Tuberkulos och hiv

2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Tuberkulos
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
• Tuberkulos är en långsamt förlöpande
sjukdom, som smittar vid långvarig, nära
kontakt, där 90% av de som smittas aldrig blir
sjuka och de som insjuknar kan få behandling
och bli helt friska.
• Tuberkulos är en allmänfarlig sjd, för många
fortfarande förknippat med stigma och
dödsskräck
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
TB notification rate per 100 000
population by country, EU/EEA, 2012
< 10 per 100 000
10 to 19 per 100 000
20 to 49 per 100 000
50 to 99 per 100 000
Not included or not
reporting
4
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Hur får man tuberkulos?
1%
Utsätts för
smittrisk
Aktiv sjukdom (sjuk) 5-10%
Smittad
Latent infektion
(frisk)
90-95%
Ej smittad
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Symtom på aktiv tbc
– Vaga symtom
– Trötthet
– Nedsatt aptit
– Avmagring
– Hosta
– Feber
– Blodig hosta
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
• Hosta > 3 v
– Tänk tanken tuberkulos
(BCG inget absolut skydd!)
– Tänk epidemiologi
• behandlats för TB?
• känt ngn med TB?
• riskpopulation?
Ingela Berggren
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Smittrisk vid tuberkulos
• Smittar endast genom droppar i luften
• Mkt liten risk vid kortvarig kontakt
– Ex flygresa
– Erfarenheter vid smittspårningar
– Utbrott i dagis, skola, arbetsplatser
Undantag om kontakten är barn < 1 år eller har
nedsatt cellulär immunitet tex hiv.
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Misstanke om smittsam tbc-patient
• Låt patienten komma in på eget rum
• Vid behov av andningsskydd - använd FFP3
(artikelnr 60389 MediCarrier)
• Se Vårdhygiens instruktionsfilm e-utbildningar
Handlingsprogram för Tuberkulos på vårdavd
och mottagning samt hemsjukvård och
särskilda boenden i SLL
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Diagnos av aktiv lung tbc
• Lungröntgen
• Bakteriologi
– Direktmikroskopi –
upphostning
– PCR
– Löwensteinodling (6 - 8 v)
– Ytterligare 2 - 3 v för
resistensbestämning
Ingela Berggren
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
”normal” handläggning av patient
med tbc misstanke
Patient m symtom VC Infektionsklinik
Inlagd avdelning för behandling tills klin
förbättrad + smittfri (14dgr)
Infektionsmottagning kontroll behandling
(6 mån eller längre)
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Latent tbc
• Person som smittats med tbc och är frisk
bärare.
• Kan inte smitta andra, 10% risk att bli sjuk
• Behandlas vid hög risk för sjukdom och låg risk
för biverkningar eller reinfektion
• Resevoir för nya fall
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Fånga upp och behandla latent tbc
– Smittspårning kring aktiva fall
– Screening av asylsökande mfl från högendemiskt land
(>100/100 000) eller kontakt med tbc
• IGRA test att föredra framför PPD
• Positiva i IGRA eller PPD lungröntgas och remitteras till TB
mottagning om riskfaktor för insjuknande i tbc
– Screening av gravida
• IGRA test från högendemiskt land eller kontakt med tbc
• Positiva lungröntgas (frontalbild) och remitteras till TB
mottagning
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Varför screena gravida för latent tbc?
