Patientsäkerhetsberättelse för Frölunda Specialistsjukhus

Dnr. FSS 12/31-2015
Patientsäkerhetsberättelse
för
Frölunda Specialistsjukhus
2014
Datum och ansvarig för innehållet
2015-02-09
Madeleine Andersson
Matilda Berntsson
Sjukhusdirektör
Verksamhetschef
Philipp Meijering
Lisa Sohlberg
Chefläkare
Utvecklingschef
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning
Övergripande mål och strategier
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Struktur för uppföljning/utvärdering
Uppföljning genom egenkontroll
Samverkan för att förebygga vårdskador
Riskanalys
Händelseanalys
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Hantering av klagomål och synpunkter
Sammanställning och analys
Samverkan med patienter och närstående
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
Resultat
Övergripande mål och strategier för kommande år
2
3
4
4
5
6
7
7
8
8
8
9
10
10
12
13
Sammanfattning
Under året har sjukhuset har haft stort fokus på att förbättra patientsäkerheten samt stärka
patientsäkerhetskulturen. Systematiskt arbete med att inhämta synpunkter från patienter, närstående och övriga medborgare har skett med intentionen att öka delaktigheten, säkerställa
upplevelsen av god vård samt fånga upp förslag till förbättringar. Höstens patientdialog hade
temat patientsäkerhet med frågeställningen ”Hur kan patienter och närstående involveras och
bli mer delaktiga i patientsäkerhetsarbetet”. Upplevelse av trygghet, vård i rätt tid, god hygien och god kommunikation var centrala delar för patienterna, vilket är de områden som
sjukhuset aktivt arbetar med för att hålla hög kvalitet och säkerhet.
Som ett led i att skapa säkrare vårdprocesser har sjukhuset fortsatt arbetet med att förbättra
rutiner för avvikelserapportering och journalgranskning. All avvikelsehantering har dokumenterats i MedControl Pro. Under året har vikten av återkoppling betonats utifrån hanterade
avvikelser och fynd vid journalgranskning prioriterats.
Sjukhuset har reviderat sin handlingsplan för patientsäkerhetskultur 2014/2015 och ett flertal
aktiviteter pågår. Utbildning i MedControl Pro har genomförts för samtliga linjechefer, vårdenhetschefer och chefläkare. På samtliga enheternas APT har en genomgång gjorts av hur
man hanterar en avvikelserapport i Med Control och hur sjukhuset arbetar med inkomna avvikelser.
För att ytterligare öka kvaliteten i avvikelserapporteringen har sjukhuset arbetat vidare med
händelseanalyser. Teamet som arbetar med händelseanalyser har utvecklats genom utbildning
och lärande i samverkan med andra förvaltningar. Dessutom har patienter och närstående har
bjudits in att delta i händelseanalyserna.
Patientsäkerhetsronder har införts för att skapa en öppen dialog mellan ledning och verksamhet och för att gemensamt identifiera faktorer som kan minska risken för vårdskador. Andra
metoder som sjukhuset arbetat med är SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation) och "Teach back" som syftar till att säkra kommunikation och informationsöverföring mellan olika yrkeskategorier samt mellan vårdgivare och patient.
Sjukhusets målsättning är att fokusera ytterligare på förebyggande arbete, bl.a. genom fler
riskanalyser, ökad patientinvolvering samt fortsatt arbete med patientsäkerhetsronder.
3
Övergripande mål och strategier
Patientsäkerhetsarbetet är ständigt i fokus och sker enligt patientsäkerhetslagen och författningen om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Sjukhuset arbetar kontinuerligt
med förbättringsarbete inom de områden som ingår i Socialstyrelsens handbok för God vård.
Målsättningen är att allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete skall bedrivas i en kultur där
organisationen öppet visar bristerna och som uppmuntrar till kreativitet och nytänkande. På
sjukhuset ska det vara en styrka att synliggöra svagheterna i processerna i syfte att förbättra
dem. Sjukhuset vill åstadkomma en organisation med öppen kommunikation och ha fokus på
utvecklingen av system och organisation i arbetet med ständiga förbättringar.
