Klinična pot za obravnavo pacienta na Oddeleku za zdravstveno nego

KLINIČNA POT
ZA OBRAVNAVO PACIENTA NA ODDELKU ZA ZDRAVSTVENO NEGO
Nalepka pacienta
LEČEČI ZDRAVNIK
ODGOVORNA DIPLOMIRANA MEDICINSKA SESTRA
DATUM NAPOTITVE ZA PREMESTITEV NA OZZN
DATUM IN URA SPREJEMA
MERILA ZA SPREJEM PACIENTA NA ODDELEK ZA ZDRAVSTVENO NEGO:
pacient je zaključil z akutnim zdravljenjem in je vitalno stabilen
pri opravljanju življenjskih aktivnosti je odvisen od pomoči drugih
ima kronično razjedo (RZP)
potrebuje zdravstveno vzgojo in svetovanje
potrebuje fizioterapijo, rehabilitacijo ali delavno terapijo
OCENA PREDVIDENEGA ČASA (DNI) BIVANJA NA ODDELKU:
CILJI:
•
•
•
•
Najboljša možna priprava pacienta na sprejem in obravnavo na OZZN.
Zagotavljanje kakovostne in varne obravnave pacienta na OZZN.
Zagotavljanje multidisciplinarnosti dela na OZZN.
Največja možna stopnja samostojnosti pacienta pri aktivnostih, ki pripomorejo k ozdravljenju ali ohranitvi zdravja.
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
1
OCENA PACIENTOVEGA STANJA PRED SPREJEMOM NA OZZN
Odgovorna dipl. m. s. na OZZN:
Odgovorna dipl. m. s. na akutnem oddelku:
• Kategorizacija pacientovih potreb po zdravstveni negi:
• Pacient koloniziran z VOB: Ocena za padec:
Drugo:
ŽIVLJENJSKE AKTIVNOSTI
Ocena za RZP:
Zadnji brisi:
OCENA TRENUTNEGA STANJA
Dihanje
Prehranjevanje in pitje
Osebna higiena pacienta in
stanje kože in sluznice
Izločanje in odvajanje
Gibanje pacienta
Spanje in počitek
Bolečina
Komunikacija
Psihofizično stanje
Odločitev o premestitvi: DA
NE (Zakaj ne):
Datum premestitve:
Podpis dipl. m. s./TNZ:
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
2
IZPOLNI LEČEČI ZDRAVNIK
Ime in priimek zdravnika:
Predviden datum odpusta z OZZN:
Terapevtska obravnava pacienta ob premestitvi:
Medicinske diagnoze:
1.3.
2.4.
Naročila medicinski sestri o PREDVIDENIH PREISKAVAH:
Preiskave
Ura
Datum
Podpis zdravnika
Ura
Podpis MS/ZT
Ura
Podpis MS/ZT
Preiskave krvi: kontrolni PČ,
HMG, elektroliti, KS
Preiskave urina
Preiskave blata
Naročila medicinski sestri o predvidenih SPECIALISTIČNIH PREGLEDIH:
Preiskave
Ura
Datum
Podpis zdravnika
Fiziater
Nevrolog
Mnenje zdravnika o trenutnem stanju pacienta:
Podpis zdravnika:
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
3
Zdravila po naročilu
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
Dipl.m.s/TZN
Ura
Dipl.m.s/TZN
Datum:
Ura
Dipl.m.s/TZN
Ura
Dipl.m.s/TZN
Datum:
Ura
Dipl.m.s/TZN
Ura
Dipl.m.s/TZN
Datum:
Ura
Dipl.m.s/TZN
Ura
Dipl.m.s/TZN
Datum:
Ura
Dipl.m.s/TZN
Ura
Dipl.m.s/TZN
Datum:
Ura
Dipl.m.s/TZN
Ura
Dipl.m.s/TZN
Ura
Zdravnik
Datum/ura
LIST TERAPIJE
Datum:
|
4
DODATNO ZDRAVNIKOVO NAROČILO
Datum/ura
NAROČILO
Podpis zdravnika
Zdravnik
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
5
OCENA FIZIOTERAPEVTA
o stanju pacienta na dan sprejema in nadaljnja navodila za fizioterapevtsko obravnavo:
Datum/ura:
Podpis fizioterapevta:
OCENA DELOVNE TERAPEVTKE
o stanju pacienta na dan sprejema in nadaljnja navodila za obravnavo delovne terapevtke:
Datum/ura:
Podpis delovnega terapevta:
OCENA BOLNIŠNIČNEGA DIETETIČARJA
o stanju pacienta na dan sprejema in nadaljnja navodila glede prehrane:
Datum/ura:
Podpis dietetičarja:
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
6
SOCIALNA ANAMNEZA OB PREMESTITVI
Kontaktna oseba:
Telefon:
Pacient živi:
sam
v družini
drugo:
Pogovor voden:
s pacientom
s svojci
drugo:
Obvestilo socialni službi:
lečeči zdravnik, datum:
medicinska sestra, datum:
pacient, datum:
pacientovi svojci, datum:
druge osebe, datum:
Pacientove potrebe
podpora v obliki svetovanja, pogovora
družinska konferenca
pomoč na domu
pomoč pri namestitvi v domsko varstvo
pomoč pri zdravljenju s kisikom na domu
pomoč pri uveljavljanju socialno varstvenih pravic
pomoč pri uveljavljanju socialno varstvenih pravic
drugo:
Kdo bo skrbel za pacienta po odpustu:
ZAKLJUČEK:
Datum:
Podpis socialne delavke:
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
7
PODATKI OB SPREJEMU
Klinične meritve
ob sprejemu
Ura
FR srca
Protetični propomočki, ki jih pacient prinaša s seboj:
očala
očesna proteza
kontaktne leče
zobna proteza (zgornja)
zobna proteza (spodnja)
slušni aparat
bergle
proteza (umetna okončina)
invalidski voziček
drugo:
Podpis dipl.m.s./TZN:
RR
TT
TV
Pacientove osebne stvari:
denar
dragocenosti
dokumenti
kartica ZZZS
zobna proteza (spodnja)
je obdržal pri sebi
so odnesli svojci
drugo:
Podpis dipl.m.s./TZN:
Ocena pacientovega stanja ob sprejemu na oddelek in vrednotenje:
Podpis dipl.m.s./TZN:
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
8
OCENITEV OGROŽENOSTI ZA NASTANEK RAZJEDE ZARADI PRITISKA PO NORTONOVI SHEMI
OCENA OB SPREJEMU
OCENA PO 24 URAH
OCENA OB SPREMEMBI
STANJA
OCENA PO 72 URAH
OCENA OB ODPUSTU
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Podpis:
Podpis:
Podpis:
Podpis:
Podpis:
TELESNA KONDICIJA
dobra
zadovoljiva
slaba
zelo slaba
TELESNA KONDICIJA
4
3
2
1
DUŠEVNO STANJE
zavesten
apatičen
4
3
2
nezavesten
na vozičku
zavesten
apatičen
nezavesten
4
AKTIVNOST
hodi
hodi s pomočjo
delno omejena
3
2
4
na vozičku
urins. inkon.
2
1
4
AKTIVNOST
hodi
hodi s pomočjo
3
2
4
na vozičku
urins. inkon.
2
1
SKUPAJ
4
AKTIVNOST
hodi
hodi s pomočjo
3
2
4
2
1
SKUPAJ
1
4
AKTIVNOST
hodi
hodi s pomočjo
4
3
2
urins. inkon.
4
zavesten
apatičen
nezavesten
delno omejena
4
3
1
1
1
suh
obč. inkon.
zadovoljiva
slaba
zelo slaba
3
2
ležeč
POKRETNOST
dobra
1
4
3
2
zmeden
3
2
na vozičku
zelo omejena
nepokreten
INKONTINENCA
inkon. blata, urina
4
zavesten
apatičen
dobra
DUŠEVNO STANJE
nezavesten
3
2
4
3
1
1
delno omejena
suh
obč. inkon.
zadovoljiva
slaba
zelo slaba
3
2
1
1
TELESNA KONDICIJA
4
3
2
zmeden
ležeč
POKRETNOST
dobra
zelo omejena
nepokreten
INKONTINENCA
inkon. blata, urina
4
nezavesten
3
2
4
3
zavesten
apatičen
dobra
DUŠEVNO STANJE
1
delno omejena
suh
obč. inkon.
