Lasiaisinjektiot – missä mennään?

Tapani Palosaari
Silmätautien erikoislääkäri
OYS
Miksi lasiaisinjektio



Tehokkain tapa
annostella lääkkeitä
silmän sisään
Silmätipalla, tableteilla
ja suonensisäisillä
lääkkeillä ei yleensä
saada riittävää
lääkeainepitoisuutta
silmän sisään
Veri-retina-este;
suojaa silmää
Miksi lasiaisinjektio?


Osan lääkkeistä
kohdekudos on
silmän sisällä oleva
verisuoni
(antiVEGF)
Estetään
systeemisiä
sivuvaikutuksia
Lääke lasiaisessa
Liukenee tunneissa ympäri lasiaista
 Poistuu silmästä ajan oloon, osa
lääkkeistä etukammion kautta, osa
verkkokalvon pigmenttiepiteelin läpi
 isompi molekyylikoko merkitsee
hitaampaa poistumista, puoliintumisajat
on yleensä vuorokausia

Laisiaisinjektioiden historiaa
•
•
•
Jo vuonna -44
penisilliiniä ruiskutettu
lasiaiseen
Lääkemuodosta
riippuvainen vaste,
silmän tuhoavasta
siedettyyn
Jopa testasivat tehoa
itse aiheutettuun
endoftalmiittiin
kaneilla.
Käytetty vuosikymmeniä


Mikrobitulehdusten
(bakteeri- ja
sienilääkkeet)
hoitoon
EndophthalmitisVitrectomy-tutkimus
1995
valmisteet
Sopivasti laimennettuja suonensisäisesti
tarkoitettuja lääkkeitä
 Off-label-käyttö
-lukuisia lääkkeitä annostellaan muuhun
kuin alkuperäiseen
käyttötarkoitukseensa
-yleistä esimerkiksi lastentautien hoidossa

Lasiaisinjektioon soveltuva lääke






Steriliteettivaatimus
Laimennettavissa silmän sietämään
annokseen
Ärsytystilaa (immuunipuolustus)
aiheuttamaton
Verkkokalvolle, hermokudokselle ja
sarveiskalvon endoteelisoluille turvallinen
Silmänpainetta nostamaton
Kaihea aiheuttamaton
kortisoni
•
•
•
•
•
1980 triamcinoloni- (kenacort, kenalog)
injektiot
Uveiitti, silmänsisäisen tulehduksen hoito
ikärappeuman PDT:n liitännäishoitona
2000-luvun alkupuolella
Diabeettinen ym. makulan turvotus 2001,
laskimotukokset
Ongelmana silmänpaineen nousu joka
kolmannella ja kaihen kehittyminen
sytostaatit
Metotreksaattia 1997 lähtien
silmänsisäisen lymfooman hoitona
 Vuoden jakso alkuunsa 2 kertaa per
viikko, lopuksi kerran kuukaudessa
 meillä noin 1 per viikko nykyisin.

VEGF
vascular endothelial growth factor
Verisuonikasvutekijä
 Välittää uudissuonten kasvua useissa
sairauksissa
 Aikaansaa verisuonten seinämän
läpäisevyyden lisääntymisen, tihkumisen
ja turvotuksen

Vascular endothelial growth factor

1948-1958 syntyy ns factor X-hypoteesi
(Michaelson, Ashton ja White)
 1983 löytyy tuumorin erittämä VPF, vascular
permeability factor (Dvorak)
 1989 VPF kloonataan ja huomataan sen olevan
myös angiogeeninen, ristitään uudelleen VEGF:ksi
(Ferrara)
 1997 ensikokeet syöpäpotilailla anti-vegf hoidolla
 2004 avastin hyväksyttiin ensimmäisenä antiVEGF-lääkkeenä kolorektaalikarsinooman hoitoon
 2005 1. lasiaiseen injisoitava vegf-estäjä macugen
markkinoille
 2005 kokeillaan avastinia myös ikärappeumaan
lasiaisinjektiona
 2006 lucentis markkinoille
 2014 Avastin maailman myydyin lääke?
Macugen (Vision)
Lucentis (MARINA)
Toukokuussa 2005
P. Rosenfeld: ”The eureka moment was when
I realized that an appropriate molar amount
of Avastin could be injected into the eye,
using the same low volume as Lucentis but
at a small fraction of the cost”
The next day he spoke to the pharmacy
director at the University of Miami about
preparing the injections
(N engl J med, oct 2006)
Annoshinnat
Pharmaca Fennica 10/2007
vaikea ikärappeuma;
late ARM
(age-related maculopathy)
degeneration)
kostea rappeuma;
makulan
turvotustauti
 kartta-atrofia

