PDF, 5052 kb

Speciale uitgave parodontologie
PROFYLAXEdialoog
Tijdschrift voor orale preventie in de praktijk
Diabetes mellitus en parodontitis
Diabetes mellitus en dentale implantaten
Diabetes en verandering van het mondslijmvlies
De diagnose van orale malodeur
Impressum/Editorial/Inhoud
Uitgever
(verantwoordelijk volgens de perswet):
GABA, The specialist in oral care
Colgate-Palmolive Nederland B.V.
Scientific Affairs: Christien Timmer
Leeuwenveldseweg 5F · 1382 LV Weesp
Postbus 437 · 1380 AK Weesp
GABA International AG
Director of Scientific Affairs: Bärbel Kiene
PR & Communication: Anna Waninger
Grabetsmattweg · CH-4106 Therwil · Zwitserland
Internet:
www.gaba-bv.nl
Ontwerp:
eye-con Medienagentur
Lechenicher Str. 29 · 50374 Erftstadt · Duitsland
Editorial
Geachte lezer,
In deze speciale uitgave van PROFYLAXEdialoog presenteren gerenommeerde materie deskundigen de nieuwste inzichten in het probleem van de
correlatie tussen parodontitis en diabetes.
Globaal zullen de volgende thema’s
aan bod komen: de optimale behandeling van diabetes en de
uitsluiting of vermindering van risicofactoren, die ook kunnen
bijdragen aan de verbetering van de parodontale status.
Evenzo is de controle van mondontstekingen met behulp van
geschikte parodontale behandelingen essentieel voor het
verbeteren van de metabolische status bij diabetes. Indien dit
succesvol is in het verminderen van het optreden van parodontale ontstekingen, wordt het risico van de gevreesde
langetermijngevolgen van diabetes eveneens teruggebracht.
Naar ik hoop zal deze speciale uitgave van PROFYLAXEdialoog aanleiding geven tot verdere discussie en nog meer
professionele interesse opwekken.
Met vriendelijke groet,
De opvattingen van de auteurs geven niet
noodzakelijkerwijs de mening van de uitgever
weer. Herdruk en uitgave van passages indien
de verwijzing wordt geciteerd. Een referentielijst is op aanvraag verkrijgbaar.
Thomas Kocher
Inhoud
Diabetes mellitus en parodontitis
Prof. dr. Jörg Meyle, Sarah Sonnenschein, tandarts,
PD dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, tandarts,
PD dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, tandarts,
dr. Jens-Martin Herrmann, dr. Sabine Gröger,
Giessen, Duitsland
Risicofactoren voor het ontstaan en de progressie
van parodontitis
Prof. dr. James Deschner, Bonn, Duitsland
Parodontitis: “De zesde complicatie
van diabetes mellitus”
Prof. dr. Thomas Kocher, Greifswald, Duitsland
Homunculus
Xidecaflur en tinfluoride
Bron: Kage-Mikrofotografie
02
Parodontologie
3
8
10
Diabetes mellitus en dentale implantaten
Prof. dr. dr. Søren Jepsen, Bonn, Duitsland
11
Diabetes en verandering van het mondslijmvlies
Dr. Irène Hitz-Lindenmüller,
prof. dr. J. Thomas Lambrecht, Basel, Zwitserland
13
De diagnose van slechte adem (orale malodeur)
Frederique Vancauwenberghe, prof. dr. Marc Quirynen,
Leuven, België
15
Europese Federatie voor Parodontologie (EFP)
17
Europerio7
18
Visualisatie van het onzichtbare
19
Nieuwe onderwijshulpmiddelen ter bevordering
van een optimaal implantaatsucces
20
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
Diabetes mellitus en
parodontitis
Prof. dr. Jörg Meyle, Sarah Sonnenschein,
tandarts, PD dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, tandarts, PD dr. Jose Gonzales, Gayath
Mahfoud, tandarts, dr. Jens-Martin Herrmann,
dr. Sabine Gröger, Giessen, Duitsland
Inleiding
Diabetes mellitus (DM), met een prevalentie van 12 %
in Duitsland, vormt één van de grootste economische
problemen. Afhankelijk van de oorzaak van de verstoorde afscheiding of het effect van insuline, wordt er
onderscheid gemaakt tussen 4 aetiologisch-pathogenetische types: diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus
type 2, andere specifeke diabetes types en zwangerschapsdiabetes.
Diabetes mellitus type 1 wordt gekenmerkt door een
progressieve afbraak van de insuline producerende bètacellen in de alvleesklier, wat immuun gemedieerd kan zijn
of zeer zelden idiopathisch van aard is. Diabetes mellitus
type 2, verreweg de meest voorkomende vorm, is terug
te voeren op een aangeboren of verkregen insuline resistentie samen met een verstoorde insuline afscheiding.
Zowel DM als parodontitis zijn chronische multifactoren ziekten die een groeiende rol spelen in een steeds
ouder wordende maatschappij en het welzijn van talloze
patiënten schaden. Diverse patiëntverslagen, transversale onderzoeken, longitudinale studies en overzichten
rapporteren over de negatieve effecten van DM op het
optreden, de progressie en ernst van parodontitis
(Mealey & Rose 2008; Taylor & Borgnakke 2008). De
progressie van beide ziekten blijft vaak onontdekt gedurende een lange periode en kan de kwaliteit van leven
aanzienlijk beperken.
Pathogenese en verband tussen
beide ziekten
DM type 1 wordt gewoonlijk veroorzaakt door een
auto-immuun gerelateerde afbraak van de bètacellen in
de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier. Diabetes
mellitus type 2 is verreweg de meest voorkomende vorm
van diabetes. In Duitsland kan waarschijnlijk meer dan
90 % van de mensen met diabetes mellitus worden ingedeeld als type 2 diabetici. De basis oorzaak is een min of
meer aangeboren of verkregen afname van insuline activiteit (zogenaamde insuline resistentie) in combinatie met
een verstoorde insuline afscheiding. Hoewel deze vaak
beneden gemiddeld tot hoog is op het moment van de
diagnose, is er altijd sprake van een verminderde kwaliteit. Diabetes mellitus type 2 openbaart zich in het algemeen op middelbare tot latere leeftijd. Het begin van de
ziekte verloopt meestal geleidelijk, de diagnose betreft
meestal een “incidentele bevinding”.
PROFYLAXEdialoog
Gingivitis en parodontitis, veroorzaakt door een
bacteriële biofilm op tand- of worteloppervlakken bij de
gingivale randen of parodontale pockets, zijn ook een
veel voorkomend verschijnsel bij de volwassen bevolking. In Duitsland lijdt bijvoorbeeld ongeveer 10 –15 %
van de volwassenen tussen 35 – 44 jaar aan ernstig gegeneraliseerde parondontitis die gepaard gaat met
onomkeerbare parodontale weefselafbraak. Indien onbehandeld, kan dit leiden tot tandverlies.
Een verband tussen parodontitis en DM wordt in
wetenschappelijke literatuur sinds de jaren zestig besproken. Vanuit parodontologisch gezichtspunt is diabetes
een internationaal erkende risicofactor voor parodontitis.
In een systematisch overzicht door Chavarry et al.
(2009) toonden 27 onderzoeken een significant grotere
ernst en uitbreiding van parodontitis aan bij diabetici. De
meta-analyse bevestigde tevens een significant groter
verlies van parodontale aanhechting bij diabetici met
parodontitis. Dit betrof voornamelijk diabetes type 2.
In de eerste plaats werd uitgegaan van een speciale
bacteriële mondflora bij patiënten met diabetes. Dit
werd niet bevestigd in latere onderzoeken. In een cohortonderzoek door Lalla et al. (2006) bij patiënten met een
vergelijkbare ernst van parodontitis met/zonder diabetes
type 1 werd aangetoond dat zowel het bacteriële profiel
als de serum antistof titers gelijk waren. Hieruit volgt dat
de ontstekingsreactie verantwoordelijk is voor de wisselende ernst van parodontale ontstekingen bij diabetici
vergeleken bij niet-diabetici. Behalve gewijzigde granulocyte functies waren er indicaties voor een hyper-inflammatoire reactie die werd gekenmerkt door verhoogde
lokale pro-inflammatoire cytokine niveaus in de parodontale sulcus. Geavanceerde glycatie-eindproducten
(AGE’s) worden hiervoor onder andere verantwoordelijk
gehouden. Ze kunnen zich hechten aan macrofagen via
een speciale receptor (RAGE), en deze cellen scheiden
grotere hoeveelheden pro-inflammatoire cytokines af
wanneer ze in contact komen met bacteriële antigenen.
Deze aanname is bevestigd in een experimentele
gingivitis-studie: mensen met diabetes mellitus ontwikkelden een versnelde en versterkte gingivale ontsteking
vergeleken met personen zonder diabetes met een
vergelijkbare intensiteit van de bacteriële irritatie (Salvi et
al. 2005). Deze versterkte reactie veroorzaakt een verhoogde afscheiding vanuit de gingivale pockets en deze
verhoogde hoeveelheid vloeistof voorziet de kiemen die
zich in de pocket of het sulcusgebied in de biofilm bevinden van substraat, waardoor de groei van plaque wordt
versneld. In 2006 stelde U. van der Velden vast: “Mensen
met veel ontsteking vormen veel plaque”.
Parodontologie
30
Speciale uitgave parodontologie
Tandverlies/beperking
van de kauwfunctie
Parodontitis
Bacteriële biofilm
(tandplaque)
Ongezond dieet
Lokale ontstekingsreactie
Verhoogde afgifte van pro-inflammatoire
cytokines (IL-1, IL-6, TNFα, PgE2)
Obesitas
Afgifte in de bloedbaan
Diabetes mellitus
Toename van insuline resistentie
Hyperglykemie
AGE’s
Afb. 1: Verband tussen parodontitis, obesitas en diabetes
mellitus
In 1993 omschreef Harald Löe parodontitis als de
zesde complicatie van diabetes. In een tweejarig longitudinaal onderzoek door Taylor et al. (1996) bleek dat
parodontale ontstekingen een schadelijk effect hadden
op de glykemische controle in zowel diabetes type 1 als
type 2. Patiënten met parodontitis hadden een verhoogd risico op ketoacidosis, retinopathieën en neuropathieën t.o.v. diabetici zonder parodontitis.
Interleukin-1, interleukin-6 (IL-6) en tumor necrosis
factor alfa (TNF-alfa) zijn pro-inflammatoire cytokines die
de insulineresistentie verhogen. Muizen met een gebrekkige TNF-alfa functie reageren niet met een insulineresistentie veroorzaakt door obesitas. Door de toediening
van IL-6 aan gezonde vrijwilligers werd het glucoseniveau verhoogd, in nuchtere toestand afhankelijk van de
dosis. Deze resultaten ondersteunen de aanname dat de
insulineresistentie toeneemt vanwege de pro-inflammatoire cytokines die systematisch worden afgescheiden bij
parodontitis. Verder worden dezelfde cytokines (IL-6 en
TNF-alfa) geproduceerd door vetweefsel, d.w.z. dat
ongeveer een derde van de circulerende IL-6 een
product is van vetweefsel (Mohamed-Ali et al. 1997).
