Kunnskapsbasert forståelse av personlighetsforstyrrelser 2015

Kunnskapsbasert forståelse
av personlighetsforstyrrelser
2015
Øyvind Urnes
Leder for Nasjonal kompetansetjeneste
for personlighetspsykiatri
Oslo universitetssykehus
www.personlighetspsykiatri.no
Risikofaktorer for PF*
Barnemishandling
Dårlig tilpasning hos foreldre:
Antisosiale trekk
Konfliktfylte parforhold
Egne psykiske lidelser
Tidlige tegn på PF
Adferdsforstyrrelser
Depressive symptomer
*Children in the Community, CIC. Cohen et al 2005.
800 barn 1-10 år, fulgt opp 16, 22 og 33 år gamle
Økende kenighet mht forståelsen av
personlighetsforstyrrelse (PF)
Personligheten har to hovedkomponenter: 1) temperament og 2)
selvorganisering
Begge må forstås i lys av evolusjonen
Primære emosjoner og temperamentsforskjeller hos alle
pattedyr
Evolusjon av empati, sosiale relasjoner og selvbevissthet
Evolusjon av hjerneområder, spesielt prefrontal cortex
Tilknytningssystemet som formidler mellom natur og kultur
Selvorganisering, evne til mentalisering og tillit til andre er
viktigste resultat av utviklingen i tilknytningsrelasjoner
PF kan forstås som forstyrrelse i disse funksjonene,
dvs. identitetsproblemer, problemer med selvregulering
og selvstyring og evne til mentalisering og relasjonell
fungering
Personlighetsforstyrrelser og
arv
Sprikende data, men grovt sett synes
følgende å gjelde:
Genetisk forklart: 0,50-0,60 (50-60% av
variansen)
Forklart av «felles» familiemiljø: 0 – 0,10
Forklart av individuelle miljøerfaringer: ca.
0,40
Gen-miljø interaksjon:
Orkidébarn*
Lette å skade ved dårlig tilknytningsmiljø, men
stort potensiale ved godt tilknytningsmiljø: Økt
sensitivitet for både negativt og positivt miljø.
Forandrer utviklingslinje, ikke bare forbigående
endringer
*Differential susceptibility to the environment: An evolutionary-neurodevelopmental theory:
Bruce Ellis, T Boyce, J Belsky, M Bakermans-Kranenburg, M H van Ijzendoorn.
Development and Psychopathology 23 (2011), 7-28
Gen-miljø interaksjon ved problemer
med selvregulering (emosjonell
ustabil)
Kort allele på serotonin transport gen kombinert
med utrygg tilknytning predikerer
Dårlig selvregulering hos små barn
Problemer med aggresjon og autonomi hos
ungdommer
Tendens til dårlig integrering av tap og traumer
ved AAI (Utr/l)
Resiliens for depresjon hvis trygg
1.Kochanska et al 2009. J Child Psychol Psychiat
tilknytning
2. Zimmerman et al 2009. J Child Psychol Psychiat
3. Van Ijzendoorn et al 2010. Biol Psychiat
Gen-miljø interaksjon og antisosial adferd
Lav MAOA aktivitet= MAOA-1
A. Caspi et al., Science 297, 851 -854 (2002)
Sårbart temperament
Høy
negativ affekt kombinert med lav
selvregulering utgjør
”temperamentsmessig sårbarhet” og
predikerer både internaliserende og
eksternaliserende psykopatologi (Eisenberg et al.
2001, 2005)
Den sosiale hjernen
Speilnevroner
I premotoriske områder og
Bakre parietal: dele
Intensjoner (også språk)
Emosjoner og sensasjoner
Prefrontal cortex utvikles spesielt hos
mennesket og bevirker
selvregulering og forståelse av emosjonell
sosial adferd= sosial kognisjon
Impulsivitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse og ved psykopati
Tilknytningsrelasjonen
utvikler den sosiale hjernen:
Erfaringsavhengig modning
av sentralnervesystemet
Tilknytningens funksjon.