Vårdens utveckling utgår idag från ett patientfokuserat synsätt, vilket innebär en ökad respekt
för individen utifrån dennes behov och livssituation. Sjukhuset arbetar systematiskt med att
inhämta synpunkter från patienter, närstående och övriga medborgare i syfte att öka delaktigheten, säkerställa upplevelsen av god och säker vård i rätt tid samt fånga förslag till förbättringar.
Sjukhusets har ett uttalat krav att vården ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor för
hela befolkningen oavsett kön, ålder, funktionshinder, etnisk och religiös tillhörighet eller
sexuell identitet. Rättighetsfrågorna uttrycks i sjukhusets servicelöfte till våra medborgare
och tydliggör vårt agerande vad gäller service, bemötande, information, delaktighet och tillgänglighet.
Ett strategiskt mål som lyfts fram i det balanserade styrkort är säker vård och sjukhuset har
under året arbetat aktivt med fortsatt utveckling av systematisk avvikelsehantering, händelseanalyser med ökad patientinvolvering samt främjande av riskförebyggande insatser på enheterna.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Det är alla medarbetares ansvar att aktivt medverka i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Förvaltningschefen har det övergripande ansvaret. Verksamhetschefen och
chefläkaren ansvarar för att lagar och författningar efterföljs. Vårdenhetschefer och
vårdenhetsöverläkare ansvarar för patientsäkerhetsarbetet på vårdenheterna.
En ny stödorganisation för kvalitet och patientsäkerhet har tagit form. I januari fick fyra
medarbetare sjukhusövergripande deltidsuppdrag som verksamhetsutvecklare och den 1 mars
anställdes en utvecklingschef. Ett viktigt fokusområde för enheten har varit att utveckla teamet som arbetar med risk- och händelseanalyser. I teamet ingår verksamhetsutvecklare och
chefläkare, vilka arbetar i nära samverkan med verksamhetschef och utvecklingschef.
Alla inkommande medicinska avvikelser där det bedöms att en vårdskada har inträffat, leder
till en intern granskning i form av en händelseanalys. Chefläkaren bedömer om denna vårdskada har medfört en allvarlig konsekvens för patienten, om så är fallet görs en Lex Maria
anmälan till IVO.
Sjukhuset har fortlöpande kontakt med regionens patientsäkerhetsenhet, chefläkare och chefläkargrupp och håller sig informerade via Vårdhygien, Stramagruppen samt förvaltningsgruppen för MedControl Pro (MCP). Sjukhuset ingår i nätverket för patientsäkerhetskultur
och NITHA (nationellt IT-stöd för händelseanalysarbete).
4
Struktur för uppföljning/utvärdering
Patientsäkerhetsronder
Syftet med patientsäkerhetsronder är att skapa en öppen dialog för att stärka patientsäkerhetsarbetet och stödja ett lärande i organisationen. Närvarande är representanter från samtliga
yrkeskategorier i verksamheten samt vårdenhetschef, vårdenhetsöverläkare, verksamhetschef,
utvecklingschef och chefläkare. Utifrån strukturerade frågor lyfts faktorer som kan påverka
patientsäkerheten för att minska risken för vårdskador. De tre första patientsäkerhetsronderna
har genomförts hösten 2014 på operationsavdelningen, vårdavdelningen och kirurgmottagningen. Under 2015 kommer sjukhuset att genomföra patientsäkerhetsronder vid övriga mottagningar/enheter. Metoden kommer att utvärderas genom uppföljning av antal genomförda
förbättringar som genomförts som ett resultat av patientsäkerhetsronderna.
Journalgranskning
Strukturerad journalgranskning har varje månad gjorts på 10 inneliggande patienter via metoden Markörbaserad journalgranskning. 2014 har sammanlagt 110 journaler granskats.
Punktprevalensmätning (PPM)
Sjukhuset har deltagit i samtliga nationella punktprevalensmätningar:
BHK basala hygienrutiner och klädregler, VRI-vårdrelaterade infektioner och minskad förekomst av trycksår. Resultaten sammanställs och redovisas på verksamhetsledningsmöten och
arbetsplatsträffar.
