Potilasturvallisuuskatsaus 1

Potilasturvallisuuskatsaus
Tammi-elokuu 2014
Potilasturvallisuuden edistäminen
KYSissä
Potilasturvallisuuden edistämisen velvoitteet
on säädetty laissa (terveydenhuoltolaki
1326/2010 § 8) sekä asetuksessa (STM
341/2011).
KYSin potilasturvallisuussuunnitelmassa on
kuvattu ne toimintatavat ja -ohjeet, joihin potilasturvallisuus perustuu KYSissä. Suunnitelma täydentää Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (PSSHP) alueellista suunnitelmaa,
joka on luettavissa intran lisäksi myös internetissä.
Potilasturvallisuuden edistäminen perustuu
pitkäjänteiseen ja systemaattiseen toimintaan sekä jatkuvaan parantamiseen. Tässä
katsauksessa kuvataan keskeisten potilasturvallisuusindikaattoreiden avulla potilasturvallisuuden tilaa KYSissä. Samat indikaattorit ovat käytössä kaikissa palveluyksiköissä,
joissa tehdään tärkein kehittämistyö.
Potilasturvallisuuden edistämisessä vahvistetaan hyviä, yhtenäisiä toimintatapoja. Yhtä
tärkeää on niiden prosessien ja käytäntöjen
korjaaminen, joissa onnistuminen ja tulokset
vaihtelevat ja potilaan turvallisuus vaarantuu.
Potilasturvallisuutta vaarantavien haittatapahtumien ja läheltä piti -tapahtumien ilmoittaminen on jokaisen ammattihenkilön velvollisuus ja oikeus. Vaaratapahtumien ilmoitusaktiivisuus on yhteydessä hyvään potilasturvallisuuskulttuuriin.
Vaaratapahtumista ilmoittaminen perustuu
syyllistämättömyyteen, ja ilmoittamisen tarkoituksena on oppiminen ja toimintatapojen
kehittäminen turvallisemmiksi.
Martti Kansanen
Kaisa Haatainen
vs. johtajaylilääkäri
potilasturvallisuuspäällikkö
Yleistä
Vaaratapahtumailmoitusten määrä on laskenut 7,8 % edellisen vuoden vastaavasta
ajankohdasta. Eri yksiköiden ilmoitusaktiivisuudessa on suurta vaihtelua, muutamissa
yksiköissä ei ole yhtään ilmoitusta. Kansallisen tavoitteen mukaisesti läheltä piti -ilmoitusten osuudeksi tavoitellaan > 50 %.
Potilaan oma rooli on merkittävä potilasturvallisuuden edistämisessä. Henkilöstö voi tukea tässä potilasta tiedolla ja ohjaamisella.
Potilaat/omaiset voivat myös tehdä ilmoituksen potilasturvallisuutta vaarantaneesta tapahtumasta. Näiden vaaratapahtumien käsittelyssä annetaan ilmoituksen tehneelle potilaalle/omaiselle mahdollisuus kertoa tapahtuneesta tarkemmin kuin mitä hän on ilmoituksessa tuonut esille.
Pohjois-Savon alueen kaikista terveydenhuollon yksiköistä voi tehdä vaaratapahtumailmoituksen KYSiin ja vastaavasti KYSin
jokaisesta yksiköstä alueelle. Tämän menettelyn avulla voidaan parantaa potilasturvallisuutta alueellisesti ja hoitoketjuissa.
Kehittämiskohteet
Vaaratapahtumailmoitus (HaiPro) aina kun
potilasturvallisuus vaarantuu ja tapahtumasta
voidaan oppia.
Hoidon haittavaikutusten ilmoittaminen aina
Hilmo-rekisteriin.
Käsihuuhteen käytön lisääminen.
Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö 100 %.
Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäiseminen,
etenkin virtsatieinfektiot ja pneumoniat.
Laiteajokortin kehittäminen.
Kehittämistoimenpiteiden dokumentointi.
Tulossa
Organisaatioiden välisten HaiPro-ilmoitusten
kaksisuuntainen näkyvyys.
Vakavien vaaratapahtumien käsittely
-pilotointi.