John Bowlby
Biologisk fundert emosjonelt bånd mellom
barn og foreldre for å beskytte barnet mot
fare og sikre overlevelse
Barnet må opprettholde kontakten med sine
foreldre uansett foreldrenes adferd og egne
tilknytningserfaringer
Man utvikler egne strategier for å mestre
denne oppgaven og utrygg tilknytning viser
seg i voksen alder som problemer med tillit og
hypersensitivitet, spesielt i nære forhold
Avdeling for personlighetspsykiatri
Oppsummering av kliniske implikasjoner
ved mishandling i barne- og
ungdomsalder*
kan indusere varige forandringer i
stressreguleringssystemet (HPA- og oxytocin-systemet).
Rversible jo yngre barnet er?
Kan føre til strukturelle forandringer i nevrobiologiske
systemer: Problemer med emosjonsregulering og
oppmerksomhetsregulering?
Genetisk sårbarhet gir forskjellige resultater avhengig av
miljø
Forskjellig sårbarhet i forskjellig alder for de forskjellige
nevronale systemene
*McCrory et al 2011. Frontiers in Psychiatry, vol 2, artikkel 48
To nevronale systemer er
involvert i tilknytningssystemet
1.
2.
Det oxytocinerge systemet
Det meso-cortico-limbiske
dopaminsystemet
Oxytocin
reduserer
stressresponsen
(virker blant
annet på
hypothalamus)
Det oxytocinerge systems sosiale
betydning
Intranasal o øker tillit til andre, eks i tillitsspill
(trust game)
Fasiliterer fysisk nærhet og omsorgsadferd
(prososial adferd)
I amygdala kritisk for dannelse av sosiale minner
og er anxiolytisk
Bedrer lesing av mentale tilstander hos andre,
emosjonelle reaksjoner, ansiktsuttrykk , dvs
mentalisering av andre
Tilknytningstraumer gir nedsatt
oxytocin produksjon?
Lavere oxytocinkonsentrasjoner i urin hos
mishandlede barn
voksne menn med erfaring av tidlig separasjon
voksne kvinner som har erfart barnemishandling
Tilknytning som en form for
avhengighet
Insel (2003): sosial tilknytning er en
avhengighetslidelse
Stoff/medikamentell avhengighet er forsøk på å
erstatte opiater eller endogene stoffer som vanlig
produseres ved tilknytning (MacLean 1990)
Panksepp (1998) mener at det er en felles
nevrobiologi ved mor-barn, barn-mor og mannkvinne-tilknytning
n.accumbens
Amygdala/
bed nucleus of ST
Oxytocin fra hypothalamus
Meso-cortico-limbisk
dopaminerg belønningssystem
DA frisettes i n.accumbens (na) hos moderdyret
når avkommet blir eksponert
Lesjoner i VTA eller na fører til avbrytelse av
morsadferd
Kokain eller uspesifikke DA antagonister
(nevroleptika) injisert i na reduserer
omsorgsadferd
Trygg/balansert tilknytning
Tilgjengelighet og pålitelighet
Følelse av trygghet
Følelse av nærhet
Virksom trøst
Distansert tilknytning
Likegyldighet
Uavhengighet
Unngåelse av nærhet
Unngåelse av trøst
Ambivalent tilknytning
Overdrevent avhengig
Følelse av ydmykelse og skuffelse
Frykt for avvisning og å bli forlatt
Ambivalens
Sinne
Krevende adferd
Mary Main (1986): Desorganisert
tilknytningsmønster (D) (i tillegg til
organiserte mønstre)
uorganisert
motsetningsfylt
forvirret
stereotyp
underlig eller
tilstivnet atferd (over 15 sek)
(nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down,
hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi
noen av disse effektene)
Noen barn viser desorganisert (D)
atferd i fremmedsituasjonen
“D” adferd (Frykt uten løsning) synes å
representere et sammenbrudd i
oppmerksomhetsregulering og adferdsstrategier
når
“havnen for trygghet samtidig er
kilden til frykt”
14 % i lavrisikoutvalg
Desorganisert barn og voksen
tilknytning
Vanligvis bare til en av foreldrene
Opp til 80% av mishandlete barn har D
Foreldre med D-barn har ofte U/d:
Desorganiserte svar (inkoherent resonnement,
motsetningsfylte historier, nåtid-fortidforvirring) ved fortellinger om egne tap og
traumer
Foreldrene kan plutselig true, skremme,
dissosiere, og ikke respondere på barnas behov
for trøst når de blir redde
Betydningen av tilknytning
ved 1-2 års alder for barn og
ungdoms mentale helse og
sosial kompetanse
Tilknytningstrygghet:
Betydning for sosial kompetanse, eksternalisering og internalisering
Groh AM et al 2014. Attachment & Human Development, no 2, 103-136
Grunnleggende tillit (Fonagy
2014*)
Desorganisert tilknytning
Epistemisk hypervaktsomhet: «hvem kan jeg
stole på?»
