puget sound neighborhood health centers

Thaùng Chín 2014
Kính Gôûi Phuï Huynh/Ngöôøi Giaùm Hoä:
Quyù vò coù bieát raèng con trai hoaëc con gaùi cuûa quyù vò coù theå ñöôïc Chaêm Soùc Söùc Khoûe ôû taïi tröôøng khoâng?
Tröôøng Chief Sealth International High School coù Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng (SBHC) ñöôïc ñaët ôû toøa nhaø naøy vaø
daønh cho taát caû hoïc sinh. SBHC do Neighborcare Health điều hành, một hệ thống trung tâm y tế cộng đồng gồm 24 trung tâm y
khoa, nha khoa, và các trung tâm y tế tại trường, phục vụ hơn 51,000 bệnh nhân mỗi năm.
Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng cung caáp moät moâi tröôøng thuaän tieän cho thieáu nieân vaø taát caû caùc dòch vuï (vaø coøn
nhieàu nöõa) töø baùc só gia ñình. SBHC cung caáp:
Saên soùc coù phaåm chaát ngay taïi ñòa ñieåm töø moät Chuyeân Vieân Y Khoa Coù Giaáy Pheùp Haønh Ngheà hoaëc
Chuyeân Vieân Khoa Taâm Thaàn Coù Giaáy Pheùp Haønh Ngheà
Caùc buoåi heïn tröôùc giôø hoïc, trong giôø hoïc vaø sau giôø hoïc
Löôïng ñònh vaø ñieàu trò caùc vaán ñeà thoâng thöôøng veà söùc khoûe
Chuûng ngöøa, thöû nghieäm vaø thuoác
Khaùm söùc khoûe ñeå chôi theå thao
Saên soùc heä sinh duïc
Chăm sóc sức khỏe tâm trí, xã hội, và tình cảm
Chăm sóc sức khỏe răng miệng
Chăm sóc sức khỏe phòng ngừa, bao gồm hướng dẫn về các vấn đề như thuốc lá, rượu, sử dụng ma túy, thương tích và bạo
hành
Trôï giuùp ñeå ñöôïc coù baûo hieåm söùc khoûe vaø ñaêng kyù xin baûo hieåm söùc khoûe
Chăm sóc sức khỏe tại nhà, bao gồm phối hợp chăm sóc thêm tại Neighborcare Health và các y viện cộng đồng khác có cung
ứng các dịch vụ y khoa và nha khoa
Giôùi thieäu ñeán caùc chuyeân vieân y teá khaùc khi caàn
Ñeå duøng dòch vuï naøy, xin ñieàn vaø kyù teân vaøo ñôn ñoàng yù, ñôn cho pheùp coâng boá thoâng tin, ñôn ghi danh vaø
beänh söû vaø noäp laïi cho Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng. Coù theå noäp laïi caùc giaáy tôø naøy cuøng vôùi taäp ñôn
cuûa tröôøng hoaëc göûi rieâng. Cuõng coù theå ñích thaân mang caùc giaáy tôø naøy ñeán SBHC hoaëc vaên phoøng
chính.
Ñôn Cho Pheùp Coâng Boá Thoâng Tin ñöôïc ñieàn ñaày ñuû seõ cho pheùp chia seû hoïc baï cuûa con quyù vò vôùi Neighborcare
Health. Neáu con cuûa quyù vò döôùi 18 tuoåi, nhaø tröôøng caàn coù giaáy cho pheùp cuûa quyù vò ñeå chia seû hoïc baï vôùi
SBHC. Vieäc truy caäp hoïc baï giuùp Neighborcare Health coù theå laøm vieäc vôùi caùc giaùo vieân vaø nhaân vieân ñeå naâng cao
keát quaû hoïc taäp, hieän dieän, ñieåm soá vaø haønh vi cö xöû. Neáu quyù vò ñoàng yù cho pheùp nhaø tröôøng chia seû thoâng tin
naøy vôùi SBHC, xin kyù teân vaø noäp laïi maãu ñôn Cho Pheùp Coâng Boá Thoâng Tin.
Chief Sealth BHC ñöôïc söï hoã trôï töø Tieàn Thueá Giaùo Duïc vaø Gia Ñình, nhöng taøi khoaûn naøy khoâng trang traûi toaøn boä
caùc chi phí. Coâng ty baûo hieåm cuûa quyù vò coù theå seõ bò tính tieàn cho caùc dòch vuï naøy. Xin vui loøng ñieàn phaàn baûo
hieåm treân maãu ñôn ñaêng kyù ñeå baûo ñaûm cho chuùng toâi coù ñöôïc thoâng tin môùi nhaát. Caùc chöông trình baûo hieåm
coâng coäng thöôøng ñaøi thoï toaøn boä leä phí cho caùc dòch vuï cuûa con em quyù vò ôû SBHC. Tuy nhieân, neáu quyù vò coù
baûo hieåm tö vaø chöông trình cuûa quyù vò khoâng ñaøi thoï toaøn boä chi phí chaêm soùc vaø luaät leä baûo hieåm coù theå quy
ñònh Neighborcare phaûi gôûi hoùa ñôn yeâu caàu quyù vò traû tieàn cho moät soá dòch vuï.
