Vad måste jag kunna på kirurgakuten

Vad måste jag kunna på
kirurgakuten
Klicka här för att ändra format på underrubrik i bakgrunden
Agneta Norén
Kirurgkliniken
Det jag tänkt ta upp
•
Vanligaste fallen på en kirurgakut
–
–
–
–
–
”Akuta bukar”
GI blödning
Sår
Trauma
Små råd här och där
Akut buk
•
•
•
•
Lyssna på pat- ge tid för en noggrann anamnes
Den kliniska undersökningen – viktig
Upprepad bukpalpation nödvändig
Patient som söker för andra gångenobservandum. Bra regel att lägga in
Akutbuk
•
•
•
•
•
•
•
Urinsticka på alla
P/BT på alla
AT?
Smärpåverkad? Blek?
Rörelsemönster?
Bukstatus?
I bukundersökning kom ihåg ljumskar
(inklämda ljumskbråck), per rectum, njurloger
Akut buk
•
•
•
Lägg in som bukobs för observation och
ompalpation
Tillåtet att inte veta vad som är fel
Fokusera på att hitta allvarliga tecken,
peritonit, feber, påverkade prover,
allmänpåverkan osv
Inte vet?
•
•
•
•
•
•
Är du osäker BE OM HJÄLP
Bakjouren ogillar om man aldrig frågar.....
Gott omdöme att fråga- man lär sig, får en
referensram, försök fråga den klokaste
kollegan……
Det är inte tufft att tro att man kan när man
INTE kan
Patients säkerhet i fokus -inte din prestige
Acceptera INTE en otrevlig bakjour- aldrig! Stå
När be om hjälp
•
•
•
Bra sammanfattning av fallet, relevanta fynd
och en konkret fråga, eller jag vill att du
bedömer bukstatus
SBAR? (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd,
rekommendation)
Bra när man ska rapportera en pat
Appendicit
•
•
•
•
Status i hö fossa, feber, lpk, CRP bra hjälp
Kvinnor gyn konsult ”alltid”
Lägg in för ompalp om 4 tim eller op anmäl
direkt
Gör INTE DT på unga pat med app misstanke
–
•
Hög stråldos
Klinisk diagnostik och observation står sig
fortfarande
Ordination på bukobs
•
•
•
Fasta
Nål
Dropp exv Glukos 5% 1000 ml
–
–
–
•
•
Om intorkad patient ge Ringeracetat som kan ges
snabbt (1-2 tim vb, blödning 15 min)
Glöm inte Glukosbehovet
Tänk på att ordinera dropp framtill nästa rond
Ompalp om 4 tim exv om ni misstänker att ngt
ska åtgärdas
Nya prover, ny temp (minimum 2 ggr dagl)
Ordinationer på akut buk
•
Urinmätning nödvändigt i fall med kräkningvätskeförluster
–
•
•
Har jag ordinerat tillräckligt med dropp?
Basalbehov av vätska 30 ml/kg
kroppsvikt/dygn
70 kgx30= 2100 ml= 2 liter Glukos 5 % med
elektrolyter
=Basalbehover av vätska och elektrolyter
•
Mer vätska om förluster, (kräkning, diarré,
sondförlust) se elstatus och ordinera mer
Kolecystit
•
•
Höga ihållande buksmärtor med lokaliserad
peritoneal retning under hö arcus klassiskt,
dunkömhet, feber-klinisk diagnos
Ordinationer
–
Smärtlindring Voltaren i första hand obs
kontraindikationer
–
–
•
Lab blodstatus, CRP, leverstatus och amylas
UL dagtid frågeställning sten, tjockväggig gallblåsa,
ödem
Inläggningsfall
Kolecystit
•
•
•
•
•
Ställningstagande till op halvakut nästa dag
Sällan vrålakut op indikation (perforation)
Lap op <2 dygn sen svårare
Om kolecystit >5 dygn bättre avvakta
Äldre mer konservativ handläggning
–
•
•
Pigtail i gallblåsa ”nödlösning” på icke operabla
med allmänpåverkan, peritonit och hög feber
Mer komplikationer= svårare op vid akut op än
elektiv op
Kolangit
•
•
•
Hög feber 39 grader, frossa, påverkade
leverprover, inget bukstatus, möjligen obehag
under hö arcus
Vanligaste orsak sten i koledochus
Ordinationer
–
–
–
Blododl, antibiotika, inläggning, dropp
Flytande kost
Följa leverprover, UL gallvägar, ERCP om fortsatt
höga leverprover
Pancreatit
•
•
•
•
•
Höga buksmärtor status i epigastriet eller
under vä arkus, feber
Amylas x 3-4 normalvärdet för diagnos
Följ CRP utveckling för att avgöra allvarlighets
grad, temp, AT, smärtor
Ordinera rikligt med vätska, mer än
basalbehovet, följ urinmätning, puls BT x 6,
pga risk för organsvikt
Ordnare smärtlindring exv Mo iv 1 mg/ml, 2-3
mg per gång (i ampullen är Mo 10 mg/ml)
Pancreatit
•
•
•
Ingen akut radiologi krävs för diagnos
DT buk kan bli aktuellt vid generell peritonit
vid svår pancreatit för att utesluta annan
genes, ev perforation
Praktiskt att göra ett UL gallbl, gallvägar under
vårdtiden för att veta om gallsten (kräver då
snar op 4-6 v)
Divertikulit
•
•
•
•
Smärta vä fossa feber, lokaliserad peritonit
CRP, lpk
Inläggning (lindrig D med känd diagnos flytkost
och hem)
Diagnos DT frågeställning divertikulit
–
•
•
•
Stråkighet, förtjockning, fri gas? Abscess?
