Klinična pot za totalno endoprotezo kolka

Transcription

Klinična pot za totalno endoprotezo kolka
Nalepka pacienta
KLINIČNA POT ZA
TOTALNO ENDOPROTEZO KOLKA
Diagnoze:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
ZDRAVNIK V KIRURŠKI AMBULANTI
OPERATER
DATUM IN URA SPREJEMA
_____________________________
(ime in priimek pacientke)
Cilji:
1. Optimalna priprava pacienta na operativni poseg
2. Optimalna obravnava pacienta v predoperativnem, operativnem in pooperativnem
ter priprava pacienta na odpust in povrnitev v domače okolje
3. Čimprejšnja samooskrba pacienta s čim manjšim številom odklonov
4. Zadovoljen pacient in svojci
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 1 od 24
RAZGOVOR Z PACIENTOM PRED OPERACIJO TEP
Datum razgovora:________________Razgovor vodila:___________________
-7
Pregledani ste bili v naši specialistični ambulanti. Takrat smo vas obvestili, da bo potrebno
opraviti operativni poseg, zaradi katerega boste prišli v našo bolnišnico_________________.
Po pošti vam bomo poslali obrazec z navodili za sprejem, obrazec z
navodili za vašega zdravnika in soglasja v zvezi z operacijo in anestezijo.
da
ne
Obiskati boste morali svojega osebnega zdravnika, da opravite
potrebne preiskave za operacijo.
da
ne
Če nimate potrebnih ortopedskih pripomočkov, vam bo vaš izbrani
zdravnik napisal naročilnice zanje.
da
ne
Ali se zdravite še zaradi katere druge bolezni?
Katere?_________________________________________________
da
ne
Ali redno jemljete zdravila?
Katera?_________________________________________________
da
ne
Ali jemljete zdravila proti strjevanju krvi?
Oglasite se pri svojem osebnem zdravniku, da vas bo pred operacijo
prevedel na ustrezno terapijo z injekcijami.
Opraviti boste morali tudi pregled v internistični ambulanti v naši bolnišnici in
sicer_________________.
da
ne
Ali jemljete Aspirin?
Oglasite se pri svojem zdravniku, da vas prevede na ustrezno terapijo
pred operacijo.
da
ne
Ali jemljete zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni?
Prinesite jih s seboj.
da
ne
Ali ste opazili kakšno spremembo na koži, kjer boste operirani
(rana, ulkus, znamenje)?
da
ne
Pred posegom se boste morali oglasiti tudi v naši transfuziološki
službi in sicer_______________z napotnico in z potrjeno zdravstveno kartico.
da
ne
Na dan sprejema se boste javili v čakalnici pred kirurško ambulanto
z vso potrebno dokumentacijo.
da
ne
Skupaj z pacientom še enkrat obnovimo obravnavo po klinični poti.
da
ne
Za dodatne informacije in pomoč lahko pokličete na telefonsko
številko_________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 2 od 24
-1
SPREJEM V SPECIALISTIČNI AMBULANTI
Datum:_____________
Odsek:_____________
Soba:_________________
Naslednji izvidi so priloženi v dokumentaciji
- izvid pregleda iz ortopedske ambulante
- izvid pregleda iz kirurške ambulante
- laboratorijski izvidi
- krvna skupupina, Rh faktor
- avtotransfuzija
- Rtg kolka, medenica s kolki
- RTG PC v dveh projekcijah
- EKG
- izvid specialista internista
- izvid specialista anesteziologa
- vprašalnik za točkovanje statusa kolka
- pisno soglasje k operativnemu posegu
- pisno soglasje k anesteziji
- pisno soglasje za transfuzijo
- seznanitev bolnika s klinično potjo
-zdravnikova dodatna naročila:___________________________
____________________________________________________
Ali pacient jemlje redno zdravila?