D-barn: Stoler hverken på tilknytningsfigurer,
fremmede eller seg selv
PF: Kronisk epistemisk vaktsomhet begrenser
evnen til å internalisere kunnskap om den sosiale
verden
Fonagy og Allison 2014. The role of mentalizing and epistemic trust
in the therapeutic relationship. Psychopathology;3;372-380
Tilknytningstraumer
Misbruk
Fysisk
Seksuelt
Psykologisk misbruk: sadisme, ydmykelse,
avvisning, kritikk, mobbing, favorisering
Neglekt
Fysisk
Psykososialt: emosjonell distansering,
manglende interesse for barnet
Fordeling av AAI klassifikasjon
(fire mønstre) i kliniske grupper van
Ijzendoorn et al 2008
Fire kategorier av tilknytning i voksen alder
Høy unngåelse
Utrygg og
distansert
Distansert
Desorganisert med
høy angst
Lav angst
Balansert
trygg
Lav unngåelse
Utrygg og
ambivalent
Tilknytning og utvikling av
mentalisering
Tilknytningsrelasjonen og tilknytningsmiljøet
utvikler evnen til å mentalisere gjennom å
tenke emosjonelt om barnets sinn og
derigjennom utvikle evnen til å forstå,
håndtere og regulere følelser og forståelse av
adferd hos en selv og andre
Hva er mentalisering?
Forstå andre fra innsiden og seg selv fra utsiden
Å ha eget og andres sinn i sinn (having minds in
mind)
Mindfullness of minds
Forstå misforståelser
Mentalisering er delvis skjult
Hovedprinsippet er at mentale tilstander
(følelser, tanker osv.) er ugjennomsiktige
Vi trekker slutninger om dem
Men slutninger kan være feilaktige
Traumatisk tilknytning og ustabil
personlighetsforstyrrelse (etter Mary
Zanarini 2007)
En meget høy andel av pasienter med ustabil PF
rapporterer en svært vanskelig barndom, ofte med en
kombinasjon av flere uheldige faktorer
Man har ikke holdepunkter for at en spesiell faktor er
viktigere enn en annen
Man må vurdere hvilken innflytelse hendelsene hadde på
hver enkelt pasient: Individuelle miljøfaktorer
Temperament og tilknytningserfaringers betydning
for voksne’s BPD symptomer *
BPD symptomer var signifikant forbundet med
desorganisert tilknytning (12-18 mnd), barnets
emosjonalitet (30 mnd), mødres fiendtlighet,
mishandling og seksuelt misbruk
Selvrepresentasjon i barndom/tidlig ungdomstid
medierte forbindelsen mellom desorganisert tilknytning
og BPD symptomer i voksen alder
* Elizabeth Carlson,
Byron Egeland og
Alan Sroufe 2009
Avdeling for personlighetspsykiatri
Sammenheng mellom relasjon til
mødre i barndom og
borderlinesymptomer ved 20 år
76 barn-mødre fra høyrisikogruppe fulgt fra fødsel til 20 år.
