Klinična pot za operacijo lipoma
Transcription
Klinična pot za operacijo lipoma
Nalepka pacienta KLINIČNA POT OPERACIJA LIPOMA (enodnevna obravnava) Ime in priimek pacienta: Zdravnik v ambulanti: Zdravnik operater: Datum in ura sprejema: SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 1 RAZGOVOR S PACIENTOM 4 DO 7 DNI PRED POSEGOM Datum: Ali je pacient že obiskal osebnega zdravnika in opravil preiskave, ki jih potrebuje za izvedbo posega manj kot en mesec pred posegom? NE DA Ali ima pacient katero od kroničnih bolezni? NE DA, katero: Ali pacient potrebuje pregled pri anesteziologu? NE DA, datum pregleda: Opozorila pacientu da: s seboj prinese vso dokumentacijo o morebitnih drugih obolenjih. DA NE zjutraj pred odhodom v bolnišnico vzame svojo redno terapijo in prinese zdravila s seboj (zdravilo zaužije z malo vode). DA NE se v primeru, če jemlje zdravila proti strjevanju krvi mora posvetovati o morebitni zamenjavi antikoagulantne terapije v obliki tablet z injekcijami vsaj 5 do 7 dni pred operacijo. DA NE mora v primeru rednega prejemanja Aspirina, 10 dni pred operacijo pričeti z nadomestno terapijo. DA NE v primeru, če je sladkorni bolnik in prejema redno terapijo , da je na dan operacije ne vzame! DA NE nas opozori o eventuelnih spremembah na predelu kože, kjer bo potekal operativni rez. DA NE SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 2 Preverimo: veljavnost napotnice za sprejem DA NE seznanjenost s potekom operativnega posega DA NE seznanjenost z vsebino obrazca v zvezi z anestezijo in operacijo DA NE ali je pacient podpisal obrazce, če jih še ni, ga opozorimo, da jih podpiše in jih prinese s seboj v bolniš nico. DA NE če se je pacient dogovoril s svojcem, kdo bo prišel z njim oziroma ga odpeljal domov. DA NE Opozorimo pacienta: • da v primeru pojava novo nastalega obolenja (prehlad, povišana telesna temperatura) obvesti osebje v bolnišnici • da na dan sprejema pride zjutraj na dnevni oddelek (v pritličju upravne stavbe). • da pride tešč, da se stušira, da s seboj prinese vso potrebno dokumentacijo, haljo in copate! Za dodatne informacije in pomoč pa nas lahko pokliče na izpisane številke. Podpis medicinske sestre: SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 3 PREDOPERATIVNO OBDOBJE Pacient prinaša s seboj naslednje izvide: zadnje izvide iz specialistične ambulante EKG histološki izvid laboratorijske izvide izvid rtg pc podpisano soglasje za operacijo podpisano soglasje za anestezijo Doma je vzel redno terapijo: NE DA, kaj: Ortopedski/ortodontski pripomočki, ki jih pacient prinaša s seboj: očala leče zgornja proteza spodnja proteza bergle Pri pacientu je znana alergija na: Komunikacija s pacientom poteka: nemoteno moteno, zakaj: Pacient je orientiran: NEDA Pacient je zmeden: NEDA Pacient je stuširan: NEDA S seboj prinaša: haljo copate pižamo drugo: Podpis MS/ZT: SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 4 Podpis MS/ZT Pacient je seznanjen: pomirjajoč pogovor s pacientom s klinično potjo Komunikacija s prostori na oddelku s pravicami in dolžnostmi z načini lajšanja bolečine po operaciji Klinične meritve Osebna higiena in stanje kože ter sluznic, oblačenje Ura FR RR TT TC° TV Koža,sluznica je intaktna Koža,sluznica je poškodovana: preoblačenje v bolniško osebno perilo Podpis anesteziologa NEDA Pregled anesteziologa Žilni pristop Ocena izvidov: i.v. kanila - ura: velikost: aplikacija infuzijske tekočine: Terapija lokacija: premedikacija: NE DA dieta Prehranjevanje in pitje naročilo hrane za pooperativno obdobje pacient je tešč odstranitev nakita Izogibanje nevarnostim odstranitev ortodontskih pripomočkov spremstvo pacienta v operacijsko sobo Izločanje izpraznitev mehurja pred odhodom v operacijsko sobo SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 