Zahtjev za izdavanje privatne MasterCard kartice

Zahtjev za izdavanje privatne MasterCard kartice
8024
1. OSNOVA ZA OBRADU PODATAKA
2. KARTICA KAKVU ŽELIM
Molimo Vas da znakom “x” označite samo jednu vrstu kartice za čije izdavanje podnosite ovaj Zahtjev
MasterCard Standard kartica
*
*
MasterCard Hrvatski lovački savez
*
odaberite svoju MasterCard Standard karticu. Označite križićem odabrani dizajn:
1
2
**
želite li MasterCard Standard karticu kao:
charge (100% otplata)
revolving (4% otplata)
**
želite li MasterCard Hrvatski lovački savez karticu kao:
charge (100% otplata)
revolving (4% otplata)
3. OSOBNI PODACI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
ime
prezime(1)
*
*
Ukoliko ime i prezime zajedno imaju više od 21 znaka, ECC zadržava pravo na kartici navesti prezime i samo početno slovo vašeg imena.
(1)
ime oca ili majke
MBG
*
**
osobni identifikacijski broj (OIB)
datum rođenja (dd.mm.gggg.)
*
*
mjesto rođenja
spol
*
ž
*
broj isprave
stanujete:
naziv identifikacijske isprave (putovnica, osobna iskaznica)
*
naziv izdavatelja isprave
*
*
m
*
vlastita kuća
vlastiti stan
kod roditelja
ulica
iznajmljeno
broj
*
poštanski broj i naziv poštanskog ureda
*
broj telefona
ostalo
*
broj mobilnog telefona
**
e-mail adresa
**
bračno stanje:
oženjen/udata
račune slati:
e-račun (ECC On-line usluge) - želite li primati e-račun, obavezno navedite svoju e-mail adresu
*
*
neoženjen/neudata
**
razveden/a
udovac/ica
izvanbračna zajednica
na adresu stanovanja
na adresu poslodavca
4. PODACI O PRIHODIMA
a) Podaci o zaposlenju
radni odnos je na:
*
neodređeno
određeno do:
OIB poslovnog subjekta
naziv poslodavca
*
*
ulica
broj
*
*
naziv radnog mjesta
poštanski broj i naziv poštanskog ureda
*
broj telefona na poslu
**
broj mobitela
**
stručna sprema
**
ukupne godine staža
*
*
godine staža kod sadašnjeg poslodavca
iznos zadnje neto plaće
**
*
ukoliko ste vlasnik ili direktor prodajnog mjesta koje prihvaća našu karticu, navedite njegov broj
**
b) Potvrda poslodavca
datum isplate zadnje plaće
iznos zadnje neto isplaćene plaće
**
ima obustave na plaću
**
**
da
ne
iznos obustave
**
Potpisom na ovoj Potvrdi, kao osoba ovlaštena za zastupanje Poslodavca, pod kaznenom i materijalnom odgovornošću jamčim točnost i potpunost podataka radnika navedenih pod
točkama 4a i 4b. Ujedno izjavljujem da se Poslodavac neopozivo obvezuje na prvi poziv ECC-a, a na temelju Izjave o suglasnosti zapljene primanja, provoditi zapljenu na plaći i/ili
drugim stalnim novčanim primanjima Radnika, i to u visini iznosa navedenog u obračunu kojeg ECC dostavi Poslodavcu, a sukladno važećim zakonskim propisima. Poslodavac se izričito
obvezuje da će, ukoliko dođe do prestanka radnog odnosa između Radnika i Poslodavca, bez odgode dostaviti novom poslodavcu Radnika Izjavu suglasnosti o zapljeni primanja. Nadalje,
Poslodavac se obvezuje, u slučaju da mu novi poslodavac Radnika neće biti poznat, o prestanku radnog odnosa sa Radnikom odmah izvjestiti ECC. Ova Potvrda izdaje se na zahtjev
Radnika, a u svrhu procjene njegove kreditne sposobnosti.
datum popunjavanja Zahtjeva
**
**
Stranica 1/4
ZAH_MC/04-2014/01
Podaci označeni * potrebni su Erste Card Clubu d.o.o. (ECC) u svrhu procjene kreditne sposobnosti Podnositelja koju je obavezan procijeniti, između ostalog, i sukladno Zakonu o
potrošačkom kreditiranju (NN, br. 75/09). Izostavljanje bilo kojeg od traženih podataka može dovesti do negativne procjene kreditne sposobnosti Podnositelja i slijedom toga do
odbijanja Zahtjeva, dok navođenje svih traženih podataka ne znači da će Zahtjev biti odobren.
Podaci označeni ** potrebni su ECC-u radi olakšavanja i unapređivanja poslovanja te, uz iznimku brojeva telefona, njihova uskrata nema utjecaja na odobravanje Zahtjeva. Međutim,
Zahtjev neće biti razmatran ako Podnositelj ne navede barem dva različita broja telefona kako bi ga ECC mogao kontaktirati u slučaju potrebe.
Podatke označene *** ECC je je u obvezi prikupiti temeljem Zakona o sprečavanju pranja novca i financiranja terorizma (NN, br. 87/08) za potrebe dubinske analize stranke te se Zahtjev koji ne sadrži
navedene podatke neće razmatrati.
c) Mirovina i ostali redovni prihodi
iznos zadnje mirovine
iznos ostalog redovnog prihoda
*
**
d) Izvanredni prihodi
iznos Izvanrednog prihoda (uz dokaz)
**
e) Prihodi bračnog/izvanbračnog druga
radni odnos bračnog/ izvanbračnog druga:
da
**
ne
mirovina
visina prihoda bračnog/izvanbračnog
**
5. PODACI O POTROŠNJI
na koji način planirate koristiti karticu:
kupnja na prodajnim mjestima
iznos očekivane mjesečne potrošnje:
0 - 5.000 kn
***
***
izvor sredstava za podmirenje mjesečne potrošnje:
***
redovni prihod
podizanje gotovine
5.001 - 10.000 kn
kupnja na prodajnim mjestima i podizanje gotovine
10.001 - 30.000 kn
od 30.001 i više
izvanredni prihodi ostalo (navedite vrstu prihoda)
6. SUGLASNOST ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA U SVRHU DOSTAVE MARKETINŠKIH MATERIJALA
Svojim potpisom izričito se protivim obradi mojih osobnih podataka u svrhu dostave promotivnih materijala o pogodnostima i ponudama koje se odnose na poslovanje ECC-a, društava
unutar Erste Grupe te poslovnih partnera ECC–a (dalje: u svrhe marketinga).
**
potpis osnovnog
korisnika
Ukoliko se svojim gornjim potpisom izričito nisam usprotivio obradi mojih osobnih podataka u svrhe marketinga, izričito izjavljujem da sam upoznat i suglasan s obradom mojih
osobnih podataka u svrhe marketinga kao i o pravu da se takvoj obradi usprotivim u bilo koje vrijeme pisano ili osobno na adresi sjedišta ECC-a u Zagrebu, Praška 5, e-mailom na
[email protected], na faks broj 01 4920 400 ili telefon broj 01 4929 555.
7. ZNAČENJE POTPISA NA OVOM ZAHTJEVU
Potpisom ovog Zahtjeva podnositelj Zahtjeva (dalje: Podnositelj) izjavljuje i potvrđuje (i) da je proučio i da prihvaća Opće uvjete Okvirnog ugovora o izdavanju i korištenju MasterCard kartice
koju izdaje Erste Card Club d.o.o. (dalje: Opći uvjeti ), Odluku o naknadi za korištenje proizvoda ECC-a i Metodologiju načina i redoslijeda zatvaranja potraživanja ECC-a ( dalje: Sastavni dijelovi
okvirnog ugovora ), kako su isti na snazi u trenutku potpisivanja Zahtjeva i objavljeni na www.erstecardclub.hr; (ii) točnost i potpunost svih podataka navedenih u Zahtjevu. Podnositelj se
obvezuje podmiriti sve troškove koji terete Karticu koja mu može biti izdana temeljem ovog Zahtjeva, kao i sve druge Kartice izdane na njegov zahtjev. Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj daje
suglasnost ECC-u da njegove osobne podatke, uključivši MBG i OIB, koristi kao jedan od načina njegove identifikacije u svojem poslovanju što uključuje i) njihovo prosljeđivanje ugovornim
partnerima koji obavljaju usluge izrade, dostave i procesiranja MasterCard Kartica u zemlji i inozemstvu, ugovornim partnerima koji omogućavaju sudjelovanje Korisnika u nagradnim
programima i programima pogodnosti koje za Korisnike omogućava ECC, kao i (ii) provjeru tih podataka kod njegovog poslodavca, banaka, drugih pravnih osoba ili ustanova. Ukoliko
Zahtjevom traži izdavanje kartice koja je povezana s članstvom u programima drugih pravnih osoba, Podnositelj izjavljuje da prihvaća pravila i uvjete tih programa te ovlašćuje ECC da poduzme
potrebne radnje za realizaciju članstva Podnositelja u tim programima. U slučaju kada se ovaj Zahtjev dostavlja ECC-u putem ugovornog partnera koji posreduje pri sklapanju Okvirnog ugovora
o izdavanju i korištenju MasterCard kartice koju izdaje ECC (dalje: Agent), Podnositelj je suglasan da ECC razmjenjuje s Agentom njegove osobne podatke u svrhu izvršenja i praćenja ugovornog
odnosa između ECC-a i Agenta. Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj daje suglasnost ECC-u da (a) da od društava koje su sa ECC-om povezane osobe u smislu Zakona o trgovačkim društvima,
Zakona o kreditnim institucijama i drugim propisima relevantnim za financijsko poslovanje (dalje: Povezana društva), traži i pribavlja sve podatke kojima o njemu raspolažu (koji uključuju bez
ograničenja i podatke o kreditnoj sposobnosti i podatke o OIB-u) (dalje: Podaci); (b) Povezanim društvima dostavlja Podatke kojima raspolaže o njemu. Potpisom ovog Zahtjeva, Podnositelj
daje suglasnost Povezanim društvima da Podatke dostave ECC-u. Suglasnost za razmjenu Podataka s Povezanim društvima daje se isključivo radi prikupljanja i analize podataka za potrebe
procjene kreditne sposobnosti, procjene rizičnosti, kontrole izloženosti i upravljanja drugim rizicima koje, u odobravanju i praćenju proizvoda i plasmana, ECC i Povezana društva provode u
svojem poslovanju, te se u druge svrhe ne može koristiti. Podnositelj ima pravo na pristup Podacima, te pravo na ispravak netočnih ili nepotpunih Podataka koji se na njega odnose.
8. POTPIS OSNOVNOG KORISNIKA
**
datum popunjavanja Zahtjeva
*
vlastoručni potpis(7)
Popunjeni zahtjev pošaljite u Erste Card Club d.o.o., Praška 5, 10000 Zagreb.
Napomena: kartica će biti poslana preporučenom poštom na adresu Osnovnog korisnika.
Molimo Vas da obavezno priložite sljedeće dokumente (preslike dokumenata ne vraćamo): presliku osobne iskaznice (obje strane) ili putovnice (strana sa slikom i strana s adresom
prebivališta), zaposlenici – zadnji platni listić ili ispunjeni podaci na pristupnici od strane poslodavca (točka 4a i 4b), umirovljenici – zadnji odrezak mirovine, vlasnici obrta – preslika rješenja o
obrtu, rješenje o razrezu poreza za proteklo obračunsko razdoblje ili uvjerenje o zaduženju i Bon-2 (ne stariji od 15 dana) ili potvrda banke o šestomjesečnom priljevu po žiro-računu, direktori
i vlasnici poslovnih subjekata – zadnji platni listić, Bon-2 (ne stariji od 15 dana) za obrte i tvrtke do 2,5 mil. kn godišnjih prihoda, pomorci – preslika važećeg ugovora, preslika pomorske
knjižice, potvrda banke o šestomjesečnom priljevu, honorarni djelatnici – preslika ugovora o djelu, potvrda banke o šestomjesečnom priljevu, poljoprivrednici – preslika ugovora o kooperaciji,
promet po računu u zadnjih 6 mjeseci/godina dana.
Stranica 2/4
Zahtjev za izdavanje dodatne MasterCard kartice
8024
1. OSNOVA ZA OBRADU PODATAKA
2. OSOBNI PODACI OSNOVNOG KORISNIKA
ime
prezime
*
*
MBG
osobni identifikacijski broj (OIB)
**
*
datum rođenja (dd.mm.gggg.)
mjesto rođenja
*
spol
*
zadnja 4 broja s kartice
Upišite podatke o kartici na temelju koje će se izdati dodatna kartica:
ž
*
m
mjesec/godina isteka važenja kartice (THRU)
*
*
3. OSOBNI PODACI DODATNOG KORISNIKA
*
ime
(1)
prezime(1)
*
Ukoliko ime i prezime zajedno imaju više od 21 znaka, ECC pridržava pravo na kartici navesti prezime i samo početno slovo vašeg imena.
MBG
osobni identifikacijski broj (OIB)
**
*
datum rođenja (dd.mm.gggg.)
mjesto rođenja
*
spol
*
naziv identifikacijske isprave (putovnica, osobna iskaznica)
*
naziv izdavatelja isprave
*
m
broj isprave
ulica
*
ž
*
*
*
broj
poštanski broj i naziv poštanskog ureda
*
broj telefona
**
radni odnos:
**
**
da
ne
mirovina
broj mobilnog telefona
e-mail adresa
**
OIB poslovnog subjekta
naziv poslodavca
**
broj telefona na poslu
**
iznos plaće ili mirovine
**
**
4. PODACI O POTROŠNJI
na koji način planirate koristiti karticu:
kupnja na prodajnim mjestima
iznos očekivane mjesečne potrošnje:
0 - 5.000 kn
***
***
Izvor sredstava za podmirenje mjesečne potrošnje:
***
redovni prihod
podizanje gotovine
5.001 - 10.000 kn
kupnja na prodajnim mjestima i podizanje gotovine
10.001 - 30.000 kn
od 30.001 i više
izvanredni prihodi ostalo (navedite vrstu prihoda)
5. SUGLASNOST ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA U SVRHU DOSTAVE MARKETINŠKIH MATERIJALA
Svojim potpisom izričito se protivim obradi mojih osobnih podataka u svrhu dostave promotivnih materijala o pogodnostima i ponudama koje se odnose na poslovanje ECC-a, društava
unutar Erste Grupe te poslovnih partnera ECC–a (dalje: u svrhe marketinga).
**
potpis osnovnog
korisnika
**
potpis dodatnog
korisnika
Ukoliko se svojim gornjim potpisom izričito nisam usprotivio obradi mojih osobnih podataka u svrhe marketinga, izričito izjavljujem da sam upoznat i suglasan s obradom mojih
osobnih podataka u svrhe marketinga kao i o pravu da se takvoj obradi usprotivim u bilo koje vrijeme pisano ili osobno na adresi sjedišta ECC-a u Zagrebu, Praška 5, e-mailom na
[email protected], na faks broj 01 4920 400 ili telefon broj 01 4929 555.
Stranica 3/4
ZAH_MC/04-2014/01
Podaci označeni * potrebni su Erste Card Clubu d.o.o. (ECC) u svrhu procjene kreditne sposobnosti Podnositelja, koju je obavezan procijeniti, između ostalog i sukladno Zakonu o potrošačkom kreditiranju (NN
75/09). Izostavljanje bilo kojeg od traženih podataka može dovesti do negativne procjene kreditne sposobnosti Podnositelja i slijedom toga do odbijanja Zahtjeva, dok navođenje svih traženih podataka ne
znači da će Zahtjev biti odobren.
Podaci označeni ** potrebni su ECC-u radi olakšavanja i unaprjeđivanja poslovanja te, uz iznimku brojeva telefona, njihovo izostavljanje nema utjecaja na odobravanje Zahtjeva. Međutim, Zahtjev neće biti
razmatran ukoliko Podnositelj ne navede barem dva različita broja telefona kako bi ga ECC mogao kontaktirati u slučaju potrebe.
Podatke označene *** ECC je u obvezi prikupiti na temelju Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma (NN 87/08), za potrebe dubinske analize stranke, te se Zahtjev koji ne sadrži navedene
podatke neće razmatrati.
6. ZNAČENJE POTPISA NA OVOM ZAHTJEVU
Potpisom ovog Zahtjeva podnositelj Zahtjeva (dalje: Podnositelj) i svaka osoba za koju Podnositelj traži izdavanje Kartice (dalje u tekstu: Korisnik) potvrđuje: (i) da je proučio i da prihvaća
Opće uvjete Okvirnog ugovora o izdavanju i korištenju MasterCard kartice koju izdaje Erste Card Club d.o.o. (dalje: Opći uvjeti ), Odluku o naknadi za korištenje proizvoda ECC-a i Metodologiju
načina i redoslijeda zatvaranja potraživanja ECC-a ( dalje u tekstu: Sastavni dijelovi okvirnog ugovora ), kako su isti na snazi u trenutku potpisivanja Zahtjeva i objavljeni na www.erstecardclub.
hr; (ii) točnost i potpunost svih podataka navedenih u Zahtjevu. Ujedno, potpisom ovog Zahtjeva, Podnositelj se obvezuje podmiriti sve troškove koji terete svaku Karticu izdanu Korisniku
temeljem ovog Zahtjeva, a svaki Korisnik potvrđuje da prihvaća solidarnu odgovornost za te troškove kao i, u slučaju revolving MasterCard kartica, solidarnu odgovornost za sve obveze
Podnositelja temeljem revolving zajma kojeg mu odobrava ECC. Potpisom Zahtjeva svaki Korisnik opunomoćuje Podnositelja za preuzimanje Kartice te svih pismena koja se odnose na
Kartice izdane na njegovo ime, uključujući i Odluku o limitu kojom se, u slučaju MasterCard revolving kartica, utvrđuje i visina revolving zajma. Korisnik razumije i suglasan je da se opoziv
ove punomoći smatra odustankom Korisnika od Zahtjeva odnosno ukoliko je Okvirni ugovor već sklopljen, izjavom o otkazu Okvirnog ugovora od strane Korisnika. Korisnik je suglasan da se
sve Kartice izdane temeljem ovog Zahtjeva te sva pismena koja se odnose na Kartice dostavljaju na adresu koju je Podnositelj naveo u Zahtjevu ili naknadno dostavio kao adresu za kontakt.
Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj i Korisnik daju suglasnost ECC-u da njihove osobne podatke, uključivši MBG i OIB, koristi kao jedan od načina njihove identifikacije u svojem poslovanju što
uključuje i) njihovo prosljeđivanje ugovornim partnerima koji obavljaju usluge izrade, dostave i procesiranja MasterCard Kartica u zemlji i inozemstvu, ugovornim partnerima koji omogućavaju
sudjelovanje Korisnika u nagradnim programima i programima pogodnosti koje za Korisnike omogućava ECC, kao i (ii) provjeru tih podataka kod njegovog poslodavca, banaka, drugih pravnih
osoba ili ustanova. Ukoliko Zahtjevom traži izdavanje kartice koja je povezana s članstvom u programima drugih pravnih osoba, Podnositelj i Korisnik izjavljuju da prihvaćaju pravila i uvjete
tih programa te ovlašćuje ECC da poduzme potrebne radnje za realizaciju članstva Podnositelja i/ili Korisnika (ovisno o propozicijama programa), u tim programima. U slučaju kada se ovaj
Zahtjev dostavlja ECC-u putem ugovornog partnera koji posreduje pri sklapanju Okvirnog ugovora o izdavanju i korištenju MasterCard kartice koju izdaje ECC (dalje: Agent), Podnositelj i Korisnik
su suglasni da ECC razmjenjuje s Agentom njihove osobne podatke u svrhu izvršenja i praćenja ugovornog odnosa između ECC-a i Agenta. Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj i Korisnik
daju suglasnost ECC-u da (a) od društava koje su sa ECC-om povezane osobe u smislu Zakona o trgovačkim društvima, Zakona o kreditnim institucijama i drugim propisima relevantnim za
financijsko poslovanje (dalje: Povezana društva), traži i pribavlja sve podatke kojima o njima raspolažu (koji uključuju bez ograničenja i podatke o kreditnoj sposobnosti i podatke o OIB-u)
(dalje: Podaci); (b) Povezanim društvima dostavlja Podatke kojima raspolaže o njima. Potpisom ovog Zahtjeva, Podnositelj i Korisnik daju suglasnost Povezanim društvima da Podatke
dostave ECC-u. Suglasnost za razmjenu Podataka s Povezanim društvima daje se isključivo radi prikupljanja i analize podataka za potrebe procjene kreditne sposobnosti, procjene rizičnosti,
kontrole izloženosti i upravljanja drugim rizicima koje, u odobravanju i praćenju proizvoda i plasmana, ECC i Povezana društva provode u svojem poslovanju, te se u druge svrhe ne može
koristiti. Podnositelj i Potpisnik imaju pravo na pristup Podacima, te pravo na ispravak netočnih ili nepotpunih Podataka koji se na njih odnose.
7. POTPIS DODATNOG KORISNIKA
datum popunjavanja Zahtjeva
**
*
vlastoručni potpis(6)
8. POTPIS OSNOVNOG KORISNIKA
datum popunjavanja Zahtjeva
**
*
vlastoručni potpis(6)
Obvezan je potpis osnovnog i dodatnog korisnika.
Popunjeni zahtjev pošaljite u Erste Card Club d.o.o., Praška 5, 10000 Zagreb.
Napomena: kartica će biti poslana preporučenom poštom na adresu Osnovnog korisnika.
Molimo Vas da obavezno priložite sljedeće dokumente (preslike dokumenata ne vraćamo): presliku osobne iskaznice (obje strane) ili putovnice (strana sa slikom i strana sa adresom
prebivališta).
Stranica 4/4