Klinična pot za operacijo krčnih žil

Transcription

Klinična pot za operacijo krčnih žil
Nalepka pacienta
KLINIČNA POT
OPERACIJA KRČNIH ŽIL
Ime in priimek pacienta:
Zdravnik v ambulanti:
Zdravnik operater:
Datum in ura sprejema:
Diagnoze:
Cilji:
• Optimalna priprava pacienta na operativni poseg
• Optimalna obravnava pacienta v predoperativnem, operativnem in pooperativnem obdobju
ter priprava pacienta na odpust in povrnitev v domače okolje
• Čimprejšnja samooskrba pacienta s čim manjšim številom odklonov
• Zadovoljen pacient in svojci
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
1
RAZGOVOR S PACIENTOM PRED OPERACIJO
Datum/ura razgovora:
Ali je pacient že obiskal osebnega zdravnika in opravil preiskave, ki jih potrebuje za izvedbo posega
manj kot en mesec pred posegom?
NE
DA
Ali ima pacient katero od kroničnih bolezni?
NE
DA, katero:
Ali pacient potrebuje pregled pri anesteziologu?
NE
DA, datum pregleda:
Opozorila pacientu da:
s seboj prinese vso dokumentacijo o morebitnih drugih obolenjih.
DA
NE
zjutraj pred odhodom v bolnišnico vzame svojo redno terapijo in prinese zdravila s seboj (zdravilo
zaužije z malo vode).
DA
NE
Redna terapija:
se mora v primeru rednega jemanja zdravila proti strjevanju krvi posvetovati o morebitni zamenjavi
antikoagulantne terapije v obliki tablet z injekcijami vsaj 5 do 7 dni pred operacijo.
DA
NE
se mora v primeru rednega prejemanja Aspirina posvetovati z osebnim zdravnikom, če ga lahko
preneha jemati 10 dni pred operacijo oziroma pričeti z nadomestno terapijo.
DA
NE
v primeru, če je sladkorni bolnik in prejema redno terapijo, da je na dan operacije ne vzame!
DA
NE
se obrije celotna operirana okončina od prstov do popka ( navodila)
DA
NE
nas opozori o eventuelnih spremembah na predelu kože, kjer bo potekal operativni rez.
DA
NE
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
2
Preverimo:
seznanjenost pacienta s potekom operativnega posega
DA
NE
seznanjenost pacienta z vsebino obrazca v zvezi z anestezijo in operacijo
DA
NE
ali je pacient podpisal obrazce, če jih še ni, ga opozorimo, da jih podpiše in jih prinese s seboj v
bolnišnico.
DA
NE
ali je pacient podpisal obrazce, če jih še ni, ga opozorimo, da jih podpiše in jih prinese s seboj v
bolnišnico
DA
NE
če se je pacient dogovoril s svojcem, kdo bo prišel z njim oziroma ga bo odpeljal domov
DA
NE
Opozorimo pacienta:
• da v primeru pojava novo nastalega obolenja (prehlad, povišana telesna temperatura) obvesti osebje v
bolnišnici na telef.številko : 5868315 ali 5868304
• da na dan sprejema pride zjutraj na dnevni oddelek (v pritličju upravne stavbe) oziroma v
specialistično ambulanto ob sprejemni pisarni
• da pride tešč, da se zjutraj stušira in OBRIJE in da s seboj prinese vso potrebno dokumentacijo, haljo
in copate
Podpis medicinske sestre:
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
3
SPREJEM PACIENTA
Datum in ura sprejema:
Priloženi so naslednji izvidi v dokumentaciji:
• izvid pregleda v specialistični ambulanti
• dvojni barvni dopler ven
• laboratorijski izvidi
dodatna naročila:
• EKG
• pojasnilo o anesteziji OBR ZN 71
• obrazec za privolitev/zavrnitev v zdr. oskrbo po pojasnilu OBR 48
• drugo...
PREMEDIKACIJA
NE
NE
NE
NE
DA
DA
DA
NE
NE
NE
NE
DA
DA
DA
DA
NE
NE
NE
DA
DA
DA
DA, Dormicum 7,5 mg tbl ob
Pacient je TEŠČ 6 ur pred operacijo:
Koža na operirani okončini je obrita in ni vidnih poškodb:
Ali pacient navaja alergije?