Hygiengrupp/Basala hygienrutiner och klädregler (BHK)
Sjukhusets hygiengrupp består av hygienombud från respektive verksamhet. I deras
ansvarsområde ingår uppdatering och information om nya riktlinjer från Vårdhygien, uppföljning av årliga hygienkörkort för medarbetare, genomförande av mätningar rörande basala
hygienrutiner och klädregler. Resultaten återrapporteras till verksamhetsledningsgruppen.
Vårdrelaterade infektioner - PPM och egen uppföljning
Mätningar har genomförts på sjukhusets vårdavdelning enligt PPM och påvisade
inga infektioner. Sjukhusets genomför också egen uppföljning av vårdrelaterade infektioner, 30 dagar postoperativt. Resultaten återrapporteras till verksamhetsledningsgruppen.
Trycksår – PPM
Sjukhusets vårdavdelning har arbetat utifrån den handlingsplan som syftar till att minska förekomsten av trycksår. Handlingsplanen revideras årligen och resultatet återrapporteras till
verksamhetsledningsgruppen.
MedControl Pro (MCP)
All avvikelsehantering har dokumenterats i MedControl Pro och verksamhetschef och verksamhetsutvecklare har systematiska uppföljningsmöten för att granska och analysera inkomna avvikelser. Under året har vikten av återkoppling betonats utifrån hanterade avvikelser och arbetet har lett till förbättrade rutiner kring avvikelsehanteringen. Återkoppling har
skett på verksamhetsledningsmöten.
5
Uppföljning genom egenkontroll
Nationella kvalitetsregister och öppna jämförelser
Sjukhuset deltar i alla för sjukhuset aktuella nationella kvalitetsregister och öppna jämförelser. Sjukhuset uppvisar goda resultat i de nationella kvalitetsregistren.
Patientnämnden
Ärenden från patientnämnden analyseras årligen. 2014 har 26 ärenden rapporterats.
Vård och behandling
Organisation/tillgänglighet
Kommunikation
Vårdansvar
22
2
1
1
Journalgranskning
Verksamhetsutvecklare och chefläkaren ansvarar för arbetet med Markörbaserad
journalgranskning. Journalgranskningen sker tidigast 30 dagar efter utskrivning på vuxna
patienter över 18 år och avser slutenvårdstillfällen. Vid granskningen dokumenteras och
återkopplas även bifynd. Verksamhetsutvecklare har återkommande möten med chefsläkare,
verksamhetschef och utvecklingschef för att analysera utfall samt diskutera åtgärder utifrån
de gjorda fynden i journalgranskningen. Under 2014 fanns 11 vårdskador på 9 patienter utan
signifikans och med stor spridning av fynden. Resultatet är återkopplat på
verksamhetsledningsmöte samt enheternas arbetsplatsträffar. Ett förbättringsarbete som
initierats som ett resultat av journalgranskningen är förbättrad journaldokumentation.
Basala hygienrutiner och klädregler (BHK)
Uppföljning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har gjorts kvartalsvis och
utfall rapporteras till enheternas APT samt redovisas på verksamhetsledningsmöten. Sjukhusets sammanlagda medelvärde för 2014 var 94 % avseende basala hygienrutiner och 98 % för
klädregler. De enheter som vid mätning av basala hygien- och klädregler får ett resultat
<90% tar fram åtgärdsförslag och genomför ny mätning efterföljande månad.
Vårdrelaterade infektioner
Mätningarna som genomförts på sjukhusets vårdavdelning vår och höst 2014 påvisade ingen
infektion. Sjukhusets egen uppföljning av vårdrelaterade infektioner 30 dagar postoperativt
sker för samtliga opererade patienter. Varje vårdrelaterad infektion återkopplas till berörd
enhet, respektive vårdprocess och ansvarig läkare. För att få ytterligare högre svarsfrekvens
ringer en sjuksköterska upp de patienter som inte svarat. En tvärprofessionell processgrupp
ser över, förbättrar och följer upp arbetet med postoperativa infektioner på sjukhuset. Andelen vårdrelaterade infektioner 2014 var knappt 2,1 % i sjukhusets interna infektionsuppföljning. Infektionerna består främst av lokala infektioner i operationsområdet och urinvägsinfektioner. Svarsfrekvensen har ökat till 80 % 2014, vilket var sjukhusets mål.