Neáu quyù vò khoâng coù baûo hieåm söùc khoûe, ban nhaân vieân ôû SBHC coù theå giuùp quyù vò ghi danh. Xin vui loøng ñaùnh
daáu vaøo oâ “Khoâng Coù Baûo Hieåm: xin lieân laïc vôùi toâi ñeå bieát theâm chi tieát” treân maãu ñôn ñaêng kyù vaø chuùng toâi
seõ lieân laïc quyù vò. Quyù vò cuõng coù theå goïi cho SBHC hoaëc gôûi ñieän thö ñeán [email protected].
Neighborcare Health taän taâm phuïc vuï taát caû caùc beänh nhaân baát luaän khaû naêng chi traû cuûa hoï.
Chief Sealth International High School ñöôïc may maén coù Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng vaø toâi hy voïng quyù vò seõ taän duïng
nguoàn trôï giuùp naøy cho con trai/con gaùi cuûa quyù vò. Neáu quyù vò muoán coù theâm chi tieát hoaëc caàn ñöôïc giuùp ñôõ xin
vui loøng goïi SBHC ôû Chief Sealth SBHC taïi (206) 938-1360
Kính chaøo quyù vò,
Chief Sealth Administration
Ban Quản Trị
7/12
tröôøng.
Neáu quyù vò muoán coù baûn phieân dòch thoâng tin ñính keøm, xin vaøo trang maïng neighborcare.org hoaëc goïi trung taâm y teá taïi
Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng
Maãu Tieåu Söû Y Teá Treû Vò Thaønh Nieân
Ñeå giuùp chuùng toâi cung öùng chaêm soùc toát nhaát cho con cuûa quyù vò, xin ñieàn vaø maãu ñôn naøy caøng ñaày ñuû caøng toát. Neáu quyù vò muoán laáy heïn,
xin goïi Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng (soá ñieän thoaïi treân laù thö). Caùm ôn quyù vò.
Teân Hoïc Sinh: (Teân)
(Hoï)
(Vieát In Teân Cuûa Ngöôøi Ñieàn Ñôn)
(Moái Quan Heä Vôùi Hoïc Sinh (neáu khoâng phaûi chính baûn thaân))
Ngaøy Sinh: ____/____/____
(Ngaøy Ñieàn Ñôn)
THAÉC MAÉC VEÀ CON CUÛA QUYÙ VÒ:
Coù
Khoâng Coù Baùc Só Chaêm Soùc Chính hoaëc Y Vieän khoâng? Neáu Coù, xin cho bieát: Teân Chuyeân Vieân Chaêm Soùc: # Ñieän Thoaïi: Coù
Khoâng Con cuûa quyù vò coù khaùm söùc khoûe toång quaùt hoaëc khaùm toaøn dieän trong naêm ngoaùi khoâng?
Coù
Khoâng Con cuûa quyù vò coù khaùm nha khoa naêm ngoaùi khoâng?
Coù
Khoâng Con cuûa quyù vò coù dò öùng baát cöù DÖÔÏC PHAÅM naøo khoâng?
1)
2)
3)
Coù
Khoâng Con cuûa quyù vò coù dò öùng vôùi baát cöù gì khaùc khoâng? (thöïc phaåm, buïi baëm, v.v.)
Neáu Coù, xin lieät keâ: 1)
2)
3)
Coù
Khoâng Con cuûa quyù vò coù uoáng thuoác thöôøng xuyeân khoâng? (keå caû thuoác vitamin hoaëc thuoác khoâng caàn toa)
Döôïc phaåm
Lieàu löôïng
Lyù do
1. 2. 3. Con cuûa quyù vò coù bò baát cöù vaán ñeà naøo sau ñaây khoâng (Ñaùnh daáu taát caû nhöõng vaán ñeà aùp duïng):
Caùc Vaán Ñeà Söùc Khoûe Maõn Tính hoaëc Lieân Tuïc:
Vaán Ñeà Thò Löïc
Tieåu Ñöôøng
Vaán Ñeà Thính Löïc/Nhieãm Truøng Taih
Hen Suyeãn
Beänh Thieáu Maùu Thieáu troïng löôïng hoaëc thöøa troïng löôïng
Vaán Ñeà Tim Cao Huyeát AÙp
Saâu Raêng/Vaán Ñeà Nha Khoa
Caùc Vaán Ñeà Caáp Tính hoaëc Khaån Caáp, keå caû Nhieãm Truøng:
Toån Thöông Xöông hoaëc Khôùp Xöông
Beänh Thuûy Ñaäu Tai naïn hoaëc teù ngaõ naëng
Nhieãm Truøng Baøng Quang hoaëc Thaän
Ngaát hoaëc Xæu
Lao Phoåi hoaëc Nhieãm Truøng Phoåi Caùc Quan Ngaïi Khaùc Veà Tình Traïng Söùc Khoûe:
Lo laéng hoaëc caêng thaúng quaù nhieàu
Caùc Vaán Ñeà Hoïc Taäp ÔÛ Tröôøng
Vaán Ñeà Nghieän Röôïu hoaëc Ma Tuùy
Hoäi Chöùng Thieáu Taäp Trung
Caùc Vaán Ñeà Veà Haønh Vi hoaëc Noùng Giaäno Traàm Caûm
Tình Traïng Söùc Khoûe Khaùc: Löu laïi beänh vieän, giaûi phaãu, vaán ñeà khi ra ñôøi, tình traïng taêng tröôûng, tuyeán giaùp, vieâm gan, ung thö, chaán thöông hoaëc laïm duïng.