Manuaalinen Global Trigger Tool (GTT)
-pilotointi
Potilasturvallisuusindikaattorit
Vaaratapahtumailmoitukset
(HaiPro)
Työntekijän tekemät
- lääke- ja nestehoito
- tiedon kulku ja -hallinta
- kaatumiset ja putoamiset
- laitteet ja niiden käyttö
- ilmoitus Valviralle
- painehaavat (ei vielä raportoitavissa)
Potilaan/omaisen tekemät
Alueelliset
Kaikki ilmoitukset
Tammi-elokuu
2014
2013
1693
1836
736
1011
383
434
102
86
75
97
15
3
20
49
16
30
Muutos
%
-7,8
-27,2
-11,8
18,6
-22,7
400,0
lkm
-143
-275
-51
16
-22
12
25,0
63,3
4
19
Läheltä piti
-tapahtumien osuus %
Tammi-elokuu
2014
2013
42,7
47,7
41,0
51,3
43,6
50,5
6,9
3,5
54,7
51,5
53,3
100,0
30,0
34,7
12,5
30,0
Vaaratapahtumailmoitusten laskua voi osaltaan selittää toiminnan volyymin pieneneminen ja
osastojaksojen väheneminen.
Lääke- ja nestehoitoon liittyvät vaaratapahtumailmoitukset ovat suurin ryhmä, vaikka niiden määrä
on eniten vähentynyt verrattuna samaan ajanjaksoon edellisenä vuonna. Lääkehoidon
vaaratapahtumat ovat useimmiten anto-, (34 %), jako-, (19 %), kirjaamis- (16 %) ja
määräysvirheitä (11 %).
Osa lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten vähennyksestä selittyy sairaala-apteekin keväällä 2013
toteuttaman seurantaprojektin myötä. Siinä osastofarmaseutit ja lääketyöntekijät havainnoivat
systemaattisesti osastojen lääkehuoltoa ja -hoitoa.
Tiedonkulkuun ja -hallintaan liittyviä vaaratapahtumailmoituksia tehdään toiseksi eniten.
Vaaratapahtumailmoitukset koskevat useimmiten dokumentointia (43 %), hoidon järjestelyjä (25
%) sekä suullista tiedonkulkua ja viestintää (23 %).
Ilmoitusaktiivisuus kaatumis- ja putoamistapaturmista on edelleen kasvanut. On tärkeää saada
mahdollisimman todellinen kuva sairaalassa tapahtuvista kaatumisista ja putoamisista, jotta
voidaan arvioida niiden ehkäisemiseksi tehtyjen interventioiden onnistuminen. Kaatumisriskin arvio
FRAT-mittarilla on tehty 30 %:ssa ilmoituksia.
Laitteisiin ja niiden käyttöön liittyvissä vaaratapahtumissa on useimmiten syynä ollut laitteen
toimintahäiriö (21 %). Ilmoitusten määrä Valviralle on huomattavasti lisääntynyt. Terveydenhuollon
laitteista ja tarvikkeista annetun lain (TLT-laki) mukainen ilmoitusvelvollisuus on ohjeistettu
hallinnollisella ohjeella.
Painehaavojen raportointi HaiPro-järjestelmässä otetaan käyttöön kuluvan syksyn aikana.
Potilaiden ja omaisten sekä alueen eri organisaatioiden tekemistä ilmoituksista suurin osa koskee
tiedonkulkua ja -hallintaa (35 % ja 49 %).