Tilknytning, mor-barn interaksjon og alvorlighet av mishandling
ved 18 mnd og 8 år, SCID-II ved 20 år
Mødres emosjonelle tilbaketrekning ved 18 mnd predikerte
både suicidalitet/selvskading og BPD-symptomer
Alvorlighet av mishandling bidro også til BPD-symptomer
Desorganisert-kontrollerende atferd (både rollereversering
og straffende) ved 8 års alder predikerte BPD og var korrelert til
mishandling
Lyons-Ruth et al 2013. Psychiatry Research 206; 273.81
Oppsummering av
sammenhenger
Mødres passive tilbaketrekning
Barnet D-tilnærming
Barnets kontrollerende strategi: D-kontrollerende
Ungdommens og morens rolleforvirring
Sterkt relatert til borderlinetrekk, suicidalitet og selvskading
*Lyons-Ruth et al. 2013. Attach Hum Dev; vol 15, 562-582
Tilknytning og utvikling av
mentalisering
Tilknytningsrelasjonen og tilknytningsmiljøet
utvikler evnen til å mentalisere gjennom å
tenke emosjonelt om barnets sinn og
derigjennom utvikle evnen til å forstå,
håndtere og regulere følelser og forståelse av
adferd hos en selv og andre
Dannelsen av det representasjonelle
selvet
Tilknytningsfiguren “mentaliserer” barnets mentale indre
Internalisering
Embodied simulation
Gallese
Representasjon av
barnets mentale
tilstand
Kjernen i
selvet
slutning
Barnet
Kontingens og
markering av emosjoner
Fremmed selv
Ved kronisk inkontingent og umarkert
affektintoning konstrueres fremmede
selvtilstander. Barnet «tvinges» til å
internalisere omsorgspersonens egne
affekttilstander som en kjernetilstand i
selvet.
Barnet vil forsøke å kvitte seg med det
fremmede selvet ved å legge det over på
omverden eller gå løs på seg selv.
Selvdestruktivitet og eksternalisering
Det torturerende
fremmede selvet
Selvrepresentasjon
Eksternalisering
Opplevelse av Uutholdelige og smertefulle Opplevelse av
emosjonelle tilstander:
den andre
den andre som
Selvet erfares usammenhengende, som ond men
fraværende
som ondt/hatet
tilstede
Selvet erfares som
koherent, men angrepet
av den andre
Manipulerende og kontrollerende adferd brukes for å redusere
opplevelsen av uutholdelige smertefulle emosjonelle tilstander av angrep
innenfra – eksternalisering blir et spørsmål om liv eller død
Psykisk virkelighet/mentale
tilstander-1: Psykisk ekvivalens
Det minste barnets mentale funksjon er å sette
likhetstegn mellom indre og “ytre”: Hva som
eksisterer i det mentale må eksistere der ute og
omvendt. Denne psykiske ekvivalens kan
skape intenst stress siden fantasier kan være
virkelige. Tanker og fantasier projiseres over på
den ytre verden og er med på å skape angst og
utrygghet.
Psykisk ekvivalens
Knyttet til utilstrekkelig markert speiling
være
Opplevelse av egen sinnstilstand kan være
forskrekkende (flashbacks)
Manglende toleranse for alternative perspektiver
Paranoide forestillinger
“Ettersom jeg synes jeg er ekkel og ikke verdt noe,
er jeg det"
Selvrelaterte negative oppfatninger er for
VIRKELIGE!
Pykisk virkelighet 2: Teleologisk
modus
Teleologisk modus er en psykisk modus som kommer
utviklingsmessig før mentalisering
Handlinger er intensjoner: ”Hvis du går fra meg nå betyr du
at du ikke bryr deg om meg!” ”Jeg kan bare kjenne at du elsker
meg når du er sammen med meg”.
Følelser og tanker kan ikke håndteres gjennom
refleksjon, men bare gjennom konkrete handlinger,
f.eks. Å skade seg selv.
53
Psykisk virkelighet-3
Som-om modus (pretend mode) utvikler seg som
en ren lekeverden uten forbindelse med reelle
verden. Ervervelse av å late som (pretend eller
som-om) er derfor essensiell. Barnets gjentatte
erfaringer av affektregulerende speiling vil hjelpe til
å dekople det mentale fra virkeligheten. Som-om
modus er symbolisert og representert.
Barnet trenger omsorgspersonen til å skape
forbindelse til den reelle verden, representasjoner
av mentale tilstander kan komme i stand,
mentalisering etableres.
Pseudomentalisering i pretend mode
Mentale tilstander er frakoplet virkeligheten,
dissosiasjon og uvirkelighet
Alle sammenhenger er mulige
Innviklete , overutviklede og lite sannsynlige
sammenhenger om mentale tilstander
Realiteter virker ikke inn på subjektiv erfaring
Innsikt for innsiktens skyld
babling
Psykisk virkelighet-4: Mentalisering
Representert virkelighet
Mentale fenomener er ugjennomsiktige
Må fortolkes
Kan endres
Er fleksible, ikke kategoriske
Kan påvirkes av andres forståelse