Mieâu taû: Ñaùnh daáu taát caû nhöõng ñieàu quyù vò caûm thaáy noùi chung ñuùng ñoái vôùi con cuûa quyù vò:
Con toâi tham gia vaøo hoaït ñoäng hoã trôï moät loái soáng laønh maïnh; aên uoáng thöùc aên toát cho söùc khoûe, naêng ñoäng, vaø an toaøn.
Con toâi coù ít nhaát moät ngöôøi lôùn trong ñôøi quan taâm ñeán em vaø em coù theå ñi ñeán ngöôøi naøy ñeå ñöôïc giuùp ñôõ.
Con toâi coù ít nhaát moät ngöôøi baïn hoaëc moät nhoùm baïn maø em caûm thaáy thoaûi maùi.
Con toâi giuùp ñôõ vaø naêng ñoäng trong moät nhoùm ôû tröôøng, moät toå chöùc ñöùc tin, hoaëc moät coäng ñoàng.
Con toâi coù theå hoài phuïc töø nhöõng thaát voïng trong cuoäc soáng.
Con toâi bieát hy voïng vaø töï tin.
Con toâi ñaëc bieät gioûi ôû moät soá lónh vöïc naøo ñoù chaúng haïn nhö toaùn, theå thao, bieåu dieãn, naáu aên, hoaëc vieát.
Toâi vaø con toâi ñaõ noùi chuyeän veà nhöõng thay ñoåi theå chaát vaø tình caûm ôû löùa tuoåi cuûa chuùng.
Con toâi coù TV vaø/hoaëc maùy vi tính ôû nôi chuùng nguû.
NHÖÕNG CAÂU HOÛI VEÀ GIA ÑÌNH CUÛA QUYÙ VÒ:
Coù bao nhieâu ngöôøi soáng trong nhaø cuûa quyù vò?
Coù
Khoâng Coù nhöõng thay ñoåi hoaëc thöû thaùch lôùn naøo trong naêm vöøa qua khoâng? Neáu coù, xin trình baøy:
Coù
Khoâng Coù ngöôøi naøo soáng trong nhaø huùt thuoác hoaëc huùt xì gaø khoâng?
Coù
Khoâng Quyù vò coù aên toái chung vôùi nhau nhö moät gia ñình khoâng?
Coù
Khoâng Coù suùng trong nhaø quyù vò khoâng?
BEÄNH SÖÛ CUÛA GIA ÑÌNH: (Ñaùnh daáu taát caû nhöõng vaán ñeà aùp duïng)
Cha:
Meï:
Thaân Nhaân Khaùc (Xin xaùc ñònh)
Hen suyeãn
Ung Thö; Xaùc Ñònh Loaïi Ung Thö
Tieåu Ñöôøng
Nhoài Maùu Cô Tim hoaëc Ñoät Quî tröôùc tuoåi 55
Cao Huyeát Aùp
Cao Cholesterol
Caùc Vaán Ñeà Nghieän Röôïu hoaëc Ma Tuùy
Traàm Caûm hoaëc Lo Aâu
Cheát Baát Ñaéc Kyø Töû hoaëc Khoâng Giaûi Thích Ñöôïc
Ñoâng Maùu
Vieâm Phoåi (Nhieãm Truøng Phoåi)
Hành Hạ Thể Chất, Lạm Dụng Tình Dục hoặc Xỉ Vả
Caùc Beänh Taät hoaëc Tình Traïng Khaùc, giaûi thích: *Khi con quý vị đến để được chăm sóc, chúng tôi sẽ yêu cầu em làm một thẩm định về mức rủi ro có bao gồm hồ sơ sức khỏe gia đình.
SBHC-Health History - 7-2012
MAÃU ÑÔN ÑAÊNG KYÙ XIN NEIGHBORCARE HEALTH - Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng
Xin vui loøng giuùp chuùng toâi phuïc vuï quyù vò ñöôïc toát hôn baèng caùch cung caáp thoâng tin ñöôïc giöõ kín sau ñaây
Xin vui loøng ñieàn Maãu Ñôn Ñaêng Kyù môùi moãi naêm ñeå chuùng toâi coù trong hoà sô thoâng tin môùi nhaát cuûa quyù vò.