tai AMD
(age-related macular
Kuvio 5. Näkövamman päädiagnoosi, kaikki rekisteröidyt v 2008
Verkkokalvon
perinnölliset
rappeumat
9%
Näköratojen
ei-synnynnäiset
viat 9 %
Ikääntyneiden
makuladegeneraatio
42 %
Kaikki muut
diagnoosit
10 %
Suonikalvon viat 2 %
Diabeettinen
Sarveiskalvon viat 2 %
retinopatia
7%
Näköhäiriöt 2 %
G laukooma
Verkkokalvon reikä 3 %
Synnynnäiset
6%
kehityshäiriöt Patologinen
5%
likitaitteisuus 3 % N = 16 375
Näkövammarekisterin vuositilastot 2008
Ikärappeuma on merkittävä ja yleinen
terveysongelma, sitä on tärkeää hoitaa.
 Lasiaisinjektiohoito verisuonikasvutekijä
VEGF:n estäjillä on tehokas,
yksinkertainen ja edullinen, mutta vaatii
toistuvia pistoksia

Kokemusten mukaan
ikärappeumassa
15-20 prosentilla näkö huononee ajan
oloon hoidosta huolimatta
 15-20 prosentilla sairaus pysähtyy
hoidolla
 60-70 prosenttia on näön säilymisen
suhteen riippuvaisia lääkkeen
toistuvasta annostelusta eli toistuvista
lasiaisinjektioista
=Hoitoja aloitetaan enemmän kuin niitä
voidaan lopettaa

Lasiaisinjektiot OYS:ssa
Keskuslaskimotukokset
Cruise-tutkimus 2010
Keskuslaskimon haaratukokset
Bravo-tutkimus 2010
FDA

Myönsi kesäkuussa 2010 lucentisille
laskimotukosindikaation, mikä lisää
injektiopotilaiden määrää entisestään

Lisäksi anti VEGFinjektioiden hyöty on
entistä paremmin dokumentoitu
diabeettisessa retinopatiassa ja
uudissuoniglaukoomassa ja lukuisissa
muissa harvinaisemmissa silmänpohjan
sairauksissa.
Protokollan keventäminen
Pesut, injektiotapahtuma, kontrollointi
Kontrollivälit, injektiotiheys, mitä kirjataan
Ketä hoidetaan
Kuka pistoksia antaa, kuka kontrolloi?
Ostopalveluna, sairaanhoitaja
OYS:n protokolla 2010
Injektiot avastinilla 6-8 viikon välein
 1., 4. , 7. jne injektion yhteydessä (noin
puolen vuoden välein) lääkärikäynti, visus,
icare, OCT, mikroskopointi.
Onko tarvetta injisoida enää?
 Muut käynnit on ns suoria injektiokäyntejä


Ajanvaraukset tehdään aina puoli vuotta
eteenpäin (3 aikaa).
Henkilöstö ja tilat
•
•
Poliklinikan salissa, 1 hoitaja, joka valmistelee
Betadinepesu, reikäliina, invitria-pistotötterö,
CPL-tippoja, kotona akvakol x5 5 pv ajan.
•
Kirjaamiset lyhyesti
•
Injektion laittaa lääkäri, jonka odottamisessa
on nykyisin suurin pullonkaula.
•
Hoitajainjektioita suunnitellaan,
resurssiongelma
invitria
Missä mennään?






Vaikeisiin ja yleisiin sairauksiin hyvä hoito
Potilaat on suuria hyötyjiä
Terveydenhuollon järjestämiskykyä koetellaan
Toistuvia injektioita, miltei liukuhihnatyötä
USA:ssa privaatissa 6 per tunti, siellä injektioilla
tienaa paremmin kuin tekemällä leikkauksia.
Kasvutekijähoidoista ja lasiaisinjektioista on
tullut lääkeyrityksille houkutteleva kohde
Lasiaisinjektioiden tulevaisuus
Uusia injektioihin soveltuvia sairauksia
 Uusia lääkeaineita


vasta muutama vuosi sitten osoitettu
että silmä kestää toistuvia
lasiaisinjektioita eli oikeastaan vasta
saatu tuotekehityksessä pää auki.
Avastinin ja Lucentisin
tulevaisuus
lopulta saadaan hoito, joka on
harvemmin annosteltava, jonka vaikutus
useammin pysäyttää sairauden
etenemisen ja on teholtaan yhtä hyvä tai
parempi.
 Silloin edessä on todennäköisesti
lääkkeen hintaan liittyviä pohdintoja,
avastin-tarina ei varmaankaan tule
toistumaan.

Kiitos!