Mentaliseringsproblemer hos pasienter med alvorlige

Mentaliseringsproblemer hos
pasienter med alvorlige
personlighetsforstyrrelser
Mentalisering er å……
…..oppfatte og fortolke menneskelig adferd som styrt av intensjonale
mentale tilstander som for eksempel lyster, behov, følelser, savn,
anskuelser, forstillelse eller løgn
(Peter Fonagy)
 “Å forstå seg selv utenfra og andre innenfra”
 “å kunne tenke og føle samtidig”
Elementer av evolusjonsteori, tilknytningsteori, utviklinkgspsykologi, psykoanalyse,
nevrobiologi, gruppedynamikk og personlighetspatologi.
Mentaliseringsevne består av fire
dimensjonale mekanismer
1.
2.
3.
4.
automatisk – kontrollert
indrefokusert – ytre fokusert
selv-orientert – andre-orientert
kognitivt – affektivt
-
Hver mekanisme er relatert til relativt separat nevralt
system (Luyten et al.2010).
Hva er mentalisering?
Utvikling av mentalisering
- Kjerneselvet er subjektivt og skiller ikke det indre
fra det ytre (ekvivalent).
- Vi trenger derfor ”på liksom” tenkning (pretend)
• Fra kjerneselv til selvrefleksivt selv
(representasjon om seg selv)
- Mentalisering er mulig viktigste egenskap ved
selvet, gir sammenheng og mening. Gir mulighet
til å kjenne oss selv og forstå andres intensjoner
etc.
Utvikling av mentaliseringsevnen
via tilknytningsforhold
Foreldres reguleringsstøtte:
Inntoning+ toleranse/containing + speiling
=> mentalisering og affektregulering
- Ved utrygt tilknytningsforhold blir denne prosessen
forstyrret
- Spesielt sårbare er de barn med temperament med stor
grad av ”negativ affekt” kombinert med lav
reguleringsstøtte.
- Predikerer både internaliserende og eksternaliserende
psykopatologi (Eisenberg et al. 2001, 2005)
Ulik ”feilspeiling”
Sosial biofeedback teori; Gergely et al 1985:
• Ikke kontingent => forvirring og vanskelig å
regulere følelser, tomhet og ”fremmed
selv”
• Ikke markert => virker overvelmende og
skremmende
Sammenheng mellom
personlighetsforstyrrelser og
mentalisering:
• Ved samtlige pf er fortolkningsevnen
(mentaliseringsevnen) mer eller mindre svekket
• Mennesker med personlighetsforstyrrelser har
ofte problemer i forhold til:
– Regulering av følelser; overveldes av eller redd for
følelsesuttrykk
– Sårbarhet i nære forhold spesielt i forhold til mulig
avvisning eller tillit/utrygghet
– Regulering av selvfølelse
Mentaliseringsevne
• Varierer fra person til person
• Og fra situasjon til situasjon
– Mye følelser (frykt og sinne); vanskelig å
reflektere (adaptivt).
• Men også ”kjærlighet gjør blind”
Mentaliseringsprobl. emosjonelt ustabil pf
Automatisk ----------------------------------------------------------- kontrollert
Impulsive, quick assumptions about others thoughts and
feelings not reflected on or tested.
Does not genuinely appreciate others’perspective.
Interpersonal conflicts because hard to
consider/reflect on impact of self on others
Internt fokusert --------------------------------------------------eksternt fokusert
Lack of conviction about own ideas. Seeking external reassurance.
Overwhelming emptiness. Seeking intense experiences.
Evidence for attitudes and other
internal states has to come from outside
Kognitivt ---------------------------------------------------------------Affektivt
Unnatural certainty about ideas. Anything that is thought is REAL
Intolerance of alternative ways of seeing things.
