TILT-kurve kommunene

Versjon 10.3.2015
Tidlig Identifisering av Livstruende
Tilstander, TILT observasjoner
0:Ny kontroll om 1 døgn
1:Ny kontroll om 8-12 timer
2:Ny kontroll om 4-8 timer
3-4:Kontroll om 1-4 timer,evt. kontakt lege
>4:Kontakt lege
TILT KURVE Kommune/sted:
Navn:
Født:
Innleggelsesdiagnose: Tidligere diagnoser:
Innleggende lege:
Fastlege:
Kurve nr:
Cave:
Dato:
Klokkeslett
A
B
Respirasjons
frekvens
B
C
SpO2
02 l/min
Blodtrykk
TILT Score
= Systolisk
blodtrykk
C
CNS
D
E
Puls
≥30
21-29
15-20
9-14
<9
≥30
21-29
15-20
9-14
<9
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
Våken og oppmerksom
Reagerer på tiltale
Reagerer på smerte
Reagerer ikke
Temperatur
TILT Score
Lege Kontaktet
40
40
39
39
38
38
37
37
36
36
35
35
Dato
Prøver
CRP
Blodsukker
Vekt/BMI
Urinstix
Blodprøver tatt
ml
Ord.
Sign
lege
Sign
spl
ml
gitt
ml
Ord.
Sign
lege
Sign
spl
ml
gitt
ml
Ord.
Sign
lege
Sign
spl
ml
gitt
ml
Ord.
Sign
lege
Sign
spl
ml
gitt
Væske inn
Kost
Væske per os
Intravenøst
Styrke/dose
(PVK, SVK, kateter, O2
behandling , CPAP o.l.)
Behandling/utstyr
Væske
ut
Sum totalt inn
Spontan
Kateter
Oppkast/diare
Sum total ut
Væskebalanse +/Avføring/Flatus
Dato
Beskjeder fra lege/ observasjoner
(bl.sukker, hemofec, urinstix, O2 behandling, målinger, fysioterapi o.l)
Spesielle tiltak eller eventuell smitte:
Signert Signert Forventet dato
Lege
Utført for utskrivning