Les hennes foredrag her

Sykehusets rolle og ansvar
Line Kathrine Lund
Barnelege
Barne- og Ungdomsavdelingen
Sykehuset-Innlandet Elverum
Rammene omkring et barn
Helsevesenet
• Helsestasjon
• Fastlege
• Skolehelsetjenesten
• Helsestasjon for ungdom
• Sykehusene
• BUP
• DPS
Andre
• Familien
• Barnehagen
• Skolen
• Nabolaget
• Frivilligheten
– For eksempel idretten
• Sosialtjenestene
– Barnevern
– Andre sosialtjenester
Barnehusene og Rettsvesenet/Politi
Utfordringene
• Oppgavefordelingen
• Samarbeidsformer og arenaer
•
•
•
•
Tørre å se og høre
Bekymring
Utredning
Tiltak
Reguleringene
• FNs barnekonvensjon:
– Staten skal beskytte barnet mot fysisk og
psykisk mishandling, forsømmelse osv...
• Medisinsk:
– Trøste, lindre og noen ganger helbrede....
• Juridisk:
– Straffeloven
– Barnevernsloven
– Helsepersonell loven
Historikk
• 1842: Barn omfattet av egne rettsregler
• 1891: lov om innskrenkelse av legemlig revselse
forbød ikke straff
• 1902: kriminell lavalder ble hevet til 15 år og ga
barn beskyttelse mot seksualisert vold
– Utuktig omgang, samleie eller samleieliknende
handlinger kunne straffes med inntil 10 års fengsel
• 1915: De Castbergske barnelover
– En trygghetslov og fem vernelover
Forts historikk
• 1936: Fysisk straff ble forbudt i skolen
– men tillat i barnehjem, arbeidsstuer og feriekolonier fram til 1954
• 1972:Refselseretten for foreldre ble opphevet
• 1979: FNs internasjonale barneår
• 1981/87 lov og forskrift som skjerpet inn forbud
mot vold i oppdragelsen
• 1989: FN vedtok Barnekonvensjonen om
menneskerettigheter
– Ratifisert av alle FNs medlemsland foruten Sudan og USA
• 2003: Barnekonvensjonen tatt inn i
menneskerettsloven
• 2005: Høyesterett frikjente en far for klapsing
– Innskjerping fra departementet etter dette
• 2007: Bispemøtet uttaler at det er ukristelig med vold og
overgrep mot barn og tar ut tukt fra bibeloversettelser
• 2010: Alle former for fysiske vold mot barn ble forbudt,
også som ledd i oppdragelsen
• 2014:Grunnlvosrevisjonen:
– Barn har krav på respekt for sitt menneskeverd. De har rett til å bli
hørt i spørsmål som gjelder dem selv, og deres mening skal
tillegges vekt i overenstemmelse med deres alder og utvikling. Ved
handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste
være et grunnleggende hensyn.
Straffeloven
• Kap 19:
– seksual forbrytelser
– egne lover som omhandler barn
• Kap 20:
– familieforhold
• Kap 22.
– liv legeme og helbred
– i liten grad lover som særskilt beskytter barn
• § 139:
– den som bryter meldeplikten kan straffeforfølges med bøter og
fengsel inntil 1 år
– kriminaliserer unnlatt anmeldelse eller annen unnlatelse av
avvergelse av alvorlige straffbare forhold
– avverger plikt, senket fra pålitelig kunnskap til mest sannsynlig
• §224:
– starter etterforskning
– rimelig grunn til å etterforske
Ubetinget offentlig tiltale når det gjelder barn
og familie vold
Helsepersonelloven
• §21 Taushetsplikten
– opplysninger i og utenfor arbeidsforholdet
– opplysningene mottas i egenskap av å være
helsepersonell
• § 23 pkt 4
– opplysningsrett uten samtykke eller uten
grunnlag i lovhjemmel for å avverge skade
ikke for å oppklare en sak
– terskelen tenkt ved "liv og helse"
Opplysningsplikt
• § 31:
– Til nødetater
– nødvendig for å avverge skade på person og
eiendom
– konkret vurdering i hver enkelt sak
– Ikke behov for visshet, men tilstrekkelig med
adekvat forsøk på å få visshet
• § 33:
– til barnevernet
– 1. ledd:
• den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være
oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra
barnevernstjenestens side
– 2. ledd - grunn til å tro...
