Enfermería en medicina crítica.

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A TRIAGEM DE PACIENTES REALIZADA POR ENFERMEIROS EM UM PRONTO
SOCORRO
Resumo:
Os serviços de emergência estão cada vez mais capacitados para atender a demanda e a
diversidade de situações que chegam para atendimento. Equipamentos de última geração e
mão de obra especializada resultam em excelência no atendimento. Porém, com o aumento na
procura desses serviços, ainda nos deparamos com situações onde familiares e pacientes
demonstram descontentamento com relação ao atendimento recebido, principalmente com
relação à demora no atendimento. Foi pensando nisso que implantamos, em nosso serviço, o
sistema de Triagem. Essa Triagem é aplicada em todos os pacientes que chegam para
atendimento e é realizada por um enfermeiro que o classifica de acordo com a necessidade de
atendimento e conforme a padronização das cores estipuladas. Essas cores são divididas em:
Vermelho: paciente com urgência no atendimento;
Amarelo: paciente com urgência relativa no atendimento;
Verde: paciente sem urgência no atendimento.
Essas cores foram implantadas pra facilitar o serviço de enfermagem e dinamizar o atendimento
em relação à necessidade do paciente. Conseguimos melhorar o fluxo de pessoas dentro do
pronto socorro além de direcionar melhor o atendimento multiprofissional para este paciente e
diminuir o tempo de espera para o atendimento.
Giuliano Michel Mussi
Enfermeiro
Associação do Sanatório Sírio
Hospital do Coração
São Paulo Brasil
PABX: 11 3053-6611
HOSPITAL GENERAL DOCENTE “LEOPOLDITO MARTÍNEZ”.
ANGINA DE PECHO VS INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO. ESTUDIO DE UN AÑO.
AUTORES:
ISBELIS PEDROSO DE LA MAZA. *
LIC. ENF. ANOLAM SIAM RIVERO. **
DR. RAMÓN GARCÍA HERNÁNDEZ. ***
* Enfermera General.
** Licenciada en Enfermería. Enfermera Intensivista.
*** Jefe Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Especialista de 1er grado en Medicina
Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos de Adultos. Profesor Asistente.
Dirección: Ave 47 Esq. 104, San José de las Lajas. La Habana, Cuba
Teléfonos: 63535 Ext. 205- 64303. e-mail: [email protected]
RESUMEN
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos de Adultos, con los diagnósticos de Angina Inestable Aguda y de Infarto Agudo del
Miocardio, desde enero del 2003 hasta enero del 2004 en el Hospital General Docente
“Leopoldito Martínez”, con el objetivo de confirmar los diagnósticos evolutivos de ambas
entidades. El sexo masculino con un 70%, la raza blanca con un 85.7% y la edad mayor de 71
años con 34.2%, fueron los grupos más representativos. El diagnóstico al ingreso más frecuente
fue el Infarto Agudo del Miocardio con un 65.7% de los pacientes, de los cuales no recibieron
tratamiento trombolítico por diversas causas el 54.3%. El diagnóstico de Angina fue el que más
variaciones presentó de manera evolutiva. Topográficamente el infarto de cara anterior fue el
más frecuente con un total de 15 pacientes y dentro de las causas que impidieron realizar la
trombólisis de estos pacientes fue el diagnóstico tardío (más de 12 horas del inicio de los
síntomas) la que reunió el mayor número de pacientes.
INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de muerte a nivel mundial siendo la
obesidad, los malos hábitos alimentarios, el stress y el hábito de fumar los principales factores
de riesgo para aquella afección. La misma se concibe como aquella situación en la que una
limitación orgánica o funcional del flujo coronario, se constituye en obstáculo al abastecimiento
de sangre hacia regiones del tejido cardíaco dependiente de la irrigación del vaso afectado. 1-3
Las dos formas de cardiopatía isquémica más representativas son: Angina de Pecho e Infarto
Agudo del Miocardio1-3. La primera de estas afecciones mencionadas es un cuadro clínico
caracterizado por el malestar o disconfort del pecho que se acompaña de sensación de muerte
inminente que se presenta al caminar o con posterioridad a comidas copiosas y que se alivia
con el reposo. Por otra parte, esta se clasifica en angina de esfuerzo y angina en reposo en
dependencia del momento de su aparición.1 Se define como Infarto Agudo del Miocardio a la
necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la oclusión
trombótica de una arteria coronaria. El dolor es el síntoma dominante en la mayoría de los
casos, sus características son similares en cuanto a calidad, localización e irradiación al de la
angina, no obstante suele ser más intenso y prolongado, no responde a la nitroglicerina y se
acompaña de manifestaciones vegetativas 3
El tratamiento de dicha entidad está encaminado fundamentalmente a aliviar el dolor, producir
ruptura del trombo que obstruye las arterias coronarias, lo que se realiza a través del
tratamiento trombolitico4-9 antes de las 12 horas del comienzo de los síntomas, por lo que es
muy importante la llegada temprano de los enfermos al sistema de salud, así como la asistencia
de los sistemas de emergencias poco tiempo después del comienzo de los síntomas10-12.
OBJETIVOS
GENERALES
Determinar si el diagnóstico al egreso de los pacientes coincidía con la impresión al ingreso sea
Angina vs. Infarto Agudo del Miocardio.
ESPECÍFICOS
1- Determinar los grupos etáreos, sexo y raza de los pacientes con el diagnóstico de Angina o
Infarto Agudo del Miocardio.
2- Identificar la cantidad de pacientes infartados que recibieron o no tratamiento trombolítico y el
número de complicaciones y tipo durante este proceder.
3- Detectar el número de pacientes con las variedades de Angina de Pecho.
4- Relacionar la topografía del Infarto Agudo del Miocardio así como la cantidad de pacientes
que recibió tratamiento trombolítico.
5- Determinar la confirmación del diagnóstico al ingreso de Angina o Infarto.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio de carácter retrospectivo y descriptivo de corte transversal en la Unidad
de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital General Docente ¨Leopoldito Martínez del
municipio San José de las Lajas, provincia La Habana. Se revisaron 70 historias clínicas de
todos los pacientes ingresados desde enero del 2003 a enero del 2004 con el diagnóstico de
Infarto Agudo del Miocardio y Angina de pecho.
Se confeccionó una planilla recopiladora de datos para relacionar toda la información de cada
paciente según las diferentes variables a estudiar, las cuales fueron el sexo, raza, edad,
pacientes infartados con tratamiento trombolítico o no y los que presentaron complicaciones
durante este.
Por otra parte se seleccionaron los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de Infarto
Agudo del Miocardio o Angina Inestable Aguda y si hubo diferencias en las opiniones médicas
durante el ingreso de los enfermos en relación a sus diagnósticos. Además se identificó el
diagnóstico topográfico de cada caso.
Finalmente los datos se registraron como base en Microsoft Excel y se les realizo cálculo
porcentual, expresándose los resultados en tablas.
RESULTADOS
TABLA No. 1. DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS ETÁREOS.
GRUPOS
No. PACIENTES
%
15- 30
1
1.4
30-40
6
8.5
41-50
4
5.7
51-60
17
24.2
61-70
18
25.7
71 o más
24
34.2
Total
70
FUENTE: Archivo Sistema Emergencia Médica.
100
TABLA No. 2. DISTRIBUCIÓN POR SEXOS.
SEXO
No. PACIENTES
%
Masculino
49
70
Femenino
21
30
Total
70
FUENTE: Archivo Sistema Emergencia Medica
100
TABLA No. 3. DISTRIBUCIÓN POR RAZAS.
RAZAS
No. PACIENTES
%
Blanca
60
85.7
Negra
4
5.7
Mestiza
6
8.5
Total
70
100
TABLA No. 4. FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA ANGINA.
ANGINA
ESFUERZO
%
REPOSO
%
24
15
62.5
9
37.5
TABLA No. 5. PRESENTACIÓN DE DIAGNÓSTICOS AL INGRESO Y AL EGRESO.
DIAGNOSTICO AL INGRESO
DIAGNOSTICO AL EGRESO
Infarto Agudo del
Miocardio
42
60%
46
65,7 %
Angina Inestable Aguda
28
40%
24
34,2 %
Total
70
100%
70
100 %
TABLA No. 6. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO Y TOPOGRAFÍA DEL INFARTO.
Inferior
Anterior
Anteroseptal
Inferolateral
Lateral
5
7
4
2
0
NO
TROMBOLIZADOS
5
8
2
1
2
Subendocárdico
0
4
TOPOGRAFÍA
TROMBOLIZADOS
TOTAL
%
10
15
6
3
2
14.2
21.4
8.5
4.2
2.8
4
5.7
Biventricular
1
Septal
1
Anterolateral
1
Posteroinferior
0
Total
21(45,6%)
1
0
1
1
25(54,3%)
2
1
2
1
46
2.8
1.4
2.8
1.4
100
DISCUSIÓN
Como puede expresarse en la Tabla No.1 los pacientes más afectados fueron los comprendidos
en edades superiores a 50 años y especialmente, los que se relacionaron en los grupos de
edades mayores de 70 años. Ello es coincidente con otros diversos trabajos sobre el tema,
aunque puede observarse enfermedad coronaria en pacientes de edades más jóvenes
sometidos a stress importantes u otros factores de riesgo.
El 70% de los pacientes en el estudio fueron hombres (n=49), y el 30 % estuvo representado
por mujeres (n=21) como lo expresa la Tabla No.2.
En la Tabla No. 3 se presenta la distribución del universo de estudio por razas. Puede
observarse que la raza blanca ocupó el primer lugar entre todas las demás con un total de 60
pacientes (85,7%), mientras que la raza mestiza con 6 enfermos y la negra 4 ocuparon el 2do y
3er lugar respectivamente.
La Tabla No. 4 muestra el comportamiento de los distintos tipos de angina en el estudio. La
modalidad de esfuerzo superó a la espontánea al cuantificarse 15 pacientes contra 9 en cada
grupo respectivamente. Curiosamente la angina de esfuerzo se presentó con esta prioridad en
pacientes de elevada edad.
La evolución de los pacientes ingresados por angina o infarto se muestra en la Tabla No. 5.
Como puede verse, en ambos grupos no hubo grandes cambios en el diagnóstico durante sus
ingresos. Cuatro pacientes que se admitieron con diagnóstico de angina, finalmente se
comprobó que estaban infartados y como tal se mantuvo su tratamiento. A tal conclusión se
arribó después de días de hospitalización y evolución clínica y eléctrica.
En la Tabla No. 6 se analiza el comportamiento de la trombólisis según fuera la topografía del
infarto. Debe señalarse en primer orden que no fueron trombolizados más del 50 % de los
pacientes diagnosticados lo que resulta sumamente preocupante. Sin embargo el principal
factor responsable de todo ello fue el diagnóstico tardío del evento coronario agudo, que como
es dominado por todos puede resultar en evolución complicada del paciente y pobre rescate de
la masa cardíaca en isquemia. Además los infartos inferiores y anteriores fueron los de mayor
incidencia y también los que recibieron en mayor número el tratamiento trombolítico.
CONCLUSIONES
1.- El mayor número de pacientes con estas afecciones tiene edades comprendidas por encima
de 71 años (34.2 %).
2.- El sexo más afectado fue el masculino con un 70 %.
3.- La raza blanca se observó en el 85.7 % de los pacientes.
4.- La Angina de Esfuerzo con 15 pacientes predominó sobre la forma de Reposo en el estudio.
5.- La localización anterior del infarto reunió la mayor cantidad de pacientes
(n=23), y de estos el 52,1% recibió tratamiento trombolítico.
6.- El 46.6 % del total de pacientes recibió tratamiento trombolítico y de estos el 57.1 % sufrió alguna
complicación durante la trombólisis.
7.- El 100 % de los pacientes con diagnóstico al ingreso de Infarto, egresó con el mismo
diagnóstico.
8.- El diagnóstico de Infarto se confirma evolutivamente en el 14,2% de los pacientes que
ingresaron con diagnóstico inicial de Angina Inestable Aguda.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
123456-
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the acute coronary syndromes: Parts 1 y 2. N Engl J Med 1992;326:242-50, 310-8.
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Simoons ML. Individual risk assessment for intracranial hemorrhage during thrombolytic
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Ryan TJ et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with Acute Myocardial
Infarction. JACC vol 28, nº 5, november 1, 1996:1328-428.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA FIBRINÓLISE EM BOLUS COM TENECTEPLASE
(TNK-t-PA), NO AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR RELACIONADA AO
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM).
Marcelo Gomes de Carvalho.
Enfermeiro do Hospital do Coração São Paulo– HCor
Supervisor de Enfermagem da Emergência do Hospital Evaldo Foz
.
As doenças cerebrovasculares são a principal causa de mortalidade no Brasil
e no mundo, sendo proporcionalmente, o dobro nos países em desenvolvimento, se
comparada aos países desenvolvidos1
Os avanços produzidos no tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) a
curto e longo prazo permitiram reduzir a mortalidade.
A terapia de reperfusão fibrinolítica no IAM, visa à restauração precoce do
fluxo sanguíneo no território irrigado pela artéria responsável pelo infarto, diminuindo a
extensão da necrose com recanalização mais rápida e sustentada, sendo sua utilização
indicada tanto no ambiente pré-hospitalar e hospitalar, de acordo com os critérios de
eleição para o procedimento. Contudo, a possibilidade de hemorragias no sistema
nervoso central levou ao desenvolvimento de novos agentes com maior especificidade
ao trombo.
O tenecteplase é o agente fibrinolítico mais novo aprovado pelo FDA (Food
and drugs Administration) em 2000 2,3, derivado sintético da alteplase que é um clone do
t-PA humano, tendo sido modificado em três posições da estrutura da proteína (TNK), o
que lhe confere as características de possibilidade de administração em bolus, maior
especificidade a fibrina e patência em dissolver coágulos se comparados a alteplase,
além de dosagem ajustada por Kg/peso, e apresentação cômoda, otimizando a
administração4.
O Enfermeiro atuando como membro da unidade de suporte avançado de vida,
unidade de emergência e terapia intensiva é um dos principais elos para o êxito da
terapia de reperfusão fibrinolítica desde o reconhecimento da alteração
eletrocardiográfica com o supradesnivelamento do segmento ST, o levantamento e
revisão dos dados do paciente, que orientam quanto à indicação e contra-indicação
(subdividida em absoluta ou relativa) para a terapêutica, a partir do conhecimento e
domínio técnico das etapas para a sistematização da assistência de Enfermagem,
administração e complicações da fibrinólise com tenecteplase.
As ações na assistência de Enfermagem são as mesmas relacionadas a
fibrinólise com outros fibrinolíticos, para a qual ressaltamos algumas especificidades:
Preparar material de emergência prevenindo possíveis complicações do
procedimento,
Homogeneizar a medicação sem sacudir, devendo ser reconstituída sendo
agitada suavemente,
Fixar o acesso venoso periférico com fita adesiva transparente para melhor
visualização da área em função de possíveis sangramentos na área da punção,
Não administrar com glicose em paralelo, o tenecteplase é incompatível com
solução glicosada (assim como a alteplase),
Administrar flush de 20 ml com solução salina após o bolus de tenecteplase
(nas situações de baixo fluxo ou hipoperfusão),
Observar sangramentos no local da punção venosa periférica e
administração, região oral, nasal, hematomas espontâneos e presença de melena e/ou
hematúria além da investigação clínica constante,
Intensificar a observação quanto a sangramentos locais, nos procedimentos
de punção venosa central e flebotomia ou procedimentos invasivos,
Não realizar punção intramuscular,
Controle laboratorial do INR (Suspender heparina se valor
elevado/administrar protamina, se necessário). Para pacientes que já estejam em
tratamento com heparina, não administrar o bolus intravenoso inicial,
Comprimir punção arterial por no mínimo 30 minutos, (se caracterizada
necessidade do procedimento),
Intensificar a observação dos parâmetros vitais, visando a monitorização
contínua de sinais de reperfusão, arritmias e complicações,
Evitar manuseio não essencial nas primeiras horas após a administração
(sondagem nasogástrica, sondagem vesical), intensificar observação quanto a
sangramentos nas punções anteriores.
Comentários
A fibrinólise pré-hospitalar é um procedimento seguro quando aplicado por
equipes treinadas5 com a redução de 17% da mortalidade hospitalar,
OR
0.83;95% CI 0.70-0.98 26.
A American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology
(ACC) no algoritmo de dor torácica outorgam igual nível a angioplastia e aos fibrinolíticos
como estratégias de reperfusão7.
Referências Bibliográficas
1- Martin I. Acabar con los mitos sobre las cardiopatias. Salud Mundial 1998;51: 6-7.
2- Bolus fibrinolysis: Risk, benefit and opportunities
*Circulation Vol. 103(8). 2001.
*Resuscitation Vol.46
3- American Heart Association. ACC/AHA guidelines for the management of patients with
acute myocardial infarction. 2000.
4- The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital Trombollytic Therapy
with suspected Acute Myocardial Infarction. N Eng J Med. 1993;329:383-389.Part
6:Advanced Cardiovascular Life Support.
5- Assessment of the Safety and Efficacy of a new Thrombolytic (ASSENT-2)
Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute
myocardial infarction: the ASSENT-2 doubleblind randomized trial. Lancet.1999;354:716222.
6- Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and
Prehospital Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction: A Meta-analysis.
JAMA.2000;283:2686-2692.
7- Section 1: Introduction to ACLS: Overwiew of recomemended changes in ACLS from
the Guidelines 2000 Conference.
______________________________________________________________________
Dados cadastrais:
Enfermeiro Marcelo Gomes de Carvalho
Endereço comercial: Hospital do Coração – Pronto Socorro – Rua Desembargador Eliseu
Guilherme 123 – Paraíso - São Paulo. Brasil. Telefone 55 11 3889 9944,
Hospital Evaldo Foz – Emergência – Rua Vereador José Diniz 3500 – Campo Belo – São
Paulo. Brasil. Telefone: 55 11 6844 3821 – 55 11 6844 3822.
Endereço residencial: Rua Major Sertório 523 apartamento: 15. Vila Buarque – 01222-001 São Paulo. Brasil.
HOSPITAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO DOCENTE “DR. AMBROSIO GRILLO PORTUONDO”.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR.
AUTORES:
-DR. OSCAR AU FONSECA. *
-LIC. ANA ROSA DURIVE CRUZ. **
-LIC. LESLIE CID CARRIÓN. ***
-DR. ARCILIO CARULLA BALLESTER. ****
* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos y
Emergentes. Diplomado en Ventilación Mecánica y Cuidados Respiratorios. Hospital
Clínico-Quirúrgico Docente “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”.
** Licenciada en Enfermería. Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos. Miembro
titular de la SOCUENF. Colaboradora docente. Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos
Quirúrgicos. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”.
*** Licenciada en Enfermería. Diplomado en Ventilación Mecánica y Cuidados
Respiratorios. Miembro numerario de la SOCUENF. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente
“Saturnino Lora”.
**** Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital ClínicoQuirúrgico Docente “Saturnino Lora”.
Dirección: Carretera Central Km. 21 ½. Melgarejo. Cobre. Santiago de Cuba. Cuba.
Teléfono: 36300, 36444. e-mail: [email protected]
Resumen
Muchos pacientes requieren de soporte ventilatorio en el postoperatorio de cirugía
cardiovascular por períodos variables. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de 25
pacientes atendidos en el postoperatorio inmediato en la Unidad de Cuidados Intensivos
Quirúrgicos del Cardiocentro de Santiago de Cuba, al recibir cirugía cardíaca abierta en el
período de septiembre a diciembre del 2003, con el objetivo de precisar la atención de
enfermería con el paciente ventilado mecánicamente e investigar las variables clínicas.
Encontramos que predominó la sustitución valvular mitral en los pacientes ventilados entre 5 a
10 horas. Se comprobó que la vigilancia realizada por la enfermera intensivista en esta etapa
del tratamiento requiere de habilidad y experiencia para detectar mal funcionamiento de la
ventilación mecánica y favorecer la recuperación del paciente. La hipotensión arterial, la caída
de la presión parcial de oxígeno y la hipopotasemia fueron las alteraciones más frecuentes
presentadas. Se consideró que la atención de enfermería brindada al paciente quirúrgico
ventilado mecánicamente contempla el manejo del ventilador, vigilancia eficaz, técnicas
adecuadas y control de parámetro ventilatorios para influir en la recuperación del mismo.
Introducción
La ventilación mecánica, tal cual es practicada actualmente, reconoce sus orígenes en la
década de los años 50, a punto de partida de las necesidades de hacer frente al desafío
presentado por la epidemia de Poliomielitis en los países escandinavos. Además la descripción
del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, comprendido su fisiopatología y propuesta
su consiguiente terapéutica (PEEP). En los últimos 30 años ha existido un crecimiento explosivo
de los trabajos científicos, de los conocimientos fisiopatológicos, así como la descripción de
nuevas técnicas y modalidades de ventilación mecánica (1).
Es por estas razones que nuestras recomendaciones y lineamentos sobre la ventilación
mecánica van a tener como base: el cúmulo de experiencia clínica desarrollada en nuestro
medio luego de más de 17 años de práctica (2).
Poco de los pacientes requieren de una ventilación mecánica prolongada luego de pasado el
período de depresión ventilatoria postanestésica, sin embargo, la acción residual de los
narcóticos, sedantes y relajantes musculares, provocan un período variable de ventilación
mecánica (3).
Aquellos pacientes sin patología pulmonar previa pueden ser manejados con relativa facilidad,
lo más importante es evitar las complicaciones iatrogénicas del soporte ventilatorio. El soporte
prolongado requiere de más sedación generando hipoventilación, desecación de secreciones y
exposición a elevadas concentraciones de oxigeno (4).
Si bien puede beneficiar en alguna situación de función cardiorrespiratoria comprometida, se
necesitan de estudios futuros controlados, para determinar realmente que pacientes se
benefician de una ventilación mecánica prolongada, pasado el período de recuperación
anestésica (5).
Se considera que la atención de enfermería con el paciente quirúrgico ventilado mecánicamente
contempla manejo del ventilador, vigilancia clínica eficaz, técnicas adecuadas y control de los
parámetros ventilatorios para influir en la recuperación de los mismos (6).
Objetivos
1. Precisar cómo ha sido la atención de enfermería en el paciente con ventilación mecánica
en el postoperatorio de cirugía cardiovascular.
2. Indagar las características generales de los pacientes implicados.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos
Quirúrgicos (UCIQ) del Cardiocentro de Santiago de Cuba. El universo estuvo constituido por 25
pacientes operados de cirugía cardiovascular a corazón abierto con ventilación mecánica, en el
período comprendido de septiembre a diciembre del 2003.
Se tomaron en cuenta aquellas variables que guardaban relación con la atención de la
enfermera intensivista en estos pacientes.
Se recogieron los datos referidos a la edad, peso en Kg. y
diagnostico al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.
sus promedios, así como el
Horas de ventilación mecánica y promedio general:
5 – 8 horas.
Más de 8 horas hasta 10 horas.
Más de 10 horas hasta 12 horas.
Más de 12 horas.
Promedio general de ventilación mecánica hasta 12 horas.
Trastornos hemodinámicos.
Comportamiento gasométrico y del potasio.
Número de aspiraciones endotraqueales y promedio por horas:
Número de aspiraciones con ventilación mecánica menor de 12 horas.
Número de aspiraciones con ventilación mecánica mayor de 12 horas.
Inicio del destete y promedio:
Horas de ventilación controlada.
Concentración de oxigeno.
Todos los pacientes fueron recibidos en la UCIQ con ventilación controlada por volumen y se
utilizó el Servo-900C.
Causas de ventilación mayor de 12 horas y complicaciones.
La información se obtuvo de la historia clínica y las hojas de parámetros de la UCIQ, la misma
fue procesada por el sistema porcentual.
Los resultados se exponen por medio de tablas por donde se le da salida a los objetivos
señalados.
Resultados
En la tabla 1 vemos que el promedio de edad fue de 32.5 años (8-60 años), y el promedio de
peso fue de 48 Kg. (19-95 Kg).
La tabla 2 muestra el diagnóstico al ingreso en la UCIQ, con la sustitución valvular mitral en 9
pacientes para un 36%, seguido en orden de frecuencia de la sustitución valvular mitral más
plastia tricuspídea en 4 pacientes con un 16%.
En la tabla 3 vemos que las horas de ventilación mecánica se comportó de la siguiente manera:
de 5 a 8 horas y en más de 8 horas hasta 10 horas en 10 pacientes para un 40%, seguido de 2
pacientes con más de 10 horas hasta 12 horas y de 3 pacientes con más de 12 horas.
En la tabla 4 que se refiere a los trastornos hemodinámicos vemos que la hipotensión en 10
pacientes con un 40% fue la más frecuente, seguido de las arritmias en 7 pacientes para un
28%.
En la tabla 5 el comportamiento gasométrico vemos que hubo una disminución de la presión
parcial de oxígeno (hipoxemia) en 5 pacientes para un 20% y en 11 pacientes se observó
hipopotasemia para un 44%.
En la tabla 6 en relación al número de aspiraciones endotraqueales con ventilación mecánica
mayor de 12 horas hubo un predominio de 3 y menor de 12 horas un predominio de 6.
En la tabla 7 observamos que al inicio del destete el tiempo de ventilación controlada fue de 3
horas y 47 minutos como promedio y la concentración de oxigeno de 50%.
En la tabla 8 recogemos las causas de ventilación mayor de 12 hora: olvido respiratorio,
congestión pulmonar bilateral a predomino derecho, y dentro de las complicaciones: trastornos
neurológicos por hemorragia subaracnoidea.
Discusión
En nuestro trabajo se demuestra que los pacientes operados de cirugía cardiovascular a
corazón abierto son relativamente jóvenes, coexistiendo obesidad en la serie, coincidiendo con
otros trabajos realizados (7).
La enfermedad mitral es la más frecuente en nuestro medio, lo que también coincide con la
literatura revisada (8,9).
Los pacientes ventilados mecánicamente requieren de un personal que tenga conocimientos
completos de los respiradores utilizados y de su acción para evitar accidentes y lograr óptimos
resultados en su empleo. Como se observó el 80% de los pacientes se mantuvo con ventilación
mecánica entre 5 y 10 horas del postoperatorio.
La enfermera intensivista debe tener cuidado con los pacientes que estén acoplados a estos
equipos, deben observar los siguientes principios: cerciorarse de la reserva de oxígeno,
mantener al alcance de las manos las bolsas de reanimación y adaptadores para acoplar al
tubo endotraqueal, antes de conectar el equipo de ventilación debe verificar si realiza los
parámetros prefijados, vigilar si existe asincronía del paciente con el ventilador, etc. Aspectos
que fueron tenidos en cuenta en el trabajo de nuestras enfermeras.
Los trastornos hemodinámicos anteriormente expuestos están relacionados con el proceder
quirúrgico y anestésico, las enfermeras intensivistas tienen la responsabilidad directa por la
vigilancia que realiza en la detección de las complicaciones que pueden dar al traste con la vida
del paciente (10). En nuestro caso no se presentaron complicaciones en el manejo y vigilancia
de la enfermera intensivista.
Las dos alteraciones más frecuentes que necesitaron intervenciones quirúrgicas o terapéuticas
con el soporte de oxígeno elevado en el ventilador y la sustitución del potasio en infusión
endovenosas, fueron la disminución de la presión parcial de oxígeno y la hipopotasemia.
Es necesario el conocimiento de las alteraciones gasométricas y electrolíticas que influyen en la
evolución clínica del paciente (11), ya que pueden de por sí prolongar la ventilación mecánica e
incidir en las horas promedio de intubación.
Como se reconoció en el trabajo a mayores horas de ventilación se requiere mayor número de
aspiraciones endotraqueales con el peligro potencial de contaminar las vías aéreas. Aquí
tenemos que realizar los cuidados con la aspiración endotraqueal que garantice la técnica
correcta, además de la fluidificación de secreciones en caso de estar viscosas y adherentes, la
ventilación durante la aspiración endotraqueal para restablecer el oxígeno del árbol
traqueobronquial antes de realizar la misma, proporcionando la comodidad al paciente,
reduciendo la posibilidad de arritmias cardíacas. El ventilador se utiliza entre las aspiraciones
para suministrar el oxigeno al paciente (12). Estando bien identificado nuestro personal con esta
técnica.
El paciente que necesita ventilación mecánica controlada desarrolla dependencia del respirador,
el médico ordena que se independice del equipo cuando su cuadro clínico y cifras gasométricas
indican que ya no necesita el control de la ventilación (13).
La enfermera intensivista debe observar signos de cianosis, ansiedad, aumento de la frecuencia
cardíaca y respiratoria, taquisfigmia, asincronía de los músculos de la respiración o disminución
de la tensión arterial, etc. (14). Esta labor fue realizada adecuadamente acorde a su
entrenamiento por nuestro personal.
Las causas de ventilación mayor de 12 horas y las complicaciones recogidas están
relacionadas en la literatura (15) y son ajenas a la atención directa de la enfermera intensivista,
siendo relacionadas sobre todo con la agresión del procedimiento en el paciente quirúrgico
cardiovascular.
Conclusiones
La atención de enfermería jugó un papel definitorio en la recuperación del paciente con
ventilación mecánica en el postoperatorio de cirugía cardiovascular, al mantener el control
exhaustivo de los parámetros ventilatorios para una mejor interpretación de las necesidades del
paciente.
Referencias bibliográficas
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1998;14(4):799-817.
2. Brower RG, Fessler HE. Mechanical ventilation in acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome. Clinics in Chest Medicine 2000; 21(3):491-510.
3. Grace K. The ventilator: selection of mechanical ventilators. Crit Care Clin
1998;14(4):563-80.
4. Hirvela RE. Advances in the management of Acute Respiratory Distress Syndrome. Arch
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5. Vasbinder R. Comprensión de la ventilación mecánica. Crit Care Nurse 1998; 4:199209.
6. Kacmarek RM. Patient – ventilator interactions. Curr Opi Crit Care 2000;6:30-7.
7. Bommer WJ, Follette D, Pollock M, Arena F, Bognar M, Berkoff H. Tamponade in
patients undergoing cardiac surgery: a clinical-echocardiographic diagnosis. Am Heart J
1995;130:1216-23.
8. Kern JW, Shoemaker WC: Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk
patients. Crit Care Med 2002;30:1686-92.
9. Briones TL. Pressure support ventilation: new ventilatory technique. Crit Care Nurse
1998;12(4):51-8.
10. Weilitz PB.
Weaning a patient from mechanical ventilation. Crit. Care Nurse
1994;13(4):33-41.
11. Hess D. Ventilator modes used in weaning. Chest 2001;120(6):474S-6S.
12. Torres A, Serra Batlles J et al. Pulmonary aspiration of gastric contens in patients
receiving mechanical ventilation. The effect of body position. Ann Intern Med
1998;116:540-3.
13. Macaluso S, Roman M. Management post-intubation injuries. Med Surgical Nurse
1998;3(3):202.
14. Detternier PA, Jackson NC. Chronic hypoventilation syndrome, treatment with non
invasive mechanical ventilation. ACCN Crit Care Nurse 1991; 2(3):415-31.
15. Suárez González L, García Lorenzo A. Lesiones neurológicas durante la circulación
extracorpórea. Med Intensive 2002;6(6):299-303.
Anexos:
Tabla 1. Distribución de los pacientes con ventilación mecánica según edad y peso promedio.
Promedio
Edad
Peso
32.5 años
48.5 Kg.
Rango
8-60
19-95
Fuente: Historia clínica y hoja de parámetros de la UCIQ *.
Tabla 2. Distribución de las operaciones realizadas
Operación realizada
No. de pacientes
Sustitución valvular
9
Sustitución valvular mitral más revisión de tricúspide
4
Doble sustitución valvular mitral y aórtica más revi3
sión tricúspide
Sustitución valvular aórtica
2
Doble sustitución valvular mitral y aórtica
2
Comisurotomía valvular pulmonar más cierre de fora2
men oval permeable
Comisurotomía mitral cerrada
1
Cierre de CIV más liberación de estenosis subaórtica
1
Cierre de CIA
1
Total
25
%
36
16
12
8
8
8
4
4
4
100
Fuente: *
CIV: Comunicación interventricular
CIA: Comunicación interauricular
Tabla 3. Distribución de los pacientes por horas de ventilación. Promedio general hasta 12
horas.
Horas de ventilación
No. de pacientes
%
Promedio general
5-8
10
40
9-10
10
40
11-12
2
8
Más de 12
3
12
Total
25
100
7horas, 5 minutos
Fuente:*
Tabla 4. Trastornos hemodinámicos en pacientes con ventilación mecánica en postoperatorio
de cirugía cardiovascular.
Trastornos hemodinámicos
Hipotensión arterial
Arritmias cardíacas
Hipovolemia
Sangramiento
Hipertensión arterial
Fuga paravalvular
Total
No. de pacientes
10
7
4
2
1
1
25
%
40
28
16
8
4
4
100
Fuente:*
Tabla 5. Distribución de pacientes con ventilación mecánica según comportamiento gasométrico
y del potasio.
Comportamiento gasométrico y del
Potasio
Acidosis metabólica
Alcalosis metabólica
Hipocapnia
Hipoxemia
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Total
No. de pacientes
%
3
1
2
5
11
1
25
12
4
8
28
44
4
100
Fuente:*
Tabla 6. Número de aspiraciones endotraqueales. Promedio según horas de ventilación.
Número de aspiración endotraqueal
Número de aspiraciones con ventilación
menor de 12 horas
Número de aspiraciones con ventilación
mayor de 12 horas
No. pacientes
25
25
Promedio h/d
3
6
Fuente:*
Tabla 7. Tiempo de ventilación controlada y FiO2 promedio al inicio del destete.
Inicio del destete
Horas de ventilación controlada
FiO2
Fuente:*
No. pacientes
25
25
Promedio
3 h, 47 min.
50%
FiO2: concentración inspirada de oxígeno.
Tabla 8. Causas de ventilación mayor de 12 horas. Complicaciones presentadas en pacientes
ventilados.
Causas de ventilación mayor de 12 horas
Olvido respiratorio
Congestión pulmonar bilateral a predominio
derecho.
Complicaciones
HSA
Fuente:*
HSA: Hemorragia subaracnoidea
CARDIOCENTRO DE VILLA CLARA “ERNESTO GUEVARA DE LA SERNA”
COMUNICACIÓN POR IMÁGENES, UN RETO PARA LA ENFERMERA.
AUTORES:
LIC. VIVIAN M. ÁLVAREZ PÉREZ. *
LIC. ILAINE CRUZ REYES. **
* Licenciada en Enfermería. Enfermera Asistencial Sala de Cuidados Intensivos del
Cardiocentro de Villa Clara. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de
Enfermería.
** Licenciada en Enfermería. Enfermera Asistencial Sala Cuidados Intensivos del
Cardiocentro de Villa Clara. Miembro adjunto de la Sociedad Cubana de Enfermería.
Dirección: Prolongación de independencia # 17 e/ Esparza y Venecia. Reparto Virginia.
Santa Clara, Villa Clara, Cuba. E-mail: [email protected]
RESUMEN:
La conducta no verbal puede sustituir mensajes que se usan para expresar hacia otras
personas cuando existe la imposibilidad de articular palabras. Por la importancia que guarda la
comunicación extraverbal en pacientes intubados se realizó un estudio cuasi experimental
prospectivo en unidades preoperatorio y cuidados intensivos del Cardiocentro de Villa Clara en
el período comprendido septiembre 2001 - junio 2003 con el propósito de diseñar y aplicar un
código de imágenes ilustrativas combinándolas con palabras para pacientes intubados
conscientes. El universo estuvo constituido por la totalidad de pacientes sometidos a cirugía
cardiaca (302), la muestra la constituyó 124 pacientes con ventilación prolongada, la cual se
seleccionó por el método aleatorio simple. Estos fueron divididos en dos grupos de 62 pacientes
cada uno. Al grupo estudio se les aplicó el código de imágenes diseñado para lo que
previamente fue capacitado tanto el personal de enfermería como a los pacientes pendientes a
la cirugía, al grupo control no se les aplicó. Las variables estudiadas fueron: capacidad y
necesidad de comunicación, nivel de aceptación, criterios de utilidad. Los datos fueron
obtenidos del libro registro y cuestionario, el procesamiento estadístico por el método porcentual
de forma manual aplicando valores de frecuencia absoluta y porcientos. Se obtuvo fácil
capacidad de comunicación con el código de imágenes en 95,2%, resultó muy necesaria la
variante en 98,3%, tuvo alto nivel de aceptación en un 98,3% y los criterios de utilidad en un
100% fueron que prepara al paciente en caso de necesitar ventilación prolongada, es
instrumento valioso para el profesional y mejora y viabiliza la comunicación enfermero- paciente
y tuvo gran aceptación por enfermeros y pacientes. Concluyéndose que el código de imágenes
tuvo utilidad práctica y fortalece el proceso de comunicación.
Palabras clave: código de imágenes, comunicación no verbal.
INTRODUCCIÓN:
La comunicación no verbal está presente en todas las actividades y se efectúa mediante gestos,
posturas, posiciones y distancias relativas no siendo así por cualquier otro tipo de método (1). El
lenguaje es un componente cultural que trabaja en forma recíproca y este ayuda mediante la
comunicación a que el individuo manifieste su propio estatus y a desarrollar su propio
pensamiento (2,3).
La conducta no verbal puede sustituir los mensajes verbales; la movilización de la cabeza o las
manos se usan para expresarse hacia otras personas cuando existe la imposibilidad de articular
palabras así como los signos faciales, que juegan un papel clave en la comunicación y son el
indicio más preciso del estado emocional de una persona ya que con frecuencia los mensajes
no verbales tienen mayor significación que los mensajes verbales. (4,5)
Tener una barrera que impide hablar, sentir que hablen a su alrededor, el dolor frecuente de las
técnicas invasivas, lo incómodo, doloroso e irritante de sentir que “algo lo está haciendo respirar
en contra de su voluntad” le provoca al paciente intubado una pérdida de comunicación verbal y
genera estrés que repercute en el estado emocional lo que constituye un problema en la
actualidad. (6,7)
A pesar de los logros obtenidos en la rehabilitación física de los pacientes operados, en
ocasiones obviamos la esfera emocional y no le brindamos la importancia que reviste. Cuando
el paciente operado pasa el efecto de los narcóticos pero por complicaciones típicas de la
cirugía necesitan ventilación mecánica por más tiempo de lo establecido, le resulta incómodo y
difícil comunicarse con los que lo rodean, no pueden trasmitir sus molestias y no existe una
adecuada comunicación enfermero paciente y crea cierto grado de irritabilidad, intranquilidad y
alto nivel de estrés.
Basado en nuestras experiencias prácticas en la atención con estos pacientes, donde
diariamente mediante la aplicación del proceso de atención de enfermería, identificamos la
necesidad de agruparlas a través de la creación de un código de imágenes ilustrativas que
resultaran de fácil comprensión y percibidas con facilidad por el paciente.
En aras de mejorar y fortalecer la comunicación enfermero paciente y la importancia que tiene
para el paciente ventilado nos propusimos diseñar y aplicar un código de imágenes ilustrativas,
combinándolo con palabras, determinar la capacidad y necesidad de comunicación del paciente
intubado con la aplicación del código de imágenes, explorar el nivel de aceptación por parte del
paciente recuperado y valorar los criterios de los profesionales en relación con la utilidad del
código de imágenes.
MÉTODOS:
Se realizó un estudio cuasi experimental prospectivo en los servicios de hospitalización y
cuidados intensivos del Cardiocentro de Villa Clara “Ernesto Che Guevara´´. El periodo estuvo
comprendido entre septiembre del 2001 a junio del 2003.
El universo estuvo constituido por 302 pacientes sometidos a cirugía cardiaca y la muestra por
los 124 pacientes conscientes que mantuvieron ventilación mecánica prolongada (intencional).
Una vez operado el paciente se seleccionaron dos grupos por el método aleatorio simple: un
grupo estudio de 62 pacientes ventilados a los cuales se les aplicó el código de imágenes y un
grupo control de 62 pacientes ventilados a los cuales no se les aplicó el código de imágenes.
El criterio de exclusión estuvo dado con pacientes intubados con daño neurológico.
Anterior al estudio se seleccionaron todas las necesidades básicas afectadas según la escala
de Maslow y Kalish que pudieron afectarse basados en las experiencias anteriores con el
trabajo diario en el paciente intubado.
Posteriormente los autores diseñaron un código de imágenes que se correspondían con las
necesidades afectadas y con otras necesidades no incluidas en las anteriores y que resultaran
de fácil comprensión para el paciente (anexo 4).
Luego de creado el código se capacitó a todo el personal de enfermería del servicio
preoperatorio y del servicio de terapia intensiva, por los investigadores a través de un taller que
serían los responsables de entrenar después a todos los pacientes pendientes a la cirugía para
manejar el código de imágenes de prolongarse el período de intubación.
Para determinar la capacidad y necesidad de comunicación, explorar el nivel de aceptación del
código se realizó un cuestionario al paciente recuperado 3 días después del traslado al otro
servicio (intermedia) y el criterio de los profesionales sobre la utilidad del código se valoró a
través de un formulario, se tuvo en cuenta la voluntariedad de los pacientes y enfermeros
respetando la autonomía y la justicia. Ambos instrumentos fueron validados previamente por el
equipo de investigadores en individuos con semejantes características.
Las variables utilizadas fueron: capacidad de comunicación, necesidad de comunicación, nivel
de aceptación, criterios de utilidad.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
La capacidad de comunicación se operacionalizó:
Fácil --------------------- cuando 90-100% de las respuestas fueron marcadas.
Con dificultad ---------- cuando 80-60% de las repuestas fueron marcadas.
Imposible --------------- cuando < 60% de las respuestas fueron marcadas.
Necesidad de comunicación:
Muy necesaria ------------------- 95-100% de las respuestas fueron positivas.
Necesaria ------------------- 90- 70% de las respuestas fueron positivas.
Poco necesaria ------------------ < 60% de las respuestas fueron positivas.
Nivel de aceptación:
Muy aceptable -------------------- 95- 100% fueron aceptados por los pacientes.
Aceptable --------------------- 90-70% fueron aceptados por los pacientes.
Poco aceptable --------------------- < 60% fueron aceptados por los pacientes.
Los resultaron fueron llevados a tablas y gráficos tabulados de forma manual auxiliados por
calculadora, el procesamiento estadístico fue el método porcentual y valores de frecuencia
absoluta por el sistema de compute Microsoft Access para Windows/98 y Word como medida
de resumen para su presentación.
RESULTADOS:
En relación a las necesidades básica más afectadas en el paciente intubado podemos observar
(gráfico 1) según pirámides de Maslow y Kalish que hubo un predominio del deterioro de la
comunicación seguido del aire, el temor y el dolor.
De acuerdo a la capacidad de comunicación enfermero-paciente intubado podemos observar
que de los 62 pacientes intubados a los cuales se les aplicó el código de imágenes a 59 les
resultó fácil para un 95,2 % y solo 3 se comunicaron con dificultad para un 4,8 % no siendo así
para aquellos que no se les aplicó el código ya que 55 paciente les resultó imposible
comunicarse para un 88,7 % y sólo 7 se comunicaron con dificultad para un 11,3 %. (Tabla 1)
Según la necesidad de comunicación no verbal durante el período de intubación se aprecia que
de los 62 pacientes intubados a los cuales se les aplicó el código de imágenes 61 que
representa el 98,3 % lo consideraron muy necesario y solo un paciente para un 1,7 % le fue
necesario no así para los 62 pacientes que no se les aplicó el código a los cuales les resulto
muy necesario para un 100 % como observamos en la tabla 2.
Sobre el nivel de aceptación de los pacientes con el código de imágenes (grafico 2) del total de
los encuestados (124), 122 pacientes para un 98,6 % les resultó muy aceptable, dos pacientes
que representa un 1,7 % le resultó aceptable y ninguno lo considero no aceptable.
Relacionado con el criterio del personal de enfermería sobre la utilidad del código de imágenes
el 100 % coinciden con que preparan al paciente en caso de necesitar ventilación prolongada, lo
consideran un instrumento valioso en la labor profesional, tiene aceptación por parte de
enfermeros y pacientes mejora y viabiliza la comunicación enfermero paciente. El 97% opino
que es de fácil comprensión y la totalidad expreso que no se requiere de muchos esfuerzos y
recursos. (Grafico 3)
DISCUSIÓN:
El conocimiento de las bases teóricas del lenguaje no verbal nos permite acudir a los
sentimientos de nuestros enfermos que no son expresados verbalmente por ellos (8,9). Resulta
evidente que el paciente intubado no posee la misma capacidad para comunicarse con la
enfermera durante el período de ventilación, producto a las molestias ocasionadas por barreras
físicas como el tubo endotraqueal y barreras psicológicas como la ansiedad y el temor por lo
que si la comunicación que se establece entre el enfermero y el paciente no es adecuada, la
actuación puede ser limitadora, reductora de la autoestima, autonomía y bienestar del paciente.
Algunos autores como Sebastián Serrano coinciden con nuestro criterio acerca del gran
esfuerzo que debe realizar la enfermera para manejar esta la situación de manera que los
pacientes puedan manifestar las necesidades de expresar el sentir, logrando que este se
comunique más fácil y evite el desequilibrio psicológico. (10-12)
El código de imágenes diseñado como método para mejorar la comunicación resultó de fácil
comprensión adquiriendo una doble vertiente; por una parte confirmó al paciente la autenticidad
de nuestra relación y por otra parte permitió a la enfermera verificar la incongruencia entre los
gestos del paciente y su verdadera necesidad de expresar lo que sienten, todo lo anterior
impide que cometamos errores en la atención que pueden ser motivo de mayor ansiedad y por
tanto repercute en la recuperación del paciente.
La capacitación previa de los profesionales sobre el código de imágenes diseñado facilitó la
continua interacción con los pacientes, pues no solo estos observaban la conducta no verbal del
enfermo sino que también resultó para la interpretación de los mensajes que ellos mismos están
utilizando, lo que determinó una comunicación eficiente.
El alto grado de aceptación del código de imágenes diseñado tanto de los pacientes a los
cuales se les aplicó como a los que no se le aplicó demuestra que el mismo constituye un
recurso eficaz para el paciente y el enfermero en su interrelación. Es lamentable que a pesar
de que existen bibliografías tanto de forma teóricas como de forma simbólica sobre el tema no
sean llevadas al uso práctico en el quehacer diario con este tipo de pacientes teniendo en
cuenta la importancia que tienen para estos en su interrelación con los enfermeros.
Con el diseño y aplicación del código de imágenes tenemos criterios de utilidad positivo y se
verifica por el personal de enfermería que al continuar con esta variedad de comunicación
extraverbal se prepara al paciente con anterioridad en caso de existir complicaciones de tipo
respiratorias y que necesiten de la ventilación mecánica por tiempo prolongado que interfiere en
gran medida la comunicación por lo que es considerado un valioso instrumento de trabajo en la
labor profesional en la interrelación enfermero paciente al mejorarla, fortalecerla y viabilizarla
por ser elaborada de forma tal que al paciente le resulte fácil de comprender.
En este trabajo se evidenció que con la aplicación del código de imágenes los pacientes
manifestaron una capacidad de comunicación fácil, la totalidad de los pacientes consideraron
muy necesaria la comunicación durante el periodo de intubación, fue evidente el alto nivel de
aceptación de la variante de comunicación utilizada en correspondencia con el criterio positivo
del personal de enfermería sobre la importancia de su utilidad. Concluyéndose que el código de
imágenes diseñado y aplicado tuvo gran utilidad práctica y fortalece el proceso de
comunicación.
1-Arroyo de Cordero G. Humanismo en enfermería. Rev Enferm IMSS 2001;8(2):80-5.
2- Martínez G. Desarrollo psicológico del niño. Pediatría 1. Ciudad de la Habana: Pueblo y
Educación;1996.p.84
3-Mehrabian A. Non-verbal comunication. Chicago: aldine Altherton: Doyma; 1999.
4- Please A. El lenguaje del cuerpo. Barcelona: Mason- Salvat; 1995.
5-Alonso Fernández F. Psicología del enfermero médico quirúrgico. Psicología médica social.
5ta edición. Madrid: Salvat; 1999.
6-Cibanal L. Interrelación enfermero paciente. Barcelona: Doyma; 1995.
7-López Imedio E. Enfermería en cuidados paliativos. Madrid: Panamericana; 2000.
8- Fernández Alvarado P et al. Elementos no verbales de la comunicación;11:96-102.
9- Abrams K. Sistemas alternativos de la comunicación. Nueva Horiz 1995;3:479-487.
10- Serrano S. Comunicación no verbal. Editorial Barcelona; 1995:154.
11-Perreira Hernández O, González Castillero O. Tratamiento complementario al paciente
ventilado.TXT Esp Enf Cuidados intensivos. Editorial Madellin: ed CIB 1990;1: 574-582.
12-Benito S. Ventilación. 3ra edición. Barcelona. Springer Verlag Iberica 1998. p. 500-12.
ANEXOS.
ENCUESTA A PACIENTES
La realización de una importante investigación sobre la creación y aplicación del código de
imágenes para la comunicación con el paciente consciente ventilado mecánicamente durante
un período prolongado precisa de su cooperación y ayuda. Todos los datos que puedan
aportarnos son de gran utilidad.
Gracias.
Marque con una X su criterio.
¿Tuvo usted conocimiento previo por parte del personal de enfermería el servicio
preoperatorio acerca de cómo comunicarse en caso de permanecer con el tubo
endotraqueal más de 24 horas? Si ---------No --------¿Cómo pudo comunicarse con la enfermera durante el tiempo que permaneció con el
tubo endotraqueal en la sala de cuidados intensivos?
Fácil ---------Con dificultad ------------Imposible ----------Considera usted que durante el período de intubación esta variante de comunicación es:
Muy necesaria ------- Necesaria -------- Innecesaria -------
123456-
Usted considera que el diseño de este código de imágenes:
Es de fácil comprensión.
Le ofrece confianza en caso de complicación.
Disminuye el stress.
No resulta importante para el paciente.
Resulta de gran utilidad.
Mejora la comunicación enfermero paciente.
CUESTIONARIO A ENFERMEROS
Para conocer los criterios acerca de la unidad del código de imágenes que se diseño para
aplicar a pacientes con ventilación prolongada necesita de su cooperación.
Gracias.
Marque con una X su criterio.
1- -------- Prepara al paciente en caso de necesitar ventilación prolongada.
2- -------- Es de fácil comprensión.
3- --------- No requiere de muchos esfuerzos y recursos para su aplicación.
4- --------- Ofrece confianza y disminuye el stress en el paciente.