Overwhelming dysregulated emotions. Not balanced by cognition
come to dominate behaviour. Lack of contextualizing of feelings leads
to catastrophising
Selv-fokusert ----------------------------------------------------Andre-fokusert
Hypersensitive to others’Moods, what
others say. Fears ‘disappearing’ rigid
assertion of self, controlling others’
thoughts and feelings
Mentaliseringsproblemer ved antisosial pf
• Problemer med å selv/andre mentalisering,
spesielt med tanke på empatisk forståelse av
andre. Fokus er mot ekstern mentalisering med
lite vekt på intern mentalisering av andre
• ‘mindreading without empathizing’(psykopatiske
trekk).
• Tilknytning er ”aktivt” deaktivert hvor den
”andre”sees som mindre menneskelig
(dehumanisering)
• Dette gjør at barriere mot å bruke vold senkes
eller fjernes.
• Kan bli irritert ved spurt om å reflektere over
andres perspektiv.
• Kan føle seg dum eller ydmyket ved å bli stilt
overfor mentaliseringsoppgave omkring eget
følelsesliv.
• Liten evne til å romme disse følelsene og blir
følelsesmessig aktivert, og mentaliseringsevne
svekkes ytterligere.
• Altså paranoid beredskap ved snakk om
følelsesladde temaer og narssisisstisk sårbarhet
og hypersensitivitet for å bli kritisert, korrigert
eller forstyrret.
• Apf opplever relasjoner i lys av kontroll og makt,
og tema omkring hierarki og dominanse
Mentaliseringsproblemer ved unnvikende pf?
• Overregulering av affekter, affektfobi, lav
affektbevissthet
– Vanskelig med å kjenne følelser, klassifisere og
beskrive dem, bruke dem som pålitelig og
nyttig informasjonskilde også i interpersonlige
relasjoner, fremmedgjøring
– Vanskelig å forstå hvordan/hvorfor følelser
oppstår
– Både positive og negative følelser?
• Særlig noen følelser?
– Skam, glede, interesse?
Hva slags mentaliseringsproblemer forts?
• Deaktiverende tilknytningsstrategi?
– Benekter tilknytning til og behov for andre mennesker
– Høyere terskel for aktivering av tilknytningssystemet (også
i terapi)
– Aktivering (også i terapi): sterk følelse av utrygghet
– Regulerer stress ved å trekke seg tilbake
– Rask (tilsynelatende) gjenvinning av mentaliseringsevnen?
– Men!! vanskelig å skille mellom pseudo-mentalisering og
genuin mentalisering
– Kognitivt mer enn affektivt orienterte
• Dårlig autobiografisk hukommelse
– henfaller til abstrakte generelle vendinger
Mentaliseringssvikt
• Fra mild til alvorlig
• Eks på mild:
– ”vansker med å fokusere, føler seg overveldet,
vanskelig å tenke klart, blir mistenksom, tenker mer
svart-hvitt”.
• Eks på alvorlig:
– ”Det svartner, går i kjellern, orker ikke mer, må komme
seg vekk, tyr til overspising, får selvmordstanker, må
ruse seg”
• Hyppighet, omfang og alvorlighetsgrad, samt
evne til å gjenhente refleksjonsevnen varierer
også
Mentaliseringssvikt og destruktiv atferd
•
•
•
•
Rusmidler -sløver, gir glede, spenning…
Selvskading -beroliger, straffer seg selv
Suicidalitet -flukt fra smerte, selvstraff,
Vold/utagering- krenkelse, frustrasjon, destruktivt
Felles er at det fungerer som regulering av
følelser, selvfølelse og forsøk på å håndtere
forholdet til andre evt fravær av dette
(ensomhet/isolasjon)
Personlighetsforstyrrelser og
ruslidelser
• Rus kan komme som substitutt for å regulere eget
følelsesliv og interpersonlige behov
• Alkohol – ca 30 %
• Narkotika – ca 50 %
• Ca 70% av pasienter ved ruspoliklinikker (Vaglum, 2005)
• Oftest Emosjonelt ustabil/borderline og Antisosial
personlighetsforstyrrelse, men også Schizotyp:
Personlighetsforstyrrelser og
ruslidelser
• Biokjemisk regulering av primære følelser (lyst,
omsorg/kjærlighet, panikk/sep.angst/tristhet,
sinne, glede/lek, nysgjerrighet, frykt) fremfor
interpersonlig
• Påvirker hverandre gjensidig, altså sammenvevd:
– Rus brukes som mestringsstrategi ved pf. Regulere og
manipulere følelser (angst, sinne/straff, savn, smerte,
glede. etc)
– Rus har negativ innvirkning på pf (mer emosjonelt
ustabil, mer utilregnelig, impulsiv, utnyttende,
selvdestruktiv, paranoid, kriminell etc)
Selvskading
• Selvskading (med og uten suicidal intensjon)
• Viktig å forstå funksjonen (Klonsky, 2007)
1. Selvstraff
2. Regulering av emosjoner
3. Håndtere dissosiasjon og uvirkelighetsfølelse
4. Mellommenneskelig signal
5. Antisucidalt
6. Etablere selvavgrensning
”kronisk” suicidalitet
• Er et kjennetegn ved bpf, men også ved andre alvorlige pf.
