UVI, cystit och pyelonefrit hos barn

•
•
•
•
•
•
•
Förstoppning (kanske bakomliggande orsak)
Smärta ovanför blygdbenet
Förekomst av blod i urinen
Feber +
Aptitlöshet, illamående
Dålig viktuppgång hos små barn (< 2 år)
Dunkömhet över njurarna kan tyda på övre UVI
Prevalens, epidemiologi
Urinvägsinfektioner skiljer sig tydligt – både vad gäller bakomliggande orsaker,
symtom och handläggning – mellan små och stora barn. Barn som får
urinvägsinfektion under de första två levnadsåren har ofta en bakomliggande
anatomisk förändring i urinvägarna. Detta gäller lika för pojkar som flickor och
symtomen är i regel bara feber.
Hos de större barnen är däremot flickorna kraftigt överrepresenterade, orsaken står
oftast att finna i blåsans (och tarmens) funktion och symtomen är mer specifika:
sveda, smärta och täta trängningar vid cystit och feber med eller utan flanksmärtor
vid pyelonefrit. Hygienfaktorer är inte alls så viktiga som orsak till UVI som många
tror, utan det är urinvägarnas anatomi och funktion som är centrala.
De bakterier som ger symtomen kommer från tarmen, oftast är det E coli. Om en
urinvägsinfektion orsakats av någon annan bakterie kan det vara anledning att utreda
urinvägarnas anatomi extra noga. Enterokocker, pseudomonas och klebsiella ger
sällan urinvägsinfektion hos ett barn med normala urinvägar. Hos små pojkar, < 1 år,
är Nitrofurantoinresistent proteus vanlig. Observera dock att föroreningsbakterier är
vanliga, framför allt om påsprov har använts.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) förekommer i alla åldrar och om urinprovet inte visat
några leukocyter är cystit-diagnosen osannolik även med positivt odlingsfynd!
Det finns inget som visar på att cystiter orsakar njurskador. Störst risk är det för de
allra minsta barnen, de barn som har någon anatomisk avvikelse i urinvägarna eller
som fått extra kraftiga/långdragna/upprepade pyelonefriter.
Komplikationer
Njurskada, hypertoni.
Förebyggande
Förebygg och behandla förstoppning.
I normalfallet skall inte antibiotikaprofylax ges. Beslut om eventuell långtidsprofylax
fattas av barnläkare (ofta i samråd med uroterapeut eller barnurolog).
Probiotika, särskilt laktobaciller, har prövats som profylax mot urinvägsinfektion.
Effekt och säkerhet är bristfälligt studerade och förebyggande behandling kan därför
inte rekommenderas.
Handläggning
Handläggning av urinvägsinfektion hos barn är olika beroende på ålder och
infektionens lokalisation. För att lättare hitta rätt är rutinen uppdelad efter detta.
Barn under 2 år
Telefon
Barn med urinvägsinfektion bör alltid bedömas på mottagning ”dag ett”. Vid feber,
buksmärta, flanksmärta, påverkat allmäntillstånd, stora urinmängder, ökad törst eller
urinstopp, omgående bedömning.
Oklar hög feber utan andra symptom bör bedömas av läkare.
Tillbaka till innehållsförteckning
3
Mottagning
Förutom att det är obehagligt att genomgå en urinvägsinfektion kan febrila sådana,
hos barn under 2 år, orsaka njurskador som på sikt kan ge
hypertoni/hjärtkärlsjukdom och/eller graviditetskomplikationer. Orsakas ofta av
anatomiska förändringar. Det är därför viktigt att titta efter missbildningar i
urinvägarna hos små barn. Bedömning av utredningsbehov görs av barnläkare.
Vid oklar feber tas frikostigt med urinprover på barn. Odling ska alltid skickas. CRP
ska alltid tas.
Mätvärden
• Patologisk urinsticka, provet bör vara mittstråleprov
• CRP >30 (efter 1 dygns feber)
• Feber > 38,5
Urinprovtagning odling föräldra- patientinformation
Urinvägsinfektioner i denna ålder är nästan alltid pyelonefriter. Före sex månaders
ålder drabbas pojkar i större utsträckning än flickor. Under den första
levnadsmånaden kan symptomen vara diskreta, exempelvis dålig viktökning,
aptitlöshet, dålig matlust, slöhet, lätt feber. Över en månads ålder är det vanligaste
symptomet hög feber, >38,5 (ofta kring 40 grader).
Barn under två år med misstänkt hög urinvägsinfektion är i regel sjukhusfall.
Kontroller och uppföljning sköts via barnkliniken. Om barnet är opåverkat kan
eventuellt behandling påbörjas i samråd med barnläkare.
Behandling
:
:
Förstahandsval
Bactrim 8 mg/ml +40 mg/ml
Dos
6 v-5 mån 2,5 ml x 1
5 mån -5 år 5 ml x 1
Behandlingstid
10 dagar
10 dagar
Vid allergi, överkänslighet
Ceftibuten (Cedax ®) 9 mg/kg 1x1 maxdos 400 mg, vilket innebär:
Dos
Behandlingstid
5-15 kg 2,5 ml x 1
10 dagar
15-25 kg 5 ml x 1
10 dagar
Barn över 2 år
1. Febril UVI
Huvudsymptomet vid pyelonefrit i den åldersgruppen är feber, >38,5 men
buksmärtor, illamående och flanksmärtor kan förekomma. Cystitsymptom kan också
förekomma.
Odling skickas alltid, CRP kontrolleras. Diagnos ställs på samma kriterier som ovan.
Om barnet inte är allmänpåverkat kan handläggningen skötas av
distriktsläkare/läkare på akutmottagningen. Vid allmänpåverkan remitteras akut till
barnkliniken.