Trycksår
På vårdavdelningen finns och uppmärksammas slutenvårdspatienternas hudstatus vid
inskrivning. Alla protespatienter och obesitaspatienter skattas enligt Norton. För övriga
patienter görs riskbedömning vid behov. Anteckningarna följer med till
omvårdnadsepikrisen. Sjukhusets vårdavdelning har inga rapporterade trycksår under 2014.
Hudrodnad förekommer framförallt på höft- och knäprotespatienterna.
Fallolyckor
Utifrån en händelseanalys genomförd 2013 har vårdavdelningen tagit fram en handlingsplan
för fallprevention under 2014, vilken omfattar:
• Halkskydd i alla duschar
• Höft och knäprotespatienter får alltid halksockor
6
•
•
Nyopererade får alltid ringklocka vid matbordet
Alla nyopererade patienter får information om att de ska ringa på klockan innan förflyttning första dagen efter operationen
Inga fallolyckor har under året registrerats i MedControl Pro.
WHO’s checklista
WHO’s checklista används på alla operationsenheter.
Handlingsplan för patientsäkerhetskultur
Handlingsplanen för patientsäkerhetskultur har under året reviderats och gäller nu för
2014/2015. Flera aktiviteter har genomförts och/eller pågår. Under 2014 har bland annat en
omfattande utbildningsinsats genomförts rörande MedControl Pro riktad till sjukhusets chefer, vårdenehetsöverläkare samt övriga medarbetare. Patientsäkerhetsronder har införts och
en mer systematisk återföring av avvikelser och resultat av händelseanalyser och journalgranskning har inrättats. En ny och central aktivitet är att i större utsträckning involvera patienter och närstående i sjukhusets risk- och händelseanalyser.
Samverkan för att förebygga vårdskador
Arbetsgrupp för läkemedelshantering
En tvärprofessionell arbetsgrupp finns knuten till sjukhusets vårdavdelning och som arbetar
systematiskt med att förbättra rutinerna kring ordination- och läkemedelshantering.
Sjukhuset har påbörjat arbetet med att ersätta lokala styrdokument med regionala riktlinjer
för läkemedelshantering. Flera professioner är involverade i arbetet; läkare, sjuksköterskor,
farmaceut med stöd av sjukhusets verksamhetsutvecklare.
Projekt Säker Bukkirurgi
Sjukhuset har under 2014 genomgått en extern revision inom området bukkirurgi, finansierad
av Patientförsäkringen, LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkring). Ett externt revisorsteam
bestående av olika yrkeskategorier har besökt och gått igenom sjukhusets process för bukkirurgi vid kirurgmottagningen, operations- och vårdavdelningen. I sammanfattningen från
slutrapporten skrev revisorerna:
"Vid vårt platsbesök blev vi bemötta på ett öppenhjärtigt sätt och all tillfrågad personal upplevdes svara sakligt och noggrant på våra frågor. Sjukhuset bedriver kirurgisk vård av mycket
hög kvalitet och har goda resultat i egna uppföljningar. Förhållandevis många patienter rapporteras till riksomfattande kvalitetsregister. Personalen har generellt hög kompetens, är erfaren och personalomsättningen är låg. Den senaste medarbetarundersökningen fick mycket
höga siffror inom de flesta områden."
Riskanalys
Metoden som används för riskanalysen är från Socialstyrelsens Händelseanalys &
Riskanalys: Handbok för patientsäkerhetsarbete. Kvalitetsorganisationen står för metodstöd
och i analysen involveras de direkt berörda som har kunskap om verksamheten.
Riskanalys operationsavdelningen
Operationsavdelningen hade ett flertal driftstopp av diskmaskiner och autoklaver under 20132014. Det medförde svårigheter att säkerställa sterilt gods ut i produktionen utifrån enhetens
uppdrag. Risk- och konsekvensanalyser har utförts. Analyserna resulterade i ett flertal
7
förbättringsförslag som syftade till att höja säkerheten i processen. En ny autoklav har under
året installerats.
Riskanalys Melior
En riskanalys har gjorts tillsammans med Angereds Närsjukhus (ANS) i samband med införandet av en gemensam databas för den elektroniska patientjournalen för dessa båda sjukhus,
vilken bland annat innefattade perspektiven patient- och informationssäkerhet.
