החזר קילומטר

‫דו"ח נסיעות ברכב שירות‬
‫יש למלא את הקובץ‪ ,‬להחתים את הממונה הישיר ולהעביר למחלקת שכר‪:‬‬
‫עובד מנהלי‪ -‬אהובה נקי‪ ,‬עובד אקדמי‪ -‬לידי אני עזיזא‬
‫לחודש ____ שנת ‪2015‬‬
‫תפקיד‪_________ :‬‬
‫שם‪_________ :‬‬
‫להלן פרוט נסיעותיי בתפקיד בחודש‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫תאריך‬
‫מס' ת‪.‬ז‪__________ .‬‬
‫________‬
‫יעד הנסיעה‬
‫מס' ק"מ‬
‫מטרת הנסיעה‬
‫סה"כ ק"מ‬
‫הצהרת העובד‬
‫אני מצהיר כי בתאריכים הנ"ל עבדתי ונסעתי בתוקף תפקידי‪ ,‬בהתאם לרשום‬
‫לעיל‪ .‬הדיווח איננו כולל את נסיעותיי מהקמפוס וחזרה‪.‬‬
‫הוצאות הנסיעה הנדרשות על ידי לא שולמו לי ולא נדרשו משום גורם נוסף‪.‬‬
‫תאריך‬
‫‏‪ 16‬דצמבר ‪2014‬‬
‫אישור הממונה הישיר‬
‫חתימה‬
‫___________‬
‫__________________‬