Teân:
Teân cuûa Hoïc Sinh: Hoï
Teân Loùt:
Soá An Sinh Xaõ Hoäi cuûa Hoïc Sinh:
Hoï Tröôùc Kia:
Ngaøy Sanh cuûa Hoïc Sinh:
Giới Tính Của Học Sinh:
____/____/____
Ñòa Chæ cuûa Hoïc Sinh (Soá Nhaø hoaëc Hoäp Thö): (Apt. #)
Bieät Danh:
(neáu coù)
NAM
NÖÕ
Phuï Huynh, Ngöôøi Giaùm Hoä Hoaëc Ngöôøi Chòu Traùch Nhieäm:
Moái quan heä:
Cha/meï
OÂng baø
Anh chò em
Ngöôøi khaùc_______
Teân cuûa Phuï Huynh/Ngöôøi Giaùm Hoä: ________________________________________
Thaønh phoá:
Tieåu Bang:
Soá Zip:
Haït:
Soá Ñieän Thoaïi Cuûa Hoïc Sinh (Di ñoäng):_________________ (Nhaø):_________________
Ñieän Thö Cuûa Hoïc Sinh: _____________________________________________
Ñòa chæ cuûa Phuï Huynh/Ngöôøi Giaùm Hoä:
Gioáng vôùi ñòa chæ cuûa hoïc sinh
Ñöôøng:_________________________________________________________________
Thaønh phoá:___________________________ Tieåu Bang:_________ Soá Zip:________
Soá Ñieän Thoaïi Cuûa Phuï Huynh/Giaùm Hoä (Di Ñoäng): ______________________
NGÖÔØI LIEÂN LAÏC TRONG TRÖÔØNG HÔÏP KHAÅN CAÁP:
(Nhaø): _____________________ (Soá Khaùc): _____________________
Gioáng Vôùi Thoâng Tin cuûa Phuï Huynh/Ngöôøi Giaùm Hoä
Ñieän Thö Cuûa Phuï Huynh/Giaùm Hoä: ______________________
Teân_____________________________________Ngaøy Sinh:____________________________
Moái quan heä:______________ Ñieän thoaïi_____________________(Löu Ñoäng/Loaïi Khaùc)
Ngaøy Sinh Cuûa Phuï Huynh/Giaùm Hoä: ____/____/____
_____________________________________________________________________________ Giới Tính Của Cha Mẹ/Giám Hộ:
Ñòa chæ
Thaønh phoá
Tieåu Bang
Soá Zip
NGOÂN NGÖÕ (Ngoân ngöõ chính duøng ôû nhaø cuûa hoïc sinh):
TIEÁNG AMHARICHÔ-MONGSAMOÂAN
AÛ-RAÄP ÑAÏI HAØNSOÂMALI
CAMPUCHIA/KHÔØ-ME
LAØO
TAÂY BAN NHAH
QUAÛNG ÑOÂNG
QUAN THOAÏI PHI LUAÄT TAÂN
TIEÁNG ANH MIEÂN
THAÙI
BA TÖOÂROÂMOÂ TIGRI
PHAÙPNGAVIEÄT
Tieáng
Nam
Nöõ
Cách tốt nhất để liên lạc với tôi: ______________________________________
Tình Traïng Hoïc Sinh (khoanh troøn moät tình traïng):
Toaøn Thôøi Gian
Baùn Thôøi Gian Khoâng Phaûi Laø Hoïc Sinh
Soá ID cuûa Hoïc Sinh:____________________ Lôùp:__________________
Soá Ngöôøi Trong Gia Ñình:__________________________________
Toång Lôïi Töùc Ñöôïc Ñieàu Chænh Cuûa Gia Ñình:_______________________________
KHAÙC:___________________________
CAÙC CAÂU HOÛI THEÂM:
Khuyết Tật/Tàn Tật: Bệnh nhân có bị tình trạng sức khỏe lâu dài gây cản trở đến các sinh hoạt hàng ngày không? CO
KHOÂNG
Di Daân/Ngöôøi Tò Naïn: Beänh nhaân coù phaûi laø moät di daân hoaëc ngöôøi tò naïn hay laø ngöôøi môùi ñeán quoác gia naøy khoâng?
CO
KHOÂNG
Toång Soá Ngöôøi Trong Hoä Gia Ñình: Soá ngöôøi trong hoä ñaõ ghi trong Maãu Khai Thueá Lieân Bang._________________________
Toång Soá Treû Em Döôùi 18 Tuoåi: Soá treû em döôùi 18 tuoåi trong gia ñình._______________________________
Gia Caûnh: Beänh nhaân ñang soáng trong gia ñình vôùi moät cha hoaëc moät meï?
COÙ (vôùi cha)
COÙ (vôùi meï)
KHOÂNG
Tình Traïng Nhaø ÔÛ: ÔÛ Chung Khoâng Phaûi Voâ Gia Cö
Loaïi khaùc
Nhaø Chính Phuû Trôï Caáp
Nôi Taïm Truù Ngoaøi Ñöôøng Ñang Thay Ñoåi
Tình Traïng Coâng Nhaân Laøm Raãy (khoanh troøn moät loaïi):
Di cö Laøm theo muøa
Khoâng phaûi laø coâng nhaân laøm raãy Caàn Coù Thoâng Dòch Vieân: Coù caàn moät thoâng dòch vieân cho beänh nhaân naøy khoâng?