Fasta tills säker diagnos, dropp
Avvakta med antibiotika, följa kliniken, status,
lab, temp
Ileus
•
•
Kräkningar, uppspänd buk, intervall smärta,
ingen gasavgång
Tidigare operation?
–
–
•
•
•
•
JA-adherenser?
NEJ-strikturerande tumör (kolon vanligast)
AT, smärtpåverkad (strangulaton?)
Intorkad?
Bukstatus; uppspänd men mjuk, peritonit då
mer bråttom
Ileus
•
•
•
Smärtlindring Morfin iv
Labprover särskilt viktigt med krea och
elektrolyter mtp vätskeförlust/intorkning
Kateter kan bli aktuellt för att säkert
monitorera urinmängder
–
•
•
har jag ordinerat tillräckligt med vätska?
P/BT följas, bukstatus följas, ompalp på avd vid
ökande smärtor, temp
DT BÖS (utan kontrast per os eller iv)
–
Frågeställning vida tarmar, gas/vätske nivåer
Ileus
•
•
•
•
Passage rtg med DT på UAS, annars vanlig
passagertg med po kontrast. OBS Olika typer
av kontrast beroende på rtg modalitet. Kolla
med din radiolog om lokala rutiner eller
kollega på kir
Om ingen klinisk försämring eller peritonit följ
utveckling med ny rtg tills kontrast kommit till
rektum
Släpper ibland spontant, kontrast laxerande
Om försämring -op
Kolonileus
•
•
Mer uppspänd buk oftast längre anamnes,
ingen avföring el gasavg
DT buk visar vida TT men ingen gas i rektum
eller del av kolon, inger misstanke på
kolonhinder
–
•
•
Koloningjutning göras för att påvisa/utesluta
hinder
Kontrast peroralt stör en koloningjutning
Gå och titta på bilder och prata med
radiologen är en mycket bra stategi iallafall
Ileus
•
•
•
•
Manifest ileus –opertion
Alla pat ni funderar på op- Be specialist bedöma
och ta ställning till op
Alla smärtpåverkade pat. Be specialist bedöma
Strangulationsileus- viktigt inte missatarmgangrän
–
–
–
Mycket ont
Påverkad pat
Op på misstanke
Obstipation
•
•
•
•
Noggrann anamnes- bakomliggande
kolonmalignitet eller ”normaltillstånd”
Laxering, lavemang
Viktigt att palpera per rectum- fecalom?
Kan behöva göra en DT BÖS för säker diagnos
och utesluta kolonileus om dåligt utbyte av
laxering eller om tom ampull
Övre GI blödning
•
•
•
•
•
•
•
Hematemes synkope, inga buksmärtor, mjuk
buk, melena
Syrgas! Kom ihåg ABC….
Nål x 2 i armveck , Ringeracetat 1000 ml
snabbt kan ges på 15 min, vb 1000 ml till,
evaluera pat
Blodgruppera, beställ blod, blodprover
Kapillärt Hb på akutrummet –utgångsvärde
Ev V-sond blod?
