Obrazec za prijavo nezgode

Polica 1:
Polica 2:
PRIJAVA ZAVAROVALNEGA PRIMERA
IZ NEZGODNIH ZAVAROVANJ
Polica 3:
ZAVAROVALEC (podjetje, šola, društvo, posameznik):
Telefon:
Kontaktna oseba:
ZAVAROVANEC
Davčna št.:
Ime in priimek:
Datum rojstva:
Stalni naslov - ul.:
Kraj:
Začasni naslov - ul.:
Kraj:
Zaposlen v:
Kakšno delo opravlja:
1 Podatki o nezgodi
a) Datum nezgode:
Tel.:
Kraj:
Čas:
(naselje, ulica, hišna št.)
b) Datum iskanja prve zdravniške pomoči:
c) Natančen opis nezgode:
2 Izpolniti v primeru smrti
a) Smrt zaradi bolezni (naravna smrt); datum smrti:
Vzrok smrti:
b) Smrt zaradi nezgode; datum nezgode:
Vzrok smrti:
datum smrti:
3 Točen opis poškodb zaradi
nezgode
4 Ali ste pred nezgodo pili
alkoholne pijače?
Ne
Da
5 Podatki o pričah, sopotnikih Ime in priimek:
in drugih udeležencih
nezgode
6 Ali je bila na podlagi
nezgode uvedena
preiskava?
Ne
Kdaj?
Da
Kje?
Naslov:
Policija ali druga uradna ustanova:
7 Osebni podatki o drugih
udeležencih prometne
nezgode
8 Zdravnik, ki vam je nudil
prvo pomoč, in kje ste se
zdravili?
9 Do katerega dne ste bili
nesposobni za delo?
10 Ali zdravnik predvideva, da
boste imeli trajne posledice?
11 Izvedba izplačila
Ime in priimek ter naslov prejemnika:
Naziv banke:
Št. Računa:
12 Ali ste na poškodovanem
delu telesa že imeli poškodbo
oz. obolenje (pred nezgodo)?
Ne
Da
Kdaj?
Priložite medicinsko dokumentacijo.
13 Ali imate še kakšno drugo
življenjsko ali nezgodno
zavarovanje?
Ne
14 Priloge
dokumentacija o iskanju prve zdravniške pomoči
Prosimo, da priložite vso
dokumentacijo, ki jo imate
na razpolago.
Da
Pri zavarovalnici:
medicinska dokumentacija o poteku zdravljenja (medicinski izvidi, kartonček fizikalne terapije...)
bolniški list
alkotest (pri prometni nezgodi)
fotokopija vozniškega dovoljenja (pri prometni nezgodi)
drugo
15 IZJAVA:
Spodaj podpisani
, roj.
, stanujoč
,
potrjujem pravilnost in resničnost vseh podatkov. Za vse navedene podatke materialno in kazensko odgovarjam. Če bi se v obravnavi zavarovalnega primera naknadno ugotovil razlog za izgubo zavarovalnih pravic po pogojih nezgodnega zavarovanja, se
obvezujem vrniti vso prejeto zavarovalnino s pripadajočimi zamudnimi obrestmi.
S to izjavo dovoljujem zavarovalnici oz. zdravniku cenzorju, da za potrebe likvidacije tega primera v zvezi z nastalim zavarovalnim
primerom preveri in pregleda vso medicinsko dokumentacijo pri ustreznih ustanovah. Dovoljujem, da se moji osebni podatki
zbirajo, obdelujejo, shranjujejo in posredujejo.
Verodostojnost izjave potrjujem s svojo identiteto na podlagi številke osebnega dokumenta
,
(osebna izkaznica, potni list, vozniško dovoljenje)
ki ga je izdala upravna enota:
, dne
V
.
, dne
(podpis zavarovanca / upravičenca)
POTRDILO (Če je zavarovalec pravna oseba ali civilna pravna oseba)
16
(ime in priimek nosilca zavarovanja)
a) zaposlen v podjetju neprekinjeno od
b) družinski član (ime in priimek)
c) ostalo
Na dan nezgode je bil zavarovan s polico št.:
Za zavarovanca smo nakazali zadnjo premijo pred nezgodo za mesec
V
, dne
.
v znesku
EUR.
(žig in podpis pravne osebe)
QF N-11-01/07
SODNI REGISTER OKROŽNEGA SODIŠČA V MARIBORU, REG. VI. 1/03762/00. OSNOVNI KAPITAL: 55.426.291,38 EUR. ID ŠT. ZA DDV: Si44814631 MATIČNA ŠT.:
5063400, TRR: 02470-0011030576 ZA ŽIVLJENJSKA, TRR PRIZMA: 04515-0001049078, TRR PRIZMA HIBRID: 04515-0001786666 IN TRR: 04515-0000512086 ZA
PREMOŽENJSKA ZAVAROVANJA. ORGAN PRISTOJEN ZA ZAVAROVALNI NADZOR: AGENCIJA ZA ZAVAROVALNI NADZOR, TRG REPUBLIKE 3, 1502 LJUBLJANA
Član Mreže za
družbeno odgovornost
Slovenije