טופס יפוי כח קבוע לקבלת דברי דואר

‫ייפוי כוח קבוע לקבלת דברי דואר‬
‫חברת דואר ישראל בע"מ‬
‫עסקי‬
‫פרטי‬
‫אני החתום מטה )פרטי מייפה הכוח(‬
‫שם משפחה‬
‫מספר תעודת זהות‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫טלפון‬
‫נייד‬
‫מען‪ :‬רחוב או מספר תא דואר‬
‫מספר‬
‫מיקוד‬
‫יישוב‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫מייפה את כוחו של )פרטי מיופה הכוח(‬
‫מספר‬
‫סודר‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫דוגמת חתימה‬
‫של מיופה הכוח‬
‫תאריך‬
‫לקבל מחברת הדואר‪ ,‬בשמי ובמקומי‪ ,‬דברי דואר הממוענים אלי‪ ,‬שמסירתם טעונה אישור או זיהוי הנמען )רשום‪ ,‬חבילה וכד‘(‬
‫ולחתום על כל מסמך שידרש לאישור קבלתם‪.‬‬
‫תוקף ייפוי הכוח‪:‬‬
‫עד תאריך‬
‫מתאריך‬
‫נחתם בתאריך‬
‫לקוח פרטי*‬
‫לקוח עסקי*‬
‫*‬
‫חתימת מייפה הכוח‬
‫ייפוי הכוח תקף בהצגת תעודה מזהה של מיופה הכוח‪.‬‬
‫רואה חשבון‪ ,‬המאשר את שם התאגיד ושמות המוסמכים‬
‫מעורך דין‬
‫אישור‬
‫לחתום ולהתחייב בשם התאגיד ומספרי הזהות שלהם‪.‬‬
‫במעמד החתימה בלבד‬
‫למילוי בידי‬
‫עובד הדואר‬
‫אישור פרטים‬
‫הנני מצהיר כי כל הפרטים נבדקו בידי והטופס מולא כהלכה‪.‬‬
‫‪758-0024‬‬
‫שם יחידת הדואר‬
‫שם הבודק‬
‫לשון זכר כולל לשון נקבה‬
‫חתימה‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חותמת‬
‫)‪(6/14‬‬