Vaaratapahtumailmoitukset
(HaiPro)
Työntekijän tekemät
- lääke- ja nestehoito
- tiedon kulku ja -hallinta
- kaatumiset ja putoamiset
- laitteet ja niiden käyttö
- painehaavat (ei vielä raportoitavissa)
Potilaan/omaisen tekemät
Alueelliset
Seuraus potilaalle
Riskiluokka
Kehittämistoimenpiteisiin
IV - V
IV - V
johtaneet ilmoitukset
kpl (%)
kpl (%)
kpl (%)
Tammi-elokuu
Tammi-elokuu
Tammi-elokuu
2014
2013
2014
2013
2014
2013
75 (4,4) 96 (5,2) 18 (1,0) 15 (0,9)
90 (5,3)
81 (4,4)
24 (3,3) 33 (3,3)
4 (0,6) 11 (1,1)
28 (3,8)
21 (2,1)
17 (4,4) 29 (6,7)
4 (1,0)
6 (1,4)
21 (5,5)
18 (4,1)
2 (2,0)
7 (8,2)
1 (1,0)
1 (1,2)
2 (2,0)
2 (2,3)
7 (9,4)
6 (6,2)
0
0
10 (13,3)
14 (14,4)
3 (15)
2 (4,1)
9 (56,2)
1 (3,3)
0
0
0
0
0
1 (2,0)
1 (6,2)
1 (3,3)
Vaaratapahtuman seuraus potilaalle on ollut kohtalainen (IV) tai vakava (V) useimmiten laitteisiin ja niiden käyttöön liittyvissä vaaratapahtumissa (9,4 %). Tehtyjen riskiarviointien mukaan
vaaratapahtuman toistumisen todennäköisyys ja tyypilliset seuraukset ovat vain hyvin harvoin
merkittäviä (IV) tai vakavia (V).
Kehittämistoimenpiteiden osuus on hieman kasvanut vertailuajankohdasta. Myös pienimuotoisten kehittämistoimenpiteiden dokumentointi on tärkeää, jotta saadaan todellinen kuva siitä, mitä
vaaratapahtumista on opittu ja mihin ilmoitukset ovat johtaneet.
Potilaiden ja omaisten tekemissä ilmoituksissa seuraus potilaalle on ollut 15 %:ssa kohtalainen
tai vakava. Nämä eivät ole johtaneet dokumentoituihin kehittämistoimenpiteisiin.
Muut potilasturvallisuusindikaattorit
Hoitoon liittyvät infektiot (SAI)
- veriviljelypositiivinen sepsis
- virtsatieinfektio
- pneumonia
- pinnallinen haavainfektio
- syvä haavainfektio
Hoitoon liittyvät haitat (Hilmo)
Käsihuuhteen kulutus (litrat/1000 hpv)
Leikkaustiimin tarkistuslistat
- käyttöaste %
- vaihteluväli erikoisaloilla %
Kaikki ilmoitukset
Tammi-elokuu
2014
2013
101
96
86
65
46
2,7
65,2
114
80
74
72
41
2,2
63,7
Muutos
%
lkm
-11,4
20,0
16,2
-9,7
12,2
22,7
2,4
-13
16
12
-7
5
0,5
1,5
78
40-93
Hoitoon liittyvien infektioiden ilmoittaminen SAI-rekisteriin perustuu pääosin yksiköiden infektiovastuuhoitajien tekemiin ilmoituksiin. Vertailuajankohtaan nähden on virtsatieinfektioiden,
pneumonian ja syvien haavainfektioiden määrä noussut (muutokset 20,0 %, 16,2 % ja 12,2 %).
Hoidon haittavaikutusten ilmoittaminen Hilmo-rekisteriin on lakisääteistä.
Käsihuuhteen kulutus seurantajaksolla (65,2 litraa / 1000 hoitopäivää) on edelleen kaukana
kansallisesta tavoitteesta (100 - 150 litraa / 1000 hpv). Asianmukainen käsihygienia on merkittävin ja kustannustehokkain yksittäinen toimenpide hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisyssä. Jatkossa käsihuuhdetilastot raportoidaan yksikkökohtaisesti intrassa.
Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöaste on sama kuin alkuvuoden ensimmäisellä neljänneksellä.
Tarkistuslistan käyttö sekä elektiivisissä että päivystyksellisissä toimenpiteissä tulee olla 100 %.
Potilasturvallisuuskulttuurikysely
Potilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskulttuuri tarkoittaa potilaiden turvallista hoitoa edistävää systemaattista toimintatapaa, sitä tukevaa johtamista sekä arvoja ja asenteita.
Katsaus ilmestyy osavuosikatsauksen yhteydessä kolme kertaa vuodessa. Katsaus sisältää potilasturvallisuuspäällikön kokoamat tiedot KYS-tasolla. Palveluyksiköiden kehittämispäälliköt raportoivat samaa pohjaa käyttäen palveluyksikköä koskevat tiedot.
