Ikääntyneiden kotiutus - seminaari 11 6 15, Marika Riihikoski

KOTOA KOTIIN
- Avoterveydenhuollon näkökulmia
kotiutuksen kehittämiseen
Marika Riihikoski,
Projektityöntekijä,
PPPR - hanke
11.6.2015
Projektin taustat ja pilotti
Tarkastelun kohteena ne asiakkaat, jotka sijoittuivat vuosina 2013-2014
siihen 10%:iin, jotka käyttivät eniten palveluita.
Avainasiakkaiden ryhmä muodostui suurelta osin ikäihmisistä.
Asiakasvastaava pilotti 10/14 – 3/15
Asiakkaita yhteensä 63
Tehtyjä hoitosuunnitelmia 35
Mitä opimme pilotin aikana ja mikä merkitys
tiedolla on kotiutukseen?
Avainasiakkuuden piirteitä
Valtaosalla pilotin asiakkaista oli ollut hoitosuhde erikoissairaanhoitoon.
Tyypillistä avun hakeminen useilta eri tahoilta, toistuvia käyntejä.
Muita yhteisiä tekijöitä muun muassa
epätietoisuus omasta terveyden ja/tai sairauden tilanteesta,
sosiaalisten verkostojen vähäisyys
yksinäisyys,
heikohko elämänhallinta,
kuulluksi tulemisen tarve
Tutkimusten tuottamaa tietoa yhdistetty
kokonaisvaltaisen hoidon malliin
Elämänkulun yksilölliset vaiheet
vaikuttavat merkittävästi siihen, millaisiksi ihmisen hyvinvointi ja terveys
muotoutuvat ikääntyneenä.
Iäkkään potilaan kotiutuminen sairaalasta
ja kotona jatkuva hoito vaatii yhteisiä toimintaperiaatteita, toimivaa
tiedonkulkua sekä palvelujen yhteensovittamista.
Ammattihenkilöt tekevät hoitoon liittyviä päätöksiä ja toimintoja asiakkaan
puolesta
Asiakkaille tärkeää on elämänhallinnan tunne ja toimintatahdon
säilyminen.
Kokonaisvaltaisen hoidon malli
Alkukartoitus 1/2
Ohjautuminen terveyskeskusavustajien, sairaanhoitajien,
terveydenhoitajien ja lääkärien kautta tai suoran yhteydenoton kautta
Alkukartoitukseen varataan asiakkaan tilanteen kompleksisuudesta
riippuen yleensä 1-2 käyntiä á 60-90 minuuttia
Asiakas täyttää ennen vastaanottoa omahoitokaavakkeen
Kartoitetaan, onko tarvetta moniammatillisen tiimin kasaamiselle.
Hyödynnetään palveluneuvojien osaamista.
Alkukartoitus 2/2
Asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen kartoitus:
Sairaudet ja lääkitykset
Hoitoon osallistuvat tahot
Sosiaalinen verkosto: omaiset, ystävät, harrastukset
Ravitsemus
Päihteet, alkoholi, tupakka
Asuminen ja taloudellinen tilanne
Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky
Kokemus omasta hyvinvoinnista ja arjessa selviytymisestä
Asiakkaan voimavarat ja motivaatio omahoitoon
Hoito- ja hyvinvointisuunnitelma
Terveydenhuoltolaki 1.5.2011: kaikille pitkäaikaissairaille tulee tehdä
hoitosuunnitelma
Potilaslain ( 785/1992) 4§ mukaan terveyden- ja sairaanhoitoa
toteutettaessa on tarvittaessa laadittava tutkimusta, hoitoa tai muu
vastaava hoitosuunnitelma
Potilasasiakirja-asetuksen ( 298/2009) 7§ mukaan potilasasiakirjoihin
tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun,
toteuttamisen ja seuranannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä
laajuudeltaan riittävät tiedot.
HOITO- ja HYVINVOINTISUUNNITELMA
Hoito- ja hyvinvointisuunnitelman sisältö:
Hoidon tarve
Hoidon tavoite
Hoidon toteutus ja keinot
Hoidon seuranta ja arviointi
Huomioi sekä lääketieteellisen hoidon, hoitotyön että asiakkaan
omahoidon. Laaditaan yhdessä asiakkaan kanssa, tarvittaessa
mukaan kutsutaan esim. omainen, muu terveydenhuollon
ammattilainen tai sosiaalityöntekijä.
Pohjana asiakkaan omat tavoitteet. Asiakas nähdään oman elämänsä
ja arjen asiantuntijana.
HOITO- ja HYVINVOINTISUUNNITELMAN HYÖDYT
Asiakkaan voimaantuminen; turvallisuuden tunteen lisääntyminen,
elämänhallinnan vahvistuminen ja sitoutuminen omahoitoon.
Palveluiden oikea-aikainen kohdentuminen ja
puuttuminen ongelmiin ennen niiden
näkymistä. ( vrt. omahoitolomakkeen merkitys )
Eri tahojen vastuualueet selkiytyvät.
Suunnitelmallisuus
terveyspalveluiden käyttö vähenee.
Yhteenvetona voidaan todeta,
että keskeisimpiä asioita kotiuttamisen onnistumisessa ovat
monitoimijainen yhteistyö, asiakkaan kuulluksi tuleminen,
osallistaminen, suunnitelmallisuus sekä tätä kautta yksinäisyyden
tunteen vähentäminen ja turvallisuuden lisääminen.
^||àÉá