Veileder i akuttpsykiatri - Primærjournal

Retningslinje Felles SØ
Veileder i akuttpsykiatri - Primærjournal
Endring siden forrige versjon
Revidert versjon januar 2015, ny dokumentmal
Hensikt
Gi en kort oversikt over tilstander leger i psykiatrisk avdeling vil møte hos nyinnlagte pasienter.
Målgruppe
Leger som deltar i vaktarbeid og som vurderer og behandler pasienter dag 1 – 3 etter innleggelse.
Presisering
Dette er et ufullstendig oppsett. For mer utfyllende beskrivelse av punktene i primærjournalen vises til lærebøker.
Pasientens navn, fødselsnummer:
Mottatt dato:
Henviser:
Fastlege:
Paragraf:
Post:
Mottagende lege:
Aktuelle omstendigheter omkring mottak/henvendelse
Paragraf. Henviser. Kort om innleggelsesårsak, og ev. overført fra. Papirer i orden?
Opplysninger fra henvisende instans
Gjengi relevant utdrag fra henvisningen.
Kort innledende beskrivelse av samtale-/undersøkelses-situasjonen
Umiddelbart inntrykk, holdning til undersøkeren. Hvem er til stede under samtalen?
Slekt
Psykiske og somatiske lidelser, samt rusproblematikk. Slektninger angis med eksakt slektsrelasjon.
Hjem, barndom
Fødested og oppvekststed, oppvekstforhold, foreldres yrke, boligforhold, økonomi, intrafamiliære forhold,
atmosfære i hjemmet, dominans, rus, åpenhet, oppdragelse.
Pasientens fysiske og psykiske utvikling, karakteristikk som barn. Kontakt med voksne og barn, hatt bestevenn,
generelt gode eller dårlige minner.
Skolegang, utdannelse
Hvilke skoler, trivsel, mobbing, vanskeligheter, spesialundervisning, karakterer, sosial fungering, fravær, fullføring
eller årsak til ev. avbrudd.
Arbeidsliv
Hvilke jobber, trivsel, mobbing, vanskeligheter, stabilitet, årsaker til ev. hyppig skifte, arbeidsløshet eller lengre
sykefravær.
Utarbeidet av: Gunhild Dalen m/redaksjonskomité
Godkjent av: Avdelingssjef Knut Erik Hymer
Ansvarlig for redigering: Psykiatrisk avdeling og voksenhabilitering
Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato
Dokument-ID: D26980
Versjonsnummer: 3.00
Gjelder fra: 05.02.2015
Sykehuset Østfold
Dokument-ID: D26980
Versjonsnummer: 3.00
Side 2 av 3
Seksualliv, ekteskap, sosiale forhold, økonomi
Ekteskap/samboer/kjæreste: når inngått, ev. varighet, ev. inngått pga. barn, ev. grunn til brudd. Hvordan er
forholdet?
Barn: Kjønn, alder, ansvar, ev. problemer. Hvor er det/de nå og er det/de forsvarlig ivaretatt?
Økonomi: Inntektskilde.
Boligforhold: Type.
Sosiale forhold: Venner, nettverk, støtte hos familie, hjelpende innstanser.
Religiøs/åndelig overbevisning.
Legemlig helse
Allergier, kroniske sykdommer, skader og operasjoner.
Naturlige funksjoner
Søvn, matlyst, vannlating, avføring, ev. menstruasjon.
Rusmidler
Røyk, alkohol, narkotika, medisinmisbruk.
Årsak til start, varighet, slutt og behandling. Innvirkning på økonomi, arbeid, sosiale forhold.
Cave
Hvilket preparat, reaksjoner på dette.
Premorbid personlighet
Selvoppfattelse, hvordan oppfattes pasienten av andre når det gjelder intellektuell utrustning, følelsesliv,
interpersonelle forhold, etikk og moral, ordenssans, tvangspregede trekk, interesser, fritidsbeskjeftigelser,
foreningsliv, politikk og religion.
Sykehistorie
Debut, egen mening om årsak, utvikling, svingninger.
Sykdommens innvirkning på arbeid, sosiale forhold, familie, økonomi. Behandling, behandlingsopphold, effekt.
Kartlegging av symptomer, f.eks. hallusinasjoner, vrangforestillinger, depresjon, mani, angst, ruspåvirkning.
Status presens
Utseende: Svarende til alder, velkledd, ustelt
Bevissthetstilstand: Våken, klar, orientert, somnolent, fluktuerende, deliriøs
Atferd: urolig/rolig.
Kontakt: Åpen, tillitsfull, reservert, mistenksom, fiendtlig, uinteressert, apatisk
Tale: Tempo, latens, volum, ordrik, vag, frase, idéflukt, inkoherens, neologisme, afasi
Intellektuelle funksjoner: Oppfatningsevne, oppmerksomhet, dømmekraft, hukommelse
Emosjonelle funksjoner: Stemningsleie, angst, apati, eufori, kritikkløshet
Avvikende bevissthetsinnhold: Tvang, vrangforestillinger, påvirkningsideer, illusjoner, hallusinasjoner
Sykdomsfølelse og sykdomsinnsikt
Suicidalrisikovurdering
Skal alltid gjøres. Se kap. 15 Suicidalitet.
Voldsrisikovurdering
Si noe om denne dersom risikoen vurderes økt og hvilke tiltak som ev. igangsettes. Dokumentér dersom intet
tilsier økt voldrisiko.
Somatisk undersøkelse
Skal alltid gjøres. Se Appendiks Somatisk/nevrologisk undersøkelse.
Sykehuset Østfold
Dokument-ID: D26980
Versjonsnummer: 3.00
Side 3 av 3
Medisiner ved innkomst
Medisiner, dosering. Informasjon om ev. opptrapping, nedtrapping, autoseponering, compliance. Fastleges
verifisering av A- og B- preparat forskrivning.
Vurdering/behandlingsforslag
Resymé av plager og vurdering av pasientens psykiske tilstand, suicidalitet og voldsrisiko. Tentativ diagnose,
behandlingsforslag. Ved ordinasjon av medikamenter, husk å informere pasienten og begrunne i journal. Husk å
informere pasienten om paragraf og klagerett. Dokumentér at informasjonen er gitt.
Forsikre at ev. barn er ivaretatt.
Informer pasienten om plan fremover (første døgn). Åpne for spørsmål fra pasienten.
Referanser


Vedlegg
Slutt på Retningslinje