Co
Khoâng
Tình Traïng Cöïu Chieán Binh: Co
Khoâng
Chuûng Toäc cuûa Hoïc Sinh:
Khoâng bieát/Khoâng coù baùo caùo
Daân Toäc cuûa Hoïc Sinh:
NGÖÔØI DA ÑOÛ/NGÖÔØI BAÛN XÖÙ GIA-NAÕ-ÑAÏI
NGÖÔØI KHAÙC ÔÛ VUØNG ÑAÛO THAÙI BÌNH DÖÔNG
NGÖÔØI DA ÑEN/NGÖÔØI MYÕ GOÁC PHI CHAÂU
NHIEÀU HÔN MOÄT CHUÛNG TOÄC
NNGÖÔØI BAÛN XÖÙ HAÏ-UY-DI
NGÖÔØI GOÁC Y-PHA-NHO HOAËC MYÕ LA TINHNGÖÔØI AÙ CHAÂU
KALE
NGÖÔØI KHAÙC
KHOÂNG BAÙO CAÙO/TÖØ CHOÁI
NGÖÔØI DA TRAÉNG
Khoâng coù baûo hieåm; xin lieân laïc vôùi toâi ñeå bieát theâm chi tieát veà caùc löïa choïn baûo hieåm
Khoâng coù baûo hieåm
Teân Haõng Baûo Hieåm Chính:________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teân Ngöôøi Mua Baûo Hieåm:______________________ Moái Quan Heä:______________ Giới Tính Của Người Ghi Danh:________________ Ngaøy Sinh Cuûa Ngöôøi Mua Baûo Hieåm:___/___/___
Hoà Sô/Hôïp Ñoàng #:______________________________Chöông Trình # (neáu aùp duïng):__________________________________ Nhoùm # (neáu aùp duïng):_______________________________
Teân Nhoùm (neáu aùp duïng):____________________________________ Ngaøy Hieäu Löïc:____/____/____ Ñieän Thoaïi Haõng Baûo Hieåm #: _______________________________________________
Teân Haõng Baûo Hieåm Phuï:________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teân Ngöôøi Mua Baûo Hieåm:______________________ Moái Quan Heä:______________ Giới Tính Của Người Ghi Danh:________________ Ngaøy Sinh Cuûa Ngöôøi Mua Baûo Hieåm:___/___/___
Hoà Sô/Hôïp Ñoàng #:_______________________________Chöông Trình # (neáu aùp duïng):__________________________________ Nhoùm # (neáu aùp duïng):_______________________________
Teân Nhoùm (neáu aùp duïng):____________________________________ Ngaøy Hieäu Löïc:____/____/____ Ñieän Thoaïi Haõng Baûo Hieåm #:________________________________________________
THOÂNG BAÙO VIEÄC AÙP DUÏNG QUYEÀN RIEÂNG TÖ, CHO PHEÙP COÂNG BOÁ VAØ CHÖÕ KYÙ ÖNG THUAÄN
CHÖÙNG NHAÄN THOÂNG TIN VAØ ÖNG THUAÄN CHO CHAÊM SOÙC: Toâi chöùng nhaän raèng thoâng tin ñaêng kyù maø toâi ñaõ baùo caùo ñeán y vieän naøy hieän thôøi laø ñuùng vaø toâi hieåu raèng baát cöù thoâng tin naøo coá yù baùo sai coù
theå laøm cho toâi phaûi chòu traùch nhieäm chi traû toaøn boä tieàn cho caùc dòch vuï ñaõ ñöôïc caáp phaùt. Toâi cho pheùp ban nhaân vieân Y Khoa/Nha Khoa cuûa y vieän coù teân ôû treân ñöôïc thi haønh caùc phöông phaùp ñieàu trò vaø trò lieäu
ñaõ ñaët ra ñöôïc xem laø chuyeân nghieäp vaø caàn thieát veà maët y khoa hoaëc ñöôïc khuyeân laø neân coù caùc ñieàu trò vaø trò lieäu ñoù trong vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh cuûa toâi. Toâi hieåu raèng vieäc chaêm soùc y khoa coù theå ñöôïc
cung caáp do moät Baùc Só, Y Só, Trôï Taù Baùc Só hoaëc caùc nhaân vieân coù giaáy pheùp haønh ngheà khaùc. Toâi hieåu raèng vieäc chaêm soùc nha khoa coù theå ñöôïc cung caáp do caùc Nha Só coù giaáy haønh ngheà, caùc Chuyeân Vieân Veä
Sinh Raêng, Trôï Taù Nha Só, sinh vieân Nha Khoa hoaëc sinh vieân Veä Sinh Raêng hay caùc tình nguyeän vieân ñöôïc ñaøo taïo theo Ñaïo Luaät Haønh Ngheà Nha cuûa Tieåu Bang Washington. Vieäc cho pheùp naøy seõ vaãn coù hieäu
löïc tröø phi vieäc öng thuaän naøy ñöôïc huûy boû baèng thö baùo gôûi ñeán Giaùm Ñoác Y Khoa/Nha Khoa. Vieäc chæ ñònh vaø vieäc cho pheùp tieát loä naøy cho pheùp Neighborcare Health ñöôïc tieát loä ñeán coâng ty baûo hieåm cuûa toâi,
CMS hoaëc DSHS veà baát cöù thoâng tin naøo caàn thieát ñeå quyeát ñònh chi traû cho caùc dòch vuï coù lieân quan. Baèng caùch naøy toâi cho pheùp baát cöù haõng baûo hieåm naøo toâi coù hôïp ñoàng ñöôïc thanh toaùn tröïc tieáp cho cô quan
cung caáp ñoù moïi phuùc lôïi cuûa hôïp ñoàng baûo hieåm vaø nhöõng chuyeân vieân chaêm soùc söùc khoûe ñaõ cung öùng caùc dòch vuï ñoù cho toâi. Toâi ñoàng yù traû taát caû caùc khoaûn tieàn khoâng ñöôïc thanh toaùn toaøn boä bôûi coâng ty baûo
hieåm ñöôïc chæ ñònh.
Thông Báo Việc Áp Dụng Quyền Riêng Tư: Toâi ñaõ nhaän ñöôïc Baûn Thoâng Baùo Caùch Xöû Lyù Thoâng Tin Tö Maät cuûa Neighborcare Health vaø baûn thoâng baùo naøy mieâu taû caùch söû duïng vaø tieát loä thoâng tin y teá cuûa toâi vaø
caùch ñeå toâi coù theå nhaän ñöôïc thoâng tin cuûa mình.