1
3
2
1
1
zadovoljiva
slaba
zelo slaba
TELESNA KONDICIJA
4
3
2
zmeden
ležeč
POKRETNOST
dobra
zelo omejena
nepokreten
INKONTINENCA
SKUPAJ
4
1
3
2
dobra
DUŠEVNO STANJE
3
2
1
inkon. blata, urina
1
zmeden
ležeč
POKRETNOST
dobra
zelo omejena
nepokreten
INKONTINENCA
zadovoljiva
slaba
zelo slaba
TELESNA KONDICIJA
4
3
2
DUŠEVNO STANJE
zmeden
AKTIVNOST
hodi
hodi s pomočjo
dobra
4
3
2
na vozičku
ležeč
POKRETNOST
dobra
1
delno omejena
3
2
4
1
zelo omejena
nepokreten
INKONTINENCA
suh
obč. inkon.
4
3
suh
obč. inkon.
4
3
urins. inkon.
2
1
urins. inkon.
2
1
inkon. blata, urina
SKUPAJ
1
inkon. blata, urina
SKUPAJ
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
9
OPAZOVANJE PACIENTA
Datum
Ura
Pulz
Dihanje:
dobro dihanje
+++
plitvo, zadovoljivo dihanje
++
nezadostna dihalna funkcija
+
nezadostna dihalna funkcija
(+)
kontrola saturacije
Krvni tlak
Zavest:
+++
++
+
(+)
Dihanje
Temp.
VNOS
Zavest
Podpis
odziva se na ukaz, pogovorljiv
zaspan, vendar se ga lahko zbudi, odgovarja
somnolenten
reagira le na bolečinski dražljaj
Per os
Parenter.
Blato: frekvenca
+
ena defekacija
a
normalno
s
sluz
e
kašasto
i
tekoče
IZLOČENO
Urin
p
o
z
k
Bruhanje Blato/frekv..
paraziti
bobki
zeleno
kri
SOP KP 27
Aplikacija
odvajal
konz.
Aplikacija odvajal:
+ da
S odvajalna svečka
P odvajalni sirup
C odvajalni čaj
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
10
OPAZOVANJE PACIENTA
Datum
Ura
Pulz
Dihanje:
dobro dihanje
+++
plitvo, zadovoljivo dihanje
++
nezadostna dihalna funkcija
+
nezadostna dihalna funkcija
(+)
kontrola saturacije
Krvni tlak
Zavest:
+++
++
+
(+)
Dihanje
Temp.
VNOS
Zavest
Podpis
odziva se na ukaz, pogovorljiv
zaspan, vendar se ga lahko zbudi, odgovarja
somnolenten
reagira le na bolečinski dražljaj
Per os
Parenter.
Blato: frekvenca
+
ena defekacija
a
normalno
s
sluz
e
kašasto
i
tekoče
IZLOČENO
Urin
p
o
z
k
Bruhanje Blato/frekv..
paraziti
bobki
zeleno
kri
SOP KP 27
Aplikacija
odvajal
konz.
Aplikacija odvajal:
+ da
S odvajalna svečka
P odvajalni sirup
C odvajalni čaj
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
11
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
12
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
13
ODPUSTNI DAN
Predviden datum odpusta:
Datum odpusta:
Predviden kraj odpusta:
domov
drugo zdravstveno ustanovo
socialno varstveno ustanovo
premestitev na drug oddelek
Datum/ura:
Odpustna lista:
DA
NE, zakaj ne:
Poročilo o zdravstveni negi:
DA
NE, zakaj ne:
Obvestilo patronažni službi:
DA
pisno obvestilo
ustno obvestilo
NE, zakaj ne:
Poročilo in vrednostenje ZN ob odpustu:
Podpis dipl.m.s./TZN:
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
14
ZAPISI IN ODKLONI
Ura
Zapis odklonov od klinične poti
Podpis MS
SOP KP 27
verzija 2
Datum: 1. 4. 2012
|
15