Lungetransplantasjon - Oslo universitetssykehus

Behovet og utvelgelsen for
lungetransplantasjon i Norge
Status i mars 2015
Øystein Bjørtuft
Lungetransplantasjoner i Norge
• 1985 - Norsk kvinne hjerte-lunge
transplantert ved Harefield Hospital i
England. Døde av gynekologisk cancer i
2002
• 1986 - Første hjerte-lunge transplantasjon i
Norden utført ved Rikshospitalet. Pasienten
levde i 11 måneder
• 1990 - Første enkel-lunge transplantasjon.
Pasienten døde februar 2002 av malignt
lymfom (PTLD)
Lungetransplantasjoner på voksne 6. mars 1990 - 1. januar 2014
• Totalt 457 transplantasjoner på 448
pasienter
• 23 hjerte-lunge-transplantasjoner
• 91 unilaterale transplantasjoner
• 343 bilaterale lungetransplantasjoner
!
• Ca 250 pasienter lever
Lungetransplantasjoner på voksne
1990 - 2014
40
30
20
10
0
1990
1993
1996
1999
2002
Heart-lung
Bilateral Lung
2005
2008
Single Lung
2011
2014
Organdonasjon fra 2004 - 2014
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2012 2013 2014
Meldte
potensielle
donorer
187
185
187
205
236
243
238
283
235
271
296
Avslagsprosent
25%
33%
28%
23%
29%
26%
28%
21%
17%
28%
28%
Realiserte
donasjoner
90
76
76
94
98
102
102
127
117
111
116
20
24
29
30
24
32
28
28
33
33
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
26%
32%
31%
31%
24%
31%
22%
24%
30%
28%
Lungetrans- 11
plantasjoner !
% av antall
12%
donasjoner
Lungetransplantasjon i Norge
sammenlignet med andre land
•
Antall transplantasjoner i forhold til folketallet
angis i antall pr. million innbyggere (pmp). I
2010:
–
–
–
–
–
–
–
–
Østerrike
Belgia
Norge
Sveits
USA
Danmark og Australia
Sverige
Canada
13,6 pmp
10,6
6,5
6,3
5,6
5,5
5,4
5,3
Resultatene etter transplantasjon
!
– Overlevelse
!
– Lungefunksjon
!
– Funksjon i dagliglivet/ livskvalitet
Overlevelse i femårsperiodene etter
1990
Adult Lung Transplants
Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: January 1990 – June 2012)
100,0000
Median survival (years):
1990-1997: 4.1; Conditional = 7.0
1998-2004: 5.7; Conditional = 8.3
2005-6/2012: 6.1; Conditional = NA
90,0000
80,0000
70,0000
All pair-wise comparisons were significant at p <0.001
60,0000
N at risk = 1,250
50,0000
40,0000
30,0000
N at risk = 61
1990-1997 (N=8,372)
1998-2004 (N=12,108)
2005-6/2012 (N=23,021)
20,0000
N at risk = 792
10,0000
0,0000
0
1
2
3
4
5
6
7
2014
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
8
Years
9
10
11
12
13
14
15
Adult Lung Transplants
Kaplan-Meier Survival by Procedure Type
(Transplants: January 1994 – June 2012)
100,0000
Median survival (years):
Bilateral/Double lung: 7.1; Conditional = 9.7
Single lung: 4.6; Conditional = 6.5
90,0000
80,0000
70,0000
p < 0.0001
60,0000
50,0000
40,0000
30,0000
20,0000
Bilateral/Double Lung (N=25,041)
Single Lung (N=15,251)
10,0000
0,0000
0
1
2
3
4
5
6
7
2014
8
9
Years
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Fra henvisning til lungetransplantasjon Seleksjon og oppfølging
er nøkkelfaktorer til suksess!
Prosent
Pasientoverlevelse etter første gangs organtransplantasjon i 2000-2006
I live etter
5 år
100
90
Nyre
Lever
Hjerte
Lunge
80
70
60
50
40
30
20
10
1 år
0
0
3
6
9
12
2 år
15
18
21
24
3 år
27
30
33
36
4 år
39
42
45
48
5 år
51
54
57
60 Måneder
85,7 %
83,0 %
78,5 %
70,7 %
Lungefunksjonen ett år etter transplantasjonen
BLT OG HLT
Alder 48 år
SLT
Alder 54 år
FEV1 i % av forventet
86
gjennomsnitt (spredning) (28-134)
51
(20-101)
PaO2 i kp
11,6
(7,8-14,4)
10,7
(7,6-14,0)
6 minutters gangtest i
m
582
(300-870)
538
(300-780)
Hvem skal transplanteres?
