brief therapy, 25-43.
Sifneos, P. E. (2013). Short-term dynamic psychotherapy: Evaluation and technique. Springer
Science & Business Media.
Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the human infant.
Takita, Y. (Director). Nakazawa, T. (Producer). (2008). Departures ]Motion Picture[.
Japan: Shochiku
Winnicott, D. W. (1963). From dependence toward independence in the development.
.
28
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫סמינר קליני בפסיכותרפיה של הילד‬
‫‪ 4‬טראומה בקרב ילדים והמשחק הטראומטי‬
‫לידי‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪:‬‬
‫ליאור דיין והיבה ג'בארה‬
‫יולי ‪2015‬‬
‫‪29‬‬
‫‪2014-15‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫"הטראומה הנפשית היא אסונו של חסר‪-‬האונים"‪ .‬במפשט זה מסכמת הרמן (‪ ,)1983‬את מהות‬
‫החוויה הטראומתית‪ ,‬אשר בזמן התרחשותה האדם עומד חסרישע לנוכח כוח החזק ממנו‪ .‬מערכות‬
‫הטיפול הרגילות‪ ,‬המעניקות לאדם הרגשת שליטה‪ ,‬קשר ומשמעות‪ ,‬מתמוטטות בעקבות האירועים‬
‫הטראומתיים‪.‬‬
‫האירועים הטראומתיים כרוכים בדרך כלל באיום על החיים או על השלמות הגופנית‪ ,‬או במפגש אישי‬
‫קרוב עם אלימות ומוות‪ .‬הם מעמתים את האדם עם מצבים קיצוניים של חוסר‪-‬ישע ואימה ומעוררים‬
‫תגובות של קטסטרופה‪ .‬המכנה המשותף לטראומות הנפשיות הוא הרגשה של פחד עז‪ ,‬חוסר ישע‪,‬‬
‫אובדן שליטה וסכנת הכחדה (הרמן‪.)1983 ,‬‬
‫להבדיל מטראומה בקרב מבוגרים‪ ,‬אשר מחלחלת במבנה האישיות שכבר עוצב‪ ,‬בקרב ילדים טראומה‬
‫חוזרת ונשנית מעצבת את האישיות ומעוותת אותה‪ .‬הילד הלכוד בסביבה מתעללת ניצב לפני‬
‫משימות הסתגלות אדירות‪ .‬עליו למצוא דרך לשמור על הרגשת אמון בבני אדם שאינם ראויים לאמון‪,‬‬
‫על הרגשת בטחון במצב לא בטוח‪ ,‬על הרגשת שליטה במצב לא צפוי‪ ,‬על הרגשת כוח במצב של חוסר‬
‫ישע‪ .‬מאחר שהוא לא יכול לטפל בעצמו ולהגן על עצמו‪ ,‬עליו לפצות על כשלון המבוגרים בטיפול‬
‫ובהגנה בכלים העומדים לרשותו – מערכת לא בשלה של הגנות פסיכולוגיות (הרמן‪.)1983 ,‬‬
‫אירוע טראומטי עבור ילד הינו אירוע אשר עולה על יכולותיו של הילד להתמודד בשל כך הוא מעורר‬
‫פחד ותחושות קשות נוספות‪ ,)1999( Rosenbloom and Williams .‬מבחינים בין שני סוגי אירועים‬
‫בעלי פוטנציאל להיחוות כטראומטיים עבור ילדים‪ .‬האחד הוא אירוע בו קיימת סכנה מוחשית או‬
‫סובייקטיבית לפגיעה בילד או באחר קרוב אליו‪ ,‬והשני הינו אירוע בעל משמעות רגשית מיוחדת עבור‬
‫הילד‪ .‬קיימת הבחנה בספרות בין אירוע טראומטי בודד כגון תאונה או שריפה לבין אירוע טראומטי‬
‫מתמשך (כרוני) כגון התעללות מינית‪/‬פיזית מתמשכת‪ .‬סוג ומשך הטראומה וכמובן גיל הילד‪,‬‬
‫משפיעים על תגובתו לאירועים ובהתאם לכך בצורך בסיוע ובטיפול )‪.(Dripchak, 2007‬‬
‫כאשר ילד חווה אירוע עם פוטנציאל טראומטי‪ ,‬אשר מערער את ההנחות הקיימות בחייו הוא זקוק‬
‫לכלים על מנת להבין ולהתמודד עם החוויה שעבר‪ .‬כאשר אין ברשותו כלים אדפטיביים להתמודדות‪,‬‬
‫הילד עשוי לפתח סימפטומים כגון הפרעות שינה‪ ,‬חרדה סביב פרידה וכדומה‪ .‬בקרב ילדים קטנים‪,‬‬
‫שהשפה עוד אינה כלי מרכזי בהבעה‪ ,‬ניתן לראות יותר סימפטומים גופניים והתנהגותיים ‪(Dripchak,‬‬
‫)‪ .2007‬במצבים חמורים יותר‪ ,‬הוא עלול לפתח מצבי תודעה לא נורמאליים‪ ,‬שבהם היחסים הרגלים‬
‫בין הגוף לנפש‪ ,‬בין מציאות לדמיון‪ ,‬בין ידיעה לזיכרון‪ ,‬אינם תקפים עוד (הרמן‪.)1983 ,‬‬
‫אי לכך‪ ,‬כשטראומה מתרחשת בשלבים המוקדמים והקריטיים של התפתחות העצמי‪ ,‬במיוחד כשהיא‬
‫מגיעה מדמויות משמעותיות וקרובותאשר הילד זקוק להן על מנת להתפתח בצורה טובה ולהרגיש‬
‫בטוח בעולם‪ ,‬עולההחשיבות והחיוניות של מתן טיפולמהיר ומותאם‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫‪2014-15‬‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫טראומה בחדר הטיפול‬
‫טיפול בטראומה מוביל את המטפל להתמודד עם אתגרים לא פשוטים‪ ,‬אשר מצריכים ממנו מודעות‬
‫גבוהה והבחנה בתהליכים ובאספקטים המתרחשים במקביל בחדר הטיפול‪ .‬במאמרו של‬
‫‪ ,)2013(West‬אנו נחשפים לחוויה העוצמתית והמורכבת של המטפל בטיפול בטראומה‪ ,‬תוך הצגת מס'‬
‫תהליכים וחלקים העולים בטיפול מסוג זה אשר יכולים לתרום ולהסביר כיצד יש להתמודד עם‬
‫מטופלים שחוו טראומה‪ :‬תהליכי העברה והעברה נגדית‪ ,‬האספקט‪-‬הדואלי של תסביך הטראומה‪,‬‬
‫ותהליכי הפיצול העולים בטיפול‪.‬‬
‫העברה והעברה נגדית‬
‫בחדר הטיפול‪ ,‬התגלמות הטראומות מתרחשת דרך יחסים של העברה והעברה נגדית‪ ,‬בעיקר דרך‬
‫שחזור ובנייה מחודשת לחוויותיהם המוקדמות של המטופלים‪ .‬במסגרת תהליכי העברה – העברה‬
‫נגדית ישנה התייחסות לאלמנטים שונים‪ ,‬כמו חווית הקורבנות‪ ,‬אלמנטים של תוקפנות והרס עצמי‬
‫בחוויית המטופל‪ ,‬בהתנהגותו ובדרך התקשרותו‪ ,‬התסביך הטראומתי נעלם בהדרגה והאינדיבידואל‬
‫משתחרר‬
‫לקבלת‬
‫ובניית‬
‫ביטוי‬
‫וליחסיו‬
‫לעצמו‬
‫עם‬
‫אחרים‬
‫)‪1994‬‬
‫‪.(Milton,‬‬
‫דינאמיקות של העברה והעברה נגדית‪ ,‬העולות בעבודה עם אינדיבידואלים שחוו טראומה ביחסים‬
‫המוקדים‪ ,‬הינן עוצמתיות‪ ,‬קונפליקטואליות ומשתנות במהירות‪,‬ואף חקירתן והבנתן לעומק נעשית‬
‫יותר מורכבת בייחוד לאור העובדה שדינאמיקות אלו מתרחשות בתוך התהליך הטיפולי ואל מול‬
‫המטופל בזמן אמת )‪.(West, 2013‬‬
‫עולה שאלה לגבי מידת ההתאמה של גישות אנליטיות למטופלים שעברו טראומה‪ ,‬בעיקר בגלל‬
‫המורכבות‪ ,‬העוצמה והקושי הקשורים לדינאמיקות ההעברה והעברה הנגדית‪ ,‬כמו גם כוחם של‬
‫הרגשות המציפים של האינדיבידואל שיכולים לגרום לקושי בטיפולים אקספלורטוריים וורבאליים‪.‬‬
‫מטופלים עם הפרעה פוסט טראומתית למשל‪ ,‬חווים את זיכרונותיהם כרסיסים חודרניים וללא‬
‫תחושת זמן‪ ,‬שלרוב אינם יכולים להיות מבוטאים דרך נרטיב מתומלל‪ ,‬לכן עולה השאלה לגבי‬
‫היעילות שבטיפולים וורבליים בלבד‪ .‬בנוסף‪ ,‬הרבה אנשים שמגיעים לטיפול אינם מודעים שעברו‬
‫התעללות ומבקשים עזרה ללחצים שהם חווים‪ ,‬הידיעה לגבי ההתעללות עולה רק במשך הטיפול‪.‬‬
‫דאגה עיקרית נוספת נוגעת לטראומה מחודשת (‪ ,)Re-traumatization‬כאשר המטופל נהיה מוצף‬
‫ברמה הגופנית‪ -‬הלא וורבלית של החוויה )‪.(West, 2013‬‬
‫כאשר עיבוד המידע נחווה בעיקר ברמה הסנסורית יש צורך לשלב גם שיטות הממוקדות בגוף‪ .‬לכן‬
‫טיפול פסיכודינאמי יהיה יעיל ביותר לטיפול באינדיבידואלים המציגים מורכבויות אלו כאשר‬
‫משלבים טווח של טכניקות סנסומוטוריות היכולים לאפשר וויסות רגשי‪ ,‬בניית מודעות עצמית‬
‫והגברת המנטלזציה )‪.(West, 2013‬‬
‫האספקט הדואלי של התסביך ‪The dual-aspect of the complex -‬‬
‫‪31‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫היבט נוסף שעולה בעבודה מול מטופלים אשר עברו טראומה הינו האספקט הדואלי של התסביך‪.‬‬
‫האלמנט הדואלי מתבטא מחד בהיבט 'הקורבן' – הפאסיבי שעבר טראומה ומאידך בהיבט 'המתעלל'‬
‫– התוקפני‪ ,‬הגורם לטראומה‪ .‬שני ההיבטים האלה מותאמים ביחד בצורה ייחודית‪ ,‬אופיינית ומזו‪-‬‬
‫סדיסטית‪ ,‬וגורמים להמשך שליטת התסביך הטראומתי בנפשו ובדרך התקשרותו של המטופל‪.‬‬
‫ההיבט התוקפני בתסביך כמעט תמיד מוכחש‪ ,‬מפוצל מודחק ואף מושלך‪ ,‬כאשר המטופל מציג או‬
‫מתנהג היבט זה‪ ,‬הוא מקבל לגיטימציה דרך הטראומה עצמה )‪ .(Daskovsky, 1998‬לדוגמה – הרבה‬
‫אנשים משחזרים את היחסים מילדותם בכך שהם יכולים לנוע בלהיות גם הקורבן וגם התוקפן‪,‬‬