• Risk för komplikationer av tbc hos den gravida är
ökad
• Risk för prematura barn (RR 2,1)
• Ökad perinatal dödlighet (RR 3,1)
• Ökad neonatal morbiditet
Latent tbc är den reservoar varifrån nya fall av
aktiv tbc hämtas
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
IGRA= interferon gamma release assay
Mikrobiologiska laboratoriet
Karol Univ Sjukh
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Antal fall av tbc mellan 1989 - 2014 uppdelat på kön i SLL
Kvinna
Man
Totalt
300
250
203
150
104
99
100
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
1990
50
1989
Antal fall
200
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Tuberkulos; Ålder och ursprung 2014
N=203
70
60
Född i Sverige
Född utomlands
Antal fall
50
40
30
20
10
0
0-9 år
10-19 år
20-29 år
30-39 år
40-49 år
50-59 år
60-69 år
70-79 år
80> år
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Fakta om tuberkulos
• Tuberkulos kan drabba alla organ
• Du kan bara smittas av någon som har aktiv
lungtuberkulos
• Risken att smittas är liten
• Bara 5-10% av dem som smittats blir sjuka
• Det finns bra behandling men den tar lång tid
(minst 6 månader)
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
BCG vaccination
• Gammalt vaccin med tveksam skyddseffekt
• Ger framförallt ett bra skydd till allvarlig
tuberkulos hos små barn
• Du kan bli smittad och insjukna i tuberkulos
även om du är vaccinerad
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
HIV
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Hiv- Humant Immunbrist Virus
• Isolerades 1983 i Frankrike. Namn HIV-1 1985.
• Retrovirus - grupp av virus som omvandlar virusRNA till DNA via enzymet omvänt transkriptas.
• CD4 receptor på målcellen för viruset.
• HIV muterar ofta, svårt för immunförsvaret.
• HIV-infektion = succesiv nedbrytning av CD4-pos
T-celler (Hjälparceller). I slutstadiet AIDS.
• HIV-2 mindre virulent, mindre smittsamt, mer
svårbehandlat.
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Global estimates for adults and children | 2014
People living with HIV
36.9 million [34.3 million – 41.4 million]
About 5,600 new HIV infections a day
§ About 66% are in Sub Saharan Africa
§ About 600 are in children under 15 years of age
§ About 5,000 are in adults aged 15 years and older, of whom:
─ almost 48% are among women
─ about 30% are among young people (15-24)
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Hur ser det ut i Sverige?
• Ca 7 000 personer lever med hiv idag (60% män 40%
kvinnor) varav ca hälften i Stockholm
• Ytterligare ca 450 fall tillkommer varje år ca hälften
smittade utomlands
• 96% har pågående ART
• >90% har HIV-RNA < 50kopior/ml
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Nu levande och aktuella i SLL - 11 november 2015.
Kön, Åldersgrupp (n=3694)
Kvinna
Man
1776
Totalsumma
1120
605
97
93
3
0-14
15-29
30-44
Åldersgrupp (år)
45-59
60-74
74-
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Hur överförs hiv?
• Heterosexuella kontakter
– dominerar globalt, tonåringar särskilt känslig grupp
• Män som har sex med män
– dominerar i Sverige
• Osterila injektioner ffa av droger
– dominerar i Östeuropa
• Graviditet/förlossning/amning
– i länder där mödrar inte får behandling
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Hiv testning
• Erbjud hivtest vid minsta misstanke om hivinfektion
eller annan STI provtagning
• Tillgodose önskemål från patientens sida om hivtest
• Rätt till anonym och kostnadsfri hivtest
• Provet ger ofta utslag redan efter två veckor, men
senast inom sex veckor, efter överföringstillfället
• Vid exposition < 36 timmar kontakta
infektionsmottagning för ställningstagande till postexpositions-profylax (PEP).
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Diagnostik
Hiv-serologi: Hiv Ak/Ag test Combotest.
• Informera pat att prov tas. Säkerställ återbesök om provet skulle vara
positivt. Förhållningsregler
• Några veckor innan Hiv-antikroppar bildas. I dessa tidiga fall kan test vara
”falskt” neg.
• Antigentest oftast pos om symptomatisk primär HIV-infektion.
• Vid pos test kontakta hiv mottagning och ordna tid för pat samma dag som
pat får besked
• Hiv mott gör konfirmerande test samt anmälan till Smittskyddsläkaren
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Snabbsvarstest
• Kapillärprov om påvisar antikroppar mot hiv.