zdravilo
količina
NE
DA
1x
NE
2x
DA (katera?):____________________
ura aplikacije
način aplikacije
Zdravilo prinaša s
seboj
Pri pacientu je znana alergija na: _______________________________________________
Pregled specialista anesteziologa: da
ne
Ocena izvidov:______________________________________________________________
Pregled specialista kirurga, ortopeda: da
ne
Ocena izvidov:______________________________________________________________
PREDPISANA ZDRAVILA NA SPREJEMNI DAN:
Dopoldan
podpis MS/ZT
Predpisano zdravilo
Popoldan
podpis MS/ZT
Zvečer podpis
MS/ZT
k
k
k
Podpis sprejemnega zdravnika: __________________________
Seznanitev FTH o sprejemu pacienta
Naročilnica fizioterapevtki oddana
Kdo je obveščen?_________________________
Kdaj je obveščen?_________________________
Podpis MS/ZT
Seznanitev MS na oddelku o sprejemu
pacienta
Kdo je obveščen?_________________________
Kdaj je obveščen?_________________________
Podpis MS/ZT
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 3 od 24
PREDOPERATIVNO OBDOBJE – SPREJEMNI DAN
Datum:_________________Odsek:_______________Soba:________________
Življenjske aktivnosti
Dihanje
Prehranjevanje
in pitje
-1
NEGOVALNA ANAMNEZA
težko diha leže
težko diha ponoči
mešana hrana
apetit dober
veget. hrana
nima apetita
dieta......................
Konzistenca:
čvrsta
kašasta
tekoča
Osebna higiena
samostojen potrebuje delno pomoč
potrebuje popolno pomoč
Odvajanje in izločanje Odvajanje redno,spontano odvajala: ne da, kaj________
urina
kako pogosto____
inkontinenca plenica predloga črevesna stoma, vrsta_____
Izločanje brez težav ima ur.kateter,Ch_________,datum
vstavitve___________
izločanje ponoči
inkontinenca
plenica
predloga
Gibanje bolnika
samostojen
slabo pokreten
uporablja
pripomočke:__________________
nepokreten
pomoč pri: obračanju posedanju vstajanju
hoji
drugo:__________________________
Spanje in počitek
dobro spi težko spi ponoči se zbuja uspavala: ne
da,kaj____________
Komunikacija
možna
ni možna
Čustvovanje in vera
verovanje:
da
ne
Razvade
Alkohol : da ne Kajenje: da ne Odvisnost: da ne
Nevarnost za padec
Padci doma: ne da__________________
Epidemiolški podatki
MRSA da: leto__________ VRE da: leto________ drugo (HBV,
HCV, HIV, ESBL, TBC)______________
Socialna anamneza
Ekonomski status: dijak/študent zaposlen nezaposlen
nima težav
per os
upokojenec drugo.........
Bolnik živi: sam
pri rejnikih
Alergije: ne
pri starših
s partnerjem
z otroki
v zavodu
da, kaj _______________________________________________________
Informacije posredoval: pacient
svojci
drugi: _______________________________
Obrazec za opravljeno pojasnilno dolžnost:
da
ne
Podpis MS/ZT :________________________
Klinične meritve ob
Ura
FR srca
RR
TC°
TV
TT
sprejemu
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 4 od 24
Podpis
MS/ZT
-1
PREDOPERATIVNO OBDOBJE – SPREJEMNI DAN
Datum:______________ Odsek:______________ Soba______________
Življenjske aktivnosti
Dihanje
Prehranjevanje in pitje
Osebna higiena pacienta
in stanje kože in sluznice
Odvajanje in izločanje
urina
Gibanje pacienta
Bolečina
Komunikacija
Socialna anamneza
OCENA TRENUTNEGA STANJA
mirno
odstopanja:_________________________________
zadnji obrok je zaužil ob___________uri
bruhanje
navzea
higiensko urejen
higiensko neurejen _________________
sluznica je intaktna sluznica je poškodovana _______________
koža je intaktna koža je poškodovana: ____________________
RZP: ne da_______________Ocena po Nortonu,št.točk____________
Blato: zadnje odvajanje:______________________________________
Urin: zadnje izločanje:_______________________________________
prihaja peš sede leže motorično nemiren ocena za
padec:___________
bolečina ni prisotna bolečina je prisotna
(lokacija)______________________
pacient seznanjen z ocenjevanjem bolečine po VAL lestvici:
možna delno možna enosmerna ni možna motena
zakaj?____________
Kdo mu bo nudil nego in oskrbo po odpustu, telef.
