DX3 Kortsvarsfrågor ht14 med facit - Ping-Pong

Facit Kortsvarsfrågor DX III HT 2014
Fråga 1.
Patienter med kronisk njursvikt utvecklar i regel en sekundär hyperparathyreoidism.
Beskriv översiktligt hur sekundär hyperparatyreoidism uppkommer hos patienter med kronisk
njursvikt. (1p)
Sviktande njurar aktiverar inte D-vit -> hypokalcemi ->Stigande PTH
Fråga 2.
På njurmottagningen träffar du en 67 årig nypensionerad metallarbetare. Han är inremitterad
från vårdcentralen, där han sökt med uremiska symptom och kreatinin visade sig vara 657
mmol/L. Ultraljud över njurarna visade två små, högekogena njurar.
A. Vilka symptom tror du att han sökte med? Nämn 4 vanliga uremiska symptom! (2p)
Trötthet, klåda, matleda, illamående, kräkning (andra svar kan accepteras, men åtminstone 3 av
ovanstående + ett till rimligt för 2 p
3 av ovanstående alt två av ovanstående + 1 annat rimligt för 1p)
B. Hur tror du nedanstående labparametrar är hos patienten (förhöjda, normal eller sänkta)?
Föreslå en behandling som du kan sätta in direkt på mottagningen för varje labparameter! (2p)
Lab parameter
Hb
Fosfat
St - Bik
Förhöjd/sänkt/normal
Sänkt
Förhöjd
Sänkt
Ev. behandling
EPO /i.v. järn
Fosfatbindare
Natriumbikarbonat
2p för 3 korrekt svar + behandling, 1p för 2 korrekta svar + behandling.
Fråga 3.
En tidigare väsentligen frisk 76 årig kvinna söker på akutmottagningen för att hon haft episoder
av synbortfall på höger öga. Då du tar fördjupad anamnes framkommer att hon mått sämre de
senaste veckorna med trötthet, ont i kroppen och en dov huvudvärk som hon inte känner igen
sedan tidigare. När hon äter känner hon smärta från tuggmuskeln, vilket gör det besvärligt att
äta t.ex. kött. I status noterar du ett blodtryck på 150/80, Cor och pulm auskulteras u.a. och
neurologstatus är normalt.
A. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p)
Temporalisarterit
B. Vilket blodprov är starkt indicerat i det här läget? (1p)
SR
C. Hur vill du fortsatt handlägga patienten om provet stärker din misstanke? (2p)
Omedelbar högdos kortison. Biopsi. (Inläggning)
Fråga 4.
Du jobbar på vårdcentralen i Hässelby. Till din mottagning kommer en 37 årig kvinna med
nydebuterade artriter i MCP lederna på båda händerna och höger axel. Som led i din utredning
tar du anti–CCP och Reumatoid faktor, RF.
Vilket påstående om anti-CCP och RF är felaktigt?(1p)
A. Anti-CCP och RF är bra screeningprover för att utesluta reumatoid artrit.
B. RF kan vara positiv hos friska och vid andra inflammatoriska tillstånd än reumatoid
artrit, såsom SLE och infektioner.
C. Ett positivt anti-CCP stärker indikationen för akutremiss till reumatologisk klinik.
D. Patienter med reumatoid artrit som är anti-CCP positiva i hög titer har ofta allvarligare
sjukdomsförlopp.
Rätt svar: A
Fråga 5.
Under din AT jobbar du på vårdcentralen i Rotebro. Din nästa patient är en 32 årig kvinna som
söker för allmän trötthet, muntorrhet och ögontorrhet. Efter att ha sökt på internet tror hon
själv att hon kan ha drabbats av Sjögrens syndrom.
A. Utöver siccasymptomen nämn åtminstone ett statusfynd som man ofta finner hos dessa
patienter! (1p)
Svullna spottkörtlar
B. Vilka immunologiska prover är vanligen positiva vid sjögrens syndrom? (1p)
Anti-SSA och anti-SSB, endera OK för 1 p.
Fråga 6.
Du har påbörjat en ST tjänst på Reumatologkliniken. Din nästa patient är Anna, en 34 årig kvinna
med nydebuterad reumatoid artrit. Vid klinisk undersökning noterar du 4 svullna och ömma
interfallangealleder, två MCP leder och vänster handled och ankel. Röntgen visar en för RA
typisk erosion i vänster handled. Lab visar lätt förhöjt CRP och patienten är positiv för anti-CCP
och RF. Patienten berättar att hennes moster också har RA och att hon har haft fantastisk effekt
av Mabthera© (Rituximab). Hon undrar om hon också kan få den medicinen. För att svara på
hennes fråga letar du upp nedanstående studie:
Efficacy of B-Cell–Targeted
Therapy with Rituximab in Patients
with Rheumatoid Arthritis
Jonathan C.W. Edwards, M.D. et al
Background
An open-label study indicated that selective depletion of B cells with the use of rituximab
led to sustained clinical improvements for patients with rheumatoid arthritis. To
confirm these observations, we conducted a randomized, double-blind, controlled study.
