docKlinična pot za totalno endoprotezo kolka
download 
Report Transcription
Klinična pot za totalno endoprotezo kolka
Nalepka pacienta KLINIČNA POT ZA TOTALNO ENDOPROTEZO KOLKA Diagnoze: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ZDRAVNIK V KIRURŠKI AMBULANTI OPERATER DATUM IN URA SPREJEMA _____________________________ (ime in priimek pacientke) Cilji: 1. Optimalna priprava pacienta na operativni poseg 2. Optimalna obravnava pacienta v predoperativnem, operativnem in pooperativnem ter priprava pacienta na odpust in povrnitev v domače okolje 3. Čimprejšnja samooskrba pacienta s čim manjšim številom odklonov 4. Zadovoljen pacient in svojci SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 1 od 24 RAZGOVOR Z PACIENTOM PRED OPERACIJO TEP Datum razgovora:________________Razgovor vodila:___________________ -7 Pregledani ste bili v naši specialistični ambulanti. Takrat smo vas obvestili, da bo potrebno opraviti operativni poseg, zaradi katerega boste prišli v našo bolnišnico_________________. Po pošti vam bomo poslali obrazec z navodili za sprejem, obrazec z navodili za vašega zdravnika in soglasja v zvezi z operacijo in anestezijo. da ne Obiskati boste morali svojega osebnega zdravnika, da opravite potrebne preiskave za operacijo. da ne Če nimate potrebnih ortopedskih pripomočkov, vam bo vaš izbrani zdravnik napisal naročilnice zanje. da ne Ali se zdravite še zaradi katere druge bolezni? Katere?_________________________________________________ da ne Ali redno jemljete zdravila? Katera?_________________________________________________ da ne Ali jemljete zdravila proti strjevanju krvi? Oglasite se pri svojem osebnem zdravniku, da vas bo pred operacijo prevedel na ustrezno terapijo z injekcijami. Opraviti boste morali tudi pregled v internistični ambulanti v naši bolnišnici in sicer_________________. da ne Ali jemljete Aspirin? Oglasite se pri svojem zdravniku, da vas prevede na ustrezno terapijo pred operacijo. da ne Ali jemljete zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni? Prinesite jih s seboj. da ne Ali ste opazili kakšno spremembo na koži, kjer boste operirani (rana, ulkus, znamenje)? da ne Pred posegom se boste morali oglasiti tudi v naši transfuziološki službi in sicer_______________z napotnico in z potrjeno zdravstveno kartico. da ne Na dan sprejema se boste javili v čakalnici pred kirurško ambulanto z vso potrebno dokumentacijo. da ne Skupaj z pacientom še enkrat obnovimo obravnavo po klinični poti. da ne Za dodatne informacije in pomoč lahko pokličete na telefonsko številko_________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 2 od 24 -1 SPREJEM V SPECIALISTIČNI AMBULANTI Datum:_____________ Odsek:_____________ Soba:_________________ Naslednji izvidi so priloženi v dokumentaciji - izvid pregleda iz ortopedske ambulante - izvid pregleda iz kirurške ambulante - laboratorijski izvidi - krvna skupupina, Rh faktor - avtotransfuzija - Rtg kolka, medenica s kolki - RTG PC v dveh projekcijah - EKG - izvid specialista internista - izvid specialista anesteziologa - vprašalnik za točkovanje statusa kolka - pisno soglasje k operativnemu posegu - pisno soglasje k anesteziji - pisno soglasje za transfuzijo - seznanitev bolnika s klinično potjo -zdravnikova dodatna naročila:___________________________ ____________________________________________________ Ali pacient jemlje redno zdravila? zdravilo količina NE DA 1x NE 2x DA (katera?):____________________ ura aplikacije način aplikacije Zdravilo prinaša s seboj Pri pacientu je znana alergija na: _______________________________________________ Pregled specialista anesteziologa: da ne Ocena izvidov:______________________________________________________________ Pregled specialista kirurga, ortopeda: da ne Ocena izvidov:______________________________________________________________ PREDPISANA ZDRAVILA NA SPREJEMNI DAN: Dopoldan podpis MS/ZT Predpisano zdravilo Popoldan podpis MS/ZT Zvečer podpis MS/ZT k k k Podpis sprejemnega zdravnika: __________________________ Seznanitev FTH o sprejemu pacienta Naročilnica fizioterapevtki oddana Kdo je obveščen?