‫ומצדיקים את התנהגותם על‪-‬ידי רגשות של בגידה וחוסר אונים‪ .‬הדגש באספקט‪-‬הדואלי של התסביך‬
‫נוגע בעיקר ביחסים הטראומתיים המוקדמים‪ ,‬כאשר 'הפצע' הופך להיות המארגן המרכזי באישיותו‬
‫של האינדיבידואל‪ ,‬והוא ממשיך להגיב כנגד העולם במיוחד בגלל שהם מעוררים אצלו טראומה‬
‫מחודשת‪ .‬בטיפול‪ ,‬התוקפן מוצג בזעם נגד אלו שהופכים להיות אובייקטים רעים אשר עוררו טראומה‬
‫מחודשת אצל האינדיבידואל‪ ,‬דמות התוקפן שקודם עברה פיצול חוזרת מחוויית הפצע עצמה‪ .‬בעיקר‬
‫ביחסי העברה והעברה נגדית‪ ,‬האספקט הדואלי מבוטא כאשר דמות התוקפן‪ ,‬המוכחשת על‪-‬ידי‬
‫המטופל‪ ,‬מעמידה לדין את המטפל בגלל כל 'הפצעים' שהטיפול מעורר )‪.(West, 2013‬‬
‫הפיצול המתרחש כולל מאפיינים אחרים הקשורים לתסכול שבביטוי המוקדם של העצמי‪ ,‬ודורש‬
‫מהאובייקט לשקף ולא להיות נפרד מהסובייקט‪ ,‬לכן יש נטייה להשתמש במטפל כאובייקט‪-‬עצמי‪.‬‬
‫דרישה זו‪ ,‬יכולה לשקף את החוויה המוקדמת של המטופל שהיה משומש כזולת עצמי על‪-‬ידי הדמות‬
‫המתעללת )‪.(West, 2013‬‬
‫אידיאליזציה של המטפל‬
‫המטפל עובר אידיאליזציה‪ ,‬אך גם פה מתקיימים תהליכי פיצול‪ ,‬כאשר מצד אחד מושם לחץ על‬
‫המטפל לאמץ ולמלא תפקיד המטפל האידיאלי‪ ,‬המושיע והאומוניפוטנט‪ ,‬במיוחד כאובייקט‪-‬עצמי על‬
‫מנת לאפשר למטופל להתבטא ולרגיש בנוח להביא את עצמו‪ ,‬ובניסיון לפצות על מה שלא התקיים‬
‫בילדות‪ .‬מצד שני‪ ,‬המטפל ממלא גם את תפקיד האובייקט הרע‪ ,‬ששופט ונוזף‪.‬הוא מתבטא ומזוהה‬
‫בעיקר בדינאמיקות השונות בהעברה והעברה נגדית‪ ,‬כאשר מתוודע המטופל לעובדות הקשות‬
‫שבטראומה שעבר‪ .‬המטופל מפתח צפייה ותקווה מרכזית שהעולם יפצה בילדות חדשה ואידאלית ‪-‬‬
‫"תקווה נוקשה"‪ .‬אולם‪ ,‬הוא נכשל מלהתאבל על מה שעבר‪ ,‬ולא מצליח לחבר את אבלו לטראומה‪,‬‬
‫המטופל מתנגד בקבלת 'ההפסד'‪ .‬מצב זה מעצים את האינטראקציה בין שלושת הדמויות המרכזיות‬
‫שעולות דרך ההעברה והעברה הנגדית בטיפול‪ ,‬קורבן – תוקפן – המושיע האידאלי‪ .‬אחד ההדגשים‬
‫הבולטים לגבי תפקידו של המטפל במצב זה‪ ,‬נוגע במצב מתמשך של 'אנושית' אכפתית בו המטפל‬
‫שרוי‪ .‬מצב זה יכול לעכב את ההתפתחות בטיפול‪ ,‬ועל כן עולה חשיבות המודעות לתהליכי ההעברה‬
‫הנגדית המתעוררים אצל המטפל בתהליך הטיפולי‪ ,‬על מנת לעצור המשכיות מצב זה )‪.(West, 2013‬‬
‫דרך שלושת ההיבטים שהוצגו לעיל‪ ,‬ניתן להרגיש את עוצמת החוויה הטיפולית מול מטופלים שעברו‬
‫טראומה ‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן לקבל תמונה והמשגה לגבי התהליכים המקבילים המתרחשים בטיפול תוך‬
‫‪32‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫התייחסות לדינאמיקות ההעברה וההעברה הנגדית בין המטפל והמטופל‪ .‬אולם‪ ,‬בטיפול בילדים אשר‬
‫עברו טראומה מתווספת שפה נוספת הדורשת התייחסות והבנה ייחודית ומותאמת לעולמו של הילד –‬
‫שפת המשחק‪.‬‬
‫המשחק בעולמו של הילד והמשחק הטראומטי‬
‫העולם הרגשי של ילדים‪ ,‬במיוחד בשלב הפרה‪-‬וורבלי‪ ,‬מתבטא בעיקרו דרך משחק‪ .‬ילדים צעירים‬
‫מעבדים חוויות‪ ,‬רגשות ומחשבות דרך משחק‪ .‬המשחק מאפשר לילד לייצר חוויות שליטה‬
‫בהתרחשויות בחייו‪ ,‬חוויה זו מייצרת לילד תחושה של קומפוטנטיות וביטחון‪ .‬כאשר ניתנת להם‬
‫הזדמנות‪ ,‬ילדים יפתרו קונפליקטים וקשיים רבים באמצעות המשחק‪ .‬הזירה המשחקית‪ ,‬עבור‬
‫מרבית הילדים‪ ,‬היא מהבודדות בה הם חופשיים לבחור בעצמם ללא הכוונה חיצונים ממבוגרים‪.‬‬
‫הסביבה המשחקית‪ ,‬בהנחה והיא מיטיבה ומאפשרת‪ ,‬מייצרת עבור הילד מרחב בו הוא חופשי לבטא‬
‫תחושות ורגשות‪ ,‬ובאופן ישיר משפיעה על התפתחות ערך עצמי חיובי‪ .‬בנוסף החוויה המשחקית‬
‫מאפשרת פיתוח של יצירתיות ודמיון‪ ,‬מסייעת ברכישת כלים להבנת סיטואציות חברתיות‬
‫)‪.(Dripchak, 2007‬‬
‫כאשר ילדים חווים אירוע טראומטי‪ ,‬תהליך העיבוד שלו מתבצע גם הוא דרך המשחק‪ ,‬משחק זה‬
‫מכונה בספרות 'משחק טראומטי'‪ .‬במקרים קיצוניים של התעללות והזנחה לעיתים ניתקל בילדים‬
‫שכלל אינם משחקים‪ .‬מצב כזה עשוי להעיד על חסך עמוק ואף דיכאון קשה‪ .‬ישנם כמה הבדלים‬
‫בולטים בין המשחק ה 'רגיל' של ילדים לבין המשחק הטראומטי‪ .‬בעוד הראשון מאופיין בזרימה‪,‬‬
‫דינאמיות ותחושה נעימה ומשוחררת‪ ,‬השני מאופיין בחזרתיות ונוקשות‪ ,‬הוא פחות דינאמי ונוטה לא‬
‫להתפתח אלא להתמקד בתמה הטראומתית המעסיקה את הילד‪ .‬עולה הבחנה בין משחק טראומטי‬
‫חיובי לשלילי‪ .‬בחיובי‪ ,‬הילד משחזר את החוויה הטראומטית ועם עזרתו של המטפל הוא מצליח‬
‫לייצר חוויות שליטה במאורעות ולהתמודד עם האלמנטים השליליים של הטראומה‪ .‬חוויה זו מייצרת‬
‫הקלה ושחרור עבור הילד‪ .‬מנגד‪ ,‬במשחק השלילי הילד לא מצליח להפחית את תחושת החרדה ועל אף‬
‫עזרתו של המטפל התמה הטראומתית לא מתקדמת אל עבר לפתרון או השלמה‪ .‬במשחק השלילי יש‬
‫תחושה של תקיעות‪ ,‬המטפל לא מצליח להגמיש את הנרטיבים העולים ובמקרים מסוימים אף קיימת‬
‫סכנה כי השחזור יוביל לטראומה מחודשת‪ .‬עבור הילד שחווה טראומה‪ ,‬תחושת הקבלה והחופש מול‬
‫המטפל במסגרת המשחקית‪ ,‬הינם הכרחיים אף יותר מבכל מצב אחר ועשויים לנתב את המשחק‬
‫למקום חיובי או שלילי)‪.(Dripchak, 2007‬‬
‫טיפול במשחק על פי גישתו של אריקסון‬
‫קיימות גישות שונות הנוגעות בטיפול במשחק עם ילדים‪ .‬בעבודתנו נציג גישה המושתת על העקרונות‬
‫של אריקסון לטיפול במשחק בשלושה שלבים‪ .‬בכל שלב ישנה מטרה טיפולית שונה‪ .‬במסגרת הטיפול‬
‫קיים שימוש באסטרטגיות ישירות ועקיפות במטרה לארגן את הנרטיב הטראומטי של הילד ולהביאו‬
‫למקום של השלמה וקבלה‪ .‬הטיפול מתמקד בייצוגיים העכשוויים של הילד ולא מסתמך על פרשנות‬
‫ככלי שמוביל לשינוי בטיפול )‪.(Erickson, 1966‬‬
‫‪33‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫העיסוק המרובה בנרטיב הטראומטי במסגרת הטיפול נובע מההכרה כי ילד באופן טבעי מחפש‬
‫הסברים וסיבות אשר יארגנו את העולם בו הוא חי‪ .‬ללא אלו‪ ,‬הילד חש כי חי בעולם כאוטי ואינו יכול‬
‫לצפות את המתרחש‪ ,‬דבר אשר עלול לעורר חרדה וקושי רב‪ .‬במקרים של טראומה ופגיעה‪ ,‬כאשר‬
‫הנרטי ב אינו מאורגן‪ ,‬הילד עשוי להשלים מעצמו את הנרטיב והוא עשוי להיות מעוות ולא אדפטיבי‬
‫עבורו‪ ,‬לכן ההנחה היא שיצירת נרטיב חלופי היא מרכזית במסגרת התהליך הטיפולי ומאפשרת לילד‬
‫להשתחרר מתחושות של חרדה ואשמה )‪.(Dripchak, 2007‬‬
‫כעת נפרט את שלושת השלבים בטיפול תוך הבאת דוגמאות ממקרה ספציפי שהוצג במאמר‪.‬‬
‫רקע למקרה‪ :‬אשלי הינה ילדה בת ‪ 5‬אשר איבדה את אביה בשריפה שהתרחשה בזמן שהמשפחה‬
‫שהתה בחופשה משותפת‪ .‬אימה של אשלי מביאה אותה לטיפול כחודש וחצי לאחר האובדן‪ ,‬כאשר‬
‫אשלי מתחילה להראות קשיים וחרדות בעת הפרידה מאימה‪ ,‬מתקשה לישון בלילות ומרבה לבכות‬
‫)‪.(Dripchak, 2007‬‬
‫‪ .1‬שלב ראשון ‪ -‬בשלב זה‪ ,‬המטרה הטיפולית הינה יצירת קשר בטוח ומאפשר עם הילד בו הוא‬
‫חש חופשי להביע רגשות ותחושות ולהעלות תכנים מעולמו הפנימי‪ .‬בנוסף בשלב זה חשוב‬
‫להבין את התמה הטראומטית המעסיקה את הילד כפי שהוא תופס אותה‪ .‬חשוב בשלב זה‬
‫לא לדחוק את הילד להעלות תכנים שהוא חש בנוח להעלותם ולאפשר טווח רחב של רגשים‬
‫סביב התכנים שכן עולים‪ .‬אשלי בשלב זה מספרת על אובדן החתול בשריפה אך אינה מספרת‬
‫על אובדן האב‪ .‬בתחילת המפגשים היא מתקשה להישאר בחדר ללא אימה אך עם הזמן‬
‫נרגעת בנוכחות המטפל ופועלת בחופשיות בחדר‪.‬במקרים רבים‪ ,‬כאשר צפים הזיכרונות‬
‫הטראומטיים נראה רגרסיה אצל הילד בתחומים שונים‪ ,‬למשל אצל אשלי חזרו התנהגויות‬
‫של הרגעה (מציצת אצבע) )‪.(Dripchak, 2007‬‬
‫‪ .2‬שלב שני – בשלב זה המטרה העיקרית היא לאפשר חקירה של הקונפליקטים הרגשיים‬
‫הקשורים לסימפטומים ולאירוע הטראומטי ומציאת פתרונות אדפטיביים להתמודדות עם‬
‫הטראומה‪ .‬תפקידו המטפל בשלב זה הוא יותר אקטיבי מהשלב הקודם‪ ,‬הוא מסייע לילד‬
‫בבניית נרטיב רציף והגיוני של האירועים ובכך מסייע לתחושת השליטה של הילד על‬
‫המאורעות‪ .‬גם כאן כמובן על המטפל להיות קשוב ורגיש לילד ולנסות להגמיש את התמה‬
‫הטראומטית דרך התכנים שהוא מעלה‪ .‬למשל במקרה של אשלי‪ ,‬היא מספרת שהחתול שלה‬
‫נמצא בגן עדן‪ ,‬המטפל משתמש בנרטיב שאשלי יצרה עבור החתול ומכניס לתוכו את האב‪,‬‬
‫האב נמצא בגן עדן יחד עם החתול‪ ,‬כך החתול וגם האב לא נמצאים לבד‪ .‬בשלב הזה המשחק‬
‫כבר פחות נוקשה מבשלב הקודם ויש מקום לתכנים נוספים שגם לא בהכרח קשורים לאירוע‬
‫הטראומטי )‪.(Dripchak, 2007‬‬
‫‪34‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫‪ .3‬שלב שלישי – בשלב זה ישנה התמקדות ושילוב של בני משפחה התומכים בילד והתכנסות‬
‫לעבר סיום הטיפול‪ .‬במסגרת הטיפול‪ ,‬ההתמודדות עם קשייו של הילד 'הועברו' מטיפול ישיר‬
‫של ההורה לטיפולו של המטפל ולכן בשלב זה (ובשאיפה לאחר שההורה עבר תהליך טיפולי‬
‫בעצמו והוא כעת פנוי יותר לסייע לילד)‪ ,‬ההורה נהיה שותף לתהליך הטיפולי‪ .‬המטרה היא‬
‫להחזיר למשפחה את הכוחות להתמודד יחד עם הטראומה שעברו )‪.(Dripchak, 2007‬‬
‫דיון וביקורת‬
‫תחום הטיפול חושף אותנו לא מעט לאתגרים לא פשוטים גם מול המטופלים וגם אל מול עצמנו‪.‬‬
‫אתגרים אלו יכולים לבוא לידי ביטוי ביחסים בטיפול‪ ,‬ביכולת שלנו כמטפלים לזהות ולהבין‬
‫תהליכים‪ ,‬דפוסים והתנהגויות העומדות לרשותו של המטופל וביכולת שלנו להבחין בין חלקים‬
‫שהמטופל מביא אל תוך הטיפול לבין חלקים שאיתם אנחנו מגיעים‪.‬‬
‫הטיפול בטראומה כולל אתגרים אלו‪ ,‬אך גם מצריך מאיתנו הבנות והתייחסויות נוספות‪ .‬תחום‬
‫הטיפול בטראומה הינו רחב וכולל גישות‪ ,‬התייחסויות וטכניקות שונות‪ .‬בעבודה זו התמקדנו בחוויה‬
‫הטיפולית במטופלים שעברו טראומה ובאופן ספציפי בילדים ובמשחק טראומתי‪.‬‬
‫חוויה טיפולית מול אינדיבדואלים שעברו טראומה יכולה להיות עוצמתית ומציפה‪ ,‬היא מכילה‬
‫בתוכה מורכבויות ושינויים סוחפים באינטראקציה שבין המטפל והמטופל‪ .‬כאשר עולות חוויות‬
‫עוצמתיות‪ ,‬בעיקרן סנסוריות ולא מתומללות‪ ,‬חוויות מקוטעות שלא יוצרות נרטיב ובאות לידי ביטוי‬
‫בטיפול ביחד עם המתח הקונפלקטואלי ביחסי ההעברה וההעברה הנגדית‪ ,‬עולה חשיבות המודעות של‬
‫המטפל לתהליכים אלו ולעמידות שלו מול מטופלים שעברו טראומה‪ .‬דרך המודעות וההבנה של‬
‫המטפל את דינאמיקות ההעברה וההעברה הנגדית‪ ,‬הוא יכול לזהות דפוסים של התנגדות‪ ,‬מנגנוני‬
‫השלכה‪ ,‬מנגנוני פיצול ועוצמות רגשיות מציפות‪ .‬בנוסף‪ ,‬הדגש בעמידות של אותו המטפל‪ ,‬אשר יוכל‬
‫להיות אובייקט מיטיב וישמש כזולת עצמי‪ ,‬היכול להיות עם המטופל בתוך החוויה הטראומתית אך‬
‫במקביל לא יחפש לתקן ויצליח למשוך את המטופל החוצה‪.‬‬
‫בהמשך‪ ,‬התוודענו לטיפול קצר וממוקד בטראומה‪ .‬הטיפול המוצג במאמר הינו מאוד ממוקד ומתאים‬
‫למשפחה עם כוחות ויכולות התמודדות כמו המשפחה המוצגת בתיאור המקרה‪ .‬ניתן לשער כי‬
‫במקרים אחרים‪ ,‬כאשר מדובר בטראומה שקשורה ליחסים והינה מתמשכת ומרוכבת יותר‪ ,‬יהיה נכון‬
‫לערוך שינויים בטיפול‪ ,‬גם מבחינת אורכו וגם מבחינת התכנים בהם נוגע‪ .‬בנוסף‪ ,‬הטיפול לא נותן‬
‫מקום לשיח‪,‬שבעיננו מאוד חסר ונכון שיהיה חלק מהטיפול‪ ,‬בנוגע לאשמה ותחושת אחריות של הילד‬
‫על הטראומה‪ .‬למשל במקרה של אשלי‪ ,‬אביה נהרג כאשר הלך לנסות להציל את החתול המשפחתי‪,‬‬
‫ניתן לשער כי גם לאשלי וגם לאמא ישנן תחושות של אשמה ואחריות בנוגע למעשיו של האב אשר לא‬
‫מקבלים מקום במסגרת הטיפול שהוצג‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא היה מספיק מקום להחזקת ותיקוף תחושות של‬
‫עצב וכאב‪ ,‬היכולות לעלות בעקבות התאונה‪.‬‬
‫‪35‬‬
2014-15
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫אנחנו מרגישות כי הטיפול המתואר נותן מסגרת בה ניתן לפעל במפגש עם ילדים אשר חוו טראומה‬
‫ בטח לא אם‬,‫אך הוא אינו מספק לכשעצמו ואינו מקיף את כלל ההיבטים הנוגעים לעיבוד הטראומה‬
.‫מדובר במקרים מורכבים יותר‬
‫ביבליוגרפיה‬
.‫ עם עובד‬:‫ ספרית אופקים‬:‫ תל אביב‬.‫ טראומה והחלמה‬.)1983( .‫ ל‬.‫ ג‬,‫הרמן‬
Daskovsky, D. (1998). ‘The abuser and the abused: sources of resistance to resolving
splits in the countertransference in the treatment of adults who were sexually abused as
children’. Psychoanalytic Psychology, 15, 3–13.
Dripchak, V. L. (2007). Posttraumatic play: Towards acceptance and resolution. Clinical
Social Work Journal, 35(2), 125-134.
Erickson, M. H. (1966). Advanced psychotherapy. Illinois: The American Society
Clinical Hypnosis.
Milton, J. (1994). Abuser and abused: perverse solutions following childhood abuse.
Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 243–55.
Rosenbloom, D., & Williams, M. B. (1999).Life after trauma. New York: Guilford Press.
West, M. (2013). Trauma and the transference‐countertransference: working with the bad
object and the wounded self. Journal of Analytical Psychology, 58, 73-98.
36
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫‪ 5‬בין תרבותיות בטיפול‪ -‬מבט על יחסים בטיפול ובהדרכה‬
‫בהקשרם היהודי‪-‬ערבי‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד‬
‫מגישים‪/‬ות‪ :‬דור ג'ובה וחנין מרשוד‬
‫יולי‪2015 ,‬‬
‫הקדמה‬
‫אנשים מעוגנים ופועלים במסגרות תרבותיות ודתיות שונות המעצבות ומשפיעות על אופן תפקודם‬
‫ועל מגוון ההתנסויות שלהם (‪ .)Rubin & Nassar, 1993‬בארץ ישראל חיי רוב יהודי לצד מיעוט‬
‫ערבי‪ ,‬מצב המביא לקיומן של שתי תרבויות שונות אשר ביניהן קיים קונפליקט פוליטי ארוך שנים‪.‬‬
‫בתוך מציאות מורכבת זו מנסות שתי התרבויות הללו להתקיים ולנהל אורח‪-‬חיים תקין ובריא ככל‬
‫האפשר‪ .‬מלבד השוני הלאומי והדתי קיימים הבדלים בנורמות החברתיות‪ ,‬במנהגים‪ ,‬בטקסים ועוד‪.‬‬
‫עד שנות התשעים מקצועות הקשורים בבריאות הנפש בכללם ופסיכותרפיה בפרט לא היו מוכרים‬
‫בקרב החברה הערבית‪,‬שהיא בטבעה יותר קולקטיבסטית ומסורתית (‪.)Srour, 2015‬‬
‫בעשורים האחרונים ישנה עלייה בהתעניינות הציבור הערבי בתחום זה‪ ,‬ולה נלוות גם עלייה בכמות‬
‫המחקרים הנוגעים לשימוש בפסיכותרפיה ככלי טיפולי עם תרבותיות לא מערביות‪ .‬הדבר נובע‪ ,‬בין‬
‫היתר‪ ,‬כתוצאה מהעלייה בכמות הקשרים הישירים והעקיפים בין התרביות המערביות והלא‬
‫מערביות‪ .‬למשל‪ ,‬הפנייה של מיעוטים בארצות הברית כגון שחורים ואסייתים לשירותי בריאות הנפש‬
‫הציבה אתגר בפני אנשי המקצוע לספק טיפולים יעילים ובין‪-‬תרבותיים (‪.)Masalha, 1999‬‬
‫בין טכניקה לתרבות‪ -‬שאלת נחיצותן של התאמות תרבותיות לשיטות הטיפול בפסיכותרפיה‪:‬‬
‫הקונצנזוס הכללי העולה מהספרות הינו שטיפול מוצלח עם מטופלים לא מערביים מצריך מהמטפל‬
‫לעשות התאמות משמעותיות בטכניקות הטיפוליות כדי שיתאימו למטופלים האלו‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬ניכר‬
‫‪37‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫שקיימות וואריאציות רבות ביחס לכמות ההתאמות הנדרשות‪ ,‬ואילו היבטים טיפוליים ספציפיים‬
‫צריכים ההתאמות לכלול (‪.)Masalha, 1999‬‬