5 MEDOPERATIVNO OBDOBJE Čas prihoda v operacijsko sobo: Čas odhoda iz operacijske sobe: Namestitev nevtralne elektrode: desna nadlaket leva nadlaket desno stegno levo stegno drugo: Način fiksacije pacienta: desna roka leva roka desna noga leva noga trup Lokacija lipoma: Kontrola sterilnosti: Termalog: Ocena stanja kože na operativnem polju: intaktna poškodovana Priprava operativnega polja: Mokro odstranjevanje dlak: NE DA, lokacija: Razkuževanje operacijskega polja z: Oskrba operativne rane: suha preveza poliuretanski obliž aktivna drenaža pasivna drenaža Histologija: NE DA Opombe op.MS oddelčni MS/ZT: Podpis I.OP.MS: Podpis II.OP.MS/ZT: Posebna opažanja MS v anesteziji: i.v. kanila - ura: velikost: lokacija: Podpis MS v anesteziji: Vrsta anestezije: splošna lokalna kombinirana regionalna, ura: Anestezijski list priložen: DA NE , vrsta in količina lokalnega anestetika: Podpis anesteziologa: SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 6 MERITEV VITALNIH FUNKCIJ MED OP. POSEGOM (če ni priložen anestezijski list; poseg v lokalni anesteziji) Ura 10 min 20 min 30 min Krvni tlak Pulz Sat O2 Frekvenca dihanja Slabost Bolečina Aplicirana zdravila Podpis MS v anesteziji: Količina lokalnega anestetika (ml): Zaznamki zdravnika - operaterja: Xylocain 1%: Xylocain 2%: Drugo: Podpis zdravnika: SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 7 Terapija in navodila za pooperativno obdobje Predpisana terapija po operativnem posegu Podpis zdravnika Predpisano zdravilo (doza,način in čas aplikacije) Terapija za lajšanje bolečine: 1. 2. Popoldan podpisMS/ZT 4. Terapija za lajšanje bolečine doma: Analgin 1amp i.v. v 100ml FR /12 ur Lekadol 4 tbl Perfalgan 1g v 100 ml FR (teče 10minut) / 6 ur Analgin 500mg (4x1tbl) Analgin 500mg (4x1tbl) Lekadol 2 tbl (3x 2tbl) 3. Dopoldan podpisMS/ZT Tramacur 100 (150)mg, Reglan 10mg (ko začne jesti) Ibuprofen 600 mg/ 8 ur (znano neprenašanje Tramadola) Rešilna terapija: Analgin 1amp + Tramal 100mg + Reglan 10mg / v 250ml fiziološke raztopine Rešilna terapija (znano neprenašanje Tramadola): Analgin 1amp + Ketonal 1amp + Ranital 1amp / v 100ml fiziološke raztopine Tramacur 100mg Ibuprofen 600mg (znano neprenašanje tramadola) Terapija ob padcu krvnega tlaka: FR 500ml Efedrin 10mg i.v. Terapija ob zmanjšani frekvenci srčnih utripov (bradikardija 40/min): Atropin 1mg i.v. Terapija v primeru slabosti in bruhanja: Dexamethason 8mg i.v. Reglan 10mg i.v. Podpis zdravnika: SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 8 Kriteriji za ocenjevanje v fazi prebujanja URA Prihod na oddelek Ura AKTIVNOST (motorika): 4 okončine 2 2 2 okončini 1 1 0 okončin 0 0 DIHANJE: sposoben globokega dihanja in kašljanja 2 2 dispneja, površno ali omejeno dihanje 1 1 0 0 Apneja CIRKULACIJA: RR + 20 mm Hg tlaka ob sprejemu 2 2 RR + 20 – 50 mm Hg tlaka ob sprejemu 1 1 RR + 50 mm Hg tlaka ob sprejemu 0 0 ZAVEST: povsem buden 2 2 zbudi se na klic 1 1 Ne moremo ga zbuditi 0 0 Normalna 2 2 bleda, siva, rumenkasta 1 1 Cianotična 0 0 BARVA KOŽE: SKUPAJ: Podpis: DR: MS/ZT: SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 9 POOPERATIVNO OBDOBJE Podpis MS/ZT Prihod pacienta iz operacijske sobe ob uri. Vrsta anestezije: regionalna kombinirana lokalna splošna Opazovanje pacienta merjenje RR in pulza ob prihodu iz operacijske sobe in pred odpustom opazovanje dihanja opazovanje preveze operativne rane Žilni pristop po izteku predpisane infuzijske tekočine vensko kanilo zapremo z obturatorjem do odpusta pacienta pacient vzame redno terapijo Terapija ostala terapija po naročilu zdravnika opazovati reakcijo na zdravilo Izogibanje nevarnostim namestitev klicne naprave v dosegu rok seznanimo pacienta glede prvega vstajanja iz postelje po splošni anesteziji