Methods
We randomly assigned 161 patients who had active rheumatoid arthritis despite treatment
with methotrexate to receive one of four treatments: oral methotrexate (≥10 mg per
week) (control); rituximab (1000 mg on days 1 and 15); rituximab plus cyclophosphamide
(750 mg on days 3 and 17); or rituximab plus methotrexate. Responses defined
according to the criteria of the American College of Rheumatology (ACR) and the European
League against Rheumatism (EULAR) were assessed at week 24 (primary analyses)
and week 48 (exploratory analyses).
Results
At week 24, the proportion of patients with 50 percent improvement in disease symptoms
according to the ACR criteria, the primary end point, was significantly greater with
the rituximab–methotrexate combination (43 percent, P=0.005) and the rituximab–
cyclophosphamide combination (41 percent, P=0.005) than with methotrexate alone
(13 percent). In all groups treated with rituximab, a significantly higher proportion
of patients had a 20 percent improvement in disease symptoms according to the ACR
criteria (65 to 76 percent vs. 38 percent, P≤0.025) or had EULAR responses (83 to 85
percent vs. 50 percent, P≤0.004). All ACR responses were maintained at week 48 in the
rituximab–methotrexate group. The majority of adverse events occurred with the first
rituximab infusion: at 24 weeks, serious infections occurred in one patient (2.5 percent)
in the control group and in four patients (3.3 percent) in the rituximab groups. Peripheralblood immunoglobulin concentrations remained within normal ranges.
Conclusions
In patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment, a single
course of two infusions of rituximab, alone or in combination with either cyclophosphamide
or continued methotrexate, provided significant improvement in disease
symptoms at both weeks 24 and 48.
Baserat på studien ovan, hur svarar du Anna. Motivera! (1p)
Nej,inte initialt. Mabthera kan vara ett behandlingsalternativ vid terapisvikt på metotrexat
Fråga 7
Du jobbar på njurmottagningen och din nästa patient är en 47 årig kvinna med fullminant
nefrotiskt syndrom.
Nämn 4 läkemedel som är aktuella vid symptomatisk behandling (dvs inte kortison eller annan
immunosuppretion) av nefrotiskt syndrom! Motivera vart och ett av läkemedlen! (3p)
Lågmolekylärt heparin alt waran - trombosbenägenhet
ACE hämmare – minskar proteinuri
Loopdiuretika – behandling av ödem
Statin – behandling av hyperlipedemi
4r = 3p, 3r = 2p, 2 r = 1p
Fråga 8
Du jobbar på akutmottagningen och du ser på akutliggaren att din nästa patient är en
peritonealdialys patient.
A. Vilken är den viktigaste och vanligaste allvarliga komplikationen till peritonealdialys? (1p)
Peritonit
B. Hur diagnostiserar du denna komplikation? (1p)
LPK i dialysat/Odling räcker för 1p (eg. + buksmärtor)
Fråga 9
Vilken autoantikropp ser man ofta vid Granulomatös polyangiit (GPA, tidigare Wegeners
granulomatos)? (1p)
PR-3 ANCA (ANCA OK för poäng)
Fråga 10
Under din AT-tjänst på vårdcentralen i Brohult träffar du en 84-årig dam. Hon bor i eget hus
tillsammans med sonens familj och har varit van att helt klara sig själv och sitt hushåll. Hon har
blivit övertalad av sonhustrun att söka då hon har blivit tilltagande andfådd senaste månaderna
och har nu till och med svårt att gå till brevlådan 50 m bort. Har även behövt hjälp med att
handla då hon inte orkat gå till busshållplatsen. Sover oftast sittande i TV-fåtöljen då hon blir
tungandad när hon ligger ner.
Enligt tidigare journal har hon haft hypertoni i över 20 år. Behandlas enbart med Tenormin
25mgx1 (en betablockerare).
Du träffar en måttligt överviktig, alert dam som blir påtagligt andfådd när hon går de 10
metrarna från väntrummet.
A. En differentiadiagnos man måste överväga är hjärtsvikt. Nämn fyra statusfynd som kan tala
för diagnosen! (1p)
Benödem, Halsvenstas, Basala rassel på lungorna, , Leverförstoring, Ascites
(Fyra av dessa krävs för 1p )
EKG vid besöket visar sinusrytm med frekvens 97, inga tecken på pågående ischemi. Blodtrycket
är 165/95. proBNP: 4000. Du beställer hjärteko.
I väntan på ekosvar överväger du behandling för misstänkt hjärtsvikt.
