Anmälan om tillbud (aj) / incident (oj)

Transcription

Anmälan om tillbud (aj) / incident (oj)
Anmälan om tillbud (aj) / incident (oj)
Datum för anmälan
Anmälare
Datum för tillbud / incident
Händelseförlopp
Händelsen ägde rum
Orsak till händelsen
Inne
Händelsen krävde
Ute
Konsekvensbeskrivning
omvårdnad
besök på vårdcentral
besök på sjukhus
ambulans
Vårdnadshavare är informerade
Åtgärder
ja
nej, på grund av
Fanns vuxen närvarande?
ja
Vilka och på vilket sätt?
nej
Händelsen är anmäld till
SSK
Styrelse
Om händelsen bedöms allvarlig t.ex. vid fraktur, hot
eller våld anmäl direkt till:
Rektor 070-56 46 987 eller
Förskolechef: 0725 - 29 98 70
Arbetsmiljöverket
Anmälares namnteckning
Arbetsgivares namnteckning