– 3. ledd
• pålegg om å gi ut relevant informasjon
Hva Helsetilsynet har vurdert
• Advarsler i relasjon til § 21:
– ingen for å ha meldt "for mye"
– 5 advarsler for å ha unnlatt å melde politi
– 10 advarsler for å ha unnlatt å melde
barnevern
• Terskelen for å sette taushetsplikten til
side er lav selv om det i ettertid vil vise seg
at bekymringsforholdene er mindre
alvorlige enn fryktet/antatt
• I avveiningen veier meldeplikten tyngre
enn taushetsplikten
• Drøftingene / vurderingene bør
fremkomme i journalen
• Tilsynet er opptatt av at det er et ledelses
ansvar å drille virksomheten i å være
bevisste i når noe utløser aktiviteten å
melde
Lov om barnevernstjenester
• § 4-2
– Barnevernet skal senest ila 1 uke gjennomgå innkomne meldinger
• § 4-3
– Rett og plikt til å undersøke
• § 4-10:
– medisinsk undersøkelse
• §4-11
– Behandling av barn som har særlige behov
• §4-12
– Vedtak om å overta omsorgen for barn
• Ad 4-10, 4-11, 4-12:
– Meldeplikten gjelder
– vold/mishandling
– omsorgssvikt
– alvorlige atferdsforstyrrelser
• Barnevernet kan henlegge når kapasiteten
er presset og det ikke er §4-12. Det er
derfor viktig med gjentatte meldinger.
Utlevering av opplysninger
• §6-4:
– 1 - alt må med
–2• etter samtykke fra foreldrene
• ikke hele journalen men det som er relevant
Barnevernet er avhengig
av tips
Barnevernet varsles
Saken henlegges
Sakens overføres
annen hjelpeinstans
feks psykisk
helsevern
Utredning i
løpet av 3 mnd
Saken henlegges
Barnevernet
setter inn frivillige
tiltak
Barnevernet
vurderer å ta
barnet ut
av hjemmet
Barnet plasseres
i fosterhjem
eller barnehjem
Saken henlegges
• De fleste meldingene kommer fra foreldre selv
• Helsepersonell melder 0,5-2% av meldingene
• Vaktmestre har vært den yrkesgruppen som melder mest
Hvilke barn leter vi etter
• Omsorgssvikt
• Barn utsatt for vold
• Barn utsatt for seksuelle overgrep
Barnemishandling:
•
•
•
•
•
•
•
Fysisk vold
Psykisk vold
Seksuelle overgrep
Omsorgssvikt
Forgiftning
Brannskader
Drukning
Ulykke
Mishandling
Neglect
Overgrep og omsorgssvikt =
child maltreatment
brudd
hjerneskader
bløtdelsskader
forbrenninger
FYSISK
mat / klær
skole
sikkerhet
medisinsk tilsyn
(SEKSUELT)
OVERGREP
OMSORGSSVIKT
terrorisere
dumme ut
sammenligne
fornærme
kjærlighet
støtte
anerkjenne
stimulere
PSYKISK
KRENKELSER
Polyvictimisering – barnet utsatt for flere typer traumer
Bakteppet i en barneavdeling
• De fleste barn blir ikke utsatt for
omsorgssvikt
• De fleste barn feiler vanlige ting og lever i
vanlige familier
• De fleste foreldre gjør godt og mener vel
• Ansatte ønsker å være gode hjelpere
• Vi ser barn i korte (intensive) øyeblikk
Hvordan avdekkes
omsorgssvikt/vold/overgrep
• Fall/skade/ulykke osv som innleggelsesårsak
– «små « skader
– Intensivtilfellene
• Innleggelse for noe annet?