5- --------- Interviene favorablemente en la recuperación del paciente.
6- --------- Se considera un instrumento valioso en la labor profesional.
7- --------- Tiene aceptación por parte de pacientes y enfermeros.
8- --------- Mejora y viabiliza la comunicación enfermero paciente.
GRÁFICO 1
Necesidades básicas afectadas identificadas en el paciente intubado. Cardiocentro Villa Clara
Descanso
Sueño
Eliminación
pm
Comodidad
Movimiento
Temperatura
Dolor
Temor
Aire
Deterioro de la comunicación
Fuente: Proceso de atención de enfermería y pacientes.
TABLA 1
Capacidad de comunicación enfermero paciente intubado con aplicación del código de
imágenes. Sala cuidados intensivos Cardiocentro Villa Clara. Septiembre 2001- Junio 2003.
Capacidad de
comunicación
Fácil
Con dificultad
Imposible
Total
Pacientes ventilados
que se les aplicó
código
59
3
---62
%
95,2
4,8
---100
que no se les aplicó
código
---7
55
62
%
---11,3
88,7
100
Fuente: Cuestionario
TABLA 2
Necesidad de comunicación no verbal durante el período de intubación. Sala de cuidados
intensivos. Cardiocentro Villa Clara. Septiembre 2001 – Junio 2003.
Necesidad de
comunicación
que se les aplicó
código
61
1
---62
Muy necesaria
Necesaria
Innecesaria
Total
%
que no se les aplicó
código
62
------62
98,3
1,7
---100
%
100
-----100
GRAFICO 2. Nivel de aceptación del código de imágenes por los pacientes. Sala cuidados
intensivos. Cardiocentro Villa Clara. Septiembre 2001- Junio 2003
1,7%
98.6%
-Muy aceptable
- Aceptable
- No aceptable
1
2
GRAFICO 3. CRITERIOS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA SOBRE LA UTILIDAD DEL
CÓDIGO DE IMÁGENES. CARDIOCENTRO VILLA CLARA .SEPTIEMBRE 2001- JUNIO 2003
100%
p
o
r
c
i
e
n
t
o
100
97%
96%
94%
100%
100%
100%
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
1
2
3
4
5
Criterios
6
7
8
CRITERIOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prepara al paciente en caso de necesitar ventilación prolongada.
Es de fácil comprensión.
No requiere de muchos esfuerzos y recursos para su aplicación
Ofrece confianza y disminuye el stress en el paciente
Interviene favorablemente en la recuperación del paciente
Se considera un instrumento valioso en la labor profesional
Tiene aceptación por parte de pacientes y enfermeros
Mejora y viabiliza la comunicación enfermero - paciente
FUENTE: Cuestionario
IMÁGENES (ANEXO 4)
HOSPITAL GENERAL DOCENTE “LEOPOLDITO MARTÍNEZ”
CORRELACIÓN CLÍNICO-IMAGENOLÓGICA EN LAS ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES.
AUTORES:
LIC. YANELIS FUNDORA BARCELÓ *
LIC. FREDDY RODRÍGUEZ BORGES *
LIC. JORGE LUIS HERNÁNDEZ ACOSTA**
DR. RAMÓN GARCÍA HERNÁNDEZ ***
* Enfermero Intensivista.
** Enfermero Emergencista.
*** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Jefe del Sistema de
Emergencia Médica y Cuidados Intensivos.
Dirección: Avenida No. 47 Esq. 104, San José de las Lajas. La Habana, Cuba.
Teléfonos: 64303 - 63535, Ext. 205. e-mail: [email protected]
RESUMEN
Se estudiaron el 100% de los expedientes clínicos de los pacientes ingresados en la Unidad de
Cuidados Intensivos en el período comprendido entre Septiembre del 2001 hasta Marzo del
2003. De 296 pacientes, 50 correspondieron con Enfermedad Cerebro Vascular de diferente
etiología y de estos a 23 enfermos se le realizó estudio tomográfico para obtener la correlación
de la imagen con el diagnóstico clínico observándose que en el 70% de los pacientes
estudiados existió correspondencia entre la clínica y la tomografía.
Los resultados ofrecen la confirmación de la validez del diagnóstico clínico a pesar del acceso al
examen imagenológico.
INTRODUCCIÓN
Las Enfermedades Cerebrovasculares constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en Cuba y en la mayoría de los países desarrollados.
Entre los exámenes más importantes que se les realizan a los pacientes con esta afección, se
encuentra la Tomografía Axial Computadorizada(1-4), que permite establecer el diagnóstico
preciso en las primeras horas de evolución pudiendo detectar áreas de Infarto Cerebral de 3 cm
de diámetro o menos, y también hemorragias parenquimatosas de 1.5 cm de diámetro.
Aunque dicha investigación no es el único proceder que puede utilizarse en la confirmación
diagnóstica de la afección (5-7), en nuestro país es el que en muchos centros hospitalarios está
más fácilmente disponible al enfermo que sufre un problema de esta magnitud.
Con la realización de este trabajo nos hemos propuesto establecer la correlación que existe
entre el examen clínico detallado de los pacientes y los resultados de la tomografía en los casos
que pudo realizarse. Ello nos permite la certeza de brindar un tratamiento óptimo, con la mayor
calidad posible, tan importante para la recuperación de estos pacientes que pueden evolucionar
de diversas formas en dependencia del daño local histológico como consecuencia de la
afección vascular (8-10).
OBJETIVOS
General:
Demostrar la relación existente entre el diagnóstico clínico y la tomografía axial
computadorizada en las Enfermedades Cerebro Vasculares.
Específicos:
1. Conocer la cantidad de pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados
Intensivos con el diagnóstico de Enfermedad Cerebro Vascular
2. Conocer los grupos de edades más afectados.
3. Analizar la distribución del universo de estudio por sexos y razas.
4. Determinar el número de pacientes que se les realizó la tomografía axial
computarizada.
5. Obtener la correlación existente entre el diagnóstico clínico y el examen
tomográfico.
6. Determinar la causa de mortalidad de estos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo de corte longitudinal, para conocer la relación existente entre
el diagnóstico clínico de la Enfermedad Cerebro Vascular y la evaluación tomográfica del
enfermo.
Para ello se examinaron los expedientes clínicos del 100% de los pacientes diagnosticados
como tales (n = 50) de un total de 296 hospitalizados en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos
en el período comprendido desde Septiembre del 2001 a Marzo del 2003.
Se evaluaron las variables de edad, sexo, raza, diagnóstico clínico, diagnóstico tomográfico y
mortalidad del universo de estudio.
Los resultados de la investigación se ofrecen en tablas con valores porcentuales.
RESULTADOS
Tabla No. 1 Relación Universo-Muestra
Muestra
50
Universo
296
Fuente: Archivo UCI
Tabla No.2 Distribución por grupos etáreos
No.
%
21
42
19
38
5
10
5
10
0
0
Edad
80-90
70-79
60-69
50-59
50
Fuente: Archivo UCI
Sexo
Femenino
Masculino
%
17
No.
26
24
Tabla No. 3
%
52
48
Sexo y Raza
Raza
Blanca
Negra
Mestiza
No.
33
10
7
Fuente: Archivo UCI
ECV
50
Fuente: Archivo UCI
Tabla No. 4 Pacientes con evaluación tomográfica
TAC
%
23
46
%
66
20
14
Tabla No. 5 Relación entre el diagnóstico clínico y la TAC
Coinciden con DC
%
No coinciden con
DC
23
16
70
7
Fuente: Archivo UCI
TAC
No. Pacientes
50
Fuente: Archivo UCI
Fallecidos
17
Fuente: Archivo UCI
%
30
Tabla No. 6 Mortalidad General en el estudio
Fallecidos
%
17
34
Tabla No. 7 Relación Mortalidad – TAC
Se realizó TAC
%
No se realizó TAC
7
41.2
10
%
58.8
Tabla No.8 Causa de Mortalidad
Fallecidos que se le realizó TAC
ECV Hemorrágica
ECV Isquémica
7
5
2
Fuente: Archivo UCI
DISCUSIÓN
El 17% del universo de pacientes atendidos durante el período de tiempo que duró el estudio
constituyó la muestra del mismo (Tabla No.1).
Por otra parte puede determinarse en la Tablas No. 2 y 3 que en los pacientes estudiados
predominaron los mayores de 70 años de edad, femeninos y de la raza blanca.
Como expone la Tabla No.4, un total de 23 pacientes fueron evaluados por estudio tomográfico
(46%). Ello es un valor porcentual adecuado si tenemos en cuenta las dificultades inherentes
para poder realizar este proceder en nuestro medio, donde no disponemos del mismo y es
necesario trasladar los pacientes hasta hospitales de la Ciudad de la Habana cuando las
condiciones de los mismos lo permiten.
En la Tabla No.5 se demuestra que el 70% de los pacientes a los que se les realizó el estudio
imagenológico tenían diagnóstico coincidente con el reporte clínico. Ello prueba la importancia
de una acertada valoración por los médicos que atienden los enfermos y la repercusión que
sobre los mismos representa.
La mortalidad del estudio se muestra en la Tabla No. 6. Puede observarse que 17 pacientes
fallecieron, lo que representa un 34%, de los cuales el 30% fue por causas hemorrágicas
considerándose de cualquier manera como elevada.
Como puede observarse en la Tabla No.7 del total de fallecidos, solamente 7 pudieron ser
evaluados por imaginología (41,2%), lo que sin alcanzar un porcentaje ideal para estos casos,
fue considerado de muy adecuado para nuestras realidades.
Finalmente de los fallecidos que se les realizó la tomografía, 5 presentaron procesos
hemorrágicos y 2 isquémicos. De tal manera se comprobó el predominio del sangrado en la
mortalidad global. (Tabla No.8)
CONCLUSIONES
1.-Se ingresaron 50 pacientes con Enfermedad Cerebrovascular en el período estudiado.
2.-El grupo etáreo más representado fue el comprendido entre 80 y 90 años.
3.-Las pacientes femeninas y de raza blanca reunieron la mayor cantidad de enfermos.
4.-Se le realizó tomografía axial computarizada a 23 pacientes para un 46%.
5.-Del total de pacientes que se les realizó tomografía axial computarizada, el 70% coincidió
con el diagnóstico clínico.
6.-Del total de atendidos 17 fallecieron, lo que equivale al 34% de los casos.
7.-De los fallecidos sólo 7 pacientes fueron evaluados por tomografía.
8.-El mayor índice de mortalidad fue para las Enfermedades Cerebrovasculares
hemorrágicas, correspondiendo esto con las estadísticas mundiales.
RECOMENDACIONES
La tomografía axial computadorizada es un examen que permite obtener una precisión en el
diagnóstico en las primeras horas de ocurrir el daño cerebral, por lo que nos ayuda a corroborar
el diagnóstico clínico. Por tanto, es recomendable realizar esta investigación a todo paciente
con Enfermedad Cerebrovascular para garantizar su óptimo tratamiento y posterior
recuperación, siempre que las condiciones lo permitan en las primeras horas del diagnóstico
clínico.
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HOSPITAL PEDIÁTRICO GENERAL MILANÉS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES QUIRÚRGICOS CON DEUDA DE VOLUMEN.
TERAPIA INTENSIVA. BAYAMO 2003.
AUTORES:
* REBECA JIMÉNEZ MOJENA.
**IDALMIS ROSALES LABRADA.
*** EVELIO HERNÁNDEZ ROSABAL
****ORESTES MOJENA MOJENA.
*Lic. Enfermería .Diplomada en Pediatría y en Terapia Intensiva Pediátrica. Miembro
Adjunto de la SOCUENF.
**Enfermera General. Estudiante del 4to año de Licenciatura en Enfermería. Miembro
Adjunto de la SOCUENF.
*** Residente de 3er año de Pediatría.
**** Especialista de Primer Grado en Pediatría. Intensivista. Jefe de la Comisión
Provincial de Terapia Intensiva Pediátrica.
Bayamo. Granma, Cuba.
Teléfono: 42-7654. E-mail: [email protected]
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo con el universo de los pacientes ingresados en la sala de
Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico de Bayamo que tenían como diagnóstico principal el
postoperatorio mediato, de los cuales se escogieron 22 que tenían asociado la deuda de
volumen, con el objetivo de evaluar la observación y acciones de enfermería para resolver este
problema. El 81.8% de los pacientes con deuda de volumen fueron postoperatorios de cirugía
abdominal y/o digestiva, el 95.5% tenían saliva escasa o espesa, el 45.5% palidez cutánea, el
36.4% frialdad distal, siendo otros síntomas y signos menos frecuentes. En 18 niños se usó la
solución polielectrolítica de mantenimiento para 24 horas, en 14 solución salina y en 10 el
lactato ringer en golpes rápidos para reponer la deuda. El 68.2% corrigieron sus trastornos en
las primeras 8 horas de su ingreso, un paciente no se recuperó. Observar el estado de
hidratación, observar apósitos para detectar sangramientos y vigilancia de la venoclisis fueron
los cuidados de enfermería más aplicados. Las enfermeras reflejan en sus observaciones la
detección correcta de síntomas y/o signos relacionados con la deuda de volumen en estos
pacientes, pero deben trazarse acciones más específicas para el seguimiento de la corrección
de los desequilibrios. Se hacen recomendaciones para mejorar dichas acciones.
INTRODUCCIÓN.
La cirugía es una agresión para el cuerpo, que afecta la capacidad del individuo para satisfacer
todas sus necesidades básicas.
Las metas de la acción de Enfermería en la atención de estos enfermos, consisten en que la
cirugía sea lo más segura y cómoda para el paciente, evitar en cuánto dependa de la
enfermera, el desarrollo de las complicaciones postoperatorias y ayudar al enfermo a afrontar la
agresión o estrés de la cirugía (1). Debido a que es la enfermera quien siempre se halla a la
cabecera del paciente y tiene por tanto la posibilidad de observar toda variación en el estado del
mismo; debe brindar cuidados y atenciones especiales que van desde la valoración del estado
fisiológico al llegar y a intervalos frecuentes (conciencia, signos vitales, drenaje de apósitos,
entre otros), cumplir con las orientaciones médicas inmediatas (venoclisis, tratamiento) hasta
proporcionar ayuda emocional y comodidad al paciente (1,2).
La cirugía siempre causa pérdidas de líquidos corporales, espacios intersticiales, vasos
sanguíneos y células, porque se cortan tejidos. Se ponen en acción los mecanismos del cuerpo
que conservan agua y en forma característica en el postoperatorio se retiene agua y sodio. La
cirugía también causa pérdida de potasio ya que se libera en grandes cantidades de las células
dañadas y se elimina por la orina. La hiperventilación en el postoperatorio inicial también
contribuye a la pérdida de ácidos ya que por los pulmones se expulsa ácido carbónico en forma
de dióxido de carbono y agua (1).Por todo lo anterior la enfermera debe hacer una correcta
observación en esta etapa teniendo en cuenta que existen factores de riesgo que pueden
agravar estas pérdidas como son: alteraciones en la ingesta de líquidos, alteraciones en su
eliminación normal y temperatura corporal excesivamente altas, entre otros (3).
Este tipo de paciente, debe ser vigilado muy de cerca las primeras 48 horas, ya que suelen
estar somnolientos el primer día y necesitan precauciones especiales para protegerlos de todos
los peligros, satisfacer sus necesidades fisiológicas básicas y evitar complicaciones
postoperatorias cuando sea posible. Vigilar a intervalos signos y síntomas de problemas
comunes, venoclisis (goteo e infiltración de tejidos), los apósitos para ver si hay exudación,
mediciones diarias del peso corporal reciben especial atención. La turgencia de la piel y la
lengua se vigilan de forma periódica, así como la frialdad de los miembros. (1)
Cuando sea posible se administran líquidos por la boca, aunque debemos tener en cuenta que
el paciente quirúrgico debe permanecer de 24 a 48 horas con vía oral suspendida luego de la
intervención; por tal motivo el médico considera una vía opcional para reponer estas pérdidas
que es preferentemente la parenteral (4,5). Para administrar infusiones cristaloides como
solución salina, ringer lactato; debemos tener en cuenta que este por distribuirse ampliamente
en el espacio extracelular su desaparición del torrente circulatorio es rápida, y a los 60 minutos
de la infusión menos del 20% del volumen infundido permanece en el interior de los vasos; por
tanto si se quiere lograr una expansión más intensa y duradera se utilizan coloides (6,7).
Las acciones de Enfermería en los pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico o ácido básico
van encaminadas a: vigilar la presencia de convulsiones como en el caso de la hipocalcemia e
hipomagnesemia, o confusión mental en la hipernatremia, hipercalcemia e hipofosfatemia. En
pacientes con trastornos cardiovasculares que se le administren líquidos que contengan sodio
buscar signos de sobrecarga circulatoria como las crepitaciones pulmonares, en la hipocalcemia
se vigilan además las vías respiratorias ya que puede surgir estridor laríngeo por bronco
espasmo (6,8).
La factibilidad de este trabajo está dada en que el 8% de los pacientes ingresados en la UTIP
en el año 2003 tuvieron como motivo de ingreso fundamental el postoperatorio mediato, el que
por las características específicas de nuestro hospital donde la intervención se realiza en el
hospital general y el paciente es trasladado a nuestra institución posteriormente, llega
acompañado por lo general del médico anestesista y la enfermera del Sistema Integral de
Urgencias Médicas (SIUM), con una remisión escrita que adjunta todo lo relacionado al acto
operatorio. Al hacer la recepción por la enfermera y médico del servicio es común detectar
diferentes trastornos hidroelectrolíticos presentes, los cuales no han sido descritos por la
enfermera que prestó asistencia ni la que se encargó del traslado, pues en los documentos
adjuntos no se constata generalmente evolución de Enfermería.
La deuda de volumen detectada clínicamente sobresale como segundos diagnósticos en este
tipo de paciente, la cual en muchas ocasiones no puede ser corroborada o especificada por
exámenes de laboratorio como son la gasometría y el ionograma, por no estar disponibles.
Ante esta situación la correcta observación y cuidados de Enfermería juegan un importante
papel para monitorizar estos niños.
Resultó motivante conocer la eficacia del trabajo de la enfermera para resolver estos problemas
por lo que se realizó esta investigación que además evalúe las acciones concretas de
Enfermería en aras de mejorar la calidad de la atención médica para corregir estos
desequilibrios.
OBJETIVOS
General: Evaluar la observación y cuidados que brinda la enfermera a los pacientes quirúrgicos
con deuda de volumen y trastornos hidroelectrolíticos.
Específicos:
1- Identificar los problemas de los niños a su ingreso.
2- Determinar los principales síntomas y signos presentes relacionados con la deuda de
volumen y los trastornos hidroelectrolíticos.
3- Conocer el tiempo en que se corrigen los desequilibrios, el tipo de líquido utilizado y las
acciones de Enfermería para lograrlo.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo en la sala de Terapia Intensiva del Hospital Infantil “Gral. Luis
A. Milanés” de Bayamo en el año 2003. El universo estuvo dado por todos los pacientes con
postoperatorio mediato, y la muestra la constituyeron aquellos que presentaron alguna
manifestación clínica y/o corroborada por exámenes de laboratorio a su ingreso de trastorno
hidroelectrolítico y/o ácido básico independientemente a su diagnóstico principal. Para ello se
analizaron las historias clínicas de estos pacientes recogiendo los problemas reflejados por los
médicos del servicio, se revisaron las evoluciones de Enfermería, detallando los síntomas y
signos más importantes que reflejen estos trastornos, relacionándolos con los datos clínicos
reportados por la enfermera y/o o por el personal médico antes o durante su traslado a terapia;
se tomó también el tiempo en que se logra recuperar la volemia del paciente y desaparición
clínica y/o humoral de los desequilibrios y con ello el restablecimiento de este problema,
también se reflejó el tipo de mezcla utilizada o expansor de volumen. Se detallaron las
acciones de Enfermería para lograr la recuperación.
Los datos fueron tomados de las historias clínicas y vaciados en una planilla confeccionada
para este fin, expresando los resultados en números absolutos y por cientos relacionando las
variables descritas.
RESULTADOS
En el año 2003, ingresaron 512 pacientes en la sala de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico
General Milanés de Bayamo, siendo 41 pacientes de causa quirúrgica. De estos, 22 (53,7%)
tenían asociado como segundo problema la deuda de volumen con o sin manifestaciones
clínicas de desequilibrios electrolíticos específicos y/o ácido básicos (Gráfico No.1).
En la tabla No. 1 se observa que el 81,8% tuvieron como diagnóstico básico el postoperatorio
de cirugía digestiva y/o abdominal, el 18,2 % cirugía del sistema nervioso central y/o
craneoencefálico. Esto guarda relación con la perdida inicial de líquidos por vómitos y poca
ingesta, así como también por las pérdidas durante el transoperatorio de la cirugía abdominal,
pues en el trauma craneoencefálico las pérdidas del transoperatorio son más despreciables sino
existen grandes rupturas de senos venosos.
La saliva escasa o espesa, palidez cutánea y la frialdad distal fueron los signos más frecuentes
detectados por la enfermera, aunque también describen otros que reflejan contracción de
volumen (Tabla No. 2).
La rehidratación de estos niños se realizó a expensas de soluciones cristaloides del tipo de la
Solución Salina y el Lactato Ringer en forma rápida o golpes dejando en el 81.8% Solución
Polielectrolítica de mantenimiento (Tabla No.3).
En la tabla No.4 se observa que el 63.7 % de los pacientes requirieron entre 4 y 8 horas para
restablecer su equilibrio, sólo en uno se logró en menos de 4 horas y un paciente con
traumatismo craneoencefálico grave no se recuperó, pues llegó en franco Shock hipovolémico,
haciendo Shock mixto posteriormente y disfunción multiorgánica.
Las acciones de Enfermería dirigidas a restablecer la volemia estuvieron encaminadas en el
81.8% de los casos a observar el estado de hidratación de forma general y en el 50 % observar
escala, goteo de la venoclisis y apósitos. A pesar de que todos los pacientes tenían hoja de
balance hidromineral, sólo en tres las enfermeras se trazaron como acción medir la diuresis;
vigilar los síntomas y signos de shock, sólo se hizo en el paciente con este diagnóstico (tabla
No.5).
Se consideró que existen unas cuantas acciones que pueden realizar las enfermeras, para un
mejor seguimiento de estos niños y no fueron identificadas por el personal como lo es: Dar
instrucción al familiar o al paciente para que informe cuando tenga sed, buscar signos de
hiperhidratación, monitorizar clínicamente los disbalances electrolíticos, vigilar el peso entre
otras.
Gráfico No. 1. Pacientes quirúrgicos con deuda de volumen.
Quirúrgicos
Deshidratados
Total de ingresos: 512 pacientes
41
53.7 %
22
Fuente: Historias Clínicas.
TABLA No 1. Diagnósticos más frecuentes al ingreso de los pacientes en el servicio.
Diagnósticos
Cirugía Digestiva y/o Abdominal.
No
18
%
81.8
Cirugía de S.N. y/o Craneoencefálica. 4
18.2
Total
22
100
TABLA No 2. Signos y Síntomas detectados por la enfermera al ingreso.
Signos y Síntomas.
No.
%
Saliva escasa o espesa
21
95.5
Palidez
10
45.5
Frialdad distal
8
36.4
Sed
7
31.8
Llene capilar enlentecido
6
27.3
Llanto sin lágrimas
6
27.3
Taquicardia
5
22.7
Globos oculares hundidos
5
22.7
Fiebre
5
22.7
Oliguria
4
18.2
Pulso débil
3
13.6
Polipnea
3
13.6
Cianosis peribucal
2
9.1
Otros
1
4.5
______________________________________________
TABLA No 3. Expansores plasmáticos utilizados más frecuentes.
Expansores plasmáticos.
Solución polielectrolítica
Solución salina fisiológica
Lactato ringer
Glóbulos
Plasma
Hemohes
Solución salina + albúmina
Otros
No.
%
18
14
10
5
4
3
2
2
81.8
63.6
45.5
22.7
18.2
13.6
9.1
9.1
TABLA No 4. Tiempo requerido para corregir los trastornos.
Tiempo
No.
%
< 4 horas
4 – 8 horas
8 – 12 horas
No se recuperó
1
14
6
1
4.5
63.7
27.3
4.5
Total
22
100
TABLA No 5. Acciones de Enfermería más frecuentemente usadas en estos pacientes.
Acciones de Enfermería
Observar estado de hidratación
Observar escala y goteo
Observar apósitos
Observar estado hemodinámico
Observar estado general
Chequear temperatura corporal
Medir diuresis y anotar
Vigilar síntomas y signos de shock
No.
18
11
11
9
8
4
3
1
%
81.8
50.0
50.0
40.9
36.4
18.2
13.6
4.5
CONCLUSIONES
1. La cirugía abdominal y/o digestiva está asociada con frecuencia a la deuda de volumen en el
postoperatorio mediato.
2. Las soluciones cristaloides son mayormente usadas para corregir los desequilibrios, tanto en
golpes como de mantenimiento, aunque en los pacientes que requirieron expansión más
intensa y duradera se usaron coloides.
3. Las acciones de enfermería trazadas para darle seguimiento a estos pacientes se limitaron a
aspectos generales y en algunos casos no se les dio el orden de prioridad requerido.
4. No existieron acciones encaminadas a detectar aspectos específicos de déficit electrolíticos,
ni de las relacionadas con hiperhidratación posterior.
1.
2.
3.
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EMERGENCIA MÉDICA NACIONAL.
HOSPITAL “HERMANOS AMEIJEIRAS”.
DEGRADACIÓN DE LA CONCIENCIA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
AUTOR:
JORGE LUIS PÉREZ PUIG.
Licenciado en Enfermería. Emergencista e Intensivista.
San Lázaro No. 701 e/ Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La
Habana, Cuba. e-Mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN.
Con el objetivo de tomar decisiones correctas en el manejo del paciente con degradación de la
conciencia es vital conocer las condiciones que dieron lugar a dicho estado. En ocasiones las
causas son bien conocidas, como es el caso de las enfermedades crónicas existentes y los
traumatismos, sin embargo en otros momentos desconocemos el origen. En todos los casos
debemos realizar Evaluación Inicial (1) del paciente de forma inmediata y correcta, dado que
esto es la base para el manejo del paciente con vistas a garantizar calidad de vida aceptable.
Luego de esta evaluación inicial rápida es imprescindible la evaluación de los signos vitales.
Importantísimo y vital es el manejo de la vía aérea (2) que en ocasiones constituye la causa
primaria de la degradación de la conciencia, sobre todo en el trauma. Garantizar la correcta
permeabilidad de la vía colocando la cabeza del paciente en la posición adecuada según
existencia o no del trauma.
En segundo lugar, ventilar correctamente al paciente, brindando apoyo suplementario de
oxígeno.
Como tercer pilar el estado circulatorio (3) debe ser atendido también, chequeando las
características de los pulsos centrales (braquial y carotídeo según edad), el estado de la piel
(buscando color, calor, humedad), para reponer las pérdidas si existiesen, que también son
causas de alteraciones de la conciencia.
Cuando se ha garantizado el ABC del paciente crítico entonces se procede a la realización de la
evaluación neurológica, dirigida a determinar la presencia y severidad del déficit neurológico,
especialmente en aquellos casos que puedan necesitar una intervención quirúrgica urgente.
La conciencia no siempre se altera en el mismo grado.
En el examen neurológico en la emergencia se evalúan fundamentalmente:
Estado de conciencia.
Estado de las pupilas.
Presencia de focalización de lesiones.
El estado de conciencia se evalúa a través de la escala de coma de Glasgow, que además
permite tomar posibles conductas.
El estado pupilar es importante dado que es reflejo del mayor o menor daño cerebral que pueda
existir, pupilas arreflécticas o midriáticas en grado extremo nos indican un daño cerebral
importante y en ocasiones irreversible. La respuesta a la luz también indica mayor o menor
daño. La presencia de focalización nos puede sugerir zonas dañadas.
En nuestra práctica diaria la principal causa de alteración de la conciencia son los traumatismos
y dentro de los mismos las traumas craneoencefálicos.
El enfermero juega un papel fundamental en la asistencia al paciente traumatizado con
afectación de la conciencia, dado que en la mayoría de los casos es quien se mantiene
vigilando al paciente y es quien primero detecta cualquier cambio.
MATERIAL Y MÉTODO.
Para la realización del presente trabajo se escogieron a todos los pacientes atendidos por la
Emergencia Médica Nacional durante el período comprendido entre el enero del 2001 y enero
del 2004, que presentaran alteración de la conciencia, el total de ellos fue de 67.
A todos se les realizó evaluación inicial, evaluación neurológica, para determinar estado de
conciencia, utilizando para ello la Escala de Coma de Glasgow y reevaluaciones periódicas.
Aquellos pacientes con Glasgow menor o igual a 8 se interconsultaron urgentemente con
Neurocirugía y recibieron tratamiento definitivo antes de una hora de ocurrido el trauma.
Se utilizaron los pacientes con alteraciones de la conciencia de causa traumática.
Todos los pacientes fueron inmovilizados en tabla espinal y en todos se utilizó collarín cervical
para prevención de lesiones raquimedulares.
En todos se permeabilizó vía aérea y se administró oxígeno desde el primer momento de la
llegada del equipo de Emergencia.
A todos se les canalizó vena periférica en la escena y se comenzó a reponer volumen.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
De los 67 pacientes atendidos por la Emergencia Nacional en todo el país con alteraciones de
la conciencia, de causa traumática, podemos mostrar los siguientes resultados:
En 26 pacientes con solo aplicar correctamente la apertura de la vía aérea, en estos casos con
control de la columna cervical, se obtuvo mejoría en el estado de conciencia, lo cual coincide
con lo planteado por diferentes autores, que sostienen que la principal causa de pérdida de
conciencia en el paciente con trauma craneoencefálico es la obstrucción de la vía aérea por la
lengua, (2) cuando pierde su tonicidad. Estos 26 pacientes representan el 40% de la muestra.
Otros 20 pacientes tuvieron recuperación en su estado neurológico cuando se les repuso
volumen, pasando del estado estuporoso al de alerta, puesto que en estos casos la
hipovolemia fue la causa la degradación del estado de conciencia, en la mayoría de estos
pacientes no se produjo un daño directo sobre el cráneo. Es bien conocido el efecto que ejerce
la disminución del flujo sanguíneo en las funciones neurológicas (4) Por tanto es vital garantizar
el acceso venoso periférico en el paciente traumatizado.
Con los anteriores resultados obtuvimos que el 68% de los pacientes consiguieron mejorar su
nivel de conciencia con aplicar correctamente el ABC del protocolo de la atención al paciente en
la emergencia médica.
Al realizar las Re-evaluaciones secundarias periódicas se detectaron cambios en el estado de
conciencia de 6 pacientes, que empeoraron su estado y requirieron ventilación mecánica
artificial por incapacidad para ventilar correctamente. 15 pacientes no mostraron variaciones en
su estado neurológico, todos estos pacientes presentaron Escala de Coma de Glasgow (4)
menor o igual que 8 puntos y fueron trasladados con los cuidados requeridos (5) a los
hospitales receptores de trauma donde se les brindó atención inmediata por parte de los
servicios de Neurocirugía y Cirugía.
No ocurrió ningún fallecimiento en traslado.
El total de pacientes
atendidos fue de 67
26 pacientes
resolvieron con solo
la apertura de la vía
aérea
20 pacientes
resolvieron con la
reposición de
volumen
6 pacientes
empeoraron al
realizar la reevaluación
15 pacientes no
mostraron
variaciones en su
estado neurológico
TOTAL DE PACIENTES
15; 22%
6; 9%
39% permeabilizando vía
aérea
26; 39%
30% reponiendo volúmen
9% empeoraron
20; 30%
22% sin variación
En todos los pacientes se brindaron los cuidados de enfermería (6) requeridos al efecto, tales
como:
Asegurar adecuada oxigenación.
Canalización de 2 vías de acceso vascular periférico, para mantener circulación.
Control de la temperatura corporal.
Prevención de la Hipertensión endocraneana.
Sonda nasogástrica y evacuar contenido gástrico.
Sonda vesical y medir diuresis
Protección de los ojos con compresas húmedas.
CONCLUSIONES.
1. Al garantizar la correcta apertura de la vía aérea, en estos casos con control de la columna
cervical, se consigue mejora en el estado de la conciencia, lo que demuestra que la lengua
sigue siendo la primera causa de pérdida de conciencia en el trauma.
2. El soporte circulatorio óptimo mejora también la conciencia.
3. La re-evaluación periódica mantenida permitió detectar precozmente cualquier cambio
ocurrido.
BIBLIOGRAFÍA
1. Colegio Americano de Cirujanos: Manual ATLS, 1992;1-2:19-66.
2. Sosa Acosta A. Urgencias Médicas. Guía de primera atención. La Habana: Editorial de
Ciencias Médicas, 2004;7:154-177.
3. Asociación Americana del corazón: Texto de procedimientos avanzados de resucitación;
1996.p.6-10.
4. Sosa Acosta A. Urgencias Médicas. Guía de primera atención. La Habana: Editorial de
Ciencias Médicas, 2004;4:103-111.
5. Servicio Andaluz de Salud: Traslado de enfermos Críticos: Protocolos de transporte;
2000.p.1-4.
6. Colectivo de autores. Texto para la especialización de enfermería en Cuidados Intensivos;
1990 III.p.268-82.
CARDIOCENTRO ERNESTO GUEVARA DE LA SERNA, VILLA CLARA.
ÉTICA Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR, EXPECTATIVAS PARA UN PROFESIONAL.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
AUTORES:
ILAINE CRUZ REYES. (*)
JESÚS GÓMEZ RODRÍGUEZ. (**)
* Licenciada en Enfermería, enfermera asistencial en la unidad de cuidados Intensivos.
Miembro Adjunto de la Sociedad Cubana de Enfermería. Cardiocentro “Dr. Ernesto
Guevara de la Serna”.
**Licenciado en Enfermería. Enfermero Docente-Asistencia. Miembro Titular de la
Sociedad Cubana de Enfermería. Cardiocentro “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”
Dirección de la Institución: Calle Cuba Nro. 258 entre Capitán Velasco y Barcelona.
Dirección del Domicilio: Calle Celestina Quintero Nro. 188 entre Carretera Central y Cabo
Brito. Teléfono: Unidad Cuidados Intensivos del Centro: 272462.
E-mail: [email protected]
Resumen.
La mayoría de los casos de paro cardiorrespiratorio, pueden ser tratados con éxito a condición
de que la acción sea rápida y eficiente. En una porción de pacientes el paro cardiorrespiratorio
aparece cuando se espera la muerte en el futuro inmediato por alguna enfermedad terminal. En
tal caso aunque tal vez sea posible la reanimación temporal, no es razonable ni deseable. Se
realizó un estudio descriptivo y prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Cardiocentro de Villa Clara en el período comprendido entre Mayo del 2003 y Enero del 2004
para determinar el nivel de conocimientos del personal de Enfermería sobre ética en la
reanimación cardiopulmonar, seleccionando un universo de 50 enfermeros que a su vez incluyó
la muestra recogida convenientemente. Las variables más utilizadas fueron nivel de
conocimientos y aplicación de los principios éticos. Los datos se obtuvieron a través de la
encuesta, de la guía de observación y revisión de documentos empleando la técnica del registro
manual procesando los resultados de forma porcentual, evaluados de individual y
cualitativamente; demostrándose un predominio del nivel de conocimientos bueno en el 64%,
muy bueno en un 6% y regular en un 30%, y la aplicación frecuente por la mayoría, siendo la
beneficencia, la autonomía y la justicia los más aplicados, concluyendo que un adecuado nivel
de conocimientos unido al cumplimiento estricto de los principios éticos elevan la calidad de
atención al enfermo y el nivel técnico- profesional, para lo cual diseñamos un método didáctico
de adiestramiento a los enfermeros.
Palabras Claves: reanimación cardiopulmonar, nivel de conocimientos, principios éticos.
Introducción.
La mayoría de los casos de paro cardiorrespiratorio pueden ser tratados con éxito a condición
de que la acción sea rápida y eficiente. Es mejor prevenir un paro que tratarlo, aunque sea
exitoso. (1)
En una porción de pacientes el paro cardiorrespiratorio aparece cuando se espera la muerte en
el futuro inmediato por alguna enfermedad terminal. En tal caso, aunque tal vez sea posible la
reanimación temporal, no es razonable ni deseable. (2,3)
Si la causa que ha provocado el paro pasa inadvertida, la reanimación está condenada al
fracaso en un gran número de casos. Se requiere por tanto, en el momento de urgencias, un
equipo multidisciplinario entrenado y un plan de acción concebido de tal forma que excluya la
realización de maniobras innecesarias. (4)
El conocimiento evita problemas legales, éticos y humanos que puede conllevar una omisión
ante una situación tan dramática como la reanimación cardiopulmonar. Ante una emergencia de
tal naturaleza suelen obviarse en ocasiones principios, producto a la rapidez y estado de stress
que genera dicho fenómeno. (5,6)
Para prevenir la muerte inmediata del enfermo expuesto al desencadenamiento de un paro
cardiorrespiratorio se requiere de un personal de enfermería ágil y que posea un buen nivel
técnico profesional ante ese proceder, independientemente de la diferencia de criterios y forma
de aplicación de los mismos. Por la necesidad y valor que tiene para todo profesional elevar su
nivel científico, habilidades y destreza, así como profundizar en el cumplimiento estricto de los
principios éticos se realiza este estudio con el objetivo de determinar el nivel de conocimientos
del personal de enfermería sobre la ética en la reanimación cardiopulmonar, e identificar cómo
se aplican los principios éticos y cuáles son los más utilizados por los enfermeros durante este
proceder.
Métodos:
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Cardiocentro de Villa Clara en el período comprendido entre mayo del 2003 y enero del 2004. El
universo estuvo constituido por 50 enfermeros que a su vez incluyó la muestra, seleccionado
convenientemente, tomando como criterio de exclusión a aquellos enfermeros que no se
encontraban laborando en nuestra unidad durante la realización del estudio. Las variables más
utilizadas fueron nivel de conocimientos y aplicación de los principios éticos.
Operacionalización de las variables.
Nivel de conocimientos.
Muy bueno: si la puntuación obtenida se hallaba entre 95 y 100 puntos.
Bueno: si la puntuación, obtenida se hallaba entre 80 y 94 puntos.
Regular: si la puntuación obtenida se hallaba entre 65 y 79 puntos.
Malo: si la puntuación obtenida se hallaba por debajo de 65 puntos.
Aplicación de los principios éticos:
Frecuentemente: si el total de respuestas afirmativas se encontraba entre el 65% y 100%.
A veces: si el total de respuestas afirmativas se encontraba entre el 20% y el 64%.
Rara vez: si el total de respuestas afirmativas se encontraba entre el 1% y el 19%.
Nunca: si el total de respuestas afirmativas era de un 0%.
La recogida de la información se realizó a través de la encuesta que constó de 3 preguntas y
revisión de documentos incluyendo además el uso de una guía de observación periódica,
contando con la colaboración de expertos y con la previa aprobación del Comité Científico del
centro. La técnica del registro fue manual, los resultados fueron evaluados de forma individual y
cuantitativa, procesados por el método porcentual, llevados a gráficos y tablas, arribándose a
conclusiones; diseñándose a su vez un método didáctico de adiestramiento al personal de
Enfermería.
Resultados:
En relación al nivel de conocimientos sobre la ética en la reanimación cardiopulmonar, fue
considerado muy bueno en 3 casos representando un 6%, bueno en 32 enfermeros
encuestados para un 64% y 15 enfermeros con nivel regular para un 30%, mientras que ningún
profesional presento nivel malo (Tabla 1).
Observamos que respecto a la aplicación de los principios bioéticos durante la reanimación, 35
enfermeros los aplicaron frecuentemente para un 70% mientras que 15 lo hicieron a veces
representando un 30% de los casos (gráfico1).
Los principios éticos considerados de mayor aplicación ante la reanimación cardiopulmonar
fueron la beneficencia y la justicia donde 50 y 47 enfermeros los aplicaron eficazmente en cada
caso para un 100% y un 94% respectivamente, y la autonomía fue aplicada por 35 enfermeros
que representó un 70% (gráfico2).
Discusión:
Múltiples factores que intervienen durante la reanimación cardiopulmonar contribuyen a salvar
una vida y el éxito del proceder esta dado por la realización de las maniobras correctas en el
momento preciso. (7)
La calificación obtenida por los profesionales radica en el rigor profesional y nivel científico,
unido a la agilidad y destreza que distingue a los enfermeros, a pesar de existir casos donde
esta fue regular debido a la falta de habilidades, a las características de esta urgencia, así como
a la poca experiencia, principalmente en el personal más joven. Comparado con otros autores
podemos ver que el éxito de la reanimación cardiopulmonar esta dado por el nivel de
conocimientos y habilidades que posea el personal que se encuentre frente a un paro
cardiorrespiratorio. (7)
La aplicación frecuente de los principios éticos está sustentada por el dominio sobre los mismos
y por los valores adquiridos durante la formación como profesional, independientemente que el
estado de extrema ansiedad y stress influyan en que estos sean aplicados a veces por algunos
enfermeros. Al compararlo con algunos autores vemos que existe coincidencia con nuestros
puntos de vista en relación al espíritu forjado por la profesión y como esto repercute en el
empleo efectivo de los principios éticos. (8)
La influencia durante la reanimación de principios de la ética se asocia al carácter humanista y
justo que caracteriza nuestro sistema de salud, valorando que el respeto a la dignidad e
integridad del paciente es fundamental, sin importar su posición social o nacionalidad, además
de proporcionar una atención solícita y benévola. (9,10) Ante la imposibilidad que muestra el
enfermo para manifestar sus preocupaciones se impone la necesidad de profesionales cada
vez más autónomos y capaces de actuar eficientemente. (11) Los autores plantean que el
enfermero debe asumir una conducta ética adecuada, donde cualquier acto realizado por el,
este rodeado del respeto propio de actividades del más alto valor científico, siempre evitando
ocasionar daños o perjuicios innecesarios al paciente, tomando en consideración que todo ser
es autónomo e inviolable con iguales derechos. (12)
Nuestros profesionales presentaron un buen nivel de conocimientos en su mayoría en relación
con la ética en la reanimación cardiopulmonar y se considero regular en algunos enfermeros se
aplicaron frecuentemente los principios éticos en el mayor número de los casos, siendo la
beneficencia, la justicia y la autonomía los más aplicados, por lo cual concluimos que un
adecuado nivel de conocimientos unido a una estricta aplicación los principios que rigen la
profesión de Enfermería elevan la calidad de atención al paciente y el nivel técnico-profesional
para lo cual diseñamos un método didáctico para el adiestramiento del personal de Enfermería
en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos.
1. Wylie Churchill D. Anestesiología. Ciudad de la Habana: Editorial Científico Técnica; 1987.t.1.
2. Safar P, Bircher NC. Reanimación Cardiopulmonar y cerebral. 3ª ed. México: Interamericana:
Mc Graw-Hill; 1997.
3. Najera Cruz S. Enfermería basada en evidencias. Rev Enfer Inst Mex (IMSS); 7(3):90-7.
4. Arroyo de Cordero G. Humanismo en Enfermería. Rev. Enfer IMSS 2000;8(2):80-5.
5. Vélez Correa LA. Ética médica, interrogantes acerca de la Medicina. La vida y la muerte . 4ª
ed. Medellín: Editorial CIB; 1990.
6. Antón Almenara P. Enfermería: ética y legislación. 1ª ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1994.
7. Gutiérrez Reyes S, Mederos Sosa L, Vázquez Ocaña EJ, Velásquez A. Derechos del
paciente hospitalizado: responsabilidad en la práctica de Enfermería. Revender del IMSS
2001;9(1):106-119.
8. González Cajal J. Manual de bioética clínico práctica. Madrid: FUNDEN; 1998.
9. Ética de la reanimación cardiopulmonar. (en línea) 2000, Abr 5. (Fecha de acceso 6 de
septiembre de 2003. URL disponible en: http:// www.diariomédico.com/ edición/noticia.html
10. Aspectos éticos y legales de la reanimación cardiopulmonar. (en línea) 2002, Mar 18.(fecha
de acceso 5 de septiembre de 2003. URL disponible en:
http://www.unimet. edu/tratado/c12068.html.
11. Opiniones de la Enfermería sobre aspectos éticos de la Reanimación
Cardiopulmonar.
(en línea) 2002, Jul 4. (fecha de acceso 19 de octubre de 2003). URL disponible en:
http://www.senes,org/semes.revista.html/revvol10/369-375.pdf
12. Códigos de ética. (en línea) 2001, Ene 24.( fecha de acceso 22 de octubre de 2003). URL
disponible en: http:// www.teleline. terra.es/personal/dueñas/cdigos.html
Tabla 1 Nivel de conocimientos del personal de Enfermería sobre ética en la reanimación
cardiopulmonar. Unidad de Cuidados Intensivos. (Mayo2003-Enero 2004).
Nivel de conocimientos
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Total
Fuente: Encuesta.
N
%
3
32
15
0
50
6
64
30
0
100
Gráfico 1. Aplicación de los principios éticos durante la reanimación cardiopulmonar. Unidad de
Cuidados Intensivos (Mayo 2003-Enero 2004).
Frecuentemente
(70%)
A Veces
(30%)
3
0
70
Nunca (0%)
Nunca (0%)
Fuente: guía de observación.
Gráfico 2. Principios éticos más utilizados durante la reanimación cardiopulmonar.
Unidad de Cuidados Intensivos. (Mayo2003-Enero 2004).
100
1. Beneficencia.
2. Justicia.
3. Autonomía
80
60
40
20
0
1
2
3
Fuente: guía de observación.
Encuesta aplicada al personal de Enfermería.
I.-Atendiendo a la importancia que tiene el conocimiento de la reanimación
cardiopulmonar y su vínculo con la aplicación de los principios éticos por el personal
de enfermería recurrimos a su cooperación en el llenado de la siguiente encuesta.
1. Acerca del paro cardiorrespiratorio y la reanimación señale Verdadero o
Falso según corresponda.
------ Las maniobras de reanimación incluyen una previa preparación del equipo
a utilizar y adiestramiento de los enfermeros, activándose la voz de alarma
en estos casos.
------ El equipo de paro consta de equipo de cirugía menor y de aspiración.
------ El algoritmo a seguir incluye el empleo de medicamentos capaces de
proporcionar una circulación artificial de sangre oxigenada, luego un rápido retorno a la circulación normal.
------ Se administran medicamentos vasodilatadores y beta bloqueadores.
------ Se aplica cardioversión inmediata.
------ La eutanasia es uno de los principios básicos de la ética que contribuye a
la recuperación de la estabilidad hemodinámica durante el paro.
------ Durante la reanimación responderá a la voz de mando y mantendrá una
conducta ética compatible a sus principios.
------ Se realizaran complementarios interpretando sus resultados.
II.- Ante un paro cardiorrespiratorio por asistolia es preciso tener en consideración el
algoritmo a seguir por los enfermeros. Ordene según corresponda:
-------- Administrar atropina en casos de bradicardia absoluta o relativa a 1 MG,
intravenoso en bolo y repetir cada 3 ó 5 minutos.
-------- Considerar la terminación de las maniobras.
-------- Aplicar reanimación cardiopulmonar manteniendo vías aéreas permeables a
través de la intubación inmediata.
------ Garantizar un acceso intravenoso inmediato verificando su permeabilidad.
------ Administrar epinefrina a 1mg, intravenoso en bolo, repetir cada 3 ó 5 minutos.
------- Confirmar asistolia en más de una derivación.
------- Considerar posibles causas como hipoxia, hipo e hiperpotasemia, acidosis
preexistente, sobredosis de drogas, entre otras y tratarlas.
------- Considerar marcapaso transcutáneo de inmediato.
III.- Mientras se lleva a cabo la reanimación cardiopulmonar el enfermero debe
permanecer activo a lo que suceda a su alrededor. Al respecto relacione columna A
con la B.
1.- Circulación
oxigenada.
artificial
2.-Restablecimiento
cardiaca.
de
de
Sangre Deformidades óseas.
la
función Taquicardia paroxística supraventricular y fibrilación
ventricular.
3.-Intubación endotraqueal
Permite la permeabilización de las vías aéreas,
manteniéndolas libres mientras se lleva a cabo el
proceder.
4.-Desfibrilación.
Ventilación artificial y
cerrado.
5.-Medicamentos inotropos.
Mantiene un control estricto de la actividad eléctrica,
la farmacoterapia y la fluidoterapia, se desfibrilará
oportunamente.
6.-Acidosis metabólica.
7.-Arritmias
8. Bicarbonato de Sodio
Fibrilación ventricular.
Status asmático
Epinefrina y Atropina.
Cetoacidosis diabética
masaje cardiaco a tórax
Guía de Observación para la aplicación de los principios éticos durante la reanimación
cardiopulmonar.
Fecha: --------------------------------------------------------------------Sala: --------------------------------------------------------------------Hora: ---------------------------------------------------------------------
1- Aplicación de los principios éticos.
Frecuentemente.-------A veces.---------Rara vez.---------Nunca.------------2- Principios éticos más aplicados.
Beneficencia.-------Justicia.--------Autonomía.---------
Nombre y apellidos del observador:
----------------------------------------------
MÉTODO DIDÁCTICO APLICADO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA.
LUGAR: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL CARDIOCENTRO.
FECHA; ------HORA; -------TIEMPO DE EJECUCIÓN: -------EJERCITA Y APRENDE.
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Proceder que se aplica al instaurarse un paro cardiorrespiratorio.
Aditamento colocado al aparecer una bradicardia.
Técnica que se realiza para permeabilizar las vías aéreas.
Medicamento de primera elección que se emplea ante una parada
cardiorrespiratoria.
Arritmia potencialmente mortal.
Complementario realizado con urgencia.
Respeto a la dignidad e integridad del enfermo.
Actitud solícita y benévola frente a un paciente.
Toma de decisiones y actuación consecuente.
Objeto que garantiza las ventilaciones en el paciente manualmente.
Desequilibrio incompatible con la vida detectada mediante el ionograma.
Trastorno ácido básico que repercute en la ventilación del paciente.
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A continuación aparecen las respuestas al método didáctico Ejercita y
aprende, situadas en diversas posiciones.
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HOSPITAL GENERAL SANTIAGO.
EVALUACIÓN DEL DOLOR PRECORDIAL POR ENFERMERÍA EN PACIENTES
TROMBOLIZADOS EN CUIDADOS CORONARIOS DURANTE EL AÑO 2003.
AUTORES:
LIC. JORGE LUIS RODRÍGUEZ DÍAZ. *
LIC. RAÚL HERNÁNDEZ. **
LIC. LUIS GUILLERMO GARCÍA PÉREZ. *
LIC. TAMARA RICO MARTÍNEZ. ***
* LICENCIADO EN ENFERMERÍA. DIPLOMADO EN CUIDADOS INTENSIVOS.
ENFERMERO ASISTENCIAL DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CORONARIOS DEL HOSPITAL GENERAL SANTIAGO. PROFESOR ADJUNTO DE
ENFERMERÍA DEL ISCM FACULTAD II SANTIAGO DE CUBA. MIEMBRO TITULAR
DE LA SOCIEDAD CUBANA DE ENFERMERÍA.
** LICENCIADO EN ENFERMERÍA. ENFERMERO ASISTENCIAL DE CUIDADOS
INTENSIVOS POLIVALENTE DEL HOSPITAL GENERAL SANTIAGO. MIEMBRO
ADJUNTO DE SOCIEDAD CUBANA DE ENFERMERÍA.
*** LICENCIADA EN ENFERMERÍA. PROFESOR INSTRUCTOR Y JEFE DEL
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICO DE LA FACULTAD #
2 DEL ISCM DE SANTIAGO DE CUBA. MIEMBRO TITULAR DE LA SOCIEDAD
CUBANA DE ENFERMERÍA
Correspondencia a: Pío Rosado # 261 entre Trinidad y Habana. Santiago de
Cuba, Cuba.
e-mail: [email protected]
RESUMEN:
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo a una muestra de 90 pacientes de un
universo de 140 que estuvieron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Coronarios (UCIC) del Hospital General Santiago durante el año 2003 con el objetivo
del evaluar el dolor precordial que los pacientes padecían. A los mismos se le mostró
una escala denominada visual analógica donde el valor cero significa ausencia de
dolor y el diez el máximo dolor imaginable, recogiendo la información durante las
primeras 12, 24 y 48 horas después del tratamiento trombolítico. Hubo un mayor
predominio del sexo masculino, 56 pacientes refirieron dolor intenso solo uno
insoportable. Durante las primeras 12 horas los 90 pacientes tuvieron dolor solo 2
mantuvieron dicho síntoma hasta las 48 horas. La presencia y disminución del dolor
estuvieron significativamente asociadas en nuestra experiencia.
Palabras claves: Dolor, Escala, Evaluación.
Introducción
La organización mundial de la salud establece que para el diagnostico positivo del
infarto agudo del miocardio son necesarios al menos dos de tres criterios básicos;
historia de dolor torácico de tipo isquémico, cambios evolutivos en los
electrocardiogramas seriados y el incremento y caída de los marcadores séricos de
daños miocárdicos. (1)
El síntoma clásico del infarto agudo del miocardio es la molestia en el área central del
tórax que puede irradiarse a la espalda o a los brazos. Es persistente no se alivia con
nitratos y con frecuencia se acompaña de sudoración, nauseas, debilidad y sensación
de muerte inminente. (2)
La asociación internacional para estudios y tratamiento del dolor lo define como una
experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o
potencial. (3)
Como parte del tratamiento de infarto se hace cada día más importante la
administración de la heberkinasa antes las primeras cuatro horas de instalado el
cuadro y con criterios de inclusión a la misma pues se logra la trombólisis y la
adecuada repercusión al músculo trayendo consigo: alivio del dolor y disminución de la
mortalidad por dicha afección.
Es absolutamente necesario controlar el dolor de los pacientes por los siguientes
motivos:
 Tiene la maldita propiedad de recordar al enfermo, permanentemente el
diagnostico y el sombrío pronostico de su padecimiento.(4)
Es bien sabido la dificultad que entraña la medición del dolor, sin embargo es muy
importante poder evaluarlo de alguna manera para poder identificar que estamos
haciendo en cuanto a terapéutica hacia el paciente.
Dado que no existe un termómetro de dolor y hay que pedirle a una persona que lo
describa u observar su conducta, en los últimos años sean dedicado esfuerzos
considerables al desarrollo y perfeccionamiento de procedimientos para su evaluación.
Es por ello que nos hemos motivado a realizar este estudio con el objetivo de:
EVALUAR LAS CARACTERÍSTICAS Y EVOLUCIÓN DEL DOLOR ANTES Y
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON ESTREPTOQUINASA
RECOMBINANTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CORONARIOS DEL
HOSPITAL GENERAL SANTIAGO DURANTE EL Año 2003 así como relacionar
pacientes según edad, sexo y precisar las características y/o evolución del dolor antes
y después del tratamiento en las primeras 12, 24, 48 horas sucesivas.
Material y Métodos.
Se realizo un estudio descriptivo prospectivo a una muestra de 90 pacientes
cardiópatas que fueron trombolizados, pertenecientes a un universo de 240 que
estuvieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos coronarios del Hospital
General Santiago durante el año 2003.
 Criterios de inclusión: Todos aquellos pacientes que posean criterios para ser
trombolizados y acepten participar en la investigación.
 Criterios de exclusión: Pacientes que no sean trombolizados por no poseer
criterios para ellos.
A los mismos se le mostró una escala denominada visual analógica donde el valor
cero significa ausencia de dolor y el diez máximo dolor imaginable, después del darle
toda la explicación al enfermo se le invita a que ponga una señal en la zona de la
escala en la que a su juicio se corresponde con la intensidad de su dolor. Se realizo
dicha operación antes del procedimiento, 12, 24 y 48 horas sucesivas después del
mismo para poder evaluar el dolor.
El dato primario se plasmo en un modelo con las siguientes variables cualitativas,
edad, sexo, características, evolución del dolor. La información obtenida fue procesada
de acuerdo a los parámetros que establece este sistema, procesándose los resultados
en una computadora Pentium III apoyándonos en la búsqueda bibliográfica sobre el
tema y al aplicación de la estadística paramétrica porcentual, la mediana ;
depositándolo en cuadros para su mejor presentación y comprensión.
Resultados
En la muestra seleccionada hubo un predominio del sexo masculino, 51 pacientes ;
pues el femenino abarco solo el 39, observándose igualdad de proporción de 35
pacientes en cada rango de edades comprendida entre 35-45 y 46-55 respectivamente
, datos que se aprecian en la tabla # 1.
En la tabla # 2 mostramos que 56 pacientes para un 62.3% refirieron dolor intenso,
seguidos por 30 para un 32,3% en las características de ligero, solo un paciente
aquejo ser insoportable su dolor (1,1%); evaluación efectuada antes del tratamiento
trombolítico.
La evolución y/o prevalecía del síntoma estudiado se comporto de la siguiente manera,
los 90 pacientes emitieron padecer del mismo en las primeras 12 horas; 25 en las 24 h
y 2 en las últimas 48 horas; dato observable en la tabla # 3.
La característica del dolor después de efectuada la trombólisis se comporto así: 50
pacientes en ligero, 36 en moderado y 4 en intenso durante las primeras 12 horas; las
siguientes 24 horas 22 estuvieron en ligero y 3 en moderado y en las últimas 48 horas
de evaluado solo 2 lo refirieron ligero; observándose la disminución progresiva del
mismo en la tabla # 4.
Discusión
El predominio del sexo masculino, además de ser mayoritaria su incidencia dentro del
rango etario de 46–55 se explica por el mayor números de ingresos de hombres , al
factor epidemiológico expresado por autores los cuales plantean que es el hombre
quien consume cantidad de cigarrillos diarios , realiza los trabajos más pesados ,
donde se requiere mayores esfuerzos físicos además de plantear que hasta el
momento del climaterio , las mujeres están protegidas por los estrógenos y estos
ayudan a una mejor circulación (5-7).
El hecho de estudiar las cardiopatías isquemias ha sido por la característica principal
de su cuadro clínico , el dolor opresivo precordial ; el cual fue referido por 56 pacientes
como intenso , característica esta que predomino de igual forma en dos
investigaciones similares realizadas en Estados Unidos (8), México (9) en 1998 .
El dolor insoportable fue referido por un paciente de 34 años de edad el cual no
resistió, a pesar de la aplicación del agente trombolítico, no se logro la repercusión
coronaria deseada pues el cuadro ya se había instalado de manera fatal, experiencia
vivida por nosotros frente al mismo.
En nuestra investigación al tomar la muestra observamos que los 90 pacientes
padecieron de dicho síntomas en las primeras 12 horas, plantean otros investigadores
que el mismo se debe a que la sangre se a coagulado en las arterias lo que provoca
un bloqueo prolongado por el aporte de la misma . Situación que ocurre en las
primeras horas de instalado el cuadro lo cual explica su aparición y descarte la
afección (10).
El dolor varía notablemente en intensidad y va desde una simple sensación de presión
retroesternal en la zona del tórax hasta el dolor intensísimo ; por los resultados
observamos que una disminución significativa se obtuvo después de aplicado el
agente trombolítico lo que señala lo eficaz que resulta su empleo y la respuesta
anatómica deseada; pero nuestro objetivo era la evaluación del dolor en esta primera
fase ya que conociendo su comportamiento antes y después del tratamiento nos
permitirá desarrollar estrategias que eviten al paciente no sufrir de dolor después de
instaurada la afección , aunque sea este el síntoma por excelencia de las cardiopatías
isquemias ; pues la asociación internacional para su estudio y tratamiento plantea que
se debe trabajar en base a que no existan clínicas y hospitales con dolor , que
estamos lo suficientemente capacitados para prevenirlo y controlarlo ; siendo de muy
vital importancia que el personal de enfermería quien cuida directamente al paciente ,
sepa como intervenirlo y/o manejarlo en pro de la elevación de sus conocimiento ,
pericia , en la resolución de uno de los fenómenos más indeseables por el ser
humano.
Conclusiones
Podemos concluir expresando que la presencia del dolor y la disminución de su
intensidad estuvieron significativamente asociados; al margen de que los recientes
avances de la tecnología médica y farmacéutica hayan hecho posible que seamos
capaces de curar las enfermedades, no deberíamos olvidar que nuestra misión es
precisamente: EL ALIVIO DEL DOLOR.
BIBLIOGRAFÍA
1. Llanio R. Tratado Fisiología Humana. Ciudad de La Habana: Editorial Gente
Nueva 1980.p.1215-30.
2. Hagai J. Aspectos Humanos del Dolor. Art Intern Med 1999;152-62.
3. Forster SM, Seifert MH, Keat AC et al. Aspectos Epidemiológicos del Dolor.
Rev Arg Med 1999;23(2):130-6.
4. Bauman JL, Moya Gonzáles N, Perdomo Leyva J. El dolor en pacientes con
afecciones terminales. Rev Esp Reumatol 2000;16:122-4.
5. Caballol R, Manresa LP. El dolor en el perioperatorio . Br Med 2001;296:125-8.
6. Acaso Díaz M. ¿Cómo enfrentar el dolor?. Rev Clin Esp 2002;147(6):609-14.
7. Calin A. Escalas evaluadoras para el dolor. Documento CIBA – GEYGI
2000;120(4):128-30.
8. Herrero Beaumont G. Síndromes que cursan con dolor. Rev Med IMSS
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9. Lichman SN. Psicología para el dolor crónico. Mol Med Today Mex 2002;1(8):
140-58.
10. Amor B, Cabral JA. El dolor en el ámbito social. Rev Esp Reumatol
2001;22:205-11.
Anexo 1
Escala Visual Analógica.
10
8
6
4
2
0
 Sírvase marcar aquí la intensidad de su dolor.
Gracias.
Anexo 2
Planilla, Encuesta y/o Recogida de datos de HC
Nombre, Apellidos: ________________________________________________
Edad: _______
Sexo: _____
Diagnostico: ______________________________________
APP: _______________________________________
APF: _______________________________________
 Características del dolor ante trombólisis
Ligero ____
Moderado _____
Intenso _____
Insoportable ____
 Prevalecía y/o Evolución del dolor después del TTO
1ras 12 Horas
24 Horas
48 Horas
 Características del dolor después de Trombólisis
Ligero ______
Moderado _______
Intenso _______
Insoportable ______
CUADRO 1 CARDIÓPATAS SEGÚN EDAD Y SEXO. HOSPITAL GENERAL
SANTIAGO 2003.
SEXO
Grupo Etáreo
-35
36 – 45
46 – 55
+ 56
TOTAL
Femenino
0
20
14
5
39
Masculino
1
Total
1
%
1.1
15
21
14
51
35
35
19
90
38.9
38.9
21.1
100
FUENTE: Historias Clínicas de U.T.I.
CUADRO 2. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR EN CARDIÓPATAS ANTES DEL
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO. HOSPITAL GENERAL SANTIAGO
2003.
Características del dolor
No. De Pacientes
%
Ligeros
30
33.3
Moderado
3
3.3
Intenso
56
62.3
Insoportable
1
1.1
TOTAL
90
100
FUENTE: ENCUESTA
CUADRO 3. EVOLUCIÓN Y/O PREVALENCIA DEL DOLOR EN CARDIÓPATAS
DESPUÉS DE LA TROMBÓLISIS. HOSPITAL GENERAL SANTIAGO. 2003.
Prevalencia
del Dolor
Sin Dolor
Con Dolor
TOTAL
EVOLUCIÓN
1ras 12
%
horas
0
0
90
100
90
100
24 horas
%
48 horas
%
65
25
90
72
28
100
88
2
90
98
2
100
FUENTES: ENCUESTA
TABLA 4. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR EN CARDIÓPATAS DESPUÉS DE LA
TROMBÓLISIS. HOSPITAL GENERAL SANTIAGO - 2003.
EVOLUCIÓN
#
PACIENTES #
PACIENTES
1RAS 12 HORAS
24 HORAS
LIGERO
50
22
MODERADO
36
3
INTENSO
4
0
INSOPORTABLE
0
0
TOTAL
90
25
MEDIANA
36
22
FUENTE: ENCUESTA E HISTORIAS CLÍNICAS UCIC.
CARACTERÍSTICAS
DEL DOLOR
#
PACIENTES
48 HORAS
2
0
0
0
2
2
INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO VS TROMBÓLISIS. EXPERIENCIA DE TRES
AÑOS.
AUTORES:
LIC. NANCY ARTILES LEÓN. *
LIC. ANOLAM SIAM RIVERO. *
ENF. ISBELYS PEDROSO DE LA MAZA. **
DR. RAMÓN GARCÍA HERNÁNDEZ. ***
* Licenciada en Enfermería. Enfermera Intensivista.
** Enfermera General.
*** Especialista de 1er. Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Jefe
Sistema de Emergencia Médica y Cuidados Intensivos.
Dirección: Ave 47 Esq. 104, San José de las Lajas, La Habana, Cuba
Teléfonos: 63535 Ext. 205- 64303. e-mail: [email protected]
RESUMEN
Se estudió la evolución de los pacientes diagnosticados con Infarto Agudo del
Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente
Leopoldito Martínez de San José de las Lajas, La Habana, en el periodo de 3 años
(enero 2000 - enero 2003). Se realizó una investigación amplia y variable sobre
grupos etáreos ,sexos, razas, antecedentes patológicos personales más frecuentes
,tiempo en que se realizó el tratamiento trombolítico a los pacientes infartados ,causas
por lo que se incumplió dicho tratamiento en los pacientes no trombolizados
,reacciones adversas más frecuentes a la estreptoquinasa recombinante, causas de la
suspensión del tratamiento en las trombólisis incompleta, relación mortalidadtratamiento trombolítico en nuestro medio, además de conocer la estadía de los
pacientes aquejados con esta afección. De manera general puede afirmarse que el
Infarto Agudo del Miocardio constituye un serio problema en nuestro medio pues de 82
pacientes ingresados con este padecimiento en 3 años, fallecieron 26 para un 31,7%,
observándose que la población de la tercera edad fue la más afectada.
INTRODUCCIÓN
El infarto agudo del miocardio representa una de las primeras causas de muerte en el
mundo desarrollado1. Nuestro país a pesar de encontrarse en vías de desarrollo, tiene
una alta prevalencia de las afecciones coronarias y por ello la necesidad de desarrollar
programas de control y vigilancia intensiva dedicada a estos pacientes, así como el
uso de los numerosos procedimientos y medicamentos que son destinados a disminuir
el área infartada y preservar el músculo cardíaco. De estos tratamientos, el
trombolítico, por no disponer de otros métodos es el que se lleva a cabo en nuestra
unidad con buenos resultados en la disminución de la mortalidad del paciente
infartado2-4.
La administración de estreptoquinasa recombinante contribuye a disminuir el tamaño
del infarto sobre todo si la misma es aplicada en un tiempo breve menor de 6 horas. El
tamaño del área infartada influye en el pronóstico del paciente; al disminuir dicha área
disminuye la mortalidad y esto debe lograrse en el menor tiempo posible (¡CUANTO
ANTES MEJOR!), antes que se establezca la necrosis del músculo cardiaco5-8.
Los factores de riesgo inciden directamente en el establecimiento del infarto agudo del
miocardio y es la hipertensión arterial la afección más estrechamente vinculada, por
ello el control de la misma reduce el riesgo de padecer la cardiopatía isquémica.
Como todo proceso crónico, la cardiopatía isquémica requiere de un control riguroso
de los factores de riesgo y de los elementos desencadenantes de la fase aguda. Por
tal razón la atención por el médico de familia y el seguimiento del proceso aterogénico
son vitales en aras de evitar el progreso de la enfermedad.
Corresponde al nivel secundario de atención dedicar sus esfuerzos al rescate del
músculo cardíaco cuando este, por diversas razones se encuentra pagando las
consecuencias de un deterioro sostenido de la microcirculación miocárdica9-10.
Es el tratamiento trombolítico el más universal en nuestro país, el que está disponible
para cada paciente que sufre un evento coronario agudo, y es posible realizar este
tratamiento en las unidades de salud, así como en las ambulancias de Apoyo Vital
Avanzado del Sistema Integrado de Urgencias de nuestro Sistema Nacional de Salud.
OBJETIVOS
Generales:
1-Exponer el comportamiento del Infarto Agudo del Miocardio como problema de salud
en nuestro medio.
2-Comparar la evolución de los pacientes que fueron tratados con estreptoquinasa
recombinante, con los pacientes que no recibieron dicho tratamiento.
Específicos
1-Relacionar la distribución de los pacientes ingresados en la unidad, por grupos
etáreos, sexo y razas.
2-Conocer los antecedentes patológicos personales en los pacientes estudiados.
3-Exponer la importancia del tratamiento trombolítico.
4-Exponer el tiempo en que fueron trombolizados los pacientes.
5-Presentar las causas del incumplimiento del tratamiento trombolitico.
6-Demostrar las reacciones más frecuentes del tratamiento trombolitico.
7-Presentar las causas de las trombólisis realizadas de forma incompleta.
8-Exponer la mortalidad en la muestra estudiada y relacionarla con el cumplimiento del
tratamiento trombolitico.
9-Exponer la estadía hospitalaria de los pacientes infartados en nuestro medio.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron los expedientes clínicos del 100% de los pacientes ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente ´´Leopoldito Martínez en
San José de Las Lajas en el periodo comprendido entre enero del 2000 a enero del
2003 con un total de 563 pacientes atendidos. De ellos, 82 pacientes se seleccionaron
para el estudio por haber presentado Infarto Agudo del Miocardio representando el
14.56% del total.
Se investigaron diversas variables de índole general a cada paciente y las específicas
según el caso en cuestión, con el objetivo de obtener datos particulares relacionados
con la evolución de cada paciente.
Los resultados se exponen en tablas con análisis porcentual a cada tópico estudiado.
En la tabla número 9 sobre reacciones más frecuentes del tratamiento trombolítico, los
porcientos están referidos al total de pacientes trombolizados (45 casos).
RESULTADOS
Tabla No. 1. Presentación del Infarto Miocárdico Agudo.
Total de pacientes atendidos en 3 años
563
Total de IMA
Fuente: Archivo HGD “Leopoldito Martínez”
82
%
14,5
Tabla No. 2. Distribución del universo de estudio por grupos etáreos
Grupos etáreo
No. Pacientes
%
(Años)
31-39
3
3,65
40-49
9
10,9
50-59
19
23,17
60-69
23
28
70 y más
28
34,14
Tabla No. 3. Distribución por sexos
Sexo
No. Pacientes
%
Masculinos
Femeninos
54
65,8
28
34,1
Tabla No. 4. Distribución por razas
Raza
No. Pacientes
Blanca
64
Negra
18
%
78
21.9
Tabla No. 5. Antecedentes patológicos personales más frecuentes en nuestros
pacientes.
Antecedentes patológicos
No. Pacientes
%
personales
HTA
52
63.4
Cardiopatía Isquémica
28
34.14
Diabetes Mellitus
15
18,29
Tabla No. 6. Tiempo de realización de las trombólisis
Tiempo
No. Pacientes
Menos de 3hrs.
31
De 3 a 6 hrs.
8
De 6 a 12 hrs.
6
Trombolizados
45
%
68,8
17,7
13,3
100
Tabla No. 7. Pacientes no trombolizados. Causas del incumplimiento de las
trombólisis
Causas
No. Pacientes
%
IMA Subagudos
7
8.5
IMA con más de 12hrs de evolución
5
6.09
Paro Cardiorrespiratorio
4
4.87
Choque Cardiogénico
4
4.87
I.M.A. complicado con Insuf. Cardíaca
4
4.87
I.M.A. Subendocárdico
3
3.65
Emergencias Hipertensivas o Hipertensión
3
3.65
Arterial mantenida
Edema Pulmonar Agudo
3
3.65
Diagnóstico de Angina a su ingreso
1
1.2
Bloqueo AV 3er grado
1
1.2
Taquicardia ventricular con pulso
1
1.2
Inexistencia de Estreptoquinasa
1
1.2
No trombolizados
37
45.02
Tabla No. 8. Causa de la suspensión de las trombólisis. (Trombólisis incompleta)
Causas
No. Pacientes
2
Choque Cardiogénico
3
TOTAL
5
%
2.43
3.65
6.09
Tabla No. 9. Reacciones más frecuentes del tratamiento trombolitico
Reacciones
Hipotensión Arterial
Temblores
Escalofríos
Vómitos
Náuseas
Urgencia Hipertensiva
No. Pacientes
23
7
6
5
4
3
2
%
51
15.5
13.3
11,1
8,8
6,6
4,4
Tabla No.10. Mortalidad de los infartados en nuestro medio. Relación muertetratamiento trombolitico.
No. Pacientes
Trombolizados
40
No Trombolizados
37
Trombólisis Incompleta
5
Total de fallecidos
-Fuente: Archivo HGD “Leopoldito Martínez”
%
48
45.12
6
--
Fallecidos
3
20
3
26
%
3.6
24.03
3.6
31.7
DISCUSIÓN
La Tabla No. 1 expone la prevalencia de infarto miocárdico agudo durante el período
en que se realizó la investigación. El 14,5 % de los pacientes atendidos correspondió
con la patología coronaria de esta modalidad.
El mayor número de pacientes atendidos se encontró en las edades superiores a 50
años de edad, y por otra parte el sexo masculino fue el que reunió el mayor número de
pacientes (65,8%). Tablas No. 2 – 3.
En la Tabla No. 4 se presentan los resultados de la variable raza. Puede
comprenderse que la raza blanca agrupó la mayor cantidad de enfermos, seguida de
la raza negra con 64 y 18 pacientes respectivamente. No hubo pacientes de la raza
mestiza.
Como se observa en la Tabla No. 5, los antecedentes patológicos personales más
frecuentes en los pacientes estudiados fueron la hipertensión arterial (63,4%),
cardiopatía isquémica (34,14%), y la diabetes mellitus (18,29%). Es este resultado
muy similar a la problemática en cualquier lugar del país.
Del total de pacientes trombolizados (n=45), el 68,8 % recibió tratamiento trombolítico
antes de las primeras tres horas, y el resto lo recibió pasadas las 3 horas lo que influye
determinantemente en la evolución y sobrevida de los pacientes. Ello se expresa en la
Tabla No. 6.
En la Tabla No. 7 se exponen los resultados relacionados con las causas de la demora
en el tratamiento trombolítico. Como puede observarse las principales están
relacionadas con el tiempo en que se inició el tratamiento por causas no propias de la
afección, sino por la tardanza en el contacto del paciente con el sistema de salud en
cuestión, lo que provoca retrasos importantes en el cumplimiento de la orden médica.
Doce pacientes correspondieron a esta variante.
En la Tabla No. 8, se presentan las razones de la suspensión del tratamiento
trombolítico. Las causas relacionadas directamente con complicaciones en la
evolución de la afección per se, fueron las únicas reunidas. Dos pacientes con parada
cardiorrespiratoria y tres con choque cardiogénico fueron los problemas detectados.
Las reacciones adversas al tratamiento trombolítico observadas se exponen en la
Tabla No. 9, donde puede apreciarse que la hipotensión arterial fue el principal
encontrado (51%). Otras manifestaciones fueron los temblores y escalofríos pero
menos frecuentemente.
La Tabla No. 10 pone de relevancia el valor de la terapéutica trombolítica. Como
puede verse la mayor mortalidad ocurrió en los pacientes que no recibieron el
tratamiento o lo recibieron de forma incompleta los que sumaron 23 casos del total de
26 fallecidos, pues 3 pacientes no fueron trombolizados.
CONCLUSIONES
1. El Infarto Agudo del Miocardio constituyó el 14.5 % de las afecciones tratadas
en nuestra unidad.
2. Predominaron los pacientes mayores de 60 años con 51 casos (62.9 %).
3. El sexo masculino con 54 pacientes (65.8 %) y la raza blanca con 64 (78 %)
fueron los grupos principales en estas variables.
4. Los antecedentes patológicos personales más acuciantes en los infartados de
nuestro medio fueron:
 Hipertensión Arterial 52 pacientes (63.4 %).
 Cardiopatía Isquémica 58 pacientes (34.14 %).
 Diabetes Mellitus
15 pacientes (18.29 %).
5. De 45 casos trombolizados, el 37,8 % se realizaron en menos de 3 horas.
6. La causa fundamental del incumplimiento del tratamiento trombolítico es la
demora de los casos en llegar a nuestro hospital a partir de los primeros
síntomas. Se reportaron 7 casos con infarto subagudo (8.5 %) y 5 casos
(6.09%) con más de 12 horas de evolución del infarto. Esto hace un total de 12
casos, el 14.63% de los pacientes no trombolizados.
7. La reacción más frecuente del tratamiento trombolítico fue la hipotensión
severa que ocurrió en 23 casos (51%) de los 45 pacientes trombolizados.
8. La suspensión del tratamiento trombolítico en 5 pacientes fue debido a que 2
presentaron paro cardiorrespiratorio (2.43%) y 3 choque cardiogénico (3.65%).
9. Los casos trombolizados presentan mayor supervivencia. De 45 casos
tratados con estreptoquinasa recombinante solo 6 fallecieron (7.3%). De los 37
casos no trombolizados 20 murieron (24.03 %).
10. La estadía promedio general fue de 2.98 días.
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones están encaminadas a mejorar el trabajo en el nivel primario de
atención para prevenir el evento coronario agudo, el cual constituye un problema de
salud en nuestro medio. Para ello es importante brindar charlas educativas dirigidas a
cambiar los estilos de vida, fomentar la práctica de ejercicios físicos y mentales para
evitar el estrés y educar en el mejoramiento de los hábitos alimentarios, estableciendo
una dieta rica en vegetales, pobre de sal y grasa animal.
Deben realizarse pesquisajes a toda la población para controlar los pacientes con
factores de riesgo, tomando como medida el chequeo sistemático de las tensiones
arteriales de cada paciente, tanto en los consultorios de la familia así como en los
centros de trabajo, administrándole tratamiento y educándolos para que lo cumplan
diariamente.
Trabajar arduamente con la población para que asistan a las unidades de salud de
cada municipio lo más rápido posible ante los primeros síntomas de sospecha de un
Infarto Agudo del Miocardio, e insistir en estas unidades para que se cumpla el
tratamiento trombolítico por el personal de salud antes de las primeras seis horas
como ideal, logrando con ello reducir la necrosis de la masa miocárdica y proporcionar
una mayor calidad de vida.
1- Fuster V, Badimon L, Badimon JJ et al. The pathogenesis of coronary artery
disease and the acute coronary syndromes: Parts 1 and 2. N Engl J Med
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7- Every NR, Parsons LS, Hlatky M, Martin JS, Weaver WD. A comparison of
thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardial
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9- Guidelines in acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital
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10- Simoons ML, Arnold A. Tailored thrombolytic therapy: a perspective. Circulation
1993;88:2556-64.
HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO QUIRÚRGICO “DR. GUSTAVO
ALDEREGUÍA LIMA’’.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, INCIDENCIA. UNIDAD DE CUIDADOS
INTEGRALES AL CORAZÓN: DICIEMBRE 2002 – ENERO 2004.
AUTORES:
LIC. ANNIA CEPERO GUEDES *
LIC. ISMAEL DE JESÚS VARELA MARTÍNEZ **
LIC. JOSÉ MIGUEL CALDERÓN RAMOS ***
LIC. ZULEIKA QUINTANA HERRERA ****
LIC. YULEIDYS GARCÍA RODRÍGUEZ ****
* Licenciada en Enfermería y Diplomada en Cuidados Intensivos. Miembro
Numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados Integrales
al Corazón.
** Licenciado en Enfermería y Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro
Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados Intermedios.
*** Licenciado en Enfermería y Especialista en Cuidados Intensivos. Miembro
Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Servicio de Neurocirugía.
**** Licenciada en Enfermería y Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro
Adjunto de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados Intermedios.
Dirección: 5 de septiembre y 51 A. Cienfuegos, Cuba.
Email: [email protected], Teléfono: 513911-518404 (Hospital)
RESUMEN:
La Unidad de Cuidados Integrales del Corazón en la provincia de Cienfuegos fue
inaugurado en marzo del 2000 y ha prestado atención medica y de enfermería a 1320
pacientes portadores de infarto agudo del Miocardio, de ellos el 10.3% falleció por
dicha causa y el 29.4% de estas defunciones ocurrieron en ésta unidad. Teniendo en
cuenta ésta temática y considerando que el trabajo con ésta afección pudiera ser
mejor decidimos realizar un estudio descriptivo longitudinal prospectivo con el objetivo
de determinar el comportamiento del Infarto Agudo del Miocardio durante el periodo
diciembre 2002– enero del 2004 en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr.
Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos. Se trabajo con el 100% de los pacientes es
decir 393 a los cuales se le aplicó un formulario el cual explora las siguientes
variables: Uso y lugar donde se administró la trombólisis, tiempo que media entre el
ataque y la misma, egreso y lugar del fallecimiento y las acciones de enfermería de
mayor aplicación según las Buenas Prácticas. Fue trombolizado el 43.3% y dado de
alta el 80.7%. En este periodo falleció el 19.3% y la unidad donde se administro en
mayor numero la trombólisis fue la Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia y
Apoyo Vital Avanzado en el rango de menos de tres horas con el 58.2%. El 30.3%
falleció en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cardiología. Se relacionan las
acciones de enfermería de mayor aplicación a estos pacientes.
Descriptores
DeCs:
TROMBOLÍTICA
INFARTO
AGUDO
DEL
MIOCARDIO,
TERAPIA
INTRODUCCIÓN:
La Cardiopatía Isquémica es la afección miocárdica debido a una desproporción entre
el aporte del flujo sanguíneo coronario y los requerimientos miocárdicos conocidos por
cambios en la circulación coronaria. Dentro de la cardiopatía isquémica es el Infarto
Agudo del Miocardio el desafío más serio que deben enfrentar médicos y enfermeros
de las Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios.
La aparición del síndrome coronario agudo ésta producida por la erosión o rotura de
una placa ateroesclerótica que determina la formación de un trombo intracoronario. La
cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la
presencia de vasoespasmos en el momento de la rotura desempeña un papel
fundamental en la presentación clínica de los diferentes síndromes coronarios agudos.
En general el Infarto Agudo del Miocardio se asociará a una trombosis más extensa y
duradera, la Angina Inestable a un trombo más débil, mientras que el Infarto Agudo del
Miocardio sin onda Q puede corresponderse a una oclusión coronaria transitoria. (1,2)
Las enfermedades cardiovasculares son responsables de casi un millón de
fallecimientos anuales en los Estados Unidos. La mitad de estas muertes se deben a
la Cardiopatía Coronaria y la mayoría ocurre súbitamente. Se calcula que 3.6 millones
de estadounidenses padecen Cardiopatía Coronaria significativa y muchos de ellos
tienen riesgos de muerte súbita o de Infarto Agudo del Miocardio.
Aunque el promedio de muerte por Cardiopatía Coronaria y Accidentes
Cerebrovasculares ha disminuido más de 30% a partir de 1972, debido por lo menos
en parte, a los avances en el tratamiento médico y en los estilos de vida más sanos,
todavía ocurren muchos decesos que se pueden prevenir. Aproximadamente dos
terceras partes de las muertes súbitas se deben a Cardiopatías Coronarias y ocurren
fuera del hospital y la mayoría en las primeras dos horas del inicio de los síntomas
cardiovasculares. (3)
En los últimos años han surgido nuevas posibilidades en el diagnostico y tratamiento
del Infarto Agudo del Miocardio con elevación del segmento ST y sus complicaciones.
Se ha producido además una profunda transformación en la organización del potencial
sanitario, particularmente en aspectos relacionados con la atención del paciente con
dolor torácico no traumático, tanto en el área prehospitalaria como hospitalaria. Todos
estos aspectos justifican un documento de consenso sobre el papel que deban ocupar
estas novedades en el manejo de los pacientes con Infarto agudo del Miocardio. (4)
La restauración del flujo sanguíneo coronario en la isquemia miocárdica es
absolutamente necesaria para prevenir daños celulares irreversibles. Es el tratamiento
trombolítico durante el Infarto Agudo del Miocardio el designado para salvar el máximo
de células miocárdicas.
La utilización de las sustancias basado en su origen: la propiedad que tiene la
plasmina de actuar sobre la fibrina del trombo. La Estreptoquinasa actúa
indirectamente y forma un complejo Estreptoquinasa – Plasminógeno que
secundariamente convierte el Plasminógeno en Plasmina. (5,6)
La cardiopatía en nuestro país ha recibido un gran impulso son la creación de las
Unidades de Cuidados Integrales al Corazón con equipamiento y tecnología propia de
países del primer mundo. Nuestro servicio inaugurado en marzo del 2000 ha prestado
atención médica y de enfermería a 1320 pacientes portadores de infarto agudo del
Miocardio, de ellos el 10.3% falleció por dicha causa y el 29.4% de estas defunciones
ocurrieron en ésta unidad. Esto constituye un reto para nuestro personal donde es
posible mejorar estos índices señalados por nuestro Comandante en Jefe en el acto
por el Veinticinco aniversario de nuestra institución el pasado 23 de marzo.
Nos interesa determinar cómo es el manejo de estos pacientes durante el pasado año
2003 pues a pesar de que se ha logrado disminuir el número de muertes por Infarto
agudo del Miocardio es ésta afección la que aporta el mayor número de fallecidos
entre las afecciones cardiovasculares. Para el logro del estudio nos hemos trazado los
siguientes objetivos: Valorar el comportamiento del Infarto Agudo del Miocardio en el
Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” durante el periodo enero - diciembre 2003,
analizar la morbilidad por ésta afección y el uso de la trombólisis; determinar los sitios
de fallecimiento de los pacientes en la institución y relacionar las acciones de
enfermería de mayor aplicación según el cumplimiento de las Buenas Prácticas de
Enfermería.
MÉTODO:
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo para determinar el
comportamiento del Infarto Agudo del Miocardio luego de haber sido creada la Unidad
de Cuidados Integrales al Corazón en el Hospital Universitario Clínico quirúrgico “Dr.
Gustavo Aldereguía Lima” de la provincia de Cienfuegos. El periodo de estudio se
desarrolló durante los meses de diciembre 2002 – enero del 2004 y para ello se tuvo
en cuenta los siguientes criterios.
Criterio de inclusión: Fue estudiado todo paciente hospitalizado o asistidos por el
centro coordinador provincial de emergencia de la provincia bajo la sospecha o
diagnóstico de Infarto agudo del Miocardio. Se tuvo en cuenta la aceptación por parte
de paciente y familiares para ser incluido en el estudio.
Criterio de exclusión: Todo paciente que no fue hospitalizado en nuestra institución o
no haya sido atendido por el centro coordinador provincial de emergencia. Se excluyó
todo paciente donde su diagnostico clínico no obedezca al tema en cuestión y la
negación de los pacientes o familiares para ser estudiado.
Luego de tener en cuenta estos aspectos se determinó estudiar al 100% de los
pacientes (393), pues consideramos como autores del trabajo que ésta no fue muy
amplio y al consultar con la dirección del servicio ésta también creyó pertinente el
estudio global.
Se aplico un formulario a cada paciente según fueron incorporándose al estudio el cual
reunió la información más importante a tener en cuenta por los autores: Uso de la
trombólisis (si – no); lugar donde fue practicada la trombólisis (Apoyo vital
avanzado – Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia – Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios – otros); tiempo que media entre el momento del ataque y el
uso de la trombólisis (menos de 3 horas – 3 a 6 horas – más de 6 horas); Egreso
(traslado – alta – fallecido); lugar del fallecimiento (Unidad de Cuidados Intensivos –
Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios – Unidad de Cuidados Intermedios –
Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia – Servicio de Medicina – otros) y
acciones de enfermería aplicadas según las buenas prácticas de enfermería.
El procesamiento de la información se realizó a través del programa EXCEL el cual se
diseño para el mismo y los resultados se expresaron en forma de tabla y gráficos.
RESULTADOS:
• Durante el pasado año 2003 se reportaron un total de 393 pacientes que sufrieron
ataques al corazón (Infartos Agudo del Miocardio). Al analizar los resultados del uso
de la trombólisis se determinó que de 170 pacientes trombolizados solo el 3.2% (6)
fallecieron, mientras que el restante grupo de 164 fue restablecido y dados de alta.
Existió otro grupo del cual no se reportó el uso de la trombólisis. Estos pacientes
reportaron una mortalidad del 19.3% dado por 70 enfermos, mientras que fueron
dados de alta el 8º.7%. Tabla No. 1.
• La Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia logró administrar la trombólisis a
131 pacientes (77.1%), de ellos el 37% la aplicó antes de las 3 horas, mientras que el
24.8% en el rango de 3 – 6 horas. Por su parte el Apoyo vital Avanzado administró la
misma al 21.8%, de los cuales el 21.2% antes de las tres primeras horas. Tabla No.2.
• El mayor número de pacientes falleció en la Unidad de Cuidados
Coronarios con 23 pacientes para el 30.3%. La Unidad de Cuidados
Polivalentes presentó una mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio de
dado por 20 pacientes mientras que la Unidad de Cuidados Intermedios
fallecidos para el 18.4%. Tabla. No.3.
Intensivos
Intensivos
un 26.3%,
reportó 14
• Fueron múltiples las acciones de enfermería aplicadas al paciente con Infarto Agudo
del Miocardio, entre ellas tenemos:
- Administrar Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minutos mientras perdure el
dolor o la disnea.
- Mantener en reposo fowler al paciente constantemente.
- Chequear bioparámetros al paciente enfatizando en la tensión arterial y la
frecuencia cardiaca cada una hora.
- Vigilar la aparición de alteraciones electrocardiográficas en el monitor
constantemente.
- Vigilar las características de la precordialgia (intensidad, comienzo, duración,
alivio, irradiación, entre otras) constantemente.
DISCUSIÓN:
Los Cuidados Cardiacos de Urgencia incluyen todas las respuestas necesarias para
enfrentar los incidentes súbitos que muchas veces ponen el peligro la vida y que
afectan el sistema cardiovascular, así como la viabilidad del funcionamiento pleno del
ser humano. El desarrollo de la medicina para brindar cuidados a los pacientes con
afecciones cardiovasculares ha permitido mejorar la calidad de vida de nuestra
población además de poder resolver disímiles de problemas referentes con la
complejidad de este tipo de afecciones. (1,4,7) La Unidad de Cuidados Integrales al
corazón ha brindado atención desde su inauguración a 1320 pacientes portadores de
Infarto Agudo del Miocardio, de ellos el 29.7% corresponde al periodo de estudio.
Estos datos ofrecidos sirven para analizar el número de ingresos por ésta entidad que
cada año arriba a nuestras unidades. Estos cuidados se corresponden con la caída
notable del número de fallecidos, el cual en su primer año representa el 25%.
El interés por disminuir el área isquémica producida por la hipoxia a través del uso de
la trombólisis es el empeño de todo el personal que asiste ésta urgencia. Es de
señalar como se ha incrementado la administración de estas en el sistema de
emergencia en un periodo antes de las tres horas, como está sugerido por
bibliografías consultadas con el fin de lograr mucho más temprano resultados positivos
en la disminución del área dañada por la isquemia. (6,8-10) Se destaca el índice de
mortalidad bajo que se logra en el grupo de pacientes donde se utiliza la trombólisis
como droga de primera línea cuando las condiciones son las idóneas. Existirá siempre
un grupo de estos donde administrarla no es lo correcto. Anteriormente este
tratamiento centraba su base en las unidades especializadas en estos cuidados que
eran en aquel entonces las que cubrían con recursos y personal ésta posibilidad (4).
Todo este resultado refuerza el planteamiento que hiciera la directora del remodelado
Policlínico Principal de Urgencia al periódico Juventud Rebelde en nuestra ciudad el
pasado 16 de abril donde es de interés primordial que entre los departamentos que
comenzarán a brindar atención se encuentre específicamente el servicio de
trombólisis.
En años recientes, muchos médicos e investigadores han reconocido la necesidad de
mejorar el sistema de Cuidados Cardiacos de Urgencia para así optimizar la
supervivencia del paciente. Es por ello que la supervivencia después del Infarto Agudo
del Miocardio depende de una serie de intervenciones críticas. Si cualquiera de estas
acciones críticas se omite o se retrasa, el paciente tiene pocas probabilidades de
sobrevivir. (4,6,11,12)
El programa de atención al paciente con afecciones cardiovasculares ésta bien
diseñado en nuestra institución, esto hace posible que independientemente de que
exista una unidad creada con este fin las demás unidades puedan brindar atención
integral y especializada a todo paciente enfermo por ésta causa. (5,13)
El personal de enfermería ésta llamado a ser el vigilante insomne de todo paciente y
en este grupo especifico, este colectivo posee el instrumento de trabajo necesario para
brindar atención de enfermería de acuerdo con la exigencia del desarrollo actual de la
medicina en el mundo.
Las buenas prácticas de enfermería constituyen el instrumento de trabajo mejor
diseñado por nuestro propio personal para lograr la atención integral a todo enfermo y
específicamente al paciente portador de Infarto Agudo del Miocardio. En todas estas
acciones ésta presente el papel de la enfermera en la vigilancia y brindar confort que
caracteriza a nuestro personal.
CONSIDERACIONES FINALES:
Se lograron de forma general resultados positivos en la atención al paciente con
Infarto Agudo del Miocardio, al fallecer menos pacientes que años anteriores. Se logro
niveles aceptables de trombólisis lográndose administrar el mayor numero la
trombólisis en la Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia y Apoyo Vital
Avanzado en el rango de menos de tres horas. El mayor número de los pacientes
fallecieron en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cardiología. Se relacionan las
acciones de enfermería de mayor aplicación a estos pacientes donde el personal de
enfermería pone vigente el papel vigilante y de atención integrar a todo los pacientes.
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cuerpo de guardia con el tratamiento trombolítico. Rev Cub Cardiol Cir Cardiovasc
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11. Deschapelles Himely E, Rodríguez Silva J, Chiong Wong R. Infarto del Miocardio,
diez años de seguimiento. Rev Cub Cardiol Cir Cardiovasc 1999; 6(2):116-20.
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pacientes con Cardiopatía Isquémica. Rev Cub Cardiol Cir Cardiovasc
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13. Hernández Cañero A. Mortalidad por Cardiopatía Isquémica en Cuba relación con
la dieta y el colesterol sérico. Rev Cub Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(1): 8-12.
Tabla No. 1.
Relación de pacientes según la administración de la trombólisis y el estado al
egreso. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”
de Cienfuegos. Enero – diciembre del 2003.
Pacientes trombolizados
egreso
Pacientes trombolizados
Pacientes no trombolizados
Total
Fallecidos
No.
%
Traslados
No.
%
6
70
164
3.2
31.3
19.3
76
151
317
Total
No.
%
96.8
67.7
80.7
170
223
393
100
100
100
FUENTE: Formulario.
Tabla No. 2
Relación de pacientes según la práctica de la trombólisis y el servicio donde se
administra. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía
Lima” de Cienfuegos. Enero – diciembre del 2003.
Practica de la trombólisis
Apoyo vital avanzado
Unidad de Cuidados Intensivos de
Emergencia
Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiológicos
Menos
Más
de 3 horas 3 – 6 horas de 6 horas
No. %
No. %
No %
36
0.6
63
37
42
-
2
-
1 0.6
-
Total
No. %
-
37 21.8
24.8
26 15.3
131 77.1
1.1
-
-
2
FUENTE: Formulario.
Tabla No. 3
Relación de pacientes según lugar de fallecimiento y uso de la trombólisis.
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de
Cienfuegos. Enero – diciembre del 2003.
Lugar de fallecimiento
Trombolizados
No
trombolizados
1
Uso de la trombólisis
Unidad de Cuidados Intensivos
Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos
Unidad de Cuidados Intermedios
Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia
Servicio de medicina
Otros servicios
Total
Si
2
3
1
6
%
Si
%
10
13
8.3
7.9
18
19
14
11
6
1
90
87
100
91.7
7.9
1.3
92.1
70
FUENTE: Formulario.
Acciones de enfermerías aplicadas a pacientes que padecen de Infarto Agudo
del Miocárdicos según las guías de las Buenas Prácticas de Enfermería
1. Administrar oxigeno por catéter nasal durante la crisis de dolor precordialgia o
disnea.
2. Mantener al paciente en reposo fowler constantemente.
3. Chequear bioparámetros enfatizando en la tensión arterial y frecuencia cardiaca
cada una hora.
4. Vigilar aparición de alteraciones electrocardiográficas en el monitor
constantemente.
5. Valorar características de las precordialgia (comienzo – intensidad – duración –
irradiación – alivio – síntomas acompañantes) constantemente.
6. Vigilar síntomas de complicaciones (hipotensión arterial – frialdad – palidez –
sudoración – toma de la conciencia) constantemente.
7. Brindar apoyo psicoemocional explicándole en qué consiste la enfermedad cada
vez que sea necesario.
8. Realizar baño en cama diario.
9. Mantener la unidad limpia y ordenada.
10. Garantizar que sean practicados estudios complementarios diariamente.
11. Vigilar signos de flebitis (dolor – rubor – calor – tumor – fiebre).
12. Curar sitio de la punción venosa diariamente.
13. Rotar sitio de la punción venosa cada 48 horas.
14. Administrar tintura de ajo 5 gotas en almuerzo y comida.
15. Vigilar reacciones indeseables a la administración de la trombólisis (hemorragias –
hipertermia – temblores – hipotensión arterial).
16. Ofrecer alimentos con bajo porciento de sal y grasa en los horarios establecidos.
HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL “LUIS ALDANA
PALOMINO”.
IMPACTO DEL SISTEMA DE URGENCIA MÉDICA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN
EL HOSPITAL DE AMANCIO. AÑOS 2002-2003.
AUTORES:
LIC. CARMELO FUENTES CASTELLANOS. *
DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS. **
DRA. NELYS REYES WILLIAM. ***
* Licenciado en Enfermería. Diplomado en Emergencias Medicas.
** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina
Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I
*** Especialista de Primer Grado en Microbiología. Instructor Adjunto de
Metodología de la Investigación
Ave Sergio Reinó s/n Amancio, Las Tunas, Cuba. Teléfono: 92012-92384
Contactar con: [email protected]. o [email protected].
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo observacional con los pacientes
atendidos en la Unidad de Urgencias Medicas del Hospital General Clínico Quirúrgico
Municipal “Luis Aldana Palomino” de Amancio, con el objetivo de evaluar el Impacto
que ha tenido el Sistema de Urgencia Médica en la Atención Primaria de Salud en los
principales aspectos del funcionamiento de la Unidad de Urgencias Medicas del
Hospital, de forma comparativa en los años 2002-2003. La muestra estuvo constituida
por 63 261 pacientes, los datos fueron obtenidos de los registros primarios y se
confrontaron con el resumen anual del Departamento de Estadísticas. Se tuvieron en
cuenta las variables número de casos vistos, edad, especialidad, numero de ingresos
en sala de Observación y causa, mortalidad según causas y Medicina Natural y
Tradicional de urgencias. La información fue procesada apoyándonos en métodos
estadísticos de proporción y representada de forma tabular y gráfica. El
funcionamiento del Sistema de Urgencias en la Atención Primaria de Salud provoco
una disminución de la afluencia de pacientes a la Unidad de Urgencias Medicas del
Hospital (diferencia de menos 7 755 pacientes), obteniendo un 20,0 % de reducción y
se logró disminuir la cantidad de pacientes/días en un 21,3 en el año 2003 con
respecto al año 2002. El Dolor Abdominal, las Neoplasias, los Traumatismos y la
Deshidratación fueron las causas más frecuentes de ingreso en Sala de Observación
de la Urgencias. Las neoplasias en estadio final de su evolución fue la causa más
frecuente de muerte en la Unidad (n =12). Existió un significativo incremento del uso
de la medicina natural y tradicional de urgencias, principalmente de la moxibustión y
de la acupuntura y se incorporaron nuevos procederes de urgencia en el año 2003 con
respecto al año 2002
INTRODUCCIÓN.
En el mundo se ha incrementado de la demanda de asistencia médica a todos los
niveles, pero fundamentalmente en los hospitales, los cuales se saturan de la no
urgencia y ven limitadas las posibilidades de atención en corto plazo de los pacientes
más graves (1-3). Cuba no está ajena a esta problemática, es por ello que en el año
1996 el Ministerio de Salud Publica inauguró el Sistema Integrado de Urgencias
Medicas (SIUM) y a partir de 1997 ha orientado el perfeccionamiento de los servicios
de urgencias, con el objetivo de desplazar la demanda de asistencia no urgente desde
los hospitales y los Policlínicos Principales de Urgencias a los Consultorios del Médico
de Familia (CMF) (4). El impacto que se ha logrado a lo largo y ancho del país lo
confirman innumerables reportes. (5-15)
El Sistema de Atención de la Urgencia Médica en la Atención Primaria de Salud tiene
como objetivo brindar atención inmediata, próxima y regionalizada, de tipo escalonado,
integrado con otros niveles de atención en dependencia de las necesidades del
paciente, e incluye procedimientos que de no realizarse con la rapidez y calidad
necesaria, influyen en el pronóstico y puede comprometer la vida del paciente; tiene un
enfoque docente, asistencial e integrado a una red de consultorios médicos de familia
en interrelación con el sistema de urgencia hospitalario (4).