Nalepka za alergijo
Podpis sprejemne MS:
Podpis zdravnika:
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
4
PREDOPERATIVNO OBDOBJE
Življenjske aktivnosti
Dihanje
Prehranjevanje in pitje
Osebna higiena
Odvajanje in izločanje seča
Varnost pacienta
Izogibanje nevarnostim
v okolju
Gibanje bolnika
Spanje in počitek
Komunikacija
NEGOVALNA ANAMNEZA
težave pri dihanju
NE
tuširanje doma
DA
odstranitev nakita
odstranitev ortodontskih pripomočkov
samostojen
drugo
dobro spi
uspavala
NE
DA
NE
DA
DA, kaj
drugo
za RZP št. točk:
odstranitev osebnega sp. perila
spremstvo v OP blok
NE
DA, kaj
pomirjujoč pogovor z pacientom
očala
Klinične meritve ob sprejemu
britje doma
ocena ogroženosti:
za padec št. točk:
identifikacijska zapestnica:
NE
DA
Protetični pripomočki
Žilni pristop
NE
dieta PO op
pacient je TEŠČ
DA
Odvajanje:
redno, spontano
odvajala
NE
Izločanje:
drugo
brez težav
pacient izprazni mehur pred odhodom v OP blok
Osebna lastnina
Seznanjenost pacienta/
zloženke
DA
posebnosti
naročilo hrane za po OP
kartica ZZV
Socialna anamneza
NE
NE
telefon
DA, kje
kontaktne leče
zobna proteza
zg
sp
Kdo mu bo nudil nego in oskrbo po odpustu
pacientove pravice:
pripravo na OP:
NE
NE
i.v. kanila
NE
Ura
FR srca
DA
DA
RR
slušni ap.
Ogroženost za padec in RZP:
informacije za paciente:
TC°
SOP KP 19
DA
bergle
Tel.št. svojcev:
lokacija leva roka:
DA
NE
NE
NE
DA
DA
velikost:
TT
verzija 3
TV
Podpis MS/ZT
Datum: 5. 4. 2013
|
5
Podpis MS/ZT
Pacient je seznanjen:
pomirjajoč pogovor s pacientom
s klinično potjo
Komunikacija
s prostori na oddelku
s pravicami in dolžnostmi
z načini lajšanja bolečine po operaciji
Klinične meritve
Osebna higiena in
stanje kože ter sluznic,
oblačenje
Ura
FR
Žilni pristop
TT
TV
Podpis anesteziologa
DA
Ocena izvidov:
i.v. kanila - ura:
lokacija:
velikost:
aplikacija infuzijske tekočine:
Terapija
TC°
Koža,sluznica je intaktna
Koža,sluznica je poškodovana:
preoblačenje v bolniško osebno perilo
NE
Pregled anesteziologa
RR
premedikacija:
NE
DA
dieta
Prehranjevanje in pitje
naročilo hrane za pooperativno obdobje
pacient je tešč
odstranitev nakita
Izogibanje nevarnostim
odstranitev ortodontskih pripomočkov
spremstvo pacienta v operacijsko sobo
povijanje nog z elastičnim povojem preko kolena
Izločanje
izpraznitev mehurja pred odhodom v operacijsko sobo
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
6
Datum/ura:
MEDOPERATIVNO OBDOBJE
Čas prihoda v operacijsko sobo:
Operacijska soba
A
B
C
ORT
Lokacija op. posega
levo
desno
obojestransko
Ocena kože na mestu elektrode po OP:
Priprava operativnega polja:
Mokro odstranjevanje dlak:
NE, opravil doma
DA, lokacija:
Namestitev nevtralne elektrode:
leva nadlaket
desna nadlaket
levo stegno
desno stegno
drugo:
Razkuževanje operacijskega polja z:
incizijska folija
NE
DA
Kontrola sterilnosti:
Ocena stanja kože na operativnem polju:
intaktna
poškodovana
okužba
drugo
Thermalog:
Sledenje:
Način fiksacije pacienta:
desna roka
leva roka
desna noga
leva noga
trup
Oskrba operativne rane:
zloženci in polprepustni obliž
elastični povoj
drugo:
Podpis I.op.MS:
Podpis II.op.MS/ZT:
MS v anesteziji prisotna:
NE
Posebna opažanja MS v anesteziji:
DA
Prehodnost žilne poti:
DA
NE
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
7
MERITEV VITALNIH FUNKCIJ MED OP. POSEGOM
(če ni priložen anestezijski list; poseg v lokalni anesteziji)
Ura
10 min
20 min
30 min
Krvni tlak
Pulz
Sat O2
Frekvenca dihanja
Slabost
Bolečina
Aplicirana zdravila
Podpis MS v anesteziji:
Vrsta anestezije: splošna
lokalna
kombinirana
regionalna
Anestezijski list priložen:
DA
NE
Anesteziološki zapleti:
Sedacija:
DA
NE
Podpis anesteziologa/kirurga:
Količina lokalnega anestetika (ml):
Xylocain 1%:
Xylocain 2%:
mešanica za tumescentno anestezijo:
OPERACIJA:
Posebnosti:
NE
DA
Operacijski zapleti:
ODPUST PACIENTA IZ OPERACIJSKE SOBE URA:
Posebnosti pri predaji pacienta iz op. sobe:
NE
DA
Podpis zdravnika/MS:
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
8
POOPERATIVNO OBDOBJE
0
Predpis in aplikacija terapije
Ura
zdravnik
Zdravilo
datum:
/MS
Ura in podpis MS
Ura zapisa in
podpis zdravnika
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila
Ura in podpis MS
monitoring vitalnih funkcij
popustiti povoj:
NE
DA, kdaj
vstajanje in gibanje po op.:
pacient vstane
klinične meritve po operaciji:
odpust pacienta danes
3x
NE
5x
DA, kdaj
takoj malica po OP
Klinične meritve po operaciji:
MERITVE/ (h)
iz OP
ura
iz OP
ura
iz OP
ura
iz OP
ura
iz OP
ura
RR
Pulz
SPO2 in dihanje
*Stopnja bolečine
Apliciran analgetik
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
Prekrvavljenost prstov na nogi dobra
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
Izločanje urina
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
Izgled OP rane / premočila preveza
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
*Stopnja bolečine po analgetiku
Podpis MS/ZT
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
9
*Stopnja bolečine: ne boli, blaga, zmerna, huda
Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila
NE
preveza v dimljah brez posebnosti
oteklina na stopalu
NE
Ura in podpis MS
DA
DA
preveri elastične povoje/posebnosti
prekrvavitev na prstih normalna
Ura zapisa in
podpis zdravnika
DA
NE
DA
NE
odpustnica
recepti
Analgin 500mg tbl
Lekadol 500mg tbl
Dodatna naročila/navodila:
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
10
POOPERATIVNO OBDOBJE
Datum/ura:
0
Dopoldan
Popoldan
Ura in podpis Ura in podpis
MS
MS
Opazovanje pacienta
izgled kože in sluznic:
Žilni pristop in zdravila
opazovanje infuzije in vbodnega mesta
odstranitev i.v. kanile
Prehranjevanje
pacient jedel
Varnost pacienta
spremljanje pacienta pri vstajanju
Ocena pacientove
samooskrbe
samostojen
delna
pomoč
popolna
pomoč
Ura /podpis
MS/ZT
Poročilo-vrednotenje ZN ob odpustu:
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
11
ZAPISI IN ODKLONI
Ura in datum
Podpis člana tima
Šifra
Zapis odklonov
VA1
padec RR: padec RR pod 90/50 mmHg po op. poseguk
VA2
preveza na rani: prekrvavitev preveze na rani
VA3
padec frekvenc pulza pod 50
VA4
padec pacienta:v obravnavi je prišlo do padca pacienta
VA5
v obravnavi pacienta je prišlo do neljubega dogodka ( opeklina, bulozni
edem, napačno nameščena zapestnica…..)
Razgovor s pacientom po operaciji in odpustu domov
Poročilo medicinske sestre z bolniškega oddelka koordinatorju zdravstvene skrbi:
odklonov ni bilo
odkloni
Telefonska številka pacienta: ________________
Podpis MS/ZT:
Datum operacije:____________
Datum odpusta:____________________
Datum razgovora s pacientom:_____________
Razgovor vodila:_________________________
Ali je bolečina po odpustu še prisotna?
DA
NE
Koliko časa je bila bolečina še prisotna? ________________
Ste si morali pri lajšanju bolečine pomagati z zdravili?
DA
NE
Ste bili uspešni?
DA
NE
Kakšna je preveza na vaši nogi?_______________________________________________
Kakšna je okolica ran?_______________________________________________________
7 -10 dan po operaciji se boste morali oglasiti pri svojem osebnem zdravniku, da vam bo odstranil šive iz
rane.
Ali ste že dobili odpustno pismo?
DA
NE
ČE NE: Odpustna lista bo prišla po pošti. V njej bo zapisan tudi datum in ura
kontrolnega pregleda v naši specialistični ambulanti.
Ob odpustu iz naše bolnišnice ste prejeli tudi ustna in pisna navodila.
DA
NE
Pomembna je hoja večkrat dnevno (praviloma vsako uro preko dneva za 10-15 min) in elastična
nogavica kompresijske stopnje 2 ali elastični povoj
V primeru, da boste imeli težave ali vam karkoli v procesu zdravljenja in rehabilitacije ne bo jasno, lahko
pokličete na telefonsko številko__________________.
Vaše pripombe oziroma vaša vprašanja:
SOP KP 19
verzija 3
Datum: 5. 4. 2013
|
12