da
ne
številka?__________________
Potrebna je aktivacija socialne službe v SBJ: :
da
ne
Podpis MS/ZT_______________________
Protetični pripomočki, ki jih pacient prinaša s seboj: očala očesna proteza
kontaktne leče
zobna proteza zgornja
zobna proteza spodnja slušni aparat bergle proteza
(umetna okončina) invalidski voziček
drugo____________________________________________
Podpis MS/ZT
Pacientove osebne stvari denar
dragocenosti
dokumenti
kartica ZZZS
so kje?
obdržal pri sebi
odnesli svojci drugo_______________________
Podpis MS/ZT
Ocena pacientovega stanja ob sprejemu na oddelek in vrednotenje
ZN:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Podpis MS/ZT
Ocena fizioterapevta o stanju pacienta ob sprejemu
Podpis FTH
pokretnost, (pomičnost pacienta)_________________________________________
šola hoje in edukacije _________________________________________________
seznanitev pacienta s potekom rehabilitacije bergle ima pacient s seboj: da ne
meritve:_______________________ kolk
Fleksija______________________
Abdukcija____________________
Addukcija________________________________________________
Notranja rotacija __________________________________________
Zunanja rotacija ___________________________________________
mišična moč m.qadriceps___________________________________
absolutna dolžina spodnjih udov:
levo _____________ desno ______________
posebnosti in opažanja
________________________________________________________
____________________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 5 od 24
0
PREDOPERATIVNO OBDOBJE
Datum: ___________Odsek: ____________ Soba: ___________
Klinične meritve pred
Ura
FR srca
RR
Podpis MS/ZT
TC°
operativnim posegom
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila
Podpis zdravnika
Predpisana terapija pred operativnim posegom
Podpis zdravnika
Predpisano zdravilo (doza, čas aplikacije)
Dopoldan podpis MS/ZT
k
k
Podpis MS / ZT
Osebna higiena
Prehranjevanje in pitje
Izločanje
Izogibanje nevarnostim
v okolju
Komunikacija
Žilni pristop
Terapija
Priprava posteljne enote
tuširanje ali kopel v postelji
sveže osebno perilo
pacient je tešč
naročilo hrane za poop.obdobje
izprazniti mehur pred odhodom v OP
blok
odstranitev nakita
odstranitev ortodontskih pripomočkov
odstranitev osebnega sp. perila
spremstvo pacienta v OP blok
pomirjujoč pogovor z pacientom
i.v. kanila
da
ne
lokacija __________ velikost
____________
aplikacija infuzijske tekočine:
da_______________________ ne
sveže posteljno perilo
blazina za okončino
ogrevana postelja
hidravlična postelja
da
ne
antidekubitusna blazina ne da
(kaj?)__________________________
Poročilo-vrednotenje ZN pred op. posegom:________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Podpis MS/ZT
Stran: 6 od 24
0
MEDOPERATIVNO OBDOBJE
Čas prihoda v operacijsko sobo: _________ Čas odhoda iz operacijske sobe: ___________
Operacijska soba:
A B C
Zaporedna številka operacije:____________
Lokacija operativnega predela:
Namestitev nevtralne elektrode:
leva noga
nadlaket
desna noga
stegno L
L
D
drugo
D
ocena kože na mestu elektrode po OP:____________
Ocena stanja kože na operativnem polju:
intaktna
poškodovana
okužba
drugo ________________________
Način fiksacije pacienta:
roka
L
noga
L
D
trup
D
Priprava operativnega polja:
Mokro odstranjevanje dlak:
ne
da, lokacija ____________________________
Umivanje operativnega polja s sterilno raztopino ___________________________________
Razkuževanje operativnega polja z _____________________________________________
Pokrivanje operacijskega polja z materialom za enkratno uporabo:
incizijska folija :
ne
da
ne
da
Kontrola sterilnosti: Thermalog _______________________________________________
Sledenje
Štetje zložencev:
ne
Oskrba operativne rane
zloženci in opsite
Material odvzet za preiskavo: bris:
histologija:
Ocena izgube krvi:
da, število_____________________
mepore
drugo
ne
da, število vzorcev:________________
ne
da, število vzorcev:________________