Ordinationer till avd
GI Blödning
•
•
•
•
Om instabil IVA vård och akut gastroskopi
Halvstabil övervakningsplats där P/BT kan
kontrolleras kontinuerligt- gastro dagen efter
Stabil- vanlig vårdavd -gastro dagen efter
Kolla lokalt om ev PPI akut (infusion)
–
–
•
Få studier om har effekt på blödning
PPI po överlägsen effekt på ulkus
Blod kan behöva ordineras
Övre GI blödning
•
•
•
Finns möjlighet att embolisera där du arbetar?
Markera blödningen med klips via gastro och
därefter angio med embolisering
Få opereras idag för blödande ulcus
Nedre GI blödning
•
•
Färskt blod per rektum hematochezi
Rektoskopi på akuten
–
–
–
•
Diffa om blöder från analkanalen, rektalslemhinna
eller om det kommer uppifrån
Färskt blod per rektum kan vara en stor övre GI
blödning
Aldrig fel att beställa gastro även om bara blod per
rektum (om blödning ovan rektum) för att utesluta
Övre GI blödning
Oftast stillsammare, cirkulatorisk påverkan
Uretärstensanfall
•
•
Svår flanksmärta, hematuri, vill ej vara stilla
Smärtlindring Voltaren i första hand (75 mg
im)
–
–
•
•
•
Maxdos 150 mg/dygn
Spasmofen inj andra hand (spasmolytiskt mo prep)
Akut DT urografi om ej smärtfri efter
smärtlindring
Diff diagnos Rupturerat AAA
Om feber och ej smärtfri viktigt att utesluta
avstängd pyelit
Rupturerat Aorta aneurysm
•
•
•
•
•
•
Ryggsmärta, buk/bröstsmärta
Chock (inte alltid)
Palpabel resistens i buken, pulsar i femoralis
LARMA bakjouren
Sätt nålar, Ringer, blodgruppera, förvarna op,
EKG
Målblodtryck ej för högt.....
Aortadissektion
•
•
•
•
•
Bröst/ryggsmärta/buk
Jämför BT i båda armar, pulsar i femoralis
Håll BT lågt
Smärtlindra
Diagnos DT med frågeställning aortadissektion
–
•
Artärfas
Ring bakjouren
Tarmischemi
•
•
•
•
•
•
•
Svår diagnos- lätt att missa- klinisk misstanke
Svår buksmärta, och inget bukstatus initialt
Kräver höga doser Mo
Förmaksflimmer och höga lpk 25 000, D dimer
högt, normalt D-dimer utesluter ej, ospecifikt
prov
Diarre ibland blodtillblandade
Om misstanke Ring bakjouren- akut op
DT buk för att se kärlavgångar kan vara bra
DT BUK
•
DT BÖS- ingen kontrast iv el po
–
•
DT buk med iv kontrast för venfas
–
•
Frågeställning fri gas? vida tarmar,
vätskeansamling/ascites
Abscess frågeställning, inflammatoriska tillstånd
artärfas vid AAA eller dissektion,
blödningsfrågeställning, en DT utan iv kontrast kan
inte utesluta tumörer
Tänk på kreanivå vid DT Buk och iv kontrast,
dehydrering, Metformin
Trauma
•
•
•
Skyddskläder, rapport, tillräckligt med
specialister larmade?
A fri luftväg +halskrage
B andning, saturation, ventilation
–
–
•
C
–
•
•
10-15 l reservoirm m syrgasOm ej OK-åtgärda B
Fixa cirkulationen, stoppa blödning,
2 grova nålar, 2 varma Ringer, blodprover, blodgruppera, beställ blod,
Reponera femurfr, bäckenbälte, EKG, kateter, Op
D RLS, pupiller, grov kraft
E exponera hela kroppen, värma
Trauma
•
•
Alla trauma är i blödningschock och skall
behandlas som en sådan
Blödningschock vid trauma beror på
bukblödning tills motsatsen är bevisad
Sårskador
•
•
•
•
Noggrann rengöring, bedöva innan
Fingerblockad 1 ml vid basen x 4 utan
adrenalin
Kom ihåg distalstatus innan bedövning
Ansikte viktigt att få bort att smuts- annars
tatuering, tandborste bra
Sutur
•
•
•
•
Ansikte 5-0 hudsutur, 3-5 dgr
Skalp 3-0, 10 dgr. Om kraftig blödning sy med
grova tag
Händer, armar 4-0 hudsutur, 10 dgr
Ben rygg 4-0, ev 3-0, 14 dgr rygg ben 2-3 v
Tetanus påfyllning – kolla status vid sårskador
Vad vill ni veta mer?
?
LYCKA TILL