_________________________ Kdaj je obveščen?_________________________ Podpis MS/ZT Seznanitev MS na oddelku o sprejemu pacienta Kdo je obveščen?_________________________ Kdaj je obveščen?_________________________ Podpis MS/ZT SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 3 od 24 PREDOPERATIVNO OBDOBJE – SPREJEMNI DAN Datum:_________________Odsek:_______________Soba:________________ Življenjske aktivnosti Dihanje Prehranjevanje in pitje -1 NEGOVALNA ANAMNEZA težko diha leže težko diha ponoči mešana hrana apetit dober veget. hrana nima apetita dieta...................... Konzistenca: čvrsta kašasta tekoča Osebna higiena samostojen potrebuje delno pomoč potrebuje popolno pomoč Odvajanje in izločanje Odvajanje redno,spontano odvajala: ne da, kaj________ urina kako pogosto____ inkontinenca plenica predloga črevesna stoma, vrsta_____ Izločanje brez težav ima ur.kateter,Ch_________,datum vstavitve___________ izločanje ponoči inkontinenca plenica predloga Gibanje bolnika samostojen slabo pokreten uporablja pripomočke:__________________ nepokreten pomoč pri: obračanju posedanju vstajanju hoji drugo:__________________________ Spanje in počitek dobro spi težko spi ponoči se zbuja uspavala: ne da,kaj____________ Komunikacija možna ni možna Čustvovanje in vera verovanje: da ne Razvade Alkohol : da ne Kajenje: da ne Odvisnost: da ne Nevarnost za padec Padci doma: ne da__________________ Epidemiolški podatki MRSA da: leto__________ VRE da: leto________ drugo (HBV, HCV, HIV, ESBL, TBC)______________ Socialna anamneza Ekonomski status: dijak/študent zaposlen nezaposlen nima težav per os upokojenec drugo......... Bolnik živi: sam pri rejnikih Alergije: ne pri starših s partnerjem z otroki v zavodu da, kaj _______________________________________________________ Informacije posredoval: pacient svojci drugi: _______________________________ Obrazec za opravljeno pojasnilno dolžnost: da ne Podpis MS/ZT :________________________ Klinične meritve ob Ura FR srca RR TC° TV TT sprejemu SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 4 od 24 Podpis MS/ZT -1 PREDOPERATIVNO OBDOBJE – SPREJEMNI DAN Datum:______________ Odsek:______________ Soba______________ Življenjske aktivnosti Dihanje Prehranjevanje in pitje Osebna higiena pacienta in stanje kože in sluznice Odvajanje in izločanje urina Gibanje pacienta Bolečina Komunikacija Socialna anamneza OCENA TRENUTNEGA STANJA mirno odstopanja:_________________________________ zadnji obrok je zaužil ob___________uri bruhanje navzea higiensko urejen higiensko neurejen _________________ sluznica je intaktna sluznica je poškodovana _______________ koža je intaktna koža je poškodovana: ____________________ RZP: ne da_______________Ocena po Nortonu,št.točk____________ Blato: zadnje odvajanje:______________________________________ Urin: zadnje izločanje:_______________________________________ prihaja peš sede leže motorično nemiren ocena za padec:___________ bolečina ni prisotna bolečina je prisotna (lokacija)______________________ pacient seznanjen z ocenjevanjem bolečine po VAL lestvici: možna delno možna enosmerna ni možna motena zakaj?____________ Kdo mu bo nudil nego in oskrbo po odpustu, telef. da ne številka?__________________ Potrebna je aktivacija socialne službe v SBJ: : da ne Podpis MS/ZT_______________________ Protetični pripomočki, ki jih pacient prinaša s seboj: očala očesna proteza kontaktne leče zobna proteza zgornja zobna proteza spodnja slušni aparat bergle proteza (umetna okončina) invalidski voziček drugo____________________________________________ Podpis MS/ZT Pacientove osebne stvari denar dragocenosti dokumenti kartica ZZZS so kje? obdržal pri sebi odnesli svojci drugo_______________________ Podpis MS/ZT Ocena pacientovega stanja ob sprejemu na oddelek in vrednotenje ZN:__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Podpis MS/ZT Ocena fizioterapevta o stanju pacienta ob sprejemu Podpis FTH pokretnost, (pomičnost pacienta)_________________________________________ šola hoje in edukacije _________________________________________________ seznanitev pacienta s potekom rehabilitacije bergle ima pacient s seboj: da ne meritve:_______________________ kolk Fleksija______________________ Abdukcija____________________ Addukcija________________________________________________ Notranja rotacija __________________________________________ Zunanja rotacija ___________________________________________ mišična moč m.qadriceps___________________________________ absolutna dolžina spodnjih udov: levo _____________ desno ______________ posebnosti in opažanja ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 5 od 24 0 PREDOPERATIVNO OBDOBJE Datum: ___________Odsek: ____________ Soba: ___________ Klinične meritve pred Ura FR srca RR Podpis MS/ZT TC° operativnim posegom Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila Podpis zdravnika Predpisana terapija pred operativnim posegom Podpis zdravnika Predpisano zdravilo (doza, čas aplikacije) Dopoldan podpis MS/ZT k k Podpis MS / ZT Osebna higiena Prehranjevanje in pitje Izločanje Izogibanje nevarnostim v okolju Komunikacija Žilni pristop Terapija Priprava posteljne enote tuširanje ali kopel v postelji sveže osebno perilo pacient je tešč naročilo hrane za poop.obdobje izprazniti mehur pred odhodom v OP blok odstranitev nakita odstranitev ortodontskih pripomočkov odstranitev osebnega sp. perila spremstvo pacienta v OP blok pomirjujoč pogovor z pacientom i.v. kanila da ne lokacija __________ velikost ____________ aplikacija infuzijske tekočine: da_______________________ ne sveže posteljno perilo blazina za okončino ogrevana postelja hidravlična postelja da ne antidekubitusna blazina ne da (kaj?)__________________________ Poročilo-vrednotenje ZN pred op. posegom:________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Podpis MS/ZT Stran: 6 od 24 0 MEDOPERATIVNO OBDOBJE Čas prihoda v operacijsko sobo: _________ Čas odhoda iz operacijske sobe: ___________ Operacijska soba: A B C Zaporedna številka operacije:____________ Lokacija operativnega predela: Namestitev nevtralne elektrode: leva noga nadlaket desna noga stegno L L D drugo D ocena kože na mestu elektrode po OP:____________ Ocena stanja kože na operativnem polju: intaktna poškodovana okužba drugo ________________________ Način fiksacije pacienta: roka L noga L D trup D Priprava operativnega polja: Mokro odstranjevanje dlak: ne da, lokacija ____________________________ Umivanje operativnega polja s sterilno raztopino ___________________________________ Razkuževanje operativnega polja z _____________________________________________ Pokrivanje operacijskega polja z materialom za enkratno uporabo: incizijska folija : ne da ne da Kontrola sterilnosti: Thermalog _______________________________________________ Sledenje Štetje zložencev: ne Oskrba operativne rane zloženci in opsite Material odvzet za preiskavo: bris: histologija: Ocena izgube krvi: da, število_____________________ mepore drugo ne da, število vzorcev:________________ ne da, število vzorcev:________________ število redonov___________ nameščen sistem za vračanje krvi: Podpis I. op.MS__________________ da ne Podpis II. op MS/ZT________________ Posebna opažanja MS v anesteziji ____________________________________________ __________________________________________________________________________ Urinski kateter da, velikost__________________ ne diureza med op. Posegom_____________ml Prehodnost žilne poti in končna oskrba _________________________________________ Podpis MS v anesteziji_________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 7 od 24 0 Vrsta anestezije: regionalna kombinirana splošna Sedacija ne da, kaj ___________________________________________ Transfuzija ne da______________________ml EDK: ne da___________________________ Stopnja bolečine: ocena po VAS____________________________________ Anestezijski list priložen: ne da Zapleti med operacijo: brez zapletov_____________________________________________ Anesteziološki zapleti _____________________________________ __________________________________________________________________________ Podpis zdravnika – anesteziologa________________ Zaznamki zdravnika –operaterja: _______________________________________________ __________________________________________________________________________ Operacijski zapleti _________________________________________ __________________________________________________________________________ Podpis zdravnika – operaterja___________________ PREVZEM BOLNIKA IZ OPERACIJSKE SOBE Anesteziolog______________________________________________________________ Anastezijski tehnik_________________________________________________________ Operater__________________________________________________________________ Instrumentarka____________________________________________________________ MS7ZT iz oddelka__________________________________________________________ stanje zavesti dihanje zbujen orientiran dezorientiran normalno globoko aplikacija O2 med transportom ocena preveze operativne rane suha somnolenten zaspan plitko ne da_________.% pretoka prekrvavljena Predpisana terapija po operativnem posegu Podpis zdravnika SOP KP 8 Predpisano zdravilo Verzija 3 Dopoldan podpis MS/ZT Datum: 01. 01. 2014 Popoldan podpis MS/ZT Zvečer podpis MS/ZT Stran: 8 od 24 0 POOPERATIVNO OBDOBJE (0 dan po OP) Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________ Monitoring : Klinične meritve: Ura da ne RR FR TC ْ◌ Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila: SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 SpO2 Podpis MS/ZT Podpis zdravnika Stran: 9 od 24 0 Podpis MS / ZT Prihod pacienta iz OP ob ________________ uri. dopoldan RTG operiranega kolka po OP: da ne Opazovanje pacienta izgled kože in sluznic: normalna odstopanje ______________________________ odzivanje pacienta________________________ popoldan ponoči Operativna rana opazovanje preveze operativne rane, drenaže in položaj okončine količina v D: D1______ml D2_____ml D______ml Dihanje aplikacija O2 ne da ________% pretoka vzpodbujanje globokega dihanja in odkašljevanja Žilni pristop in zdravila opazovanje infuzije in vbodnega mesta infuzija ________________ml Laboratorijske preiskave Transfuzija krvi Prehranjevanje kontrola Hb ob ________ uri ________ uri ________ uri transfuzija da ne avtotransfuzija da ne sistem za vračanje krvi: da ne kri vrnjena: ne da, ml________ prvi 2 uri po OP v spl. anesteziji močimo usta po spinalnem bloku spodbujanje k pitju 2 l tekočine, tekočina v dosegu rok, pomoč pri pitju obrok hrane zvečer Izločanje spremljanje diureze po urinskem katetru: dop______ ml, pop_______ ml, ponoči______ ml Gibanje in ocena za padec mirovanje v postelji (hrbtni položaj) noga na blazini, v srednjem popožaju, rahli fleksiji in rahli abdukciji) ocena stanja za padec_____________________ število točk po Nortonu_____________________ RZP: ne da__________________ večerna osvežilna kopel ustna nega Osebna higiena Spanje zagotovitev pogojev za dobro spanje Ocena pacientove samooskrbe samostojen delna pomoč popolna pomoč VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS Ura ocene Stopnja bolečine Apliciran analgetik Podpis MS /ZT Poročilo-vrednotenje ZN na operativni dan: ______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Podpis MS/ZT Stran: 10 od 24 1 1. DAN PO OPERACIJI Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________ Klinične meritve: Ura RR TC ْ◌ FR SpO2 Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila: Podpis MS/ZT Podpis zdravnika Predpisana terapija po operativnem posegu Podpis zdravnika SOP KP 8 Predpisano zdravilo Verzija 3 Dopoldan podpis MS/ZT Popoldan podpis MS/ZT Datum: 01. 01. 2014 Zvečer podpis MS/ZT Stran: 11 od 24 1 Podpis MS / ZT dopoldan Osebna higiena Dihanje Operativna rana Prehranjevanje in pitje Žilni pristop in zdravila Izločanje in odvajanje Laboratorijske preiskave Transfuzija krvi Gibanje in ocena za padec Spanje Ocena pacientove samooskrbe popoldan ponoči jutranje umivanje ustna nega zjutraj in zvečer osvežilna kopel zvečer aplikacija O2 ne da ___%pretoka vzpodbujanje globokega dihanja in odkašljevanja opazovanje obveze operativne rane rana ostane pokrita drenaža na vakum in opazovanje predpisana prehrana pomoč pri hranjenju in pitju ocena vbodnega mesta vzdrževanje prehodnosti venske kanile kontrola diureze kontrola odvajanja blata kontrola Hb da ne transfuzija da ne ocena stanja za padec______________ število točk po Nortonu______________ RZP: ne da______________________ zagotovljanje pogojev za dobro spanje bolnik dobil uspavalo da ne samostojen delna pomoč popolna pomoč VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS Ura ocene Stopnja bolečine Apliciran analgetik Podpis MS /ZT Poročilo-vrednotenje ZN na 1. dan po operaciji _________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Podpis MS/ZT Fizioterapija in rehabilitacija Podpis fizioterapevta/ke vaje po protokolu seznanjanje s potekom rehabilitacije posedanje preko roba postelje _____________ minut mišična moč m. guadriceps_____________________ posebnosti in opažanja________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 12 od 24 2 2. DAN PO OPERACIJI Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________ Klinične meritve Ura RR FR TC ْ◌ SpO2 Podpis MS/ZT Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila: Predpisana terapija po operativnem posegu Podpis Predpisano zdravilo Dopoldan zdravnika podpis MS/ZT Podpis zdravnika Popoldan podpis MS/ZT Zvečer podpis MS/ZT Podpis MT / ZT dopoldan popoldan Osebna higiena Operativna rana Dihanje Prehranjevanje in pitje SOP KP 8 ponoči pomoč pri osebni higieni da ne opazovanje kože poškodbe, spremembe kože________ preveza in oskrba rane po standard SBJ zdravnik odstrani dren da ne Količina: D1______ml, D2_____ml, D3_____ml spodbujanje globokega dihanja in odkašljevanja predpisana dieta pomoč pri hranjenju in pitju Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 13 od 24 2 dopoldan Žilni pristop in zdravila Izločanje in odvajanje Laboratorijske preiskave Transfuzija krvi Gibanje Spanje Ocena pacientove samooskrbe Podpis MS / ZT popoldan ponoči ocena vbodnega mesta vzdrževanje prehodnosti venske kanile kontrola diureze zapiranje urinskega katetra da ne odstranitev urinskega katetra da ne kontrola odvajanja blata (če ni odvajal dobi svečko) kontrola Hb da ne transfuzija da ne avtotransfuzija da ne pomoč pri posedanju pri vseh obrokih pravilna lega spodnje okončine odstranitev blazine za okončino blazina ostane za bočni položaj spremstvo pri hoji ocena stanja za padec________________ število točk po