En la provincia de las Tunas, el SIUM se inaugura en julio del año 1998 y con
posterioridad comienza a funcionar en el municipio de Amancio, donde se han
obteniendo resultados alentadores que muestran impacto (16). Nuestro municipio tiene
la característica de que el Policlínico Principal de Urgencias( PPU) está enclavado en
el cuerpo de guardia del Hospital de la cabecera municipal; es nuestro propósito
evaluar el Impacto que ha tenido el Sistema de Urgencia Médica en la Atención
Primaria de Salud en los principales aspectos del funcionamiento de la Unidad de
Urgencias Medicas del Hospital (UUM-H), de forma comparativa en los últimos 2 años,
para de esta forma obtener experiencias que nos ayuden a aumentar la calidad de la
asistencia médica.
OBJETIVOS
GENERAL:
Evaluar el Impacto que ha tenido el Sistema de Urgencia Médica en la Atención
Primaria de Salud en los principales aspectos del funcionamiento de la UUM-del
Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino” de Amancio en
el año 2003, comparándolo con el año 2002.
ESPECÍFICOS:
Conocer el número de casos vistos y distribución por grupos de edad, el número de
ingresos en sala de Observación del Hospital y sus causas
Analizar la mortalidad según causas así como el uso de la Medicina Natural y
Tradicional de urgencias
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo observacional con los pacientes
atendidos en la UUM-H en Amancio, en los años 2002-2003.
Universo y Muestra: Constituido por 63 261 pacientes atendidos en la UUM- H en el
año 2002 y 52 673 pacientes atendidos en el año 2003.
Metódica: Los datos fueron obtenidos de los registros primarios de atención médica
de urgencia ( hoja de cargo ) de los médicos de guardia de la UUM-H, del registro
primario de la Sala de Observación, y del registro primario de fallecidos; estos datos
fueron confrontados con el resumen anual del Departamento de Estadísticas. Se tuvo
en cuenta las variables número de casos vistos edad, especialidad, numero de
ingresos en sala de Observación y causa, mortalidad según causas y Medicina Natural
y Tradicional de urgencias. La información fue procesada apoyándonos en métodos
estadísticos de proporción y representada de forma tabular y gráfica.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
En el período de estudio se atendieron en la UUM-H 69 705 pacientes con una
diferencia de menos 7 755 pacientes en el año 2003 con respecto al año 2002,
logrando un 20,0 % de reducción y se logró disminuir la cantidad de pacientes/días en
un 21,3; somos del criterio que estos resultados son la consecuencia del
funcionamiento del subsistema de urgencias en la Atención Primaria de Salud que ha
provocado una disminución de la afluencia de pacientes a la UUM-H. A igual
conclusión en diferentes estudios en Camagüey (5,7,14,17,18), pero con mucho mejor
impacto en Cienfuegos (6) y en Santa Clara (8). La especialidad que más reduce la
cantidad de casos vistos es la de medicina con 6 919 (-16,4%), es significativo que la
especialidad de obstetricia aumente la cantidad de pacientes atendidas en el periodo
de estudio, pero la explicación es porque en Cuba la paciente debe tener el parto en
las instituciones se salud hospitalarias. En este aspecto coincidimos con un estudio en
Camagüey (5). Ver tabla No 1
Según grupo de edad predomino el correspondiente a los pacientes de 15-59 años con
una disminución de la afluencia de pacientes de menos 17,8%, seguido del resto de
los grupos de edad sin una variación significativa; pero llama la atención el incremento
de más 0,1 % de pacientes de la llamada tercera edad en el servicio de urgencia del
hospital de un año en otro. Estos resultados son similares a lo reportado en Camagüey
(5), en Ciudad Habana (10), en España (19,20) y en un estudio precedente en el
municipio (16). Ver Tabla No. 2.
En el periodo de estudio ingresan en la Sala de Observación de la UUM-H un total de
1 715 pacientes, en cuanto a la distribución por causas comprobamos que
predominaron el Dolor Abdominal (310 casos), las Neoplasias (202 casos), con un
aumento de los pacientes ingresados de un año en otro Traumatismos (170 casos) y la
Deshidratación (144 casos) son las que predominaron en ese orden. En el municipio
Camagüey, Moran Pérez y colaboradores (5) señalan a la Hipertensión, EDA y Cólicos
Nefrítico como las causas más frecuentes de ingreso en Sala de Observación; a
parecida conclusión llegan en la ciudad de Santa Clara Villasuso Fernández y Mesa
Chaviano (8). En la bibliografía internacional (2,3) se señala que las primeras causas
de atención son los Traumas y las anginas, pero pensamos que nuestros resultados
se debieron a las características de la morbilidad de nuestro territorio y a que la
muestra se limita a solo 2 años de trabajo. Ver Tabla No 3.
En el análisis de la mortalidad comprobamos que las neoplasias aportaron 12
fallecidos, 8 de ellos en el año 2002. La Enfermedad Obstructiva Crónica 3 fallecidos,
2 de ellos en el año 2002, llama la atención que disminuyeron los pacientes que
fallecieron por patologías cardiovasculares, Se concluyó que ha cambiado el cuadro
de mortalidad del Servicio de Urgencias en relación a años precedentes; esta
afirmación ya fue emitida en estudio previo en nuestro municipio (16) y ha sido
reportada en otras provincias del país (5,7,8). Ver grafico No 1.
En cuanto al uso de la Medicina Nacional y Tradicional comprobamos que existió un
marcado incremento de MNT en el año 2002 con respecto al año 2001, pues se
incorporaron nuevas técnicas de este milenario proceder a la urgencia, siendo
significativo destacar el aumento de los casos de moxibustión y acupuntura.
Resultados similares se obtienen en el municipio en años precedentes (16), mejores
resultados reportan en Camagüey (5,7) y en Holguín (21). Ver grafico No 2.
CONCLUSIONES.
1- El funcionamiento del Sistema de Urgencias en la Atención Primaria de Salud
provoco una disminución de la afluencia de pacientes a la Unidad de Urgencias
Medicas del Hospital (diferencia de menos 7 755 pacientes), obteniendo un 20,0 % de
reducción y se logró disminuir la cantidad de pacientes/días en un 21,3. En el año
2003 con respecto al año 2002.
2- El Dolor Abdominal, las Neoplasias, los Traumatismos y la Deshidratación fueron
las causas más frecuentes de ingreso en sala de Observación de la UUM-H.
3- Las neoplasias en estadio final de su evolución fue la causa más frecuente de
muerte en la unidad (n =12).
4- Existió un significativo incremento del uso de la medicina natural y tradicional de
urgencias, principalmente de la moxibustión y de la acupuntura y se incorporaron
nuevos procederes de urgencia.
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TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ATENDIDOS EN LA UUM-H SEGÚN
ESPECIALIDAD BÁSICA. AMANCIO. AÑOS 2002-2003.
2002
ESPECIALIDAD
2003
DIFERENCIA
No
%
No
%
No
%
MEDICINA INTERNA
30 008
77,3
23 098
74,6
-6 910
-16,4
PEDIATRÍA
6 436
16,5
5 024
16,1
-1 412
-3,2
GINECOLOGÍA
725
1,8
818
2,6
+93
+0,2
GESTANTES
1606
4,1
2 080
6,7
+474
+1,1
TOTAL
38 775
100
31 020
100
- 7 755
- 20,0
PROMEDIO
POR DÍA
106,2
-21,3
84,9
FUENTE: HOJA DE CARGO. RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE
ESTADÍSTICAS
TABLA 2: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ATENDIDOS EN LA UUM-H SEGÚN
GRUPO DE EDAD. AMANCIO. AÑOS 2002-2003.
GRUPO DE EDAD
(AÑOS)
-1
1-4
2002
2003
DIFERENCIA
No
%
No
%
No
%
853
2,1
589
1,8
-264
-0,6
3 063
7,8
2 264
7,2
-799
-2,0
5-14
15-59
60 Y MAS
TOTAL
2 520
6,4
2 171
6,9
-349
-0,9
26 754
69,0
19 821
63,8
-6 933
-17,8
6 126
15,7
6 172
19,8
+46
+0,1
38 775
100
31 020
100
-7 755
20,0
FUENTE: HOJA DE CARGO. RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE
ESTADÍSTICAS
TABLA 3: CAUSAS MAS FRECUENTES DE INGRESO EN LA SALA DE
OBSERVACIÓN DE LA UUM-H. AMANCIO. AÑOS 2002-2003
CAUSA DE INGRESO
DOLOR ABDOMINAL
NEOPLASIAS
TRAUMATISMOS
DESHIDRATACIÓN
INTENTO SUICIDA
CÓLICO NEFRÍTICO
DIABETES MELLITUS
ASMA BRONQUIAL
EPOC
NEUMONÍA
OTRAS CAUSAS
TOTAL
2002
2003
TOTAL
165
100
90
74
34
49
44
33
29
21
284
897
145
102
88
70
66
50
53
43
30
14
163
818
310
202
170
144
100
99
97
76
59
35
447
1 715
FUENTE: HOJA DE CARGO. REGISTRO PRIMARIO DE SALA OBSERVACIÓN.
RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS.
GRAFICO No 1: CAUSAS MAS FRECUENTE DE MORTALIDAD EN LA UUM-H.
AMANCIO. AÑOS 2002-2003.
14
12
10
8
6
4
2
0
2002
2003
Total
FUENTE: REGISTRO PRIMARIO DE FALLECIDOS. REGISTRO DE FALLECIDOS.
RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS.
GRAFICO No 2: USO DE LA MNT DE URGENCIA EN LA UUM- H. AMANCIO.
AÑOS 2002-2003
2500
2000
2002
1500
2003
1000
Diferencia
500
0
FUENTE: HOJA DE CARGO, RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO
HOSPITAL INFANTIL NORTE “DR. JUAN DE LA CRUZ MARTÍNEZ MACEIRA”
INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE
QUEMADO. PEDIÁTRICO NORTE ENERO – SEPTIEMBRE 2003.
AUTORES:
LIC. MIREYA CASTILLO ILLAS. (1)
LIC. MIRIAM TORRES DUVERGEL. (2)
ENF. ZUCEL MARTÍNEZ MORÁN. (3)
LIC. ESTRELLA SÁNCHEZ DANGER. (1)
LIC. LUISA DOMÍNGUEZ MAGDALEÓN. (4)
1. Licenciada en Enfermería. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de
Enfermería. Hospital Infantil Norte “Dr. Juan de la Cruz Martínez Maceira”.
2. Licenciada en Enfermería. Miembro Numeraria de la Sociedad Cubana de
Enfermería. Hospital Infantil Norte “Dr. Juan de Cruz Martínez Maceira”.
3. Enfermera Especializada en Cuidados Intensivos. Miembro Numeraria de la
Sociedad Cubana de Enfermería. Hospital Infantil Norte “Dr. Juan de la Cruz
Martínez Maceira”.
4. Licenciada en Enfermería. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de
Enfermería. Hospital Materno Norte, Tamara Bunke.
Calle 8 entre 9 y 10, Reparto Fomento, Santiago de Cuba, Cuba.
TELÉFONO: 626541. e-Mail: [email protected]
RESUMEN
En Cuba los accidentes constituyen la primera causa de muerte entre las edades de 1
a 4 años y ocupan el cuarto lugar en las estadísticas generales de mortalidad. Se
realizó un estudio longitudinal, prospectivo y de intervención a 30 pacientes ingresados
en el servicio de Caumatología del Hospital Pediátrico Norte Docente “Dr. Juan de la
Cruz Martínez Maceira” de Santiago de Cuba, en el período comprendido de Enero septiembre del año 2003 lo cual constituyó nuestro universo y muestra, con el objetivo
de evaluar la intervención de enfermería en la atención del paciente quemado, así
como definir pronóstico de gravedad de los casos, evaluar la atención de enfermería
con el acompañante, resaltar la evaluación de la atención psicológica, relacionar las
acciones de enfermería más utilizadas, definir evolución de los casos, así como
destacar el grado de satisfacción de pacientes y familiares. En nuestro trabajo la
mayoría de los casos se clasificaron en menos graves. El intercambio del personal de
enfermería con los acompañantes se evidenció en todos los casos. La evaluación de
la atención psicológica fue adecuada. Las acciones de enfermería más utilizadas
estuvieron dadas por las psicológicas, educativas y las evaluativas. La evolución de
los casos fue satisfactoria en todos los pacientes. El grado de satisfacción fue
satisfactorio en todos los casos.
Descriptores: Satisfacción. Intervención. Evaluación.
INTRODUCCIÓN
En Estados Unidos anualmente las lesiones pediátricas producen un aproximado de
25.000 fallecidos, 6000 ingresos en los Hospitales y 16 millones de visita a los
servicios de urgencia con un costo directo de 7,5 millones de pesos (1). De igual forma
en 20 países de América Latina y el Caribe, en niños de 1 – 14 años de edad, los
accidentes se ubican entre las primeras causas de muerte, su importancia está dada
por la elevada morbilidad, mortalidad e invalidez que causa al paciente gran número
de crisis familiares que originan un elevado costo económico y ausentismo escolar,
como vemos constituye un serio problema no solo de salud sino también económico y
social (2).
En Cuba los accidentes constituyen la primera causa de muerte entre las edades de 1
a 4 años y ocupan el cuarto lugar en las estadísticas generales de mortalidad (3). En
nuestro país el perfeccionamiento constante de la atención médica constituye una
premisa fundamental por tanto es de imprescindible necesidad el conocimiento y la
evaluación permanente de la calidad y eficiencia de los servicios. Teniendo en cuenta
el contenido fundamentalmente humano de la medicina cubana esto constituye una
gran responsabilidad para los que brindan los servicios médicos, por tanto resulta
necesario conocer la correspondencia entre el servicio brindado y el que espera la
población con el fin de identificar la insuficiencia y superarlas, pero además por la
influencia positiva que ejerce la satisfacción de pacientes y familiares en el proceso
salud-enfermedad (4).
El personal de enfermería desempeña un papel especial por la importancia que su
intervención tiene en la atención integral de los pacientes ya que no solo satisface las
necesidades sino también sus expectativas, teniendo como código ético o moral de
trabajo dar el mejor de sus conocimientos y el mejor de los tratos (5,6) por la
importancia que tiene nuestro trabajo al realizar excelentemente la tarea que nos
corresponde y teniendo en cuenta que la morbilidad por quemaduras continúa siendo
un problema de salud nos motivamos a realizar este estudio con el objetivo de
evaluar la intervención de la enfermera en la atención del paciente quemado, así como
definir pronóstico de gravedad de los casos, evaluar la atención de enfermería con el
acompañante, resaltar la evaluación de la atención psicológica, relacionar las acciones
de enfermería utilizadas, definir evolución de los casos, así como destacar el grado de
satisfacción de pacientes y familiares.
MÉTODO
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y de intervención a pacientes
ingresados en el servicio de Caumatología del Hospital Pediátrico Norte “Dr. Juan de
la Cruz Martínez Maceira” de Santiago de Cuba, en el período comprendido de enero
– septiembre del año 2003.
Nuestro universo estuvo comprendido por 30 pacientes ingresados en esa etapa lo
cual constituyó nuestra muestra. Los datos primarios fueron recogidos en una planilla
confeccionada al efecto a través de las historias clínicas y libreta de encuestas del
servicio con las siguientes variables: Pronóstico de gravedad, evaluación de la
atención de enfermería con el acompañante, evaluación de la atención psicológica,
acciones de enfermería utilizadas, evolución de los casos, evaluación del grado de
satisfacción de pacientes y familiares.
Para valorar las diferentes variables se tomaron en cuenta los siguientes criterios:
El pronóstico de superficie corporal quemada del paciente según la clasificación
cubana se valoró en:
 leves:
0 – 1,40 de superficie corporal quemada
 Menos grave:
1,50 – 4,99
 Grave:
5 – 9,99
 Muy grave:
10 - 19,99
 Críticos:
20 – 39,99
 Crítico extremo:
más de 40%
Para evaluar la atención de enfermería con el acompañante se tuvo en cuenta el
intercambio que se puso de manifiesto entre el personal de enfermería y el
acompañante con su consentimiento.
La atención psicológica de enfermería fue evaluada de adecuada y no adecuada, se
consideró adecuada cuando la enfermera brindó atención especial a la esfera
psicológica, no adecuada en los casos donde el personal de enfermería no fue capaz
de brindar atención psicológica al paciente.
Para valorar las acciones de enfermería se revisó el registro de atención realizado a
cada paciente.
La evolución de los casos se evaluó de satisfactoria y no satisfactoria, siendo
satisfactoria si el paciente fue egresado vivo sin complicaciones y no satisfactoria
cuando el mismo falleció.
Para valorar el grado de satisfacción de pacientes y familiares se realizó a través de la
libreta de encuestas valorada de satisfactoria al no existir señalamientos en cuanto a
la atención recibida por enfermería y no satisfactoria cuando hubo dificultades al
respecto.
Los resultados se procesaron utilizándose el método porcentual a través de una
calculadora manual, realizándose tablas, lo cual permitió establecer análisis y
discusiones.
RESULTADOS
La tabla # 1 refleja que la mayoría de los casos se clasificaron en menos graves con
17 pacientes para un 56,6%.
Como se aprecia en la tabla # 2 el intercambio del personal de enfermería con el
acompañante fue evidenciado en todos los casos para un 100%.
Se representa en la tabla # 3 que la evaluación de la atención psicológica se desarrolló
adecuada en los 30 pacientes representando el 100%.
La tabla # 4 muestra las acciones de enfermería utilizadas siendo las más relevantes
las psicológicas, educativas y las evaluativas en los 30 pacientes representando el
100%.
La evolución de los pacientes en la tabla # 5 fue satisfactoria en el 100% de los casos
estudiados.
La tabla # 6 refleja el grado de satisfacción del trabajo de enfermería representándose
satisfactoria en los 30 pacientes para un 100 %.
DISCUSIÓN
Según plantean algunos autores el pronóstico de gravedad de los pacientes quemados
clasificados en menos graves, son las más frecuentes ya que son lesiones producidas
por líquidos hirvientes, donde los padres actúan rápidamente no ocasionando gran
intensidad en profundidad, en nuestro estudio se atendieron pacientes graves, muy
graves y críticos de los cuales ninguno falleció y según la bibliografía revisada todo
paciente crítico tiene la posibilidad de morir en un 100%, lo que pone de manifiesto el
trabajo realizado por el personal de enfermería. (7-9)
El personal de enfermería desempeña un papel especial por la importancia que su
intervención tiene en la atención integral a los pacientes, desarrollando las acciones
curativas y de rehabilitación, teniendo la responsabilidad de brindarle al paciente y sus
familiares apoyo y el consuelo moral que requieran, protegiéndolo, consolándolo y
ayudándole ya que el enfermo necesita en primer orden sentir muestra de cariño,
ternura y solidaridad humana.
La atención psicológica de enfermería es fundamental al trazarse acciones
interdependientes e independientes, dentro de las mismas se contempla además el
apoyo emocional, todo esto unido al tratamiento y realización del proceder
adecuadamente que alivie y recupere lo antes posible al paciente y a la enfermera
cumplir con unas de sus funciones más importantes (10).
Una cuestión importante en el trabajo del personal de enfermería lo constituye la
aplicación de sus acciones, capaz de desarrollar una serie de tareas encaminadas a la
atención de los pacientes realizando adecuadamente las mismas, tanto la
interdependiente como independiente de nuestro personal en la atención integral que
brinda considerando al paciente como un reto biosocial al que le debe lo mejor de sus
conocimientos y el mejor de los tratos (11,12).
Según se reporta por el Fondo de Naciones Unidas Para la Infancia, se calcula que en
los países en desarrollo un millón de niños y niñas menores de 15 años mueren cada
año por accidentes domésticos (1), pero en nuestra investigación se evidencia que a
pesar de todas las adversidades a que Cuba está sometida se trabaja para dar lo
mejor de la preparación científica del personal de enfermería que repercute en una
buena evolución de nuestros pacientes.
Podemos afirmar sin temor a equivocarnos que la calidad del trabajo de enfermería
vinculada al grado de satisfacción de quienes reciben los servicios prestados “es una
vieja idea” iniciada por Florence Nigthingale hace ya un siglo cuando realizó una serie
de informes sobre la calidad de los hospitales Militares Británicos, desde entonces
hasta nuestros días la satisfacción de pacientes y familiares ha sido una preocupación
constante en los profesionales de la salud, denotando por sí solos un elevado nivel de
práctica profesional y a la vez constituye un elemento de progreso en enfermería.
Por lo que concluimos nuestra investigación expresando que la mayoría de los
casos se clasificaron en menos graves. El intercambio del personal de enfermería
con el acompañante fue evidenciado en todos los casos. La evaluación de atención
psicológica brindada por la enfermera fue clasificada de adecuada. Las acciones de
enfermería más utilizadas fueron las psicológicas, educativas y las evaluativas en
todos los pacientes. La evolución se reflejó satisfactoria en todos los casos. El grado
de satisfacción del trabajo de enfermería se representó satisfactorio en pacientes y
familiares al 100%.
BIBLIOGRAFÍA
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médica Hospitalaria. La Habana: MINSAP; 1995.p.14.
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Habana: MINSAP; 1996.p.1-3.
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Félix Varela; 1997.p.116-7.
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Editorial Científico Técnica; 1997.p.220.
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Científico Técnica; 1997.p.220.
9. Ministerio de Salud Pública. Informe Anual. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;
1996.p.6-25.
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México: Interamericana; 1997.p.17.
11. Ministerio de Salud Pública. Carpeta Metodológica: Colectivo de Autores.
Evaluación de la competencia y Desempeño en la Educación de Salud. La Habana;
1996.p.1.
12. Acosta Soriego JA. Bioética. Desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro”
Félix Varela “; 1997.p.38.
ANEXOS:
TABLA # 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRONÓSTICO DE
SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA.
PRONÓSTICO DE
SUPERFICIE CORPORAL
QUEMADA
Leve
Menos Graves
Grave
Muy Grave
Crítico
TOTAL
NO.
%
6
17
4
2
1
20.0 %
56.6 %
13.4 %
6.7 %
3.3 %
30
100 %
FUENTE: Historias Clínicas.
TABLA # 2. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ACOMPAÑANTE.
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
NO.
%
Intercambiar con el familiar
brindándole todo el apoyo
30
100 %
TOTAL
30
100 %
FUENTE: Encuestas.
TABLA # 3. EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE ENFERMERÍA.
EVALUACIÓN
NO.
%
Adecuada
30
100%
No adecuada
_
_
TOTAL
30
100
TABLA # 4. ACCIONES DE ENFERMERÍA UTILIZADAS.
Acciones de Enfermería
NO.
%
Físicas
7
23.3 %
Psicológicas
30
100 %
Educativas
30
100%
Evaluativas
30
100 %
TABLA # 5 EVOLUCIÓN DE LOS CASOS.
Evolución
NO.
%
Satisfactoria
30
100 %
No satisfactoria
_
_
30
100
TOTAL
TABLA # 6. EVALUACIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DEL TRABAJO DE
ENFERMERÍA A PACIENTES Y FAMILIARES.
EVALUACIÓN
NO.
%
Satisfactoria
30
100 %
No Satisfactoria
_
_
TOTAL
30
100
FUENTE: Encuestas
PLANILLA DE VACIAMIENTO DE DATOS
Pronóstico de gravedad según superficie corporal quemada.
Leve:
0 - 1,49
Menos grave:
1,50 – 4,99
Grave:
5 - 9,99
Muy grave:
10 – 19,99
Crítico:
20 – 39,99
Crítico Extremo: Más de 40
Atención de Enfermería al acompañante
- Intercambiar con el familiar, brindándole todo el apoyo con su consentimiento.
Evaluación de atención psicológica de Enfermería
Adecuada
No adecuada
Acciones de Enfermería utilizadas
Físicas
Psicológicas
Educativas
Evaluativas
Evolución de los casos
Satisfactoria
No Satisfactoria
Evaluación del grado de Satisfacción del trabajo de Enfermería a Pacientes y
Familiares
Satisfactoria
No satisfactoria
ENCUESTA
Grado de Satisfacción de los usuarios.
Estimados pacientes y familiares les agradecemos de antemano su colaboración y
firme ayuda en el propósito de las investigaciones.
-¿Considera suficiente la información que ha recibido?:
Sí----
-¿Se siente usted valorado cuando su familiar es atendido?: Sí----
No---No----
-¿El servicio que se ofrece en el momento actual es a su juicio?:
a) ----De Calidad aceptable
b) ----De calidad no aceptable
c) ----De calidad mejorable
d) ----Carezco de elementos para emitir un juicio.
- Si cree que se debe mejorar la calidad que ofrece la sala en el momento actual, en
su juicio se refiere a:
a) ----El trato del personal Médico
b) ----El trato del personal de enfermería
c) ----El trato del personal de servicio (limpieza, pantrista)
d) ----Las orientaciones que se ofrecen
d) ----La higiene de la sala
-¿Está bien informado sobre el funcionamiento de la sala y el hospital en general?: Sí--No---HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CÁRDENAS “JULIO M. AROSTEGUI
VILLAMIL”.
MORBIMORTALIDAD POR CRISIS HIPERTENSIVA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS EMERGENTES. AÑO 2003.
AUTORES:
ENF. GRAL. TAMARA BRAVO BLANCO *
DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS**
* Enfermera General. Diplomado en Emergencias Medicas.
**Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina
Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I
Carretera Cárdenas-Varadero Km. 2. Cárdenas, Cuba. Teléfono: 524011- 521092
Contactar con [email protected]
RESUMEN
Se realizó un estudio epidemiológico observacional retrospectivo con los 116
pacientes con el diagnostico clínico de Crisis Hipertensiva que se ingresaron en la
Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes del Hospital General Docente “Julio M.
Arostegui Villamil” de Cárdenas con el objetivo de analizar los principales aspectos de
la morbimortalidad en el periodo de Enero- Diciembre del año 2003. Se revisó el
Registro Primario de la sala y se confecciono una base de datos con las variables que
dieran salida a los objetivos de la investigación. La información fue procesada por
método estadístico simple en una PC, con análisis porcentual de las variables y los
resultados son presentados en tablas y gráficos. Se concluyo que la Crisis
Hipertensiva predominó en los pacientes masculinos (56.85 %), siendo el grupo de
edad de 65 años y mas el que reporto mayor porcentaje de casos. A pesar del
perfeccionamiento del Subsistema de Urgencias en la Atención Primaria de Salud,
más del 50 % de los casos no recibieron tratamiento prehospitalario. El Policlínico
Principal de Urgencias de Moncada, José A. Echeverría y Fajardo fueron las áreas de
salud que más pacientes remitieron. La mayor proporción de casos se presentaron a
forma de Urgencia Hipertensiva (33.62 %), Angina de Pecho (31.85 %) y Edema
Agudo del Pulmón (13.75 %). La estadía promedio fue de 10.11 horas. El destino
fundamental de los pacientes fueron las salas de atención al grave. Se obtuvo un 3.44
% de mortalidad.
INTRODUCCIÓN
Las crisis hipertensivas (CH) son episodios de hipertensión aguda grave, se clasifican
en: Urgencias y Emergencias Hipertensivas. (1) En ocasiones, la diferenciación entre
ellas es vaga y se basa principalmente en los síntomas, más que en las cifras de
presión arterial. (2)
Las Emergencias Hipertensivas son situaciones graves que
requieren la disminución inmediata de la Presión Arterial con el objetivo de evitar o
limitar la lesión de órganos diana. Las urgencias son crisis sintomáticas que no
requieren disminuir la presión arterial inmediatamente. En las emergencias ocurre
ataque a un órgano diana (corazón, riñón, cerebro, etc.); hay peligro de muerte y la
presión debe reducirse con rapidez relativa, pero sin causar una hipotensión que
pudiera agravar la isquemia. (1) El concepto del tiempo en que debe disminuirse la
presión arterial en las emergencias fue modificado a finales de 1997 por el VI Reporte
(3), que sugirió reducirla en 1 hora hasta 160 mm Hg y 100 mm Hg de presión sistólica
y diastólica para después, lentamente, tratar de alcanzar la normotensión. La causa
de esta modificación fue el aumento de la isquemia que suele ocurrir por la caída
brusca de la presión de perfusión. (4)
En el VI-JNC (3) también se establece un objetivo inicial del tratamiento de las
emergencias hipertensivas, que consiste en reducir la PA media en no más del 25 %
en las primeras 2 h, a continuación hacia los 160/100 mm Hg en las 2 a 6 h siguientes,
evitando los descensos excesivos de la PA, que pueden precipitar una isquemia renal,
cerebral o coronaria.
Por todo lo planteado nos hemos motivados realizar esta investigación con los
pacientes que con el diagnostico de crisis Hipertensiva llegaron a la Unidad de
Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) del Hospital General Docente de Cárdenas
“Julio M. Arostegui Villamil” en el año 2003, con el objetivo de conocer algunos
aspectos de la morbimortalidad por este emergencia médica.
OBJETIVOS:
Objetivo General:
Analizar el comportamiento de la morbi-mortalidad por Emergencia Hipertensiva en el
año 2003 en el Hospital General Docente de Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”
Objetivos específicos:
1-Clasificar los pacientes según grupo de edad y sexo.
2-Conocer la procedencia, uso de ambulancias y necesidad de tratamiento
prehospitalario de los pacientes.
3-Clasificar la Crisis Hipertensiva según la forma de presentación.
4-Determinar la estadía en sala, el destino de los pacientes al egreso y la mortalidad
de la Crisis Hipertensiva.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio epidemiológico observacional retrospectivo con los 116
pacientes con el diagnostico clínico de Crisis Hipertensiva que se ingresaron en la sala
UCIE del Hospital General Docente “Julio M. Arostegui Villamil” de Cárdenas con el
objetivo de analizar los principales aspectos de la morbimortalidad en el periodo de
Enero- Diciembre del año 2003.
Metódica: Se revisó el Registro Primario de la sala UCIE y se confeccionó una base
de datos con las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación (edad,
sexo, procedencia, uso de ambulancias, clasificación según forma de presentación,
estadía, destino del paciente al egreso y mortalidad).
La Crisis Hipertensiva se clasifico según el V Reporte del Comité Nacional Conjunto
para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada
en urgencias y emergencias (1) y se dividió en Urgencias y Emergencias.
Se definió como Urgencia Hipertensiva a aquella presión arterial sistólica inferior a
160 mm Hg y presión arterial diastólica inferior o igual a 110 mm Hg que además
acompañaba de síntomas o signos que no ponían en peligro la vida del paciente.
La Emergencia Hipertensiva se definió como el síndrome hipertensivo caracterizado
por ataque a órgano diana que pusiera en peligro la vida del paciente. A cada uno se
le hizo 2 lecturas de la presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio
separadas por un intervalo de 5 min.
La información fue procesada por método estadístico simple en una PC, con análisis
porcentual de las variables y los resultados son presentados en tablas y gráficos para
su mejor interpretación.
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
En el periodo de estudio se atendieron 116 pacientes con el diagnostico de Crisis
Hipertensiva, de ellos 66 pacientes (56.85 %) del sexo masculino y 50 pacientes
(43.12 %) del sexo femenino; estos hallazgos están en correspondencia con la
literatura médica revisada (1-13); que mantienen al sexo masculino como el de mayor
incidencia de los factores de riesgo coronario, tales como hiperlipidemia, Hipertensión
Arterial (HTA), hábito de fumar, estrés. Al analizar la distribución de la muestra según
grupo de edad, encontramos predominio de la Crisis Hipertensiva a partir de los 65
años, es llamativo el incremento de la incidencia de casos en las féminas a partir de
esta edad (25.86 %). En diferentes estudios (2,4,5,7,10,12,13) se señala que el riesgo
de padecer de enfermedades cardiovasculares aumenta proporcionalmente con la
edad explicado porque el proceso de envejecimiento afecta al corazón y al sistema
arterial, produciendo una disminución en la efectividad del trabajo de bomba del
corazón; a su vez se ha demostrado que en la mujer existe un importante papel
protector contra la aterogénesis, constituida por las hormonas sexuales, estos
hallazgos está en correspondencia con la literatura médica revisada, además algunas
conductas, hábitos y estilos de vida inadecuados se incrementan en esta etapa, como
son la poca práctica de ejercicios físicos y un predominio del sedentarismo, aumento
de peso y del panículo adiposo por infiltración de la masa magra, que como se ha
señalado, guarda relación directa con la aparición de enfermedades cardiovasculares.
(1,3,6,8,9,11,14-16). Ver tabla # 1
De los 116 pacientes con crisis Hipertensiva, 60 pacientes (51.72 %) no recibieron
tratamiento prehospitalario pues llegaron a la UCIE por medios propios de los
familiares. Los 56 pacientes restantes recibieron manejo prehospitalario en algún nivel
del SIUM en la APS; de ellos, 38 pacientes (32.71%) llegaron a la UCIE en
ambulancias de Apoyo Vital Básico (AVB) y 18 pacientes (15.57 %) fueron remitidos
en ambulancias de Apoyo Vital Avanzado (AVA). Entre las áreas de salud predomino
el Policlínico Principal de Urgencias (PPU) Moncada con el 22.41 % de los casos,
seguido del PPU José A. Echeverría (17.24 %) y el PPU Fajardo con el 12.95 %; en
menor medida incidieron los PPU de Máximo Gómez y Santa Martha con 12 casos
(10.34 %) respectivamente. Es por todos conocido el hecho de que a mayor rapidez
con que se inicie el tratamiento de las Emergencias Hipertensivas, menor es el daño
sobre el órgano diana y por ende mayor supervivencia y mejor calidad de vida del
paciente (1-4,6,8-11). Los resultados de nuestro estudio nos brindan elementos para
reafirmar la validez de la estrategia del perfeccionamiento del subsistema de urgencias
en la APS y de su extensión a todas las áreas de salud, igual criterio tiene en otras
provincias (17-26), además de ser un propósito del Ministerio de Salud Pública
(MINSAP) en lo que respecta al Sistema Integrado de Urgencias Medicas (SIUM) (17);
no obstante se mantiene el dato negativo de los 60 pacientes que llegaron al hospital
por medios propios y no por el Subsistema de Urgencias de la APS. Ver Gráficas # 1 y
2 y tabla # 2.
Del total de pacientes con Crisis Hipertensiva, 39 de ellos (33.62%) se presentaron a
forma de Urgencia Hipertensiva, 37 pacientes con Angina de Pecho (31.85%) y 16
pacientes a forma de Edema Agudo del Pulmón (13.75%). En menor medida incidieron
las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV) con 10 pacientes a forma Hemorrágica, 7
pacientes a forma Isquémica y 5 pacientes a forma de Encefalopatía Hipertensiva. En
la literatura consultada (1-4,6-10,16,27-30) se señala alta incidencia de la forma de
presentación a forma cardiovascular, seguido de las ECV; datos con los cuales
coincidimos. Ver tabla # 3
En cuanto a la estadía en sala UCIE comprobamos que existió una estadía promedio
de 10.11 horas, correspondiendo el mayor porcentaje de casos al periodo de 6-12
horas (39.65 %), seguido del de 4-6 horas (27.56%). A nuestro juicio estas cifras se
debieron en primer lugar a la disponibilidad de camas hospitalarias y en segundo lugar
al necesario periodo de estabilización que los casos requieren, que generalmente es
de 4 horas o más; además en las Emergencias Hipertensivas ocurre ataque a un
órgano diana; hay peligro de muerte y la presión debe reducirse sin causar una
hipotensión que pudiera agravar la isquemia ya existente, por lo que se necesita de
este periodo de tiempo para lograr este objetivo. (1,3,4,8-10). Ver tabla # 4.
Los pacientes tuvieron por destino en 38 casos (32.75%) a la Unidad de Cuidados
Intermedios (UCIM) del Hospital de Cárdenas, 35 pacientes (30.17%) a la Sala de
Terapia Intensiva (UTI), 32 pacientes (27.56%) a la Sala de Medicina y 11 pacientes
(9.48%) se trasladaron a Preingreso. Estos resultados se debieron a que el manejo
posterior a la estabilización de los casos se debe realizar de preferencia en unidades
de atención al grave, dado la alta probabilidad del desarrollo de complicaciones y de la
complejidad del uso de medicamentos que ameritan monitoreo continuo, por los
riesgos ya descritos en la bibliografía (1,3,4,8-10); aunque hay pacientes que pueden
evolucionar en salas de cuidados mínimos, como es el caso de la Urgencia
Hipertensiva y la Angina Estable. Ver tabla # 5
En el análisis de la mortalidad comprobamos que de los 116 pacientes, solo 4
pacientes fallecen (3.44%) y 112 pacientes (96.56%) sobreviven el evento agudo. En
cuanto a las causas de la muerte de los fallecidos comprobamos que el Aneurisma de
la Aorta y el Hematoma Intraparenquimatoso (HIP) constituyeron las causas de muerte
con 2 pacientes cada una. En la bibliografía consultada (1,3,4,8-10,12) se señala alta
mortalidad de ambas situaciones con cifras variables que oscilan entre un 95 – 100%.
Ver Gráfica # 3 y 4
CONCLUSIONES
1-La Crisis Hipertensiva predominó en los pacientes masculinos (56.85 %), siendo el
grupo de edad de 65 años y mas el que reporto mayor porcentaje de casos, con un
incremento de la incidencia en las féminas a partir de esta edad.
2- A pesar del perfeccionamiento del Subsistema de Urgencias en la APS, más del
50 % de los casos de Crisis Hipertensiva no recibieron tratamiento prehospitalario,
siendo el 32.71 % de ellos remitidos en ambulancias de Apoyo Vital Básico.
3-Los PPU de Moncada, José A. Echeverría y Fajardo son las áreas de salud que más
pacientes remitieron a la UCIE.
4-La mayor proporción de casos se presentaron a forma de Urgencia Hipertensiva
(33.62 %), Angina de Pecho (31.85 %) y Edema Agudo del Pulmón (13.75 %).
5- La estadía promedio fue de 10.11 horas y el 39.65 % de los casos tuvieron estadía
entre 6-12 horas.
6-El destino fundamental de los pacientes fue la sala de UCIM ( 32.75 % ), seguido de
la sala UTI (30.17 %) y de la sala de Medicina (27.56 % ).
7-Se obtuvo un 3.44 % de mortalidad, siendo el Aneurisma de la Aorta
y el
Hematoma Intraparenquimatoso las causas de muerte.
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Tabla # 1: Distribución de los pacientes con Crisis Hipertensiva según grupo de
edad y sexo. Hospital General Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”.
Cárdenas. Año 2003.
Sexo
Grupos de edad
Masculino
Femenino
Total
(Años)
#
%
#
%
#
%
15-49
12
10.34
9
7.75
21
18.16
50-64
20
17.24
11
9.48
34
26.72
65 y mas
34
29.31
30
25.86
64
55.12
Total
66
56.85
50
43.15
116
100.00
Fuente: Registro Primario de Sala UCIE.
Gráfica # 1: Uso de ambulancia en los pacientes con Crisis Hipertensiva.
Hospital General Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Año
2003
32,71
38
Ambulancia AVB
15,57
18
Ambulancia AVA
Porciento
Numero
51,72
No ambulancia
60
0
20
40
60
Gráfica # 2: Tratamiento recibido en los pacientes con Crisis Hipertensiva.
2003
60
60
56
51,72
48,28
50
40
Numero
30
Porciento
20
10
0
Prehospitalario
No TTO Prehosp
Tabla # 2: Procedencia de los pacientes con Crisis Hipertensiva. Hospital
General Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Año 2003.
Procedencia
Moncada
PPU José A. Echeverría.
Numero
Porciento
26
22.41
20
17.24
PPU Fajardo
PPU de Máximo Gómez,
PPU de Santa Martha
PPU de Martí,
PPU de Camarioca
PPU de Varadero
Total
15
12.95
12
10.34
11
9.48
9
116
7.75
100
Tabla # 3: Clasificación de los pacientes con Crisis Hipertensiva. Hospital
Clasificación
Numero
Porciento
Urgencia Hipertensiva
39
33.62
Angina de pecho
37
31.85
Edema Agudo del Pulmón
16
13.75
ECV Hemorrágica
10
6.62
ECV Isquémica
7
6.03
ECV Encefalopatía Hipertensiva
5
4.31
Aneurisma de la aorta,
2
1.72
116
100.00
Total
Tabla # 4: Estadía en sala UCIE de los pacientes con Crisis Hipertensiva.
2003.
Estadía ( Horas )
Numero
Porciento
Menos de 4
18
15.57
4-6
32
27.56
6-12
46
39.65
12-24
15
12.95
Más de 24
Total
5
4.31
116
100.00
Tabla # 5: Destino de los pacientes con Crisis Hipertensiva. Hospital General
Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Año 2003.
Destino
Numero
Porciento
Sala de UCIM
38
32.75
Sala de UTI
Sala de Medicina
Preingreso
Total
35
32
11
112
30.17
27.56
9.48
100.00
Gráfica # 3: Mortalidad de los pacientes con Crisis Hipertensiva. Hospital
3,44
Fallecido
4
Porciento
Numero
96,56
Vivo
112
0
50
100
150
Fuente: Registro Primario de Sala UCIE
Gráfica # 3: Causas de Muerte de los pacientes con Crisis Hipertensiva. Hospital
General Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Año 2003
50
50
50
40
30
20
10
2
2
Numero
Porciento
0
Aneurisma
Aorta
HIP
MORBIMORTALIDAD POR ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES EN LA
UNIDAD DE ATENCIÓN AL ADULTO GRAVE. ESTUDIO DE 5 AÑOS.
AUTORES:
LIC. ADELKIS BRITO MESA. 1
LIC. NANCY ARTILES LEÓN. 1
DR. RAMÓN GARCÍA HERNÁNDEZ. 2
1. Licenciada en Enfermería. Enfermera Intensivista.
2. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Jefe del
Dirección: Ave 47 esq. 104. San José de las Lajas, La Habana, Cuba.
Teléfonos: 64303 - 63535. Ext. 205. e-mail : [email protected]
RESUMEN
Las enfermedades cerebrovasculares ocupan uno de los primeros lugares entre las
afecciones que diariamente se reciben en las unidades de atención al grave. Son
causa de una elevada mortalidad e invalidez, lo que ha justificado la implementación
de amplios programas de control de factores de riesgos, atención al evento agudo y de
rehabilitación. En este trabajo exponemos la casuística de nuestra unidad en el
periodo de 5 años la que reunió 95 pacientes de en total de 780 hospitalizados. Los
pacientes mayores de 70 años, femeninos y de raza blanca ocuparon el mayor grupo;
y por otra parte la hipertensión arterial sistémica fue el antecedente más destacado.
Las variedades hemorrágicas constituyeron la principal causa de muerte.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causa de muerte en la
población adulta de los países desarrollados (1-4), con una incidencia promedio de150200 casos por 100 000 habitantes por año. Las formas isquémicas (80%) superan a
las hemorrágicas (20%) en las grandes estadísticas mundiales (5-11), sin embargo, la
mortalidad es superior en las hemorrágicas.
Por tales razones la prevención de factores de riesgo y la implementación de unidades
de atención a dichos enfermos, son las principales medidas para enfrentar esta
situación que en los países en vías de desarrollo tienen un incremento cada vez más
mayor.
Nuestra unidad de Cuidados Intensivos ha recibido en el período de 5 años un grupo
de pacientes con tales afecciones. A estos se les aplican los protocolos de tratamiento
recomendados por el grupo multidisciplinario para el estudio de la enfermedad
cerebrovascular del HGD “Calixto García” (12).
La mortalidad intrahospitalaria por esta afección se encuentra entre 10-34% siendo
mayor en las formas hemorrágicas. La muerte ocurre de manera general en el 19-20%
de los enfermos en los primeros 30 días. Las secuelas pueden observarse en el 90%
de los pacientes de los que, el 80% permanecen con invalidez para la vida diaria
además de que los trastornos cognitivos y demencias son también frecuentes (12).
Es importante que además de llevar adelante las medidas de control y profilaxis de
esta afección, todo el personal de la salud considere a las enfermedades
cerebrovasculares como una emergencia médica que requiere de atención inmediata
para poner al alcance del enfermo todo el soporte tecnológico y terapéutico requerido.
OBJETIVOS
General: Evaluar la incidencia de las enfermedades cerebrovasculares en nuestra
unidad en el período comprendido entre enero 1998 – diciembre 2002.
Específicos:
a) Conocer la distribución de la muestra estudiada por grupos etáreos, sexo y raza.
b) Identificar los principales factores de riesgo asociados a la enfermedad
cerebrovascular en el grupo estudiado.
c) Clasificar la variedad de presentación del evento agudo.
d) Exponer la mortalidad de la muestra según causas.
MATERIAL Y MÉTODO
Para la investigación se realizó la selección del 100% de los expedientes clínicos
(n=95) de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con
diagnóstico de enfermedad cerebrovascular independientemente de su forma de
presentación. El período de estudio comprendió desde enero 1998 – diciembre 2002,
durante el cual
780 pacientes fueron hospitalizados.
A cada uno de los expedientes estudiados se les analizaron las variables edad, sexo,
raza, antecedentes patológicos personales, clasificación del tipo de evento agudo, así
como la mortalidad por causas y la estadía promedio.
El análisis estadístico se realizó en método porcentual y los resultados se ofrecen en
tablas.
RESULTADOS
TABLA NO. 1. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN GRUPOS ETÁREOS.
Grupo etáreos
40-50
No. Pacientes
1
%
1,5
51-60
14
14,73
61-70
16
16,84
>70
64
67,36
TABLA NO. 2
ANÁLISIS DEL GRUPO DE ESTUDIO POR SEXOS.
SEXO
No. Pacientes
%
Masculino
45
Femenino
50
TABLA NO. 3
47,36
52,63
PRESENTACIÓN DEL GRUPO ESTUDIADO POR RAZAS.
Raza
No. Pacientes
%
Blanca
Negra
77
13
81,05
13,68
5
5,26
Mestiza
TABLA NO. 4
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.
Tipo
Hipertensión Arterial
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad Cerebrovascular Previa
Diabetes Mellitus
Etilismo
No. Pacientes
60
27
23
19
2
%
63,15
28,42
24,21
20
2,10
TABLA NO. 5 FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL EVENTO AGUDO.
Tipo
No. Pacientes
%
Isquémico
Hemorrágico
53
42
55,78
44,21
TABLA NO. 6 DIAGNOSTICO CLÍNICO DE LA CAUSA DE MUERTE.
Diagnóstico
Hemorragia cerebral
Infarto Cerebral Isquémico
No. pacientes
%
31
12
72,09
27,90
TABLA NO. 7 ESTADÍA DEL UNIVERSO DE ESTUDIO
No. Pacientes
Días de hospitalización
95
235
Estadía Promedio
2,4
DISCUSIÓN
Como se observa en la Tabla No.1 no hubo pacientes menores de 40 años en el
estudio, y la mayor cantidad de estos tenían edades superiores a 60 años. Ello es muy
común en este tipo de afecciones por el daño vascular en la edad avanzada.
Muy poca es la diferencia observada en relación al sexo entre todos los pacientes
estudiados, pues como expresa la Tabla No.2, 50 pacientes son del sexo femenino y
45 del masculino, por lo que en este estudio este elemento no constituyó un dato de
importante valor.
La Tabla No.3 expone el comportamiento de la variable raza en el estudio. Pudo
observarse que la mayor cantidad de enfermos (n=77) son de la raza blanca, seguidos
de la negra y la mestiza en menores proporciones (13 y 5 respectivamente).
La Tabla No.4 permite ver los antecedentes patológicos personales de los pacientes
estudiados. Como en otros estudios, los principales antecedentes encontrados fueron
la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular previa y
la diabetes mellitus, siendo el primero de estos el que prevaleció con un 63,5 % del
total de enfermos.
La forma de presentación del evento agudo se presenta en la Tabla No.5, donde se
expone que las formas isquémicas (55,78 %) predominaron sobre las hemorrágicas
(44,71%). Sin embargo la hemorragia cerebral como diagnóstico clínico de la muerte
(72,09 %) se expuso en la mayoría de los fallecidos como se establece en la Tabla
No.6.
Los pacientes estudiados en esta investigación tuvieron una estadía promedio de
ingreso de 2,4 días al totalizar 235 días de hospitalización para 95 enfermos (Tabla
No.7).
CONCLUSIONES
1.- La enfermedad cerebrovascular se observó con mayor frecuencia en los pacientes
mayores de 70 años (67,36 %).
2.- El sexo femenino (52,63%) y la raza blanca (81,05 %) reunieron los grupos de
predominante presentación.
3.- La hipertensión arterial sistémica (63,15 %), la cardiopatía isquémica crónica
(28,42 %) y la enfermedad cerebrovascular previa (24,21 %) fueron los
antecedentes patológicos personales más frecuentes en el grupo estudiado.
4.- La presentación del evento isquémico (55,78 %) tuvo mayor frecuencia que el
hemorrágico (44,21 %).
5.- Como forma de muerte clínica, los eventos hemorrágicos predominaron sobre los
isquémicos. La hemorragia cerebral alcanzó en la investigación el (72,09 %) de
los pacientes fallecidos.
6.- La estadía promedio fue de 2,4 días por paciente.
7.- La evaluación imagenológica al ingreso (TAC cráneo simple) sólo fue posible
realizarla en el 20,0 % de los casos.
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HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CÁRDENAS “JULIO M. AROSTEGUI
VILLAMIL”.
MORBI-MORTALIDAD POR PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS EMERGENTES DEL HOSPITAL DE CÁRDENAS.
AÑOS 2001- 2003.
AUTORES:
ENF. GRAL. LUISA GOVIN VEGA. *
DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS. **
DR. AMAURIS MENELEO MONTENEGRO. ***
* Enfermera General. Diplomada en Emergencias Medicas.
**Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina
Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I.
*** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Diplomado en
Medicina Intensiva del Adulto.
Carretera Cárdenas-Varadero Km. 2. Cárdenas, Matanzas, Cuba.