Dit bewijs toont aan dat obesitas, parodontitis en
diabetes mellitus elkaar beïnvloeden (afb. 1). Zowel
parodontitis als diabetes type 2 worden in verband
gebracht met obesitas of adipositas.
04
Parodontologie
Diagnose bij patiënten met
parodontitis
Hoewel het niet voor de hand ligt om de volledige
bevolking te screenen, zou het een verstandige aanpak
zijn om degenen die risico lopen te identificeren met
eenvoudige middelen via medische routine controles
(Engelau & Narayan 2001). Een verbetering in de opsporingscijfers voor glucose metabolische stoornissen
kan worden bereikt door het verhogen van het aantal
contactmomenten van tot nu toe niet-gediagnosticeerde
personen met gezondheidszorg professionals. Hiertoe
behoren uiteraard ook tandheelkundige professionals.
Het is van groot belang dat het individuele diabetesrisico zo goed mogelijk wordt ingeschat. Het testen
dient echter ook eenvoudig uitvoerbaar en praktisch te
zijn (Muller 2005; Schwarz 2005). Met behulp van risicovragenlijsten is een eenvoudige en economische screening mogelijk. Dit laten verschillende vragenlijsten uit
het verleden zien, die naast antropometrische en medische historische gegevens ook laboratoriumwaarden
rapporteren (Anderson et al. 1991; Assmann et al. 2002;
Glumer et al. 2004; Lindstrom & Tuomilehto 2003;
Saaristo et al. 2005; Silventoinen et al. 2005). De risicovragenlijst is momenteel het meest gebruikte screeningsinstrument. Deze risicotest voor diabetes type 2
werd opgesteld door Schwarz in 2006 en wetenschappelijk geëvalueerd (Bergmann et al. 2007). De vragenlijst is
te vinden op de website van de Duitse Diabetes Stichting via http://diabetes-risiko.de/fileadmin/dds_user/
dokumente/GesundheitsCheck_201010.pdf.
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
Model voor de specifieke methode
in een tandartspraktijk
Een screening op diabetes mellitus in een tandartspraktijk kan bijvoorbeeld als volgt worden uitgevoerd:
1. Het formulier voor risico-opsporing wordt overhandigd aan elke nieuwe volwassen patiënt met het verzoek
dit zorgvuldig in te vullen. Deskundig personeel beoordeelt het formulier.
2. Als er een risicowaarde van meer dan 11 te zien is,
wordt de bloedglucose waarde gemeten in capillair
bloed met behulp van een zelftest-apparaat. Alternatief
kan de test worden uitgevoerd bij elke patiënt die hiervoor toestemming verleent.
3. Start hiervoor het apparaat volgens de gegevens van
de fabrikant, neem een teststrook en breng daarop een
druppel capillair bloed aan. Gebruik een prikapparaat om
het bloed af te nemen uit een vingertop of oorlel die van
tevoren met alcohol is gedesinfecteerd. Neem bij voorkeur het capillaire bloed af uit de zijkant van de vingertop, niet uit de vingertop zelf, aangezien de pijn het
hevigst is bij de vingertop. Neem niet de duim of de wijsvinger, omdat zij de meest gebruikte vingers zijn van de
hand. Vermijd zo veel mogelijk de voorkeurshand van de
patiënt. Bepaal de HbA1c indien er sprake is van nuchtere
bloedglucose van meer dan 99 mg/dl, gelijk aan
5,5 mmol/l, of postprandiale bloedglucose van meer dan
160 mg/dl, gelijk aan 8,9 mmol/l, en meer dan 140 mg/dl
na 2 uur, gelijk aan 7,8 mmol.
4. In deze gevallen is het raadzaam om contact op te
nemen met de huisarts van de patiënt of zijn internist,
voor verdere diagnose.
Tanden die niet meer te redden zijn, dienen onmiddellijk te worden getrokken, om ongecontroleerde
ontstekingsreacties uit te sluiten.
Het is essentieel dat de medewerking van de patiënt
groter is dan gemiddeld met het oog op het behandelsucces op de lange termijn, om voortijdige herhaling te
voorkomen.
De diagnostische en therapeutische methode wordt
in feite onderverdeeld in de elementen, zoals weergegeven in afb. 2.
Eerste diagnose (PSI)*
Speciale diagnose
PAR-status
Anti-infectieve therapie
Herevaluatie
Hersteltherapie
Einddiagnose
Eerste diagnose
(PSI)*
Adjuvante
PAR therapie
Parodontologische diagnose
Een zorgvuldige klinische diagnose, waarbij de
sondeerdieptes, bloeden na sondering (op respectievelijk 6 locaties/tanden) en furcatie betrokkenheid worden
gerapporteerd, zijn een conditio sine qua non wanneer
het doel is om een gedetailleerd behandelplan voor te
bereiden en een behandeling in gang te zetten. Om
langetermijnuitspraken te kunnen doen over de progressie van parodontitis, is het raadzaam bij deze patiëntengroep aanvullend de positie van de gingivale rand m.b.t.
de klinische kroon te documenteren, om het klinische
aanhechtingsniveau te kunnen berekenen. Deze parameter moet uiterlijk worden bepaald tijdens het eindonderzoek aan het begin van de adjuvante PAR therapie
(= parodontitis-behandeling).
Daarna kan een prognose per tand worden gedaan
samen met een röntgendiagnose, tandmobiliteiten en de
algemene dentale bevindingen.
PROFYLAXEdialoog
Afb. 2: Diagnostische en therapeutische maatregelen bij
patiënten met diabetes mellitus en parodontitis
*PSI = Parodontale Screening Index
Parodontale behandeling bij
diabetici
Bij patiënten met goed gecontroleerde diabetes
verschilt het te verwachten behandelsucces, en daarmee
de doelen, niet van dat van een systematisch gezonde
patiënt (Christgau et al. 1998; Tervonen et al. 1991;
Westfelt et al. 1996).
De hamvraag is of de diabetes metabolisch goed
wordt gecontroleerd. Om die reden dient tijdens de
behandeling de respectieve actuele HbA1c-waarde te
worden uitgevraagd. Zoals eerder genoemd, is het waarschijnlijk dat er sprake is van versnelde plaquegroei
vanwege de versterkte lokale ontstekingsreactie. Voor
diabetici met ernstige parodontitis is het daarom niet
verstandig om eerst mondhygiëne-instructies te geven in
verschillende sessies en op plaquecontrole te focussen.
In plaats daarvan is het therapeutisch van belang om de
supragingivale biofilm tegelijkertijd met de subgingivale
biofilm zo veel mogelijk te verwijderen, zodat de afscheiding stagneert en de voorziening van substraat voor de
biofilmicroben wordt verminderd.
Parodontologie
50
Speciale uitgave parodontologie
Na de supra- en subgingivale reiniging als onderdeel
van de anti-infectieve behandeling is nauwgezette monitoring noodzakelijk met meerdere professionele tandreinigingen, om te voorkomen dat zich opnieuw biofilm
vormt en om ervoor te zorgen dat het parodontale genezingsproces niet in gevaar wordt gebracht. Deze primaire
preventie van herinfectie kan worden ondersteund door
extra lokale antiseptische maatregelen (afb. 3). Hierna
volgt de secundaire preventie van herinfectie, die wordt
afgesloten met de resultaten van de herevaluatie na
6 maanden. Dit vormt de basis voor de te voorziene
herstelmaatregelen, die daarna worden genomen indien
hiervoor nog steeds een indicatie bestaat.
Aan het einde van deze fase worden de eindresultaten verzameld. Ze documenteren het behaalde behandelresultaat en vormen de basis voor de voorbereiding
van de adjuvante therapie.
1e afspraak
Doelen van SPT bij diabetici
De voornaamste doelen van SPT zijn: allereerst voorkomen dat parodontale aandoeningen opnieuw ontstaan en in de tweede plaats voorkomen dat reeds
behandelde parodontitis terugkeert (Hancock & Newell
2001). De Amerikaanse Academie voor Parodontologie
(AAP) omschrijft de doelen van SPT als volgt (Cohen
2003):
1. Het terugkeren van parodontale aandoeningen voorkomen of verminderen bij patiënten die reeds zijn behandeld voor gingivitis, parodontitis of peri-implantitis
2. Vermijden van tandverlies of in ieder geval vermindering van tandverlies door het bewaken van de tanden en
eventuele prosthetische reconstructies
3. Zorgvuldige behandeling van andere aandoeningen
van de mondholte die eventueel
optreden
Diagnose (PSI, PAR-status)
2e + 3e afspraak
Anti-infectieve therapie (PZR, SRP)
AB + antiseptica
Anti-infectieve therapie (PZR, SRP)
4e – 9e afspraak
Primaire preventie herinfectie (CHX) +
hygiëneondersteuning (PLI, remot, PZR)
om de 2 weken in de eerste maanden
10e +11e afspraak
Sec. preventie herinfectie (AF) (3 – 6 m.)
Afb. 3: Gegevens over de anti-infectieve therapie met FMD(C)
en preventie herinfectie
Ondersteunende parodontale
behandeling (SPT) bij diabetici met
parodontitis
In 1999 omschreef Taylor de invloed van parodontale
behandelingen op de glykemische controle en de bijbehorende gevolgen:
1. Verbetering van de glykemische controle
2. Preventie, vertraging of vermindering van de ernst
van diabetescomplicaties
3. Eventueel voorkomen van de ontwikkeling van diabetes
Zowel de actieve als de adjuvante parodontitisbehandeling vormen een hoofdbestanddeel voor de
behandeling van diabetes met het oog op het verbeteren
van de insulinegevoeligheid en de bijbehorende glykemische controle (Santus Tunes et al.).
06
Parodontologie
Speciale SPT
maatregelen
Om hypoglykemie tijdens de
behandeling te voorkomen, wordt
geadviseerd om de behandeling
vroeg in de ochtend uit te voeren
na het eten van de gebruikelijke
maaltijd en het innemen van de
gebruikelijke medicijnen. Lange
periodes van wachten voor de
behandeling dienen te worden
vermeden (Rees 2000).
Bij ongecontroleerde of slecht
gecontroleerde diabetici kan
speeksel en sulcusvloeistof verhoogde hoeveelheden
glucose bevatten (Ficara et al. 1975; Rees 2000). Dit kan
leiden tot een verandering van de plaque-microflora en
zodoende de ontwikkeling en progressie van cariës en
parodontitis beïnvloeden (Rees 2000).