Tillbaka till innehållsförteckning
4
Utredning
• Anamnes: gleskissare, inkontinens, enures, trängningar, förstoppning.
• CRP, kreatinin, Hb.
• Cystatin C kan användas för barn >1 år. (SBU rapport om Cystatin C´s
plats i vården ej klar)
• Status, vid misstanke om förstoppning även rektalpalpation.
Flödesschema
Vid oklar feber tas frikostigt med urinprover på barn. Odling ska alltid skickas. Temp
och CRP ska alltid tas.
Diagnos
Diagnos pyelonefrit N12-P
Differentialdiagnos
Balanit, förhudsförträngning, labiasynekier, trång uretramynning, sviter efter
omskärelse, nedre urinvägsinfektion.
Behandling
Medicinsk behandling
Fösta handsval
:
:
Bactrim 8 mg/ml +40 mg/ml
Dos
Behandlingstid
5 mån -5 år 5 ml x 2
10 dagar
6-12 år 10 mlx2
10 dagar
Alt. 1 tablett x2. 10 ml oral lösning = 1 tablett.
Vid allergi, överkänslighet
Ceftibuten (Cedax ®) 9 mg/kg 1x1 maxdos 400 mg, vilket innebär:
Dos
Behandlingstid
5-15 kg 2,5 ml x 1
10 dagar
15-25 kg 5 ml x 1
10 dagar
25-35 kg 7,5 ml x 1
10 dagar
35 kg- 10 ml x 1
10 dagar
Observera resistensmönstret i odlingssvaret.
Remissindikation
• Alla barn < 6 år till barnkliniken för uppföljning
• > 6 år pojkar remitteras efter första pyelonefriten, flickor efter andra.
Kontroll med ultraljud njurar och urinblåsa ska göras på alla barn efter pyelonefrit.
Tillbaka till innehållsförteckning
5
Sammanfattning, pyelonefrit
Barn < 2 år
Vid misstanke om pyelonefrit ska barnet remitteras akut till barnkliniken. Dessa
är ofta inläggningsfall. Kontroller och uppföljning sköts via barnkliniken.
Barn > 2 år
Huvudsymptomet vid pyelonefrit i den åldersgruppen är feber >38. Buksmärtor,
illamående och flanksmärtor kan förekomma liksom cystitsymptom.
Odling skickas alltid, CRP kontrolleras. Om barnet inte är allmänpåverkat kan
handläggningen skötas av distriktsläkare eller läkare på akutmottagningen. Vid
allmänpåverkan, remiss akut till barnkliniken.
2. Nedre urinvägsinfektion
Flödesschema
Checklista cystit barn 2-15 år
Diagnos
Diagnos cystit, N30-P
Diffrentialdiagnos
Pyelonefrit
STI
Behandling
Egenvård
Behandla och förebygg eventuell förstoppning
Medicinsk behandling
Vid akuta, kraftiga symptom ges behandling direkt. Vid vaga besvär, negativt
nitrittest, avvakta odlingssvar. Behandla eventuell förstoppning.
Förstahandsval
Nitrofurantoin
(Furadantin®)
Selexid
Trimetoprim
Dos
Behandlingstid
1,5 mg/kg x 2
5-7 dagar
3 mg/kg x 2
5-7 dagar
Observera resistensmönstret i odlingssvaret.
Remissindikation
Alla pojkar med säkerställd cystit ska remitteras till barnmottagning för poliklinisk
uppföljning redan efter första infektionen.
Flickor remitteras till barnmottagning efter fjärde cystiten – tidigare vid blås eller
tarmproblem som inte svarar på basala råd.
Tillbaka till innehållsförteckning
6
Sammanfattning, nedre urinvägsinfektion
För antibiotikavalet till övriga barn följs Dalarnas Läkemedelskommittés riktlinjer;
Behandling:
Nitrofurantoin
(Furadantin®) ej till
1,5 mg/kg x 2
5-7 dagar
barn yngre än en månad
Trimetoprim
3 mg/kg x 2
5-7 dagar
Observera resistensmönstret i odlingssvaret.
Diagnosen cystit, N30-P, noteras i journalen.
Alla patienter med urinvägssymtom tillsammans med feber eller flanksmärta ska
träffa läkare.
Uppföljning: Remiss till barnklinik för uppföljning av pojkar vid första säkerställda
cystiten. Remiss till barnklinik för flickor efter fjärde cystiten.
Barn (blöjfria) 2-15 år
Handläggning sker med noggrann anamnes och urinodling. Urinsticka då barnet inte
kan besvara frågor eller för att utesluta diabetes.
Odling vid positivt fynd på urinsticka, t.ex. leukocyter.
Klamydia PCR v.b. kan övervägas för de äldsta i gruppen. Fråga i enrum! Ha
sexuella övergrepp i åtanke.
Behandling:
Nitrofurantoin
(Furadantin®)
1,5 mg/kg x 2
5-7 dagar
Mecillinam (Selexid®)> 5 år
7 mg/kg x 3
5-7 dagar
Trimetoprim
3 mg/kg x 2
5-7 dagar
Diagnosen cystit, N30-P, noteras i journalen
Alla patienter med urinvägssymtom tillsammans med feber eller flanksmärta ska
träffa läkare.
Uppföljning: Remiss till barnklinik för uppföljning av pojkar vid första säkerställda
insjuknandet med cystit. Remiss till barnklinik för flickor efter cystit fyra gånger.
Journalmall
J III
Take Care
Referenser
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation
Terapirekommendationer Landstinget Dalarnas Läkemedelskommitté
Regionalt vårdprogram vid urinvägsinfektioner hos barn Landstinget Dalarna
Rådgivningsstödet 1177.se
Vårdguiden
Tillbaka till innehållsförteckning
7