B.. Vilket/vilka läkemedel överväger du i akuta skedet? Vad är det som avgör om du ska ge
denna behandling? 1p
Loopdiuretika (t.ex. furosemid), om det finns dekompensationstecken/övervätskning/ödem/rassel
1p
C. Om vä kammarsvikt bekräftas vilket/vilka läkemedel överväger du långsiktigt. Ange principen
för doseringen. 2p
ACE hämmare, B-blockerare med långsam upptitrering 2p
Fråga 11
Du arbetar som läkare på en vårdcentral. Din nästa patient är en 25 årig man som är tidigare
frisk. Han söker eftersom han har upptäckt en knöl på halsen. Vid klinisk undersökning hittar du
en 4 cm stor oöm knuta supraklavikulärt hö samt en 2,5 cm stor oöm knuta i hö ljumske.
Med vilka uppgifter vill du komplettera din anamnes? 2p
feber,
viktnedgång
nattliga svettningar
hur länge har patient upptäckt knölen
sexuell anamnes
resor
4r 2p 3r 1p
Nämn 4 blodprover/ provpaket som bör ingå i din initiala utredning? 2p
blodstatus
B-celler
LD
SR
S elfores
HIV serologi
Snabbtest mononukleos (Monospot?)
4r inkl. 3 fett 2p, 3r inkl. 2 fett 1p
Fråga 12
Vilken diagnos bör misstänkas i första hand från blodbilden i varje fall? 4p
HB
Fall 1
67
Fall 2
103
Leukocyter
135
Blaster
120
17,3
0
30
Neutrofiler
Monocyter
Basofila
Trombocyter
Sannolik Diagnos
0,1
10
14
Fall 3
296
200
Fall 4
6
9
127
3,5
6,9
0,2
0,3
574
500
1000
0
0
Fall 1: Akut Leukemi
Fall 2: KML
Fall 3: Polycytemia Vera
Fall 4: Essentiell Trombocytopeni / reaktiv trombocytos kan också vara rätt
1p för varje
Fråga 13
Din 24-åriga sambo som alltid har varit frisk tidigare har sedan några veckor börjat besväras av
stora urinmängder och ständigt törstkänsla. Du tycker att din sambo ter sig frisk men ni bägge
vill ändå ha en förklaring till symptomen.
Fråga: Nämn tre principiellt olika möjliga förklaringar till de stora urinmängderna! (2p)
Diabetes mellitus
Diabetes insipidus/neurogen /central DI
Nefrogen DI/nedsatt koncentrationsförmåga i njurarna
Hyperkalcemi,
Psykogen polydipsi
Tre rätt =2p, två rätt =1p.
145
4
0
0
Fråga 14
Du arbetar på vårdcentral och träffar en 84-årig man som söker pga bensvullnad.
Han är fd rökare och har tablettbehandlad hypertoni och diabetes typ 2. Hans besvär har
kommit successivt under några månader då han noterat att underbenen blivit alltmer svullna så
att han har svårt att få på sig vanliga skor. På direkt fråga beskriver han också tilltagande allmän
trötthet och orkeslöshet som han har svårt att beskriva närmare.
Innan du undersöker patienten funderar du över möjliga orsaker till svullnaden.
Fråga: Nämn tre principiellt olika möjliga förklaringar till patientens bensvullnad och beskriv
mekanismen i varje fall! (3p)
Hjärtsvikt (högersvikt)
Hypoalbuminemi (malignitet, lversjukdom)/Nefrotiskt syndrom,
Venöst avflödeshinder
Läkemedelsbiverkan calciumflödeshämmare
Lymfödem
För varje rätt med rimlig förklaring 1p upp till max 3
Fråga 15
Nybesök hjärtmottagning remiss från husläkare.
Frågeställning: Hjärtsvikt?
Anamnes: En 68-årig kvinna som söker pga tilltagande andfåddhet sedan några veckor. Pat är
”feströkare” sedan tonåren, tablettbehandlad hypertoni, levaxinsubstituerad hypothyreos efter
radiojodbehandling av giftstruma. NSTEMI behandlad med PCI två år sedan. Trafikolycka två
månader sedan med bla komplicerad femurfraktur. Hjärta och lungor auskulteras ua.
Inför nybesöket har ett hjärt-EKO utförts som bland annat visar förhöjt PA-tryck (pulmonalisartärtryck) på 70 mmHg.
Fråga: Nämn tre principiellt olika möjliga förklaringar till förhöjt pulmonalistryck! Beskriv för
varje alternativ om det finns något i sjukhistorien som talar för det! (3p)
Sekundärt till vänsterkammarsvikt. - HT och NSTEMI
Lungsjukdom - rökare-> KOL
Lungembolism immobilisering
Primär pulmonell hypertension (PAH). – inget talar för.
Fråga 16
Hur anser Du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat Dina
kunskaper och fört Dig närmare Dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar).