Stroke-update (1) - Ping-Pong

Stroke
Docent Mia von Euler
Neurolog och Klinisk farmakolog
Ordförande expertrådet för neurologiska sjukdomar
Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset
Stroke
 Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion
 Symptom som varar >24h/leder till döden
 Vaskulär orsak mest sannolik
Mia von Euler
5 maj 2015
2
TIA




Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion
Symptom som varar <24h
Sannolikt vaskulär orsak
Imaging?
 5-10% av TIA patienterna får en stroke inom 48h
Mia von Euler
5 maj 2015
3
Stroke
67%
15%
Primär
blödning
33%
Intraparenkymal
75%
Aneurysm
10%
AVM
Subaraknoidal
85%
Ischemisk stroke
20%
Atheriosklerotisk
“storkärlssjuka”
25%
Lakunär
“småkärlssjuka”
20%
Kardiell
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
30%
Kryptogen
stroke
5%
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Mia von Euler
5 maj 2015
4
Stroke – konsekvenser
25 000 /år
20%
20%
60%
Stroke i siffror








Tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%)
Vanligaste orsaken till handikapp hos vuxna
25.000 i Sverige insjuknar/år
80% överlever (RS 2013 82 % 3 månader)
Medelålder 75 år
20% är yngre än 65 år
25 % återinsjuknande
10 000 TIA/år, stort mörkertal
Mia von Euler
5 maj 2015
6
Symptom: främre-bakre cirkulationen
Carotis
Vertebrobasilaris













Hemipares
Hemianopsi
Hemianestesi
Central facialispares
Hemipares
Hemianopsi
Hemianestesi
Central facialispares
Perifer facialispares
Yrsel
Diplopi
Dysfagi
Tetrapares
Stroke - akutbehandling
 TIA/stroke – akut till sjukhus !
 Pre-hospitalt omhändertagande-strokelarm
 Prio 1
 strokedebut <6h
 Hopade TIA

Wake up stroke?
Mia von Euler
5 maj 2015
8
Stroke -akut
 Klinisk bedömning: anamnes/status
 Akut DT och DT-angiografi /MRT
 Ställningstagande till:
 Systemisk trombolys
 Trombektomi
Prabhakaran et al. JAMA 2015;313:1451-62.
Mia von Euler
5 maj 2015
9
r-tPA - ActilysR
 Vid ischemisk stroke om inga kontraindikationer
 Visad effekt och rekommenderas inom 4,5h efter debut
 Startas så snabbt som möjligt (inom 30’)
Mia von Euler
5 maj 2015
10
Effekt av trombolysbehandling
Patientrelaterad fördröjning vid strokeinsjuknande
Risker

Symptomatisk blödning:
5% r-tPA jmf 1% placebo



Infarktstorlek
Blodtryck
Dubbel trombocythämning
(Lansberg et al Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10)
Trombolys

Indikation
•
•
•
Klinisk ischemisk stroke
>18 år
Symtomdebut inom 4,5 h

Kontraindikationer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DT visar blödning
>25 p NIHSS
Infarkt >30% MCA, alt >50% av övriga
territorium
Högt BT (>185/110) trots behandling
Total regress
Misstanke om postiktal pares
Misstänkt SAB
Stroke m sekvele inom 3 mån
Pågående antikoagulantia behandling
Ny-opererad
Hög blödningsrisk
Gravid
Tidigare blödning/tumor I hjärnan
HLR/förlossning inom 10 dgr
Om kontraindikation till trombolys
 Överväg trombektomi!
 Främre cirkulationen <6h
 Bakre cirkulationen <12 h
Studierna MR CLEAN (OR 1.6 för trombektomi), ESCAPE, SWIFT
Prime och REVASCAT har alla visat god effekt vid proximala
ocklusioner och tidig behandling.
Referenser:
Berkhemer et al. NEJM 2015;372:11-20.
Goyal et al NEJM 2015;372:1019-30.
Saver et al NEJM 2015
Jovin et al NEJM 2015
Karotiskirurgi
 Stenosgrad >79 % och ej ocklusion
 Ultraljudsundersökning av halskärlen
 80-99% stenos => infarkt/TIA – opereras snarast (6 op
förebygger 1 fall)
 50-79% stenos i aktuellt område, mindre klar fördel (24 op
förebygger 1 fall) – fult, ojämnt plack…
 Operation inom 2 veckor!
Prevention vid TIA/ischemisk stroke