___________________________________________________________________________________________________________
Chöõ kyù
Form PAD-106 - Registration-School Based - Rev. 7-2014
Moái Quan Heä Vôùi Hoïc Sinh
Ngaøy
Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng Thuoäc Neighborcare Health
Baûn Öng Thuaän Cho Caùc Dòch Vuï Y Teá
Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng (SBHC) Thuoäc Neighborcare Health ôû caùc Tröôøng Coâng Cuûa Seattle phaûi coù moät baûn öng thuaän
coù chöõ kyù cuûa phuï huynh hoaëc ngöôøi giaùm hoä hôïp phaùp tröôùc khi cung caáp dòch vuï cho hoïc sinh, ngoaïi tröø nhöõng tröôøng
hôïp maø luaät phaùp lieân bang vaø/hoaëc tieåu bang cho pheùp hoïc sinh ñöôïc nhaän ñieàu trò maø khoâng caàn coù söï öng thuaän cuûa
phuï huynh/ngöôøi giaùm hoä. Neáu hoïc sinh ghi danh hoïc ôû tröôøng nhöng khoâng coù ghi danh trong Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng
(SBHC), thì hoïc sinh naøy vaãn tieáp tuïc ñöôïc nhaän dòch vuï cuûa Y Taù ÔÛ Tröôøng.
Qua maãu ñôn naøy toâi yeâu caàu vaø cho pheùp:
Vieát Teân Hoïc Sinh Theo Kieåu Chöõ In:
Teân
Chöõ Ñaàu cuûa Teân Loùt
Hoï
___/___/______
Ngaøy Sanh
ñöôïc nhaän caùc dòch vuï y teá töø ban nhaân vieân cuûa SBHC maø hoï cho laø caàn thieát. Coù theå bao goàm, nhöng khoâng chæ giôùi
haïn ôû nhöõng dòch vuï sau ñaây: tö vaán söùc khoûe taâm trí, khaùm söùc khoûe ñònh kyø, thieân nhieân lieäu phaùp, khaùm söùc khoûe
ñeå chôi theå thao, chaêm soùc söùc khoûe cho treû em hoaëc thieáu nieân, thaåm ñònh vaø ñieàu trò beänh caáp tính vaø thöông tích,
chuûng ngöøa, nghieân cöùu maùu, chuïp hình, chuïp hình X-quang, dòch vuï nha khoa vaø ñieàu trò flouride. Nhaân vieân Neighborcare
Health giuùp chaêm soùc taäp trung vaøo gia ñình vaø tham gia vôùi gia ñình ñeå chaêm soùc beänh nhaân vaø thaân chuû ôû moïi cô hoäi.
Tuy nhieân, hoïc sinh seõ ñöôïc cho pheùp nhaän caùc dòch vuï maø khoâng coù cha meï neáu cha meï khoâng theå hieän dieän. Toâi
cuõng öng thuaän cho vieäc giôùi thieäu chaêm soùc, vaø neáu caàn, vaän chuyeån caáp cöùu ñeán caùc baùc só khaùc, caùc chuyeân
vieân y teá, beänh vieän, y vieän, hoaëc caùc cô quan y teá khaùc khi ñöôïc coi laø caàn thieát do ban nhaân vieân cuûa Neighborcare
Health SBHC. Giaáy cho pheùp naøy khoâng cho pheùp ñöôïc caáp caùc dòch vuï maø khoâng coù söï öng thuaän cuûa hoïc sinh, tröø phi
hoïc sinh naøy khoâng coù khaû naêng öng thuaän. Neighborcare Health cam keát hình thaønh moät cô sôû chaêm soùc söùc khoûe vaø
khuyeán khích moái quan heä laâu daøi giöõa beänh nhaân vaø caùc chuyeân vieân chaêm soùc bao goàm y khoa, nha khoa vaø söùc
khoûe taâm trí. Neighborcare Health coäng taùc vôùi caùc chuyeân vieân khaùc trong coäng ñoàng coù theå cuõng ñang gaëp nhöõng beänh
nhaân maø chuùng toâi phuïc vuï ñeå baûo ñaûm vieäc chaêm soùc ñöôïc phoái hôïp.
Theå theo luaäp phaùp cuûa tieåu bang vaø/hoaëc lieân bang, khi coù söï öng thuaän ñeå chaêm soùc, thoâng tin söùc khoûe seõ ñöôïc giöõ
kín. Coù moät vaøi ngoaïi leä, chaúng haïn nhö:
1. Coù söï cho pheùp cuûa beänh nhaân khi kyù teân vaøo maãu öng thuaän tieát loä thoâng tin.
2. Beänh nhaân cho thaáy coù nguy cô roõ reät gaây toån haïi ñeán baûn thaân hoaëc ngöôøi khaùc.
3. Beänh nhaân coù beänh gaây nguy hieåm ñeán tính maïng vaø döôùi 18 tuoåi.
4. Coù lyù do tình nghi bò ngöôïc ñaõi hoaëc boû beâ.
5. Moät soá beänh truyeàn nhieãm phaûi ñöôïc baùo caùo ñeán giôùi thaåm quyeàn veà y teá coâng coäng.
Ñeå bieát theâm thoâng tin, xin xem Thoâng Baùo Veà Vieäc Aùp Duïng Quyeàn Rieâng Tö cuûa Neighborcare Health.