‫מספר קלינאים וחוקרים המליצו על החשיבות שהמטפל יגלה רגישות כלפי גיוון תרבותי‪Boyer .‬‬
‫הזהיר שבהיעדר התכוונות מצד המטפל לציפיות התרבותיות של המטופל הטיפול ייכשל ( ‪Boyer,‬‬
‫‪ 1983‬אצל מסאלחה‪ Sue & Zane .)1999 ,‬הרחיקו לכת וטענו שמודעות תרבותית לא מספיקה‪,‬‬
‫והאמינו שיש שני קריטריונים שקובעים הצלחת טיפול‪ :‬האמינות של המטפל בעיני המטופל והיכולת‬
‫של המטפל לעזור למטופל בצורה קונקרטית מסוימת (‪ Sue & Zane, 1987‬אצל מסאלחה‪ .)1999 ,‬לפי‬
‫מסאלחה‪ ,‬המטפל יכול לעשות התאמות קלות בטכניקות הטיפוליות אך לא קיים צורך בשינוי‬
‫הפילוסופיה של הגישה הפסיכודינמית עם מטופלים לא מערביים‪ .‬מסאלחה טוען שכאשר העקרונות‬
‫הבסיסיים של הפסיכותרפיה הפסיכודינמית נשמרים‪ ,‬המטפל יכול להעניק טיפול יעיל למטופלים לא‬
‫מערביים הן ברמה האישית והן במשפחתית (‪.)Masalha, 1999‬‬
‫טענה נוספת אשר עולה בהקשר זה הינה כי לא ניתן לטפל באופן יעיל במידה והבעיות הפסיכולוגיות‬
‫של המטופלים מנוסחות באופן רפואי בכדי להימנע ממצבים של חוסר נעימות (‪ Meadow, 1982‬אצל‬
‫מסאלחה‪ .) 1999 ,‬כמו כן‪ ,‬מטפלים לא יכולים ליישם טיפול פסיכודינמי מלא בהיעדר טכניקות של‬
‫תובנה או שיקוף בגלל התחשבויות תרבותיות (‪ Sue & Zane, 1987‬אצל מסאלחה‪ .)1999 ,‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬מטפל שמבסס את הטיפולים שלו על הבנה פסיכודינמית וטכניקות טיפוליות מוכחות יכול‬
‫לעזור למטופל להבין למשל את הדינאמיקות העומדות בבסיס הסימפטומים הסומאטיים ( ‪Masalha,‬‬
‫‪.)1999‬‬
‫מניסיונו האישי כמטפל ערבי בחברה הערבית בישראל מסאלחה מצא כי ישנם שלושה נושאים‬
‫חשובים שיש צורך להבהירם ולשים עליהם דגש בעת טיפול עם מטופלים ערבים‪:‬‬
‫‪ )1‬סודיות‪ :‬סודיות בין מטפל‪-‬מטופל נחשבת לדבר קריטי כי בתרבויות המזרחיות סטיגמות‬
‫"מודבקות" על אנשים עם מחלות נפשיות‪ .‬תופעה זו נפוצה יותר בחברה הערבית מתרבויות מערביות‪,‬‬
‫כך שמטופלים פוטנציאליים חוששים כי בעת הפנייה לטיפול תדבוק בהם התווית של "משוגעים"‪.‬‬
‫בכדי להבטיח סודיות מסאלחה מיקם את הקליניקה שלו בשכונה עם מעט בתים בקצה של הכפר‬
‫(כפר קרע במשולש הצפוני)‪ .‬לטענתו הוא אינו מרחיק לכת כשהוא אומר שהיה נכשל אם הקליניקה‬
‫‪38‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫הייתה ממוקמת במקום מרכזי יותר בכפר‪ .‬בתוך הקליניקה מוזיקה מתנגנת בחדר ההמתנה בכדי‬
‫להבטיח שאנשים לא ישמעו את השיחות מחדר הטיפולים‪.‬‬
‫‪ ) 2‬זמן‪ :‬לפי מסאלחה‪ ,‬בחברה הערבית באופן כללי אין ביסוס חזק לערך של הזמן‪ ,‬דבר המשויך‬
‫לתקופה היסטורית שבה הזמן לא נמדד באופן מדויק‪ .‬כשהיה צורך לקבוע שעה למפגש נהגו לעשות‬
‫זאת בסביבות שעה ‪ 13:00‬אחרי תפילת הצהריים‪ ,‬או בערב וכו'‪ .‬עם זאת‪ ,‬בשני העשורים האחרונים‬
‫מושג הזמן התפתח מאוד בתרבות הערבית‪ .‬מסאלחה מדווח על כך שכמטפל הוא השקיע המון מאמץ‬
‫בחינוך מטופליו לגביי הערך של זמן בתוך הסיטינג הטיפולי‪ .‬כלל המטופלים שלו מחויבים לשלם על‬
‫פגישה שבוטלה ללא התראה של שבוע מראש‪ ,‬והוא תמיד מודיע מראש למטופליו אם נאלץ לבטל‬
‫פגישה‪ .‬בנוסף‪ ,‬כל המפגשים מתחילים ומסתיימים בזמן‪ .‬מסאלחה מציין שעד כה גישה זו עבדה היטב‬
‫עם מטופליו‪.‬‬
‫‪ ) 3‬שכר‪ :‬חלק ממטופלים פוטנציאלים נעלבים כשמסאלחה מציין את עניין הכסף בשיחה הטלפונית‬
‫הראשונית‪ ,‬כנראה מתוך הנחה שבכך הוא מעלה סימני שאלה לגביי יכולותיהם או רצונותיהם לשלם‪.‬‬
‫כאשר הם מגיבים שכסף לא יהווה מכשול‪ ,‬מסאלחה מבטיח להם שהוא מזכיר את עניין הכסף לכל‬
‫המטופלים הפוטנציאליים כדי לתת להם את האפשרות להחליט אם מתאים להם להתחיל טיפול או‬
‫לא‪.‬‬
‫נושאים וכללים אלו דומים מאוד למה שמתרחש בסיטינג טיפולי בתרבויות מערביות בכללן‪ .‬כך‬
‫שסודיות ופרטיות‪ ,‬שמירה על פגישות ונושא השכר הם נושאים אשר מטפלים במדינות ובתרבויות‬
‫שונות בעולם רואים בהם כמרכיבים מהותיים בקשר טיפולי מוצלח‪ .‬עם‪-‬זאת‪ ,‬לדעת מסאלחה‪ ,‬השוני‬
‫יכול לבוא לידי ביטוי בדרגה שבה מטפל שעובד עם מטופלים לא מערביים‪ ,‬במקרה זה ערבים‪ ,‬צריך‬
‫להדגיש כל אחד מהמרכיבים האלו‪ .‬מסאלחה מצא שהמטפל צריך להיות יותר קפדן ובהיר בקביעת‬
‫הגבולות של הסיטינג הטיפולי כאשר הוא מטפל במטופלים לא מערביים‪ ,‬דווקא בגלל אורח החיים‬
‫הקודם בתרבויות לא מערביות אשר לא נתן חשיבות רבה לנושאים אלה (‪ .)Masalha, 1999‬עם‪-‬זאת‪,‬‬
‫נראה כי הנושא בכללותו נותר שנוי במחלוקת וכיום ניתן למצוא מגוון רחב של גישות‪ ,‬תפיסות‬
‫ונקודות הסתכלות המאירות אספקטים שונים בהקשר זה‪.‬‬
‫רפלקציה‪:‬‬
‫‪39‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫כמטופלת ערבייה אצל מטפל יהודי ברצוני לפתוח את סיפורי משיחת הטלפון הראשונה שלנו‪.‬‬
‫התקשרתי לקבוע פגישה והצגתי את עצמי ואת עובדת היותי סטודנטית לתואר שני בפסיכולוגיה‬
‫קלינית‪-‬חינוכית‪ .‬הוא הגיב בטון מקבל ואמר "מצוין‪ ,‬בואי נקבע מועד"‪ .‬תגובתו הותירה אותי עם‬
‫הרגשה של נוחות ורוגע‪ .‬איני יודעת כיצד שיערתי שיגיב‪ ,‬אבל בכל אופן צפיתי לפגישה המתקרבת‪.‬‬
‫מהדברים שנאמרו בפגישות הראשונות יכולתי להבין שיש לו מגע עם החברה הערבית כך שאני לא‬
‫"זרה לו"‪ ,‬והדבר העביר לי את ההרגשה שאין צורך בהסברים רבים בנוגע לכל מיני סוגיות‪ ,‬דבר אשר‬
‫הקל עליי‪.‬‬
‫הטיפול מתקיים באוריינטציה דינאמית לכל דבר ועניין ולא הרגשתי שנעשו התאמות מסוג מסוים‬
‫וגם איני מרגישה שיש צורך לכך‪ .‬אני כן מרגישה אותו רגיש לעניין התרבותי וזה כן דבר שהוא מאוד‬
‫חשוב בעיניי כי בין היתר זה משליך על כמה הוא יכול להבין אותי‪ ,‬את הקונטקסט שממנו אני באה‬
‫ועד כמה חשוב לו להבין ולהיות מודע להבדלים התרבותיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬אין ספק שעניין השפה משחק‬
‫תפקיד חשוב כך שלפעמים אני תוהה האם הצלחתי להעביר את המסר בצורה מובנת‪ ,‬ולצערי קרוב‬
‫לוודאי שיש דברים מסוימים שמתפספסים בגלל השפה‪.‬‬
‫ההתייחסות לפיל בחדר לא איחרה והתרחשה כמעט על ההתחלה‪ .‬עם הזמן התנהלו כמה שיחות בנוגע‬
‫ללאום של כל אחד מאיתנו ולשוני הכרוך בכך‪ .‬בזמנים קשים כגון "מבצע צוק איתן" ראיתי את עצמי‬
‫משתפת בתחושותיי ומחשבותיי בנוחות מסוימת‪ .‬בדיעבד נראה שזה לא יצא רק מתוך הנחה שהוא‬
‫אמור להיות אמפאתי‪ ,‬מקבל ומכיל‪ ,‬אלא גם בגלל שמשהו בקשר של שנינו אפשר את זה‪ .‬לרוב אין‬
‫התעלמות מנושאים רגישים כאלה ואחרים ובעיניי זה מהות הטיפול‪.‬‬
‫אין לדעת אם הוא כן בחר לעשות התאמות טיפוליות מסוימות מה היה יכול להיות אחרת ואיך זה‬
‫היה משפיע עליי ועל הסיטינג הטיפולי‪ ,‬וקשה גם לעשות השוואות בהיעדר חוויה טיפולית עם מטפל‬
‫ערבי‪ .‬מה שכן‪ ,‬כשאני בחדר הטיפולים יש הרגשה שאני במקום שמספק לי חוויה של התבוננות‬
‫עצמית‪ ,‬חשיבה ועיבוד תכנים מודעים ולא מודעים‪ ,‬הכלה‪ ,‬סבלנות‪ ,‬ואמפתיה‪.‬‬
‫הדרכה בפסיכותרפיה בהקשר בין‪-‬תרבותי‪ :‬יחסי מדריך‪-‬מודרך‪:‬‬
‫‪40‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫כחלק מהדיון והעיסוק בהבנת תפקידם של גורמים תרבותיים‪ ,‬חברתיים ופוליטיים על תהליכים‬
‫המתרחשים בסיטואציה הטיפולית‪ ,‬בחלק זה של עבודתנו נבקש לגעת בנושא זה ולבחון את השאלות‬
‫העולות מתוכו על רקע היחסים בין מדריך למודרך במסגרת ההדרכה בפסיכותרפיה‪.‬‬
‫ע"פ הגישה הפוסט‪-‬מודרניסטית‪ ,‬המהווה בסיס לחשיבה האינטרסובייקטיבית והגישה‬
‫ההתייחסותית‪ ,‬ה"עצמי" מעוגן בתוך הקשר בין‪-‬אישי‪ ,‬חברתי ופוליטי מסוים ומערך הכוחות הסוציו‪-‬‬