• Omtrent 30 pasienter i året kan få en behandling som gir
en god lungefunksjon og muligheten til et normalt
dagligliv, men med en betydelig risiko for komplikasjoner
og død de nærmeste årene etter transplantasjonen.
Allmen internasjonal enighet siden man startet
transplantasjoner om at dette gir følgende indikasjon:
• Terminal lungesykdom, alle behandlingsmuligheter er
prøvd, kort forventet levetid, 1-2 år. Sagt på en annen
måte, det skal være en livreddende, livsforlengende
behandling, ikke primært symptomlindring.
• Neste spørsmål: Hvilke sykdommer er aktuelle? Hvor
mange pasienter blir da aktuelle? Hvordan skal man
prioritere blant disse?
Statistisk Sentralbyrå: ”Dødsårsaker” viser antall døde
av sykdommer aktuelle for lungetransplantasjon opp til
74 år
Årstall
1988 1992 1998
2012
2012
2012
<65 år 65-69 år 70-74 år
KOLS ol
sykdommer
49
78
117
204
248
Lungefibroser
5
4
12
34
44
Cystisk fibrose
0
2
3
-
Til sammen
54
84
132
193
238
292
I 2012 døde minst 431 pasienter under 70 år og 723 pasienter under 75 år
av sykdommer der transplantasjon er en behandlingsmulighet
Hvordan foregår utvelgelsen?
• Fastlegen henviser til nærmeste ”lungelege”. Vi
avviser i hovedsak direkte henvisning hit.
• Alle lungeavdelinger, lungeseksjoner eller
lungeleger på indremedisinske avdelinger
henviser hit. Vi tror det fungerer bra på den
måten at de som er aktuelle blir henvist. Eller
sagt på en annen måte, pasienter i alle deler av
landet har lik mulighet for transplantasjon
• Rikshospitalet foretar så en vurdering, utredning,
listeføring og til slutt utvelgelse på listen.
Samarbeid mellom Lungeavdelingen og
Thoraxkirurgisk avdeling
Utvelgelse av pasienter for
lungetransplantasjon
•
•
•
I 2014 kom den 3. oppdaterte konsensusrapport fra ”Pulmonary
Transplantation Council of the International Society for Heart and
Lung Transplantation” publisert i The Journal of Heart and Lung
Transplantation i 2015.
Anbefalingene er ikke basert på randomiserte kontrollerte studier, for
det finnes ikke, men på en konsensusvurdering av tilgjengelige data.
Komiteen understreker videre at anbefalingene ikke bør betraktes
som ”standard care by physicians, patients, or third-party payers or
in legal proceedings.”
Vurderingene i artikkelen er i stor grad i tråd med våre kliniske
erfaringer og praksis her ved Rikshospitalet fra 1990 og til nå. Vi har
tidligere valgt å justere noen av vurderingene og vil vurdere de nye
anbefalingene i tiden som kommer.
Generelle kriterier for mulige recipienter
(konsensus 2014)
Lungetransplantasjon skal vurderes for voksne med
kronisk, terminal (end-stage) lungesykdom som
oppfyller følgende generelle kriterier:
!
1.
2.
3.
Høy (>50%) risiko for død av lungesykdommen innen 2
år uten transplantasjon
Høy (>80%) sannsynlighet for overlevelse i minst 90
dager etter transplantasjon
Høy (>80%) sannsynlighet for 5-års overlevelse ut fra
en generell medisinsk vurdering gitt at det er adekvat
graft funksjon
Recipient kriterier
• Terminal lungesykdom
– Kronisk, invalidiserende sykdom, alle andre
terapeutiske muligheter er utprøvd
– Kort forventet levetid, 1-2 år
• Motivasjon
– God motivasjon og forståelse etter informasjon om hva
lungetransplantasjon innebærer (forventet overlevelse
og funksjon)
– Adekvate sosiale og psykiske ressurser
Absolutte kontraindikasjoner
•
•
•
•
•
•
•
•
Malignitet siste 5 år. (Rapporten sier 2 år kan vurderes, men anbefaler 5 år i
mange tilfeller)
Alvorlig nedsatt funksjon av hjerte, nyre, lever som ikke kan behandles.