– Men noe er anderledes
• Henvendelse fra barnevern
– Ber om undersøkelse av et barn
• Henvendelse fra politi
Risikofaktorer hos barnet
•
•
•
•
•
”Kolikkbarn”
Mental retardasjon
Prematuritet
Kronisk syke barn
Barn med atferdsproblemer
• Men ingen er beskyttet
Risikofaktorer hos omsorgsperson
•
•
•
•
Arbeidsledighet
Rus, psykiatri ( også fødselsdepresjon)
Opplevd vold selv
Umodne foreldre:
– Lite kunnskap om barns behov
– Stiller urealistiske krav
• Fattigdom og sosial isolasjon
• De fleste er ikke psykisk syke
– De fleste er tilsynelatende helt vanlige
Hva vekker vår mistanke?
Skader:
Passer historien?
Gjør barnets utvikling det mulig?
Skadens alvorlighet
Bruddskader
• Hodeskallen:
– Fall fra stellebord gir nesten aldri brudd
– Skallbrudd ved fall fra høyder < 1 m
– Barnemishandling er den vanligste årsaken til hodeskade for
barn <2 år
• Armer og ben:
– 80% av tilfellene er påført ved brudd i lange rørknokler hos barn
< 1år
– 1/3 av tilfellene er påført ved brudd i lange rørknokler hos barn <
4 år
• Andre brudd:
–
–
–
–
Brystbeienet
Skulderbladet
Ribben
En hel del brudd har typiske tegn på påført skade
Blåmerker etter lek
«Alle» barn har slike
blåmerker etter lek
Blåmerker suspekt på påført skade
Dette er blåmerker som
bekymrer.
Dette er blåmerker en ikke får
ved vanlig lek/aktivitet
Hodeskadene
• «shaken baby syndrom» =
filleristingsskader
– Akutt påført hodeskade hos barn < 3 år
• De fleste barna er < 1 år
– Presenterer seg på alle vis og i alle grader
• Svært alvorlig:
– 1/3 dør
– 1/3 får varige skader
– 1/3 helbredes av skaden
Andre skader
• Kutt
• Kloremerker
• Bittmerker
– Sier mye om overgriper
• Hodebunnsskader
– Slag, lugging
• Rift i tung og rift i leppebånd
• stikkmerker
Utredningen i en barneavdeling
• Den største barrieren er å tenke tanken
• Sikre sykehistorien
– Aktuell skade/situasjon
– Andre forhold
• Kliniske undersøkelse
– Evt sporsikring
• Radiologiske undersøkelser
• Medisinsk utredning
– Sikkerhet for at annet ikke kan forklare situasjonen
Vel 7000 avgangselever i
Videregående fra hele landet
ble spurt.
Milde (beføling og onanering, ikke
blotting)
22% jenter og 8% gutter
Grove (alle andre former for uønsket
sex) 15% jenter og 7% gutter
Kjønnsdimensjonen:
Offer: 85% jenter, 15% gutter
Utøver: 99% menn vsv. jenter
50 – 50 vsv. gutter
Majoriteten av offer i tenårene (83%)
Mange utøvere i tenårene (44%)
Tre momenter om seksuelle overgrep
• Mange flere enn du tror blir utsatt
– ½ av oss kjenner noen utsatt for seksuelle krenkelser
• Har store konsekvenser for helse og andre forhold senere i livet
– Giftig stress
– Seksuelle krenkelser ledd i større krenkelser
• Majoriteten blir ikke oppdaget
• For barn under 12 år er oftest overgreperen kjent og har ikke
utøvd trusler eller vold
– Dette gjør ikke krenkelsen mindre!
– Sviket er enormt
Kjønnslemlestelse
• Globalt omskjæres 3 millioner jenter årlig
– Ved FGM type 3 er dødeligheten 10%
• Helsestasjon skole og barnehage får
kjennskap til at risikobarn skal reise til
utsatte områder uten at dette kan hindres
– Disse jentene undersøkes ved hjemkomst
Tidslinjer som verktøy
Aktuelle treffpunkter med
barnet.
Tørre og se bakover.
Stemmer det
retrospektivt. Kommer
ny kunnskap og
forståelse til ?
Medisinsk kartlegging av omsorgssvikt ikke etterforskning
Potensielle hendelser
Når er nok nok til å
melde til barnevern
eller politi eller
begge?