Teléfono: 524011- 521092. Contactar con [email protected]
RESUMEN: Se realizó un estudio epidemiológico observacional retrospectivo con los
52 pacientes con el diagnostico clínico de PRC que llegaron o se produjeron en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Julio M. Arostegui
Villamil” de Cárdenas con el objetivo de analizar los principales aspectos de la
morbimortalidad en el periodo de Enero del año 2001 a Diciembre del año 2003. Se
revisó el Registro Primario de la sala y se confecciono una base de datos con las
variables que dieran salida a los objetivos de la investigación. La información fue
procesada por método estadístico simple en una PC, con análisis porcentual de las
variables y los resultados son presentados en tablas y gráficos. Se concluyó que la
Parada Cardiorrespiratoria predominó en los pacientes masculinos (52.0 %), con un
aumento en los del grupo de edad de 66-75 años y un incremento de la incidencia en
las féminas. El perfeccionamiento del Subsistema de Urgencias en la Atención
Primaria de Salud provoco que una mayor proporción de pacientes con Parada
Cardiorrespiratoria recibieran tratamiento prehospitalario. La Reanimación
Cardiopulmonar se practico en el 73.1 % de los pacientes, siendo efectivas en 22
pacientes (57.8 %), no efectivas en 16 pacientes (42.2 %) y más del 80 % de los
sobrevivientes se ingresaron en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de
Cárdenas. Se obtuvo un 57.7 % de mortalidad. La inadecuada infraestructura y la
deficiente preparación en emergencias médicas fueron las principales dificultades
detectadas.
INTRODUCCIÓN.
El consenso internacional sobre paro cardíaco, conocido como «estilo Utstein», define
el paro como el cese de la actividad mecánica cardíaca, confirmado por la ausencia de
conciencia, pulso detectable y respiración. (1)
La muerte súbita cardíaca se define como la que ocurre de modo inesperado, dentro
de la primera hora del comienzo de los síntomas, en pacientes cuya situación previa
no hacía previsible un desenlace fatal (2). Muerte súbita y paro cardiorrespiratorio
(PCR) suelen usarse como sinónimos.
La muerte súbita es responsable de aproximadamente la mitad de los fallecimientos
por enfermedad cardiovascular (3,4). Dependiendo del límite temporal fijado en la
definición de muerte súbita, es responsable de 300.000 a 400.000 fallecimientos al año
en los Estados Unidos de Norteamérica, con una tasa en torno a los 100 casos por
100.000 habitantes y año (4). Estudios realizados en varias ciudades españolas
refieren valores inferiores y sitúan dicha tasa entre 24 y 39 muertes súbitas por
100.000 habitantes y año. Si aceptamos estas cifras como válidas para todo el país,
obtenemos un número absoluto de 10.000 a 15.000 casos por año (5). Según estudios
epidemiológicos sobre cardiopatía isquémica, la enfermedad coronaria da lugar a unos
30.000 fallecimientos anuales en España (6-8); el 50% de los cuales tiene lugar de
forma súbita y este contingente supone alrededor del 80% del total de muertes súbitas
de origen cardíaco, con lo que se obtiene indirectamente una cifra muy similar a la
estimada extrapolando varios estudios de muerte súbita (5,7,8).
La gravedad de la problemática, que originan las PCR obliga a que las sociedades
avanzadas desarrollen una política decidida de prevención, complementada con la
estructuración de una respuesta asistencial eficiente; es por ello que se diseña la
Reanimación Cardiopulmonar (RCP) como el conjunto de maniobras encaminadas a
revertir la situación de PCR, sustituyendo primero e intentando reinstaurar después, la
función respiratoria y cardiovascular espontáneas (1,2,4,7-9).
La primera referencia a la RCP se recoge en el Antiguo Testamento, Libro II de los
Reyes, en el capítulo 4 (10), cuando se refiere a: “el niño ya estaba muerto, tendido
sobre la cama colocando su boca, sus ojos y sus manos contra los del niño y
estrechando su cuerpo contra el suyo. El cuerpo del niño empezó a entrar en calor.”
Los objetivos finales de la reanimación son mantener la perfusión cerebral hasta que
se restablezca la función Cardiopulmonar y lograr que el paciente recupere las
funciones neurológicas básales (1,2,4,7-9,11).
No obstante para fomentar la adecuada asistencia a las víctimas de PCR se ha
acuñado el término «cadena de supervivencia». La experiencia acumulada demuestra
que el funcionamiento de la misma es esencial para la atención a la parada cardiaca.
Son unas recomendaciones que destacan la importancia de actuar con una secuencia
de acciones establecida ante cualquier sospecha de parada cardiorrespiratoria
(1,2,4,7-9,11,12); con su aplicación puede lograrse una importante tasa de
supervivencia, cuando la RCP básica se aplica dentro de los primeros 4 min y la
avanzada en 8 min, la supervivencia alcanza el 43%; manteniendo los 4 min para la
iniciación de la básica y retrasando hasta los 16 min la avanzada, la proporción de
éxitos se reduce al 10% (13). El retraso en la iniciación de la RCP básica más allá de
los 4-5 min hace muy improbable la supervivencia, salvo circunstancias especiales
(1,2,4,7-10,12).
Por todo lo planteado nos hemos motivados realizar esta investigación con los
pacientes con el diagnostico clínico de PRC que llegaron o se produjeron en la UCIE
del Hospital General Docente de Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil” con el objetivo
de analizar los principales aspectos del comportamiento de la morbimortalidad por esta
entidad en los años 2001-2003.
OBJETIVOS:
Objetivo General: Analizar el comportamiento de la morbi-mortalidad por PCR en los
años 2001-2003 en el Hospital General Docente de Cárdenas “Julio M. Arostegui
Villamil”
Objetivos Específicos:
1-Clasificar los pacientes según grupo de edad y sexo.
2-Conocer la procedencia de los pacientes con PCR.
3-Evaluar la efectividad de la RCP.
4-Conocer el destino de los pacientes al egreso y la mortalidad del PCR
5-Relacionar la incidencia y mortalidad por PCR con la efectividad de la RCP
MATERIAL Y MÉTODO.
Se realizó un estudio epidemiológico observacional retrospectivo con los 52 pacientes
con el diagnostico clínico de PRC que llegaron o se produjeron en la UCIE del Hospital
General Docente “Julio M. Arostegui Villamil” de Cárdenas con el objetivo de analizar
los principales aspectos de la morbimortalidad en el periodo de Enero del año 2001Diciembre del año 2003.
Metódica: Se reviso el Registro Primario de la sala UCIE y se confecciono una base
de datos con las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación ( edad,
sexo, procedencia y destino del paciente al egreso).
Los grupos de edad que se emplearon fueron numerados cada 9 años.
Se definió al paciente con criterio de RCP a todos los que llegaron o sufrieron la PCR
en la unidad y que no tuvieran Signos Clínicos Ciertos de Muerte; a su vez el paciente
sin criterio de RCP fue aquel que tenía los mencionados signos de muerte.
Signos Clínicos Ciertos de Muerte: Frialdad, palidez cadavérica, lividez reticular,
rigidez cadavérica, midriasis arrefléxica, ausencia de pulso carotideo y de esfuerzo
respiratorio (1,2,4,7-9,11,12).
Para definir la efectividad de las maniobras de RCP se tuvo en cuenta lo protocolizado
por la Cátedra de Emergencias y Medicina Critica al respecto (14) y por los protocolos
aceptados a nivel internacional (1,2,4,7-9,11,12).
La información fue procesada por métodos estadísticos simple en una PC, con análisis
porcentual de las variables y los resultados son presentados en tablas y gráficos para
su mejor interpretación.
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:
En el periodo de estudio se atendieron 52 pacientes con el diagnostico de PCR, de
ellos 27 pacientes (52 %) del sexo masculino y 25 pacientes (48 %) del sexo femenino;
estos hallazgos están en correspondencia con la literatura médica revisada (19,11,12,14,15-21); que mantienen al sexo masculino como el de mayor incidencia de
los factores de riesgo coronario. Al analizar la distribución de la muestra según grupo
de edad, encontramos predominio de la PCR a partir de los 65 años, siendo el grupo
de edad de 66-75 años (26.9 %) el que más aporta, sin diferencias en cuanto al sexo;
es llamativo el incremento de la incidencia de la PCR en las féminas a partir de los 65
años de edad con un predominio del grupo de edad de 76-80 años (15.3 %). En
diferentes estudios (1-9,11,12,14-24) se señala que el riesgo de padecer de
enfermedades cardiovasculares aumenta proporcionalmente con la edad explicado
porque el proceso de envejecimiento afecta al corazón y al sistema arterial,
produciendo una disminución en la efectividad del trabajo de bomba del corazón; a su
vez se ha demostrado que en la mujer existe un importante papel protector contra la
aterogénesis, constituida por las hormonas sexuales, estos hallazgos está en
correspondencia con la literatura médica revisada (1-9,11,12,14-28); además un
estudio llevado a cabo en tres ciudades del Reino Unido (38) señala que la relación
muerte prehospitalaria/muerte hospitalaria en los pacientes mayores de 70 años es de
2:1. Ver tabla # 1.
De los 52 pacientes con PCR, 14 pacientes (26.9 %) no recibieron tratamiento
prehospitalario pues llegaron a la UCIE por medios propios de los familiares. Los 38
pacientes restantes recibieron manejo prehospitalario en algún nivel del SIUM en la
APS; de ellos, 8 pacientes (15.3 %) fueron remitidos del PPU de Martí, 7 pacientes
(13.4%) desde los PPU José A. Echeverría y Moncada. En menor medida incidieron
Médico de Familia y PPU Varadero con 7 casos (7.6 %) respectivamente. Es por
todos conocido el hecho de que a mayor rapidez con que se inicien las medidas de
RCP, mayor supervivencia; siendo más efectiva cuan más precoz se inicie la RCP.
Afirmación ya ejemplificada por estudios realizados en diferentes países y con
diferentes muestras poblacionales (2,6,9,13,27); de ellos solo mencionaremos que en
un subregistro del estudio MONICA efectuado en Ausburgo, el 60% de los
fallecimientos por infarto de miocardio ocurren fuera del hospital y sólo un 10% de
ellos son vistos con vida por un médico, el 28% del total de los fallecimientos ocurren
en la primera hora de evolución y el 40% en las primeras 4 h (38). Es por ello que los
resultados de nuestro estudio nos brindan elementos para reafirmar la validez de la
estrategia del perfeccionamiento del subsistema de urgencias en la APS y de su
extensión a todas las áreas de salud. Igual criterio tiene en otras provincias (28-37).
Ver gráfica # 1 y tabla # 2.
Del total de pacientes, 21 pacientes (40.3%) no tenían enfermedades asociadas y 31
pacientes (59.7 %) si las tenían; en estos pacientes predomino la Insuficiencia
Cardiaca y el Infarto Miocárdico Agudo (IMA) con el 16.1 % de los casos, seguidos de
la HTA, Enfermedad Cerebrovascular (ECV), Bronconeumonía Bacteriana (BNB),
Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y el Shock Cardiogénico en 3
pacientes (9.6 %). En la bibliografía consultada (1-9,11,12,14-24) se mencionan estas
entidades como factores de riesgo; esta situación se produce porque la insuficiencia
cardiaca es de frecuente incidencia en la población adulta mayor. En lo que al IMA se
refiere, es un hecho probado que existe una reducción de la masa contráctil del
ventrículo izquierdo y cuando la necrosis afecta más del 25% de ésta, aparecen los
signos clínicos de fallo del ventrículo izquierdo, cuando la afectación es del 40%,
aparecerá Shock Cardiogénico; esta situación es de mal pronóstico y el grado de fallo
ventricular durante la fase aguda se relaciona con la alta mortalidad (1-9,11,12,14-24).
Ver tabla # 3.
A 14 pacientes (26.9 %) no se le realizo la RCP por llegar fallecidos a la UCIE; la
RCP se practico en 38 paciente (73.1 %), de los mismos fueron efectivas en 22
pacientes (57.8 %) y no efectivas en 16 pacientes (42.2 %). Se calcula que cada año
fallecen en España alrededor de 16.000 personas por un Infarto Agudo de Miocardio
(IAM) antes de tener la posibilidad de recibir una asistencia cualificada; la mayoría de
estas muertes son debidas a Fibrilación Ventricular (FV) y, con frecuencia, "se tratan
de corazones demasiado sanos para morir" (6-8). La eficacia de las técnicas de
soporte vital está fuera de duda y las posibilidades de supervivencia a un PCR se
establecen en diversas series entre el 0 y el 21%, llegando a alcanzarse cifras tan
elevadas como el 44 % en fibrilaciones ventriculares o el 42% en casos
exclusivamente intrahospitalarios (39). Otros estudios al respecto (2,9,13,27,38)
señalan cifras variables de supervivencia, pero todos coinciden en que esta guarda
estrecha relación con la precocidad de su inicio, entre otros aspectos. Ver Gráfica # 4.
Los pacientes con RCP efectiva (n=22), tuvieron por destino en 18 casos (81.1 %) a
la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital de Cárdenas, 3 pacientes (13.6 %)
fueron remitidos al Hospital Provincial de Matanzas (HOSPROMA) y 1 paciente (4.5
%) se trasladó al Hospital Provincial Faustino Pérez. Estos resultados se deben a que
el manejo post-resucitación es un aspecto importante y se realiza en una UTI con
posibilidades de ofertar apoyo ventilatorio adecuado, entre otros aspectos (19,11,12,14-21,24). Ver gráfica # 5.
En el análisis de la mortalidad comprobamos que de los 36 pacientes que fallecen,
14 de ellos (26.9 %) lo hacen en el trayecto al Hospital y llegan con signos ciertos de
la muerte, por lo que no tienen criterios de RCP, 16 pacientes (42.3 %) a los que se
le practico la RCP fallecieron en la UCIE y 22 pacientes (57.8 %) sobreviven por la
efectividad de las maniobras de resucitación. En la bibliografía consultada (19,11,12,14-21) se señalan cifras variables por el conocido hecho de que es discutible
la efectividad de la RCP, dada la dificultad de su aplicación en el momento ideal (39).
Ver gráfica # 6.
En la Gráfica # 7 se expone el análisis de la incidencia y mortalidad por PCR y de la
efectividad de la RCP, de forma comparativa durante el periodo de estudio y
comprobamos una disminución progresiva de la incidencia y de la mortalidad por
PCR, pero a su vez también disminuyo la efectividad de la RCP. A nuestro juicio estos
resultados se deben a dificultades de índole objetivas como son: la insuficiente
infraestructura en la APS y en el área hospitalaria para asumir esta emergencia
médica, unida a la pobre disponibilidad del equipamiento para su manejo
(Laringoscopio, Tubo Endotraqueal, Bolsa-mascara, Fuente de Oxigenación, etc.); así
como por la insuficiente preparación, en materia de emergencias medicas,
fundamentalmente de los médicos de la APS. Estas causas provocan que un número
de pacientes con PCR lleguen fallecidos, sin criterios de RCP; que de haber sido
manejados a nivel de la comunidad podrían haber sobrevivido al evento, mejorando de
esta forma la vida y la calidad de la vida del grupo poblacional propenso a una PCR.
CONCLUSIONES.
1- La Parada Cardiorrespiratoria predominó en los pacientes masculinos (52.0 %),
siendo el grupo de edad de 66-75 años el que reporto mayor porcentaje de casos.
2- Existió un incremento de la incidencia de la PCR en las féminas a partir de los 65
años con un predominio en el grupo de edad de 76-80 años.
3- El perfeccionamiento del Subsistema de Urgencias en la APS provoco que una
mayor proporción de casos de PCR recibieran tratamiento prehospitalario, siendo los
PPU de Martí, José A. Echeverría y Moncada los que más pacientes remitieron a la
UCIE.
4- La RCP se practico en el 73.1 % de los pacientes, siendo efectivas en 22 pacientes
(57.8 %), no efectivas en 16 pacientes (42.2 %) y más del 80 % de los sobrevivientes
se ingresaron en la UTI del Hospital de Cárdenas.
5- Se obtuvo un 57.7 % de mortalidad por PCR en el periodo de estudio.
6- Las dificultades en la infraestructura, unidas a la pobre disponibilidad del
equipamiento para el manejo, así como la insuficiente preparación en materia de
emergencias médicas, fundamentalmente de los médicos de la APS han provocado
una disminución de la supervivencia de la PCR y de la afectividad de la RCP.
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Tabla 1: Distribución de los pacientes con PCR según grupo de edad y sexo.
Hospital General Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas.
Años 2000-2003
Grupos
(Anos)
26-35
36-45
46-55
56-65
de
edad
Sexo
Masculino
#
%
1
1.9
2
3.8
3
5.7
6
11.5
Femenino
#
%
4
1
7.6
1.9
Total
#
1
2
7
7
%
1.9
3.8
13.4
13.4
66-75
76-80
80 y más
Total
7
4
4
27
13.4
7.6
7.6
52.0
7
8
5
25
13.4
15.3
9.6
48.0
14
12
9
52
26.4
23.0
17.3
100.0
Gráfica # 1: Tratamiento Prehospitalario en los pacientes con PCR. Hospital
General Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Años 20002003.
26,9
No TTO
Prehosp
14
Porciento
43,1
Con TTO
Prehosp
Numero
36
0
10
20
30
40
50
Tabla 2: Procedencia de los pacientes con PCR. Hospital General Docente
Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Años 2000-2003.
Procedencia
Numero
Porciento
Domicilio
14
26.8
PPU de Martí
8
15.3
PPU José A. Echeverría,
PPU Moncada
Médico de Familia
7
13.4
4
7.6
PPU Varadero, PPU Fajardo
3
5.7
PPU Máximo Gómez
2
3.8
100
100
Total
Gráfica # 2: Enfermedades asociadas en los pacientes con PCR. Hospital
26,9
No enfermedad asociada
14
Porciento
59,7
Con enfermedad asociada
Numero
31
0
20
40
60
Tabla 2: Enfermedad asociada en los pacientes con PCR. Hospital General
Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Años 2000-2003.
Enfermedad asociada
Insuficiencia Cardiaca (K-K I-III), IMA
HTA, BNB, EPOC, ECV, Shock
Cardiogénico
Aneurisma de la Aorta
Numero
Porciento
5
3
16,1
9.6
2
6.4
Gráfica # 3: RCP en los pacientes con PCR. Hospital General Docente Cárdenas
“Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Años 2000-2003
73,1
80
60
38
26,9
40
14
20
0
Si RCP
No RCP
Numero
Porciento
Gráfica # 4: Efectividad de la RCP. Hospital General Docente Cárdenas “Julio M.
Arostegui Villamil”. Cárdenas. Años 2000-2003.
57,8
60
42,2
50
40
Numero
22
30
Porciento
16
20
10
0
Efectiva
No efectiva
Gráfica # 5: Destino de los pacientes con RCP efectiva. Hospital General Docente
Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Años 2000-2003.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
81,1
UTI
HOSPROMA
Hosp Faustino
18
13,6
3
1
Numero
4,5
Porciento
Gráfica # 6: Mortalidad por PCR según forma de llegar a la UCIE. Hospital
30,8
35
30
25
20
15
10
5
0
26,9
16
14
Numero
Porciento
Fallecidos
Llegaron fallecidos
Gráfica # 7: Morbimortalidad por PCR y Efectividad de la RCP. Hospital General
Docente Cárdenas “Julio M. Arostegui Villamil”. Cárdenas. Años 2000-2003.
25
21
18
20
15
10 11
10
13
8
PCR
10
9
4
5
RCP Efectiva
Fallecidos
0
2001
2002
2003
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE “JUAN MANUEL MÁRQUEZ”.
NEUMONÍAS COMPLICADAS CON DERRAME PLEURAL EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. 2000-2002.
AUTORES:
* CARLOS EDUARDO ROBAINA AGUILERA.
** JUDITH BARGALLÓ HECHAVARRÍA.
*** ZUYIMA MAFUD DEL SOLAR.
*Licenciado en Enfermería. Enfermero Jefe de turno de la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”. Miembro
Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería.
**Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos Pediátricos. Enfermera
Asistencial.
*** Licenciada en Enfermería. Enfermera Asistencial.
Ave 31 y 76, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
Teléfono: 2609651. E-mail [email protected] (de la Terapia Intensiva);
[email protected] (autor principal)
Resumen
Durante el desempeño profesional se observa con frecuencia neumonías complicadas
con derrame pleura constituyendo la primera causa de ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en
148 pacientes con diagnóstico de neumonía complicada con derrame pleura
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente “Juan
Manuel Márquez” en el período comprendido entre enero de 2000 – octubre del 2003.
Durante este periodo ingresaron en la unidad un total de 200 pacientes con el
diagnostico de neumonía y de ellos 148 asociados a derrame pleural para un 74 %, los
cuales constituyeron la muestra. El 60,8% de los pacientes estudiados pertenecieron
al sexo masculino, las edades comprendidas entre 1–4 años las más afectadas en
ambos sexos. El 100% de las Neumonías complicadas con derrame pleural sé
diagnóstico ultrasonográficamente, el 84,5 % de estos pacientes requirió pleurotomía
mínima evacuadora. El 86,4% de los líquidos pleurales estudiados constituyeron
exudados no aislándose microorganismos en el 75,6%. El estado al egreso de los
pacientes fue de 7 fallecidos para un 4,8%. Para determinar el nivel cognoscitivo de la
atención y cuidados de enfermería en las técnicas de evacuación de derrame pleural
por el personal de Enfermería se aplico una encuesta, de las 80 enfermeras
entrevistadas: de 20 licenciadas 10 tenía conocimiento total del tema, el 50 % restante
presentó dificultades y un manejo parcial. De las enfermeras con curso post-básico, el
60 % respondió satisfactoriamente, disminuyendo en las enfermeras técnicas y de las
de curso básico con un 60 y 80 % de respuestas insatisfactoria, respectivamente.
Palabras clave: Neumonía, Derrame pleural.
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas son aquellas que afectan única o
fundamentalmente diferentes estructuras del sistema respiratorio. Se encuentran entre
las primeras causas de morbilidad tanto en niños como en adultos.
La neumonía definida como un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar sigue
constituyendo un problema de salud mundial y la aparición de complicaciones favorece
el aumento de la mortalidad1,2. Representa una de las causas más frecuentes de
derrame pleural en los niños. Un 0,6–2 % se complican con empiema y
aproximadamente un 40% de las que precisan hospitalización en niños presenta
derrame pleural (3,4).
Mecanismos de producción del derrame pleural: El derrame pleural se produce cuando
hay un desbalance entre la producción y reabsorción de líquido pleural y no es más
que la colección anormal de líquido en la cavidad pleural. Pueden existir seis
mecanismos para ello (5):
1. Aumento de las presiones hidrostáticas: al elevarse las presiones capilares
de la circulación pulmonar como en la insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de
volumen. Se producirá un trasudado.
2. Descenso de la presión oncótica: como en el síndrome nefrótico o la
desnutrición extrema.
3. Aumento de la presión negativa en el espacio pleural: atelectasia pulmonar
masiva (dudoso).
4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural: es lo que se
produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patológico, como en
las afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar a exudados.
5. Alteración del drenaje linfático: Se compromete la reabsorción del líquido. Si
existe rotura o bloqueo del conducto torácico - secundario a tumores,
traumático o posquirúrgico - se producirá quilotórax. Es típico también del
derrame tumoral recidivante o persistente.
6. Movimiento de fluido desde el peritoneo: A través de los linfáticos
diafragmáticos y defectos diafragmáticos de pequeño tamaño.
En el adulto los derrames pleurales menores de 40 ml no suelen dar manifestaciones
clínicas. Sin embargo, en el paciente pediátrico esto no ocurre así, ya que las
manifestaciones clínicas no solo van a depender de la cuantía del derrame, sino
también de la edad del paciente, las características del líquido y el tiempo de
instalación del mismo, entre otros. (6)
Durante el desempeño profesional se observa con frecuencia neumonías complicadas
con derrame pleura y como constituye la primera causa de ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos fue motivo de gran interés para el desarrollo y
realización de este trabajo profundizando más sobre el tema lo que redundará en una
docencia más perfeccionada y una asistencia de enfermería más eficiente, logrando
disminuir la morbimortalidad de los mismos.
Objetivos
General: Analizar el comportamiento de las neumonías complicadas con derrame
pleural.
Específicos:
1. Determinar la incidencia de la neumonía complicada con derrame pleural por edad
y sexo.
2. Determinar el estado nutricional de los pacientes al ingreso
3. Determinar la procedencia de los pacientes.
4. Determinar proceder diagnostico y terapéutico realizado.
5. Determinar el nivel de conocimiento de la atención y cuidados de enfermerías en
las técnicas de evacuación de derrame pleural por el personal de enfermería.
6. Determinar el estado del paciente al egreso.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo donde se revisaron las historias clínicas
correspondientes a 148 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” con el diagnóstico de una
neumonía complicada con derrame pleural de enero de 2000 a diciembre de 2002.
El universo estuvo constituido por 148 pacientes de un total de 200 que ingresaron por
neumonía, en un rango de edad comprendido entre el período postnatal mayor de 29
días y hasta 16 años de edad, teniendo en cuenta como criterios de exclusión a los
niños que presentaron como diagnóstico otras complicaciones de las neumonías.
Para dar respuesta al objeto de estudio se revisaron las historias clínicas por los
autores y la información obtenida se llevó a una planilla de recogida de datos (Anexo
1).
a. Valoración nutricional al ingreso: se realizó a partir de los datos reflejados en la
historia clínica de los pacientes donde agrupamos a los mismos en mal nutridos
por defecto, eutróficos y mal nutridos por exceso auxiliándonos de las tablas
cubanas de valoración nutricional referente al peso y la talla.
b. Procedencia de los pacientes: se consideraron dos categorías:
procedentes de la comunidad: tuvimos en cuenta aquellos pacientes que
ingresaron en un primer momento en sala de respiratorio con diagnóstico de
neumonía y que posteriormente por la no mejoría clínico-radiológica fue
necesario trasladarlos a terapia y otros que por la magnitud de su proceso
ingresaron directamente en la sala de terapia procedentes del cuerpo de
guardia.
Intrahospitalarios: consideramos aquellos pacientes con más de 72 horas de
ingreso hospitalario que adquirieron una neumonía nosocomial, como
complicación, que fue necesario trasladarlos a terapia.
c. Proceder diagnóstico y terapéutico realizado: del análisis de los datos de las
historias clínicas separamos dos categorías:
Toracocentésis
Pleurotomía mínima evacuatoria.
d. Estado del paciente al egreso: los datos fueron recogidos del registro de
mortalidad de la sala de terapia.
Para desarrollar las variables estudiadas se revisó la bibliografía sobre el tema para
tener conocimientos actualizados. La información se obtuvo a partir de una minuciosa
revisión de las historias clínicas vaciándose los datos pertinentes en un formulario.
También se aplico como instrumento la encuesta, la cual se baso en la recogida de
datos relacionados con el conocimiento de la atención y cuidados de enfermería en las
técnicas de evacuación de derrame pleural de estos pacientes, así como otros datos
de interés, utilizándose los métodos explicativos y descriptivos, haciendo tabulación
por el método de los palotes.
Para la emisión de los resultados se estableció la siguiente escala:
Si tiene conocimiento: satisfactorio por encima de 70 puntos.
No tiene conocimiento: insatisfactorio menos de 70 puntos.
A las preguntas se le asignaron un pontaje de: 40 puntos para la número 1 y 60 puntos
para la número 2 y se promedio.
Para que este trabajo se llevara a cabo fue solicitado el consentimiento ético de todo el
equipo de salud, médicos, enfermeras, así como el de los padres de los niños que
formaron parte de la investigación.
Una vez recogida la información se procedió a la revisión y creación de una base de
datos mediante la utilización del programa Access del paquete Microsoft Office 2000.
Para la elaboración del informe final se utilizó el procesador de textos Microsoft Word
2000. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos. Como método de análisis
estadístico se utilizó el análisis de la distribución de frecuencias. La discusión se
realizó por medio de la interrelación resultado marco teórico.
Resultados y Discusión
En el período comprendido entre enero 2000 – diciembre 2002 en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” ingresó
200 pacientes con neumonía, de ellos 148 pacientes con el diagnóstico de una
neumonía complicada con derrame pleural para un 74% de casos estudiados.
En la tabla No. 1 se expone la distribución de las neumonías complicadas según edad
y sexo. Se observa que el 60,8% de los pacientes estudiados pertenecen al sexo
masculino. En ambos sexos las edades comprendidas entre 1 y 4 años fueron las más
afectadas. Si tenemos en cuenta las características anatómicas del aparato
respiratorio del niño pequeño y su inmadurez es mayor la probabilidad de desarrollar
un proceso respiratorio infeccioso en estas edades que en las posteriores (1). Otros
autores coinciden en señalar que los grupos más propensos a presentar
complicaciones son los niños pequeños de 0 a 4 años en el curso de una neumonía
(2,,7)
.
Al analizar la valoración nutricional de los pacientes estudiados en el momento del
ingreso, como se refleja en la tabla No. 2, encontramos que 120 pacientes quedaron
clasificados como eutróficos para un 81,8% y solamente 18 como pacientes mal
nutridos por defecto para un 12,1%. Si tenemos en cuenta que dentro de los factores
de riesgo de las infecciones respiratorias agudas se encuentran el estrato
socioeconómico bajo, la prematurez, la desnutrición, las malas condiciones higiénico
sanitarias(8), estos factores no se vieron reflejados en nuestros pacientes donde el
mayor porciento estudiado correspondió a eutróficos, lo cual está justificado por la
extensión y cobertura del programa del médico y la enfermera de la familia al 100% de
nuestra población, la atención prenatal de nuestras gestantes desde las primeras
semanas, los programas de inmunización y seguimiento en consulta de puericultura de
todos los recién nacidos desde las primeras horas posteriores al nacimiento, así como,
atención en consultas especializadas de pacientes considerados de riesgo.
En cuanto a la procedencia de los pacientes, tabla No. 3, apreciamos que 119
procedían de la comunidad para un 80,5%. Debemos destacar que aunque no aparece
reflejado en la tabla de estos 119 pacientes, 85 ingresaron primeramente en sala de
respiratorio, que por la evolución tórpida de las manifestaciones clínicas y radiológicas
fue necesario trasladarlos a terapia. En correspondencia con esto, el resto de los 34
pacientes, considerados graves, ingresaron directamente en terapia procedentes del
cuerpo de guardia. Por otra parte otro grupo de pacientes ingresados en otras salas
del hospital por diversas afecciones, presentaron durante su evolución una neumonía
nosocomial complicada con derrame pleural que fue necesario su traslado a terapia
ocupando el primer lugar pacientes con afecciones oncohematológicas. Si tenemos en
cuenta que la incidencia real de las neumonías adquiridas en la comunidad en
ocasiones es difícil de precisar (9) y más aún en la población pediátrica por la
diversidad de manifestaciones clínicas al inicio del proceso y que no es considerada
como una enfermedad de declaración obligatoria en esta etapa de la vida, nuestro
trabajo coincide con la literatura revisada donde el mayor número de pacientes que
ingresan en salas de terapia o respiratorio con una neumonía complicada procede de
la comunidad. Carlos Tejeda (10) en su estudio realizado encontró resultados similares
a los nuestros ya que de 74 estudiados, 62 procedían de la comunidad para un 83,7%.
Según el análisis de la Tabla No.4 en cuanto al proceder terapéutico realizado, se
refleja que a 125 pacientes se les realizó toracocentésis más pleurotomía mínima
evacuadora para un 84,5% y toracocentésis sola a 23 pacientes para un 15,5%. En los
procederes como se aprecia, al mayor número de nuestros pacientes se les realizó el
primer proceder a pesar de la agresividad y riesgo de complicaciones, lo cual estuvo
relacionado con las características microbiológicas y citoquímicas del líquido pleural y
la cuantía del derrame. Nuestro trabajo coincide con la literatura revisada, donde a
pesar de la agresividad que representa, la pleurotomía en la actualidad constituye el
proceder terapéutico más efectivo, teniendo en cuenta que nos permite aislar el agente
etiológico y diferenciar entre un derrame complicado y no complicado que en muchas
ocasiones ni la clínica ni la radiología permiten. (11)
Basándonos en el problema científico que surge de la necesidad de que el personal de
enfermería aumente el rigor de los cuidados de enfermería en las técnicas evacuatoria
de los derrames complicados y no complicados, hemos obtenido resultados de una
investigación que se baso en determinar el nivel de conocimiento de los cuidados de
enfermería en estas técnicas, algo que estimulo la actuación de enfermería en la
prevención de la morbimortalidad por esta entidad.
Tabulando los datos obtenidos de la encuesta aplicada a un total de 80 enfermeras
(os) de la UCIP, como se refleja en la tabla No. 5, los cuales fluctuaron desde el nivel
emergente al nivel universitario, se obtuvo que de las 80 enfermeras entrevistadas se
encontró que de las 20 licenciadas el 50 % tenía conocimiento total del tema, el 50 %
restante presentó algunas dificultades y un manejo parcial. De las enfermeras con
curso post-básico, el 60 % respondió satisfactoriamente, disminuyendo en las
enfermeras técnicas y de las de curso básico con un 60 y 80 % de respuestas
insatisfactoria, respectivamente. Estos resultados guardan estrecha relación con el
tiempo de trabajo, y con ello el adiestramiento, en la unidad de cuidados intensivo ya
que se correspondieron con enfermeras licenciadas de más de 2 años de servicio en
la UCIP, sin embargo el restante presentó algunas dificultades y un manejo parcial
del tema guardando relación con que eran enfermeras no solo recién egresado sino
también de poca experiencia en el servicio. De las enfermeras con curso post-básico
el resultado estuvo basado en el curso de cuidados intensivos que ellas poseen,
además de señalar el mayor predominio de esta especialidad en las UCIP, así como
los años de experiencias. De los enfermeros técnicos y de los enfermeros con curso
básico se asocia a la poca preparación en el tema y la poca experiencia, poniéndose
de manifiesto el mayor énfasis que se debe hacer con este personal.
Al analizar la tabla No. 6, el estado del paciente al egreso de una muestra de 148
fallecieron 7 para un 4,8 %. Aunque el resultado podría ser contradictorio con la
efectividad y combinación antibiótica anteriormente expresada pero en nuestros
pacientes coexistieron otros compromisos de órganos y sistemas que los llevaron a la
muerte (12).
Conclusiones
1.
2.
3.
4.
Las neumonías complicadas con derrame pleural predominó en pacientes
masculinos, de 1 a 4 años de edad, eutróficos y de procedencia extrahospitalaria.
Se realizó toracocentésis más pleurotomía evacuatoria a casi la totalidad de los
pacientes predominando los exudados.
Se constató desconocimiento de los cuidados y atención de enfermería por parte
del personal de enfermería.
La mayoría de los pacientes egresaron vivos.
Bibliografía
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12. Cordiés JL, Machado RLA, Hamilton CML “Principios generales de la terapéutica
antimicrobiana”. Acta Médica 1998;8(1):13-27.
Planilla de recogida de datos
1. Distribución por edades
Menores de 1 año: ___
1-4 años: ___
5-9 años: ___
10-14 años: ___
+ 14 años: ___
2. Valoración nutricional
-3 percentil: ___
3-10 percentil: ___
10-90 percentil: ___
+ 97 percentil: ___
3. Procedencia del paciente
Intrahospitalaria: ___
Extrahospitalaria: ___
4. Proceder realizado
Toracocentésis + pleurotomía mínima evacuatoria: ___
Toracocentésis únicamente: ___
5. Estado del paciente al egreso
Vivo: ___
Fallecido: ___
ENCUESTA
Para el buen desarrollo de la investigación, se necesita que UD. responda con
sinceridad las siguientes preguntas:
Categoría a encuestar:
___Técnicos.
___Enfermeros con post-básico.
___ Enfermeros básicos.
___Licenciados.
___Años de experiencias.
1- Marque con una X según corresponda que tipo de lavado de mano Ud. debe
realizar antes de proceder con la técnica de toracocentésis y pleurotomía:
____Medico.
___Quirúrgico.
____Social.
2-Marque verdadero (V) o falso (F) según corresponda con los cuidados de la
toracocentésis y/o pleurotomía.
___Lavado con agua y jabón en la zona del Hemitórax correspondiente.
___Ordeñar frecuentemente los tramos para asegurar su permeabilidad, cada 45 min.
la primera hora del postoperatorio y luego cada 1 hora y ½.
___Explicación al paciente del proceder y brindar apoyo emocional
si procede.
___Mantener esterilidad y hermeticidad del sistema, así como que los frascos
colectores se encuentren a nivel del tórax del paciente.
___Disponer de pinzas fuertes en todo momento para una emergencia.
___Comprobar, mediante la observación el estado hemodinámico y respiratorio del
paciente.
___Si el paciente esta ventilándose artificialmente observara periódicamente solo el
volumen de gases prefijados.
___Neumonía nosocomial se considera a la neumonía adquirida intrahospitalaria en
48 horas.
___Trasudado: liquido seroso, que coagula, pH>7.0, glucosa > 40, proteína> 3gr/dl y
alta celularidad.
___Empiema: liquido opalescente en el espacio pleural.
___Toracentesis: punción de la pared torácica con el objetivo de extraer aire o líquido
mediante un tubo o sonda que se introduce en la cavidad torácica.
___Sello de agua: sistema para drenaje cerrado de la cavidad pleural, en el cual el
extremo proximal de la sonda se encuentra dentro de la cavidad y el distal sumergido
4 cm en el agua que contiene el recipiente.
___ En la pleurotomía se avanza el pleurótomo por el borde inferior de la costilla
superior a la seleccionada, hasta atravesar la pleura.
Tabla No. 1. Distribución por edad y sexo
Grupo de Edades
Menores de 1 año
1 a 4 años
5 a 9 años
10 a 14 años
Masculinos
No.
%
28
31,2
41
45,6
12
13,3
6
6,6
Femeninos
No. %
14 24,2
31 53,4
10 17,3
2
3,4
Más de 14 años
TOTAL
3
90
3,3
60,8
1
58
1,7
39,2
Fuente: Planilla de recogida de datos
Libro de datos estadísticos de UCIP
Tabla No. 2. Valoración nutricional
Valoración nutricional
Malnutridos por defecto
Malnutridos por exceso
Eutróficos
TOTAL
No.
18
10
120
148
%
12,1
6,7
81,2
100
Fuente: Planilla de recogida de datos. Libro de datos estadísticos de UCIP
Tabla No. 3. Procedencia de los Pacientes
Procedencia
Intrahospitalaria
Extrahospitalaria
TOTAL
No.
29
119
148
%
19,5
80,5
100
Fuente: Planilla de recogida de datos
Libro de datos estadísticos de UCIP.
Tabla No. 4. Proceder diagnóstico y terapéutico realizado
Procederes
toracocentésis + Pleurotomía mínima evacuatoria
toracocentésis sola
TOTAL
No.
125
23
148
%
84,5
15,5
100
Fuente: Planilla de recogida de datos. Libro de datos estadísticos de UCIP
Tabla No. 5. Nivel de conocimiento de los cuidados y atención de enfermería en
las técnicas evacuatorias de derrames pleurales.
Satisfactorio
Profesionales
#
%
Licenciados
20
Enfermeros con post-básico
Insatisfactorio
#
%
#
%
25
10
50
10
50
50
63
30
60
20
40
Técnicos
5
6
2
40
3
60
Enfermeros básicos
5
6
1
5
80
Total
80
20
Fuente: Encuesta realizadas a enfermeros(a) de la UCIP.
Tabla No. 6. Estado del paciente al egreso
Estado al egreso
Vivos
Fallecidos
TOTAL
No.
141
7
148
%
95,2
4,8
100
Fuente: Planilla de recogida de datos y registro de mortalidad de
U.C.I. Registro de mortalidad de UCIP
O PAPEL DO ENFERMEIRO NAS FUNÇÕES ADMINISTRATIVAS E GERENCIAIS NA
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO DO HC UNICAMP
THE ROLE OF THE NURSE IN THE ADMINISTRATION AND MANAGEMENT OF CARE
PROVIDED TO PATIENTS WITH CRANIOENCEPHALIC TRAUMA AT HC, UNICAMP
Kátia Stancato1; Lúcia Godoy Andrade2;
Michelle Millena Gomes da Silva3
Descritores: Traumatismo craniencefálico; Acidentes de trabalho; Pesquisa em Administração
de enfermagem.
Resumo
O estudo analisa 1811 vítimas de acidentes de trabalho, sendo 102 com traumatismo
craniencefálico (TCE), atendidas pelo Hospital das Clínicas da Unicamp entre 1996 e
1998. Objetiva identificar causas de TCE e repensar a assistência, enfocando
responsabilidades do enfermeiro nas funções gerenciais e assistenciais. Realizou-se
revisão bibliográfica, avaliação de dados do prontuário e aplicação da Escala de Coma
de Glasgow nos clientes. A maioria dos acidentes ocorreu em homens, com causas
relacionadas à falta de segurança no trabalho. A sistematização da assistência, na
qual a equipe de enfermagem exerce importante papel, visa avaliar as condições de
vida deste cliente, prestando cuidados específicos e apontando fatores relacionados à
reabilitação. É necessária, além da redução dos atendimentos de baixa complexidade,
a integração da equipe multiprofissional de saúde, centrada nos serviços de
enfermagem. Faz-se necessária a criação de instrumento específico para TCE,
baseado na assistência enfocada no cliente e em suas reais necessidades.
Palabras-chave: Traumatismos cerebrales; Accidentes de trabajo; Investigacion em
Aministracion de Enfermería.
1
Doutora em enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da FCM / UNICAMP na área de
administração aplicada em enfermagem. E-mail: [email protected]
2
Acadêmica de Enfermagem FCM / UNICAMP. Bolsista de Iniciação Científica do SAE / UNICAMP.
3
Acadêmica de Enfermagem FCM / UNICAMP. Bolsista de Iniciação Científica do SAE / UNICAMP.
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE “JUAN MANUEL MÁRQUEZ”.
POLITRAUMA EN PEDIATRÍA: UN PROBLEMA DE SALUD.
AUTORES:
LIC. ALINA REDONDO ALQUEZABAL. *
LIC. MARICELA PEÑA JIMÉNEZ. **
DR. ROBERTO JERÓNIMO ÁLVAREZ. ***
* Licenciada en Enfermería. Jefa de la Unidad de Cuidados Intermedios.
** Licenciada en Enfermería. Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos.
*** Especialista de 1º Grado en Pediatría. Especialista de 2º en Medicina Intensiva
y Emergencias Médicas. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Profesor Auxiliar del ISCMH Facultad Finlay- Albarrán.
Avenida 31 esq. 76. Marianao, C. Habana, Cuba.
Teléf. 260-9651. e-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Es evidente en los últimos años, la disminución de la morbimortalidad por
enfermedades infecciosas, dado los avances de las Ciencias Médicas, así lo expresa
la literatura en las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1),
pero llama notablemente la atención del incremento de otros procesos mórbidos en la
edad pediátrica, como son: las afecciones cardiovasculares, los tumores malignos y
los accidentes. Las dos primeras cuestiones lógicas, por lo difícil que resulta para la
ciencia la lucha contra ellas; pero los accidentes, eventos evitables, constituyen una
paradoja cuando se analizan como causa fundamental de morbilidad pediátrica, y más
aún cuando se conoce que la actualidad ocupan un lugar cimero entre las causas de
muerte de 1 a 14 años y una gran fuente de morbilidad infantil (1-3).
La palabra accidente en términos semánticos se refiere a algo casual, cuando se
estudian los mismos se hace evidente que existe la posibilidad en la mayoría de los
casos de evitarlos, de disminuir su gravedad y atenuar sus consecuencias, esto hace
que el tema accidental sea una motivación para el desarrollo de la investigación.
En nuestro diario trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos, apreciamos la
frecuencia de Admisión de niños afectados críticamente ó con potencialidad de
gravedad por este problema de salud.
El personal de enfermería, juega un importante papel en el manejo de las diferentes
formas de presentación de los eventos accidentales, en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
El proceso de enfermería, realizando a estos pacientes, hace que la enfermera
establezca su diagnóstico de enfermería, con sus expectativas y las ordenes de
enfermería, para de esta forma dar prioridad y lograr una atención más calificada a un
niño críticamente enfermo producto a una situación accidental.
Es por ello que nos decidimos a realizar este trabajo con el objetivo de hacer llegar a
los trabajadores de la salud, el interés que emana el conocimiento de tan importante
causa de morbimortalidad pediátrica.
De esta manera el servicio de Terapia Intensiva de nuestro hospital, hace patente la
interrelación del Hospital con el Área de Salud.
OBJETIVOS
GENERAL: Analizar la morbimortalidad por accidentes en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” desde marzo 2002
hasta febrero 2003.
ESPECÍFICOS
1- Identificar la frecuencia de accidentes en los grupos etarios sexos estudiados.
2- Explicar las causas de los accidentes que motivaron ingreso con la unidad de
Cuidados Intensivos.
3- Establecer la relación de las causas y el porcentaje de los fallecidos.
4- Analizar la incidencia por municipios.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron los pacientes ingresados en la UCI del Hospital Pediátrico Docente
“Juan Manuel Márquez” por accidente, en el período de marzo de 2002 hasta febrero
de 2003.
Se tomó como criterio de accidente el señalado por la OMS que los define como “todo
hecho independiente de la voluntad del hombre causado por una fuerza externa de
acción rápida, que se expresa por una lesión del cuerpo a de la mente”.
Los datos fueron tomados del expediente clínico de cada paciente, analizándose los
siguientes datos: Edad, sexo, causa de accidente, municipio de procedencia, causas
de las defunciones y Estadía. Algunos datos se del libro de registro de la unidad.
Los datos se expresan en tablas, barras y diagramas, con las frecuencias absolutas y
porcentajes.
Se tuvieron en cuenta los grupos etarios 0 a 11 meses; de 1 a 4 años; 5 a 10 años; y
de 11 a 15 años.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la tabla I se aprecia que en el período estudiado ingresaron en la unidad 132 niños
por accidentes. Existe predominio del sexo masculino sobre el femenino para el 68,2%
y 31,8% respectivamente, esto coincide con la literatura revisado (5-9) mayor
dinamismo de este sexo.
En esta casuística el 37,8% corresponde al grupo etarios de 11 a 15 años, edad
sobresaliente seguida del grupo etáreo de 5 a 10 años, con el 34,8%.
Algunos autores (5-7), señalan en el grupo de 1-4 años como predominante; otros
(10,11) las edades de 10-14 años; en fin todos coinciden en que las edades se
relacionan con los tipos de accidentes.
También en esta tabla observamos que en el período estudiado tuvimos un total de 13
disfunciones para el 9,8 % predominando la edad 5 a 10 años y 11 a 15 años para el
3,7% y 3,2% respectivamente.
En la tabla II se analiza las causas de ingreso por grupos etarios y fallecidos,
predominando los accidentes del tránsito y caída de altura en las edades de 11 y 15
años para el 37,8% y 30,3% respectivamente, lo que coincide con la literatura revisada
(5-7,12,13).
Es de señalar que en los accidentes de tránsito las causas de mayor incidencia fueron
las automovilísticas 30 pacientes (22,7%) y los accidentes en bicicleta 16 pacientes
(12,1%).
También ocupa un lugar significativo como causa de accidente en el período estudiado
los accidentes en el hogar 33 pacientes (25,2%), situación que por lo general están
motivados por el factor descuido o negligencias de los adultos al mantener los agentes
agresivos en el medio, al alcance de los niños.
Las causas que provocaron más fallecidos fueron las caídas de altura y los accidentes
de tránsito para 4,6% y 3,7% respectivamente.
En la gráfica I donde se relaciona el comportamiento de la incidencia por municipios se
aprecia que por ser nuestro Hospital centro de referencia nacional de politrauma, el
mayor número de ingreso en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos pertenece a otras
provincias, 35 pacientes (27%).
En Ciudad de la Habana el municipio que más ingresos por accidentes aportó a
nuestra unidad fue Playa con 14 pacientes (10,6%) seguida de Centro Habana con 13
pacientes (9,8%). En resto de los municipios se reportó de forma similar entre ellos,
siendo llamativo el hecho de que los accidentes no son tan accidentales, sino
prevenibles y evitables.
El diagrama I representa la estadía donde la estancia de los pacientes gravemente
afectados por eventos accidentales en nuestra sala de Terapia Intensiva que
predominó fue de 25 a 72 horas para el 47%, igualándose la estadía de menos de 24
horas y más de 72 horas con un 26,5% cada una.
El conocimiento destreza y habilidad del personal de enfermería en el cuidado de
estos pacientes fue significativo para lograr este indicador.
CONCLUSIONES
1. Los grupos etarios de mayor incidencia fueron 11 a 15 años y de 5 a 10 años.
2. El sexo masculino predominó sobre el femenino.
3. Las principales causas de morbilidad son los accidentes del tránsito y caídas de
altura.
4. Las principales causas de muertes fueron por caídas de altura y accidentes del
tránsito.
5. Los municipios que más morbilidad por accidentes presentaron fueron Playa y
centro Habana.
SOLUCIONES
 Disminuir la Morbimortalidad por Accidentes
Educación para la Salud a toda la población por medios de charlas educativas en
la Comunidad, dando a conocer cifras de morbimortalidad por accidentes, medios
y modos de eliminarlos.
Entrega de Folletos a la población que existen en los Consultorios Médicos
relacionados de cómo evitar los accidentes.
Continuar enfatizando sobre la propaganda audio visual para eliminar los
accidentes.
La disminución de la morbimortalidad por accidentes y su ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos representa para el país un gran reto, debido al elevado costo
hospitalario que esto significa. Teniendo en cuenta la cantidad de recursos que se
necesitan para el soporte vital de dichos pacientes, es por ello que la labor educativa
para disminuir y/o eliminarlos debe ser una tarea de todos, por lo cual deberemos
seguir la estrategia señalada por el Ministerio de Salud y en cualquier área hospitalaria
deberemos brindar Educación para la Salud sobre dicho tema.
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9) Ghajar J, Jariri RJ. Management of pediatric head injury the Pediatric. Clin North
Americ 1992;39:1093.
10) Cooper A, Barlow B, Discala C, Stricg D. Mortality and trucal injury the pediatric
perspective. J Pediatric Surg 1994;29:33-8.
11) Ward IP. Pediatric Head Injury. A further experience. Pediatric neurosurg 1994;19:
243-50.
12) Cooper A, Barlon B, Discalr L, Strong D, Lare R. Results of a population base
study. J Pediatric Surg 1993;28:299-305.
13) González Rivera AE, Jorrín Simón AD, Perera Riverón R et al. Tratamiento en
Cuidados Intensivos del Trauma Cráneo Encefálico Grave. Protocolo del
tratamiento clínico intensivo del Traumatismo Cráneo Encefálico grave; 1997.
ANEXOS:
TABLA I. MORBIMORTALIDAD POR ACCIDENTES SEGÚN EDAD Y SEXO
EDAD
0 - 11 meses
1 – 4 años
5 – 10 años
11 – 15 años
TOTAL
%
4
32
46
50
3,2
24,2
34,8
37,8
MASCULINO
No.
%
3
2,2
15
11,3
26,5
10
28,2
14
FEMENINO
No.