‫פוליטיים משתקף דרכו (‪ Altman, 1995‬אצל נאשף ובר‪-‬חנין‪ .)2008 ,‬בהמשך לכך‪ ,‬טוענים נאשף ובר‪-‬‬
‫חנין‪ ,‬כי ניתן לראות במפגש שבין מדריך יהודי למודרך ערבי מיקרוקוסמוס של הישויות שאליהן הם‬
‫משתייכים‪ .‬לדידם‪ ,‬המצב של עימות אלים מתמשך בין שני הלאומים מעורר רגשות שליליים בין‬
‫אנשים המשתייכים לשתי הקבוצות‪ .‬רגשות אלו המוזנים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬מסטריאוטיפים‪ ,‬דעות קדומות‬
‫חשדנות‪ ,‬פחד ושנאה הינם נושא אשר קשה לדון בו‪ ,‬בייחוד בתוך מערכת של הדרכה בה קיימים‬
‫מאפיינים של חוסר שוויוניות ויחסי כוח‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מציעים נאשף ובר‪-‬חנין כי בדיאדה הטיפולית וההדרכתית התגובות הסובייקטיביות של‬
‫המדריך‪/‬מטפל נוכח המפגש עם ה"זר" או "האחר" מתעוררות ביתר עוצמה‪ .‬במסגרת זו יכולים לבוא‬
‫לידי ביטוי רגשות צער או אשמה או תגובות הכוללות בלבול‪ ,‬חרדה‪ ,‬עוינות או תשוקה‪ ,‬אשר גם אם‬
‫אינן נאמרות במילים או במעשים גלויים הם נותרים נגישים למטופל או למודרך‪ .‬ע"פ ‪,Perz Foster‬‬
‫תחושות אלו והמטען שהמפגש הבין‪-‬תרבותי מביא עמו "נוכחים באוויר" ו"מוטמעים בחמצן‬
‫האתנוצנטרי שאיננו יכולים לראותו" (‪ Perez Foster, 1993‬אצל נאשף ובר‪-‬חנין‪ .)2008 ,‬לאור חוויה‬
‫זו‪ ,‬נראה כי קיימת חשיבות רבה לפתוח צוהר לשיח וביטוי של ההיבטים הבין‪-‬תרבותיים ביחסי‬
‫מדריך‪-‬מודרך אשר יאפשר עיבוד של התכנים הגלויים והסמויים הנוכחים בדיאדה זו‪ ,‬משפיעים עליה‬
‫ועל סוגי יחסים נוספים הנגזרים ממנה‪.‬‬
‫בבואם לסקור את יחסי המדריך‪-‬מודרך בהקשרם הישראלי‪ ,‬טוענים נאשף ובר‪-‬חנין כי הבנת החוויה‬
‫הפוליטית של האוכלוסייה הערבית בישראל הינה דבר מהותי בכל מפגש טיפולי או הדרכתי בשל‬
‫חוויות כגון‪ :‬חוסר‪-‬שוויון‪ ,‬הדרה חברתית ואירועים כגון ה"נכבה" המהווים מטען טראומתי שהותיר‬
‫לדבריהם תחושות של חוסר ביטחון‪ ,‬שיתוק‪ ,‬חוסר משמעות ותחושת השפלה‪ .‬הבדלים עמוקים בין‬
‫החוויה התרבותית‪-‬חברתית ובין הזהות הלאומית של מדריך‪-‬מודרך או מטפל ומטופל‪ ,‬מהווים קרקע‬
‫פורייה להתפתחות חוסר הבנה‪ ,‬לפירושים מוטעים ואף להתערבויות שעלולות לגרום לנזק (‪Al-‬‬
‫‪41‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫‪ ,Krenawi, 2005; Dwairy & Abu-Baker, 2003; Masalha, 2009‬אצל נאשף ובר‪-‬חנין‪.)2008 ,‬‬
‫בשל המרכיבים הנזכרים לעיל‪ ,‬במפגש היהודי‪-‬ערבי בחדר ההדרכה והטיפול יתכנו היבטים העלולים‬
‫להקשות על יצירת מרחב הדרכתי ‪/‬טיפולי בטוח אשר יכלול יחסי אמון ופתיחות ויאפשרו למדריך‬
‫להיות בעמדה של היענות אמפאתית בלתי‪-‬שיפוטית לצרכיו של המודרך‪.‬‬
‫בחינתן של תמות ועקרונות הדרכתיים‪-‬טיפוליים לצדן של תמות והיבטים בין‪-‬תרבותיים מעלים‬
‫מספר אפשרויות לקשיים ביחסים אלו בין מדריך למודרך בהקשר היהודי‪-‬ערבי‪.‬‬
‫כחלק מכך‪ ,‬פער אפשרי בין עולם הרקע התרבותי של המודרך ובין הציפיות‪ ,‬המטרות וטכניקת‬
‫הטיפול של המדריך (בן‪/‬בת‪-‬התרבות השנייה) יכול להיות אחד מן הקשיים הללו‪ .‬דוגמא לכך ניתן‬
‫לראות באימוץ של התפיסה המערבית בקרב מדריכים יהודים‪ ,‬במסגרתה מצופה מן המודרך להראות‬
‫מידה מסוימת של פתיחות ויכולת הבעה רגשית‪ .‬תפיסה זו יכולה לעמוד בסתירה למנהגי התקשורת‬
‫בחברה הערבית המסורתית לפיהם מקובל לדבר עם אנשי סמכות בתמצות‪ ,‬רגשות נתפסים כחלק‬
‫מצנעת הפרט וחוסר ישירות בדיבור נחשב לאומנות הדיבור (‪ Dwairy, 1998‬אצל נאשף ובר‪-‬חנין‪,‬‬
‫‪ .)2008‬מח קר אשר בדק עמדות ותפיסות של סטודנטים ערביים ושל מדריכיהם היהודים ביחס‬
‫לתהליך ההכשרה המקצועית בעבודה‪-‬סוציאלית (‪ ,Haj-Yahia & Roer-Strier, 1999‬אצל נאשף‬
‫ובר‪-‬חנין‪ )2008 ,‬מחזק את השערה זו ומעלה כי מדריכים יהודיים ייחסו את מה שחוו כקשיים‬
‫בתקשורת אצל המודרכים הערבים לביישנות‪ ,‬חוסר בשלות‪ ,‬חוסר ביטחון עצמי ונגטיביזם ולא לרקע‬
‫התרבותי השונה ממנו הם באים‪ .‬זאת‪ ,‬בעוד שהסטודנטים בחלקם יחסו את סגנון התקשורת שלהם‬
‫לכללי הנימוס המתחייבים ביחס לדמות בעלת סמכות‪.‬‬
‫השפה הינה מרכיב מרכזי נוסף ביחסי המדריך‪-‬מודרך בהקשרם היהודי‪-‬ערבי‪ ,‬המנכיחה את חוסר‬
‫השוויוניות במפגש זה‪ .‬זאת‪ ,‬עקב הצורך של בן‪/‬בת התרבות הערבית לדבר בשפה העברית ובכך לוותר‬
‫על מרכיב חשוב מיכולת ההבעה שלו ומזהותו‪ -‬דבר המתאפשר עבורו בשפת אמו‪ .‬בנוסף‪ ,‬מגביל‬
‫הדיבור שאינו בשפת האם את האפשרות לביטוי של אסוציאציות חופשיות ולחשיפת חלקים חבויים‬
‫של העצמי (קיטון‪ ,1990 ,‬אצל נאשף ובר‪-‬חנין‪ . )2008 ,‬ניתן לשער כי ביכולתו של הדבר להביא‬
‫לתחושות מודעות או תת‪-‬מודעות של תסכול‪ ,‬חוסר סיפוק או חוסר מובנות בקרב המדריך או המודרך‬
‫אשר ישעתקו את חווית הפער ביניהם או את חווית חוסר המובנות האחד כלפי השני‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הסתכלות על החוויה הנוצרת באמצעות השפה בחדר ההדרכה מנכיחה את יחסי הכוח‬
‫הקונפליקטואלים הנוכחים במסגרת זו‪ ,‬אם בצורה סמויה או גלויה‪ .‬מקורם של אלו יכול לנבוע מן‬
‫התחושה של בן‪/‬בת התרבות הערבית כי השימוש בשפה העברית נכפה עליו מתוקף המצב הפוליטי‬
‫ויחסי הכוח בין הלאומים או מתוך כך שהשימוש בשפה העברית טומן בחובו רצון למוביליות‬
‫חברתית‪ ,‬רצון להזדהות עם הקבוצה הדומיננטית ועם תרבותה‪ .‬מחשבה על‪-‬כך מעלה את האפשרות‬
‫כי מקומם של קונפליקטים אלו אינו נוכח רק ביחסיהם של המדריך והמודרך אלא גם‪ ,‬ואולי קודם‬
‫לכך‪ ,‬בתוך נפשם ומחשבותיהם של כל אחד מהם‪ .‬דוגמא אפשרית לכך ניתן לראות בקונפליקט פנימי‬
‫בין רצונו של מודרך ערבי לשתף פעולה או לחוות תחושות של אידיאליזציה כלפי המדריך ובין תחושת‬
‫של כפייה‪ ,‬בגידה בתרבותו ו"חובה להיות חלק" אותן הוא חש באותה העת‪ .‬קונפליקט דומה יכול‬
‫להיחוות ע"י מדריך יהודי במסגרתו הוא יחוש פער בין רצונו להתמקם בצורה אמפאתית אל מול‬
‫המודרך ובין האסוציאציות החופשיות שהמבטא בו מדבר המודרך מעלות בקרבו‪.‬‬
‫נראה כי הדיון בתמות אלו מהווה רק חלק קטן מן הלבטים‪ ,‬הקשיים ונקודות המחשבה אשר המפגש‬
‫הבין‪-‬תרבותי במסגרת יחסי מדריך ומודרך מעלה ומביא עמו‪ ,‬או לעיתים דווקא עסוק בניסיון לרדד‬
‫או להשתיק‪ ,‬חרף נוכחותו בהם‪ .‬במובן זה‪ ,‬יתכן שהניסיון או הכמיהה לראות במסגרת ההדרכתית‬
‫כמעיין "אי‪-‬בודד" תוך כדי הכחשת הרגשות הטעונים בין שני הלאומים מתוך תפיסה כי נושאים‬
‫פוליטיים אינם רלוונטיים עלולה להיות המכשול המרכזי במפגש זה (‪ ,Gorkin et al., 1985‬אצל‬
‫נאשף ובר‪-‬חנין‪.)2008 ,‬‬
‫הסתכלות שונה מציע ויניקוט‪ ,‬לפיו ע"מ לגבש זהות סובייקטיבית בעלת ערך יש צורך ב"אחר" עמו‬
‫ניתן להתנגח‪ ,‬מבלי שייהרס‪ ,‬במטרה להתפתח דרכו‪ .‬הסתכלות זו אינה רואה ב"האחר" ובמפגש עמו‬
‫רק הכרח של המציאות‪ ,‬אלא גם צורך חיים במסגרתו ההיכרות עם ה"לא‪-‬אני" מספקת הבנה טובה‬
‫ומעמיקה יותר בנוגע ל"אני" (‪ ,Winnicott, 1971‬אצל נאשף ובר‪-‬חנין‪ .)2008 ,‬באפשרותה של המשגה‬
‫זו‪ ,‬להאיר מנקודת‪-‬מבט שונה את מפגש הבין‪-‬תרבותי‪ .‬מפגש אשר אינו נושא רק קונפליקט או יחסי‬
‫כוח‪ ,‬אלא גם הזמנה לתהליך של התפתחות‪ ,‬העשרה וצמיחה הדדית‪ .‬לדעת סאליבן‪ ,‬ע"מ שיתפתח‬
‫תהליך שכזה צריכים המדריך והמודרך לאפשר לעצמם להיפתח ולשהות במקום המושפע והפגיע‪,‬‬
‫להיות מוכנים לעבור טלטלה מסוימת ולהיות מוכנים לוותר על חלקים מסוימים מזהותם לטובת‬
‫‪43‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫מפגש עם חלקים אחרים אשר יתכן ויחוו כפחות נעימים או נוחים (סאליבן‪ ,1999 ,‬נאשף ובר‪-‬חנין‪,‬‬