Potilasturvallisuutta edistävään kulttuuriin
kuuluu riskien arviointi, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuva kehittäminen.
KYSin, Servican ja Islabin henkilöstölle tehtiin potilasturvallisuuskulttuuria koskeva kysely keväällä 2014. KYSissä sama kysely on
tehty jo aiemmin, vuosina 2008 ja 2011.
Kyselyssä käytettiin kansainvälisesti validoitua HSOPSC-mittaria, jonka väittämien avulla vastaajat arvioivat tiimityötä ja kommunikaatiota, johtamista, vaaratapahtumien raportointia sekä potilasturvallisuuden tasoa.
Kyselyn tarkoituksena on saada käsitys potilasturvallisuuden nykytilasta ja sen vahvuuksista sekä löytää kehittämiskohteet. Prosenttiosuus ilmoittaa kysyttyä asiaa potilasturvallisuuden kannalta vahvuutena pitävien osuuden.
KYS-tasolla tarkasteltuna 77 % vastaajista
piti tiimityöskentelyä työyksikössä vahvuutena. Myös aiempiin vuosiin verrattuna tiimityö
sai paremmat arviot.
Toiseksi parhaan arvion vastaajat antoivat
lähijohtajien odotuksille ja toiminnalle potilasturvallisuuden edistämiseksi (64 %). Aikaisempiin vuosiin verrattuna syyllistäminen on
vähentynyt.
Kehittämiskohteiksi nousivat työvuorojen
vaihdot ja siirtymiset (32 %), vaaratapahtumien raportointi (43 %) sekä palaute ja kommunikaatio niihin liittyen (39 %), ylimmän
johdon tuki potilasturvallisuudelle (39 %),
yleisnäkemykset potilasturvallisuudesta (43
%) sekä henkilöstömitoitus (50 %).
Kyselyn tulokset raportoidaan syksyn aikana
palveluyksiköissä ja käydään läpi henkilöstön
kanssa. Tarvittavat interventiot suunnitellaan
palveluyksiköissä sekä KYS-tasolla.
Seuraava kysely toteutetaan kahden vuoden
päästä. Tällöin voidaan arvioida sitä, ovatko
tehdyt interventiot potilasturvallisuuden edistämiseksi olleet oikeat.
Katsaus julkaistaan KYSin intranetissä sen
jälkeen, kun se on käsitelty alueellisessa potilasturvallisuusneuvostossa, kliinisessä valiokunnassa (KLIVA) ja kuntayhtymän johtoryhmässä (KUJO).
Katsaus saatetaan tiedoksi sairaanhoitopiirin
hallitukselle sekä tarkastuslautakunnalle. Katsauksesta liitetään keskeiset kohdat valtuustolle annettavaan toimintakertomukseen.
Potilasturvallisuusindikaattorit
Katsauksessa raportoidaan lääke- ja laiteturvallisuuteen, tiedonkulkuun ja -hallintaan sekä
kaatumis- ja putoamistapaturmiin liittyvät ilmoitukset (HaiPro-järjestelmä), hoitoon liittyvät
infektiot (SAI), käsihuuhteen kulutus ja leikkaustiimien tarkistuslistan käyttöaste sekä hoidon haittavaikutusten osuus (%) hoitojaksoista
(Hilmo).
Potilasvalitusrekisteri
Potilasvalitusrekisterin (Potivali) tiedoista raportoidaan vuosittain KYSin sisällä tehdyt
muistutukset ja kantelut.
Vuosittain raportoidaan myös Potilasvakuutuskeskukselle ja sieltä edelleen Potilasvahinkolautakunnalle tehdyt hoitovahinkoilmoitukset
ja aluehallintovirastoon, Valviralle, eduskunnan oikeusasiamiehelle ja tietosuojavaltuutetulle tehdyt kantelut.
_____________________________________________
Potilasturvallisuuskatsauksen käsittely:
- Alueellinen potilasturvallisuusneuvosto 29.9.2014
- KLIVA 14.10.2014
- KUJO 16.10.2014
Tiedoksi: intra, PSSHP:n hallitus ja tarkastuslautakunta