Öng thuaän ñoái vôùi vieäc chia seû thoâng tin caàn thieát vôùi caùc chuyeân vieân y teá ôû SBHC, bao goàm trao ñoåi thoâng tin giöõa
baùc só taâm thaàn, y só hoaëc trôï taù baùc só vaø Y Taù Cuûa Tröôøng, nhaèm muïc ñích cung caáp vieäc saên soùc toát nhaát cho hoïc
sinh coù teân treân ñaây. Ñeå ñieàu phoái vieäc saên soùc, ban nhaân vieân cuûa Neighborcare Health ôû SBHC seõ tieáp caän hoà sô y
khoa cuûa hoïc sinh ôû Trung Taâm Y Teá Taïi Tröôøng. Öng thuaän cho Y Taù Cuûa Tröôøng ñöôïc caáp caùc loaïi thuoác khoâng caàn toa
baùc só (chaúng haïn nhö Ibuprofen, Tylenol, Tums, v.v) nhö ñaõ ñöôïc baùc só cuûa SBHC yeâu caàu.
Caùc hoïc sinh cuõng coù theå nhaän dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe rieâng bieät taïi moät trong nhöõng phoøng maïch y khoa hoaëc nha khoa cuûa
Neighborcare Health. Öng thuaän cho hoïc sinh ñöôïc nhaän caùc dòch vuï ôû moät trong nhöõng y vieän sau ñaây cuûa Neighborcare Health:
High Point Medical & Dental Clinic: 206-461-6966
45th Street Medical & Dental Clinic: 206-633-3350
Rainier Park Medical Clinic: 206-461-6957
Central Area Dental Clinic: 206-461-7801
Rainier Beach Medical & Dental Clinic: 206-722-8444
Greenwood Medical Clinic: 206-782-8660
Lake City Medical Clinic: 206-417-0326
Georgetown Dental Clinic: 206-461-6943
Ñôn ñoàng yù cho pheùp nhöõng dòch vuï ñöôïc Neighborcare Health cung öùng trong khoaûng thôøi gian hoïc sinh ñöôïc ghi
danh taïi tröôøng vôùi Neighborcare Health SBHC hoaëc trong khoaûng thôøi gian caùc dòch vuï ñöôïc cung öùng taïi moät y
vieän Neighborcare Health khaùc. Coù theå ruùt ñôn naøy baát cöù luùc naøo baèng caùch vieát thö göûi ñeán SBHC.
Hoïc Sinh Kyù Teân:
Ngaøy:____/___/____
_
Phuï Huynh/Ngöôøi Giaùm Hoä Kyù Teân:
Ngaøy:____/___/____
_
Teân Ngöôøi Giaùm Hoä Coù Traùch Nhieäm Phaùp Lyù (Vieát theo kieåu chöõ in): ___________________________
Moái Quan Heä:
______
THOÂNG TIN QUAN TROÏNG BOÅ SUNG
Theå theo luaät phaùp cuûa Tieåu Bang Washington, SBHC seõ cung caáp vaø trôï giuùp hoïc sinh trong vieäc coù ñöôïc söï saên soùc töø beân ngoaøi neáu caàn. Theo luaät phaùp cuûa
Tieåu Bang Washington, thanh thieáu nieân coù theå töï nhaän vieäc saên soùc heä sinh duïc ôû baát kyø löùa tuoåi naøo maø khoâng caàn coù söï öng thuaän cuûa phuï huynh/ngöôøi
giaùm hoä. Thanh thieáu nieân coù theå töï nhaän caùc dòch vuï cai ma tuùy vaø cai röôïu vaø dòch vuï coá vaán taâm thaàn töø 13 tuoåi trôû leân maø khoâng caàn coù söï öng thuaän
cuûa phuï huynh/ngöôøi giaùm hoä. SBHC khuyeán khích moãi hoïc sinh neân coù phuï huynh hoaëc ngöôøi giaùm hoä cuûa em lieân quan ñeán caùc quyeát ñònh veà söùc khoûe khi coù
theå ñöôïc. Khi aùp duïng ñöôïc, SBHC seõ trôï giuùp hoïc sinh trong vieäc thaûo luaän caùc tröôøng hôïp naøy vôùi phuï huynh/ngöôøi giaùm hoä.
Vì thanh thieáu nieân coù theå öng thuaän ñeå ñöôïc ñieàu trò, luaät phaùp quy ñònh phaûi coù söï öng thuaän cuûa caùc em ñeå tieát loä thoâng tin veà vieäc thai ngheùn vaø caùc beänh
hoa lieãu (bao goàm thöû nghieäm HIV/AIDS). Luaät phaùp quy ñònh phaûi coù söï öng thuaän cuûa hoïc sinh töø 13 tuoåi trôû leân, vaø öng thuaän cuûa phuï huynh/ngöôøi giaùm hoä
ñoái vôùi caùc hoïc sinh töø 12 tuoåi trôû xuoáng ñeå tieát loä thoâng tin veà caùc dòch vuï cai nghieän röôïu vaø ma tuùy hoaëc dòch vuï coá vaán taâm thaàn.
Baûn Öng Thuaän SBHC – 7/2014
Bản Tường Trình Dữ Liệu Tự Động (ADR)
Trung Tâm Y Tế Tại Trường Chief Sealth Của Neighborcare Health
Niên Khóa 2014-2015
Đơn Đồng Ý Cho Công Bố Hồ Sơ Giáo Dục (Bản Tường Trình Dữ Liệu Tự Động)
Theo Family Education Rights and Privacy Act (FERPA – Đạo Luật Về Quyền Riêng Tư và
Quyền Giáo Dục Của Gia Đình)
Tôi, ____________________________________, (VIẾT IN tên phụ huynh/giám hộ), đồng ý công bố hồ sơ giáo dục
của con tôi từ Nha Học Chánh Seattle cho Neighborcare Health.