‫‪.)2008‬‬
‫זווית הסתכלות נוספת עולה מהצעתו של ירושלמי הגורס כי קשר בין מדריך ומודרך יכול להיבנות אם‬
‫ייבנה תחום ביניים בדמות תת‪-‬תרבות חדשה ומשותפת‪ ,‬הכוללת יסודות תרבותיים ולשוניים‬
‫משותפים ומסוגלת להיות ניזונה ומופרית משתי התרבויות בתהליך של קרבה‪ ,‬כבוד הדדי‪ ,‬שותפות‬
‫ואחריות (ירושלמי וקרון‪ ,1999 ,‬נאשף ובר‪-‬חנין‪.)2008 ,‬‬
‫הצעה זו‪ ,‬מביאה אותנו לחשוב כי יתכן והזמנה לגשר שכזה ניתן למצוא במקף המחבר את המילים‬
‫בין‪-‬תרבותיות‪ .‬מקף הניצב בצורה אופקית ולא אנכית‪ -‬מבדיל בין השתיים אך לא חוצץ ביניהן‪ .‬מחבר‬
‫אותן‪ ,‬מאפשר מעבר של תמורות‪ ,‬רעיונות ומחשבות בצורה מאוזנת ושווה‪ ,‬ומציע דרך להיות יחד אך‬
‫גם בנפרד‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫נאשף‪ ,‬י‪ .‬ובר‪-‬חנין‪ ,‬ת‪ .)2008( .‬ההקשר החברתי‪-‬פוליטי ביחסי מטפל‪-‬מטופל‪ ,‬מדריך‪-‬מודרך‪ ,‬בדיאדה‬
‫היהודית ערבית‪ .‬בתוך ג‪ .‬וייל (עורך)‪ .‬פסיכולוגיה חינוכית בחברה רב תרבותית ( עמ' ‪.)127-145‬‬
‫ירושלים‪ :‬מחלקת הפרסומים במשרד החינוך‪.‬‬
‫‪Masalha, S. (1999). Psychodynamic psychotherapy as applied in an Arab village‬‬
‫‪clinic. Clinical psychology review, 19(8), 987-997.‬‬
‫‪Rubin, S. & Nassar, H. Z. (1995). Psychotherapy and supervision with a bereaved‬‬
‫‪Moslem family: An intervention that almost failed. (Hebrew version of 1993 article).‬‬
‫‪Bamishpacha/ Family, 38, 17-30.‬‬
‫‪Srour, R. (2015). Transference and Countertransference Issues During Times of Violent‬‬
‫‪Political Conflict: The Arab Therapist–Jewish Patient Dyad. Clinical Social Work‬‬
‫‪Journal, 1-12.‬‬
‫‪44‬‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫‪ 6‬הדרכה בפסיכותרפיה‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישים‪:‬‬
‫מיכאל פרטאס הילה שחורי‬
‫‪45‬‬
‫‪2014-15‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫ההדרכה מהווה מרכיב מרכזי והכרחי בכל תוכניות ההכשרה השונות בפסיכותרפיה‪ .‬ההדרכה‬
‫מקובלת כאחד הסטנדרטים החיוניים בתחום וההתנסות בה נחשבת כמשמעותית ביותר במהלך‬
‫ההכשרה‪ .‬בחרנו לעסוק בנושא זה לקראת סוף שנת הלימודים כחלק מתהליך עיבוד של חווית‬
‫הלמידה שלנו מהטיפולים וההדרכות שעברנו במהלך התואר‪ .‬בעבודה זו בחרנו בשני מאמרים הדנים‬
‫בהיבטים שונים של תהליך הדרכה המעניקים מסגרת התייחסות רחבה לדיון‪ .‬מאמר ראשון יעסוק‬
‫בשאלה מהי הדרכה בפסיכותרפיה ואילו עמדות מקצועיות שונות מדריכים מסגלים לעצמם‪ .‬בהמשך‪,‬‬
‫נדון במאמר העומד על הקשר בין תהליך ההדרכה לתהליך טיפולי‪ .‬לבסוף‪ ,‬נציג דיון שעלה מהחוויות‬
‫האישיות של תלמידי המגמה במהלך לימודיהם תוך התייחסות למאמרים‪.‬‬
‫מהי הדרכה?‬
‫קרון (‪ )1994‬במאמרה‪ ,‬מנסה לתת מענה לשאלה המורכבת על טיבה של הדרכה‪ ,‬ופורטת שלושה‬
‫צירים בעלי קטבים מנוגדים אשר יחדיו מרכיבים מרחב של גישות ועמדות מקצועיות שונות להדרכה‪.‬‬
‫באמצעות מאמר זה ניתן לקבל מושג רחב יותר לגביי מהות תהליך ההדרכה דרך עמידה על הגישות‬
‫המקצועיות השונות‪.‬‬
‫מורכבות ההדרכה נובעת ישירות מהיותה של הפסיכותרפיה עצמה מורכבת ומלאת שאלות וסתירות‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬הדרכה על פי קרון‪ ,‬היא המענה להעברת הידע והניסיון שצברו בעלי המקצוע המנוסים אל‬
‫הדור החדש‪ .‬על כן מקומה של ההדרכה בהכשרת המטפל היא כה חיונית ומרכזית‪ .‬מאחר שלשאלה‬
‫על מהות הפסיכותרפיה אין תשובה אחת‪ ,‬כך גם לשאלה על מהות ההדרכה תשובות רבות וגישות‬
‫שונות‪.‬‬
‫ראשית עוסקת קרון בשם הניתן לתהליך מורכב זה‪ .‬בעברית המושג הינו "הדרכה" ואילו המושג‬
‫השגור הלועזי הינו ‪ .Supervision‬קרון טוענת כי מידת התאמת השם בלועזית (השגחה‪ /‬פיקוח)‪ ,‬אינו‬
‫מותאם דיו למלאכת ההדרכה‪ .‬לטענתה‪ ,‬המונח העברי "הדרכה" הינו מתאים יותר להגדרת התהליך‪.‬‬
‫על פי מילון אבן שושן פירושה של הדרכה‪" :‬הוראת דרך‪ ,‬ניהול בדרך הנכונה"‪ .‬בשם העברי "הדרכה"‬
‫אין אף לא רמז לעניין הפיקוח וההתייחסות היא לתהליך‪ ,‬מסע בדרך שהמדריך מורה עליה‪ .‬מאחר‬
‫שתהליך ההדרכה הינו מעשה מורכב ורב מימדים‪ ,‬קיימות אפשרויות שונות להראות את הדרך‪,‬‬
‫כמשתקף בגישות השונות להדרכה‪ .‬קרון‪ ,‬מציעה סיווג גישות להדרכה‪ ,‬המתבסס על קיבוץ הגישות‬
‫‪46‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫השונות סביב הפתרונות שהן מציגות לדילמות מרכזיות במהות ההדרכה‪ .‬בצורה זו ניתן להגיע‬
‫להבחנות על צירים המבטאים רצף בין קטבים‪ ,‬כשכל רצף מתאר את ההדרכה במונחים של "יותר"‬
‫או "פחות"‪ ,‬במקום לתארה במונחים מוחלטים‪.‬‬
‫ציר מקצועיות מול אישיות‪.‬‬
‫דילמה בסיסית למהות ההדרכה מתייחסת למיקודה במקצועיותו של המטפל לעומת מיקוד‬
‫באישיותו‪" .‬מקצועיות" מתייחסת לידע (בפסיכותרפיה‪ ,‬תיאוריות אישיות‪ ,‬עקרונות טיפוליים ועוד)‬
‫ולמיומנויות (בראיון‪ ,‬יצירת קשר‪ ,‬הפעלות טכניקות טיפוליות ועוד)‪" .‬אישיות" מתייחסת לתכונות‬
‫וכשרים אישיים (רגישות‪ ,‬אמפתיה‪ ,‬קליטת המטופל‪ ,‬כושר דיבור ועוד) ולדינמיקה הפנימית של‬
‫המודרך (מוטיבציה‪ ,‬קונפליקטים‪ ,‬רגישויות‪ ,‬מנגנוני הגנה‪ ,‬ועוד)‪ .‬ניתן למקם גישות שונות להדרכה על‬
‫פני ציר זה‪ ,‬כאשר אנו בוחנים את המענה שנותנת כל אחת מהגישות לדילמה‪.‬‬
‫בקוטב המקצועיות‪ ,‬תמוקמנה גישות דידקטיות‪-‬דירקטיביות להדרכה לדוגמה בטיפולים‬
‫אסטרטגיים‪ ,‬מיומנויות ייעוץ ספציפיות וטיפולים התנהגותיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬מתמקמת שם גם גישה‬
‫דידקטית לטיפול פסיכואנליטי‪-‬פסיכודינמי המלמדת את המטפל מיומנויות של טיפול‪ ,‬ומגדירה את‬
‫מטרתה כאינטגרציה בין ידע תיאורטי לבין אספקטים קליניים‪ .‬הגישות הללו מתמקדות במטופל‬
‫ומתנגדות להעלאת העברות נגדיות בהדרכה – מקומן של אלה בטיפול האישי של המודרך‪ .‬יחסי‬
‫מדריך מודרך אינם משמשים מוקד להדרכה ואף לא התהליכים המקבילים‪.‬‬
‫גישות הממוקמות בקוטב השני של ה"אישיות"‪ ,‬מבקרים ומתנגדים לגישות המניחות כי ניתן ללמד‬
‫פסיכותרפיה מבלי להתייחס לרגשות ולהעברות הנגדיות של המודרכים‪ .‬בקוטב זה תמוקמנה גישות‬
‫אשר מצהירות במפורש על התמקדות באישיותו של המודרך‪ ,‬הרבה יותר מאשר במטופל הספציפי‪.‬‬
‫קרון מביאה כדוגמה גישה המדגימה בקיצוניות קוטב זה והיא זו הרואה במודרך מטופל‪ ,‬ובהדרכה‬
‫תהליך טיפולי‪ .‬ניסוח מודרני יותר של גישה זו קורא להדרכה מטא‪-‬תרפיה‪ ,‬וליחסי העברה והעברה‬
‫נגדית מטא העברה‪ ,‬ומתוך כך מתמקד ביחסי מדריך‪-‬מודרך‪ ,‬כאילו היו יחסי מטפל‪-‬מטופל‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית למודרך מעוררת ביקורת מכיוונים שונים‪ .‬בעלי גישות דידקטיות המתמקדים‬
‫במטופל מן הקוטב השני‪ ,‬רואים נזקים אפשריים בעירוב שבין הדרכה לטיפול‪ ,‬בשל חוסר‬
‫אובייקטיביות וחוסר ניטראליות של המדריך והסכנה שהאינטרס האישי שלו ישפיע על התערבויותיו‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫למרות מיקומן של הגישות השונות על אחד הקטבים‪ ,‬לדברי קרון‪ ,‬בחינה מדוקדקת תגלה כי בכל‬
‫הגישות להדרכה קיימת התייחסות גם לקוטב השני אשר‪ ,‬כביכול‪ ,‬נשלל במוצהר‪ .‬לדוגמא‪ ,‬גם בגישות‬
‫דידקטיות המודרך מתמודד עם קונפליקטים ורגישויות שעולים מול מטופליו ויכול לפתור אותם‬
‫ולקבל עליהם מענה באמצעות הזדהות וחיקוי של המדריך באופן עקיף (מהאופן בו הוא מלמד)‪.‬‬