SPT is even essentieel voor diabetici met een parodontale aandoening als voor niet-diabetici (Deschner &
Jepsen 2008). Bij de behandeling van diabetici met een
parondontale aandoening dienen het diabetestype, de
duur en de actuele glykemische index (HbA1c-waarde)
bekend te zijn. Daarnaast is het raadzaam latere kwalen,
andere complicaties en de huidige medicatie te noteren.
De contactgegevens van de huisarts of internist dienen
te worden gedocumenteerd (Deschner & Jepsen 2008).
De succesvolle behandeling van beide aandoeningen (parodontitis en diabetes) is in hoge mate afhankelijk van de goede medewerking van de patiënt. Patiënten
dienen regelmatig te worden gestimuleerd om optimale
mondhygiëne toe te passen. Hieronder wordt verstaan
het regelmatige gebruik van een tandenborstel, tandfloss en interdentale borstels voor het verwijderen
van biofilm (Deschner et al. 2011) evenals regelmatige
ondersteuning. Verder moeten patiënten met DM
regelmatig worden gecontroleerd op cariës en wordt
regelmatige cariëspreventie aanbevolen (Rees 2000).
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
De metabolische aanpassing dient nauwgezet te
worden bewaakt en de patiënt moet worden aangespoord om gewoontes als roken of alcohol consumptie
af te zweren (inclusief mondspoelingen met een hoog
alcoholpercentage) (Rees 2000).
Bij chronische parodontitis kan mechanische plaquecontrole worden ondersteund door het gebruik van
mondhygiëne producten die de plaquegroei afremmen
en een anti-inflammatoir effect hebben (Deschner et al.
2011).
Diabetici lijden vaak aan xerostomie. Dit kan worden
teruggevoerd op de medische bijwerkingen van orale
antidiabetische middelen, andere medicijnen en worden
veroorzaakt door de diabetes. Verder kunnen opportunistische infecties, zoals candidiasis, in de hand worden
gewerkt door xerostomie (Rees 2000).
Voor het stimuleren van speeksel en daarmee ook
orale zelfreiniging, wordt het gebruik van suikervrije
kauwgom of natuurlijke kauwmiddelen, zoals ruwe wortels en selderij, aanbevolen (Rees 2000).
Professionele tandreiniging
Aangezien een bacteriële biofilm op het tandoppervlak de voornaamste risicofactor is voor parodontitis en
een patiënt niet altijd in staat is om deze perfect te
verwijderen door het toepassen van mondhygiënische
thuismaatregelen, is professionele tandreiniging (PTC)
het belangrijkste onderdeel van de SPT. De tandreiniging
dient zacht maar effectief te worden uitgevoerd met
behulp van handmatige en mechanische instrumenten.
De reiniging wordt afgerond met polijsten (Eickholz
2007).
Remotivatie en herinstructie voor
mondhygiëne
Het is vaak lastig voor patiënten om de mondhygiëne-gewoonten en bijbehorende verbetering van
hygiëneparameters, die tijdens de behandeling gedurende een lange periode zijn toegepast, vol te houden.
Daarom moet een patiënt worden geprezen voor positieve prestaties en dient er aandacht te worden besteed
aan de overgebleven probleemgebieden. Nieuwe en
aangeleerde technieken moeten worden getraind om de
mondhygiëne verder te verbeteren (Kürschner & RatkaKrüger 2008).
PROFYLAXEdialoog
Subgingivale instrumentatie
Indien de waarden van de pathologische sondeerdieptes ongewijzigd zijn (ST = 4 mm met BOP; ST < 5
mm), is een extra lokale behandeling (herinstrumentatie)
noodzakelijk. De behandeling van de resterende pockets
kan worden herhaald door subgingivaal scalen. Indien
meer dan 5 of 6 pathologisch verdiepte pockets volgen
uit de parodontale status die tijdens de STP wordt gerapporteerd, is het verstandig om een herhaling (lokaal of
gegeneraliseerd) te diagnosticeren. De patiënt dient een
systematische anti-infectieve parodontale behandeling te
ondergaan (Eickholz 2007).
Behandeling door middel van het plaatselijk aanbrengen van lokale antibiotica of antiseptica (bijv. chloorhexidine-digluconaat 0,1– 0,2 %) is een ander alternatief of
aanvulling op de behandeling met behulp van instrumenten. Deze maatregelen zijn vooral raadzaam, indien individuele gebieden met pathologisch verdiepte pockets
nog steeds zichtbaar zijn na een anti-infectieve behandeling (ST < 5 mm en BOP) (Eickholz 2007).
Bij parodontitis-patiënten is een fluoridebehandeling
met name nuttig om het verhoogde risico op wortelcariës
terug te dringen (Kürschner & Ratka-Krüger 2008).
Samenvatting
De gezondheidstoestand van de meeste patiënten
kan aanzienlijk worden verbeterd door systematische
lokale behandelingen in combinatie met collegiale
samenwerking met internisten. In individuele gevallen
verbetert de metabolische controle van diabetes (type 2)
zodanig na het verhelpen van de parodontale ontsteking
dat de patiënt de insulinesubstitutie volledig kan weglaten op dagen met een verhoogde lichamelijke activiteit
(eigen waarnemingen van de auteur). Dit betekent een
substantiële verbetering van de levenskwaliteit van de
patiënt, hetgeen niet mag worden onderschat.
Prof. dr. Jörg Meyle
Universität Giessen
Zentrum ZMK · Poliklinik für Parodontologie
Schlangenzahl 14 · 35392 Giessen · Duitsland
Parodontologie
70
Speciale uitgave parodontologie
Risicofactoren voor het ontstaan en de progressie
van parodontitis
Prof. dr. James Deschner, Universiteitskliniek Bonn, Duitsland
Inleiding
Parodontitis is een inflammatoire aandoening met
concomitant verlies van parodontaal bot, collageen en
aanhechting. Pathogenetische micro-organismen zijn een
noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor
het ontstaan en de progressie van parodontitis. Microorganismen worden normaal gesproken gecontroleerd
door verschillende afweermechanismen (zie afbeelding).
Micro-organismen kunnen echter leiden tot de afbraak
van het parodontium door het gedeeltelijk ontwijken,
onderdrukken of misleiden van de afweer of het uitlokken
van een excessieve ontstekingsreactie.
2002; Cronin et al. 2008; Timmerman & van der Weijden
2006; van Dyke & Sheilesh 2005). Veel van de risicofactoren voor parodontitis die tot dusver zijn besproken, zijn
geen echte risicofactoren, maar slechts risico-indicatoren
of risicokenmerken. Hoewel deze factoren nauw verbonden zijn met parodontitis, is er geen of onvoldoende
bewezen causaal verband aanwezig.
De terminologie (risicofactor, risico-indicator, risicokenmerk) en de beoordeling of een direct causaal
verband voldoende is aangetoond, zijn niet eensluidend
in de literatuur. Ondanks dat hierna de term “risicofactor” wordt gebezigd, dient echter te worden benadrukt
Roken en slecht
gecontroleerde diabetes
Antistoffen
Inflammatoire
moleculen
PMN’s
Biofilms
Antigenen
Lipopolysacchariden
Immuuninflammatoire
reactie
Metabolisme
van de weke en
benige delen
Proteasen
Andere
virulentiefactoren
Genetische
risicofactoren
Risicofactoren voor en pathogenese van parodontitis (gewijzigd volgens Page & Kornman 1997)
Naast de parodontale pathogenetische micro-organismen zijn verschillende exogene en endogene risicofactoren noodzakelijk voor het ontstaan en de progressie
van parodontitis. Dergelijke risicofactoren kunnen de
immuun-inflammatoire reactie en/of het metabolisme
van de weke en benige pardodontale delen beïnvloeden
en zo bijdragen aan de parodontale afbraak (Kornman et
al. 1997; Page & Kornman 1997; Pihlstrom et al. 2005).
Parodontale risicofactoren
Het is vaak moeilijk vast te stellen of een specifieke
factor het risico op parodontitis verhoogt. Gewoonlijk zijn
hier longitudinale onderzoeken voor nodig die aantonen
dat de aanwezigheid van een bepaalde factor tot parodontitis leidt. Interventiestudies leveren extra bewijs
wanneer ze laten zien dat het optreden of de progressie
van parodontitis kan worden verminderd of vermeden
door zo’n factor te verkleinen of uit te sluiten (Albanda,
08
Parodontologie
dat meestal alleen plaque/slechte mondhygiëne, roken,
ongecontroleerde diabetes mellitus en genetische
aanleg momenteel worden beschouwd als echte risicofactoren voor parodontitis.
W Microbieel plaque
Parodontale pathogenetische micro-organismen zijn
een noodzakelijke voorwaarde voor het optreden en de
progressie van parodontitis. De micro-organismen worden georganiseerd in een biofilm. Tandsteen, slechte
vullingen of kronen met uitstekende randen, cariës, tandfracturen, bepaalde tandposities, morfologieën en gleuven bevorderen het ontstaan en de ontwikkeling van
biofilms. De verwijdering van deze films vermindert de
incidentie, ernst en progressie van parodontitis, zodat
biofilms als een echte risicofactor kunnen worden
beschouwd voor parodontitis (Axelsson & Lindhe 1981;
Axelsson et al. 2004; Lindhe & Nyman 1975; Rosling et
al. 1976). Het is echter onduidelijk of bepaalde soorten
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
bacteriën (bijv. P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, A.
actinomycetem-comitans) moeten worden beschouwd
als echte risicofactoren of enkel risico-indicatoren (Grossi
et al. 1994; 1995; Papapanou et al. 1997; 2002; Tezal et
al. 2006), aangezien het verhoogde aantal van deze soorten in de parodontale pockets er het gevolg van kan zijn
en niet per defnitie de oorzaak.
W Roken
Het roken van sigaretten, sigaren en pijp is één van
de best onderzochte en bevestigde risicofactoren voor
parodontitis (Bergström 2004; Tonetti 1998). Rokers
lijden vaker aan parodontitis dan niet-rokers. Daarnaast is
parodontitis bij rokers manifester en ontwikkelt het zich
sneller. Er is sprake van dosis afhankelijkheid, d.w.z. dat
de negatieve invloed van roken op het parodontium
toeneemt met het aantal gerookte sigaretten per dag.
Hoewel het risico nog steeds hoger is vergeleken met
niet-rokers, hebben ex-rokers een lager risico op parodontitis dan actieve rokers (Calsina et al. 2002; Grossi et
al. 1994; 1995; Martinez-Canut et al. 1995; Meisel et al.
2004; Tomar & Asma 2000).
W Genetische aanleg
Genetische risicofactoren kunnen zowel de imuuninflammatoire reactie als het metabolisme van de weke
en benige delen beïnvloeden. Aangenomen wordt dat
het aandeel genetische factoren bij het optreden van
parodontitis gemiddeld 50 % kan bedragen (Michalowicz
et al. 2000). De familiegeschiedenis van parodontitis,
tweelingstudies evenals de verhoogde incidentie van
parodontitis met bepaalde aandoeningen met genetische of chromosomale afwijkingen ondersteunen de
aanwezigheid van genetische risicofactoren (Hart &
Atkinson 2007; Michalowicz et al. 2000; van der Velden
et al. 1993). Bovendien zijn polymorfismen in veel genen
waarin ontstekingsmediatoren, matrixmoleculen of receptoren gecodeerd zijn, in verband gebracht met een
verhoogd risico op parodontitis (Kinane & Hart 2003;
Kocher et al. 2002; Loos et al. 2005; Meisel et al, 2002;
2003, 2004). Nader onderzoek is echter nodig om aan
het licht te brengen in welke bevolkingsgroepen, welke
afhankelijkheid van andere risicofactoren en welke vormen van parodontitis deze polymorfismen eigenlijk een
klinisch relevante rol spelen.
W Diabetes mellitus en andere aandoeningen die het
totale organisme beïnvloeden
In de afgelopen paar jaar konden verschillende relaties worden aangetoond tussen parodontitis en aandoeningen die het toale organisme beïnvloeden, waarbij niet
al deze verbanden causaal van aard hoeven te zijn. Met
zekerheid kan echter worden gesteld dat ongecontroleerde diabetes mellitus het risico op parodontitis
verhoogt. Diabetici met een slechte glykemische controle hebben vaker parodontitis; gemiddeld is de parodontitis manifester en ontwikkelt zich ook sneller. Ongecontroleerde diabetes mellitus moet dus worden
beschouwd als een echte risicofactor voor parodontitis
(Chávarry et al. 2009; Kaur et al. 2009; Khader et al.
2006; Struch et al. 2008; Taylor et al. 1998; Tsai et al.
2002). Op dit moment kan niet afdoend worden bewezen
PROFYLAXEdialoog
dat andere systematische ziekten en aandoeningen zoals
osteoporose, arthritis en obesitas echte risicofactoren
voor parodontitis vormen.
W Psycho-emotionele stress
Er is een discussie gaande over de vraag of stress het
risico op parodontitis beïnvloedt (Hugoson et al. 2002;
Peruzzo et al. 2007). Gewijzigde glucocorticoïde- en
catecholamine-niveaus kunnen immuun-inflammatoire
processen beïnvloeden, wat kan bijdragen aan een
verhoogd risico op parodontitis (Boyapati & Wang 2007;
Breivik et al. 1996; Hilgert et al. 2006). Stress veroorzaakt
vaak ook veranderingen in de mondhygiëne, tabak- en
alcoholconsumptie en voedselkeuze, waardoor het parodontium ook indirect kan worden beïnvloed. Interessant
genoeg is het niet zozeer het optreden van psychoemotionele stress dan wel een gebrekking stressmanagement zelf, dat het risico op parodontitis lijkt te verhogen
(Genco et al. 1998, 1999).
W Occlusale afwijkingen
Er is ook een hevig debat gaande over de vraag of
occlusale overbelasting het risico op parodontitis
verhoogt. Een onderzoek heeft aangetoond dat parodontitis-patiënten met occlusale afwijkingen grotere
sondeerdieptes hebben dan parodontitis-patiënten
zonder dergelijke afwijkingen (Harrel et al. 2006; Harrel &
Nunn 2001; Nunn & Harrel 2001).
W Leefdtijd
Het is ook onduidelijk of leeftijd het risico op parodontitis verhoogt of dat het alleen de verhoogde incidentie van parodontale afbraak in de loop der tijd is die leidt
tot een groter en sterker bot- en aanhechtingsverlies op
latere leeftijd (Albandar 2002; Cronin et al. 2008; Grossi
et al. 1994; 1995; Holtfreter et al. 2009). Het feit dat er
wel degelijk sprake is van een verminderd vermogen tot
genezing van weefsel en bestrijding van immuun-inflammatoire infecties op hoge leeftijd, kan echter niet worden
ontkend. Aangezien leeftijd echter niet kan worden beïnvloed, is de vraag van ondergeschikt klinisch belang of
leeftijd inderdaad een risicofactor is.
W Geslacht
Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat
parodontale afbraak meer voorkomt bij mannen dan bij
vrouwen (Albandar 2002; Grossi et al. 1995; Horning et
al. 1992). Een groot deel van het verhoogde risico kan
echter worden teruggevoerd op slechte mondhygiëne of
een verhoogde tabak- en alcoholconcumptie bij mannen.
Daarnaast kunnen genetische factoren verantwoordelijk
zijn voor het verhoogde risico op parodontitis.
W Sociaaleconomische status
Opleiding en inkomen worden beschouwd als risicoindicatoren. Ze hebben invloed op gedrag en gezondheidsbewustzijn evenals toegang tot gezondheidszorg en
worden daarom in verband gebracht met parodontitis
(Gundala & Chava 2010; Susin & Albandar 2005).
Parodontologie
90
Speciale uitgave parodontologie
W Etnische afkomst
Parodontitis komt vaker voor bij personen van bijvoorbeeld Afrikaanse, Latijns-Amerikaanse of Aziatische
afkomst (Albandar 2002; Grossi et al. 1995; Horning et al.
1992). Genetische evenals sociaaleconomische factoren
zijn hier mogelijk voor verantwoordelijk.
Samenvatting
Het is van groot klinisch belang om de parodontale
risicofactoren op te sporen om de preventie en behandeling van parodontitis te kunnen verbeteren. Biofilms/
slechte mondhygiëne, roken, genetische factoren en
slecht gecontroleerde diabetes mellitus kunnen worden
beschouwd als echte risicofactoren voor parodontitis.
Over andere risicofactoren is een discussie gaande. Van
klinisch belang is met name de vraag of zulke parodontale risicofactoren, bijv. de glykemische controle van
diabetes mellitis, kunnen worden beïnvloed.
Prof. dr. med. dent. James Deschner
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität
Universitätsklinikum Bonn
Experimentelle Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Welschnonnenstrasse 17 · 53111 Bonn · Duitsland
Parodontitis:
“De zesde complicatie
van diabetes mellitus“
Prof. dr. Thomas Kocher, Universiteit van
Greifswald, Duitsland
In de pan-Europese PANORAMA studie is aangetoond dat diabetes mellitus een groeiend probleem
vormt in onze maatschappij (Bradley et al. 2011). In de
onderzochte populatie had 45 % van de proefpersonen
overgewicht, 80 % had een verhoogde bloeddruk, 56 %
een verhoogd cholesterolniveau en bij 38 % van de proefpersonen bleef het niveau van geglyceerde hemoglobine, als indicatie voor een diabetogeen metabolische
toestand, boven de HbA1c-doelwaarde van 7 %.
De prevalentie van diabetes mellitus in Duitsland (net
als in andere landen) neemt nog steeds toe. De prevalentie is toegenomen van 5,9 % in 1998 tot 8,9 % in 2007. Dit
betekent dat meer dan 7 miljoen mensen in Duitsland
werden behandeld voor diabetes mellitus, met name
type 2, in 2007 (Hauner 2011). Met een schatting van het
aantal niet-ontdekte gevallen wordt aangenomen dat ten
minste 10 % van alle Duitsers, of meer dan 8 miljoen
mensen, vandaag de dag lijdt aan diabetes. Het stijgende percentage van diabetes bij kinderen en adolescenten, meestal als gevolg van obesitas, is eveneens
bijzonder problematisch gebleken.
10
Parodontologie
De prevalentie en incidentie van diabetes zijn duidelijk leeftijdgebonden: tussen 40 en 59 jaar is 4 –10 %
diabetisch, boven de 60 jaar is dat 20 % en meer
(Rathmann et al. 2009). Naast leeftijdafhankelijkheid
komen parallellen voor met de epidemiologie van parodontitis – zoals ook geldt voor een aantal andere risicofactoren. Naar schatting vertoont een kwart van de
diabetici orale inflammatoire aandoeningen, zoals gingivitis en parodontitis (Iacopino 2001). Minimaal een derde
van deze patiënten lijdt aan ernstige vormen van parodontitis, met 5 mm en meer aanhechtingsbeschadiging.
Om die reden kan vandaag de dag bewezen worden
geacht dat parodontitis ernstiger symptomen te zien
geeft bij diabetici en mogelijk ook een fulminanter
verloop kent. Daarom werd parodontitis 20 jaar geleden
gekenmerkt als “de zesde complicatie van diabetes
mellitus” (Loe 1993). In het licht van de huidige inzichten
moet deze term worden verbreed, in zoverre dat parodontitis ook kan bijdragen aan een verslechtering van de
glucosetolerantie; wat eveneens een substantiële risicofactor voor diabetes is.
Tegen deze achtergrond gaan er steeds meer stemmen op voor een betere interdisciplinaire samenwerking
tussen tandartsen of parodontisten en huisartsen of internisten als dringende noodzaak. Vooral voor tandartsen is
hier een taak weggelegd, gezien het feit dat zelfs
mensen die zelden een huisarts bezoeken wél naar de
tandarts gaan. De tandarts kan dan de eerste gezondheidszorgprofessional zijn die de symptomen van een tot
dusver niet-gediagnosticeerde diabetische aandoening
ontdekt (Strauss et al. 2012). Op zichzelf is het inzicht
zeker niet nieuw dat de tandarts in de mond van zijn
patiënten kijkt en de tekenen van een systematische
aandoening herkent; de ernst en de progressie van parodontitis bij diabetes geeft aanleiding tot een verdenking,
die verder kan worden onderzocht op het gebied van de
interne geneeskunde.
Het bidirectionele verband tussen parodontitis en
diabetes vraagt om nieuwe concepten voor diagnostische en behandelprotocollen. Daarom is het in de
toekomst onvermijdelijk dat de behandelingen voor
diabetici door tandheelkundigen en internisten op elkaar
worden afgestemd (Iacopino 2009). Dit houdt ook effectieve preventie in. Wanneer wordt aangenomen dat
diabetes het risico van parodontitis even duidelijk
verhoogt als roken, de duidelijkste risicofactor voor parodontitis, dan ligt de noodzaak voor interdisciplinaire
samenwerking voor de hand. Samen met een optimale
plaquecontrole is tabaksonthouding de belangrijkste
methode geworden bij de behandeling van parodontale
aandoeningen (Ramseier et al. 2010). Effectieve stoppenmet-roken programma’s zijn essentieel. Zij laten successen zien bij parodontitis en zijn belangrijk voor een groot
aantal disciplines binnen de interne geneeskunde, zoals
cardiologie en pulmonologie. Daarom lijkt het evident
om een evenzo groot belang toe te kennen aan effectieve glykemiecontrole.
Prof. dr. Thomas Kocher
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Zentrum ZMK · Abt. Parodontologie
Rotgerberstrasse 8 · 17495 Greifswald · Duitsland
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
Diabetes mellitus en
dentale implantaten
Prof. dr. dr. Seren Jepsen, Universiteit van
Bonn, Duitsland
Behandeling met dentale implantaten is een inmiddels succesvolle en wetenschappelijk gebaseerde
methode voor het vervangen van ontbrekende tanden of
kiezen. Voor de ouder wordende bevolking, bij wie tandverlies – veelal door parodontitis – en diabetes vaak
samengaan, kan een implantaat behandeling bijzonder
voordelig zijn, want de nadelige effecten van een aangetaste mondhuishouding kunnen een extra obstakel
vormen voor een optimale glykemische controle (Choi et
al. 2011). Diabetes mellitus werd echter lange tijd gezien
als een relatieve contra-indicatie voor dentale implantaatbehandeling (Oikarinen et al. 1995; Beikler & Flemmig 2003). Daarom wordt geadviseerd goed gecontroleerde diabetespatiënten als geschikte kandidaten te
zien voor dentale implantaten, terwijl een diabetespatiënt met een slechte glykemische controle de voordelen
van een implantaatbehandeling ontzegd kunnen worden
(Oates et al. 2011).
Het plaatsen van implantaten bij
patiënten met diabetes – vroege
complicaties
HbA1c ≥ 8,1% hadden een grotere maximale afname
van de implantaatstabiliteit vanaf de nullijn en hadden
meer genezingstijd nodig; ze toonden wisselingen in
de implantaatstabiliteit die over-eenkwamen met een
slechte implantaatintegratie bij personen met diabetes
mellitus type 2 direct gerelateerd aan hyperglykemische
aandoeningen.
Implantaatonderhoud bij patiënten
met diabetes – late complicaties
Er is slechts een beperkt aantal onderzoeken beschikbaar over de effecten van diabetes op de langetermijnresultaten van implantaatbehandelingen (Salvi et al. 2008;
Oates et al. 2011). Een retrospectief cohortonderzoek
deed melding van overlevingspercentages van implantaten bij medisch risicovolle patiënten, waaronder diabetici
(Moy et al. 2005). Ondanks redelijke tot goede glykemiecontrole hadden bij de meeste van de onderzochte
diabetici de implantaten een statistisch aanzienlijk lager
overlevingspercentage. Bij onderzochte diabetici was er
een paar maanden na plaatsing sprake van implantaatverlies en zette dit zich nog ruim 10 jaar lang voort, wat
leidde tot een overlevingspercentage van het implantaat
van 68,7 % met een risicoverhouding van 2,75 in vergelijking met gezonde proefpersonen (Moy et al. 2005).
In een uitgebreid, kritisch artikel over plaatsing van
dentale implantaten bij diabetici (Kotsovilis et al. 2006)
kwamen prospectieve (Shernoff et al. 1994; Morris et al.
2000; Olson et al. 2000; Peled et al. 2003) en retrospectieve (Balshi & Wolfinger 1999; Fiorellini et al. 2000;
Abdulwassie & Dhanrajani 2002; Elsubeihi & Zarb 2002;
Farzad et al. 2002) klinische onderzoeken ter sprake. De
gemelde mislukkingspercentages varieerden van 0 –14 %
voor de implantaten en 0–32 % voor de personen (afb. 1),
waarbij vragen over de gevolgen van diabetes voor het
succes van een implantaat onbeantwoord bleven.
Vroege complicaties als gevolg van het plaatsen van
implantaten bij slecht gecontroleerde diabetespatiënten
kunnen verband houden met een slechte genezing van
de weke delen, vooral na een vergrotingsprocedure.
Diabetes kan ook van invloed zijn op de osseointegratie
van dentale implantaten. Bij modeldieren kwam het
inderdaad voor dat hyperglykemie een nadelig effect had op
7,3%
Shernoff et al. 1994
12,4%
de vorming van botweefsel en
W Mislukkingspercentages implantaten
Kapur et al. 1998 0,0%
de integratie van implantaten. De
W Mislukkingspercentages patiënten
0,0%
mate van implantaatintegratie
6,2%
Balshi & Wolfinger 1999
17,6%
was 30 % gedaald vergeleken met
7,8%
Morris
et
al.
2000
die bij controledieren (Nevins et
n.b.
al. 1998; Gerritsen et al. 2000;
14,3%
Fiorellini et al. 2000
n.b.
McCracken et al. 2000). Over
9,0%
Olson et al. 2000
heteffect van glykemische con15,7%
trole op implantaatintegratie bij
5,9%
Farzad et al. 2002
12,0%
personen met diabetes is daaren0,0%
van Steenberghe et al. 2002
tegen nog altijd weinig bekend.
0,0%
In een prospectief klinisch onder2,8%
Peled et al. 2003
n.b.
zoek waarin niet-diabetici en
4,4%
Abdulwassie & Dhanrajani 2002
diabetici type 2 (HbA1c-gehalte
n.b.
4,7–12,6 %) werden onderzocht,
Moy et al. 2005 n.b.
31,8%
werd de implantaatstabiliteit be4,2%
Alsaadi
et
al.
2008a
oordeeld aan de hand van een
n.b.
2,8%
resonantiefrequentie-analyse geAnner et al. 2010
8,2%
durende 4 maanden na plaatsing
0,0 % 5,0 % 10,0 % 15,0 % 20,0 % 25,0 % 30,0 % 35,0 %
(Oates et al. 2009). Patiënten met
Afb. 1: Mislukkingspercentages implantaten en mislukkingspercentages patiënten (%) uit onderzoeksresultaten van implantaten bij patiënten met diabetes, met gedeeltelijke informatie over het niveau
van glykemiecontrole. n.g. = niet gemeld (van Oates et al. 2011, met toestemming)
PROFYLAXEdialoog
Parodontologie
11
Speciale uitgave parodontologie
Het merendeel van de bevindingen gaf aan dat
diabetes geen absolute contra-indicatie zou zijn voor
plaatsing van een implantaat, mits er een goede glykemiecontrole plaatsvindt.
Zoals echter naar voren werd gebracht in een zeer
recent artikel over diabetes, glykemiecontrole en dentale
implantaatbehandeling (Oates et al. 2011), werd er in
bovengenoemde onderzoeken niet duidelijk verslag
gedaan van de als ‘goed gecontroleerd’ aangeduide
glykemiestatus van de proefpersonen. Drie recentere
onderzoeken (Dowell et al. 2007; Tawil et al. 2008;
Turkyilmaz et al. 2010) die interpreteerbare informatie
bieden over glykemiecontrole met mislukkingspercentages variërend van 0 – 2,9 %, toonden niet aan of er een
belangrijke relatie bestaat tussen glykemiecontrole en
het mislukken van een implantaat. Men moet zich realiseren dat bij deze onderzoeken relatief weinig patiënten
betrokken waren met een hoog glykemiegehalte en dat
ze slechts beperkte informatie kunnen bieden over de
langetermijneffecten van diabetes op het slagingspercentage van een implantaat. En dus dienen de rol die
implantaten hebben bij verbetering van de mondhuishouding bij diabetesmanagement en de effecten van
hyperglykemie op implantaatintegratie nog nader te
worden bepaald (Oates et al. 2011).
Omdat een verleden van parodontitis en de aanwezigheid van diabetes beide worden erkend als risicofactoren/indicatoren voor de ontwikkeling van periimplantaire aandoeningen en omdat er geen op bewijzen
gefundeerde theorieën zijn voor een succesvolle beheersing van peri-implantitis (Lindhe & Meyle 2008), worden
de volgende aanbevelingen gedaan:
Patiënten met diabetes die een dentaal implantaat
hebben gekregen – vooral bij tandverlies door parodontitis – zullen waarschijnlijk baat hebben bij een goede
persoonlijke mondhygiëne en intensieve en frequente
professionele mondzorg ter voorkoming van een periimplantaire infectie. Mechanische plaquecontrole door
de patiënt zelf dient onder andere te bestaan uit het
gebruik van interdentale reinigingsmiddelen, eventueel
in combinatie met tandpasta en/of mondspoeling met
antibacteriële en ontstekingsremmende eigenschappen.
Verder wordt nadrukkelijk een nauwe samenwerking
aangeraden tussen de tandarts en de diabetesspecialist
(Deschner et al. 2011; Preshaw et al. 2012).
Afb. 2: Letsel door peri-implantitis 5 jaar na plaatsing van het implantaat bij een patiënt met diabetes
type 2 en een parodontitis-verleden
a) klinisch verschijnsel met ettervorming
b) botverlies, radiografisch gezien
Daar waar het verband tussen diabetes en implantaatverlies is besproken, is er slechts één onderzoek dat
het verband beschrijft tussen diabetes and peri-implantitis (afb. 2). In een representatieve studie onderzochten
Ferreira et al. (2006) de aanwezigheid van risicovariabelen bij peri-implantaire infecties. De wijdverbreidheid van
peri-implantaire mucositis en peri-implantitis was respectievelijk 64,6 % en 8,9 %. De aanwezigheid van diabetes
was statistisch gerelateerd aan een groter risico op periimplantitis.
12
Parodontologie
Prof. dr. dr. Søren Jepsen
Zentrum für ZMK · Poliklinik für Parodontologie,
Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde
Welschnonnenstrasse 17 · 53111 Bonn · Duitsland
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
Diabetes en verandering van het mondslijmvlies
Dr. Irène Hitz-Lindenmüller, prof. dr. J. Thomas Lambrecht, Universiteitskliniek voor Tandheelkunde,
Basel, Zwitserland
Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsstoornis waarbij de bloedsuikerspiegel is verhoogd. Er
worden twee types onderscheiden: bij diabetes mellitus
type 1 is er een gebrek aan insuline, omdat de alvleesklier bijna of helemaal geen insuline meer produceert. De
ziekte begint meestal op jonge leeftijd en komt voor in
10 % van alle gevallen. Ongeveer 90 % van de diabetici
lijdt aan diabetes type 2. Bij diabetes type 2 wordt er nog
steeds insuline afgescheiden, maar reageren de lichaamscellen niet goed op het hormoon. Dit type diabetes
komt meestal voor bij ouderen.
Diabetes mellitus wordt vaak laat ontdekt, omdat
patiënten geen of weinig symptomen hebben. De ziekte
wordt dan ook meestal ontdekt tijdens een routineonderzoek bij de huisarts. De tandarts heeft daarom een
belangrijke rol bij het aan het licht brengen van mogelijke
gevallen van diabetes, hoewel de symptomen relatief
onbeduidend zijn.
De volgende veranderingen kunnen verband houden
met diabetes mellitus:
W Slechte wondgenezing
W Schimmelinfecties
W Perlèche
W Prothesestomatitis
W Landkaarttong
W Mediane romboïde glossitis
Omdat ook fijne zenuwen worden beschadigd, voelt
de patiënt niet de pijn van de wond, zodat de wond
onmerkbaar groter wordt en mogelijk pas wordt ontdekt
en behandeld in een vergevorderd stadium.
Diabetes, schimmelinfecties en
candida-gerelateerde bevindingen
Diabetici hebben vaker last van schimmelinfecties
dan gezonde personen. Omdat het glucosegehalte niet
alleen in het bloed, maar ook in het speeksel hoger is,
zijn deze verhoogde concentraties een bron van
voedingsstoffen voor micro-organismen, en bevorderen
ze hun vermenigvuldiging en hechting aan het slijmvlies.
Vooral patiënten die roken of een gebit dragen, die
slecht zijn aangepast aan hun diabetes of die steroïden of
breedwerkende antibiotica slikken, zijn gevoelig voor
schimmelinfecties (Willis et al. 1999; Guggenheimer et al.
2000).
Recenter onderzoek heeft aangetoond dat meer dan
80 % van de gevallen van prothesestomatitis (afb. 1)
wordt veroorzaakt door Candida albicans, terwijl de wijdverbreidheid van de candida-soorten bij goed aangepaste diabetici type 2 leek op die bij de gezonde controlegroep (Sanita et al. 2011). In het onderzoek geleid door
Bremenkamp et al. (2011) was de Candida albicans
bovendien de schimmelsoort die het vaakst geïsoleerd
werd aangetroffen, en er kon geen verschil worden
gevonden tussen patiënten met diabetes type 1 en
patiënten met type 2.
W Speekselstoornissen, droge mond
W Smaakstoornissen
W Brandende mond
W Orale lichen planus
Waarom genezen wonden minder
goed bij diabetici?
Diabetici hebben een verhoogde bloedsuikerspiegel.
Als de ziekte al meerdere jaren aanwezig is, kan dit
leiden tot beschadiging van de bloedvaten (microangiopathie) met als gevolg een gebrek aan zuurstoftoevoer.
Daardoor kan bij verwonding (bijv. door druk van een
prothese, een beet, te hard tandenpoetsen) de wond
slechter genezen. Door de slechte toevoer van zuurstof
en voedingsstoffen is ook het afweermechanisme tegen
bacteriële, virale en mycotische infecties aangetast. Het
genezingsproces duurt aanzienlijk langer dan bij gezonde personen, vooral bij slecht aangepaste diabetici,
en de kans op wondinfectie is groter.
PROFYLAXEdialoog
Afb. 1: Prothesestomatitis bij een patiënt met slecht
aangepaste diabetes mellitus type 2
Parodontologie
13
Speciale uitgave parodontologie
Perlèche (afb. 2) is ook een candida-gerelateerd
letsel dat vaker lijkt voor te komen bij diabetici dan bij
gezonde personen.
Het feit dat diabetes type 1 een auto-immunologisch
proces is waarbij de insuline producerende Langerhanscellen in de alvleesklier worden vernietigd, en dat het
immuunsysteem mogelijk ook een beslissende rol speelt
in de ontwikkeling van orale lichen planus, zou kunnen
veronderstellen dat er een correlatie is (Petrou-Amerikanou et al. 1998). Maar omdat diabetes type 2 te wijten is
aan insuline resistentie, kan dit geen frequenter optreden
van orale lichen planus verklaren.
De mogelijke locatie van orale lichen planus kan ook
niet worden teruggebracht tot een specifieke plek. Waar
Bagan-Sebastian et al. (1993) allereerst en voornamelijk
symptomen vonden op de tong, ontdekten andere
auteurs dat orale lichen planus specifiek te vinden was op
het vestibulair slijmvlies, het gehemelte en de bodem
van de mond (Ponte et al. 2001). De atrofisch-erosieve
vorm lijkt bij diabetici te overheersen (Torrente-Castels et
al. 2010).
Afb. 2: Perlèche bij dezelfde patiënt als in afb. 1
Saini et al. (2010) konden geen enkel belangrijk statistisch verschil vinden tussen diabetici en niet-diabetici als
het gaat om potentieel kwaadaardige orale aandoeningen (bijv. orale lichen planus).
Samenvatting
Afb. 3: Duidelijke landkaarttong met candidiasis bij een
diabetespatiënt die bovendien rookt
Daarnaast komen mediane romboïde glossitis en
een landkaarttong (afb. 3) vaker voor, onder andere
door de microvasculaire veranderingen, in gang gezet
door de ziekte die eraan ten grondslag ligt (Guggenheimer et al. 2000; Ponte et al. 2000).
Een andere mogelijke indicatie voor diabetes is een
degeneratieve aandoening van de speekselklieren, waarbij met name de parotisklieren aan beide kanten asymptomatisch zwellen. De speekselafscheiding wordt op den
duur minder, wat leidt tot een droge mond, smaakstoornissen, een brandende mond evenals een verhoogde
gevoeligheid voor schimmelinfecties. Het speeksel is bij
diabetespatiënten bovendien zeer taai en dat maakt het
dan weer makkelijker voor microben om zich aan het
slijmvlies te hechten (Negrato & Tarzia 2010).
Diabetes en orale lichen planus
De vraag of er al dan niet een relatie bestaat tussen
orale lichen planus en diabetes is in de literatuur onderwerp van een controversiële discussie (Ponte et al. 2001;
Bastos et al. 2011).
14
Parodontologie
Vandaag de dag is het steeds vaker de taak van de
tandarts om niet alleen de dentale maar ook de mucosale
situatie te controleren. Veranderingen van het mondslijmvlies moeten vaak worden gezien als niet alleen een
lokaal verschijnsel, maar als een algemeen medisch
verschijnsel.
Slecht genezende wonden, een verhoogde gevoeligheid voor schimmelinfecties en ook een brandende en
droge mond kunnen in verband worden gebracht met
een slecht aangepaste of vooralsnog niet ontdekte
diabetes. In dat geval moet de huisarts worden geraadpleegd voor een verklarende diagnose.
Diabetespatiënten moeten door de tandarts worden
opgenomen in een streng mondheelkundig controlesysteem. Tandartsen hebben de mogelijkheid en de verantwoordelijkheid om diabetespatiënten in hun praktijk voor
te lichten en hen te wijzen op de gevaren van een slecht
aangepaste diabetesleefstijl.
Omdat symptomen bovendien verergeren bij een
slecht aangepaste diabetesleefstijl in combinatie met
roken, is het ook de taak van de tandarts de patiënt hulp
te bieden bij het stoppen met roken.
Interdisciplinaire zorg moet worden gegarandeerd
voor het welzijn van de patiënt.
Dr. Irène Hitz-Lindenmüller
Universitätskliniken für Zahnmedizin
Klinik für zahnärztliche Chirurgie, Radiologie,
Mund- und Kieferheilkunde
Hebelstrasse 3 · CH-4056 Basel · Zwitserland
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
De diagnose van slechte
adem (orale malodeur)
Frederique Vancauwenberghe, prof. dr. Marc
Quirynen, Katholieke Universiteit Leuven,
België
Inleiding
Halitose (“halitus” betekent “adem” en “ose” betekent “abnormaal”) is een term voor een onaangename
geur van de mond en de adem, ongeacht de oorzaak
(Wiley & Sons 2008). Het kan van invloed zijn op de sociale communicatie en is een belangrijke markt geworden
voor de farmaceutische en cosmetische sector (Bosy
1997). In ongeveer 80 – 90 % van alle gevallen heeft
halitose een intra-orale oorzaak, gedefinieerd als orale
malodeur.
Diagnose
Zelftest
De zelftest voor orale malodeur is onbetrouwbaar
(Rosenberg et al. 1995). De meeste patiënten raken zelfs
gewend aan hun eigen adem en ruiken hem niet meer.
Vanuit dat oogpunt kan een ‘chairside’ test, of een test
die de patiënt thuis kan gebruiken, zeer nuttig zijn.
Organoleptische meting
Orale malodeur wordt doorgaans gemeten door het
direct ruiken aan de uitgeademde lucht van de patiënt
(afb. 1). Deze parameter wordt gezien als “de gouden
norm”. Een tandarts kan een dergelijke ademtest doen.
Bij klinisch onderzoek worden echter vaak getrainde
ademonderzoekers ingeschakeld. Ze beoordelen de
uitgeademde lucht van patiënten en geven op een schaal
van 6 (0 – 5) punten naargelang de ernst van de aandoening (Rosenberg et al. 1991).
Etiologie en pathogenese
Intra-oraal kan een aantal aandoeningen de oorzaak
zijn van malodeur (bijv. pericoronale infecties, orale ulceraties, acute herpes-gingivostomatitis, acute necrotiserende ulcererende gingivitis, enz.). (Koshimune et al.
2003). De meeste gevallen van orale malodeur worden
echter in verband gebracht met parodontale aandoeningen, of worden veroorzaakt door de chronische activiteiten van bacteriën op de tong (Needleman et al. 2004).
Extra-orale oorzaken kunnen zijn: neus- en keelaandoeningen (bijv. chronische sinusitis, postnasale drip of
nasale lichaamsvreemde stoffen, luchtweginfecties, bronchiaal carcinoom), gastro-intestinale aandoeningen (bijv.
een maagzweer of pylorusstenose), diabetische ketoacidose, nierfalen, leverfalen of zeldzame stofwisselingsziekten (trimethylaminuria) (Delanghe et al. 1997).
Orale malodeur wordt veroorzaakt door de aanmaak
van vluchtige onwelriekende verbindingen door anaerobe bacteriën bij de afbraak van componenten uit
epitheelcellen, proteïnen en voedselresten (Tonzetich &
Richter 1964). Door zijn ruwe oppervlak en diepe groeven is de tong een geschikte omgeving voor de groei van
anaerobe organismen en heeft hij de hoogste bacteriële
massa van alle orale weefsels. Men denkt dat de bacteriële massa in het posterior dorsum van de tong de
belangrijkste plek is waar onwelriekende verbindingen
ontstaan (Bosy et al. 1994; Quirynen et al. 2004).
Er is veel aandacht geweest voor vluchtige zwavelverbindingen (Volatile Sulphur Compounds of VSC),
waaronder methylmercaptaan, waterstofsulfide en dimethylsulfide. Maar andere verbindingen kunnen ook bijdragen aan malodeur (bijv. diamines, zoals putrescine en
cadaverine, en fenylverbindingen, zoals indool, skatool
en pyridine).