Tôi hiểu hồ sơ giáo dục bao gồm dữ liệu trong những phạm vi này:
1. Số Liệu Thống Kế Học Sinh: kể cả chương trình Giáo Dục Đặc Biệt và Tình Trạng 504 và số điện thoại liên lạc
2. Hồ Sơ Hiện Diện
3. Hồ Sơ Kỷ Luật
4. Môn học và điểm
5. Điểm Thi
6. Hồ Sơ Ghi Danh
Đơn công bố này cũng cho phép nhân viên cơ quan truy cập học bạ của con tôi bằng cách sử dụng dữ liệu cung cấp tự
động qua Nha Học Chánh Seattle.
Tôi hiểu mục đích của việc chia sẻ hồ sơ này với Neighborcare Health là để giúp chuyên viên y khoa và/hoặc chuyên
viên sức khỏe tâm trí từ trung tâm y tế tại trường của con tôi biết rõ tin tức về chương trình học tập và tiến bộ của em.
Nhân viên cơ quan sẽ làm việc với con tôi, trường của con tôi, và gia đình chúng tôi trong nỗ lực nhằm giúp con tôi
thành công hơn ở trường.
Tôi biết là tôi có thể hủy bỏ đơn đồng ý này bằng cách gửi thư thông báo đến Nha Học Chánh Seattle.
Đơn Công Bố Thông Tin này sẽ có hiệu lực trong niên khóa 2013-2014 (có hiệu lực hai tuần sau ngày học cuối).
Nha Học Chánh Seattle được phép công bố thông tin cho cơ quan sau đây (xin viết in rõ ràng):
______________________________________
VIẾT IN Tên Học Sinh (Tên và Họ)
______________________________________
Ngày Sinh của Học Sinh
______________________________________
**# ID Nha Học Chánh của Học Sinh
** # ID Học Sinh có thể tìm thấy trên thẻ ASB học
sinh, phiếu điểm, thư từ chính thức của trường, hoặc
bằng cách liên lạc với trường của học sinh
Chief Sealth School-Based Health Center
Neighborcare Health
2600 SW Thistle
Seattle, WA 98126
(206) 938-1360
______________________________________
Chữ Ký của Phụ Huynh/Giám Hộ (nếu là học
sinh từ 17 tuổi trở xuống)
______________________________________
Chữ Ký của Học Sinh (nếu là học sinh từ 18
tuổi trở lên)
______________________________________
Ngày Ký
Đơn Dành Cho Phụ Huynh
September 2014
THE SOURCE
Trung Tâm Y Tế Tại Trường Chief Sealth Của Neighborcare Health
Niên Khóa 2014-2015
Đơn Đồng Ý Cho Công Bố Hồ Sơ Giáo Dục (THE SOURCE) Theo Family Education Rights and
Privacy Act (FERPA – Đạo Luật Về Quyền Riêng Tư và Quyền Giáo Dục Của Gia Đình)
Tôi, ____________________________________, (VIẾT IN tên phụ huynh/giám hộ), đồng ý công bố hồ sơ giáo dục
của con tôi từ Nha Học Chánh Seattle cho Neighborcare Health.
Tôi hiểu hồ sơ giáo dục bao gồm, nhưng không chỉ giới hạn ở những thông tin sau đây:
1. Tên học sinh
2. Trường của học sinh
3. Hồ Sơ Hiện Diện
4. Điểm Bài Tập
5. Bài Tập Sắp Tới
6. Bài Tập Còn Thiếu
7. Điểm Thi, kể cả Điểm MSP/HSPE
Đơn công bố này cũng cho phép nhân viên cơ quan truy cập học bạ của con tôi trên mạng trực tuyến, bằng cách sử dụng
The Source.
Tôi hiểu mục đích của việc chia sẻ hồ sơ này với Neighborcare Health là để giúp chuyên viên y khoa và/hoặc chuyên
viên sức khỏe tâm trí từ trung tâm y tế tại trường của con tôi biết rõ tin tức về chương trình học tập và tiến bộ của em.
Nhân viên cơ quan sẽ làm việc với nhà trường, gia đình và học sinh trong nỗ lực nhằm giúp con tôi thành công hơn ở
trường.
Tôi biết tôi có thể nộp thư thông báo sau này để yêu cầu Nha Học Chánh Seattle không công bố thông tin cho nhân viên
cơ quan nữa.
Đơn Công Bố Thông Tin này sẽ có hiệu lực trong niên khóa 2013-2014 (có hiệu lực hai tuần sau ngày học cuối).
Nha Học Chánh Seattle được phép công bố thông tin cho cơ quan sau đây:
_____________________________________________
VIẾT IN Tên Học Sinh (Tên và Họ)
** # ID Học Sinh có thể tìm thấy trên thẻ ASB học
sinh, phiếu điểm, thư từ chính thức của trường, hoặc
bằng cách liên lạc với trường của học sinh
_____________________________________________
Ngày Sinh của Học Sinh
_____________________________________________
**# ID Nha Học Chánh của Học Sinh
_____________________________________________
Chữ Ký của Phụ Huynh/Giám Hộ (nếu là học sinh từ 17
tuổi trở xuống)
Chief Sealth School-Based Health Center
Neighborcare Health
2600 SW Thistle
Seattle, WA 98126
(206) 938-1360
_____________________________________________
Chữ Ký của Học Sinh (nếu là học sinh từ 18 tuổi trở lên)
_____________________________________________
Ngày Ký
Đơn Dành Cho Phụ Huynh
September 2014