število redonov___________
nameščen sistem za vračanje krvi:
Podpis I. op.MS__________________
da
ne
Podpis II. op MS/ZT________________
Posebna opažanja MS v anesteziji ____________________________________________
__________________________________________________________________________
Urinski kateter
da, velikost__________________
ne
diureza med op. Posegom_____________ml
Prehodnost žilne poti in končna oskrba _________________________________________
Podpis MS v anesteziji_________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 7 od 24
0
Vrsta anestezije:
regionalna
kombinirana
splošna
Sedacija
ne
da, kaj ___________________________________________
Transfuzija
ne
da______________________ml
EDK:
ne
da___________________________
Stopnja bolečine: ocena po VAS____________________________________
Anestezijski list priložen:
ne
da
Zapleti med operacijo: brez zapletov_____________________________________________
Anesteziološki zapleti _____________________________________
__________________________________________________________________________
Podpis zdravnika – anesteziologa________________
Zaznamki zdravnika –operaterja: _______________________________________________
__________________________________________________________________________
Operacijski zapleti _________________________________________
__________________________________________________________________________
Podpis zdravnika – operaterja___________________
PREVZEM BOLNIKA IZ OPERACIJSKE SOBE
Anesteziolog______________________________________________________________
Anastezijski tehnik_________________________________________________________
Operater__________________________________________________________________
Instrumentarka____________________________________________________________
MS7ZT iz oddelka__________________________________________________________
stanje zavesti
dihanje
zbujen
orientiran
dezorientiran
normalno
globoko
aplikacija O2 med transportom
ocena preveze operativne rane
suha
somnolenten
zaspan
plitko
ne
da_________.% pretoka
prekrvavljena
Predpisana terapija po operativnem posegu
Podpis
zdravnika
SOP KP 8
Predpisano zdravilo
Verzija 3
Dopoldan
podpis MS/ZT
Datum: 01. 01. 2014
Popoldan
podpis MS/ZT
Zvečer
podpis MS/ZT
Stran: 8 od 24
0
POOPERATIVNO OBDOBJE (0 dan po OP)
Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________
Monitoring :
Klinične meritve:
Ura
da
ne
RR
FR
TC ْ◌
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila:
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
SpO2
Podpis MS/ZT
Podpis zdravnika
Stran: 9 od 24
0
Podpis MS / ZT
Prihod pacienta iz OP ob ________________ uri.
dopoldan
RTG operiranega kolka po OP:
da
ne
Opazovanje pacienta
izgled kože in sluznic: normalna
odstopanje ______________________________
odzivanje pacienta________________________
popoldan
ponoči
Operativna rana
opazovanje preveze operativne rane, drenaže in
položaj okončine
količina v D: D1______ml D2_____ml D______ml
Dihanje
aplikacija O2
ne
da ________% pretoka
vzpodbujanje globokega dihanja in odkašljevanja
Žilni pristop in zdravila
opazovanje infuzije in vbodnega mesta
infuzija ________________ml
Laboratorijske
preiskave
Transfuzija krvi
Prehranjevanje
kontrola Hb ob ________ uri
________ uri
________ uri
transfuzija
da
ne
avtotransfuzija
da
ne
sistem za vračanje krvi: da
ne
kri vrnjena: ne
da, ml________
prvi 2 uri po OP v spl. anesteziji močimo usta
po spinalnem bloku spodbujanje k pitju 2 l
tekočine, tekočina v dosegu rok, pomoč pri pitju
obrok hrane zvečer
Izločanje
spremljanje diureze po urinskem katetru:
dop______ ml, pop_______ ml, ponoči______ ml
Gibanje in ocena za
padec
mirovanje v postelji (hrbtni položaj)
noga na blazini, v srednjem popožaju, rahli fleksiji
in rahli abdukciji)
ocena stanja za padec_____________________
število točk po Nortonu_____________________
RZP: ne da__________________
večerna osvežilna kopel