Aktiv, ekstrapulmonal infeksjon som ikke kan behandles (aktiv kronisk
hepatitt B og C, HIV er nå nevnt spesifikt som relativ kontraindikasjon)
Significant brystvegg/spinal-deformitet.
Dokumentert manglende oppfølging av medisinbruk og eller manglende
oppfølging av avtaler om kontroll.
Psykisk tilstand som medfører manglende evne til samarbeid og oppfølging.
Manglende sosialt nettverk/støtte (vi er ikke så strenge som andre kanskje
er, særlig i USA er dette særdeles viktig)
Avhengighet av nikotin, alkohol eller narkotika i øyeblikket eller de siste 6
mnd. Dette er nå omformet og 6 mnd regelen er ikke brukt. Vi må vurdere
dette nærmere her.
Relative kontraindiksjoner (blanding av våre
vurderinger og konsensus 2014)
•
•
•
•
•
•
•
Betydelig redusert funksjonsnivå med dårlig rehabiliteringspotensiale
(må være oppegående og stelle seg selv)
Kolonisering med resistente eller særlig virulente bakterier,
sopp eller mycobakterier
Overvekt, BMI over 30 (absolutt kontraindisert ved BMI >35)
Alvorlig eller symptomgivende osteoporose
Mekanisk ventilasjon eller ECMO (vi har i praksis satt dette som
en absolutt kontraindikasjon, men har gjort unntak)
Andre sykdommer (diabetes mellitus, hypertensjon, gastroøsofageal
ulcus eller refluks må optimalt behandles på forhånd)
Systemiske steroider over 0,15 mg/kg, (dette er ikke spesielt tatt med
i rapporten, vi vil fortsette å kreve dette før operasjonen)
Lungetransplantasjoner - alder
International Guidelines, juli 1998,
• Hjerte-lunge transplantasjon
< 55 år
• Bilateral lungetransplantasjon
< 60 år
• Ensidig lungetransplantasjon
< 65 år
International Guidelines, juli 2006
!
!
• Alder over 65 år er ført opp på listen over
relative kontraindikasjoner
Konsensus dokument 2014
• Relativ kontraindikasjon: Alder over 65 år
sammen med lav fysiologisk reserve og/
eller annen relativ kontraindikasjon.
Utdypet: alder i seg selv er ingen
kontraindikasjon, men voksne >75 år er
”unlikely to be candidates for lung
transplantation in most cases”
Lungetransplantasjon - aldersgrenser i
Norge
• Hjerte-lunge transplantasjon
< 50år
• Bilateral lungetransplantasjon
60 - 65 år
• Ensidig lungetransplantasjon
60 – 65 år
!
• Aldersgrensen brukes med skjønn. Vi har nå i noen år
brukt 63 år som øvre grense for å settes på liste og 65 år
for transplantasjon, dvs de tas av listen etter fylte 65 år
Adult Lung Transplants (January 1999 – June 2007)
Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits Recipient Age
Hazard Ratio of 5 Year Mortality
2,0
1,5
1,0
0,5
p < 0.0001
0,0
20
25
30
35
40
45
Recipient Age
2013
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
50
55
60
65
Konsensus dokumentet 2014
Grundig i behandlingen av seleksjonskriteriene
generelt og for de enkelte sykdommer, 12 sider
pluss 98 referanser, men tar overhodet ikke
stilling til hvordan man skal prioriterere hvis
anbefalingene medfører alt for mange på
ventelisten relatert til antall transplantasjoner
Antall og alder av transplanterte og på
venteliste
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Antall
transplanterte
20
24
29
30
24
32
28
27
33
Antall på
venteliste 31.12
50
45
42
35
45
45
47
56
Av disse over
60 år
(% av alle)
10
(20%)
9
(20)
12
(28)
11
(35)
22
(37)
21
(47)
16
(36)
20
22
Over 63 år
2
1
1
2
8
7
7
4
7
Alder ved
transplantasjon
en
51
54
53
57
50
51
54
53
49
Antall døde på
ventelisten
8
6
60
11 5
3
3
2
4
Henvisning av interstitiell lungesykdom
•
•
•
•
•
Histologiske eller radiologiske forandringer som viser UIP eller NSIP
uavhengig av lungefunksjonen. (I praksis betyr dette at
transplantasjon skal forberedes med en gang diagnosen er stilt.