• Längre fönsterperiod än laboratorietester,
8 veckor innan ”säkert” negativt svar.
• Vid reaktivt resultat ska alltid nytt konfirmerande
laboratorietest tas och laboratoriet få information om
att ett snabbsvarstest varit reaktivt.
• Görs inom och utanför hälso- och sjukvården
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Hiv
Sjukdomsförlopp
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Primär HIV-infektion
Symptom hos ca 50%
• Symptomdebut 1-4 v efter smittotillfället Symptomduration
1-2 v (dagar- 1 mån)
• Mononukleosliknande sjukdomsbild. Feber,
faryngit, lymfkörtelförstoring.
• > 50% hudutslag - makulösa röda efflorescenser
övre delen av thorax och rygg. Ibland ansikte,
armar och lår.
• Serös mengit/meningoencephalit.
Anemi, leukopeni, trombocytopeni. ALAT, ASAT stegrat.
CRP normalt/lätt förhöjt. Hög virus-nivå. Hög smittsamhet.
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Kronisk Hiv-infektion
• Bortsett från primärinfektion ofta inga symptom
förrän CD4 minskat till < 200-300 x 10 x 6 /l.
• Asymptomatiskt från något år - >10-15 år.
Viktnedgång (kallas slim disease).
Trötthet
Nattliga svettningar
Återkommande pneumonier
Kronisk diarré
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Aids ”acquired immunodeficiency syndrome”,
(på svenska ”förvärvat immunbristsyndrom”)
Samlingsnamn för opportunistiska
infektioner( t ex tuberkulos),
maligniteter(tex Kaposis sarkom) och
dåligt allmäntillstånd som ses hos HIV
pat med låga CD4-celler
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Hivvård i Sverige
• Testning, besök och behandling är kostnadsfri
• Vård relaterad till hivinfektionen sker på
specialistmottagning (Venhälsan + Inf klin KUS)
• Behandlande läkare ger individuella
förhållningsregler enl smittskyddslagen
• Informationsplikten som förhållningsregel kan
tas bort vid sexuell kontakt om pat har en
välinställd behandling
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Hiv behandling
Principen är kombination av flera HIV-läkemedel.
Virusreplikationen stryps -> Immunförsvaret (CD4) får chans att
återhämta sig.
91% pågående ART
94% av dessa HIV-RNA <50 kopior/ml
Med dagens läkemedel inte möjligt att viruset eradikeras men
ger en närmast ”normal” livslängd och reducerar smittsamhet
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Välfungerande behandling
• Virusnivån i blodplasma kontinuerligt < 50 kopior/ml
• Patienten ska bedömas ha hög följsamhet
• Uppföljning av virusnivåer och följsamhet ska
ske 2-4 gånger per år
• Dessutom får ingen klinisk eller epidemiologisk
misstanke om annan pågående STI finnas.
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Smittsamhetsdokumentet HIV
(SMI och RAV, 2013)
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Smittsamhet vid hiv
Välfungerande behandling
Utan behandling
• Överföringsrisk vid sexuella
kontakter bedöms mycket
låg (utan kondom) till
minimal (med kondom)
• Överföringsrisk vid sexuella
kontakter
<1/1 000 till 1/3
• Överföringsrisk mor till barn
i samband med graviditet
och förlossning < 0,5 %
• Överföringsrisk mor till barn
ca 30%
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Fig 11. STI hos redan känd hiv-positiv person 2000-2014
Antal rapporterade diagnoser
300
250
62
Syf
200
Gc
Klam
84
150
100
122
50
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015-11-19
Ingela Berggren
www.smittskyddstockholm.se
Bemötandet är avgörande
• Att leva med hiv innebär ofta att bli bemött
med okunskap, fördomar och obefogad rädsla
eller avståndstagande
www.folkhalsomyndigheten.se/hividag