Stroke – sekundär prevention

Stroke – sekundär prevention
Signild Åsberg specialistläkare, med dr
Läkemedelsboken
Hjärta – Kärl
Cerebrovaskulära sjukdomar
Livsstilsfaktorer
– rökning
– högt alkoholintag
– lågt intag av frukt,
grönsaker och fisk
– fysisk inaktivitet
– stress
Makroperspektiv
– socioekonomiska faktorer
– etnicitet
– politisk styrning t ex punktskatter på alkohol, tobak
Medicinska riskfaktorer
– hypertoni
– diabetes
– förmaksflimmer
– blodfetter
– sömnapné
Medicinska riskfaktorer
– tidigare CVS
– aktuell/tidigare
ischemisk sjukdom
– karotisstenos
– perifer kärlsjukdom
STROKE, TIA
Relativ riskökning
5
4
3
2
1
0
Antalet stroke orsakade av
riskfaktorn, per 100 000
invånare och år
Individens risk
70
60
50
40
30
20
10
0
Befolkningsrisk – hur många strokefall
som riskfaktorn orsakar
375
Stroke i Sverige
• 25 000 stroke / år
• 3:e vanligaste dödsorsaken
• Vanligaste orsak (hos vuxna) till:
funktionsnedsättning
epilepsi
• Flest sjukhusvårddagar
Både hjärninfarkt och hjärnblödning
ingår i stroke
Välreglerat blodtryck viktigt för båda!
Blodtrycksbehandling efter stroke
• Målblodtryck är <140/90 mmHg
• Lägre målblodtryck, <130/80 mmHg,
eftersträvansvärt vid diabetes, njursjukdom
& hög kardiovaskulär risk
• Ofta krävs kombinationsbehandling för tillräcklig
effekt
• ACE-hämmare/ARB, Diuretika, Kalciumblockerare
Källa: SBU. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007, Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer & Janusinfo
Blodtrycksbehandling
stroketyp & risk för ny stroke
Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121 Copyright © American Heart Association
Bedömning av etiologi till hjärninfarkt
• TOAST
– Storkärlssjukdom
– Emboli från hjärta
– Småkärlssjukdom (lakunär)
– Annan känd orsak (t.ex dissektion)
– Okänd orsak
TOAST: Adams, Stroke 1993;24:35-41
Läkemedelsbehandling
efter hjärninfarkt & TIA
•
•
•
•
Vid BT >140/90 (130/80)mmHg
Vid stor- och småkärlssjd
Vid embolier fr hjärta
Vid normala/höga lipider
Blodtryckssänkning
Trombocythämning
Antikoagulation
Lipidsänkning
Kombinationer av orsaker till stroke är vanligt!
Behandla det som bedöms vara den största risken
inom de närmaste månaderna
Trombocythämmare & hjärninfarkt/TIA
Småkärlssjuka
• ASA
(Trombyl 75 mgx1)
• ASA + dipyridamol
(Trombyl 75 mgx1 +
Persantin depot 200 mgx2)
• klopidogrel
(Plavix 75 mgx1)
• ticagrelor?
Storkärlssjuka
(Brilique 90 mgx2)
Dubbel trombocythämning
endast under begränsad tid !!
9
Hjärninfarkt/TIA orsakad av dissektion
• Vanligt hos unga
• Återfallsrisken låg (≈ 2 % )
• Ingen skillnad mellan trombocythämmare och
antikoagulantia
CADISS Lancet Neurol 2015;14:361-67
Antikoagulantia & hjärninfarkt/TIA
• Vid förmaksflimmer
– Waran
– Nya Antikoagulantia (NOAK/DOAK)
• Prioritet 2 (Socialstyrelsens riktlinjer)
• Ej trombocythämning
(Trombyl +/- Persantin eller Clopidogrel)
När ska vi starta antikoagulantia
efter akut hjärninfarkt??
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, Socialstyrelsen
TIMING studien
• Randomiserad registerstudie baserad på
Riksstroke
• Jämför tidig (<5d) vs. sen (>5d) start av
NOAK/DOAK efter hjärninfarkt med
förmaksflimmer
• Start hösten 2016
Huvudprövare: J Oldgren
Riskfaktorer enligt CHA2DS2-VASc vid förmaksflimmer
C
Hjärtsvikt / LV dysfunction (<40% EF)
1p
H
Hypertension
1p
A
Ålder ≥75 år
2p
D
Diabetes
1p
S
Stroke / TIA / tromboembolism
2p
V
Vaskulär sjukdom (ateroskleros)
1p
A
Ålder 65–74 år
1p
S
Kön (dvs. kvinnor)
1p
Maximal poäng
9
0p = ingen behandling med antikoagulantia (AK)
1p = AK kan övervägas (ej om endast kvinnligt kön)
2p = AK rekommenderas
Dvs: kvinnor ≥ 65 år med förmaksflimmer ska erbjudas AK!
Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2015
Riskfaktorer för blödning
H
Hypertension (>160 mmHg)
A
Abnorm leverfunktion
(ALAT >3 x normal, PK INR >1,4)
Abnorm njurfunktion
(krea ≥200 μmol/l)
S
Stroke
1p
B
Blödning
1p
L
Labila INR-värden
1p
E
Äldre (>65 år)
1p
D
Missbruk (av läkemedel eller alkohol)
Samtidig behandling med
trombocythämmare / NSAID
Maximal poäng
≥ 3p = ökad blödningsrisk; kräver speciell varsamhet
1p
1-2p
1-2p
9
NOAK jämfört med warfarin
Läkartidningen 2015, omarbetad från Schulman S. Thromb Res. 2013;131(Suppl 1):S63-6.
Warfarin vs. NOAK/DOAK
Wafarin (istället för NOAK/DOAK) vid:
• Mekanisk hjärtklaff
• Uttalad mitralisstenos
• Förväntad låg compliance
• Uttalad njursvikt (eGFR<25-30 ml/min)
• Levercirrhos
Lipidsänkande läkemedel & hjärninfarkt/TIA
• Vid normala & förhöjda blodfetter
– Livstils rådgivning
och
– atorvastatin 10-80 mg
– simvastatin (20-)40 mg
• Prioritet 3 (Socialstyrelsens riktlinjer)
HPS Collaborative group Lancet 2002;360-7, SPARCL Investigators N Engl J Med 2006;355:549-559,
Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2011,
Hur gör vi med de äldre?
• Det finns inga vetenskapligt underbyggda skäl att
enbart på grund av hög ålder avstå från att behandla
patienter med perorala antikoagulantia eller
trombocythämmare. Balansen mellan nytta och risk
är överlag minst lika bra hos äldre personer som hos
yngre.
• Men: uttalat sjuka äldre personer (med polyfarmaci)
är inte med i studier.
Inrikta behandling på det som bedöms vara den största risken
SBU Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare 2014
Från Riksstroke
Sekundärpreventiv behandling
Hjärninfarkt & TIA orsakad av:
Behandling med:
storkärlssjukdom
trombocythämning
lipidsänkning
carotis op (>50%)
embolier från hjärta
antikoagulation
lipidsänkning?
småkärlssjukdom
trombocythämning
lipidsänkning
dissektion i halskärl
trombocythämning (warfarin)
okänd orsak
som vid småkärlssjd
Oavsett orsak till stroke:
Blodtryckssänkning!