Logg for hendelser
Tidspunkt – hendelse
Hvem
Hva
Hvor
Viktig for å rekonsturere et forløp
Nyttig ved omsorgssvikt hvor noen
ikke evner å sette barnas behov
høyt nok
xx.Xx møter ikke
Xy.xx mor forteller at
Xz.xx høylytt krangel
Veieldning gis forstås ikke
Osv
osv
Oppsummeres i
rapport/bekymringsmelding e.l
"A safe place to grow"
15% av koblingene i hjernen er klare ved
fødsel, resten er avhengig av aktivering
– "use it or loose it"
• Barns utviklingssystem må møtes av
omsorgssystemet:
– svekkes av:
•
•
•
•
•
frykt og redsel
traumatisering
depresjon
annen psykisk sykdom
rus gir uforutsigbarhet
• Forsømte barn:
– har utviklingsproblemer
– begrenser potensialet sitt
– størst innhentingspotensiale ved bedring før 6
mnds alder, neste skille ved 2 års alder
– får lav toleranse for motstand og stress
– et plyndret indre disponerer for belastende
"sosial arv"
• Dynamikk i utforskning og
overlevelse/trygg base
• Diskriminerende tilknytning kan gi
desorganisert tilknytning
– ALVORLIG!!!!
• Skader på arbeidsmodellene i tilknytning
– fryktbasert
– stoler bare på seg selv
– dette vedvarer i stor grad selv ved
omplassering i fosterhjem
• Eksternalisering
– underkontrollert
– et buldrende ytre kan skjule et trist indre
– "uvær under oppkoblingen" kan gi ADHD
– Guttene er mer deprimerte enn utagerende
• Internalisering:
– overkontrollert
Husk at det er mange sårbare
faser i hjernens utvikling
– emosjonelt
– kognitivt
• Aldri gi opp, det vil alltid finnes løvetannbarn
• Barn under harde betingelser tåler mye om det
emosjonelle samspillet er godt
• God tilknytning beskytter
• Hvor mange krenkelser skal et barn tåle
før vi tørr å ta vårt ansvar
• Det skal mer enn fravær av vold og
overgrep til for å ha en god barndom
• Barn må få blomstre
• Du skal ikke vite, det holder å bekymre
seg så får andre (barnevern og politi) finne
ut
Melde til barnevernet?
• Helsepersonelloven § 21 og §33:
– Uten hinder av taushetsplikt meldes til barnevernet ved:
• Mistanke om mishandling
• Alvorlig omsorgssvikt
• Lov om barnevernstjenester:
– § 4-10, § 4-11, § 4-12
• Vedvarende og alvorlige atferdsvnasker
• Oppmerksomhetsplikt:
– Ikke nødvendig med sikker viten, men begrunnet mistanke
• Anbefaler at en informerer foreldrene samtidig som en
melder, men hvis det anmeldes kan en konferere med
politiet først med tanke på bevisforspillelse.
• Hastemøte for muntlig gjennomgang med barnevernet er
nyttig
Meldeplikt
I (alvorlige) barnemishandlingssaker er det fare for
gjentagelse. Det er straffbart å unnlate å melde
alvorlige forhold som har sannsynlig
gjentagelsesfare
– Jfr straffelovens § 139
• Helsepersonellovens § 23
– Har rett til å opplyse om forhold som kan føre til at et
barn blir alvorlig skadet
• Helsepersonelloven § 31
– Har plikt til å varsle politi der dette er nødvendig for å
avverge alvorlig skade på person eller eiendom
Tankekors
• Intensivtilfellene:
– Lettest å avdekke vanskeligst å tro
• 25% har hatt kontakt med
spesialisthelsetjenesten tidligere
• Kutt er oftere knusningsskade med rift
• BM gir alvorligere skader, mer hypoksi og
sekveler
Referanser
•
•
•
•
•
•
J trauma 1991
Pediatrics 2009 feb 123(2)e 247-52
Clin radiol 2009 may: 64 (5) 473-83 Epubl.
Lancet 68-81 03.01.09
www.nkvts.no
Barnemishandling en veiledning for
helsepersonell
• www.barnehuset-hamar.com
• Med flere