PROFYLAXEdialoog
Afb. 1: Onderzoek van de lucht die via de mond wordt
uitgeademd
De geur a) uit de mond zonder adem te halen, b) van
de lucht die zonder inspanning uit de mond komt, c) van
de uitgestoten adem, d) van de lucht uitgeademd door
het linker- of rechter neusgat, e) van opgedroogd speeksel (na het likken van de pols of na een lange tijd wachten
zodat de mond uitdroogt), f) de bovenlaag van de tong,
op 2/3 anterior of 1/3 posterior, en ten slotte g) van de
approximale tandplaque, worden beoordeeld en helpen
bij de uiteindelijke diagnose (zie tabel).
Instrumentele meting
Zwavelmonitor: Er bestaat een eenvoudig verkrijgbare, draagbare zwavelmonitor, de Halimeter ® (Interscan
Corporation, Chatsworth, CA, USA). Het apparaat test de
adem op zwavelgehalte (Rosenberg et al. 1991). De
meting wordt gedaan via een rietje, bevestigd aan de
flexibele slang die is verbonden met het instrument. Het
Parodontologie
15
Speciale uitgave parodontologie
Staat van uitgeademde lucht:
Diagnose naar alle waarschijnlijkheid:
+ = geur
Uitgeademde lucht via de mond +
en via de neus +
Systemische aandoening als diabetes, nierfalen, leverfalen,
zeldzame stofwisselingsziekte, enz.
Uitgeademde lucht via de mond –
maar via de neus +
KNO-pathologie
Uitgeademde lucht via de mond:
√ eerste deel +, daarna –
√ eerste deel –, geforceerde deel +
Orale malodeur
Longpathologie / stofwisselingsziekte
Mond zonder ademhalen +
mond tijdens tellen +
likken van pols & opdrogen +
Orale malodeur
Van bovenlaag tong +
Bovenlaag tong (vraag bevestiging van familielid)
Richtlijnen voor een ‘eerste diagnose
rietje wordt 2 cm achter de lippen gehouden zonder iets
aan te raken, met uitgestoken tong, en de patiënt moet
tijdens het meten de adem inhouden. De meetresultaten
(piekgehalte VSC) zijn in deeltjes per miljard (ppb). Waarden van boven de 160 ppb geven een patiënt aan met
werkelijke halitose.
Een groot nadeel van de zwavelmonitor is dat hij de
diverse sulfiden niet kan onderscheiden (Fume et al.
2001). Er is een hoge gevoeligheid voor waterstofsulfide,
maar een lagere gevoeligheid voor methylmercaptaan,
terwijl methylmercaptaan drie keer zo onaangenaam ruikt
als waterstofsulfide in eenzelfde concentratie. Daarom is
het mogelijk dat de Halimeter malodeur bij mensen met
een hoge concentratie methylmercaptaan onderschat.
hoge kosten, de noodzaak van hoogopgeleid personeel,
het gebrek aan mobiliteit en de uitgebreide procedures
voor detectie en metingen.
Nieuwe technologie (afb. 2) steekt nu de kop op in de
vorm van een draagbaar apparaat als de Oral Chroma®
(Abilit Corporation, Osaka City, Japan), die speciaal is
ontwikkeld voor het digitaal meten van de moleculaire
gehaltes van de drie belangrijkste VSC’s (waterstofsulfide, methylmercaptaan en dimethylsulfide) (Murata et al.
2006).
Een correlatie tussen organoleptische scores en
metingen van de Halimeter kan worden betwijfeld (Willis
et al. 1994). Behalve vluchtige, zwavel bevattende verbindingen zijn geen andere geuren meetbaar die bijdragen aan halitose (zoals polyamines, alkanen, ketonen
en vluchtige korte-keten vetzuren). Andere nadelen zijn
bijvoorbeeld de gevoeligheid voor alcohol (ethanol) en
een verminderde gevoeligheid van het instrument na
verloop van tijd, waardoor regelmatig kalibreren nodig is
(Rosenberg et al. 1992).
Gaschromatografie: gaschromatografie (GC) is veruit
de meest geschikte methode om halitose met diverse
oorzaken te meten en moet worden gezien als de
gouden norm. De monsters (speeksel, bovenlaag tong of
uitgeademde lucht) worden geïdentificeerd door vergelijking van de massaspectra van de analyses met die van
een internationaal beschikbaar computerbestand. De
belangrijkste nadelen van GC-metingen zijn de relatief
16
Parodontologie
Afb. 2: Draagbare gaschromatograaf waarmee de meting van
drie vluchtige zwavelverbindingen (VSC) kan worden gedaan:
methylmercaptaan, waterstofsulfide en dimethylsulfide.
Frederique Vancauwenberghe
Prof. dr. Marc Quirynen
Katholieke Universiteit Leuven
Afdeling Parodontologie
Kapucijnenvoer 33 · B-3000 Leuven · België
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
Europese Federatie voor Parodontologie (EFP)
Wie of wat is de EFP?
De Europese Federatie voor Parodontologie is een
wetenschappelijke, tandheelkundige non-profitorganisatie met een ledental van meer dan 15.000 professionals
vanuit 26 landelijke parodontologieverenigingen in
Europa. De EFP is de voornaamste wetenschappelijke
vereniging in Europa die zich bezighoudt met kwesties
rond parodontologie op alle vlakken. Haar visie is de drijvende kracht te zijn van de parodontologie in Europa.
De belangrijkste doelstellingen zijn het binnen de
Europese Parodontologie Verenigingen promoten van
de hoge kwaliteit van wetenschappelijke kennis van de
parodontologie, parodontologische gezondheid en
gezondheidszorg, non-academisch en academisch parodontologie-onderwijs, en erkenning van parodontologie
als specialisme.
Deze worden bereikt door constante inspanningen
van de leden, en via wetenschappelijke congressen,
postacademisch onderwijs, Europese workshops, het
Journal of Clinical Periodontology, de EFP-nieuwsbrief
en de EFP-website.
Het EuroPerio-congres
EuroPerio is gestart in 1994, wordt elke drie jaar
gehouden en is een merk op zich geworden, met wereldwijde erkenning van de beroepsgroep en de industrie en
met deelnemers uit meer dan 80 landen. Tot nu toe zijn
er zeven succesvolle EuroPerio-congressen gehouden,
waarbij hoogwaardige wetenschappelijke kennis werd
uitgedragen; het meest recente – EuroPerio7 – vond
plaats in Wenen van 6 t/m 9 juni 2012.
De Europese Werkgroep voor
Parodontologie
Sinds 1993 hebben deze succesvolle werkgroepbijeenkomsten vormgegeven aan een consensus van
deskundig advies binnen Europa waar het gaat om
belangrijk kwesties rond parodontologie en implantologie die, via de niet-Europese partners van de EFP, van
invloed zijn op de mondiale opinie. De verslagen van
de werkgroepbijeenkomsten worden gepubliceerd en
wereldwijd verspreid onder meer dan 14.000 personen
en ruim 700 instellingen.
EFP-geaccrediteerd universitair
onderwijs in parodontologie
De Europese Federatie voor Parodontologie heeft dit
onderwijsprogramma geselecteerd als de officiële postacademische opleiding voor parodontologie, door te
komen met eisen voor de beoordeling van parodontologie-opleidingen. Elf onderwijsinstellingen zijn inmiddels
EFP-geaccrediteerd.
PROFYLAXEdialoog
Het specialisme parodontologie
In 2005 werd de Europese richtlijn voor de erkenning
van beroepskwalificaties goedgekeurd. In elf Europese
landen is parodontologie erkend als specialisme. In juni
2011 bracht de Europese Commissie een groenboek uit
over specialisatie in de geneeskunde, met het voorstel
om het aantal Europese landen waar een discipline
bestaat als specialisme terug te brengen van 2/5 naar 1/3
om zo automatisch te komen tot erkenning door de Europese Commissie. In augustus 2011 schreef de EFP een
brief aan de Europese Commissie met haar nadrukkelijke
steun voor dit voorstel.
Het tijdschrift voor klinische
parodontologie
In december 1993 werd het Journal of Clinical Periodontology (JCP) de officiële publicatie van de EFP. Het
tijdschrift werd tot 2004 vaardig geleid door redacteur
Jan Lindhe, die daarna werd benoemd tot “editor emeritus”. Maurizio Tonetti werd de nieuwe redacteur en
bracht vervolgens het JCP naar een uitstekend niveau:
het JCP staat momenteel met een impactfactor van 3,933
op de eerste plaats van 74 tijdschriften over tandheelkunde, orale chirurgie en geneeskunde in de ISI Journal
Citation Reports.
Heeft u interesse in de Europese Federatie voor
Parodontologie?
Bezoek onze website www.efp.net
Informatie voor patiënten, met o.a. video s, is te
vinden op de homepage in het openbare deel van de
website. Dit is handig voor een breed publiek dat meer
wil weten over parodontologie. In het deel voor leden
staan advertenties, een te downloaden formulier met
vragen over medische achtergrond, en u vindt er een
instemmingsformulier in 13 talen.
Op de website staat ook de officiële nieuwsbrief, EFP
News, met nieuws voor alle leden over de meest recente
activiteiten van de Federatie.
De belangrijkste onderwerpen zijn: berichten van de
voorzitter, van de redactie, hoogtepunten van bestuursen algemene ledenvergaderingen, geschiedenis van de
EFP, nieuws vanuit de nationale verenigingen, prijzen en
bekroningen, EuroPerio-congressen, Europese parodontologie-werkgroepen, halfjaarlijkse EFP postacademische
symposia en profielen van de EFP-geaccrediteerde
onderwijsprogramma s voor parodontologie evenals een
kalender met evenementen van de landelijke verenigingen en parodontologie-gerelateerde organisaties.
Dr. Joanna Kamma
EFP nieuwsredacteur
Parodontologie
17
Speciale uitgave parodontologie
Hoofdcongres voor
parodontologie uniek
in zijn soort
Bijna 8000 deelnemers in Wenen
Peri-implantitisin het middelpunt
De snelle groei van de EuroPerio is ongeëvenaard.
Toen in 1994 de eerste EuroPerio werd gehouden, was
het nog een kleine kring van experts, die in Parijs bijeenkwam. Inmiddels heeft dit congres zich ontwikkeld tot
een toonaangevend evenement in Europa en ver daarbuiten.
Volgens de slotwoorden van congresvoorzitter
Gernot Wimmer, Wenen/Graz, werden aan het einde van
het congres bijna 8000 deelnemers uit 90 landen geteld
die op het brede aanbod aanwetenschappelijke voordrachten, symposia en discussies waren afgekomen.
Prof. Sanz, prof. Mariotti, prof. Jepsen, prof. Renvert
Hoewel de organisatoren er geen twijfel over lieten
bestaan dat parodontologische onderwerpen centraal
stonden, zorgde de discussie over peri-implantitis voor
beroering tijdens alle congresdagen. Congresvoorzitter
Gernot Wimmer benadrukte dat voor de organisatoren
de juiste keuze van de onderwerpen eerste prioriteit had.
