טופס 045 - בקשה לאישור עבודה נוספת מחוץ לאוניברסיטה סגל מנהלי

‫טופס זה לאחר מילויו יועבר‬
‫לאגף משאבי אנוש‪.‬‬
‫האוניברסיטה העברית בירושלים‬
‫בקשה לאישור עבודה נוספת מחוץ לאוניברסיטה‬
‫סגל מינהלי (המועסק במשרה מלאה בלבד)‬
‫חלק א' ‪ -‬ימולא על‪-‬ידי העובד‪/‬ת‬
‫‪.1‬‬
‫פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫יחידה‬
‫מספר זהות‬
‫דירוג‬
‫דרגה‬
‫תפקיד‬
‫מכסת שעות נוספות‬
‫לא בדיווח‬
‫בדיווח‬
‫מעמד‬
‫‪.2‬‬
‫הנני מבקש‪/‬ת לאשר לי לעבוד בעבודה נוספת מחוץ לאוניברסיטה‬
‫מהות העבודה הנוספת‬
‫‪.3‬‬
‫משך תקופת העבודה הנוספת מתאריך ________________________ עד תאריך _______________________ בימים ובשעות כלהלן‪:‬‬
‫יום ראשון‬
‫עד שעה‬
‫משעה‬
‫‪.4‬‬
‫יום שני‬
‫עד שעה‬
‫משעה‬
‫יום שלישי‬
‫עד שעה‬
‫משעה‬
‫מקום העבודה הנוספת‬
‫יום רביעי‬
‫עד שעה‬
‫משעה‬
‫יום חמישי‬
‫עד שעה‬
‫משעה‬
‫סה"כ‬
‫שעות בשבוע‬
‫הנני מצהיר‪/‬מצהירה‪:‬‬
‫א'‬
‫כי עבודתי הנוספת מחוץ לאוניברסיטה לא תפגע בעבודתי בשירות האוניברסיטה ולא תפחית מיכולתי ומנכונותי להקדיש‬
‫לעבודתי באוניברסיטה את שעות העבודה כפי שתפקידי דורש ממני‪.‬‬
‫ב'‬
‫אין בעבודה הנוספת התנגשות אינטרסים עם תפקידי ועם עבודתי באוניברסיטה ואין בה קשר ישיר עם עבודתי‪.‬‬
‫ג'‬
‫הנני מתחייב‪/‬ת שלא לבצע את העבודה הנוספת בשעות העבודה שלי באוניברסיטה או בימי החופשה השנתית שלי‪.‬‬
‫ד'‬
‫הנני מתחייב‪/‬ת שלא להשתמש במתקני ו‪/‬או בציוד האוניברסיטה לצורך העבודה הנוספת‪.‬‬
‫____________________________‬
‫תאריך‬
‫___________________________‬
‫חתימה‬
‫חלק ב' ‪ -‬ימולא על‪-‬ידי הממונה הישיר‬
‫‪‬‬
‫מומלץ לאשר את הבקשה‪ .‬הערותיי‪/‬נימוקיי‪:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪‬‬
‫לא מומלץ לאשר את הבקשה‪ .‬נימוקיי‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫____________________________‬
‫תאריך‬
‫_____________________________‬
‫שם‬
‫____________________________‬
‫תפקיד‬
‫_________________________‬
‫חתימה‬
‫חלק ג' ‪ -‬ימולא על‪-‬ידי ראש אגף‪ /‬מנהל רשות‪ /‬דיקן משנה‪ /‬מנהל מחלקה מנהלית‬
‫‪‬‬
‫מומלץ לאשר את הבקשה‪ .‬הערותיי‪/‬נימוקיי‪:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪‬‬
‫לא מומלץ לאשר את הבקשה‪ .‬נימוקיי‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫____________________________‬
‫תאריך‬
‫_____________________________‬
‫שם‬
‫(‪ 27.7.255. )540‬הוראת הנהלה ‪05-003‬‬
‫____________________________‬
‫תפקיד‬
‫_________________________‬
‫חתימה‬