Händelseanalys
Under 2014 har sex händelseanalyser genomförts vid sjukhuset. Analyserna har utförts av ett
team bestående av verksamhetsutvecklare (sjuksköterska) som analysledare och
dokumentationsansvarig samt chefläkare som analysexpert och medicinsk sakkunnig.
Metoden för händelseanalys är från Socialstyrelsens Händelseanalys & Riskanalys: Handbok
för patientsäkerhetsarbete. Analysen och beslutade åtgärder rapporteras och diskuteras vid
verksamhetsledningsmöten samt på enheternas APT. Handlingsplanerna följs upp tidsbestämt
för att säkerställa att beslutade åtgärder genomförts.
Sjukhuset har under 2014 deltagit i regionens nätverk för NITHA (nationellt IT-stöd för
händelseanalysarbete). Sjukhusets händelseanalysteam utbildades i IT-stödet under hösten
2014 och skarpt läge för införande av NITHA är planerat till våren 2015.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Avvikelser
Avvikelser rapporteras av sjukhusets medarbetare och hanteras i MedControl och uppföljning
har skett varje månad. En grupp bestående av två verksamhetsutvecklare har kontinuerligt
sammanställt avvikelserna och rapporterat till verksamhetschefen. Återkoppling har skett av
vårdenhetscheferna på berörda enheters APT. Sammanställningar har presenterats för
verksamhetsledningsgruppen. Som ett resultat av avvikelserna har verksamhetschefen
initierat åtta händelseanalyser. Sex är genomförda, en pågår och ytterligare en planeras. Patienter har medverkat vid fem händelseanalyser.
En Lex Maria-anmälan har gjorts under 2014.
Utfall 2012
Antal
registrerade
avvikelserapporter per
årsarbetare
1,18/åa
249
Utfall 2013
totalt
1,26/åa
260
Utfall 2014
totalt
1,39/åa totalt
297
Sjukhusets aktiva arbete med avvikelsehantering, händelseanalyser och journalgranskning
med tillhörande förbättrings- och åtgärdsförslag har påverkat patientsäkerhetskulturen i en
positiv riktning. Fler yrkeskategorier är involverade och öppnare diskussioner förs på
sjukhusets enheter. Under året har vikten av återkoppling betonats och diskussion utifrån
hanterade avvikelser och fynd vid journalgranskningen prioriterats.
Hantering av klagomål och synpunkter
Mottagare av patientklagomål som inkommer direkt till verksamheten, via IVO eller via patientnämnden ansvarar för att registreringen i MedControl Pro sker.
Denna rutin har bidragit till att antalet patientklagomål registrerade i MedControl Pro har
8
ökat från 17 stycken 2013 till 45 stycken 2014. Det är i huvudsak klagomål på bemötande,
vård och behandling och är jämnt fördelade mellan kvinnor och män. Klagomålen utreds på
respektive enhet.
Under året 2014 har det inkommit åtta ärenden via IVO. Ett av fallen har bedömts som en
allvarlig vårdskada och därmed föranlett en Lex Maria-anmälan.
Nationell patientenkät
Våren 2014 genomfördes den nationella patientenkäten. Djupare analys av resultatet pågår på
enhets- och sjukhusnivå. Framtagande av handlingsplaner pågår och resultatet av dessa
kommer att följas upp under verksamhetsåret 2015.
Egen patientenkät
Sjukhusets egen patientenkät genomfördes under hösten 2014. Enkäten har utvecklats och
fått två nya frågor avseende patienternas upplevelse av delaktighet i sin vård och behandling
samt bemötandet. På enkäten kan patienterna lämna öppna svar och förslag till förbättringar.
Med utgångspunkt från resultaten i enkäterna arbetar enheterna aktivt med förbättringar.
Patientdialog
I syfte att systematisk samla in synpunkter från patienter och närstående genomför sjukhuset
patientdialog två gånger per år.
Ett av årets teman var patientsäkerhet med frågeställningarna:
- Vad innebär ordet patientsäkerhet för dig?
- Hur kan du som patient/närstående bidra till att vården blir säkrare/ bättre?
- Hur kan du som patient vara delaktig i patientsäkerhetsarbetet?