‫ציר חיקוי הדגם (‪ )Modelling‬לעומת הפנמה תוך אוטונומיה‪.‬‬
‫ציר זה מתייחס להדרכה מנקודת מבט של המודרך אך ניתן להבינו גם מנקודת מבטו של המדריך‪.‬‬
‫"חיקוי הדגם" מתייחס להדרכה הנשענת בעיקרה על ‪ .role-modeling‬המדריך משמש למודרך דגם‬
‫חי של מטפל‪ ,‬והלמידה מתבצעת תוך חיקוי הדגם הזה‪ .‬התפיסה החינוכית המנחה גישות אלה נובעת‬
‫מהתייחסות לפסיכותרפיה כאל אומנות‪ ,‬הנלמדת במוסד חניכות‪ ,‬ולמעשה המודרך לומד מהמדריך‬
‫לא רק טכניקות‪ ,‬כי אם גם נורמות של המקצוע הטיפולי‪ .‬ניתן למקם בקוטב זה גם גישות המציבות‬
‫את המדריך כדמות כריזמטית מעוררת הערצה‪ ,‬שחיקויה אינו מצטמצם רק לחיקוי במובן הטכני‪.‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬חיקוי הדגם הוא אמצעי מרכזי בהדרכות של טיפול התנהגותי‪ ,‬ומשמש מכשיר ללמידה‬
‫יעילה של טכניקות ומיומנויות‪.‬‬
‫"הפנמה תוך אוטונומיה" מתייחסת להדרכה אשר נשמר בה מרחב התפתחות אוטונומית של‬
‫המודרך‪ .‬המדריך מודע לאפשרות שהמודרך יזדהה איתו‪ ,‬אך לכל אורך הדרך משתדל שלא לטפח‬
‫הזדהות זו ולעודד את המודרך למצוא את דרכו בעצמו עד כמה שניתן‪ .‬המדריך נמנע מלשמש דגם‬
‫למודרך וממתן תשובות מפורטות לשאלות ספציפיות‪ .‬האידיאולוגיה המנחה גישות אלו תופסת את‬
‫הפסיכותרפיה ואת ההדרכה כתהליך התפתחותי של האישיות‪ ,‬תהליך המשותף באופן הדדי לשני‬
‫הצדדים‪ .‬גישות אלו מתייחסות אל המדריך כאל נעלם‪ ,‬ורואות את מטרתה המרכזית של ההדרכה‬
‫כהתפתחותו של המודרך לקראת עצמאות וזהות ייחודית‪ .‬המודרך יוכל להתקרב למטרה זו‪ ,‬אם יהיה‬
‫לו מרחב למידתי והתפתחותי חופשי מכפייה של המדריך‪ ,‬סמויה או גלויה‪ .‬גישות אלו מניחות כי‬
‫החופש מכפייה אינו סותר תהליכים של הזדהות והפנמה‪ .‬אדרבה‪ ,‬בתהליך הזדהות שאינו חיקוי דגם‪,‬‬
‫יכול המודרך להפנים חלקים של המדריך המתאימים לו ולאישייותו והעוזרים לו לפתח את‬
‫הפוטנציאל הטיפולי באישיותו ולהוציאה לאור‪ .‬זאת מבלי לקבל על עצמו את החלק הנורמטיבי של‬
‫המדריך‪ .‬בגישות אלו ישנו רצון לניטרול המדריך על ידי הפיכתו לנעלם בשונה מדמות כריזמטית‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫המדריך הוא הדמות שמאחורי הקלעים‪ ,‬ומשם תומך במטפל ומגדל אותו בשקט‪ .‬למשל‪ ,‬בגישה‬
‫הרוג'ריאנית‪ ,‬המדריך מאפשר למודרך בתוך המצב ההדרכתי התנסות באמפתיה‪ ,‬בהתייחסות חיובית‬
‫ובכנות‪ .‬החומר אינו כזה הנלמד בתהליכים דידקטיים וגם אין עובדים על אישיות המודרך באופן‬
‫טיפולי אלא מספקים למודרך סביבה רוג'ריאנית‪ .‬כשם שהמטופל גדל בתוך היחס שהמטפל נותן לו‪,‬‬
‫כך צומח גם המודרך תוך הפנמת יחסו של המדריך אליו‪.‬‬
‫למעשה בין שני קטבים אלו משתרע רצף‪ ,‬המאופיין על ידי הזדהויות בעוצמות משתנות של המודרך‪,‬‬
‫והתנהגויות מעוררות או מונעות הזדהות עם המדריך‪ .‬ניתן למקם שם גישות פסיכודינמיות‪ ,‬הרואות‬
‫בתהליכי הזדהות והפנמה מרכיב הכרחי וחשוב בהתפתחות הזהות המקצועית של המטפל הצעיר‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬הן מבחינות בין הזדהויות רגרסיביות‪-‬העברתיות לבין הזדהויות מציאותיות‪ .‬כמו כן הגישות‬
‫ההתפתחותיות מתארות שלב של תלות‪ ,‬שיש בו הן חיקוי דגם והן הזדהות ומעבר הדרגתי לשלב של‬
‫הפנמה מתוך אוטונומיה‪.‬‬
‫ציר התמקדות במודרך‪ /‬מטופל לעומת התמקדות במדריך‪.‬‬
‫בקוטב האחד של הציר קיים פיצול לשניים – מודרך או מטופל‪ .‬לשאלה האם ההדרכה צריכה‬
‫להתמקד במודרך או במטופל יש מקום מרכזי בגישות השונות להדרכה‪ .‬גישות התנהגותיות‬
‫ואסטרטגיות העוסקות בתכנון הטיפול בכדי להביא לשינוי מוגדר אצל המטופל‪ ,‬מתמקדות במטופל‬
‫הספציפי‪ .‬גישות פסיכואנליטיות דידקטיות מתמקדות אף הן במטופל ובהבנת התנהגותו בשעה‬
‫הטיפולית‪ ,‬ומצהירות במפורש כי המטופל הינו הנושא המרכזי של ההדרכה‪ .‬גישות פסיכואנליטיות‬
‫דידקטיות אחרות מתייחסות למטופל ולמודרך – אולם במכוון אינן מתייחסות למדריך‪ .‬גישת‬
‫התהליך המקביל מתייחסת לכאורה למודרך ולמטופל אך הדגש הוא על המטופל – שהרי התהליך‬
‫המקביל יכול ללמד את המודרך על המטופל‪ .‬גישה אשר אינה מבחינה בין הדרכה לבין טיפול‬
‫מתמקדת באופן בלעדי במודרך‪ .‬כמו כן גישות התפתחותיות מתמקדות במודרך ובשלבים שהוא עובר‬
‫במסלול התפתחות זהותו המקצועית‪ .‬הן מדגישות את הצורך של המדריך לשנות את אופי ההדרכה‬
‫שלו על מנת להתאים אותה לצרכי המודרך המשתנים‪ .‬לכאורה הן עוסקות גם במדריך‪ ,‬אולם‬
‫ההתעניינות היא רק בדמותו של המדריך כדמות חינוכית תואמת‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫בקוטב ההתמקדות במדריך אין גישות המתמקדות בו בלבד‪ ,‬אולם ישנן גישות המדגישות את‬
‫מרכזיותו של המדריך יחד עם המודרך ו‪/‬או המטופל‪ .‬אלה הן בעיקר גישות בין‪-‬אישיות והומניסטיות‬
‫אקזיסטנציאליות‪.‬‬
‫גישות אלו המתמקדות גם במדריך עשויות להיות בעייתיות‪ .‬במאמר מתואר מצב הנפוץ של ההדרכה‪,‬‬
‫שבו קיים מאבק‪ ,‬סמוי בדרך כלל‪ ,‬על עמדות כוח‪ .‬במצבים אלו‪ ,‬מקבל המודרך מעט מאוד מהמדריך‪,‬‬
‫ובדרך כלל המדריך רק מפריע למודרך להקשיב לעצמו ולהיות אותנטי לגבי הטיפול שהוא עוסק בו‪.‬‬
‫סוגייה נוספת אליה מתייחסת קרון במאמרה‪ ,‬הינה סוגיית האחריות בטיפול ועל מי היא מוטלת‪.‬‬
‫כאשר מתייחסים לשאלת האחריות‪ ,‬מן ההכרח לראות את המטופל‪ ,‬המטפל והמדריך כחלקיה של‬
‫מערכת‪ .‬לרוב טיפול והדרכה הינם חלק ממסגרת מוסדית ציבורית‪ .‬אולם כאשר מתקיימת ההדרכה‬
‫בחדר הטיפולים הפרטי של המדריך‪ ,‬מחוץ למסגרות ציבוריות‪ ,‬אין אפשרות להטיל את האחריות על‬
‫המסגרת המוסדית‪ .‬במצב זה המדריך והמודרך נאלצים להתמודד עם האחריות בעצמם‪ ,‬אך כיצד‬
‫תתחלק אחריות זו? במידה ולא ניתנת התייחסות בתחילת תהליך ההדרכה לשאלת האחריות‪ ,‬במצב‬
‫בו מטופל מתדרדר או נכנס למשבר קשה‪ ,‬עלולה שאלת האחריות להביא למשבר אמון בין המדריך‬
‫למודרך ולהזיק לתהליך ההדרכה קשות‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ניתן לראות על פי שפע הגישות השונות להדרכה כי מעשה ההדרכה מורכב וכי אין תשובה‬
‫אחת ויחיד ה לשאלה מהי הדרכה‪ .‬קרון במאמרה מציעה ארגון הגישות השונות על פני שלושה צירים‬
‫המתארים את הדילמות העיקריות בהדרכה‪ .‬כל מדריך יכול לבנות את הפרופיל המתאים לו בהתאם‬
‫לנטיותיו‪ .‬אמנם יש קשר בין הצירים אך הוא חלקי‪.‬‬
‫מעשה ההדרכה הינו כה עשיר ורב מימדים שאיננו מתמצה אף בשלושה פרופילים או יותר‪ .‬סודה של‬
‫ההדרכה טמון בהיותה תהליך‪ ,‬שיש בו תנועה וזרימה‪ ,‬וניתן להמשילה לנהר אשר שוחים בו המדריך‬
‫והמודרך‪ .‬כל הדרכה היא ייחודית ומיוחדת לעצמה‪ ,‬וכל הדרכה משאירה את חותמה‪.‬‬
‫הקשר בין הדרכה לטיפול ובין מדריך לדמות מטפלת‪.‬‬
‫כפי שראינו‪ ,‬תפקיד המדריך מגוון ויכול להקיף את כל הרבדים המקצועיים בהם עוסק המטפל‬
‫(התיאורטים‪ ,‬האישיים והבין‪-‬אישיים)‪ .‬עד‪-‬כה עסקנו בעמדות שונות לדמות המדריך וראינו כי זו‬
‫דמות משמעותית ומורכבת עבור המודרך ועבור תהליך הגדילה והלמידה שהוא עובר‪ .‬תהליך ההדרכה‬
‫‪50‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫מכיל בתוכו אלמנטים רבי ם של תהליך טיפולי לכל דבר‪ .‬בחלק זה נעסוק במאמרו של רובין (‪)1991‬‬
‫הדן בהדרכה משמעותית וברגעים קריטיים בהדרכה על‪-‬מנת לעמוד על הקשר שבין תהליך ההדרכה‬
‫לטיפול פסיכולוגי עבור המודרך והמדריך‪.‬‬
‫לפי רובין (‪ ,1991‬עמ' ‪:)196‬‬
‫"כאשר מטופל עובר תהליך שינוי‪ ,‬שבו חוברים רגש‪ ,‬תובנה ויחסים תרפוייטיים לשינוי‬
‫באורך‪-‬חייו‪ ,‬נכיר לרוב בכך‪ ,‬שהטיפול היה חוויה משמעותית עבורו‪ .‬כך הדבר עם הדרכה‪ ,‬המביאה‬