Dette er spesielt viktig med en gruppe som kan føle seg friske relativt
lenge, motivasjonen for en transplantasjon må bygges opp før det blir
kritisk.)
Nedsatt lungefunksjon, FVC <80% eller DLCO <40% av forventet
Dyspne eller fysisk begrensning som skyldes lungesykdommen
Oksygenbehov, selv om det bare er ved belastning
Inflammatorisk interstitiell lungesykdom: manglende effekt på
dyspne, oksygenbehov og/eller lungefunksjon etter adekvat
medisinsk behandlingsforsøk.
Interstitiell lungesykdom, når skal de settes
på aktiv venteliste
• Et fall i DLCO >15% i løpet av 6 mnd
• Et fall i FVC >10% i løpet av 6 mnd
• Desaturasjon til < 88% eller gangdistanse <250m ved 6
minutters gangtest eller >50m fall i gangdistanse i løpet
av 6 mnd
• Pulmonal hypertensjon (h.kat eller Ekko)
• Hospitalisering på grunn av akutt exacerbasjon,
pneumothorax eller fallende respiratorisk funksjon
(respiratory decline)
!
• Dette er rådgivende retningslinjer, klinisk skjønn og
erfaring er åpenbart fremdeles viktig.
BODE index
BODE indeks
• I tillegg er MMRC definisjonen omtrent følgende:
• 0-1. Tung pust ved hurtig gange på flat mark eller
gange i slak motbakke.
• 2. Går saktere enn jevnaldrende eller må stoppe
for å hvile i eget tempo på flat mark.
• 3. Må stoppe for å hvile etter 100 m eller noen få
minutter på flat mark.
• 4. Se forklaring over.
Indikasjon for transplantasjon ved KOLS
• KOLS-pasienter bør henvises ved BODE-indeks på mer
enn 5.
!
De anbefaler transplantasjon, dvs settes på aktiv venteliste
ved:
• BODE-indeks >7 eller
• 3 eller flere alvorlige exacerbasjoner siste året eller
• 1 exacerbasjon med akutt hypercapnisk respirasjonssvikt
eller
• moderat til alvorlig pulmonal hypertensjon eller
• FEV1 < 15 til 20% av forventet
Ventelisteproblemer
• Per 23.01.15 hadde vi 48 pasienter på venteliste,
inklusive 5 midlertidig utmeldt
• Av disse er 24 pasienter (50%) < 165 cm
og
4 pasienter (8%) > 180 cm
• Videre har 28 pasienter (58%) blodtype A
• Tiltak:
– ABO –forlikelighet istedenfor identitet
– Gjenoppta enkel-lungetransplantasjon med to
recipienter fra en donor?
– Dele lungene, dvs bruke en av lappene på hver side?
De siste 100 transplanterte, 290-389, (358-457) – fordeling etter
diagnoser (fra juli 2009 til november 2014)
Antall pasienter
Prosent av totalt
antall tidligere
Emfysem
40 (40)
49%
Antitrypsinmangel med emfysem
11 (10)
13%
Lungefibrose
13 (21)
12%
Cystisk fibrose
17 (7)
6%
Sarkoidose
6 (4)
5%
Eisenmenger
0 (2)
4%
Pulmonal hypertensjon (inkludert etter
tromboembolisme)
4 (4)
3%
Lymfangioleiomyomatose
2 (1)
2%
Oblitererende bronkiolitt etter
benmargstransplantasjon
Andre (bronkiektasier, lungeaffeksjon
ved systemsykdommer, oa)
2 (5)
1%
5 (5)
5%
100
100%
Diagnoser
Totalt
Ventetid for lungetransplantasjon 1990 -2014
Antall dager
Lungetransplantasjon - konklusjoner
• Overlevelsen på kort sikt er god, på lang sikt
fører oblitererende bronkiolitt (kronisk rejeksjon)
til noe økt mortalitet sammenlignet med andre
transplantasjoner
• Funksjonen i transplantatet blir normal og gir
mulighet for å leve et normalt dagligliv
• Behovet er betydelig større enn antall
tilgjengelige donororganer. Klare retningslinjer for
hvordan vi skal prioritere mangler både
internasjonalt og nasjonalt.