Rekvisisjon - St. Olavs Hospital
Transcription
Rekvisisjon - St. Olavs Hospital
REKVISISJON Medisinsk Genetisk Laboratorium Avd. for Patologi og medisinsk genetikk St. Olavs Hospital HF Etikett GENETISKE ANALYSER REKVIRENT PASIENT Rekvirentkode: Fødselsnr: Kvinne Navn: Navn: Mann Adresse: Adresse: Poliklinisk Etnisitet: Kopi av svar sendes til: Inneliggende Sykdomsdiagnostikk Prediktiv testing (genetisk veiledning påkrevd) Har fått genetisk veiledning: SKRIV INN ØNSKET ANALYSE / PROBLEMSTILLING Ja Nei (Se baksiden og www.genetikkportalen.no) Klinisk problemstilling: Ønsket analyse: Kjent sekvensvariant: Kontrollprøve av tidligere utført analyse: (Oppgi gen, sekvensvariant og prøvenr.) Indeksperson: Legemidler ved farmakogenetisk analyse: PRØVEMATERIALE Prøve tatt (dato/sign) _______ / _______ / ________________________________________________________ EDTA-blod (3mL) Heparin-blod (4mL) (uten gel/kuler) Parafininnstøpt prøvemateriale:__________________________________________________________________ (Preparatnr./operasjonsår og patologi-lab) Annet:______________________________________________________________________________________ NB: Til *NF1/2-analysene trengs Heparin- + EDTA-blod, sendes som hasteprøve man- og tirsdag. Unngå å sende heparin-prøve opp mot helligdager og høytider. _____________________________ Dato _________________________________________________________ Signatur rekvirent Ikke skriv her FOR LABORATORIET Seksjon for Medisinsk genetisk laboratorium Laboratoriesenteret , 5.etg Erling Skjalgssons gt. 1 N-7006 Trondheim Laboratorium Tel: 725 73484 E-mail: [email protected] www.stolav.no EQS-dokument 28763 ”Rekvisisjon for genetiske analyser, MedGen Lab”, versjon 1.2 Poliklinikk Tel: 728 36370 E-mail: [email protected] Medisinsk Genetisk Laboratorium Avd. for Patologi og medisinsk genetikk St. Olavs Hospital HF PASIENT Fødselsnr: Navn: VÅRE ANALYSER GENETISK SYKDOM ELLER SYNDROM: Prescreening Lynch syndrom: FARMAKOGENETIKK – LEGEMIDDELOMSETNING: CYP2D6 (Cytokrom P-450-enzym) CYP2C9 (Cytokrom P-450-enzym) IH Immunhistokjemi (MLH1 MSH2 MSH6 PMS2) CYP2C19 (Cytokrom P-450-enzym) MSI Mikrosatellittinstabilitet CYP1A2 (Cytokrom P-450-enzym) CYP2B6 (Cytokrom P-450-enzym) 5-HTTLPR (Serotonintransportøren, SLC6A4) NAT2 (N-acetyltransferase 2) SLCO1B1 (Transportpumpe for opptak av statiner i lever) TPMT (Tiopurin-metyltransferase) UGT1A4 (Glukuroniderende enzym) UGT1A1 (Glukuroniderende enzym) VKORC1 (Målenzymet ved behandling med warfarin) Metylering (MLH1) BRAF (V600E) IH-, Metylerings- og BRAF- analyse krever tumorvev. MSI-analyse krever tumor- og normalvev. Blod / DNA fra blod foretrekkes som normalvev ved MSI-analyse. Gen/Syndrom: MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 Lynch syndrom POLE (ekson 9-14) POLD1 (ekson 7-14) Polymerase proofreading-associated polypose (PPAP) MUTYH Adenomatøs polypose, resessiv (MAP) APC Familiær adenomatøs polypose (FAP) STK11 Peutz-Jeghers syndrom (PJS) BMPR1A SMAD4 Juvenil polypose syndrom (JPS) CDH1 Familiær diffus magekreft (HDGC) PTEN Cowden syndrom BRCA1 BRCA2 Bryst- og eggstokkreft NF1* Nevrofibromatose type1 NF2* Nevrofibromatose type 2 SPRED1 Legius syndrom (NFLS) SDHB SDHC SDHD VHL RET NF1* Feokromocytom Analysepakker: CYP-panel: CYP2D6 CYP2C9 CYP2C19 CYP1A2 Warfarin-panel: VKORC1 CYP2C9 SSRI-panel: 5-HTTLPR CYP2D6 CYP2C19 www.legemiddelhandboka.no/Generelle/93902 viser oppdatert tabell over legemidler som metaboliseres av ulike cytokrom P450 (CYP)-enzymer i leveren. DNA BASERT TRISOMITEST: Kromosom 13, 18, 21 Materiale: EDTA-blod, fostervann, chorionvev samt annet ferskt vev. Karyotyping utføres ved Haukeland universitetssykehus. ANDRE ANALYSER: Se www.genetikkportalen.no for analyse av utvalgte ekson i genene: ARSA EFEMP1 VHL von Hippel-Lindau syndrom (VHL) FGD1 RET Multippel endokrin neoplasi (MEN2) (ekson 10-16) FH LRRK2 Parkinson syndrom, familiær type (Park 8) GATA1 MVK SMAD4 Myhre syndrom PER3 PTCH1 SUFU Gorlin syndrom SLC52A3 Seksjon for Medisinsk genetisk laboratorium Laboratoriesenteret , 5.etg Erling Skjalgssons gt. 1 N-7006 Trondheim Laboratorium Tel: 725 73484 E-mail: [email protected] www.stolav.no EQS-dokument 28763 ”Rekvisisjon for genetiske analyser, MedGen Lab”, versjon 1.2 Poliklinikk Tel: 728 36370 E-mail: [email protected]