ustna nega
Osebna higiena
Spanje
zagotovitev pogojev za dobro spanje
Ocena pacientove
samooskrbe
samostojen
delna pomoč
popolna pomoč
VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS
Ura
ocene
Stopnja
bolečine
Apliciran
analgetik
Podpis
MS /ZT
Poročilo-vrednotenje ZN na operativni dan: ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Podpis MS/ZT
Stran: 10 od 24
1
1. DAN PO OPERACIJI
Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________
Klinične meritve:
Ura
RR
TC ْ◌
FR
SpO2
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila:
Podpis MS/ZT
Podpis zdravnika
Predpisana terapija po operativnem posegu
Podpis
zdravnika
SOP KP 8
Predpisano zdravilo
Verzija 3
Dopoldan
podpis MS/ZT
Popoldan
podpis MS/ZT
Datum: 01. 01. 2014
Zvečer
podpis MS/ZT
Stran: 11 od 24
1
Podpis MS / ZT
dopoldan
Osebna higiena
Dihanje
Operativna rana
Prehranjevanje in
pitje
Žilni pristop in
zdravila
Izločanje in odvajanje
Laboratorijske
preiskave
Transfuzija krvi
Gibanje in ocena za
padec
Spanje
Ocena pacientove
samooskrbe
popoldan
ponoči
jutranje umivanje
ustna nega zjutraj in zvečer
osvežilna kopel zvečer
aplikacija O2 ne da ___%pretoka
vzpodbujanje globokega dihanja in
odkašljevanja
opazovanje obveze operativne rane
rana ostane pokrita
drenaža na vakum in opazovanje
predpisana prehrana
pomoč pri hranjenju in pitju
ocena vbodnega mesta
vzdrževanje prehodnosti venske kanile
kontrola diureze
kontrola odvajanja blata
kontrola Hb
da
ne
transfuzija
da
ne
ocena stanja za padec______________
število točk po Nortonu______________
RZP: ne da______________________
zagotovljanje pogojev za dobro spanje
bolnik dobil uspavalo
da
ne
samostojen
delna pomoč
popolna pomoč
VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS
Ura ocene
Stopnja bolečine
Apliciran analgetik
Podpis MS /ZT
Poročilo-vrednotenje ZN na 1. dan po operaciji _________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Podpis MS/ZT
Fizioterapija in rehabilitacija
Podpis
fizioterapevta/ke
vaje po protokolu
seznanjanje s potekom rehabilitacije
posedanje preko roba postelje _____________ minut
mišična moč m. guadriceps_____________________
posebnosti in opažanja________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 12 od 24
2
2. DAN PO OPERACIJI
Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________
Klinične meritve
Ura
RR
FR
TC ْ◌
SpO2
Podpis MS/ZT
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila:
Predpisana terapija po operativnem posegu
Podpis
Predpisano zdravilo
Dopoldan
zdravnika
podpis MS/ZT
Podpis
zdravnika
Popoldan
podpis MS/ZT
Zvečer
podpis MS/ZT
Podpis MT / ZT
dopoldan popoldan
Osebna higiena
Operativna rana
Dihanje
Prehranjevanje
in pitje
SOP KP 8
ponoči
pomoč pri osebni higieni da
ne
opazovanje kože
poškodbe, spremembe kože________
preveza in oskrba rane po standard
SBJ
zdravnik odstrani dren da
ne
Količina: D1______ml, D2_____ml,
D3_____ml
spodbujanje globokega dihanja in
odkašljevanja
predpisana dieta
pomoč pri hranjenju in pitju
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 13 od 24
2
dopoldan
Žilni pristop in
zdravila
Izločanje in
odvajanje
Laboratorijske
preiskave
Transfuzija krvi
Gibanje
Spanje
Ocena pacientove
samooskrbe
Podpis MS / ZT
popoldan ponoči
ocena vbodnega mesta
vzdrževanje prehodnosti venske kanile
kontrola diureze
zapiranje urinskega katetra
da
ne
odstranitev urinskega katetra
da
ne
kontrola odvajanja blata (če ni odvajal dobi
svečko)
kontrola Hb
da
ne
transfuzija
da
ne
avtotransfuzija
da
ne
pomoč pri posedanju pri vseh obrokih
pravilna lega spodnje okončine
odstranitev blazine za okončino
blazina ostane za bočni položaj
spremstvo pri hoji
ocena stanja za padec________________
število točk po Nortonu_______________
RZP: ne da__________________
zagotoviti pogoje za dobro spanje
samostojen
popolna pomoč
delna pomoč
VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS
Ura ocene
Stopnja bolečine
Apliciran analgetik
Podpis MS /ZT