Dus stonden heel duidelijk parodontologische vraagstellingen centraal en niet de implantologie, zoals sommigen
wellicht hadden gedacht.
Het symposium onder voorzitterschap van Søren
Jepsen uit Bonn hield zich bezig met het onderwerp
“Drie dingen die iedere tandarts over peri-implantitis
moet weten”. Mario Sanz van de Universiteit Madrid ging
in zijn lezing in op de risicofactoren die met een periimplantitis gepaard kunnen gaan. Volgens hem zijn
ontstekingen in de eerste plaatsvan infectieuze aard,
waarbij lokale maar ook patiëntgerelateerde oorzaken
een rol kunnen spelen.
18
Parodontologie
Ook bij Angelo Mariotti van de Ohio State University
stond de profylaxe centraal en was daarmee ook bij hem
het hoofdonderwerp. Bij peri-implantitis als gevolg van
een met botontkalking gepaard gaande ontsteking door
een bacterie zijn – anders dan bij een parodontale
ontsteking – nog geen voorspelbare oplossingen gevonden om deze botontkalking tegen te gaan. Iedereen was
het er daarom over eens dat elke preventieve maatregel
de voorkeur verdient, waarbij de grondige reiniging in
vastgelegde intervallen uiteindelijk een sleutelpositie
krijgt.
Stefan Renvert van de Kristianstad Universiteit in
Zweden kwam ten slotte met voorstellen voor de behandeling van peri-implantitis. Voor hem zijn infectiebescherming en de voorkoming van een herinfectie noodzakelijk om de behandeling tot een goed einde te
kunnen brengen. Ook in zijn bijdrage voor het programmaonderdeel over de grenzen van de huidige
behandelmethoden stelde hij profylactische maatregelen
voor, zoals de regelmatige verwijdering van de biofilm
als noodzakelijk uitgangspunt voor verdere stappen.
Volgens zijn ervaring brengt alleen deze maatregel het
gewenste succes. Een aanvullende behandeling met
chloorhexidine biedt daarentegen volgens hem geen
voordeel, net zo min als de niet-specifieke toediening
van een antibioticum. Volgens Renvert geldt dit echter
slechts tot op zekere hoogte. Bij gevorderde gevallen
bleek de niet-chirurgische aanpak ineffectief te zijn. Hier
dient de chirurgische ingreep als een gefaseerde maatregel te worden overwogen. Ook het gebruik van een
Erbium-YAG-laser kan op basis van zijn ervaring behandelsuccessen opleveren. In het bijzonder werd erop
gewezen dat na het blootleggen van de ontstoken plaatsen niet zelden een cementitis als oorzaak van een periimplantitis moest worden geconstateerd. Postoperatief
raadt hij een behandeling aan met azithromycine gedurende vier dagen en met chloorhexidine gedurende een
periode van tot zes weken!
Tijdens de laatste lezing van het EuroPerio-congres
van Frank Schwarz op zaterdagmiddag werd het onderwerp “Peri-implantitis – een uitdaging voor iedereen,
ofwel welke toekomstige behandelmethoden beloven
succes?“ aan de orde gesteld. Deze lezing was waarschijnlijk al bedoeld als vooruitblik en overgang naar het
volgende EuroPerio-congres 2015 in Londen, want gezien het grote aantal tussenrapporten en de meningen
over nog lang niet afgeronde onderzoeken kan één ding
met zekerheid worden gesteld: het zal in dit vakgebied
nog lange tijd spannend blijven. Je hoeft geen helderziende te zijn om te kunnen voorspellen dat ook de
volgende EuroPerio-onderdeel zal worden van dit
succesverhaal.
Meer informatie over de Colgate-GABA
symposium aan www.gaba-bv.nl/symposium.
Het omvat de presentaties van de sprekers,
beschikbaar in de vorm van video-opnamen.
PROFYLAXEdialoog
Speciale uitgave parodontologie
Visualisatie van het
onzichtbare
Colgate en GABA zijn gezamenlijk sponsor
van een innovatieve computeranimatie
Het doel van de nieuwe hoogwaardige computeranimatie met de naam „Cell-to-Cell Communication –
Inflammatory Reactions“, van uitgever Quintessenz,
waarin de communicatie tussen lichaamscellen kan
worden ervaren in HD-kwaliteit, is het onzichtbare zichtbaar te maken en tegelijkertijd de fascinatie voor de
wetenschap te stimuleren. De film toont de zeer
complexe processen van intercellulaire coördinatie met
geleidende substanties tijdens een inflammatoire parodontale reactie. De verschillende celtypes fungeren als
hoofdpersonen in de film. Ze communiceren in een
perfect afgestemd proces, in een poging de bacteriële
indringers te vernietigen. De geleidende substanties
helpen hen hierbij als acteurs in een bijrol.
Dit nieuwe, innovatieve trainingsinstrument ging in
première tijdens EuroPerio7 in Wenen. De animatie is
verkrijgbaar op dvd, met of zonder boek. Het werd
gesponsord door het “Oral Health Network”, een gezamenlijk trainingsinitiatief van Colgate en GABA.
Tandheelkundige encyclopedie
Eveneens met de steun van het Oral Dental Network
komt er binnenkort een ander trainingsinstrument van
Quintessenz op de markt: de GOPP (Glossary of Preventive Dentistry and Periodontology). Dit is een aanvulling
op de universele Encyclopedia of Dentistry waaraan
momenteel wordt gewerkt om er meer technische
termen rond preventie en parodontologie aan toe te
voegen. De compilatie bevat al definities en omschrijvingen van meer dan 5300 tandheelkundige termen, veel
daarvan met illustraties. Dit is een meertalige encyclopedie die dient als wereldwijd naslagwerk en verkrijgbaar is
in het Engels, Spaans, Frans, Duits, Italiaans en Portugees. Veel encyclopedie-artikelen bevatten verwijzingen
naar andere artikelen.
Meer informatie:
www.quintessenz.de/emedia.php?idp=5794
PROFYLAXEdialoog
Parodontologie
19
Speciale uitgave parodontologie
Nieuwe onderwijshulpmiddelen ter bevordering van
een optimaal implantaatsucces
Prof. dr. dr. Søren Jepsen, Universiteit van Bonn, Duitsland
Behandeling met dentale implantaten heeft zich
wereldwijd ontwikkeld tot een veelgebruikte methode
voor het vervangen van ontbrekende tanden. Het succes
van de implantaatbehandeling is niet alleen afhankelijk
van een precieze chirurgische benadering en het gebruik
van goed geteste dentale implantaten, maar ook van de
integratie op lange termijn tussen het implantaat en de
omringende weefsels. De chirurgische aanpak en de
kwaliteit van de implantaten bepalen de succesvolle
osseointegratie van het implantaat en zijn stabiliteit op
de korte termijn, waardoor de tandarts de prothetische
reconstructie tot stand kan brengen en de patiënt een
adequate functie en esthetiek kan bieden. Het succes op
de lange termijn is echter meer afhankelijk van het voorkomen van het ontstaan van pathologie in de periimplantaire weefsels, wat uiteindelijk kan leiden tot
weefselafbraak en botverlies rond de implantaten. De
oplossing voor het tegengaan van dit resultaat betreft de
preventie en vroege herkenning van deze ontstekingsveranderingen om een onmiddellijke ingreep te garanderen,
zodat de complete verdwijning en het behoud van
gezonde peri-implantaire weefsels worden veiliggesteld.
Dit is de belangrijkste doelstelling van ondersteunende
implantaatbehandelingen en het is de oplossing voor het
succes op de lange termijn. Een groep deskundigen
vanuit de hele wereld (Søren Jepsen, Maurizio G. Araujo,
Farid Ayad, Louis DePaola, Lijian Jin, Angelo Mariotti,
Andrea Mombelli, Stefan Renvert, Mariano Sanz en Anna
Solovyeva) heeft een pakket onderwijsmaterialen ontwikkeld voor tandheelkundige professionals en patiënten.
Bij deze behandelgids voor implantaten is een patiëntenbrochure gevoegd, die antwoord geeft op de volgende vragen: “Wat moet ik weten voordat een implantaat wordt geplaatst?”, “Wat moet ik weten tijdens het
chirurgisch herstel?”, “Wat kan ik doen om ervoor te
zorgen dat mijn implantaat zo lang mogelijk meegaat?”
Voor het bieden van extra ondersteuning om het succes
van de implantaten te garanderen, is er een website
opgezet met de naam “Dentale implantaatbehandeling”
om de adviesactiviteiten op het gebied van dentale
hygiëne bij implantaatpatiënten uit te breiden. De site
(www.expertimplantcare.com) bevat informatie rond het
veiligstellen van de investering door middel van implantaatbehandeling, de juiste technieken voor borstelen en
flossen, en het belang van het gebruik van een antibacteriële tandpasta om het succes van dentale implantaten
positief te beïnvloeden.
De website bevat ook drie instructievideo’s met dr.
Angelo Mariotti, professor en hoofd van de afdeling
Parodontologie aan The Ohio State University College of
Dentistry, die zijn bedoeld als aanvulling op de instructies
voor implantaatpatiënten. Op verzoek van de tandheelkundige professional kan de patiënt een link naar de
pagina worden toegezonden, die vervolgens kan worden
geopend op de computer, de smartphone of de tablet.
Net als de implantaatgids en de patiëntenbrochure is
de nieuwe website beschikbaar gesteld voor tandheelkundige professionals en hun patiënten over de hele
wereld door middel van een onderwijsbeurs van Colgate
en GABA. Dit hele “pakket” onderwijshulpmiddelen over
het behoud van de gezondheid van dentale implantaten
werd officieel op het EuroPerio7 Congres in Wenen
gepresenteerd aan de Europese dentale wereld.
DMPD-EAC_BNNL01
Een behandelgids voor implantaten is bedoeld om
het professionele tandheelkundig team te voorzien van
gedetailleerde informatie over de behandeling van
dentale implantaten met het oog op het succes van de
implantaten op de lange termijn, door de volgende
onderwerpen te behandelen: peri-implantaire pathologie
(peri-implantaire aandoeningen, definities, histopathologie, prevalentie, risicofactoren), patiëntonderzoek en
controle (herkenning van peri-implantaire pathologie,
klinische en radiografische onderzoeken), ondersteu-
nende implantaatbehandeling (onderzoek, hermotivatie – herinstructie, debridement, herinneringsinterval),
behandeling van peri-implantitis (infectiecontrole, desinfectie van oppervlakken, chirurgie), thuisverzorging
door de patiënt (herstelfase, dagelijkse verzorging op de
lange termijn).
20
Parodontologie
PROFYLAXEdialoog