%
1
0,7
17
12,8
10
7,5
14
10,8
FALLECIDOS
No
%
1
0,7
3
2,2
5
3,7
4
3,2
Total
132
100
90
68,2
42
31,8
13
9,8
Fuente: Libro registro U.C.I.
Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”
TABLA II. CAUSAS DE INGRESO POR GRUPOS ETÁREOS Y FALLECIDOS
CAUSAS
GRUPOS ETÁREOS
FALLECIDOS
Total
% 0-11m 1-4 a 1-10a 11-15 a No.
%
ACCIDENTE DEL TRÁNSITO
50
37.8
4
22
24
5
3.7
AUTOMOVILISMO
30
22.7
4
15
11
4
3.2
POR BICICLETA
16
12.1
5
5
11
1
0.7
JUEGO EN LA CALLE
4
3.0
2
2
CAÍDA DE ALTURA
40
30.3
8
15
17
6
4.6
ACCIDENTE EN EL HOGAR
33
25.2
4
19
7
3
2
1.5
INTENTO SUICIDA
4
3.0
4
HERIDA POR ARMA DE FUEGO
3
2.2
3
AHOGAMIENTO INCOMPLETO
2
1.5
2
TOTAL
132
100
4
31
46
51
13
9.8
Fuente: Expediente Clínico y Libro de registro U.C.I.
POLICLÍNICO PRINCIPAL DE URGENCIA “CARLOS VERDUGO”
PRINCIPALES AFECCIONES DE URGENCIAS ATENDIDAS EN EL POLICLÍNICO
PRINCIPAL DE URGENCIAS. AÑO 2002 – MARZO 2003.
AUTORES:
LIC. HÉCTOR RODRÍGUEZ MURGA. *
ENF. MERCEDES DURAÑONA RODRÍGUEZ. **
* Licenciado en Enfermería docente-asistencial. Jefe del sistema de Urgencia,
Policlínico Principal de Urgencias “Carlos Verdugo”. Matanzas.
** Enfermera General Asistencial de la Sala de Observación, Policlínico Principal
de Urgencias “Carlos Verdugo”. Matanzas.
Dirección: Maruri esquina # 6. Reparto Camilo Cienfuegos, Matanzas. Cuba.
E-mail: [email protected] Teléfonos: 291535; 291528; 291928; 291140
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 174 pacientes en el Policlínico
Principal de Urgencias de Matanzas en el año 2002 – marzo 2003 con las principales
afecciones allí tratadas. Se comprobó la eficacia de la aplicación de la medicina
tradicional en los pacientes observados en el servicio de urgencias. Se recogieron los
datos plasmados en el libro control de la sala de observaciones procesándose
posteriormente los datos. Los resultados más importantes fueron: el 25.8 % de los
pacientes atendidos correspondió a las edades de 50 -54 años. La patología más
atendida fue el asma bronquial con un 42.5 % y el sexo predominante fue el femenino
con un 54.9 %. Se les aplicó a estos pacientes la medicina tradicional mejorando 80
con digito puntura y 81 con acupuntura. Los 13 restantes no mejoraron y fueron
remitidos a la atención secundaria. De los entrevistados atendidos el 91.6 % respondió
que la atención de enfermería fue buena.
Palabra clave: Medicina Natural y Tradicional
Introducción
Los directivos del sistema de Salud Pública, a partir del año 1996, dispusieron la
creación de un sistema de Urgencias en la atención primaria de Salud con el objetivo
de lograr una disminución en la mortalidad por enfermedades clínicas no trasmisibles,
así como permitir el acceso fácil de toda la población al mismo, mejorando además la
calidad de la atención cuantitativa en el nivel secundario de atención. (1)
La medicina tradicional considera el estado de salud como sistema de balance
energético, tiene cierta similitud con la medicina occidental en que la actividad
orgánica se sustenta en impulsos neurológicos y cambios bioquímicos existentes que
en definitiva no son más que efectos energéticos. La acupuntura se ha ido abriendo a
paso lento pero continuo en nuestro medio, no es menos cierto que muchos
especialistas desestiman sus posibilidades y mantienen su criterio elevado a todo
análisis o comprobación, aunque esta actividad es totalmente negativa y atenta contra
el criterio científico en el que la duda si bien es válida, obliga al estudio y análisis para
demostrar la verdad. (2)
El policlínico Principal de Urgencias es el que realiza el funcionamiento de la red de
urgencias en la atención primaria de salud y brinda atención especializada
interrelacionada con las diferentes secciones de apoyo vital, inyecciones, curaciones,
aerosol, cirugía menor, sala de observación y transporte sanitario. En la sección de
urgencia la ejecución de las actividades de enfermería es con el objetivo de brindar
una atención rápida oportuna, adecuada y humana a las emergencias y urgencias
médicas acorde a las normas, indicaciones del nivel superior y cumpliendo con las
funciones que dentro de ellas está la orientación, aplicación y control del proceso de
atención de enfermería en la sala de observación y otras. (3)
Objetivo General:
Determinar las principales afecciones de urgencia atendidas en el Policlínico Principal
de Urgencias “Carlos Verdugo” en el año 2002 – Marzo 2003.
Determinar las edades de los pacientes más frecuentes atendidos en el Servicio
de Urgencia.
Demostrar la efectividad de la medicina alternativa aplicada por la enfermera.
Relacionar el número de pacientes dados de alta y los remitidos a la atención
secundaria.
Valorar los criterios expresados por algunos pacientes sobre la atención de
enfermería en la Sala de Observación.
Material y Método
Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva en el Policlínico Principal de
Urgencias “Carlos Verdugo” de la ciudad de Matanzas, durante el año 2002– marzo
2003 de los pacientes atendidos en la sala de observación.
Universo: Constituido por 327pacientes atendidos en la sala de observaciones.
Muestra: La muestra de estudio la constituyó 174 pacientes ya que los mismos se
encontraban dentro de las afecciones principales atendidas en el servicio. Los
restantes 153 no fueron incluidos dentro del estudio ya que presentan otras afecciones
las cuales no eran frecuentes en la sala de observación. Las principales afecciones
fueron seleccionadas con una técnica estratificada.
Se utilizaron los datos del Libro de Control de la sala de observación, así como
historias clínicas para determinar las variables de edad y sexo, los que se clasificaron
de 20 – 60 años y más, con un intervalo de 4 años.
En las principales afecciones de urgencias, se utilizaron métodos como es la medicina
alternativa (Digito puntura y acupuntura). Se les aplicó Acupuntura al asma bronquial y
al cólico nefrítico y digito puntura a la hipertensión arterial y a la angina de pecho. Este
tratamiento se les aplicó a los pacientes 1 sola vez en los puntos Ig II y además Ig4.
Los pacientes mejoraron a las 2 horas de habérsele aplicado el tratamiento.
Comprobamos que los pacientes habían mejorado a través de la observación. A los
que no mejoraron se les aplicó otro método medicamentoso que no fue objeto de
estudio. Se les realizó una entrevista a 120 pacientes escogidos en el momento del
alta que contó de una interrogante, los pacientes restantes no se encontraban en
condiciones de colaborar en la entrevista a pesar que ya se encontraban recuperados.
Resultados
En la tabla 1 donde se presenta la distribución por edades de los pacientes atendidos
en la sala de observación, donde se encuentran las principales edades de 50 – 54
años con 45 (25,86%) seguidos de 45- 49 años con 28 (16,9%) y de 35 – 39 años con
23 (13,21%).
Tabla # 1. Distribución por edades de los pacientes atendidos en la sala de
observación en el Policlínico Principal de Urgencias.
Edades
#
%
20 – 24
9
5.17
25 – 29
4
2.29
30 – 34
16
9.19
35 – 39
23
13.21
40 – 44
22
12.64
45 – 49
28
16.09
50 – 54
45
25.86
55 – 59
10
5.74
60 y +
17
7.77
Total
174
100
Fuente: Libro de control Sala de Observación
Las principales afecciones atendidas se muestran en la tabla 2, siendo Asma bronquial
con 74 casos, de ellos 50 corresponden al sexo femenino (54,9%) y 24 masculinos
(28,9%) que se correspondió con el estudio realizado por el Dr. Mundel en Barcelona
España la misma sita índice de prevalencia en las mujeres con asma bronquial. (4)
El comportamiento de la incidencia de la hipertensión arterial por grupos de edades y
sexo estuvo acorde con la literatura revisada por los doctores Hernán y Cisneros
donde ser plantea que la enfermedad es más frecuente en hombres y en ocasiones la
incidencia se eleva en las mujeres y llega a igualar a los hombres con 45 casos de
ellos 23 masculinos (27,7%) y 22 femeninos (24,1%). (5)
En el cólico nefrítico 31 casos, masculinos (25,3%) y 10 femeninos (10,98%).Nuestro
trabajo concuerda con estudios realizados en un periodo de 6 meses con los Doctores
Cabreras y Peñalver en una sala de emergencias donde se atendían pacientes con
determinadas dolencias, principalmente cólico nefrítico donde pudimos observar
predominio del mismo en el sexo masculino. (6)
En lo referente a la angina de pecho se atendieron 24 casos, 15 masculinos (18%) y 9
femeninos (9,8%). Según estudios realizados por el Dr. Gonzáles Sicilial en el Hospital
de Murcia, destaca la prevalencia de angina de pecho en el sexo masculino. (7) En
otros estudios realizados por el Dr. Amauri Saldivar en Madrid también refleja un
número elevado de hombres con esa afección. (8)
Tabla # 2. Principales afecciones atendidas en la sala de observación del
Policlínico Principal de Urgencias.
Afecciones
Sexo
Masculino
%
Femenino
Asma Bronquial
24
28.9 50
23
27.7 22
Cólico Nefrítico
21
25.3 10
Angina de Pecho
15
18
9
Total
83
100
91
Fuente: Libro de control de Sala de Observación
%
54.9
24.1
10.9
9.8
100
Total
%
74
45
31
24
174
42.5
28.8
17.8
13.7
100
En la tabla 3 se demuestra la efectividad de la medicina alternativa por parte del
personal de enfermería. De los 174 casos a los que se les aplicó estos métodos
mejoraron 161, no mejorando 13. La efectividad de la aplicación de la medicina
alternativa por parte del enfermero se corresponde con estudios realizados en el
policlínico docente Tomás Romay de Artemisa donde hubo una respuesta
sorprendente en pacientes con estas afecciones una vez aplicados estos métodos y
en muchos casos desaparecieron las crisis dolorosas asmáticas e hipertensivas (9)
Tabla # 3. Efectividad de la Medicina Alternativa por la Enfermera a pacientes
Hospitalizados en el Policlínico Principal de Urgencias.
Método
Digito puntura
Acupuntura
Total
Aplicación
88
86
174
Mejoraron
80
81
161
%
49.6
50.3
100
No Mejoraron
8
5
13
%
61.5
38.4
100
Fuente: Libro de control Sala de Observación. Hojas Clínicas
Los resultados después de aplicados los métodos de medicina alternativa se muestran
en la tabla4, siendo los siguientes de los 174 casos que presentaron asma bronquial,
se restablecieron en este servicio 70 (43,5%) siendo necesario remitir 4 (30,7%) al
segundo nivel. De los pacientes con hipertensión arterial fueron dados de alta 40
(24,8%) remitiéndose 5 (38,4%). Respecto al cólico nefrítico de los 31 casos atendidos
solo fue remitido 1 (7,6%). Con angina de pecho fueron 24 casos, dados de alta 21
(13%) y 3 (23%) fueron remitidos.
En sentido general podemos plantear que 161 pacientes fueron dados de alta en
nuestro servicio de urgencia y 13 fueron remitidos por necesitar de una atención más
especializada.
Tabla # 4. Clasificación de los pacientes después de la Aplicación de la Medicina
Alternativa.
Afecciones
Asma Bronquial
Cólico Nefrítico
Angina de Pecho
Total
Alta
70
40
30
21
161
%
43.4
24.8
18.6
13.0
100
Remitidos
4
5
1
3
13
%
30.7
38.4
7.6
23
100
Fuente: Libro de Control Sala de Observación
En cuanto a los criterios recogidos en la entrevistas realizadas a los pacientes
atendidos con la relación a la atención de enfermería, de los 120 pacientes, 110 la
clasificaron de buena (91,6%) y 10 de regular (8,4%), refiriendo estos pacientes que
hubo demora en el servicio en ocasiones por falta del fluido eléctrico.
Tabla # 5. Criterios sobre la atención de Enfermería Policlínico Principal de
Urgencias.
Criterios
Buena
Regular
Atención de Enfermería
110
10
%
91.6
8.4
Total
120
100
Fuente: Entrevistas
Conclusiones
1. Los grupos de edades que más influyeron en este estudio fueron de 50-54
años.
2. Las principales afecciones atendidas en nuestro servicio fueron el asma
bronquial y la hipertensión arterial.
3. De los pacientes a los cuales se les aplico medicina alternativa mejoraron un
gran porciento los cuales fueron dados de alta.
4. El mayor porciento respondió en la entrevista que la atención de enfermería fue
buena
1. Cuba. Carpeta Metodológica del MINSAP. Ciudad de La Habana; 1995.
2. Urgellés Lorié A. La acupuntura una larga travesía. Revista elementos 2002;3:20-4
3. MINSAP. Eficiencia y Calidad en el trabajo de Enfermería: Un nuevo reto. Cuidad
de la Habana: MINSAP; 1994.
4. Mundel R. Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamientos en el asma
bronquial. España: Editorial Romargraf; 1992.p.357- 67.
5. Abrahin P, Cisneros A. Protocolo de Urgencia. Barcelona. Interamericano;
1992.p.46-54.
6. Cabrera Soliz R, Peñalver Pardines C. Urgencias en Medicina. 3ª ed. Barcelona:
Mosby; 1998.
7. González Sicilial E. Actitud, diagnóstico y terapéutica ante el dolor toráxico.
Hospital Madrid: Ed Freneh; 1994.p.33-7.
8. Saldivar A. Guía práctica del manejo del infarto agudo del miocardio. Instituto
Nacional de Madrid.. 1ª ed. Madrid; 1994.Cap 22.p.20-4
9. Sánchez RE. La Acupuntura un método analgésico tradicional al servicio de la
población. Rev 16 de abril 1989;155:28-31.
ANEXOS
Anexo 1
ENTREVISTA
Una vez que terminó su estancia en este centro puede Ud. decirme como fue la
atención de enfermería. Si fuera regular o mala puede expresarme que motivó a dar
esta respuesta.
ALDEREGUÍA LIMA”
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA.
UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS. ENERO – MARZO DEL 2004.
AUTORES:
LIC. ZULEIKA QUINTANA HERRERA. *
LIC. ISMAEL DE JESÚS VARELA MARTÍNEZ. **
LIC. ANNIA CEPERO GUEDES. ***
LIC. JOSÉ MIGUEL CALDERÓN RAMOS. ****
LIC. YULEIDYS GARCÍA RODRÍGUEZ. *
* Licenciada en enfermería y Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro
adjunto de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados
Intermedios.
** Licenciada en enfermería y Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro
*** Licenciada en enfermería y Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro
Numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados
Integrales al Corazón.
**** Licenciada en enfermería y Especialista en Cuidados Intensivos. Miembro
Ave 5 de septiembre y calle 45, Cienfuegos, Cuba.
Teléfono: 513900. e-Mail: [email protected]
RESUMEN:
Estudios realizados entre 1998 - 1999 demostraron que en la mayoría de los
participantes en cursos de Reanimación Cardiopulmonar no se desempeñan bien
después de este y no mantienen el mismo nivel de destreza en las maniobras
centrales de apoyo vital básico. Con este análisis concebimos este estudio descriptivo
longitudinal prospectivo para determinar las habilidades que posee el personal de
enfermería de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos para tratar a pacientes en
parada cardiorrespiratoria. Se desarrolló durante enero – marzo del presente año 2004
y para ello se auxilió del equipo médico del servicio quien sirvió de evaluador de las
actuaciones, a demás de ser el responsable máximo de las decisiones que fueron
tomadas en cada evento. Se determinó trabajar con una muestra de 24 enfermeros
(88.8%) distribuidos en cuatro equipos de trabajo de un total de 27. Se confeccionó un
formulario donde se registró toda información referente a cada enfermero evaluado:
Nivel profesional, capacitación en reanimación cardiopulmonar, habilidades para la
entubación endotraqueal, calidad del masaje cardiaco externo y uso de fármacos
durante la reanimación. El mayor número del es licenciado y recibió curso de
Reanimación Cardiopulmonar. La entubación endotraqueal es una técnica donde se
presentó mayor dificultad, mientras que aplicar el masaje cardiaco, el mayor número
de los enfermeros lo realizan correctamente. En la administración de drogas durante la
reanimación el mayor número del personal estudiado presentó dificultades al elegir la
misma dado por dificultades para identificar algunas arritmias.
INTRODUCCIÓN:
La atención cardiovascular comprende todas las respuestas necesarias para manejar
episodios súbitos y a menudos, potencialmente fatales que afectan los sistemas
cardiovasculares – cerebrovasculares y pulmonares.
Esta atención cardiovascular con el objetivo de lograra sus objetivos posee un grupo
de principios:
• Reconocer los signos de alarmas iniciales de ataque cardiaco.
• Intentar prevenir complicaciones, tranquilizar a la víctima y acceder rápidamente a
equipos de monitorización.
• Practicar el Apoyo Vital Básico inmediato en el lugar necesario.
• Practicar el apoyo Vital Avanzado en el lugar lo antes posible para desfibrilar si es
necesario y estabilizar a la víctima antes del traslado.
• Trasladar a las víctimas estabilizadas a un hospital donde se le pueda brindar
atención cardiovascular definitiva.
De igual manera el Apoyo Vital Avanzado debe cumplir un grupo de principios para el
logro de una atención cardiovascular óptima.
• Emplear equipos auxiliares para la ventilación.
• establecer accesos intravenosos.
• Administrar fármacos.
• Practicar monitorización cardiaca.
• Desfibrilar o controlar las arritmias por otros métodos.
• Brindar atención posreanimación. (1,2)
Estudios anteriores señalan que la muerte es un acontecimiento no poco frecuente en
el ámbito hospitalario o entre los enfermeros de la comunidad. Las enfermeras y los
médicos por la misma naturaleza de su trabajo encuentran la presencia de la muerte
más a menudo que la mayoría de las personas en el curso normal de la visa. (3)
Sin embargo, la presencia de su encuentro nos hace más fácil. La asistencia de los
pacientes que hacen parada cardiorrespiratoria y confrontar y consolar a los familiares
del paciente, tanto si la muerte es repentina como si se produce a consecuencia de
una larga enfermedad, presenta una de las situaciones más difíciles en la práctica de
le enfermería. (4)
La importancia de la reanimación cardiopulmonar y el apoyo vital básico es
indiscutible, pero la eficacia de ésta en el paro prolongado, en el mejor de los casos
modesta. Cuando se demora la reanimación cardiopulmonar y la desfibrilación no se
cumple estrictamente la atención definitiva, se rompe la cadena de supervivencia.
(2,5,6)
La corteza cerebral, el tejido más susceptible a la hipoxia, sufre un daño irreversible, lo
que provoca la muerte o daño severo. Se debe destacar la vitalidad cerebral tanto con
proyectos de investigación como intervenciones prácticas, por lo que se emplea
actualmente el término de reanimación cardio - pulmonar - cerebral para poner el
acento en esta necesidad. (3,7)
El entrenamiento en la reanimación cardiopulmonar ha sido recomendado para
profesionales de la salud durante más de tres décadas y para el público lego desde
1974. Estas recomendaciones han dado por resultado el desarrollo de una amplia
variedad de proyecciones de apoyo vital básico en todo el mundo.
En la mayoría de los programas, las organizaciones capacitan a los instructores de
apoyo vital básico para suministrar información, enseñar maniobras y evaluar los
conocimientos y las destrezas a los participantes. Este tipo de capacitación se basa en
un formato tradicional de curso que incluye clases teóricas demostraciones prácticas,
practicas de maniobras y evaluaciones de destrezas mediante comprobaciones. (2,8)
En nuestro país esta tarea la lleva a cabo las instituciones docentes asistenciales de
nuestro sector en coordinación con las unidades asistenciales y otros sectores con
intereses afines como es el caso de ambulancias, bomberos, cuerpos de protección y
seguridad, etc.
Varios estudios realizados entre 1998 y 1999 han demostrado que en la mayoría de
los participantes no se desempeñan bien, después del curso no mantienen el mismo
nivel de destreza en las maniobras centrales de apoyo vital básico. Este fracaso
educacional ha sido atribuido a múltiples factores como un tiempo de práctica
ineficiente, la complejidad y la gran cantidad de información transmitidas y muchos
otros factores de aspecto educacional.
Otros estudios realizados en el pasado año 2001 han demostrado también que los
participantes suelen ser reticentes en la práctica de la reanimación cardiopulmonar,
aun después de ser entrenados. Esta renuencia se relaciona con preocupaciones
como ansiedad, culpa, miedo a desempeñarse mal, responsabilidad e infecciones. (1)
Esta realidad afecta al personal de enfermería de nuestro servicio, donde a pesar que
cada día se enfrentan a episodios difíciles y desagradables como es asistir al paciente
en paro cardiorrespiratorio no se desempeñan adecuadamente y necesitan
correcciones en sus actuaciones que muchas veces sabemos que no presentan un
alto grado de complejidad. Muchos se limitan a cumplimentar acciones dependientes
de indicaciones médicas y no muestran iniciativas propias que estén de acuerdo con lo
estudiado y practicado en las clases de entrenamientos cuando recibieron la
capacitación en reanimación cardiopulmonar. Nuestra institución brinda
actualizaciones sobre el tema en coordinación con la Facultad de Ciencias Medicas
mediante cursos de posbásicos.
Con el propósito de valorar la actuación del personal de enfermería frente al paciente
en paro cardiorrespiratorio nos hemos propuesto realizar el siguiente estudio
trazándonos para ello los siguientes objetivos. Determinar la edad promedio del
personal de enfermería, así como el tiempo promedio de trabajo en la unidad, valorar
el comportamiento del sexo, determinar el nivel profesional y la capacitación en
reanimación cardiopulmonar, precisar las habilidades de este equipo de trabajo para la
entubación endotraqueal y valorar la técnica del masaje cardiaco externo y la conducta
medicamentosa durante el periodo enero – marzo del 2004.
MÉTODO:
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo con el objetivo de determinar
las habilidades que posee el personal de enfermería de la Unidad de Cuidados
Intermedios del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”
de Cienfuegos para tratar a un paciente en parada cardiorrespiratoria. La investigación
se desarrolló durante los meses enero – marzo del presente año 2004 y para ello se
auxilio del equipo médico del servicio quien sirvió de evaluador de las actuaciones de
enfermería a demás de ser el responsable máximo de las decisiones que fueron
tomadas en cada evento.
Criterio de inclusión: Fue incluido en el estudio el personal de enfermería que
durante el periodo de la investigación se encontró trabajando y aceptaron ser
incluidos en el mismo. Se encuentran incluidos en el estudio también los autores de
la investigación.
Criterio de exclusión: Queda excluido del estudio el personal de enfermería en
función administrativa y el personal asistencial que por determinadas razones no se
encontró laborando en el periodo en que se desarrollo la investigación.
Teniendo en cuenta estos criterios se determinó trabajar con una muestra de 24
enfermeros (88.8%) distribuidos en cuatro equipos de trabajo de un total de 27. Se
confeccionó un formulario donde se registró toda la información referente a los datos
de cada enfermero evaluado los cuales fueron procesados a través del programa
Excel y se representaron los resultados en forma de tabla y gráficos.
Las variables tenidas en cuenta fueron las siguientes: Edad, Sexo (masculino y
femenino), años de experiencia en la unidad, Nivel profesional (licenciado –
especialista – técnico); capacitación en reanimación cardiopulmonar (si – no);
habilidades para la entubación endotraqueal (posee habilidad – presenta
dificultades – no sabe entubar); calidad del masaje cardiaco externo (correctamente
– incorrectamente) y uso de fármacos durante la reanimación (indica correctamente
– presenta dificultades – indica correctamente).
Se tuvo en cuenta el criterio de la dirección del servicio para la participación del
personal de enfermería en las decisiones tomadas durante cada reanimación, a demás
de que sería el personal médico el fiscalizador de esta actuación haciendo las
correcciones oportunamente.
Es importante señalar algunos criterios de evaluaciones:
Habilidades para la entubación endotraqueal
• Posee habilidad: cuando el personal de enfermería logró realizar correctamente la
técnica y la culmina sin correcciones.
• Presenta dificultades: cuando el personal de enfermería logró realizar correctamente
la técnica pero por características anatómicas del paciente esta se realizo de forma
tórpida.
• No sabe entubar: cuando el personal de enfermería no posee las habilidades
necesaria para lograr una entubación endotraqueal acertada.
Calidad del masaje cardiaco externo
• Correctamente: el personal localiza adecuadamente el sitio correcto para aplicar el
masaje cardiaco, el reanimador adopta la posición correcta y éste deprime el tórax
según lo establecido para el apoyo vital básico.
• Presenta dificultades: el personal no se orienta adecuadamente para aplicar el
masaje cardiaco pero adopta la posición correcta y deprime el tórax según lo
establecido.
• Incorrectamente: el personal no se orienta adecuadamente para aplicar el masaje
cardiaco, no adopta la posición correcta y aplica el mismo logrando deprimir el tórax
adecuadamente.
Uso de drogas durante la reanimación
• Correctamente: cuando el personal de enfermería reconoce la arritmia al monitor y la
droga de elección es la correcta.
• Presenta dificultades: cuando el personal de enfermería reconoce la arritmia al
monitor y escoge una droga pudiendo haber elegido otra similar para lograr una
mejor respuesta.
• Indica incorrectamente: cuando el personal de enfermería presenta dificultades para
identificar la arritmia al monitor y el fármaco elegido es incorrecto o escoge una droga
pudiendo haber elegido otra similar para lograr una mejor respuesta.
Los resultados se procesaron mediante el programa EXCEL y los resultados se
expresaron en forma de tablas. Para las variables habilidades para la entubación
endotraqueal masaje cardiaco externo y selección de fármacos se utilizó números y
porcientos mientras que para las variables edad del personal y tiempo de experiencia
el promedio.
RESULTADOS
• El mayor número del personal de enfermería es licenciado 15 y solo uno no ha
recibido el curso de reanimación cardiopulmonar, este grupo tiene como promedio
28.2 años y 6.6 de experiencia en la unidad. El personal técnico (5) se encuentra
capacitado pero solo tiene en la unidad un año de trabajo con promedio de vida de
24.5 años. Predomino es sexo femenino con 17 enfermeras mientras que el sexo
masculino estuvo representado por 7 personas. Tabla No. 1.
• La técnica de entubación endotraqueal resulto ser una maniobra difícil para el
personal, por lo que el 41.7% de la masa de enfermeros estudiados presentaron
dificultades, así como el 25% no se siente con la habilidad técnica para materializar
esta. Solo el 33.3% la realizó sin dificultades. Tabla No.2.
• El masaje cardiaco externo no presentó muchas dificultades. Es una maniobra con
menos complejidad si se sabe los principios fundamentales de su ejecución. El
66.7% de los enfermeros (16) la realizaron correctamente mientras que 6 (20.8%) y 3
(12.5%) la realizaron con dificultad e incorrectamente respectivamente. Tabla No.3.
• Del número total de 24 enfermeros el 41.7% presentaron dificultades para elegir el
fármaco ideal para tratar los diferentes eventos cardiovasculares durante las
paradas. Un grupo de 8 enfermeros (33.3%) lo hicieron incorrectamente, mientras
que solo 6 (25%) no presentaron errores durante su actuación. Tabla No.4.
DISCUSIÓN
Las Unidades de Cuidados Intensivos se caracterizan por poseer un equipo de trabajo
relativamente joven y seleccionado donde el nivel técnico profesional debe ser alto,
correspondiendo así con las exigencias de calidad que reclama nuestro pueblo. El
nivel profesional del personal de enfermería determina la calidad de la atención
brindada al paciente grave. Es necesario en la práctica diaria alcanzar niveles alto de
habilidades más cuando un grupo científicamente no posea una instrucción de acorde
a las normas del servicio. Generalmente la mayoría de las capacitaciones que
actualmente se brindan a todo el personal médico y paramédicos es asignado a todos
los equipos de trabajo, tenga un mayor o menor nivel científico técnico, pues el
desarrollo de las ciencias médicas lo necesita. (1,2)
El entrenamiento y la actualización de los temas en cuanto a la reanimación
cardiopulmonar es una necesidad constante de nuestro personal. Nuestras unidades a
su vez poseen un personal con gran movilidad dentro de la institución y puede darse el
caso que por la entrada de personal nuevo este no posea en un momento determinado
adiestramiento y preparación necesaria. La práctica en nuestras unidades es una
fuente importante de conocimientos para elevar la calidad en la atención. Es por ello
que siempre la experiencia de nuestro personal es fundamental para el
enriquecimiento de nuestras experiencias. Las habilidades se logran por la entrega
total de nuestras vidas al trabajo diario con el paciente grave asistiendo cada urgencia
con nuestra entrega total y con el deseo de hacerlo cada día mejor (5,9).
La entubación endotraqueal es una técnica donde muchos de nuestro personal de
enfermería no se encuentran con la habilidad necesaria para realizarla dado por lo
complejo de la misma. Puede darse el caso que esta se torne engorrosa hasta para el
personal médico que es generalmente quien la realiza y siempre estuvo íntimamente
ligada. Esta falta de habilidad es justificable, pues como hemos dicho siempre se ha
visto como una técnica puramente medica y el personal de enfermería no se ve
responsabilizado o interesado por dominarla. Existen limitaciones que
psicológicamente actúan contra el personal de enfermería y están relacionada con el
miedo a cometer errores y desempeñarse mal, culpa, ansiedad, infecciones y sobre
todo la fuerza legar que implica la toma de decisiones que tengan que ver con el futuro
del paciente.
En la actualidad con la elevación del nivel científico de nuestro personal de
enfermería, con el entrenamiento sistemático en esta materia el personal se ve mucho
más relacionado con esta y realiza mejores actuaciones pues esto los hace mucho
más preparados para el bregar diario. Sin embargo aplicar masaje cardiaco externo es
una maniobra donde la complejidad es menor si se tiene en cuenta que se necesita de
menor número de detalles. Existen factores que también pueden afectar la correcta
aplicación de un masaje externo, para ello es que tenemos en cuenta el sexo y la
capacitación en reanimación.
Esto nos sirvió para comprobar la efectividad del masaje donde el personal femenino
realizo un mayor esfuerzo para lograr una compresión torácica mucho más efectiva.
Es de señalar como en el momento de la parada siempre el médico frente al caso
determina todo desde la su posición, mientras que el personal de enfermería se
encarga de la reanimación, la ventilación y del cumplimiento de medicamentos.
(3,4,10)
La fuerza legal que implica la responsabilidad de decidir por la vida de un ser humano
es del médico, es este quien decide optar por un determinado fármaco o simplemente
dar por terminada la resucitación. Es a través de los cursos de reanimación
cardiopulmonar donde el personal de enfermería se ha venido relacionando con la
toma de decisiones de urgencias como es el caso de las paradas cardiorrespiratorias.
Existen limitaciones donde el personal de enfermería encuentra barrera para una
mejor actuación.
El mayor número del personal de enfermería es licenciado con edad promedio de 28.2
años y recibió curso de Reanimación Cardiopulmonar. El personal especialista en
Cuidados Intensivos tuvo como promedio 22.2 años de experiencia en la unidad. La
entubación endotraqueal es una de las técnicas donde el personal presento mayor
dificultad, mientras que aplicar el masaje cardiaco externo el mayor número de los
enfermeros lo realizan correctamente. En la administración de drogas durante la
reanimación el mayor número del personal estudiado presento dificultades al elegir la
misma dado principalmente por dificultades para identificar algunas arritmias.
1- American Heart Association. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Estados
Unidos; 2002.t.1.
2- American Heart Association. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Estados
Unidos; 2002.t.2
3- Hochman J. Tratamiento moderno al Infarto Agudo del Miocardio. Cardiovascular.
Barcelona 1996;17(3):100-12.
4- Witter DuGas B. El paciente moribundo. Tratado de enfermería práctica. 1 ed. La
Habana: Revolucionaria; 1991.p.505-9.
5- López González A, García Fernández C, Rovira Gil E. Manual de Reanimación
Cardiopulmonar. Básica y Avanzada. Barcelona: ROL S.A; 1999.
6- Manjavacas Garcia del Poza JA. Registrar la parada cardiorrespiratoria. ROL
;23(3): 224-8.
7- RB Vulkmir and the Sodium Bicarbonate study Group. Witnessed arrest, but not
delayed bystander cardiopulmonary resuscitation improver prehospital cardiac
arrest survival. Prehospitalary care. Emerg Med J 2004;21:370-3.
8- Alvarez Ginzo A. Infarto Agudo del Miocardio y Paro cardiorrespiratorio en el
cuerpo de guardia de nuestra institución. Rev Cub Cardiol Cir Cardiovasc
1994;7(1):48-53.
9- Castro Arca A, Dorantes Sánchez M, Dorticós Balen F. Taquicardia con QRS
ancho, derivaciones de superficie y estimulación eléctrica prolongada. Rev Cub
Cardiol Cir Cardiovasc 1995;8(1-2):21-32.
10- Morlans Hernández K, Saínz Cabrera H, González Prendes Alvarez CM, Morlans
Paz J. Infarto Agudo del Miocardio en la revascularización miocárdica. Rev Cub
Cardiol Cir Cardiovasc 1997;11(1):20-8.
ANEXOS.
Tabla No. 1
Distribución del personal de enfermería según características generales.
Caracterización
Licenciados
Especialistas
Técnicos
Edad (promedio)
Sexo (M/F)
Años de experiencias en la unidad
(promedio)
Capacitación en Reanimación
28.2
4/11
6.6
38.5
1/3
22.2
24.5
2/3
1
14/1
4/-
5/-
FUENTE: formulario.
Tabla No. 2. Distribución del personal de enfermería según habilidades para la
entubación endotraqueal.
Habilidades para la entubación
Número
Porciento
Posee habilidades
Presenta dificultades
No sabe entubar
Total
8
10
6
24
33.3
41.7
25
100
FUENTE: formulario.
Tabla No. 3. Distribución del personal de enfermería según la calidad del masaje
cardiaco externo.
Calidad del masaje cardiaco
Número
Porciento
Correctamente
Presenta dificultades
incorrectamente
Total
16
5
3
24
66.7
20.8
12.5
100
FUENTE: formulario.
Tabla No. 4. Distribución del personal de enfermería según administración de
fármacos durante la reanimación.
Administración de fármacos
Número
Porciento
Indican correctamente
Presentan dificultades
Indican incorrectamente
Total
6
10
8
24
25
41.7
33.3
100
FUENTE: formulario.
HOSPITAL CLÍNICO – QUIRÚRGICO DOCENTE “HERMANOS AMEIJEIRAS”
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR CEREBRAL.
APTITUD DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN UNIDADES CRÍTICAS.
AUTORES:
LIC. REGLA JACQUELINE ARIAS HERNÁNDEZ. *
LIC. YANERIS RODRÍGUEZ LAGUARDIA. **
* Licenciada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intermedios de Cirugía
Cardiovascular. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería.
** Licenciada en Enfermería. Unidad de cuidados coronarios. Miembro numerario
de la Sociedad Cubana de Enfermería.
San Lázaro No. 701 E/ Marqués González y Belascoaín, Municipio Centro
Habana, Ciudad de la Habana, Cuba. e-Mail: [email protected]
RESUMEN
La reanimación cardiopulmonar (RCP) está encaminada a revertir la parada
cardiorrespiratoria, debería ser una destreza inherente al propio ejercicio profesional,
la rapidez con que se realiza tiene un efecto determinante sobre la probabilidad de
supervivencia y sobre el nivel de daño que pueda producirse. Teniendo en cuenta la
importancia del conocimiento y dominio de dichas maniobras en especial en Unidades
Críticas se realizo’ un estudio transversal y descriptivo mediante una encuesta a un
universo de 45 enfermeros que se desempeñaban en Unidades de Cuidados
Coronarios y de Cirugía Cardiovascular de los Hospitales ”Hnos. Ameijeiras” y General
“Calixto García” trazándonos como objetivo determinar la aptitud del personal de
enfermería que labora en estos servicios ante situaciones de RCP. Se utilizaron
variables cualitativas y cuantitativas, se recabo información sobre categoría
profesional, formación pregraduada y obtención de conocimientos sobre RCP, stress
ante estas situaciones, valoración subjetiva de aptitud y años de experiencia en
unidades criticas, se estableció siete preguntas sobre conocimientos acerca de la RCP
básica y avanzada de forma general. Los resultados demostraron que el personal de
enfermería encuestado tiene un alto nivel de preparación profesional y se encontraba
apto para enfrentar las maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Palabras clave: Reanimación cardiopulmonar, Enfermería, Unidades criticas
INTRODUCCIÓN
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la situación de emergencia médica más
crítica ante la que nos podemos encontrar, se considera como un fallo brusco del
músculo cardíaco o también se puede nombrar como la incapacidad de eyectar en
cada sístole el volumen minuto cardíaco eficaz para mantener vivas las células del
cerebro y demás órganos vitales, se diagnostica ante la falta de conciencia, pulso y
respiración (1), puede estar asociado a uno de los siguientes ritmos cardíacos:
Fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y disociación
electromecánica. (2)
Aunque las causas de paro respiratorio y cardíaco son diversas desde el punto de
vista asistencial se tiende a considerar como una entidad única denominada parada
cardiorrespiratoria, la interrupción de una de las dos funciones lleva rápida e
indefectiblemente a la detención de la otra, por lo que su manejo se aborda
conjuntamente. (1)
Las reservas de oxígeno del cerebro se agotan en unos 10-15 seg., La glucosa y el
ATP cerebral en unos 5 min. , Por lo que se considera que se disponen de unos 4 a
6 min. para detener y revertir el proceso, tras lo cual las lesiones se hacen
irreversibles. (3)
Se produce una brusca disminución del transporte de oxigeno a la periferia y
órganos vitales conduciendo a la anoxia tisular y muerte biológica irreversible
Las maniobras de reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC) están
encaminadas a revertir la parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero para
intentar restaurar después la respiración y circulación espontáneas con el fin de
evitar la muerte. (1)
Una correcta y precoz realización de las maniobras de RCP es vital en la
recuperación de los pacientes con PCR.
La RCPC debería ser una destreza inherente al propio ejercicio profesional, se
evidencia que una difusión de las técnicas de RCPC en la población en general y
personal sanitario en particular, conduce a la disminución de morbimortalidad en los
casos de PCR. (4)
El conocimiento sobre las maniobras de RCPC adquiere especial importancia para
el personal que se desempeña en áreas críticas, donde son frecuentes las paradas
cardiorrespiratorias, sin embargo la RCPC, no está limitada a estas áreas puede
aplicarse en áreas no críticas y en la comunidad en general.
La realización uniforme y coordinada de las maniobras de RCPC a cargo de un
equipo no es una casualidad, es necesario dedicar tiempo a la educación,
instrucción y a la práctica de manera que cada persona que interviene conozca su
papel, una adecuada preparación puede salvar una vida.
Por esto nos trazamos como objetivo del estudio determinar la aptitud del personal
de enfermería de Cuidados Coronarios y Cirugía Cardiaca de los Hospitales Gral.
“Calixto García” y “Hermanos Ameijeiras” ante situaciones de reanimación
cardiopulmonar
MATERIAL Y MÉTODO
Para este estudio transversal y descriptivo se aplica una encuesta (Anexo 1), tipo
test. con siete preguntas con aspectos claves sobre la conducta ante una situación
de parada cardiorrespiratoria, se utilizaron variables cuantitativas como años de
experiencia profesional en unidades críticas y cualitativas como categoría
profesional, formación pregraduada sobre RCP así como obtención de
conocimientos sobre el tema, stress ante estas situaciones y valoración subjetiva.
El cuestionario abarca el proceso de reanimación cardiopulmonar básica y
avanzada de forma general, cada pregunta tiene varios ítems y solo se considera
correcta la respuesta de cada una de ellas, si todas las posibilidades de resolución
eran agotadas.
Se aplicó este cuestionario a un universo de 45 enfermeros que se desempeñan en
unidades intensivas e intermedias de Cuidados Coronarios y de Cirugía
Cardiovascular de los Hospitales Univ. “General Calixto García” y “Hermanos
Ameijeiras”. Para este pesquisaje preliminar se explora categoría profesional y
tiempo de ejercicio en dichas unidades, aunque no se toman en consideración para
establecer comparaciones.
Se trata de determinar además si se considera suficiente ó no la formación sobre
estos temas en los cursos básicos y de pregrado, por qué vías se han obtenido los
conocimientos sobre RCPC. Se asigno a cada integrante del trabajo un numero
equitativo de encuestas desplazándose el encuestador al puesto de trabajo
correspondiente estando presente durante la cumplimentación de la encuesta para
facilitar la finalidad del estudio, comprensión de la misma, garantizar el anonimato y
la espontaneidad del encuestado, al finalizar las respuestas de la encuesta
aclarábamos cualquier duda que existiese sobre el tema, esta prueba se realizo en
horario no laboral durante quince días.
Estadísticamente se hace distribución binominal, el procesamiento de la
información obtenida se realizo manualmente con la utilización de una calculadora
de mesa y se presentan los resultados a través de tablas. (Anexo 2)
RESULTADOS
Del total de encuestados el 55% es Licenciado en Enfermería, el 40% tiene curso
post-básico de Cuidados Intensivos y solo el 5% tiene nivel básico. (Tabla 1) De
estos el 16% tiene menos de un año en las unidades coronarias o de cirugía
cardiovascular, el 13% tiene entre 1 y 4 años, el 44% tiene entre 5 y 10 años y el
27% tiene más de 10 años en estos servicios. (Tabla 2)
Referente a la estimación de suficiencia de formación pre-graduada el 70% la
estimo suficiente, el 69% escogió la práctica laboral como vía definitiva para la
obtención de conocimientos, el 58% ha recibido cursos de RCPC y los califican de
efectivos. La dificultad más significativa fue la referente a la clasificación según su
acción de algunas drogas que pueden ser usadas para una RCPC (pregunta No.6)
donde el 60% respondió satisfactoriamente relación 1.5x1 (Tabla 3)
Le siguen en nivel de significación la pregunta No.1 referente a los signos
inmediatos de parada cardiorrespiratoria en pacientes no monitorizadas en áreas
críticas o no y la pregunta No.7 referente al término de los procederes de RCPC
ambas con 81% de respuestas correctas, relación 4x1 respectivamente. (Tabla 4)
La pregunta No.3 explora la relación entre masaje cardíaco e insuflaciones según
cantidad de reanimadores, así como el tiempo en que el daño cerebral se hace
irreversible si no comienzan las maniobras de RCP, esta pregunta se comporta con
un 83% de respuestas correctas, relación 4.6x1.(Tabla 5)
El sitio correcto para realizar las compresiones torácicas tratada en la pregunta
No.4, arroja una relación de 8x1 o sea que cada ocho respuestas correctas solo
una era incorrecta, con un 88% de respuestas satisfactorias (Tabla 6)
La pregunta No.2 sobre los tipos de PCR arrojó una relación de 21.5x1 con un 96%
de respuestas correctas. (Tabla 7)
La pregunta No.5 sobre la prioridad conductual ante una parada en fibrilación
ventricular obtuvo un 100% de respuestas correctas. (Tabla 8)
El 51% encuestado considera estresantes las situaciones de PCR y el 91% de ellos
se considera apto para enfrentar las maniobras de reanimación cardiopulmonar
DISCUSIÓN
El personal de enfermería encuestado tiene un alto nivel de preparación profesional
y la mayor parte de los mismos lleva más de cinco años en unidades criticas, según
la bibliografía existente y la propia experiencia profesional se puede afirmar que el
hecho de trabajar en un servicio donde frecuentemente se presenta situaciones de
parada cardiorrespiratoria confiere al personal una mayor capacitación para
resolverlas. (4)
En un estudio realizado por un grupo de trabajo en Gotemburgo encontraron que la
reanimación por paramédicos, triplica las posibilidades de supervivencia y protege
de la muerte asociada con daño cerebral. En 303 pacientes se logro un 25% de
supervivencia en paramédicos contra un 8% en personal no entrenado, el daño
cerebral fue de 30% contra 58% y la muerte de 18% contra 29%. (5)
Es necesario mantener una formación pregraduada adecuada, esto ha contribuido
en los resultados obtenidos, la practica laboral es la principal fuente de obtención
de conocimientos sobre las maniobras de reanimación cardiopulmonar lo que
coincide con Manzini y Kays que califican las vivencias personales esenciales en el
desarrollo profesional posgraduado, la práctica diaria vinculada a estas situaciones
es de vital importancia así como la realización de cursos específicos sobre RCP
esto proporciona un mayor nivel de conocimientos sobre el tema,
internacionalmente se considera las técnicas de RCP básica y avanzada sencillas y
pueden aprenderse mediante cursos reglados de corta duración. (6)
De forma general los enfermeros encuestados obtuvieron buenas calificaciones, la
dificultad más significativa se encuentra en la acción de algunas drogas utilizadas
en la RCP por lo que se debe profundizar en esto, debemos dominar y tener claro
conocimiento de las drogas utilizadas, la conducta a seguir ante una parada en
fibrilación ventricular es la pregunta donde se obtuvo mejores resultados, está
demostrado que los enfermeros encuestados dominan que la desfibrilación es la
conducta de elección en estos casos, según la bibliografía consultada la
desfibrilación precoz es la actuación que determina mas decisivamente el
pronóstico en el tratamiento de la fibrilación ventricular, se logran los mejores
resultados cuando es posible efectuar la primera desfibrilación antes de 90
segundos o al menos antes de 6 minutos
Se calcula que cada año fallecen en España16000 personas por infarto cardiaco
antes de tener la posibilidad de recibir una atención cualificada, la mayoría de estas
muertes son debidas a fibrilación ventricular.
El grupo Larsen, Eisenberg y Cumming comprobaron que en las paradas cardiacas
extrahospitalarias por fibrilación ventricular las supervivencias eran de 67% si se
aplicaba inmediatamente la RCP básica, desfibrilación y soporte avanzado
descendiendo significativamente por cada minuto de retraso en realizar estas
técnicas, las probabilidades de supervivencia disminuían a un ritmo de 5% por
minuto si no se realizaban ninguna de estas medidas. (7)
En el tercer congreso virtual de cardiología año 2003 se realizaron reflexiones muy
valiosas, coincidimos que la enfermera suele identificar la propia situación de
parada cardiorrespiratoria, es la que en muchas ocasiones inicia el proceso de
RCP, iniciar maniobras, avisar, seguir el protocolo establecido en cada institución,
por lo que es imprescindible un pleno dominio y conocimiento acerca de las
maniobras de reanimación cardiopulmonar, pues podemos ser el primer eslabón de
la “cadena de la vida”
Las situaciones de parada cardiorrespiratoria son situaciones estresantes en esto
coincide más de la mitad de los encuestados debemos prepararnos muy bien para
enfrentarlas y lograr el mayor control en la realización de estas maniobras, casi la
totalidad de los enfermeros encuestados realizo una valoración subjetiva de
encontrarse aptos para enfrentar las maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Por las características de esta investigación no es posible valorar de forma objetiva
las habilidades prácticas en la realización de las maniobras de RCP ya que habría
sido necesario para ello diseñar simulacros donde se objetivara individualmente la
eficacia en su realización.
En el análisis del presente estudio y según los resultados obtenidos, puede
concluirse que el personal de enfermería encuestado se muestra apto para
enfrentar las maniobras de reanimación cardiopulmonar, el nivel de conocimientos
sobre el tema es bueno y esto se debe en buena medida al nivel de preparación
profesional, a su formación pregraduada, a la realización frecuente de dichas
maniobras por el hecho de trabajar en unidades criticas donde hay mayor
incidencia de parada cardiorrespiratoria y a la realización de cursos sobre RCP. Es
importante como recomendación continuar incrementando la preparación y
adiestramiento sobre las maniobras de RCP a los equipos de enfermería desde la
formación de pregrado y como parte de la educación continuada, es necesario
facilitar la formación periódica al personal de enfermería para garantizar optima
competencia ante estas situaciones.
1. Coma Canella I, García Castrillo Riesgo L, Ruano Marco M, Loma Osorio
Montes A, Malpartida de torres F, Rodríguez García. Guías de Actuación Clínica
de la Sociedad Española de Cardiología en Resucitación Cardiopulmonar. Rev
Esp Cardiol 1999;52:589-603.
2. López González A, Rovira Gil E, García Fernández C. Fármacos en RCP (I)
Administración. Rev Rol Enf 1999;22(11):789-92.
3. López González A, Rovira Gil E, García Fernández C. Reanimación
Cardiopulmonar. Soporte Circulatorio. Rev Rol Enf 1999;22(5):339-44.
4. Blanco González C, Bravo Abraldes R, González Andelo C, Iglesias Mosquera
T, Trujillo Jericó A, Vázquez Vázquez A et al. Reanimación Cardiopulmonar.
¿Qué sabe enfermería? Rev Rol Enf 1996;(210):50-2
5. Santos García J. Reflexiones sobre Reanimación Cerebro- Cardiopulmonar y su
opinión. Rev cubana Med Gen integr 1996;12(1):69-71
6. Comité de RCP de la SEMIUC. Recomendaciones para el soporte vital básico y
cardiaco avanzado en el adulto del European Resuscitation Council. Med
Intensiva 1995;19:134-5.
7. Cummins RO. CPR and Ventricular Fibrillation: Lasts Longer ends better. Ann
Emerg Med1995;25:833-6.
ANEXO 1
Encuesta sobre Maniobras de Reanimación Cardiopulmonar
Necesitamos su colaboración en la realización de esta encuesta anónima sobre
reanimación cardiopulmonar. (RCP)
Datos Generales
Categoría:
Enfermero:
Licenciado _______
General _______
Intensivista _______
Años de experiencia en unidades de terapia intensiva: ___________
Durante su formación profesional recibió conocimientos sobre RCP:
Suficiente ______
Insuficiente _______
¿Dónde obtuvo conocimientos sobre RCP?