‫בעקבותיה שינוי‪ ,‬המערב רגש‪ ,‬תובנה והבנה חדשה של התהליך הטיפולי אצל המודרך (וגורמת לשינוי‬
‫באופן בו הוא מטפל)"‪.‬‬
‫במאמרו‪ ,‬רובין (‪ )1991‬מתאר כי לימוד הפסיכותרפיה מעורר חרדה ומאבק בין הרצון ללמוד‬
‫ולהשתנות ובין הרצון לשמור על סטטוס‪-‬קוו אצל המטפל המודרך‪ .‬כפי שראינו‪ ,‬למדריכים יכולות‬
‫להיות עמדות שונות בנוגע לאופן ההדרכה‪ .‬אולם‪ ,‬ניכר כי בתהליך הדרכה משמעותי ישנו צורך גורף‬
‫בתמיכה ועידוד של המודרך בהתמודדותו עם החרדה המתעוררת‪ ,‬על‪-‬מנת שיוכל לפעול באופן חדש‬
‫ומוכר פחות‪ .‬התחושות העזות הכרוכות בתהליך ההדרכה‪ ,‬יחד עם הלמידה האינטלקטואלית‬
‫הנדרשת‪ ,‬עשויות לעתים להוביל לחסימות מפני למידה כהגנה מפניהן והתמודדות עמן מהווה נקודה‬
‫קריטית בהדרכה‪ .‬התמודדות חיובית של המדריך והמודרך עם חסימות אלה הנה משימה קשה אך‬
‫מהותית עבורם‪ .‬מכאן שדמות המדריך לובשת ממד טיפולי בנוסף להיותה דמות מדריכה‪ ,‬מעריכה‬
‫ומלמדת‪ ,‬אשר בדומה למטפל‪ ,‬משפיעה דרך אישיות המדריך ומעורבותו הרגשית (תהליך העברה‬
‫והעברה נגדית בין היתר)‪ .‬על המדריך להתאים את עצמו ולהיות קשוב וזמין לחרדות המפריעות‬
‫ללמידה ולהציע דרכי התמודדות ועימות עמן‪.‬‬
‫רובין מסייג את הדומה בין הדרכה לטיפול בכך שתרומתו של הטיפול האישי של המודרך מהותית‬
‫ואינה מבוטלת‪ ,‬אך גם‪ ,‬במהותה‪ ,‬לא יכולה להיות מותאמת תמיד בעיתוי או בתוכן לתהליכים‬
‫ולתחושות העזות העולות בקשר של המודרך עם מטופליו‪ .‬בנקודה זו תהליך ההדרכה תופס גוון של‬
‫טיפול שחושף הגנות ומעניק מרחב להתמודדות עמן אך גם אינו יכול לתפוס מקום של טיפול אישי‬
‫מלא‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫‪2014-15‬‬
‫בעבודתו של המודרך עם מטופלים עולים היבטים חיוביים ושליליים של אישיותו‪ .‬ברגעים קריטיים‬
‫הטיפול וההדרכה תלויים ביכולת המודרך להפיק תועלת מתהליך הלמידה תוך מעורבות רגשית‬
‫גדולה‪ .‬המודרך למעשה עשוי לעשות השוואה מוטעית בינו לבין המדריך אשר מובילה באופנים שונים‬
‫לתפיסה פנימית שפיתוח מיומנות‪ ,‬התפתחות ולמידה אינם ברי השגה‪ .‬במצב כזה החרדה המתעוררת‬
‫הנה אינהרנטית לתהליך הלמידה והמודרך עלול לגייס כנגדה הגנות שמובילות לחסימות רציניות‪.‬‬
‫ברגעים אלו מוצאים עצמם הן המודרך והן המדריך בתחום אפור שהוא לא תרפויטי לגמרי אך גם לא‬
‫קולגיאלי לחלוטין‪ .‬רובין מתאר שלושה מצבים אופייניים של חסימות שעולים תכופות בהדרכה‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫חרדה גלויה הנובעת מאמונה פנימית של המודרך‪ ,‬שאינו יכול‬
‫להיות מטפל טוב‪ .‬במצב כזה המודרך עלול לעסוק בשאלת התאמתו למקצוע באופן‬
‫גלובלי מדי אשר חורגת מגבולות האובייקטיביות ועלולה להיות בעיתית‪ .‬במצב תקין‪,‬‬
‫השאלות בדבר התאמה למקצוע מתרככות והחשיבה מתרחבת ומתאפשרת תפיסה של‬
‫נקודות חוזקה וחולשה באופן מורכב יותר‪ .‬עימות עם החרדה באופן גלוי תתרום‬
‫לתחושה של המודרך שהוא מובן‪ ,‬תייצר הרגעה ותאפשר שחרור של הגנות ותפקוד‬
‫אותנטי‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫גיבוש חזות של יכולת מוקדם מדי המסווה חשש של המודרך‬
‫ללמוד‪ .‬אסטרטגיה הגנתית זו נובעת גם היא מהחרדה‪ ,‬לעתים הבלתי מודעת‪ ,‬מפני ביצוע‬
‫לא מספק כמטפל‪ ,‬אך היא לובשת צורה הפוכה לקודמתה ולעתים קשה יותר לגלות‬
‫אותה‪ .‬גם כאן ישנו צורך בעימות ישיר ותומך שיתרום ליצירת נקודות שינוי עבור‬
‫המודרך ותקווה להמשך‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫השתתפות באימון מתקדם כפיצוי על ליקוי באישיות המטפל‪,‬‬
‫המתבטא בהתנהגות אימפולסיבית ולא אחראית בעבודתו עם מטופלים‪ .‬בניגוד לשני‬
‫המקרים שהוצגו‪ ,‬כאן אישיות המודרך יוצרת חסימה ולא עמדה הגנתית אל מול חרדה‬
‫מפני תפקוד מקצועי‪ .‬כאן נדרש עימות עם חלק אישיותי קונפליקטואלי שלרוב ידרוש‬
‫התערבות טיפולית מקיפה יותר‪.‬‬
‫רובין מראה כי על‪-‬אף שהדרכה איננה טיפול‪ ,‬ישנה חשיבות בהתייחסות לחרדה שעולה אצל המודרך‪.‬‬
‫מכאן‪ ,‬שבאופן גורף‪ ,‬ללא תלות בעמדתו המקצועית של המדריך‪ ,‬הדרכה משמעותית תיהיה כזו אשר‬
‫‪52‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫מאפשרת מרחב להבוננות בחוויות רגשיות ותכנים אישיים שהמודרך מביא עמו‪ .‬התייחסות זו יכולה‬
‫להיות משמעותית באותם רגעים קריטיים כשהמודרך חווה חסימה מפני למידה והתפתחות‪.‬‬
‫דיון וסיכום‬
‫בדיון בכיתה נשאלו התלמידים לגביי דמויות משמעותיות בחייהם שהיוו מקור השראה ודוגמא‬
‫אישית‪ .‬ביקשנו לבחון דמויות משמעותיות אלה על תכונותיהן ומקומן בחיי התלמידים‪ .‬ראינו כי רוב‬
‫הדמויות שהוצגו היו דומות מאד בתכונותיהן ובתפקיד שקיבלו עבור התלמידים‪ .‬הן היו דמויות‬
‫מכילות‪ ,‬מקבלות ותומכות שראו את הייחודיות שלהם ונתנו להם ביטחון וכוח לבטא עצמם באופן‬
‫אותנטי‪ .‬מכאן‪ ,‬שקבלה והכלה של האוטונומיה של האדם התקבלה בדיון כעמדה מרכזית של דמויות‬
‫משמעותיות‪ .‬כאשר ביקשנו להתייחס לדמות המדריך בפסיכותרפיה עלתה מורכבות גדולה יותר לגביי‬
‫מהן התכונות החשובות שיהפכו אותה לדמות משמעותית‪ .‬מאמרה של קרון הציג בפנינו מגוון של‬
‫גישות מקצועיות להדרכה ואיפשר לנו להבין שלא כל דמות משמעותית ללמידה בהכרח צריכה להיות‬
‫אותה דמות מכילה ומאפשרת ללא תנאי‪ .‬דיון זה פתח עבורנו דרכים חדשות להתבונן במדריכים‬
‫האישיים שלנו ולהבין את עמדותינו כלפיהם ואת עמדותיהם כלפינו באור נוסף ומלמד‪ .‬מדיון זה‬
‫הצלחנו להעריך באופנים נוספים את יחסינו עם המדריכים שהיו לנו‪ ,‬מה שתרם לעבודת העיבוד‬
‫והסיכום של תהליך ההדרכה‪ .‬במהלך הדיון עלתה דוגמא למודרכת אשר חוותה את המדריך כמרוחק‪,‬‬
‫מלחיץ ולא מתחשב‪ .‬בדיון בכיתה למעשה התאפשר לה לראות שהתמקדותו בהיבטים תיאורטיים‬
‫מקצועיים באופן דידקטי‪ ,‬עשויים לנבוע מתחושת האחריות שחש ומכך שסיגל לעצמו גישה הדרכתית‬
‫דידקטית יותר‪ .‬בדיון זה חשבנו על כך שזו יכולה להיות עמדה שנובעת מאכפתיות ורצון טוב של‬
‫המדריך ולא בהכרח מנטייה אישית שלילית כלפיי המודרכת‪.‬‬
‫הדיון הציף גם שאלות חשובות לגביי מקרים שליליים יותר‪ .‬כיצד להתמודד עם מדריך שלא עומד‬
‫במחוייבויותיו כגון ביטול פגישות או חוסר זמינות רגשית מול מצוקה של מודרכת‪ .‬הדיון איפשר לנו‬
‫לחשוב על קריטריונים למקצועיות המדריך ולבחון האם וכיצד להציף תחושות של חוסר סיפוק‬
‫מההדרכה‪ .‬לפני‪-‬כן היה קשה למודרכת להחליט האם בכלל התנהלותו של המדריך מוטלת בספק או‬
‫שמא תחושותיה הם שלה בלבד‪.‬‬
‫‪53‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמינר בפסיכותרפיה של הילד למתקדמים‬
‫‪2014-15‬‬
‫בדיון בנוגע לקשר בין הדרכה לטיפול‪ ,‬התלמידים התבוננו בתהליך האישי ובחוויה הרגשית‬
‫העוצמתית שחוו בהדרכה‪ .‬המאמר איפשר הכרה בתחושות החרדה שעלו במהלך ההדרכה והטיפולים‪.‬‬
‫דיון זה למעשה העניק לנו אישור לכך שאנו בעיצומו של תהליך שהינו טבעי ומהותי להתפתחותינו‬
‫המקצועית‪ .‬הכרה זו איפשרה לנו לזהות בדיעבד רגעים בהם עלו בנו הגנות וחסימות באור חדש ותרם‬
‫רבות לעיבוד פרק זה של הכשרתנו‪ .‬אנו מאמינים כי דיון שכזה עשוי לתרום לאופן בו נדע להשתמש‬
‫בהדרכה בעתיד‪.‬‬
‫מקורות‪:‬‬
‫קרון‪ ,‬ת‪1994( .‬א)‪ .‬מהי הדרכה‪ :‬דילמות‪ ,‬גישות ודגמים‪ .‬בתוך ת' קרון וח' ירושלמי (עורכים)‪ .‬הדרכה‬
‫בפסיכותרפיה (עמ' ‪ .)11-24‬ירושלים‪ :‬מאגנס‪.‬‬
‫רובין‪ ,‬ש‪ .)1991( .‬על הדרכה משמעותית ורגעים קריטיים בהתפתחות מודרכים‪" .‬שיחות"‪ ,‬כרך ה'‪,‬‬
‫חוברת מס' ‪.3‬‬
‫‪54‬‬