Sammanställning och analys
Analysen av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter görs av ansvarig vårdenhetschef
tillsammans med vårdenhetsöverläkaren på berörd enhet. Verksamhetschef och chefläkare
har ett övergripande ansvar att identifiera allvarlighetsgraden och initiera en händelseanalys.
Händelseanalyserna genomförs av ett analysteam som bjuder in patienten. Patientens synpunkter tas tillvara och är viktiga i analysarbetet.
Nationell patientenkät
Inom slutenvården var den korrigerade svarsfrekvensen hög (80,1%) och resultaten fortsatt
mycket goda. Inom samtliga indikatorer har sjukhuset bättre PUK-värden (patientupplevd
kvalitet) än övriga regionen och riket och patienterna visar på ett högt förtroende för sjukhusets slutenvårdsenhet (PUK-värde 99).
Inom öppenvården var den korrigerade svarsfrekvensen lägre (58,7%) och resultaten visar en
nedåtstigande trend inom indikatorerna i jämförelse med övriga regionen och riket. En djupare analys av resultatet har skett, vilken påvisat att PUK-värdena inom de jämförande indikatorerna är relativt höga över tid och att den sjunkande trenden marginell. Sjukhusets styrkor är bemötande av patienter och närstående samt att patienterna har ett fortsatt högt förtroende för och gärna rekommenderar sjukhuset som vårdgivare. De största utmaningarna finns
inom specifika frågeområden som rör information till patienterna.
Egen patientenkät
Under hösten genomförde sjukhuset den egna patientenkäten med frågeställningar rörande
patienternas upplevelse av 1.bemötande 2.delaktighet samt 3.helhetsupplevelse av besöket.
Svar lämnades på en skala mellan 0-10, där 0= inte alls uppfyllda, 10= i allra högsta grad
uppfyllda. Sjukhuset uppfyllde sitt genomsnittliga måltal på 9,0. Ett av utvecklingsområdena
även här är patientinformation. Förbättringsområden som patienterna lyfter är bland annat
telefontillgängligheten, utformningen av väntrum, trånga lokaler samt skyltningen till sjukhuset. Samtliga enheter arbetar med ständiga förbättringar utifrån patienternas synpunkter.
9
Patientdialog
Ett av årets teman var patientsäkerhet. Upplevelse av trygghet, vård i rätt tid, god hygien
och god kommunikation var centrala delar för patienterna, vilket är områden som sjukhuset
aktivt arbetar med för att hålla hög kvalitet och säkerhet. Totalt har cirka 60 patienter i åldrarna 4-90 år deltagit i årets dialoger. Resultatet har återkopplats till verksamheten.
Samverkan med patienter och närstående
Patientupplevd kvalitet mäts genom sjukhusets återkommande enkäter med möjlighet att
lämna öppna svar. Två patientdialoger genomförs årligen där patienter, närstående och/eller
medföljare inbjuds att ge sina synpunkter direkt till representanter från sjukhuset.
Utvärdering av livskvalitet görs bland annat vid Smärtcentrum och i flera kvalitetsregister.
Sjukhuset förbättrar och utvecklar såväl skriftlig och muntlig patientinformation genom kontinuerlig dialog med patienter.
Patienter och/eller närstående bjuds in att delta vid sjukhusets händelseanalyser. Utöver det
har sjukhuset en ambition att bjuda in patienter/närstående till personliga möten om patienten
lämnat in klagomål eller har andra värdefulla synpunkter på vården.
Dialog med patient- och närståendeföreningar förekommer utifrån.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder
som genomförts för ökad patientsäkerhet
Sjukhusgemensam utvecklingsdag
Vid sjukhusets utvecklingsdag den 10 oktober var årets tema jämlik vård och likabehandling.
Representanter från Kunskapscentrum för Jämlik vård medverkade
Förbättrad tillgänglighet
För ökad tillgänglighet till mottagningarna pågår införandet av TeleQ. 2014 har ytterligare
fem mottagningar infört TeleQ.