Práctica Laboral ______
Cursos ______
Estudio Individual ________
1. Marque con una X qué signos de los que relacionamos a continuación indican que
se ha establecido una parada cardiorrespiratoria inmediata:
____ Taquicardia ventricular
____ Bradicardia
____ Midriasis
____ Ausencia de la respiración
____ Pérdida de la conciencia
____ Hipotensión sistémica
____ Ausencia de pulso central
2. Señale los tipos de paro que usted conoce:
____ Disociación electromecánica
____ Fibrilación ventricular
____ bloqueo aurículo ventricular completo
____ Asistolia eléctrica
3. Se encuentra usted ante una situación de parada cardiorrespiratoria de un adulto
en la calle. Seleccione en cada caso el número de insuflaciones y compresiones
correctas:
Un solo reanimador
_____ 15:2 (15 compresiones seguidas de 2 insuflaciones)
_____ 5:1 (5 compresiones seguidas de 1 insuflación)
Dos reanimadores
_____ 5:1 (5 compresiones seguidas de 1 insuflación)
3.1 Señale a partir de qué tiempo el daño cerebral es irreversible sino se ha
comenzado las maniobras de reanimación cardiopulmonar,
10 min. ______
3 min. ______
4-5 min. _______
4. El lugar correcto para las compresiones torácicas en el adulto es:
_____ tercio medio del esternón
_____ la mitad inferior del esternón pero sin incluir el apéndice xifoides
_____ la parte localizada un poco hacia la izquierda de la mitad del esternón
5. Se encuentra usted en una unidad de cuidados intensivos ante la siguiente
situación:
Paciente JMS de 53 años; mantenido con oxígeno suplementario por catéter nasal,
hidratado a través de abordaje venoso profundo. Al monitor comienza con taquicardia
ventricular y se produce seguidamente una parada cardiorrespiratoria en fibrilación
ventricular.
Seleccione cuál sería la primera conducta a seguir:
_____ Intubación endotraqueal y acoplar al ventilador mecánico con oxígeno al
100%.
_____ Desfibrilar y mantener vía aérea permeable con oxígeno al 100%.
_____ Administrar medicamentos antiarrítmicos.
6. En el carro de paro de una unidad de cuidados intensivos encontramos los
siguientes medicamentos. Relacione cada uno con su acción:
1- Adrenalina
______ Antiarrítmico
2- Bicarbonato
______ Inotropo positivo
3- Lidocaína
______ Agonista beta-adrenérgico
4- Isuprel
______ Vagolítico
5- Cloruro de Calcio
______ Alcalinizante
6- Sulfato de atropina
7. La decisión para finalizar una RCP se efectúa cuando:
_____ Mantiene fibrilación ventricular
_____ Transcurre más de 20 min. y persiste la ausencia de actividad eléctrica
cardiaca, en presencia de pupilas fijas y dilatadas.
_____ Se comprueba presencia de actividad cardiaca eléctrica en presencia de pulso.
¿Se siente usted estresado durante las maniobras de RCP?
Sí _____
No _____
¿Cree usted estar preparado para enfrentar una RCP?
Sí _____
No _____
“UNA ADECUADA PREPARACIÓN PUEDE SALVAR UNA VIDA”.
ANEXO 2
Tabla # I. Categoría profesional del personal de enfermería
Categoría profesional
Lic. Enfermería
Enf. Especializadas
Enf Generales
Total
No
enfermeros
25
18
2
45
de %
55
40
5
100
Fuente: Encuesta
Fecha: Año 2003
Lugar: Hospital CQ ”Hermanos Ameijeiras”
Hospital “Gral. Calixto García”
Tabla # II. Años de experiencia en unidades críticas
Años
>10
No de enfermeros
12
%
27
5-10
1-4
<1
Total
20
6
7
45
44
13
16
100
Fuente: Encuesta
Fecha: Año 2003
Tabla # III. Pregunta # 6 Conocimiento del personal de enfermería de drogas
utilizadas en la reanimación cardiopulmonar
Respuestas
No de enfermeros
Correctas
27
Incorrectas
18
Total
45
Fuente: Encuesta
Fecha: Año 2003
%
60
40
100
Tabla # IV. Preguntas # 1 y # 7 Conocimiento del personal de enfermería sobre
signos inmediatos de parada cardiorrespiratoria y termino de maniobras de
reanimación cardiopulmonar.
Respuestas
Correctas
Incorrectas
Total
No de enfermeros
36
9
45
%
81
19
100
Fuente: Encuesta
Fecha: Año 2003
Lugar: Hospital CQ "Hermanos Ameijeiras”
Tabla # V. Pregunta # 3 Conocimiento sobre relación masaje cardiaco e
insuflaciones según cantidad de reanimadores y tiempo en que es irreversible el
daño cerebral.
Respuestas
No de enfermeros
Correctas
37
Incorrectas
8
Total:
45
Fuente: Encuesta
Fecha: Año 2003
Lugar: Hospital CQ "Hermanos Ameijeiras”
%
83
17
100
Tabla # VI
Pregunta # 4 Conocimientos sobre sitio correcto para compresiones torácicas.
Respuestas
Correctas
Incorrectas
Total
No
de
enfermeros
40
5
45
%
88
12
100
Fuente: Encuesta
Fecha: Año 2003
Lugar: Hospital CQ “Hermanos Ameijeiras”
Tabla # VII
Pregunta # 2 Conocimientos sobre tipos de paro.
Respuestas
Correctas
Incorrectas
Total
No de enfermeros
43
2
45
%
96
4
100
Fuente: Encuesta
Fecha: Año 2003
Tabla # VIII. Pregunta # 5 Prioridad conductual en parada cardiorrespiratoria por
fibrilación ventricular.
Respuestas
No
enfermeros
45
_0
45
Correctas
Incorrectas
Total
Fuente: Encuesta
Fecha: Año 2003
de %
100
100
HOSPITAL CLÍNICO – QUIRÚRGICO DOCENTE “HERMANOS AMEIJEIRAS”
ROL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE EVENTOS
CARDIOVASCULARES EN DIABÉTICOS. UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS.
AÑO 2003.
AUTORAS:
LIC. YANERIS RODRÍGUEZ LAGUARDIA. *
LIC. REGLA JACQUELINE ARIAS HERNÁNDEZ. **
* Licenciada en Enfermería. Unidad de cuidados coronarios. Miembro numerario
de la Sociedad Cubana de Enfermería.
** Licenciada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intermedios de Cirugía
Cardiovascular. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería.
San Lázaro No. 701 E/ Marqués González y Belascoaín, Municipio Centro
Habana, Ciudad de la Habana. e-Mail: [email protected]
Resumen
Las enfermedades cardiovasculares, constituyen la principal causa de morbimortalidad
en pacientes diabéticos, la enfermedad coronaria (EC) es la responsable de más del
50% de las muertes que se producen en este grupo de pacientes. Numerosos estudios
han analizado los diversos factores de riesgo (FR) que predisponen a estos pacientes;
por todos es conocido el rol del personal de enfermería dentro del equipo de salud;
especialmente en acciones de prevención y promoción de salud. En el presente
estudio es de objetivo fundamental analizar el comportamiento de la EC en pacientes
diabéticos, destacar la labor de enfermería en la prevención de enfermedades
cardiovasculares así como valorar el comportamiento de los FR que afectan a estos
pacientes según el sexo. Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de un
universo de 164 historias clínicas de pacientes diabéticos del servicio de cardiología.
Se estimó que el 80% era portador de la EC. Del 80% de diabéticos el 56% perteneció
al sexo femenino; un 24% correspondió al sexo masculino. El sexo femenino fue
mayormente afectado por los FR, en relación con el sexo masculino, destacándose la
hipertensión arterial (HTA) y la obesidad así como la HTA y el hábito de fumar
respectivamente. Se concluye que el riesgo de las enfermedades cardiovasculares es
evidente en pacientes diabéticos especialmente en presencia de FR. El personal de
enfermería juega un papel primordial en la promoción de salud y en la prevención de
las enfermedades cardiovasculares, aspectos necesarios para reducir la
morbimortalidad en estos pacientes.
Palabras clave: Enfermería, Factores de riesgo cardiovasculares. Diabetes Mellitus.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares, representan la primera causa de morbimortalidad
en Cuba y en el mundo desarrollado en individuos mayores de 50 años, siendo la
enfermedad coronaria (EC) la entidad que más incide en este grupo de pacientes.
La etiología de la EC ha sido objeto de estudio durante las últimas décadas,
constituyendo la aterosclerosis y la prevalencia de los factores de riesgo
cardiovasculares (HTA, estrés, hábito de fumar, hipercolesterolemia, hiperglicemia y
obesidad) condicionantes importantes para la progresión de la EC en cualquiera de
sus variantes.
En la actualidad, se están buscando nuevos factores etiológicos en el ámbito de la
genética molecular. Los recientes avances en la biología molecular han facilitado la
detección de numerosas mutaciones, que pueden tener un efecto patógeno y han
hecho pensar en la hipótesis de que la suma de las mutaciones y un marco ambiental
propicio pudieran facilitar la aparición de la aterosclerosis y de la EC en particular.1
La diabetes mellitus (DM), es una enfermedad metabólica caracterizada en mayor o
menor medida por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las
proteínas y de los lípidos. Su origen y etiología pueden ser muy diversos, pero
conllevan inexorablemente a alteraciones en la secreción de la insulina, en la
sensibilidad a la acción de la hormona o de ambas en algún momento de su historia
natural.
Aunque en este trabajo se utilizará el término de DM de manera genérica, aclaramos
que la evidencia obtenida en la investigación realizada se desarrolló en pacientes
diabéticos tipo II; su prevalencia es mucho mayor así como sus implicaciones en la
esfera cardiovascular. No obstante las recomendaciones realizadas en este trabajo
son aplicables también a los pacientes con DM tipo I.
La DM es un problema sanitario y socioeconómico de primera magnitud.
Aproximadamente un 90% de los diabéticos presentan diabetes tipo II y su prevalencia
está en aumento en todo el mundo, como consecuencia del envejecimiento de la
población, el aumento de la obesidad y los hábitos de vida insano. Por lo general su
comienzo precede en varios años al diagnóstico clínico; manifestada por
insulinorresistencia o intolerancia a la glucosa, asociado con factores de riesgo y
condicionado por un componente hereditario.
La incidencia de las enfermedades cardiovasculares entre los pacientes con DM es tan
alta que actualmente se define como un equivalente de enfermedad cardiovascular.
Por lo que la expectativa de vida de un paciente al que se le diagnostica DM se reduce
en un 30%.2
Alrededor de 10 millones de estadounidenses tienen DM, y se estima que otros 5
millones tienen diabetes no diagnosticada.3 Se calcula que la prevalencia de la
diabetes es del 6.6% entre la población de 20 a 74 años y que probablemente
continuará aumentando hasta el 10% en los próximos años. En España
aproximadamente 2.1 millones de españoles son diabéticos aunque sólo de 1.1 a
1.4millones lo saben.4
En Cuba esta afección ha estado durante los últimos años dentro de las 10 primeras
causas de mortalidad5. Se reportan aproximadamente 300 000 personas con DM
conocida. Por estudios epidemiológicos realizados por el instituto nacional de
endocrinología, se estima que una cifra mayor de 100 000 pueden tener la enfermedad
y no conocerla; cifra que debe aumentar en años venideros si tenemos en cuenta la
prevalencia del sedentarismo y la obesidad. Por lo que es de esperar que cobre mayor
importancia como problema de salud en tiempos futuros.
En países como Japón y China la prevalencia de la enfermedad coronaria y de los
factores de riesgo cardiovasculares es baja. Por todos es conocido que en estos
países la dieta (aspecto importante en la progresión de la EC) proviene de alimentos
pobres en calorías y ricos en nutrientes de origen vegetal, además de grasas (omega3) que previenen la formación de la aterosclerosis. Se deduce con el análisis anterior
que el incremento de la morbimortalidad por EC no radica en un país desarrollado o no
sino en la adopción de formas sanas de vida.
Los pacientes diabéticos pueden presentar una reducción de su capacidad para sentir
dolor (isquemia silente), al presentar un evento coronario; de hecho la frecuencia de
estos eventos asintomático es superior en la población diabética. Se ha sugerido que
la isquemia silente está causada por la denervación autonómica del corazón5. Esta
alteración afectaría inicialmente al sistema parasimpático, produciendo un predominio
del tono simpático, un aumento de la frecuencia cardiaca y un aumento del riesgo de
muerte súbita.
El impacto de los cambios en los factores de riesgo cardiovasculares, puede tener una
repercusión mucho mayor entre los pacientes diabéticos. Estos factores deben ser
tratados en el paciente diabético de forma agresiva y temprana.
El rol de enfermería en la prevención de enfermedades cardiovasculares es esencial;
no solo en el paciente diabético sino en toda la población, ya que como hemos
comentado a un elevado porciento de la población no se la ha diagnosticado aún la
DM. En nuestra labor diaria podemos realizar un trabajo necesario e importante de
promoción de salud y a su vez de prevención; logrando cambios en estilos de vida
desfavorable, mediante una adecuada educación diabetológica6 (dieta cardiosaludable,
ejercicios físicos moderados, y un adecuado tratamiento farmacológico) y un control
estricto de los factores de riesgo, reduciendo el riesgo de morbimortalidad por EC.7
La dieta y el ejercicio físico son parte fundamental en la rehabilitación del paciente
diabético.8 La dieta debe ser balanceada, logrando la reducción del peso corporal
teniendo en cuenta, que la obesidad es frecuente en los diabéticos tipo II. El contenido
calórico de la dieta deberá ajustarse en cada individuo en función de su índice de
masa corporal y de la actividad física que desempeñe habitualmente. El ejercicio físico
moderado y regular, contribuye a la disminución de la glicemia al aumentar la
sensibilidad a la insulina, además reduce la presión arterial, el peso corporal y mejora
el estado cardiovascular; proporcionando una mejor sensación de bienestar y calidad
de vida.
Por todo lo antes expuesto decidimos realizar una investigación con el objetivo de
analizar el comportamiento de la enfermedad coronaria en pacientes con DM, destacar
la labor del personal de enfermería en la prevención de enfermedades
cardiovasculares en diabéticos así como detectar los factores de riesgo que más
afectan a este grupo de pacientes.
Material y método
Con un universo de 164 historias clínicas, correspondientes a pacientes diabéticos
ingresados en el Centro de cuidados coronarios del Hospital “Hermanos Ameijeiras”,
durante los meses de abril a diciembre del año 2003. Se realizó un estudio descriptivo
y retrospectivo utilizando la totalidad del universo como muestra. Se empleó para la
obtención de la información, la base de datos del centro. Se utilizaron la HTA, sexo,
hábito de fumar, hipercolesterolemia, obesidad y enfermedad coronaria como variables
cualitativas. No se tuvo en cuenta la edad puesto que todos los casos estudiados eran
mayores de 50 años. Todos los datos obtenidos se procesaron a través de una
calculadora manual. Para valorar el nivel de confianza de la muestra se utilizó el
método de x2. Los resultados se representaron en forma de gráficos en tanto
porciento.
Resultados
Gráfico 1: Enfermedad coronaria. Comportamiento en pacientes diabéticos según
sexo.
De un total de 164 pacientes diabéticos, sólo el 20% de la muestra no es portador de
la EC, por lo que hubo un predominio de pacientes diabéticos cardiópatas para un
80%. Del 80% de diabéticos cardiópatas el 56% correspondió al sexo femenino y el
24% al sexo masculino.
Gráfico 2 Comportamiento de los factores de riesgo.
De 131 pacientes femeninas 77% eran hipertensas, 42% eran obesas, el 40%
presentaba hipercolesterolemia y el 28% practicaba el hábito de fumar. Con relación al
sexo masculino de 33 pacientes el 50% eran fumadores, el 48% padecía de HTA, 18%
eran obesos y solo el 9% de la muestra presentaba hipercolesterolemia.
Discusión
El 80% de la muestra estudiada es portadora de la EC, hecho que coincide con varios
autores9, que plantean que la incidencia de la EC es superior en pacientes diabéticos
con relación a los no diabéticos. La EC comporta en la población diabética una
morbimortalidad entre 2 y 4 veces superior a sujetos no diabéticos.10 Por otra parte en
nuestro estudio las mujeres fueron mayormente afectadas con relación a los hombres,
resultados que coinciden con otros trabajos11 en donde se detectó que las diabéticas
presentaban un riesgo mayor de EC y muerte, superior al de los varones diabéticos.
Demostrado también en el estudio Framingham, en el cual la presencia de DM elevaba
de manera considerable el riesgo cardiovascular, principalmente en mujeres.12 Este
incremento del riesgo en las mujeres podría ser causado por la pérdida del efecto
protector sobre la enfermedad coronaria asociado al ciclo menstrual.
La HTA aparece con un por ciento superior en el sexo femenino con relación al sexo
masculino, datos que no coinciden con otros resultados13,14 en donde la incidencia de
la HTA es inferior en mujeres. Pensamos que en nuestro medio, el incremento de la
HTA en mujeres obedece entre otros factores a un aumento del peso corporal, ya que
como gráficamente puede observarse la obesidad fue predominante en el sexo
femenino.
El hábito de fumar es uno de los fenómenos más preocupantes. Se concidera10 que el
tabaco es el responsable del 21% de la mortalidad por la EC en pacientes no
diabéticos y que en la población diabética el tabaquismo tiene las mismas
implicaciones que en la población en general, aunque algunos autores15 plantean que
el consumo de tabaco eleva el riesgo de muerte cardiovascular 3-4 veces en pacientes
diabéticos con respeto a individuos no diabéticos. De cualquier forma, es importante
aconsejar el abandono del hábito de fumar en la población en general.
Otros estudios indican que la reducción del colesterol reduce en más del 70%, el
riesgo de muerte y la recurrencia de eventos cardiovasculares en pacientes
diabéticos.16 Por lo que debe ser de especial interés por el personal de salud, lograr la
reducción de los niveles de colesterol en sangre, especialmente en las mujeres, pues
como se conoce y coincidiendo con los resultados de nuestra investigación en el sexo
femenino es donde más predomina la hipercolesterolemia.
Luego del análisis realizado, podemos concluir que el diabético es un paciente de alto
riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares; particularmente de la EC,
especialmente cuando se asocia a uno o más factores de riesgo (síndrome X) 17, los
que afectan mayormente a las mujeres. Por tanto es de gran importancia el rol de
enfermería como parte integrante del equipo de salud, para lograr la rehabilitación de
estos pacientes y su incorporación a una vida sana. Contribuyendo con la prevención
de los factores de riesgo y con la elevada morbimortalidad que se observa en este
grupo de pacientes.
Recomendamos desarrollar programas de información y concienciación sobre la
importancia de la prevención de episodios cardiovasculares y de los factores de riesgo
en la población diabética especialmente, así como realizar cursos e investigaciones
acerca de esta enfermedad que algunos ya la consideran como la nueva epidemia del
siglo XXI.
1.
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6.
7.
8.
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10.
11.
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13.
14.
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ANEXO
GRÁFICO 1.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
COMPORTAMIENTO EN PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN SEXO.
20%
56%
24%
CARDIÓPATAS MUJERES
CARDIÓPATAS HOMBRES
NO CARDIÓPATAS
GRÁFICO 2
FACTORES DE RIESGO
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
HTA
FUMADORES
COLESTEROL
OBESIDAD
FEMENINO
MASCULINO
Fuente: Base de datos. Hospital Hermanos Ameijeiras. Unidad de coronario. Año
2003.
HOSPITAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO DOCENTE “SATURNINO LORA”.
SANGRAMIENTO POSTOPERATORIO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS CARDIOCENTRO DE SANTIAGO DE CUBA. AGOSTO – DICIEMBRE
2003.
AUTORES:
-LIC. ANA ROSA DURIVE CRUZ. *
-LIC. LESLIE CID CARRIÓN. **
-LIC. ANNIA TITO PÉREZ. ***
-DR. ARCILIO CARULLA BALLESTER. ****
-DR. OSCAR AU FONSECA. *****
* Licenciada en Enfermería. Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos.
Miembro titular de la SOCUENF. Colaboradora Docente. Jefa de la Unidad de
Cuidados Intensivos Quirúrgicos. HCQD “Saturnino Lora”.
** Licenciada en Enfermería. Diplomado en Ventilación Mecánica y Cuidados
Respiratorios. Miembro numerario de la SOCUENF. HCQD “Saturnino Lora”.
*** Licenciada en Enfermería. Miembro numerario de la SOCUENF. HCQD
**** Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. HCQD
***** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados
Intensivos. Diplomado en Ventilación Mecánica y Cuidados Respiratorios. HCQD
“Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”.
DIRECCIÓN: AVE. LOS LIBERTADORES S/N, ENTRE CALLE 4 Y 6. REPARTO
SUEÑO. SANTIAGO DE CUBA. CUBA. TELÉFONO: 626571. e-Mail:
[email protected]
Resumen
En los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular son diversas las circunstancias
que propiciaron la presencia de sangramiento postoperatorio, con el objetivo de
determinar la participación de la enfermera intensivista en estos casos se realizó un
estudio descriptivo y retrospectivo de 41 pacientes atendidos en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Cardiocentro de Santiago de Cuba, los intervenidos con o sin
circulación extracorpórea, de una cirugía sobre válvulas cardíacas, defectos septales y
otras, durante el periodo de agosto a diciembre del 2003. Se señala un predominio de
los enfermos en las edades jóvenes y del sexo femenino, la vavulopatía más frecuente
intervenida fue la valvular mitral, 92.5 % de los pacientes presentaron un sangramiento
menor de 500 ml durante los primeros tres días, 23 pacientes hicieron cuadro de
hipovolemia y 2 fueron reintervenidos, de este grupo no hubo fallecidos por
sangramiento postoperatorio, ni sepsis. Se analiza la participación de la enfermera
intensivista en la atención de estos enfermos resaltándose el importante papel que la
misma desempeña durante el seguimiento postoperatorio de los pacientes
intervenidos.
Introducción
La cirugía cardiovascular se inicio en el Hospital Provincial “Saturnino Lora” de
Santiago de Cuba a finales de la década del 60. En 1985 se operaron los primeros
pacientes a corazón abierto con circulación extracorpórea (CEC) y en 1987 se
inaugura nuestro centro de cirugía cardiovascular donde se desarrolla un programa de
intervenciones que corresponde generalmente a cirugía sobre válvulas cardíacas,
malformaciones congénitas, y revascularización miocárdicas.
Se conoce que luego de cualquier intervención quirúrgica la hemorragia es un
problema potencial que de no controlarse adecuadamente puede conducir a la
hipovolemia con compromiso hemodinámico y en el peor de los casos al shock,
poniendo en peligro serio la vida del enfermo (1,2).
En los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular son diversas las causas que
propician la presencia de sangramiento durante las primeras horas del postoperatorio,
como sucede en la cirugía a corazón abierto con CEC por la heparinización obligatoria
que este proceder requiere y las alteraciones que produce la mayoría de los factores
de la coagulación, además del abordaje quirúrgico de estructuras cardiacas y de los
vasos principales que manejan volúmenes sanguíneos (3,4).
Como expresamos estos sangramientos se producen habitualmente en las primeras
horas del postoperatorio para disminuir progresivamente hasta desaparecer alrededor
de las 24 - 48 horas (5). En nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos son
atendidos todos los intervenidos de cirugía cardiovascular tanto niños, por lo general
mayores de 5 años, como adultos, con un promedio de estadía de 3 a 5 días.
Desde su inauguración en 1987 hasta el 2003, se han intervenidos 3486 pacientes con
o sin CEC, por lo que el colectivo de trabajo de esta unidad, y en especial la enfermera
intensivista, ha ganado en experiencia en el manejo de estos enfermos.
Decidimos realizar este trabajo con el objetivo de exponer la participación de la
enfermera intensivista en la atención y manejo del sangramiento postoperatorio en el
paciente sometido a cirugía cardiovascular, caracterizar algunas variables clínicas,
precisar el comportamiento del sangramiento postoperatorio y su relación con el
estado hemodinámico, evolución y egreso de los pacientes estudiados.
Método
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo del comportamiento del sangramiento
postoperatorio en un universo y muestra de 41 pacientes atendidos en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Cardiocentro de Santiago de Cuba durante el periodo de
agosto a diciembre del 2003, intervenidos con ó sin CEC.
La recolección de la información se obtuvo por los registros estadísticos de la Unidad
de Cuidados Intensivos Quirúrgicos y las hojas de parámetros vitales que son llenadas
por la enfermera de asistencia durante la estancia del paciente en la unidad,
trasladando los datos a un formulario preparado para esto.
Como variables se escogieron:
Edad: años naturales cumplidos, estableciendo diversos intervalos según interés,
menores de 15 años, de 15 a 30 años, de 31 a 45 años, de 45 a 61 años, y más de 61
años.
Sexo: masculino y femenino.
Tipo de intervención quirúrgica: analizamos las diversas intervenciones efectuadas:
Sustitución valvular mitral y aórtica.
Cierre del defecto.
Doble sustitución valvular mitral y aórtica.
Doble ligadura y transfixión.
Exéresis de tumor.
Angioma del miembro inferior izquierdo.
Comisurotomía mitral abierta.
Resección de aneurisma.
Cuantificación del sangramiento durante las primeras horas y los tres primeros días,
estableciendo los intervalos de menos de 500 ml, de 501 a 1000ml, de 1001 a 1500
ml, de 1501 a 2000 ml, y más de 2000 ml.
Complicaciones, reintervención y estado al egreso: estableciendo para las mismas la
hipovolemia, arritmias cardiacas, sangramiento (menor de 500ml) e hipertensión
arterial y taponamiento cardiaco, como complicaciones se analizaron las que fueron
necesarias reintervenir producto de las mismas.
Estado al egreso, considerando para el mismo los pacientes vivos y fallecidos.
Cuidados de enfermería en el sangramiento postoperatorio en la cirugía
cardiovascular:
Apoyo psicológico.
Tener preparado equipo de aspiración negativa continua y cuidados del
mismo.
A su llegada conexión de los drenajes torácicos.
Ordeño mecánico de los drenajes según indicación médica.
Cuantificación de los drenajes torácicos.
Vigilancia de las alteraciones clínicas que reflejan signos de hipovolemia,
taponamiento cardiaco.
Vigilar monitoraje cardiaco.
En todos los procederes que se analizaron a los pacientes se respeto los
principios de la bioética médica.
La información se analiza por el método porcentual y se confeccionan tablas.
Resultados
El resultado del sangramiento postoperatorio en esta cirugía en nuestros casos tuvo
un comportamiento muy bueno, teniendo en cuenta los resultados obtenidos por otros
autores.
En la tabla 1 hubo un predominio del sexo femenino con 24 pacientes y en grupo
etáreo de menores de 15 años con 14 pacientes (34.1%) y de 46 a 61 años con 12
pacientes (29,3%).
En la tabla 2 sobre el tipo de intervención quirúrgica realizada se observa un mayor
número en la sustitución valvular con 14 pacientes para un 34.1%.
En la tabla 3 la cuantificación del sangramiento durante las primeras horas vemos que
37 pacientes (92.5%) sangraron menos de 500 ml y 3 sangraron por encima de 5001 a
2000 ml.
En la tabla 4 se describe como fue el sangramiento en los primeros tres días en el
grupo de menos de 500 ml, se presentaron en 37 pacientes el primer día, cifra que
disminuyo progresivamente el segundo y tercer día, mientras que los sangramientos
mayores de 1000 ml fueron solo el primer día en 3 pacientes.
En la tabla 5 observamos que dentro de las complicaciones 23 pacientes (56%)
presentaron hipovolemia, seguido de arritmias cardiacas con 14 pacientes (34.1%). De
estos pacientes fueron reintervenidos 2 (4.8%) y 1 falleció para un 2.4%.
Discusión
Existe una alta prevalencia de las edades jóvenes (34.1%) menor de 15 años y del
sexo femenino (24 pacientes), ambos aspectos en correspondencia con el tipo de
intervención realizada, donde los defectos congénitos y las valvulopatías mitrales son
mucho más frecuentes en esas edades y dicho sexo respectivamente (6).
Siempre que asistimos a un enfermo de una afección cardiovascular sometido a una
intervención debemos tener presente que en él se produce un estado de ansiedad,
sintiendo peligrar su vida con él su propia existencia.
La enfermera intensivista se mantiene más vinculada al operado luego del despertar
anestésico en las horas subsiguientes del periodo postoperatorio cuando este se
enfrenta por primera vez a la realidad de su intervención quirúrgica, también es la que
asume la responsabilidad directa del apoyo psicológico del paciente trasmitiéndole
seguridad y confianza para evitar complicaciones como hipotensión arteria y
taquicardia, propia de estados ansiosos que mantienen la cuantía del sangramiento
postoperatorio (7,8).
Como parte de la preparación, que se debe de realizar por la enfermera intensivista,
para la recepción del paciente en la unidad una vez operado, se incluye el
equipamiento necesario para la aspiración negativa continua y la utilización de los
drenajes torácicos, que comprenden equipo de Overholt, pinzas y ordeñador, para
facilitar el drenaje de los tramos torácicos que por lo regular son colocados durante el
acto operatorio en los espacios pleurales derecho e izquierdo indistintamente o en
ambos y siempre en el mediastino.
Una vez instalado el paciente, los drenajes torácicos se conectan al equipo de
aspiración para permitir la salida de sangre y aire del espacio pleural y mediastinal,
asimismo se realiza el ordeño inicial de los tramos para facilitar la evacuación de la
sangre, que pudo acumularse durante el traslado, esta maniobra será ejecutada con
las técnicas necesarias evitando la penetración de aire a los drenajes (9) y con las
medidas de asepsia y antisepsia establecidas para impedir que estas se conviertan en
puerta de entrada de gérmenes al mediastino (10,12), por lo que se requiere de
conocimientos y habilidades por parte de la enfermera asistencial.
El sangramiento esperado en el intervenido con estas características es de 1 a 2
ml/Kg./h, el cual tiende a disminuir paulatinamente, cifras superiores ponen e alerta al
equipo de asistencia. Generalmente se acepta que un sangramiento igual o superior a
los 5 ml/Kg./h constituye criterio de reintervención quirúrgica (11,12), por lo que la
enfermera intensivista, con la vigilancia y el estricto control horario de las perdidas
sanguíneas, puede avisar al médico ante cualquier eventualidad tanto para evitar
estados hipovolémicos que comprometan al paciente, como para decidir si es
necesario la reintervención.
De lo anterior, se requiere que la enfermera de asistencia tiene que cumplimentar con
la generalidad de los pacientes, más aún con los que sangraron excesivamente, en los
procederes relacionados con la cuantificación de las pérdidas sanguíneas cada 15
minutos durante las primeras 4 horas, cada 30 minutos en las 4 horas siguientes y
cada 1 hora mientras permanezca con los drenajes torácicos, además de realizar
ordeño de estos con igual frecuencia para evitar la obstrucción por coágulos, que
ocasionaría el taponamiento cardiaco, medir signos vitales con similar periodicidad e
informar al medica ante cualquier anormalidad detectada.
Las alteraciones hemodinámicas fueron detectadas por la vigilancia estricta del
paciente mediante los signos vitales, alteraciones que reflejan hipovolemia y la
aparición de palidez, sudoración, frialdad y oliguria. Características de hipo- perfusión
tisular (13) que precisan de la rápida actuación del equipo de asistencia e imponen
tratamiento médico como administración de fluidos, coloides, sangre y hemoderivados,
así como la terapia medicamentosa específica que debe de ser cumplida con la
técnica y vigilancia requerida para evitar posibles complicaciones.
Los 2 casos reintervenidos fueron debido a taponamiento cardíaco, por lo que la
actuación de la enfermera intensivista en estos casos fue fundamental, pues con la
observación estricta del sangramiento y su cuantificación, además del estudio
hemodinámica, el colectivo que lo asiste obtiene uno de los elementos de mayor pesos
para tomar esta decisión (14). Una vez determinada la reintervención debe prepararse
al paciente par su traslado al quirófano en las mejores condiciones posibles y para
recibirlo posteriormente reiniciando los cuidados.
Conclusiones
La enfermera intensivista por medio del cumplimiento estricto de las técnicas y
procedimientos establecidos en el manejo del sangramiento postoperatorio, asume el
papel fundamental en el seguimiento de los pacientes intervenidos en cirugía
cardiovascular, durante su permanencia en la unidad de cuidados intensivos
quirúrgicos.
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Tabla 1. Distribución de los pacientes con sangramiento postoperatorio según edad y
sexo.
Grupo etáreo
Masculino
Femenino
Total
No. %
No. %
No. %
< 15 años
5 29.4
9
37.5
14 34.1
15-30 años
6 35.2
3
12.5
9
22
31-45 años
3 17.7
2
8.3
5
12.2
46-61 años
3 17.7
9
37.5
12
29.3
> 61 años
1
4.2
1
2.4
Total
17 100
24
100
41
100
Fuente: Historia clínica y hoja de parámetros. *
Tabla 2. Tipo de intervención quirúrgica.
Tipo
No.
Sustitución valvular mitral
14
Cierre de defecto
7
Doble sustitución valvular mitral y aórtica 5
Doble ligadura y transfixión
5
Sustitución valvular aórtica
4
Exéresis de tumor
3
Angioma del miembro izquierdo
1
Comisurotomía mitral abierta
1
Resección de aneurisma
1
Total
41
%
34.1
17
12.1
12.1
9.7
7.4
2.5
2.5
2.5
100
Fuente:*
Tabla 3. Cuantificación del sangramiento a las primeras 6 horas del postoperatorio.
Sangramiento
< 500 ml
501-1000 ml
1001-1500 ml
1501-2000 ml
> 2000 ml
Total
Fuente: *
No.
37
1
1
1
40
%
92.5
2.5
2.5
2.5
100
Tabla 4. Cuantificación del sangramiento los 3 primeros días del postoperatorio.
Sangramiento
< 500 ml
501-1000 ml
1001-1500 ml
Primer día
No.
%
37
92.5
1
2.5
Segundo día
No.
%
34
94.4
2
5.6
-
Tercer día
No.
%
11
100
-
1501-2000 ml
> 2000 ml
Total
Fuente: *
2
40
5
100
36
100
-
-
11
100
Tabla 5. Complicaciones, reintervención y estado al egreso.
No.
%
Complicaciones
Hipovolemia
23
Arritmias cardíacas
14
Sangramiento >500 ml
3
Hipertensión arterial y taponamiento cardíaco 2
Pacientes reintervenidos
Estado al egreso
Vivo
Fallecido
Fuente: *
56
34.1
7.3
4.8
2
4.8
40
1
97.5
2.4
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA.
SEDACIÓN Y ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO.
AUTORES:
EVA ÁLVAREZ GALARZA. 1
REMEDIOS GIL FERRER. 2
JUAN SOLIVERES RIPOLL. 3
JOSEFA DARDER SEBASTIÁ. 4
JOSE MIGUEL GALLEGO LÓPEZ.
5
1. Diplomada en Enfermería. Unidad de Reanimación. Hospital Clínico
Universitario de Valencia.
3. Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Universitario Dr. Peset de Valencia.
5. Diplomado en Enfermería. Unidad de Reanimación. Hospital Clínico de
Valencia. Profesor Asociado. Escuela Universitaria de Enfermería Universidad de
Valencia.
C/Blasco Ibáñez ,17 C.P. 46010 Nº Telf. 963862600 FAX: 963987831
Correo electrónico: [email protected] España.
INTRODUCCIÓN.
Los pacientes que ingresan en las Unidades de Cuidados Críticos suelen ser
pacientes con un estado general comprometido. Los pacientes se ven frecuentemente
sometidos a maniobras diagnósticas o terapéuticas muy agresivas y frecuentemente
dolorosas o molestas, a lo que hay que sumar el stress psicológico derivado su
ingreso, como son la ansiedad y el temor por la propia vida, a las maniobras o
exploraciones que se le puedan efectuar, ruidos, falta de sueño y separación de su
entorno familiar para pasar a un entorno en el que el enfermo muy frecuentemente se
siente solo.
Es necesario utilizar métodos farmacológicos o no para disminuir esa ansiedad, para
permitir una cooperación con el médico y el personal de enfermería y para
proporcionar una analgesia adecuada al paciente.
Objetivo e indicaciones de la sedación:
El objetivo de la sedación en las Unidades de Cuidados Críticos es la creación un
estado de cooperación, calma, confort, analgesia, y ocasionalmente hipnosis y
amnesia1-3.
Se han indicado diversas patologías y situaciones en las que se ha requerido sedación
a los pacientes. Entre ellas se encuentran las siguientes:
1. Permitir la ventilación mecánica4.
2. Control de la ansiedad y del miedo.2;4
3. Proporcionar sueño al paciente.2;5
4. Maniobras diversas2.
5. Disminución del metabolismo celular6.
6. Amnesia.
Durante diversas maniobras2.
Durante la parálisis neuromuscular4.
7. Protección frente a la isquemia miocárdica7.
8. Otras.
Status epileptico8;9.
Status asmático10.
Control de la presión intracraneal11.
Tétanos.12
Intoxicaciones graves13.
Paciente terminal.
Características de la sedación:
Nosotros distinguimos, desde el punto de vista de las necesidades de sedación, dos
etapas en los pacientes que ingresan en la Unidad de Reanimación.
Una primera etapa, que no necesariamente atraviesan todos los enfermos, constituida
por pacientes postoperados que necesitan un periodo de tiempo para restablecer sus
constantes vitales lo más próximamente posible a su estado basal y que se
encuentran en ventilación controlada. En estos pacientes, es prioritaria la estabilidad
hemodinámica, el recalentamiento cuidadoso y posibilitar la realización de técnicas o
maniobras específicas que se suelen necesitar en las primeras horas del
postoperatorio inmediato. Se requiere una sedación lo suficientemente profunda como
para permitir la ventilación mecánica, así como evitar el dolor y conseguir amnesia e
hipnosis (sedación profunda).
Una segunda etapa, con pacientes postquirúrgicos en los que el periodo
postoperatorio inmediato ha pasado ya o que no necesitan ventilación mecánica,
pacientes no postquirúrgicos, o bien reingresos de las plantas de hospitalización. Se
necesita la mínima sedación necesaria para obtener un estado despierto, cooperativo
y sin dolor (sedación consciente).
Sedante ideal:
Uno de los problemas de los agentes sedantes habituales es el largo tiempo de
recuperación debido a los efectos acumulativos del mismo
Se han publicado muchos artículos describiendo las características más importantes
del sedante ideal14. No existe actualmente un solo régimen de sedación con un único
fármaco utilizable para todos los enfermos15. Aquí se han resumido las más
importantes:
Sedante ideal:
1. Fácil administración y dosificación.
2. Fácil titulación frente a cambios de dosis.
3. Fácil valoración y monitorización de la profundidad de la sedación
4. Pocos/sin efectos adversos:
Cardiovasculares.
Renales.
Hepáticos.
Teratógenos.
5. Sin toxicidad o con escasa toxicidad con el tiempo de uso.
6. No acumulable.
7. Sin desarrollo de tolerancia.
8. Pocas o sin interacciones.
9. Rápida recuperación tras el cese de la administración.
10. Corta duración.
Monitorización del nivel de sedación:
El nivel ideal de sedación debe producir un grado suave de sueño del que el paciente
sea fácilmente despertado. No hay ningún régimen farmacológico aislado por sí mismo
ideal para producir ésta situación en todos los pacientes15, y la posibilidad de variar
rápidamente el nivel de sedación es importante para mejorar las condiciones clínicas
de los pacientes. La sedación excesiva puede contribuir a la desorientación, a la
inestabilidad cardiovascular y a la dificultad de retirar a un paciente de la ventilación
mecánica, mientras que un nivel de sedación insuficiente no es adecuado porque no
se consiguen los objetivos que se persiguen.
Por tanto, el disponer de un método de monitorización del nivel de sedación es
importante para así tener la posibilidad de variar las dosis se agentes sedantes con
rapidez según la respuesta clínica para obtener el grado de sedación que se precise
en cada caso. La variabilidad farmacocinética de cada individuo hace difícil utilizar un
régimen sedativo basado en velocidades de infusión de fármacos, haciendo necesaria
una estrategia basada en la valoración de parámetros derivados del paciente que
indiquen la profundidad de la sedación.
Métodos clínicos:
En realidad, no hay ningún método clínico objetivo para la valoración satisfactoria del
nivel de sedación en pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos. La
sedación suele estar guiada por valoraciones intermitentes del nivel de sedación
realizadas por la enfermería o el médico.
Escala de Ramsay. Ramsay describió en 197416 una escala de sedación
específicamente diseñada para valorar la profundidad de la sedación con un
tratamiento farmacológico (Tabla 2). Se considera deseable un nivel de sedación de
entre 2 y 3 puntos, aunque en momentos en los que se realicen maniobras sobre el
paciente pueden ser insuficientes. Como desventaja, no valora bien la sobresedación y
la agitación de los pacientes y tiene una utilidad limitada cuando se utilizan relajantes
musculares. Con todo, es la más utilizada y la escala de referencia cuando se valoran
diferentes métodos de sedación.
Escala de coma de Glasgow. Se desarrolló inicialmente para valorar el grado de
coma en pacientes traumatizados. Implica la valoración de tres tipos de respuesta:
ocular, verbal y actividad motora. Puesto que esencialmente valora el coma patológico
no se recomienda para monitorizar el nivel de sedación en todos los pacientes, puesto
que aquellos que tienen dificultad para comunicarse (intubados o pacientes con
relajantes musculares) tienen puntuaciones falsamente bajas. Cook y Palma
desarrollaron a partir de ésta una modificación más fácilmente medible en pacientes
no colaboradores (Tabla 1). Se valora como buena sedación entre 8 y 13 puntos,
insuficiente con menos de 8 puntos y excesiva más de 13 puntos.
Escala de valoración de alerta/sedación según el observador. Se trata de una
escala que valora con más exactitud el nivel de sedación, proporcionando una
sedación más precisa, aunque su complejidad la hace poco práctica, pues hay que
tener en cuenta muchas variables.
Escala visual analógica. Abreviada EVA o VAS (visual analog scale). Basada en una
escala de 0 a 10, en la que “0” corresponde con “despierto y alerta” y “10” a “dormido y
sin respuesta”. Necesita un alto grado de cooperación del paciente y probablemente
es inadecuada para la valoración rutinaria del nivel de sedación.
Otras. Se han introducido varias escalas para valorar la profundidad de la sedación,
entre las que destacan la escala de Cohen, la escala de sedación de Cambridge, la de
Bloomsbury y la de Cook, escala de COMFORT, escala de sedación/agitación y escala
de actividad motora con utilidad limitada, pues se ha demostrado que la mejor sigue
siendo la escala de Ramsay17;18
Métodos neurofisiológicos:
Están basados en que la actividad eléctrica cerebral es un reflejo de su función. Así,
se puede utilizar el electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados auditivos y
el análisis biespectral (BIS). Los dos primeros son métodos precisos y válidos, aunque
su mayor inconveniente estriba en la dificultad técnica de su aplicación, pues requieres
de aparatos sofisticados y de un entrenamiento importante, haciéndolos poco
utilizables en las rutinas diarias.
EEG. Se conoce la relación entre la actividad eléctrica cerebral con el flujo sanguíneo
y metabolismo cerebral, así como su modificación por estímulos nocivos. Por tanto, el
estudio del EEG se ha utilizado como herramienta en estudios farmacocinéticos,
proporcionando así una herramienta para la valoración de la profundidad de la
anestesia y de la sedación.
Potenciales evocados auditivos. Son un método válido para comprobar la
profundidad de la anestesia tanto con agentes intravenosos como volátiles, también
utilizado para valorar la profundidad de la sedación.
Análisis biespectral. Se basa en el análisis biespectral de la actividad eléctrica
cerebral mediante un algoritmo no descrito y que proporciona un número que refleja la
profundidad de la sedación y de la anestesia quirúrgica. Se trata de un método
relativamente de utilizar y de aprender, se está comenzando a utilizar en los
quirófanos y en algunas unidades de cuidados críticos con resultados prometedores.
Fármacos:
Barbitúricos
Los barbitúricos están derivados del ácido barbitúrico, sin actividad central, formado
por la unión de la urea y el ácido malónico. Sustituciones en los carbonos 2 y 5 del
ácido barbitúrico derivan en barbitúricos con acción sedante-hipnótica19. El lugar de
acción es el complejo GABA. La potenciación de la acción del GABA por parte de los
barbitúricos puede ser la responsable de sus efectos hipnóticos y sedantes, mientras
que el efecto GABA-mimético observado a dosis superiores puede ser el responsable
de la “anestesia por barbitúricos”. De todos los barbitúricos, el tiopental sódico es el
más utilizado. Sus efectos son dosis-dependientes, produciendo depresión del SNC,
que varía desde sedación hasta anestesia general, disminución de la respuesta
ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia, depresión miocárdica a dosis muy altas e
hipotensión. También inducen rápidamente tolerancia y dependencia20;21.
Su uso fue muy frecuente, pero ha disminuido debido a su bajo índice terapéutico y a
sus efectos secundarios, siendo sustituido inicialmente por las benzodiacepinas,
quedando sus indicaciones fundamentalmente en la inducción de coma farmacológico
para proporcionar protección cerebral, anticonvulsivante e inductor de la anestesia
general22.
Opiáceos
Aparte de proporcionar analgesia, producen sedación, fundamentalmente cuando un
paciente se encuentra agitado debido al dolor. Se pueden administrar por vía oral,
intramuscular, intravenosa, intratecal, epidural o transdérmica. La vía más común de
administración es la intravenosa en las UCC. El opiáceo más frecuentemente utilizado
es la morfina. Por vía epidural el más frecuentemente utilizado es el fentanilo. Como
efectos secundarios destacan la depresión respiratoria, la retención urinaria, prurito,
náusea y vómitos. Cuando se administran de forma prolongada puede aparecer
retardo en su eliminación, así como tolerancia.
La indicación principal de su uso es la analgesia de los pacientes. Pueden ser
suficientes en pacientes postquirúrgicos que necesiten un ingreso corto (menor de 24
horas). Los pacientes postquirúrgicos con toracotomías o cirugía abdominal se ven
muy beneficiados de la administración intratecal o epidural. También se usan
frecuentemente para la realización de procedimientos menores, como la colocación de
una vía central. Su dosificación varía dependiendo del estado del paciente y del efecto
perseguido.
Analgesia controlada por el paciente. Consiste en un dispositivo que administra por
vía habitualmente intravenosa una cantidad determinada de opiáceo según el
requerimiento del paciente, de forma tal que si el paciente percibe una sensación
dolorosa puede autoadministrarse una dosis del fármaco, siempre dentro de unos
límites preestablecidos por el facultativo. Como inconveniente destaca que se necesita
que el paciente sea muy colaborador y con un cierto nivel intelectual, a la vez que los
dispositivos necesarios son más costosos de mantener.
Opiáceos intratecales o epidurales. Consiste en la colocación de un catéter
subaracnoideo o epidural a través del cual se administran bolus o una perfusión
continua de opiáceos. La ventaja estriba en que se requieren menos dosis y parece
que es más efectivo de la administración intravenosa. Además, se puede mezclar con
dosis bajas de anestésicos locales, con lo que se potencia su acción. Los efectos
secundarios son similares a la administración intravenosa de opiáceos.
Benzodiacepinas
Se utilizan por sus propiedades ansiolíticas e hipnóticas. En la actualidad son los
sedantes más frecuentemente utilizados en las UCC. Las más frecuentemente
utilizadas son el diacepam, lorazepam y midazolam. Producen ansiólisis, sedación
consciente, sedación profunda y anestesia de forma dosis-dependiente. Producen
ansiólisis a dosis inferiores a las requeridas para producir amnesia anterógrada.
También son efectivas en el estatus epiléptico en un 80% de los casos. Hay que
recordar que las benzodiacepinas no tienen efecto analgésico o es insignificante.
Producen una estabilidad hemodinámica aceptable y deprimen el centro respiratorio
de forma dosis-dependiente.
Se pueden utilizar en bolos repetidos o en perfusión continua. En caso de realizar
perfusiones, la benzodiacepina de elección es el midazolam debido a su corta vida
media, aunque se han descrito casos de retardo en la eliminación tras infusiones
prolongadas.
Neurolépticos
Los utilizados más frecuentemente son haloperidol y droperidol, pertenecientes al
grupo de las butirofenonas. Tienen propiedades antipsicóticas, antihistamínicas y
antieméticas. Potencian el efecto de los agentes sedantes y analgésicos. El efecto
secundario más frecuente es el extrapiramidalismo, similar a un cuadro parkinsoniano,
que suele revertir rápidamente con la interrupción de la administración del fármaco. El
efecto secundario más grave es el síndrome neuroléptico maligno, de escasa
incidencia (0-5-1% de los pacientes) con una mortalidad de entre el 20% y el 30%, y
no está relacionado con la duración de la administración ni con las sobredosis. Cursa
con hipertermia, hipertonicidad muscular, disfunción autonómica, leucocitosis,
alteración en la función hepática, aumento de la CPK y rabdomiólisis. El tratamiento
consiste en la interrupción de la administración del fármaco y tratamiento de soporte
vital.
Droperidol. Tiene un efecto sedante y antiemético mayor al del haloperidol, sin efecto
analgésico. Puede producir hipotensión en pacientes hipovolémicos o a los que se
está administrando adrenalina. Su indicación más importante es entiemética y
ansiólisis añadido a los efectos analgésicos de los opiáceos.
Haloperidol. Tiene un efecto similar al droperidol. Su uso principal es en pacientes
agitados y en cuadros psicóticos agudos. La dosis y forma de administración
dependen del grado de agitación del paciente más que de su edad o estado.
Propofol. Desde su introducción en anestesiología, el propofol ha alcanzado un uso
generalizado en anestesiología y en las UCC. Se presenta en una emulsión lipídica.
Cuando se administra en perfusión continua muestra una relación lineal entre la
velocidad de infusión y la concentración plasmática en equilibrio, lo que indica que los
cambios en las velocidades de infusión de propofol tienen un efecto precedible en las
concentraciones plasmáticas del mismo. Por tanto, aumentando o disminuyendo su
velocidad de infusión se puede obtener un efecto predecible en la profundidad de la
sedación, lo cual proporciona un método simple para valorar la dosis necesaria para
producir el efecto sedativo requerido.
Se debe utilizar con precaución en pacientes deshidratados y en pacientes a los que
se está administrando catecolaminas para mantener la presión arterial estable. No se
recomienda su utilización en pacientes con pancreatitis debido a su emulsión lipídica.
Se recomienda precaución en pacientes con hipertrigliceridemia.
Una de las ventajas del propofol es la posibilidad de predecir el tiempo de
recuperación tras la interrupción de su infusión, dependiendo de la dosis total
administrada y del nivel plasmático alcanzado. Su vida media es corta, y se acumula
menos que otros agentes frecuentemente utilizados como el midazolam, por lo que los
tiempos de despertar tras el cese de su administración son más cortos.