• Bpf livstidsrisiko for suicid 3-10% (10-15 ganger høyere suicidrisiko
enn normalbefolkningen)
• Spesielt i aldersgruppe 20-30 år og de første årene etter utskrivning
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord 2008
(www.helsedirektoratet.no)
• Ved bpf kan suicidalitetsfaren være kronisk og må håndteres deretter.
• Innleggelse kan benyttes ved akutte kriser, men konsensus i
internasjonale fagmiljøer at dette i mange tilfeller er lite
hensiktsmessig for denne pasientgruppen
– Langsiktig behandlingsplan for å endre grunnlidelse og dermed redusere
suicidfare
• Må leve med noe større grad av risiko for suicidal
atferd ved bpf (kronisk suicidalitet)
– Emosjonell dysregulering, impulsivitet og hypersensitivitet
for avvisning
• Suicidalvurderinger ta hensyn til:
– Uttalt dødsønske
– personlighetsmessige risikofaktorer (impulsiv aggresjon,
narsissistisk sårbarhet og perfeksjonisme og emosjonell
dysregulering. Kolla, 2005)
– komorbide lidelse (spesielt affektiv og rus)
– Aktuelle livshendelser (tap, krenkelse, brudd el.l)
– Sosialt nettverk
Anthony Bateman:
Personality disorder is a failure of communication
• It is not a failure of the individual but a failure of a
relationship
• It is associated with an unbearable sense of
isolation in the patient generated by epistemic
mistrust
• Our inability to communicate with patient causes
frustration in us and a tendency to blame the victim
• We feel they are not listening but actually it is that
they find it hard to trust the truth of what they hear
Hjelperens utfordringer
• Relasjonsproblemer vil avstedkomme:
• Brukeren/pasienten:
–
–
–
–
–
Tillitstematikk: ”kan jeg stole på deg?”
Avhengighet: ”du må ta vare på meg!”
Engstelse eller paranoiditet: ”hold deg unna meg!”
Utnyttelse: ”fiks dette for meg!”
Separasjonsangst: ”hvis du forlater meg nå, tar jeg
overdose!”
Hjelperens egne reaksjoner
• Hjelperen:
–
–
–
–
–
–
Ønsker å hjelpe, omsorg: lykkes-glede...
Overinvolvering, for mye ansvar
Redningsfantasier (idealisering)
Sinne og frustrasjon
Håpløshet og avmakt, mislykket (devaluering)
Frykt (bra, men krevende)
Rammer for arbeid med
pasienter med alvorlig pf
• Viktighet av rammer for eget arbeid!?
• Ansvar? For hva? Når? Hvor lenge?
• Veiledning?
• Kollegadrøfting; miniteam?
–
–
–
–
Beskriv oppgave, hva du vil med samtale?
Hva trenger den andre vite for å hjelpe deg?
Hva er terapeutens egen følelsestilstand?
Tilbake til handling