Styrande dokument/informationssäkerhet
Tydliga riktlinjer och rutiner är en förutsättning för en hög patientsäkerhet och för ledning
och styrning av verksamheten. Sjukhuset arbetar ständigt med att revidera och aktualisera
sina styrande riktlinjer och rutiner. Under hösten fattade sjukhusledningen beslut om att
införa IT-stödet Barium i syfte att skapa en säkrad tillgång till kvalitetssäkrade styrande
dokument i sjukhusförvaltningens samtliga processer.
Sjukhuset har inrättat en organisation med lokala IT-samordnare på samtliga enheter för att
höja IT-säkerheten. Ett personuppgiftsombud (PuO) är utsett.
Patientinformation
Sjukhuset strävar efter att all skriftlig patientinformation är formulerad på ett sådant sätt så att
alla kan förstå dess innehåll. Det sker ett ständigt arbete med att förbättra och utveckla den
skriftliga patientinformationen.
Ett viktigt resultat av händelseanalyserna som ingår i förbättringsarbetet är att förbättra patientinformationen såväl muntligt som skriftligt. Arbete med ny version av hälsodeklaration
pågår. Andelen patienter som inte har svenska som modersmål ökar och detta riskmoment har
identifierats.
10
"Teach back" är en metod som har införts i samverkan med Kunskapscentrum för Jämlik
vård. Genom att be patienterna återberätta vilken information de tagit emot säkerställer personalen att viktig information gått fram. I annat fall kan informationen upprepas och/eller
presenteras på ett annat sätt med hjälp av t.ex. bild och/eller text.
SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation) är en strukturerad överrapporteringsmetod som sjukhuset arbetar med i syfte att säkra kommunikation och informationsöverföring mellan olika yrkesutövare samt mellan vårdgivare och patient/närstående.
MedControl Pro (MCP)
Utbildning i MedControl Pro har genomförts för samtliga linjechefer, vårdenhetschefer och
chefläkare. En genomgång på samtliga enheters APT av hur man hanterar en
avvikelserapport i MCP och hur sjukhuset arbetar med inkomna avvikelser har skett.
Uppföljning årsvis på sjukhusnivå och enhetsnivå av antalet rapporterade avvikelser i MCP
med återrapportering till verksamhetsledningen och på enheternas arbetsplatsträffar.
Checklista för nyanställda innehåller genomgång av MCP. MCP ärende skickas även till
enhetens verksamhetsöverläkare för kännedom.
Journalgranskning
Strukturerad journalgranskning med återkoppling till berörda enheter och till
verksamhetsledningen.
Risk- och händelseanalyser
Återkoppling av risk- och händelseanalyser på verksamhetsledningen och berörda enheters
arbetsplatsträffar.
Nationella Patientsäkerhetskonferensen
I september deltog chefsläkare, utvecklingschef och en vårdenhetschef i den Nationella
Patientsäkerhetskonferensen.
Regional erfarenhetsutbytesdag - Patientsäkerhetskultur
I november deltog chefsläkare, verksamhetschef, utvecklingschef, verksamhetsutvecklare och
ett flertal vårdenhetschefer på den regionala erfarenhetsutbytesdagen om patientsäkerhetskultur.
Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling – Vårdrelaterade infektioner (VRI)
En verksamhetsutvecklare har under året avslutat sin utbildning i Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling och inom ramen för utbildningen kartlagt nuläget för sjukhusets postoperativa
infektionsuppföljning. En tvärprofessionell arbetsgrupp kommer under nästkommande verksamhetsår arbeta för att skapa gemensamma rutiner i syfte att öka patientmedverkan och
skapa bättre förutsättningar för en systematisk uppföljning inom området.
Medicinteknisk säkerhet
Planerat underhåll och regelbundna kvalitetskontroller har genomförts på all medicinsk
utrustning enligt tidsplan. Återrapportering av utrustningsleverantörer har skett till
Medicinsk Fysik och Teknik (MFT).
Medicintekniskt ansvariga ombud (MTA) finns på varje enhet och i funktionen ingår att säkerställa att medicinteknisk utrustning servas och kontrolleras enligt avtal samt att
instruktioner, checklistor och metodbeskrivningar är uppdaterade och lättillgängliga.
Utrustning med joniserade strålning har kontrollerats i enlighet med SSM;s krav för
leveranskontroll samt periodiska kontroller i samarbete med MTF: s sjukhusfysiker.