Seznanitev pacienta o aplikaciji antikoagulantne terapije
doma
da
Podpis MS/ZT
ne
Poročilo-vrednotenje ZN na 2. dan po operaciji __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fizioterapija in rehabilitacija:
Podpis MS/ZT
Podpis
fizioterapevta/ke
vaje po protokolu
seznanjanje s potekom rehabilitacije
posedanje preko roba postelje _____________ minut
mišična moč m. guadriceps_____________________
posebnosti in opažanja__________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 14 od 24
3
3. DAN PO OPERACIJI
Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________
Klinične meritve
Ura
RR
TC ◌ْ
FR
SpO2
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila:
Podpis MS/ZT
Podpis zdravnika
Predpisana terapija po operativnem posegu
Predpisano zdravilo
Podpis
zdravnika
Dopoldan
podpis MS/ZT
Popoldan
podpis MS/ZT
Podpis
dopoldan
Osebna higiena
Operativna rana
Prehranjevanje in
pitje
Izločanje in
odvajanje
Žilni pristop
Gibanje
Spanje
Ocena pacientove
samooskrbe
SOP KP 8
Zvečer
podpis MS/ZT
MT/ZT
popoldan
pomoč pri osebni higieni , tuširanju:
da ne
opazovanje kože in
sluznic…………………
rana ostane pokrita
opazovanje obveze operativne rane
predpisana dieta
pomoč pri hranjenju
da ne
kontrola diureze
zapiranje urinskega katetra da ne
odstranitev urinskega katetra da
ne
kontrola odvajanja blata
odstranitev venske kanile da ne
ocena vbodnega mesta………………
pomoč pri posedanju
da
ne
spremstvo pri hoji z berglami
blazina ostane za bočni položaj
ocena stanja za padec___________
število točk po Nortonu___________
RZP: ne da___________________
zagotoviti pogoje za dobro spanje
samostojen
delna pomoč
popolna pomoč
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 15 od 24
ponoči
3
VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS
Ura ocene
Stopnja bolečine
Apliciran analgetik
Podpis MS /ZT
ne
ne
Podpis MS/ZT
Poročilo-vrednotenje ZN na 3. dan po operaciji __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Podpis MS/ZT
Natančna navodila za samodajanje antikoagulantnega zdravila
Pisno navodilo za aplikacijo v domačem okolju
da
da
Fizioterapija in rehabilitacija:
Podpis fizioterapevta/ke
vaje po protokolu
seznanjanje s potekom rehabilitacije
hoja
posebnosti in
opažanja____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 16 od 24
4
4. DAN PO OPERACIJI
Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________
Klinične meritve
Ura
RR
FR
TC ◌ْ
SpO2
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila:
Podpis MS/ZT
Podpis zdravnika
obvestiti izbranega zdravnika o predvidenem dnevu odpusta in
podaljšani antikoagulacijski zaščiti
da
ne
Predpisana terapija po operativnem posegu
Podpis
zdravnika
Predpisano zdravilo
Dopoldan
podpis MS/ZT
Popoldan
podpis MS/ZT
dopoldan
Zvečer
podpis MS/ZT
Podpis MS/ZT
popoldan
ponoči
Osebna higiena
pomoč pri osebni higieni,tuširanju da
ne
Operativna rana
opazovanje obveze rane
preveza operativna rane
da
ne
Prehranjevanje
predpisana dieta
in pitje
pomoč pri hranjenju
da ne
Izločanje in
kontrola izločanja urina
odvajanje
kontrola odvajanja blata
Žilni pristop
odstranitev venske kanile
da ne
ocena vbodnega mesta_______________
Gibanje
pomoč pri posedanju
da
ne
spremstvo pri hoji z berglami da
ne
ocena stanja za padec________________
število točk po Nortonu_______________
RZP: ne da_______________________
Komunikacija
priprava pacienta na odpust
Ocena
samostojen
pacientove
delna pomoč
samooskrbe
popolna pomoč
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 17 od 24
VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS
Ura ocene
Stopnja
bolečine
Apliciran
analgetik
Podpis MS /ZT
ne
Podpis MS/ZT
Poročilo-vrednotenje ZN na 4. dan po operaciji ___________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Podpis MS/ZT
Učenje aplikacije antikoagulantnega zdravila
da
Fizioterapija in rehabilitacija:
Podpis fizioterapevta/ke
vaje po protokolu
seznanjanje s potekom rehabilitacije
hoja___________________________
hoja po stopnicah