Sluta röka
Metabol kontroll
Fysisk aktivitet
Antihypertensiv behandling
Antitrombotisk behandling*
Statinbehandling*
Antidepressiv behandling?
* endast sekundärprevention vid
ischemi
Mia von Euler
Stroke, sekundärprofylax
 Blodtrycksbehandling
 ACE-hämmare eller ARB
 Diuretika
 Calciumantagonist
 Statinbehandling vid ischemisk stroke/TIA
 Simvastatin 20-40 mg
 Atorvastatin 10-80 mg
 Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet
Mia von Euler
5 maj 2015
17
Sekundärprevention efter
TIA/ ischemisk stroke
Antitrombotisk behandling efter ischemisk stroke/TIA utan
kardiell embolikälla:
AKUT
 acetylsalicylsyra
Sekundärprofylax
 acetylsalicylsyra

dipyridamol

alternativt
klopidogrel
Mia von Euler
Trombyl®
laddningsdos 300 mg, sen 75 mg/dygn
Trombyl®
75 mg/dygn
Persantin depot®
200 mg två gånger dagligen
Klopidogrel®, Plavix®, Grepid®
75 mg/dygn.
5 maj 2015
18
CHANCE: Klopidogrel + ASA
 Dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie
 5000 kinser med TIA eller lindrig stroke
 Randomiserade till klopidogrel och ASA i kombination eller
monoterapi av ASA inom 24 h.
 Patienterna stod på behandlingen i 21 dagar fortsatte sedan
med monoterapi.
 Risken för ischemisk stroke minskade med en riskratio på 0.68
(CI 0.57-0.81; p<0,001) utan att risken för blödning ökade
 Signifikanta blödningar förekom hos 0,3 % av patienterna, sju i
kombinationsbehandlings gruppen och hos åtta i gruppen på
enbart ASA.
Mia von Euler
5 maj 2015
19
Klopidogrel+ASA
 Cochrane
 Squizzato et al. Cochrane Syst Rev 2011;(1):CD005158.
 Meta-analys:
 48 000 (inkl MATCH)
 liten reduktion på 1.06% (95 % CI 0.52 % - 2.14 %) av större
kardiovaskulära händelser, hjärtinfarkt och stroke men detta
uppvägs av en ökning av större blödningskomplikationer med 1.23
% (95 % CI 0.23 % - 1.99 %)
 Zhou et al PLoS One 2012;7:e31642.
 Meta-analys:
 91 000 men SPS3 uteslöts pga stor blödningsrisk (lakunär stroke)
 minskad risk för hjärtinfarkt med ett odds ratio på 0.82 (95 % CI
0.74-0.91) men en möjlig ökad risk för fatal blödning OR 1.35 (95 %
CI 0.97–1.90). Ingen skillnad i mortalitet
 Palacio et al. Stroke 2012;43(8):2157-62.
Mia von Euler
5 maj 2015
20
Stroke med förmaksflimmer
Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla
Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin med
mål PK-INR 2,0-3,0 eller annan antikoagulantia alltid övervägas.
Mia von Euler

Warfarin:
Waran ®, Warfarin Orion®

Per orala antikoagulantia:
Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®
5 maj 2015
21
CHADS2vasc score vid förmaksflimmer
Årlig tromboembolisk risk
Hjärtsvikt
1
Score
Årlig risk
Rek. behandling
Hypertoni
1
0
0%
Ingen behandling
1
1,3 %
Ev antikoagulantia
2
2,2 %
Antikoagulantia
3
3,2 %
4
4,0 %
Antikoagulantia
Antikoagulantia
5
6,7 %
Antikoagulantia
6
9,8 %
Antikoagulantia
7
9,6 %
Antikoagulantia
8
6,7 %
Antikoagulantia
9
15,2 %
Antikoagulantia
Ålder >75 år
2
Ålder 65-74 är
1
Diabetes
1
Tidigare stroke/TIA/tromboembolism
2
Kärlsjukdom
1
Kvinna
1
Namn Efternamn
5 maj 2015
22
Trombosprofylax vid immobiliserande
stroke
 Lågmolekylärt heparin, profylaxdos (Fragmin® 5000 E SC,
Klexane® 40 mg SC, Innohep® 4500 E SC)
 NNT= 7 för att förhindra DVT
 NNT= 38 för att förhindra lungemboli
Sherman et al, Lancet 2007 ;369:1347-55
När?
 Ischemisk stroke: dag 1 ?
 Hemorrhagisk stroke: när blödningen ej längre pågår, dag 1-4 ?
Namn Efternamn
5 maj 2015
23
Malign cerebri media infarkt
Mia von Euler
5 maj 2015
24
Malign a cerebri media infarkt
Hemikranektomi
 <60 år
 Allvarlig proximal MCA-ocklusion
 Symtom:
 Förlamning+känselnedsättning i ena kroppshalvan
 Afasi / neglekt
 homonym SF defekt och inskränkt ögonmotorik
 >50% av MCA infarcerad på CT
 Neurokirurgisk klinik
Mia von Euler
5 maj 2015
25
TACK!
Namn Efternamn
5 maj 2015
26