Det är säkerställt att all personal som använder utrustning med joniserad strålning har
11
grundläggande teoretiska och praktiska kunskaper i strålskyddsteknik, strålskyddshjälpmedel
för patienter och personal. Berörda vårdenhetschefer ansvarar för att strålskyddsutbildningar
genomförs regelbundet och att dokumentation från genomförda utbildningar och protokoll
från kvalitetskontroller finns på enheterrnas respektive nätverksplatser.
Resultat
SAMMANSTÄLLNING 2014
Avvikelserapporter i MedControl
Anmälningar till IVO, Lex Maria
Händelseanalyser
Riskanalyser
Strukturerad journalgranskning
Resultat patientsäkerhetskulturmätning
297
1
6
1
110 journaler
4 prioriterade arbetsområden
Resultat basala hygien- och klädrutiner (BHK) 2014
Sjukhusets sammanlagda medelvärde för 2014 var 94 % avseende basala hygienrutiner och
98 % för klädregler. De enheter som vid mätning av basala hygien- och klädregler får ett resultat < 90 % tar fram åtgärdsförslag och genomför ny mätning efterföljande månad.
Resultatsammanfattning
De övergripande målen för sjukhuset har varit att öka patientsäkerheten samt stärka
patientsäkerhetskulturen. Sjukhusets samlade bild av patientsäkerheten utifrån de mätningar
och analyser som gjorts är det finns flera områden där vi uppnår de måltal som sjukhuset och
regionen har fastställt. Avvikelserapporteringen bland medarbetarna har ökat, fler yrkeska-
tegorier är involverade och öppnare diskussioner förs ute på sjukhusets enheter.
Sjukhuset har genom införandet av patientsäkerhetsronder uppmuntrat ett mer proaktivt säkerhetsarbete på enheterna. Sjukhuset ser också stor utvecklingspotential inom
flera områden att arbeta vidare med under verksamhetsåret 2015.
12
Övergripande mål och strategier för kommande år
Målsättningen för 2015 är att allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska fortsätta att bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar bristerna och som uppmuntrar till kreativitet
och nytänkande. Sjukhuset ska utveckla och fortsätta implementera sjukhusets ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.
Hälsodeklaration samt patientinformation ska tas fram på flera språk och tillräcklig tid för
tolk ska bokas vid planerade mottagningsbesök då behov identifierats.
Patientinformation via TV-skärmar är ytterligare ett sätt att förbättra informationsöverföring.
TV-skärmar har köpts in under året och ska ny fyllas med relevant innehåll till patienter och
närstående.
Sjukhuset vill ta ytterligare ett kliv avseende systematiskt och kontinuerligt förbättringsarbete
och kommer utveckla arbetet med visualisering och daglig styrning på enhetsnivå.
En viktig strategi är fortsatt aktivt arbete med egenkontroller och fördjupade analyser av resultaten med förbättrad återkoppling till verksamheten i syfte att stödja en faktabaserad verksamhetsutveckling.
Sjukhuset kommer även att fortsätta utveckla och förbättra rutinen för återrapportering av
avvikelser och händelseanalyser till verksamheten.
Revidering och uppdatering av sjukhusets processmodell med fokus på att identifiera ett fåtal
sjukhusövergripande processer att förbättra och följa upp utifrån det som skapar värde för
patienter och närstående.
Fortsatt aktivt arbete för en ökad patient- och närståendemedverkan i sjukhusets utvecklingsoch patientsäkerhetsarbete. Förbättrad återkoppling och visualisering av förbättringsarbeten
till patienter och närstående. Sjukhuset önskar öka dialogen med patient- och närståendeföreningar.
Utveckla dokumenthanteringsprocessen via IT-stödet Barium samt understödja implementeringen av nationella och regionala processer och medicinska riktlinjer.
Öka kunskapen och känslan av delaktighet i det systematiska patientsäkerhetsarbetet hos
varje enskild medarbetare och öka medvetenheten om att uppmärksamma risker och tillbud.
Sjukhuset kommer att arbeta mer riskförebyggande och aktivt ta ställning till om en riskanalys ska genomföras i samband med förändringar. En utbildningsinsats i metoden för riskanalys ska genomföras.
13