meritve: _____________kolk
fleksija ______________________________________
abdukcija_____________________________________
absolutna dolžina spodnjih udov: levo__________________cm
desno_________________cm
posebnosti in
opažanja:_____________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 18 od 24
NASLEDNJI DNEVI PO OPERACIJI: __________________DAN PO OPERACIJI
Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________
Klinične meritve
Ura
RR
FR
TC ◌ْ
SpO2
Podpis MS/ZT
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila:
Podpis
zdravnika
obvestiti izbranega zdravnika o predvidenem dnevu odpusta in podaljšani
antikoagulacijski zaščiti
da
ne
Predpisana terapija po operativnem posegu
Podpis
zdravnika
Predpisano zdravilo
Dopoldan
podpis MS/ZT
Popoldan
podpis MS/ZT
dopoldan
Zvečer
podpis MS/ZT
Podpis MT / ZT
popoldan
ponoči
Osebna higiena
pomoč pri osebni higienituširanju
da
ne
Operativna rana
opazovanje obveze rane
preveza operativna rane
da
ne
Prehranjevanje
predpisana dieta
in pitje
pomoč pri hranjenju
da
ne
Izločanje in
kontrola izločanja urina
odvajanje
kontrola odvajanja blata
Žilni pristop
odstranitev venske kanile
da
ne
ocena vbodnega
mesta………………………
Gibanje
pomoč pri posedanju
da
ne
spremstvo pri hoji z berglami da
ne
ocena stanja za padec____________
število točk po Nortonu___________
RZP: ne da________________
Komunikacija
priprava pacienta na odpust
Ocena
pacientove
samooskrbe
SOP KP 8
samostojen
delna pomoč
popolna pomoč
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 19 od 24
____________DAN PO OPERACIJI
VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS
Ura ocene
Stopnja
bolečine
Apliciran
analgetik
Podpis MS/ZT
Samostojna aplikacija antikoagulantnega zdravila z našim
nadzorom
da
ne________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Podpis MS/ZT
Poročilo-vrednotenje ZN na 4. dan po operaciji
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Podpis MS/ZT
Fizioterapija in rehabilitacija:
Podpis
fizioterapevta/ke
vaje in hoja ob spremstvu
samostojno izvaja vaje in hojo z berglami
seznanjanje s potekom rehabilitacije
posebnosti in
opažanja:________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 20 od 24
ODPUSTNI DAN
Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________
Klinične meritve
Ura
RR
TC ◌ْ
FR
SpO2
Podpis MS/ZT
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila:
Podpis
zdravnika
recepti: za antikoagulanto zdravilo
da
ne
Ostalo:_____________________________________________
Predpisana terapija po operativnem posegu
Podpis
zdravnika
Predpisano zdravilo
Dopoldan
podpis MS/ZT
Popoldan
podpis MS/ZT
Podpis
dopoldan
Osebna higiena
Operativna rana
Prehranjevanje
in pitje
Žilni pristop
Gibanje
Komunikacija
Razgovor in
svetovanje
Odhod domov
SOP KP 8
Zvečer
podpis MS/ZT
MS / ZT
popoldan
ponoči
pomoč pri osebni higieni
da
ne
rana ostane pokrita
da
ne
preveza operativne rane
da
ne
odstranitev šivov
da
ne
predpisana dieta
pomoč pri hranjenju
da
ne
odstranitev venske kanile
ocena vbodnega mesta______________
pomoč pri posedanju
da
ne
spremstvo pri hoji z berglami
da ne
priprava pacienta na odpust
pacient dobi pisna in ustna navodila v zvezi
z bolečino, prehrano, opazovanjem
operativne rane, fizioterapijo, aplikacijo
antikoagulantnega zdravila
v spremstvu svojcev
prevoz z rešilnim avtom
drugo__________________________
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 21 od 24
ODPUSTNI DAN
Podpis MS/ZT
Poročilo ZN ob odpustu
obvestilo patronažni službi o odpustu pacienta in podaljšanem
antikoagulantnem zdravljenju
da
ne
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Fizioterapija in rehabilitacija:
Podpis
fizioterapevta/ke
navodila za rehabilitacijo doma
odpustno pismo fizioterapevta/ke
ocena
fizioterapevta_____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 22 od 24
Zapisi in odkloni
Ura in
datum
Podpis člana
tima
Šifra
Zapis odklonov
TEP1
padec RR: padec RR pod 90/50 mmHg po op.