Nortonu_______________ RZP: ne da__________________ zagotoviti pogoje za dobro spanje samostojen popolna pomoč delna pomoč VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS Ura ocene Stopnja bolečine Apliciran analgetik Podpis MS /ZT Seznanitev pacienta o aplikaciji antikoagulantne terapije doma da Podpis MS/ZT ne Poročilo-vrednotenje ZN na 2. dan po operaciji __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Fizioterapija in rehabilitacija: Podpis MS/ZT Podpis fizioterapevta/ke vaje po protokolu seznanjanje s potekom rehabilitacije posedanje preko roba postelje _____________ minut mišična moč m. guadriceps_____________________ posebnosti in opažanja__________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 14 od 24 3 3. DAN PO OPERACIJI Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________ Klinične meritve Ura RR TC ◌ْ FR SpO2 Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila: Podpis MS/ZT Podpis zdravnika Predpisana terapija po operativnem posegu Predpisano zdravilo Podpis zdravnika Dopoldan podpis MS/ZT Popoldan podpis MS/ZT Podpis dopoldan Osebna higiena Operativna rana Prehranjevanje in pitje Izločanje in odvajanje Žilni pristop Gibanje Spanje Ocena pacientove samooskrbe SOP KP 8 Zvečer podpis MS/ZT MT/ZT popoldan pomoč pri osebni higieni , tuširanju: da ne opazovanje kože in sluznic………………… rana ostane pokrita opazovanje obveze operativne rane predpisana dieta pomoč pri hranjenju da ne kontrola diureze zapiranje urinskega katetra da ne odstranitev urinskega katetra da ne kontrola odvajanja blata odstranitev venske kanile da ne ocena vbodnega mesta……………… pomoč pri posedanju da ne spremstvo pri hoji z berglami blazina ostane za bočni položaj ocena stanja za padec___________ število točk po Nortonu___________ RZP: ne da___________________ zagotoviti pogoje za dobro spanje samostojen delna pomoč popolna pomoč Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 15 od 24 ponoči 3 VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS Ura ocene Stopnja bolečine Apliciran analgetik Podpis MS /ZT ne ne Podpis MS/ZT Poročilo-vrednotenje ZN na 3. dan po operaciji __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Podpis MS/ZT Natančna navodila za samodajanje antikoagulantnega zdravila Pisno navodilo za aplikacijo v domačem okolju da da Fizioterapija in rehabilitacija: Podpis fizioterapevta/ke vaje po protokolu seznanjanje s potekom rehabilitacije hoja posebnosti in opažanja____________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 16 od 24 4 4. DAN PO OPERACIJI Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________ Klinične meritve Ura RR FR TC ◌ْ SpO2 Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila: Podpis MS/ZT Podpis zdravnika obvestiti izbranega zdravnika o predvidenem dnevu odpusta in podaljšani antikoagulacijski zaščiti da ne Predpisana terapija po operativnem posegu Podpis zdravnika Predpisano zdravilo Dopoldan podpis MS/ZT Popoldan podpis MS/ZT dopoldan Zvečer podpis MS/ZT Podpis MS/ZT popoldan ponoči Osebna higiena pomoč pri osebni higieni,tuširanju da ne Operativna rana opazovanje obveze rane preveza operativna rane da ne Prehranjevanje predpisana dieta in pitje pomoč pri hranjenju da ne Izločanje in kontrola izločanja urina odvajanje kontrola odvajanja blata Žilni pristop odstranitev venske kanile da ne ocena vbodnega mesta_______________ Gibanje pomoč pri posedanju da ne spremstvo pri hoji z berglami da ne ocena stanja za padec________________ število točk po Nortonu_______________ RZP: ne da_______________________ Komunikacija priprava pacienta na odpust Ocena samostojen pacientove delna pomoč samooskrbe popolna pomoč SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 17 od 24 VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS Ura ocene Stopnja bolečine Apliciran analgetik Podpis MS /ZT ne Podpis MS/ZT Poročilo-vrednotenje ZN na 4. dan po operaciji ___________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Podpis MS/ZT Učenje aplikacije antikoagulantnega zdravila da Fizioterapija in rehabilitacija: Podpis fizioterapevta/ke vaje po protokolu seznanjanje s potekom rehabilitacije hoja___________________________ hoja po stopnicah meritve: _____________kolk fleksija ______________________________________ abdukcija_____________________________________ absolutna dolžina spodnjih udov: levo__________________cm desno_________________cm posebnosti in opažanja:_____________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 18 od 24 NASLEDNJI DNEVI PO OPERACIJI: __________________DAN PO OPERACIJI Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________ Klinične meritve Ura RR FR TC ◌ْ SpO2 Podpis MS/ZT Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila: Podpis zdravnika obvestiti izbranega zdravnika o predvidenem dnevu odpusta in podaljšani antikoagulacijski zaščiti da ne Predpisana terapija po operativnem posegu Podpis zdravnika Predpisano zdravilo Dopoldan podpis MS/ZT Popoldan podpis MS/ZT dopoldan Zvečer podpis MS/ZT Podpis MT / ZT popoldan ponoči Osebna higiena pomoč pri osebni higienituširanju da ne Operativna rana opazovanje obveze rane preveza operativna rane da ne Prehranjevanje predpisana dieta in pitje pomoč pri hranjenju da ne Izločanje in kontrola izločanja urina odvajanje kontrola odvajanja blata Žilni pristop odstranitev venske kanile da ne ocena vbodnega mesta……………………… Gibanje pomoč pri posedanju da ne spremstvo pri hoji z berglami da ne ocena stanja za padec____________ število točk po Nortonu___________ RZP: ne da________________ Komunikacija priprava pacienta na odpust Ocena pacientove samooskrbe SOP KP 8 samostojen delna pomoč popolna pomoč Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 19 od 24 ____________DAN PO OPERACIJI VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS Ura ocene Stopnja bolečine Apliciran analgetik Podpis MS/ZT Samostojna aplikacija antikoagulantnega zdravila z našim nadzorom da ne________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Podpis MS/ZT Poročilo-vrednotenje ZN na 4. dan po operaciji __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Podpis MS/ZT Fizioterapija in rehabilitacija: Podpis fizioterapevta/ke vaje in hoja ob spremstvu samostojno izvaja vaje in hojo z berglami seznanjanje s potekom rehabilitacije posebnosti in opažanja:________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 20 od 24 ODPUSTNI DAN Datum: ___________ Odsek: ______________ Soba: ___________ Klinične meritve Ura RR TC ◌ْ FR SpO2 Podpis MS/ZT Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila: Podpis zdravnika recepti: za antikoagulanto zdravilo da ne Ostalo:_____________________________________________ Predpisana terapija po operativnem posegu Podpis zdravnika Predpisano zdravilo Dopoldan podpis MS/ZT Popoldan podpis MS/ZT Podpis dopoldan Osebna higiena Operativna rana Prehranjevanje in pitje Žilni pristop Gibanje Komunikacija Razgovor in svetovanje Odhod domov SOP KP 8 Zvečer podpis MS/ZT MS / ZT popoldan ponoči pomoč pri osebni higieni da ne rana ostane pokrita da ne preveza operativne rane da ne odstranitev šivov da ne predpisana dieta pomoč pri hranjenju da ne odstranitev venske kanile ocena vbodnega mesta______________ pomoč pri posedanju da ne spremstvo pri hoji z berglami da ne priprava pacienta na odpust pacient dobi pisna in ustna navodila v zvezi z bolečino, prehrano, opazovanjem operativne rane, fizioterapijo, aplikacijo antikoagulantnega zdravila v spremstvu svojcev prevoz z rešilnim avtom drugo__________________________ Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 21 od 24 ODPUSTNI DAN Podpis MS/ZT Poročilo ZN ob odpustu obvestilo patronažni službi o odpustu pacienta in podaljšanem antikoagulantnem zdravljenju da ne __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Fizioterapija in rehabilitacija: Podpis fizioterapevta/ke navodila za rehabilitacijo doma odpustno pismo fizioterapevta/ke ocena fizioterapevta_____________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 22 od 24 Zapisi in odkloni Ura in datum Podpis člana tima Šifra Zapis odklonov TEP1 padec RR: padec RR pod 90/50 mmHg po op. poseguk k preveza na rani: prekrvavitev preveze na rani k infekcija rane: rana oz. okolica rane je rdeča, otekla, boleča, opažamo tudi gnojno sekrecijo iz rane k drenaža: v drenažni vrečki je več kot 1000ml vsebine k luksacija kolka: nenavaden položaj noge, nenadna bolečnost, slabša mobilnost glede na prejšnje dneve k zmanjšana sposobnost komunikacije: ko pacient ni pripravljen ali ni zmožen sodelovati, kljub večkratnim ponovitvam navodil k nezmožnost gibanja oziroma izvajanja vaj: posledica pareze n.ishiadikusa ali n. femoralisa k MRSA/VRE: pozitivni brisi za MRSA/VRE k padec pacienta:v obravnavi je prišlo do padca pacientak k razjeda zaradi pritiska: v obravnavi je nastala razjeda zaradi pritiska k ponovna vzpostavitev venske potipostavitev venske k flebitis: rdečina, oteklina, bolečina v poteku žile k v obravnavi pacienta je prišlo do neljubega dogodka (tudi opeklina, bulozni edem, napačno nameščena zapestnica…..) k k k k k k k TEP2 TEP3 TEP4 TEP5 TEP6 TEP7 TEP8: TEP9 TEP10 TEP11 TEP12 TEP 13 SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 23 od 24 Razgovor z pacientom po operaciji TEP in odpustu domov Poročilo medicinske sestre iz bolniškega oddelka koordinatorju zdravstvene nege: odklonov ni bilo odkloni Telefonska številka pacienta:_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Podpis MS/ZT________________________ Datum operacije:____________ Datum odpusta:____________________ Datum razgovora z pacientom:_____________ Razgovor vodila:_________________ __ Ali je bolečina po odpustu še prisotna? da ne Ste si morali pri lajšanju bolečine pomagati z zdravili? da ne Ste bili uspešni? da ne Poskrbite za pravilen položaj noge! Ali pri izvajanju življenjskih aktivnosti še potrebujete pomoč? (gibanje, osebna higiena, prehranjevanje, odvajanje,počitek in spanje…)? ___________________________________________ Ali imate težave z odvajanjem blata? Ali imate težave pri uriniranju? da ne da da ne ne Kako izgleda preveza na vaši rani?______________________________________________ Kako izgleda okolica rane?____________________________________________________ 10 -12 dan po operaciji se boste morali oglasiti pri svojem osebnem zdravniku, da vam bo odstranil šive iz rane. Ali ste pri dajanju terapije proti strjevanju krvi že samostojni? Ali vam pomaga kdo od družinskih članov? Ali vas obišče patronažna medicinska sestra? da da da ne ne ne Ali ste imeli po odvzemu krvi za avtotransfuzijo pred operacijo in po avtotransfuziji kakršnokoli reakcijo oziroma težavo? Kakšno?_______________________________________________ da ne Ali ste že dobili odpustno pismo? Odpustna lista bo prišla po pošti. V njej bo zapisan tudi datum in ura kontrolnega pregleda v naši specialistični ambulanti. da ne Ob odpustu iz naše bolnišnice ste prejeli tudi ustna in pisna navodila. da ne V primeru, da boste imeli težave ali vam karkoli v procesu zdravljenja in rahabilitacije ne bo jasno, lahko pokličete na telefonsko številko__________________. Vaše pripombe oziroma vaša vprašanja:__________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ SOP KP 8 Verzija 3 Datum: 01. 01. 2014 Stran: 24 od 24