pacientu dve uri močimo usta, če ni slabosti ali bruhanja. Nato ni omejitev pri pitju po regionalni anesteziji pacientu zagotovimo vsaj do dva litra tekočine Prehranjevanje in pitje v dosegu rok in ga spodbujamo k pitju Hrano pacient dobi: regionalna anestezija po 2 urah lokalna anestezija po 2 urah splošna anestezija po 4 urah Izločanje kontrola uriniranja prvo uriniranje ob uri Gibanje in nevarnost ocena pacientovega stanja: za padec posedanje po regionalni anesteziji, pacient lahko premika noge (ura): po regionalni anesteziji prvo vstajanje ob uri po splošni anesteziji po naročilu zdravnika pri prvem vstajanju spremstvo pri hoji Operativna rana zdravnik pregleda prevezo operativne rane SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 10 VODENJE BOLEČINE PO LESTVICI VAS Ura ocene Stopnja bolečine Apliciran analgetik Podpis MS/ZT MODIFICIRANA PADS LESTVICA (na 1uro) Ura Dihanje RR Pulz Slabost SaO2 SOP KP 5 Krvavitev verzija 2 Točke Podpis MS/ZT Datum: 1. 6. 2012 | 11 OCENA STANJA PACIENTA OB ODPUSTU Podpis MS/ZT RR Klinične meritve pred Pulz odpustom Sat O2 Dihanje izločanje Žilni pristop Gibanje in nevarnost za padec Komunikacija Opazovanje operativne rane odstranitev venske kanile ocena vbodnega mesta pacient je sposoben hoditi stanje zavesti, kot ob sprejemu odpustni zdravnik pregleda prevezo operativne rane rana ostane prekrita do prve preveze Preveza rane je prekrvavela: Imobilizacija: DA DA NE NE Odstranitev drenaže: DA, kdaj: NE Svetovanje Podpis MS/ZT pacient dobil ustna in pisna navodila v zvezi z bolečino,prehrano, telesno temperaturo, opazovanjem operativne rane, pooperativno kontrolo pacient dobil anlgetik Kontrola za domov V kirurški ambulanti, datum: Pri osebnem zdravniku SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 12 VIZITA ANESTEZIOLOGA PRED DA ODPUSTOM NE Podpis anesteziologa: MNENJE ODPUSTNEGA ZDRAVNIKA: Podpis zdravnika: POROČILO ZN OB ODPUSTU Podpis MS/ZT: Odhod domov Prisotna spremljajoča odrasla oseba Odpuščen ura Odpustni zdravnik: Anesteziolog pred odpustom: Ura Zapis odklonov od klinične poti Šifra SOP KP 5 verzija 2 Podpis Datum: 1. 6. 2012 | 13 POGOVOR S PACIENTOM, DRUGI DAN PO POSEGU NA DNEVNEM ODDELKU Odkloni med obravnavo: NE DA, Datum operacije: Datum razgovora: Diagnoza: Datum obiska pri osebnem zdravniku: Datum obiska pri pri specialistu operaterju: Vrsta anestezije: splošna subarahnoidalni blok lokalna 1. BOLEČINA Pri pacientu preverimo, oceno jakosti bolečine po odpustu z dnevnega oddelka oziroma po prihodu domov! BLAGA (VAS 0-3) ZMERNA (VAS 4-6) HUDA (VAS 7-10) Pri pacientu preverimo ali je vzel zdravilo za lajšanje bolečine? NE DA, katera: Preverimo, če je bilo zdravilo učinkovito? DA NE DELOMA Pri pacientu preverimo, oceno jakosti bolečine po 24 ur po operaciji! BLAGA (VAS 0-3) ZMERNA (VAS 4-6) HUDA (VAS 7-10) Pri pacientu preverimo ali je vzel zdravilo za lajšanje bolečine? NE DA, katera: Preverimo, če je bilo zdravilo učinkovito? DA NE DELOMA 2. GLAVOBOL Preverimo, če je imel pacient po operaciji doma glavobol? NE DA Izvedeni ukrepi: ZDRAVILO LEŽANJE PITJE TEKOČINE Preverimo, če so bili ukrepi uspešni: NE DA SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 14 3. SLABOST (NAUSEA) IN BRUHANJE Preverimo, če je bilo pacientu po odpustu slabo/mu je šlo na bruhanje? NE DA, koliko: Preverimo, če je pacient bruhal? NE DA, koliko: 4. PREKRVAVITEV PREVEZE RANE IN HEMATOM Preverimo, če je prišlo do prekrvavitve obveze na rani? NE DA, koliko: Preverimo, če je pacient opazil spremembo barvo kože okoli rane? NE DA, koliko: 5. OTEKLINA Preverimo, če je pacient opazil oteklino v predelu rane? NE DA, koliko: 6. PACIENTOVI PREDLOGI OZIROMA VPRAŠANJA Podpis MS/ZT, ki je opravi/a razgovor: SOP KP 5 verzija 2 Datum: 1. 6. 2012 | 15