poseguk
k
preveza na rani: prekrvavitev preveze na rani
k
infekcija rane: rana oz. okolica rane je rdeča,
otekla, boleča,
opažamo tudi gnojno sekrecijo iz rane
k
drenaža: v drenažni vrečki je več kot 1000ml
vsebine
k
luksacija kolka: nenavaden položaj noge, nenadna
bolečnost, slabša mobilnost glede na prejšnje dneve
k
zmanjšana sposobnost komunikacije: ko pacient
ni pripravljen ali ni zmožen sodelovati, kljub
večkratnim ponovitvam navodil
k
nezmožnost gibanja oziroma izvajanja vaj:
posledica pareze n.ishiadikusa ali n. femoralisa
k
MRSA/VRE: pozitivni brisi za MRSA/VRE
k
padec pacienta:v obravnavi je prišlo do padca
pacientak
k
razjeda zaradi pritiska: v obravnavi je nastala
razjeda zaradi pritiska
k
ponovna vzpostavitev venske potipostavitev
venske
k
flebitis: rdečina, oteklina, bolečina v poteku žile
k
v obravnavi pacienta je prišlo do neljubega
dogodka (tudi opeklina, bulozni edem, napačno
nameščena zapestnica…..)
k
k
k
k
k
k
k
TEP2
TEP3
TEP4
TEP5
TEP6
TEP7
TEP8:
TEP9
TEP10
TEP11
TEP12
TEP 13
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 23 od 24
Razgovor z pacientom po operaciji TEP in odpustu domov
Poročilo medicinske sestre iz bolniškega oddelka koordinatorju zdravstvene nege:
odklonov ni bilo
odkloni
Telefonska številka
pacienta:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Podpis MS/ZT________________________
Datum operacije:____________
Datum odpusta:____________________
Datum razgovora z pacientom:_____________
Razgovor vodila:_________________ __
Ali je bolečina po odpustu še prisotna?
da
ne
Ste si morali pri lajšanju bolečine pomagati z zdravili?
da
ne
Ste bili uspešni?
da
ne
Poskrbite za pravilen položaj noge!
Ali pri izvajanju življenjskih aktivnosti še potrebujete pomoč?
(gibanje, osebna higiena, prehranjevanje, odvajanje,počitek in
spanje…)? ___________________________________________
Ali imate težave z odvajanjem blata?
Ali imate težave pri uriniranju?
da
ne
da
da
ne
ne
Kako izgleda preveza na vaši rani?______________________________________________
Kako izgleda okolica rane?____________________________________________________
10 -12 dan po operaciji se boste morali oglasiti pri svojem osebnem zdravniku, da vam bo
odstranil šive iz rane.
Ali ste pri dajanju terapije proti strjevanju krvi že samostojni?
Ali vam pomaga kdo od družinskih članov?
Ali vas obišče patronažna medicinska sestra?
da
da
da
ne
ne
ne
Ali ste imeli po odvzemu krvi za avtotransfuzijo pred operacijo in
po avtotransfuziji kakršnokoli reakcijo oziroma težavo?
Kakšno?_______________________________________________
da
ne
Ali ste že dobili odpustno pismo?
Odpustna lista bo prišla po pošti. V njej bo zapisan tudi datum in ura
kontrolnega pregleda v naši specialistični ambulanti.
da
ne
Ob odpustu iz naše bolnišnice ste prejeli tudi ustna in pisna navodila.
da
ne
V primeru, da boste imeli težave ali vam karkoli v procesu zdravljenja in rahabilitacije ne bo
jasno, lahko pokličete na telefonsko številko__________________.
Vaše pripombe oziroma vaša vprašanja:__________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
SOP KP 8
Verzija 3
Datum: 01. 01. 2014
Stran: 24 od 24