Se debe monitorizar los niveles de triglicéridos en los pacientes con sedaciones
prolongadas con propofol debido a que está emulsionado en intralipid. Asimismo es
importante la vigilancia de los mismos en pacientes con nutrición parenteral. Se debe
manejar con asepsia rigurosa, pues el propofol es un buen caldo de cultivo para
diversos microorganismos. Hay que prestar especial atención a los cambios de
jeringuillas y bombas de perfusión, así como a la presencia de numerosos puntos de
entrada posible de microorganismos, como llaves de tres pasos y conexiones. Si se
utilizan botes de gran capacidad, no se deben almacenar una vez abiertos. Su
temperatura máxima de conservación es de 25 grados centígrados, lo que hace
innecesario su almacenaje en neveras excepto que la temperatura ambiente supere
dicha cifra.
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Tabla I. Escala de Glasgow modificada por Cook y Palma.
Apertura de los ojos
Espontánea --------------------------------------------Ante órdenes verbales ----------------------------Al dolor -------------------------------------------------Ninguna -------------------------------------------------
4
3
2
1
Respuesta motora (o a procedimientos de enfermería)
Obedece órdenes ------------------------------------Movimientos con propósito ---------------------Flexión sin propósito ------------------------------
5
4
Tabla II. Escala de Ramsay
Nivel 1
Paciente despierto, angustiado o inquieto.
Nivel 2
Paciente despierto, cooperativo, orientado y tranquilo.
Nivel 3
Paciente somnoliento, con párpados caídos.
Nivel 4
Paciente dormido con respuesta a estímulos verbales.
Nivel 5
Paciente dormido con respuesta sólo a estímulos físicos.
Nivel 6
Paciente dormido y no despertable, sin respuesta.
ALDEREGUÍA LIMA”
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN EL PACIENTE GERIÁTRICO.
CUIDADOS PROGRESIVOS. DICIEMBRE 1999 – ENERO 2004.
AUTORES: LIC. ISMAEL DE JESÚS VARELA MARTÍNEZ *
DRA. MARIBEL MISAS MENÉNDEZ **
LIC. JOSÉ MIGUEL CALDERÓN RAMOS ***
LIC. ANNIA CEPERO GUEDES ****
LIC. ZULEIKA QUINTANA HERRERA *****
* Licenciado en Enfermería, Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro Titular
de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados Intermedios.
** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizada en Cuidados
Intensivos. Profesor Instructor. Unidad de Cuidados Intermedios.
*** Licenciado en Enfermería. Especialista en Cuidados Intensivos. Miembro
Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Servicio de Neurocirugía.
**** Licenciado en Enfermería, Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro
Numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados
Integrales al corazón.
***** Licenciado en Enfermería, Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro
Adjunto de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados
Intermedios.
5 de Septiembre y 51 A, Cienfuegos, Cuba.
Email: [email protected] Teléf.513911-518404 (Hospital)
RESUMEN:
Un número considerable de ancianos se invalidan por la epidemia que significa el
Trauma Craneoencefálico. Este representa a escala mundial la quinta causa de
muerte y en Cuba la cuarta causa. Teniendo en cuenta los cambios que trae para la
familia y el paciente anciano los trastornos que trae consigo esta entidad es que
decidimos realizar la presente investigación de tipo descriptiva longitudinal prospectiva
para determinar el comportamiento de esta afección durante el periodo enero 2001 –
primer trimestre del presente año 2004 en las Unidades de Cuidados Progresivos del
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos.
Se estudio el 91.5% de los pacientes, es decir 97 enfermos de un universo de 103. A
estos pacientes se les aplicó un formulario con el interés de analizar las siguientes
variables: Edad, sexo, evolución, causa del trauma, diagnostico clínico al ingreso y
acciones de enfermería aplicadas a estos pacientes teniendo en cuenta las Buenas
Prácticas de enfermería. Al analizar la evolución final observamos que el mayor
número de los pacientes egresaron vivos de la institución. Predominó el mayor número
de fallecimiento en el sexo masculino, las caídas representaron el mayor porciento de
todos los tipos de accidentes, de igual forma sucede con los peatones atropellados. La
contusión cerebral resulto ser el principal diagnostico de ingreso de estos pacientes y
el Hematoma subdural fue la principal causa de muerte. Se plantean las acciones de
enfermería más utilizadas teniendo en cuenta las Buenas Prácticas.
INTRODUCCIÓN:
Durante muchos siglos, los ancianos constituyeron una pequeña minoría, dentro de
un mundo que ni estaba interesado en el estudio y solución de sus problemas, ni tenía
manera de hacerlo, aunque quisiese, lo que históricamente reforzó el criterio pesimista
sobre el envejecimiento 1.
En la actualidad el lograr en el anciano un estado de salud que le permita conservar
al máximo la expectativa de vida y mantener un alto nivel funcional es un afán digno
de muchas sociedades. En la nuestra contamos con un sistema de atención médica
accesible a toda la población donde se establecen programas encaminados a mejorar
la atención integral al adulto mayor, al control de las enfermedades infecciosas y a la
prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles, lográndose que
descienda la mortalidad entre las personas de 60 años y más y que las infecciones
dejen de figurar entre las primeras causas de muerte y otras sean las que ocupen esos
lugares con tasas similares a las de países desarrollados.
Así, a medida que un mayor número de personas vivan más tiempo y goce de mejor
salud en su etapa avanzada de la vida, más de entre ellos viajarán, manejarán y
continuarán efectuando actividades físicas. Lo cual conducirá a un mayor incremento
de traumas geriátrico en el futuro 2,3.
Actualmente el trauma afecta mayormente a personas jóvenes y las urgencias
geriátricas son más frecuentes de naturaleza médica. Un número considerable de
ancianos se invalidan por esta epidemia del desarrollo, que representa a escala
mundial la quinta causa de muerte en ellos y en Cuba la cuarta causa de defunciones.
Se conoce que la mortalidad es cinco veces mayor si la persona tiene más de 70 años
y es veinticinco veces mayor en personas mayores de 80 años 4.
El Trauma Craneoencefálico, en particular, a pesar de los avances de la ciencia
médica actual, sigue constituyendo una importante fuente de morbilidad, mortalidad e
invalidez. Actualmente está adquiriendo proporción epidémica en países
industrializados y en vías de desarrollo.
La mortalidad por este tipo de patología es muy alta y aun a la luz de los
conocimientos actuales, con la creación de las Unidades de Cuidados Intensivos con
soporte ventilatorio y tratamiento enérgicos destinados a la corrección de la
hipertensión endocraneana se mantienen entre 30 y 50%, incluso en los centros
internacionales de gran experiencia 5,6.
En la ancianidad, los accidentes peatonales, los atropellamientos automovilísticos y
las caídas reportan traumas craneales graves asociados a letalidad elevada e
incapacidad permanente. Se ha descrito un 66% de fallecidos en personas atendidas
por Trauma Craneoencefálico en estado inconsciente siendo la causa importante de
incapacidad física en los sobrevivientes 1,7.
Por lo difícil que resulta establecer patrones de incidencia, protocolos uniformes de
tratamiento y manejo de un paciente que alcanzan la tercera edad, debido a sus
particularidades, nos motivamos a realizar la presente investigación, no solo para
conocer la incidencia, severidad y evolución de estas lesiones craneoencefálicas sino
para aportar la experiencia de la aplicación de las buenas prácticas de enfermería
implantadas en nuestra institución desde el pasado año 2000.
Para ello nos trazamos los siguientes objetivos: Determinar las características
generales de los pacientes: grupos de edades más afectados, así como sexo y la
evolución, presentar las principales causas de la aparición de los traumas, relacionar
los diferentes diagnósticos planteados a estos pacientes al ingreso y evolución y
relacionar las principales acciones de enfermería practicadas a este grupo de
pacientes luego de establecerse en nuestra institución las Buenas Prácticas.
MÉTODO:
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo con el objetivo de
determinar aspectos importantes del comportamiento del Trauma Cráneo encefálico
en el adulto mayor. Este se desarrolló en las Unidades de Cuidados Progresivos del
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos
durante el periodo enero 2001 – primer trimestre del presente año 2004. Se estudio el
91.5%, es decir 97 pacientes de un universo de 106.
CRITERIO DE INCLUSIÓN: Todo Paciente que arribe a las Unidades de Cuidados
Progresivos vivos con el diagnóstico de Trauma Cráneo encefálico o que las
consecuencias del mismo se manifiesten en este periodo.
CRITERIO DE EXCLUSIÓN: Todo paciente que no sea atendido en estas unidades
señaladas o que arribe a nuestra institución fallecido.
Los pacientes fueron distribuidos de la siguiente manera:
Unidad de Cuidados Intensivos: 9 pacientes
Unidad de Cuidados Intermedios: 88 pacientes
Comportamiento del número de pacientes por año:
2001: 16 pacientes
2002: 25 pacientes
2003: 45 pacientes
Primer trimestre del 2004: 11 pacientes
Luego de haber recibido la aceptación de estos pacientes para ser incluidos en la
investigación se les aplicó un formulario con el objetivo de precisar determinados
aspectos sobre esta entidad. Las variables fueron las siguientes. Grupos de edades
(60 – 69, 70 – 79, 80 – 89 y 90 – 99 años); evolución (vivo o fallecido); tipo de
accidente (caídas, ciclistas atropellados, golpeados, peatones atropellados y otros),
diagnóstico al ingreso (conmoción, contusión, fractura, fractura más contusión,
fractura de base de cráneo, fractura de base de cráneo más contusión, hematomas
epidurales y subdurales) y finalmente las acciones de enfermería más utilizadas en
estos pacientes.
Además se ofrecen otras variables útiles para el análisis del trabajo: Estadía media
(Cuidados Progresivos y hospitalaria) y edad media.
Los datos obtenidos fueron procesados a través del programa EXCEL y los
resultados fueron expuestos en forma de tablas utilizando números y porcientos.
RESULTADOS:
Predomino el grupo de edad de 80 – 89 años con 42 pacientes para el 43.2% y el
sexo masculino con 79 pacientes para el 81.4%. Al analizar la evolución final
observamos que el 66% egreso de la institución. Predomino el mayor numero de
fallecimiento en el sexo masculino con 25 paciente. Tabla No. 1.
Las caídas representaron el 47.4% de todos los tipos de accidentes. De igual forma
sucede con los peatones atropellados, donde estuvo representado por 24 pacientes
para el 24.8%. Tabla No.2.
La contusión cerebral resulto ser el principal diagnostico de ingreso de estos
pacientes en las Unidades de Cuidados Progresivos con 30 paciente (30.9%). El
Hematoma subdural se presento en el 20.6% de la serie estudiada. La principal causa
de muerte fue el Hematoma Subdural con el 9.3% al igual que la Contusión y la
Fractura mas Contusión con el 8.2%. Tabla No. 3.
Se aplicaron un grupo de acciones de enfermería sobre la base de la atención a
estos pacientes: Mantener al paciente en reposo a 300 constantemente, Vigilar estado
de conciencia, tensión arterial, cambios en la pupila, movilidad, mecánica ventilatoria
constantemente, mantener permeables las vías aéreas aspirando secreciones si es
necesario, vigilar aparición de convulsiones (intensidad, alivio y sintamos
acompañantes constantemente, cuantificar perdidas a través de los drenajes
reportando su característica, ofrecer alimentos según requerimientos indicados en los
horarios establecidos, realizar baño de aseo y cambios de ropa diariamente, realizar
aseo de la cavidad oral luego de los horarios de alimentación, entre otras.
DISCUSIÓN
Un incremento marcado en el volumen de ingresos de pacientes que alcanza la
tercera edad se hizo evidente en el estudio, llegando a triplicarse la cantidad de
enfermos en el año 2003 respecto al 2001, lo cual se explica por la amplia cobertura
brindada por estos servicios en el contexto de un plan a favor del anciano, inmerso en
el programa de geriatrización llevado a cabo en nuestro hospital. El mayor número de
ingresos fue admitido en Cuidados Intermedios con una Escala de Coma de Glasgow
al ingreso entre 9 y 15 puntos en el 67% de los casos. Como se muestra prevaleció el
sexo masculino sobre el femenino, hallazgo no significativo que coincide con otras
investigaciones realizadas 1-12. La mortalidad representa el 34% predominando entre
los fallecidos el puntaje de la Escala de Coma inferior a 9 puntos notándose que en la
medida que la Escala de Coma es menor al ingreso la evolución es tórpida. La estadía
media en Cuidados Progresivos fue de 4.38 días siendo inferior (3.96 días) en aquellos
ancianos con una Escala de Coma al ingreso menor de 8 puntos. Esto se relaciona
con la mortalidad. La estadía media hospitalaria fue superior: 6.38 días.
La incidencia de las caídas en la población anciana es mucho mayor que en el resto
y provocan lesiones importantes con fracturas incluso que en ellos conlleva a una
larga y difícil rehabilitación pudiendo llegar a ser en ocasiones fatales lo cual tiene
importante repercusión en cuanto a la calidad de vida y costos1,8. Al analizar las
causas que provocaron el trauma el mayor porcentaje se relaciono precisamente con
las caídas pero con una evolución favorable en la serie. La mortalidad e incapacidad
física severa en los superviviente más elevada se reporto en los lesionados por
accidentes de tránsito, en particular el peatón atropellado donde el traumatismo cráneo
encefálico se asocio con otros traumas torácicos y abdominales con un desenlace
fatal, hallazgo que coincide con lo encontrado en la literatura 9,11.
Él diagnostica clínico más reportado fue la Contusión cerebral con una evolución
aceptable seguido por Las fracturas de caderas y los hematomas respectivamente. Al
correlacionarlo con la escala de recuperación de Glasgow más del 50% tuvo una
buena recuperación sin limitaciones físicas. También observamos la mayor mortalidad
en los ancianos con fractura de bóveda con una contusión cerebral severa.
Es conocido que el Hematoma subdural complica del 1% al 4% de los traumatismos
de cráneos y es un factor que contribuye a la alta letalidad, en nuestra casuística los
hematomas yuxtadurales se demostraron con una mortalidad de caso el 50%, con
mayor incidencia el Hematoma Subdural. Esto obedece a la mayor fragilidad de las
venas durales y disminución de la elasticidad con el envejecimiento ya que la atrofia
del cerebro permite mayor desplazamiento de dicha visera en el interior de la bóveda
craneana 3, 4,10.
Al analizarse este aspecto debe señalarse que para la identificación precoz de
lesiones traumáticas cerebrales ocupante de espacios. En el 100% de estos pacientes
existió un signo de localización neurológica y en algunos de nueva aparición dado por
anisocoria, déficit motor o profundización del estado de coma.
Varios autores destacan con alta significación estadística un incremento de los
decesos en el grupo con Escala de Coma menor de 5 puntos. Constatando que en
enfermos con Escala de Coma inicial entre 7 y 10 puntos, de una serie de Trauma
Cráneo Encefálico de 50 pacientes, el 13% o más sufrieron recuperación más rápida y
favorables. En nuestro estudio el 70.1% se agrupa con una Escala de Coma entre 9 y
15 puntos, de los cuales el 51.5% evoluciona libre de complicaciones, el 17.6% con
una incapacidad ligera y solo el 11.8% con una limitación física ligera, ningún enfermo
progreso al estado neurovegetativo, representando un 19.1% de la mortalidad en este
grupo.
Con la implantación y aplicación de las buenas prácticas clínicas y de enfermería
nuestros grupos de trabajos encuentran en la atención a los pacientes un patrón de
trabajo más organizado y científico. Se prioriza en los pacientes un grupo de
actuaciones encaminadas a la vigilancia y al confort para el enfermo en nuestras
instituciones. El proceso de Atención de Enfermería es el arma de trabajo que cuenta
nuestro personal el cual lo hace cumplir con la seriedad que ello conlleva.
Predomino el grupo de edad de 80 – 89 años y el sexo masculino. Al analizar la
evolución final observamos que el mayor número de los pacientes egresaron vivos de
la institución. Predomino el mayor numero de fallecimiento en el sexo masculino Las
caídas representaron el mayor porciento de todos los tipos de accidentes, de igual
forma sucede con los peatones atropellados. La contusión cerebral resulto ser el
principal diagnostico de ingreso de estos pacientes en las Unidades de Cuidados
Progresivos y el Hematoma subdural fue la principal causa de muerte
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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encefálicos graves. Neurocirugía 1999;10:185-220.
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Tabla No. 1
Distribución de pacientes según características generales.
Unidades de Cuidados Progresivos. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico
“Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
Años 2001 – primer trimestre del 2004.
Características generales
Grupos de edades
60 – 69
70 – 79
80 – 89
90 – 99
Masculino
18
22
38
1
18.6
22.7
39.2
1
Femenino
8
6
4
-
8.2
6.2
4.1
-
Evolución
Vivos
Fallecidos
54
25
55.7
25.8
10
8
10.3
8.2
Estadía media: Cuidados progresivos: 4.38 días (0 – 21)
Hospitalaria 6.38 días (0 – 21)
Edad media: 72.88 años (60 – 91)
FUENTES: Formulario.
Tabla No. 2
Distribución de pacientes según tipo de accidentes.
Tipo de accidentes
Numero
Porciento
Caídas
Ciclistas accidentados
Golpeados
Peatones atropellados
Otros
Total
46
8
7
24
12
97
47.4
8.2
7.2
24.8
12.4
100
FUENTE: Formulario.
Tabla No. 3
Distribución de pacientes según diagnósticos al ingreso.
Diagnósticos
Conmoción
Contusión
Fracturas
Fracturas más contusión
Fractura de base de cráneo
Fractura de base de cráneo más contusión
Hematomas epidural
subdural
FUENTE: Formulario.
Vivos
No.
%
Fallecidos
No.
%
5
22
7
11
3
3
2
11
8
1
8
1
3
3
9
5.1
22.7
7.2
11.3
3.1
3.1
2.1
11.3
8.2
1.1
8.2
1.1
3.1
3.1
9.3
Acciones de enfermería en el Traumatismo Cráneo encefálico.
1. Mantener al paciente en reposo a 300 constantemente.
2. Vigilar estado de conciencia, tensión arterial, cambios en la pupila, movilidad,
mecánica ventilatoria constantemente.
3. Mantener permeables las vías aéreas aspirando secreciones si es necesario.
4. Vigilar aparición de convulsiones (intensidad, alivio y sintamos acompañantes
constantemente.
5. Cuantificar perdidas a través de los drenajes reportando su característica.
6. Ofrecer alimentos según requerimientos indicados en los horarios establecidos.
7. Realizar baño de aseo y cambios de ropa diariamente.
8. Realizar aseo de la cavidad oral luego de los horarios de alimentación
9. Mantener ambiente limpio y confortables constantemente.
10. Realizar cambio del sitio de la punción venosa cada 48 horas.
11. Realizar cura del sitio de la punción venosa diariamente.
12. Vigilar signos de sepsis en el sitio de la punción venosa (dolor, rubor, calor, tumor
y fiebre).
13. Coordinar interconsulta diaria con el servicio de Neurocirugía.
14. Garantizar que se les sean practicados estudios complementarios.
EL TIEMPO DE ACTUACIÓN DEL SISTEMA DE EMERGENCIA MÉDICA EN LAS
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES.
Autores : LIC. MILADYS VIAMONTE SUÁREZ. 1
LIC. MILAGROS RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ. 2
1. Licenciada en Enfermería. Jefa Enfermeras Unidad de Cuidados
Intensivos.
2. Licenciada en Enfermería. Intensivista.
3. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Jefe
del Sistema de Emergencia Médica y Cuidados Intensivos.
Dirección: Avenida 47, Esquina a 104, San José de las Lajas, La Habana, Cuba.
Teléfonos: 64303 - 63535, ext. 205. e-mail : [email protected]
RESUMEN
Las enfermedades circulatorias del encéfalo por su frecuencia y gravedad son
afecciones que requieren de un manejo precoz. Como parte de su competencia los
sistemas de emergencia requieren de un despliegue rápido para dar cobertura a tales
pacientes. En el presente trabajo, realizado de forma retrospectiva y longitudinal, se
exponen los resultados relacionados con la actuación en razón del tiempo para
pacientes que atendidos en el territorio que abarcamos, tienen diagnóstico de alguna
de las modalidades de enfermedad cerebrovascular. Los tiempos recomendados para
nuestro país y clasificados por etapas fueron cumplidos de forma satisfactoria. Pudo
observarse además que estas afecciones se presentaron con mayor frecuencia en
mujeres de la raza blanca, en las que además las edades por encima de 56 años
reunió la mayor cantidad de enfermos. No hubo fallecidos en el grupo de pacientes
atendidos hasta el momento de su entrega en los hospitales de recepción, lo que
coadyuvó determinantemente a la continuidad en el tratamiento de los pacientes y su
protección neuronal.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares como problema de salud en el presente siglo
son una de las afecciones que con mayor frecuencia se atienden en cualquier sistema
de salud. Son de hecho una emergencia médica que requiere del diagnóstico
temprano tanto clínico como imagenológico, así como de una conducta terapéutica
capaz de garantizar la viabilidad neuronal en dependencia del estado clínico del
paciente y los recursos disponibles para ello.
Con vistas a lograr una accesibilidad precoz en razón del tratamiento médico, se
estudian y establecen los tiempos que, de una manera óptima son recomendados para
poner en función del paciente todos los recursos necesarios.
Por estas razones hemos aplicado las propuestas del taller nacional “El Tiempo en la
Urgencia” efectuado en Cienfuegos(1) en el mes de agosto del 2002, y evaluamos de
esta manera los resultados de nuestro sistema de emergencia médica al atender a
pacientes con enfermedad cerebrovascular. Ha sido de tal manera pues en la
bibliografía consultada para el inicio de esta investigación no se reportan resultados
de este tipo.(2-11)
Para ello se estudiaron todas las historias clínicas de los pacientes atendidos por la
emergencia médica móvil durante el año 2002 y evaluamos los tiempos de actuación a
cada momento para conocer si se cumplían las recomendaciones nacionales que
acordamos en el taller.
Como aspecto curioso se debe señalar que no tenemos referencias nacionales ni
internacionales de trabajos similares por lo que la presente investigación constituye
algo novedoso en el quehacer del trabajo en los sistemas de emergencia.
OBJETIVOS
General
Estudiar como son los diferentes tiempos de actuación en la atención por el sistema de
emergencia médica a los pacientes con enfermedad cerebrovascular.
Específicos
1.- Identificar el universo de pacientes con enfermedad cerebrovascular durante el
período estudiado.
2.- Conocer los pacientes por grupos etáreos, sexo y raza.
3.- Evaluar los tiempos de actuación en cada paciente (T1-T2-T3).
4.- Exponer cómo se distribuyen numéricamente los pacientes por unidad de rescate y
recepción.
LEYENDA
T0 Inicio del evento agudo
T1 Primera asistencia médica
T2 Asistencia de la emergencia
T3 Diagnóstico presuntivo o probable
T4 Diagnóstico específico para la actuación definitiva
T5 Terapéutica definitiva o específica
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron todas las historias clínicas de traslado que utilizamos para cada
paciente con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular atendidos por el sistema de
emergencia médica móvil en el período de un año (2002). De dichas historias se
obtuvieron las distintas variables del estudio para su análisis numérico y porcentual,
expresándose los resultados en tablas.
RESULTADOS
Tabla No. 1. Distribución del universo de estudio por edades.
Grupo Etáreo
40-55
56-65
66-75
76-85
> 85
No. Pacientes
5
16
8
13
5
%
10,6
34,0
17,6
27,6
10,6
Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica
Sexo
Masculino
Femenino
No. Pacientes
18
29
%
38,2
61,7
Razas
Blanca
Negra
Mestiza
No. Pacientes
33
11
3
%
70,2
23,4
6,3
Tabla No. 4. Distribución de la actuación por tiempos.
Tiempo y
Duración
10 - 19 minutos
20-24 minutos
25-30 minutos
> 30 minutos
T1
T2
T3
43
2
1
4
39
24
0
6
19
0
0
3
Tabla No. 5. Pacientes por unidad de rescate
Unidad de Salud
No. Pacientes
HGD Leopoldito Martínez
29
HGD Aleida Fernández
4
PPU Madruga
5
PPU Jaruco
2
Policlínico Este
3
Policlínico Tapaste
2
Policlínico Reynaldo
2
García
%
61,7
8,5
10,6
4,2
6,3
4,2
4,2
Tabla No. 6. Pacientes según unidad de recepción.
Unidad de Salud
No. Pacientes
7
3
HGD Julio Trigo
27
HCQD Calixto García
6
HCQD Salvador Allende
1
HCQD Miguel Enríquez
2
Hosp. Hnos Ameijeiras
1
%
14,8
6,3
57,4
12,7
2,12
4,2
2,12
DISCUSIÓN
La Tabla No.1 ofrece la distribución del universo de estudio por grupos de edades.
Puede verse que predominan las edades comprendidas entre 56 a 65 años con 16
pacientes (34%), y el grupo de 76 a 85 años con 13 pacientes (27,6%). Es de esperar
este tipo de resultados en pacientes con edades avanzadas susceptibles de
padecimientos cerebrovasculares.
En cuanto a la distribución por sexos, la Tabla No.2 muestra que las mujeres con un
total de 29 pacientes predominaron sobre los hombres con 18 pacientes, sin embargo
este resultado no es el observado en otras series.
La raza blanca con 33 pacientes (70,2%) predominó entre las demás razas en el
estudio. La raza negra con 11 (23,4%) enfermos y la mestiza con 3 (6,3%) pacientes
ocuparon los últimos lugares. (Tabla No. 3)
La actuación del sistema de emergencia médica móvil se observa en la Tabla No. 4.
En ella se observa que T2 y T3, definidos como los tiempos de actuación de la
emergencia móvil, ocurrió entre 20 y 24 minutos para la mayoría de pacientes con
enfermedades cerebrovasculares. Como puede verse son tiempos cortos en los que
se le dispone al paciente de los recursos necesarios para la investigación y el
tratamiento adecuado a su problema de salud. En muchas series revisadas para esta
investigación, no se reflejan los resultados de la actuación por tiempos por lo que esta
presentación nuestra resulta de interés particular.
Desde el centro que más pacientes se rescataron fue el Hospital General Docente
"Leopoldito Martínez" con 29 enfermos (61,7%). Llama la atención este dato pero ello
resulta que un grupo numeroso fueron trasladados desde este centro porque el mismo
no disponía de camas para el ingreso de los enfermos en ese momento. Por la misma
razón el Hospital General Docente Julio Trigo López recibió esa cantidad de pacientes
al ser el mismo nuestro hospital terminal para este tipo de enfermos. (Tablas 5 y 6).
CONCLUSIONES
1.- Las enfermedades cerebrovasculares se presentaron con mayor frecuencia en
edades comprendidas entre 56 - 65 años y 76 – 85 años.
2.- Las mujeres (61,7 %) sufrieron más la enfermedad que los hombres (38,2 %).
3.- Los pacientes de la raza blanca se afectaron en mayor cantidad
(n=33) que los de la raza negra (n=11) y mestiza (n=3) respectivamente.
4.- El T1 entre 10-19 minutos reunió la mayor cantidad de pacientes con enfermedad
cerebrovascular (n=43).
5.- El T2 entre 20-24 minutos para la atención a nuestros pacientes reunió a 39 casos,
y entre 25-30 minutos sólo 6 pacientes.
6.- Para el T3 de 20-24 minutos se contabilizaron 24 pacientes y 19 en tiempo mayor
de 25 minutos.
7.-El mayor número de pacientes se rescató del HGD Leopoldito Martínez con 29
casos (61,7 %).
8.- El HGD Julio Trigo recepcionó la mayor cantidad de pacientes trasladados por la
emergencia médica móvil (n=27), lo que equivale a 57,4%.
9. No ocurrió fallecimiento alguno durante el traslado y la atención a pacientes con
enfermedad cerebrovascular.
10. Se consideran adecuados los tiempos de actuación de nuestro sistema de
emergencia médica según las recomendaciones nacionales.
1. El Tiempo en la Urgencia. Taller Nacional. SIUM .Cienfuegos. Cuba. 2002
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1993;21: 931-7.
EL TIEMPO DE ACTUACIÓN DEL SISTEMA DE EMERGENCIA MÉDICA EN EL
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.
AUTORES: LIC. MILAGROS RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ. 1
LIC. ENF. MILADYS VIAMONTE SUÁREZ. 2
1. Licenciada en Enfermería. Intensivista.
2. Licenciada en Enfermería. Jefa Enfermeras Unidad de Cuidados
Intensivos.
3. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Jefe
Dirección: Ave 47 Esq. 104, San José de las Lajas, La Habana, Cuba
Teléfonos: 64303 - 63535 Ext. 205. e-mail : [email protected]
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo de corte longitudinal para evaluar el trabajo del
sistema de emergencia médica móvil en función del tiempo, desde que se diagnostica
el trauma craneal hasta que el paciente es atendido por dicho equipo. Para ello se
estudiaron las historias de traslado de todos los pacientes atendidos en el período de
un año, confeccionándose un informe final con los resultados expuestos en tablas. El
grupo que reunió la mayor cantidad de pacientes fue el comprendido entre edades de
31-40 años, predominando la raza blanca y el sexo masculino. Con relación a los
tiempos se observó que se cumplen las recomendaciones nacionales para cada uno
de estos, por lo que se consideró satisfactorio el trabajo de este sistema en la agilidad
necesaria para que los pacientes reciban su tratamiento definitivo y con ello la
posibilidad de su restablecimiento.
INTRODUCCIÓN.
El paciente politraumatizado complejo requiere de una atención multidisciplinaria en la
cual se incluyen las medidas de sostén vital prehospitalario, en la emergencia
hospitalaria y los cuidados definitivos como elementos del tratamiento médico.
Dentro de las lesiones traumáticas, el trauma craneoencefálico constituye la 1era
causa de muerte en muchas series del mundo desarrollado (1-3), por lo que la atención
inmediata y con recursos de alta tecnología (4-10) a tales pacientes es condición
indispensable para obtener una evolución más favorable. Para lograr esto es
necesario tomar en consideración los tiempos y los intervalos de actuación médica,
por cuanto la precocidad con que los mismos se desarrollen será determinante en la
sobrevida y la calidad final en la evolución de nuestros pacientes. Por ello el tipo y la
calidad de la transportación son cruciales en la evolución de los pacientes. Sin
embargo en la bibliografía revisada no se reportan resultados en cuanto a tiempos de
actuación, por lo que ello sirvió de punto de partida para la investigación (11-20)
En el mes de agosto del 2002 nos reunimos en la Ciudad de Cienfuegos (21) para
recomendar los tiempos más adecuados en función de la atención de urgencia ante
afecciones de riesgo vital, y desde entonces hemos tomado en consideración los
mismos con el propósito de optimizar el tratamiento a nuestros pacientes.
Teniendo estos elementos como premisas y dada la incidencia de trauma cerebral en
el mundo de hoy, hemos evaluado como se relacionan los tiempos de actuación en
nuestro sistema de emergencia médica móvil en el transcurso de año.
OBJETIVOS
General
Estudiar el comportamiento de los tiempos en la atención a pacientes con traumatismo
craneoencefálico por el Sistema de Emergencia Médica Móvil.
Específicos.
1.- Conocer el universo de pacientes con trauma craneoencefálico en el periodo
estudiado.
2.- Identificar los pacientes estudiados por grupos etáreos, sexo y raza.
3.- Evaluar los tiempos de actuación en cada paciente. (T1-T2-T3)
4.- Conocer la distribución de los pacientes estudiados por unidad de rescate y
recepción.
5.- Exponer la mortalidad por trauma craneoencefálico en el período estudiado.
LEYENDA
T0
T1
T2
T3
T4
T5
Inicio del evento agudo.
Primera asistencia médica.
Asistencia de la emergencia.
Diagnóstico presuntivo o probable.
Diagnóstico específico para la atención definitiva.
Terapéutica definitiva o específica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron todas las historias clínicas de traslado que se utilizaron en los pacientes
atendidos por el Sistema de Emergencia Médica Móvil con el diagnóstico de Trauma
Craneoencefálico (n=34), y de estas se obtuvieron los datos necesarios para el
análisis de cada variable.
El procesamiento estadístico consistió en el análisis porcentual de cada variable, y los
resultados se ofrecen en tablas de acuerdo a su representatividad.
RESULTADOS
Tabla No. 1. Distribución del universo por grupos etáreos.
Grupo Etáreo
No. pacientes
5-10
3
11-20
3
21-30
7
31-40
10
41-50
2
51-60
3
> 60
6
%
8,8
8,8
20,5
29,4
5,8
8,8
17,6
Sexo
No. Pacientes
Masculino
27
Femenino
7
%
79,4
20,5
Razas
No. Pacientes
Blanca
31
Negra
3
%
91,8
8,8
Tabla No. 4. Actuación por tiempos
Tiempo y
Duración
10 – 19 minutos 20 – 24 minutos 25 – 30 minutos
T1
34
0
T2
5
28
T3
1
14
Más de 30
minutos
0
1
6
0
0
13
Tabla No. 5. Pacientes por unidad donde fueron rescatados.
Unidad de Salud
No. Pacientes
21
8
Polic. Reynaldo García
3
PPU Madruga
1
EIDEF
1
%
61,7
23,5
8,8
2,9
2,9
Tabla No. 6. Pacientes por unidad de recepción.
Unidad de Salud
No. Pacientes
HCQD Miguel Enríquez
28
HPD Juan M Márquez
4
ISMM Luis Díaz Soto
1
HCQD Calixto García
1
%
82,3
11,7
2,9
2,9
DISCUSIÓN
En la Tabla No.1 se expone la distribución del universo de estudio por grupos etáreos.
Como puede observarse el trauma craneoencefálico se presentó con mayor frecuencia
entre los pacientes con edades comprendidas entre los 21 y 40 años de edad. En el
resto de los grupos etáreos, no ocurrieron accidentes de manera significativa como es
habitual en las series de nuestro país o en otros lugares, lo que es propio de la vida de
las personas en ese grupo de edades.
Como puede observarse los pacientes masculinos predominaron sobre los femeninos,
con 79,4% y 20,5 % respectivamente. Como es de esperar los hombres por el estilo de
vida, sus tipos de trabajo y el desplazamiento diario en autos, motos u otras formas de
transporte los hace más vulnerables a los accidentes. (Tabla No. 2)
La Tabla No.3 sirve para conocer que los pacientes de la raza blanca fueron los más
lesionados por trauma craneal. Ello debe corresponderse con el predominio numérico
de esta raza sobre las demás sin incidir otros factores.
Para el mayor número de pacientes lesionados la actuación del sistema de
emergencia médica ocurrió entre los 20 y 24 minutos, lo que demostró que es un
tiempo muy satisfactorio según las recomendaciones nacionales. De esta manera los
pacientes recibieron de manera muy precoz este servicio, lo que permitió iniciar desde
temprano las medidas de tratamiento médico. En la misma Tabla 4 se expone que un
grupo de 13 pacientes requirieron de más de 30 minutos para que el sistema de
emergencia médica realizara diagnóstico presuntivo de la gravedad del problema de
salud, lo que está relacionado con el uso de investigaciones para cada caso en
cuestión.
La Tabla No.5 se refiere a las diferentes unidades de salud desde donde se rescataron
los pacientes. El Hospital General Docente Leopoldito Martínez fue el centro del cual
se evacuaron 21 pacientes (61,7%), y en segundo lugar desde el Hospital General
Docente Aleida Fernández Charadiet con 8 pacientes (23,5%). El resto de los
pacientes se trasladaron desde otras unidades en menor cuantía.
El Hospital Miguel Enríquez recibió como centro de trauma de referencia para nuestra
provincia, la mayor cantidad de casos con 25 pacientes (23,5%). Hacia este centro se
trasladaron los pacientes que procedían o no desde el Hospital General Docente
Leopoldito Martínez que fue el centro desde donde se refirieron el mayor número de
enfermos. (Tabla No.6)
Otras series que han sido publicadas sobre el tema del transporte sanitario en las
emergencias, no han reflejado los resultados en las evaluaciones de los
tiempos.11,14,15,19
CONCLUSIONES
1.- El grupo etáreo que predominó fue el de edades comprendidas entre 31 y 40 años.
2.- El sexo masculino reunió la mayor cantidad de pacientes (n=27).
3.- La raza blanca fue la más representada en el estudio (n=31).
4.- En relación a los tiempos, el T1 entre 10-19 minutos fue la duración promedio para
el 100% de los pacientes.
5.- El T2 de 10-19 minutos reunió 5 pacientes y de 20-24 minutos a 28 pacientes. Sólo
1 caso se atendió pasados los 25 minutos por la emergencia móvil.
6.- La duración de T3 entre 20 – 24 minutos reunió a 14 pacientes, entre 25 – 30
minutos a 6 y con más de 30 minutos a 13 pacientes.
7.- El HGD Leopoldito Martínez con 21 pacientes (61,7 %) y el HCQD Miguel Enríquez
con 28 pacientes (82,3 %), fueron los centros hospitalarios desde donde se evacuaron
y recepcionaron respectivamente la mayor cantidad de pacientes.
8.- La importancia de lograr un traslado con condiciones óptimas hacia un centro
asistencial competente, garantiza a los enfermos la posibilidad de recibir un
tratamiento lo más precoz posible.
9.- A pesar de atender un territorio muy disperso, nuestro sistema de emergencia logró
tiempos favorables en el rescate de los pacientes.
10.- No hubo fallecidos durante la actuación del Sistema de Emergencia Médica Móvil.
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guidelines task force. Guidelines for the transfer of critically ill patients. Crit Care Med
1993;21:931-7.
21.-El Tiempo en la Urgencia. Taller Nacional, Cienfuegos; agosto 2002.
HOSPITAL PROVINCIAL “MANUEL ASCUNCE DOMENECH”
VALORACIÓN DE NIVEL DE CONOCIMIENTO DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
EN LA APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO.
AUTORES:
* LIC. ALEXANDER VALDÉS LÓPEZ.
* LIC. ALBERTO ACUÑA ESTÉVEZ.
** DRA. TAMARA RIGUAL HERNÁNDEZ.
*** DR. JAVIER RODRÍGUEZ MÁRQUEZ.
* Licenciado en Enfermería Especialista en Emergencia Médica.
** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral e Higiene y
Epidemiología.
*** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Correspondencia a: Carretera central Oeste Km 4 ½, Camagüey, Cuba.
e-Mail: [email protected]
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo en el mes de Enero del año 2004 en el Hospital
Provincial Manuel Ascunce Domenech con el objetivo de evaluar el nivel de
conocimiento del personal de enfermería que labora en el servicio de Atención al
Grave sobre el proceder trombolítico. La muestra estuvo constituida por 26
enfermeros, la fuente de obtención de la información fue una encuesta elaborada al
efecto y se obtuvieron los siguientes resultados: Los Licenciados en Enfermería
representaron el mayor porciento del total de encuestados, en cuanto a los procederes
antes y durante la trombólisis se obtuvieron mejores resultados que después de la
misma. En la evaluación final los técnicos lograron resultados superiores a los
Licenciados predominando en general la evaluación de regular. Los graduados de
menos de diez años representaron el 65.3 % del total, siendo estos los de mejores
resultados en la evaluación final.
Introducción
El Infarto Agudo del Miocardio (IMA), conocido como ataque al corazón es la entidad
clínica más severa dentro de los síndromes coronarios agudos, siendo una de las
principales causas de muerte en todo el mundo (1,2).
Actualmente figura entre las enfermedades más frecuentes en edades medias y
avanzadas de la vida, interpretándose como la necrosis miocárdica aguda de origen
isquémico. La mayoría de los IMA son secundarios a la súbita oclusión de una arteria
coronaria por la formación de un trombo (3,4).
Hasta hace algunos años los pacientes que sufrían un Infarto Cardíaco dependían en
su mayoría de sus propia defensas del tamaño del Infarto y quizás hasta de la suerte
para decidir su evolución y el pronóstico de vida futuro ya que los medicamentos para
el tratamiento de esta enfermedad actuaban indirectamente sobre las consecuencias
de la obstrucción de un vaso sanguíneo del corazón pero no directamente para que
este se abriera nuevamente a la circulación (5).
En los países desarrollados se comenzó a usar una enzima: La Estreptoquinasa. Este
es un medicamento que actúa directamente sobre los coágulos dentro de los vasos
sanguíneos del organismo logrando que los mismos se disuelvan y se restablezca el
flujo sanguíneo a través de los vasos coronarios (6,7).
Nuestro Sistema de Salud a pesar de las dificultades económicas que todos
conocemos hizo esfuerzos para adquirir dicho medicamento por su alto precio haría
que solo pudiéramos utilizar cantidades limitadas del mismo, por lo que solamente una
parte de los casos con infarto eran beneficiados. Nuestros investigadores en el Centro
de Ingeniería Genética y Biotecnología se dieron a la tarea de desarrollar una
Estreptoquinasa Cubana (7).
El tratamiento trombolítico está dirigido a todos los enfermos con dolor precordial
prolongado antes de las 12 horas de evolución y preferentemente en las primeras 6
horas y que se acompañe de elevación del segmento ST en más de 1 mm en 2 o más
elevaciones electrocardiográficas (8-11).
Gracias a nuestros investigadores cubanos la provincia de Camagüey realiza este
proceder trombolítico con la Estreptoquinasa Recombinante Cubana siendo nuestro
Hospital uno de los que la aplica ya que consta con un servicio de atención al grave
así como los recursos necesarios y los cuidados de enfermería disponibles.
Para la realización de este proceder se necesita un personal altamente calificado con
conocimientos en el uso y manejo de la Estreptoquinasa, así como sus reacciones
adversas y otros factores a tener en cuenta en la aplicación del proceder que
garantizan la efectividad del mismo.
Debido a la complejidad de este proceder trombolítico así como sus complicaciones
nos hemos dado a la tarea de evaluar el nivel de conocimiento del personal de
enfermería que labora en el Servicio de Atención al Grave de este Hospital.
Objetivos
General: Evaluar el nivel de conocimiento del personal de enfermería en la aplicación
del tratamiento trombolítico.
Identificar la distribución del personal de Enfermería según categoría profesional.
Evaluar el conocimiento del personal de Enfermería antes, durante y después del
proceder trombolítico y ofrecer una evaluación final.
Determinar los años de graduados y su relación con la evaluación final.
Método
Se realizó un estudio descriptivo en el mes de Enero del año 2004 en el Hospital
Provincial Manuel Ascunce Domenech, con el objetivo de evaluar el nivel de
conocimiento del personal de enfermería que labora en el servicio de atención al grave
sobre el proceder trombolítico.
La muestra estuvo integrada por 26 enfermeros. Los datos se obtuvieron de las
encuestas en forma de test con las siguientes variables: categoría profesional, años de
graduado y nivel de conocimiento antes durante y después del proceder trombolítico, a
las preguntas que conforman la encuesta se le realizaron pruebas en seco antes de su
aplicación para la corrección de errores. Todas las encuestas garantizaban el total
anonimato para evitar errores y se evaluaron según clave de evaluación elaborada por
los autores y los resultados se ofrecieron en seis cuadros.
Se utilizaron medidas de frecuencia y porciento.
Resultados
Tabla 1
Al analizar la categoría profesional se observó que el 61.5 % correspondió a
Licenciados en Enfermería.
Tabla 2
Se observó la distribución de Técnicos y Licenciados según la evaluación obtenida en
el proceder antes de la trombólisis. El 34.6 % de los Licenciados y el 23 % de los
Técnicos obtuvieron una evaluación de bien para un total de 57.6 %. Ninguno se
evaluó de mal.
Tabla 3
Según los procederes durante la trombólisis, el 50 % de los encuestados obtuvo una
evaluación de bien, siendo los Licenciados los que lograron mejores resultados (30.7
%). El 7.6 % fue evaluado de mal.
Tabla 4
Con relación a la evaluación después del proceder trombolítico se mostró que el 42.3
% de los Enfermeros obtuvieron evaluación de mal correspondiendo el mayor
porciento a los Licenciados.
Tabla 5
El criterio de evaluación en conjunto de todo el proceder trombolítico mostró que tanto
los técnicos en enfermería como los Licenciados obtuvieron una evaluación final de
regular. (46.1%)
Tabla 6
En esta tabla se muestra la distribución según años de graduados y evaluación
obtenida. Es de señalar que el 65.3 % llevaban menos de diez años de graduados y
sin embargo obtuvieron mejores resultados.
Conclusiones
1- La categoría profesional que predominó fue la de Licenciados en Enfermería con el
61.5 %.
2- Antes y durante el proceder trombolítico predominó la evaluación de bien en
ambos grupos. Después de la trombólisis predomino la evaluación de mal (42.3 %)
representando los Licenciados el mayor porciento (30.7 %).
3- En la evaluación final obtuvieron mejores resultados los Técnicos en Enfermería
Especializados en Terapia Intensiva.
4- Los graduados con menos de diez años lograron los mejores resultados en la
evaluación final.
Recomendaciones
Después del análisis de los resultados obtenidos en este modesto trabajo
consideramos creemos recomendar:
1- Incrementar la capacitación sobre la aplicación de la Estreptoquinasa en el servicio
de atención al grave.
2- Coordinar cursos de capacitación sobre cardiopatía isquémica.
Referencias Bibliográficas
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344-63.
Anexos:
Tabla 1. Distribución del personal de enfermería según categoría profesional.
Hospital Provincial MAD 2004.
Categoría Profesional
Lic. Enfermería
Téc. Enf. Espec. en Cuid. Int.
Total
Fuente: Encuesta
No.
16
10
26
%
61.5
38.4
100.0
Tabla 2. Criterio de Evaluación de conocimientos según categoría profesional
antes del proceder trombolítico.
Criterio de Evaluación
Bien
Regular
Mal
Total
Fuente: Encuesta
Lic. Enf.
No
%
9
34.6
7
26.9
0
0
16
61.5
Téc. Enf Espec.
No
%
6
23
4
15.3
0
0
10
38.4
Total
No
15
11
0
26
%
57.6
42.3
0
100
durante del proceder trombolítico.
Bien
Regular
Mal
Total
Fuente: Encuesta
Lic. Enf.
No
%
8
30.7
7
26.9
1
6.2
16
61.5
Téc. Enf Espec.
No
%
5
19.2
4
15.3
1
3.8
10
38.4
Total
No
13
11
2
26
%
50
42.3
7.6
100
después del proceder trombolítico.
Bien
Regular
Mal
Total
Fuente: Encuesta
Lic. Enf.
No
%
1
6.2
7
26.9
8
30.7
16
61.5
Téc. Enf Espec.
No
%
5
19.2
2
7.6
3
11.5
10
38.4
Total
No
6
9
11
26
%
23
34.6
42.3
100
Tabla 5. Criterio de Evaluación Final de conocimientos según categoría
profesional sobre el proceder trombolítico.
Bien
Regular
Mal
Total
Fuente: Encuesta
Lic. Enf.
No
%
2
7.6
8
30.7
6
23
16
61.5
Téc. Enf Espec.
No
%
3
11.5
4
15.3
3
11.5
10
38.4
Total
No
5
12
9
26
%
19.2
46.1
34.6
100
Tabla 6. Criterio de Evaluación según años de graduados.
Bien
Regular
Mal
Total
Menos 10
No
%
5
19.2
8
30.7
4
15.3
17
65.3
Más 10
No
%
0
0
4
15.3
5
19.2
9
34.6
Total
No
5
12
9
26
%
19.2
46.1
34.6
100
Fuente: Encuesta
POLICLÍNICO “CARLOS VERDUGO”
VENTILACIONES MECÁNICAS EN ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES.
HOSPITAL JOSÉ LUIS LÓPEZ TABRANES 2002-2003.
AUTOR: LIC. MARILIN BOLAÑOS RODRÍGUEZ
Lic. En Enfermería. Miembro Titular del SOCUENF. Policlínico Carlos Verdugo.
Dirección: Marulis final e/ 6ta y Callejón de Guamá, Rpto. Camilo Cienfuegos,
Matanzas, Cuba. Teléfono: 291532, 291928
e-mail: [email protected], [email protected]
INTRODUCCIÓN
Las Enfermedades Cerebrovasculares (E.C.V) constituyen la tercera causa de muerte
en la población adulta en los países desarrollados. (1)
La incidencia de esta afección se sitúa, según las características individuales de los
estudios realizados entre 150 – 200 casos por 100 000 habitantes por año. De manera
general se considera que el 19 % de las muertes por estas enfermedades ocurre en
los primeros 30 días, la mortalidad global estimada en el primer año se encuentra
entre un 16 – 19 % con una tendencia en los últimos años a la reducción de la
mortalidad precoz como resultado de un mejor calidad del tratamiento médico en la
fase aguda de estas enfermedades. (1)
Actualmente es impensable el mantenimiento de las funciones vitales en el paciente
grave si no se cuenta entre nuestras armas con la ventilación mecánica (V.M.).
Existen ocasiones en la que el paciente que padece de una E.C.V. requiere de
cuidados intensivos, usualmente esto depende de la naturaleza del evento. En algunas
ocasiones la magnitud de estas entidades requiere que el médico de asistencia se
resista a la utilización de terapéuticas invasivas que empeoren o prolonguen el
desenlace definitivo en algunos de estos pacientes. (2)
El uso de la V.M. en pacientes que han sufrido determinadas E.C.V., sus riesgos y
beneficios es una interrogante abierta recientemente a la consideración de algunos
autores, debido a que el pronóstico final de estos pacientes es extremadamente
decepcionante, con mínimas posibilidades de supervivencia, y por otra parte son
pacientes que requieren de tratamientos costosos y necesitan del empleo de recursos
extraordinarios y la dedicación de tiempo y esfuerzo por parte del personal de
asistencia. (3)
OBJETIVO GENERAL:
Valorar el uso de la V.M. en los pacientes que lo requirieron durante su ingreso en la
sala de Terapia Intermedia de Medicina del Hospital Provincial José Luis Tabranes
durante el período comprendido entre los meses de junio del año 2002 y mayo del
2003 portadores de E.C.V.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Ø
Valorar el uso de la V.M en dependencia de la etiología de las E.C.V.
Ø
Definir las complicaciones que aparecen después del uso de la V.M. en
estas entidades.
MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de los pacientes que fueron ingresados
en la Unidad de Terapia Intermedia de nuestro hospital durante el periodo de junio
2002 y mayo del 2003 portadores de E.C.V. y que requirieron de ventilación
mecánica, así como del resultado final de dicho proceder, las complicaciones que
aparecieron en estos pacientes y la mortalidad de este grupo.
Como fuentes de datos para la realización de este trabajo se utilizaron las historias
clínicas de estos pacientes, además de la implementación de una encuesta de E.C.V.
creada al efecto, aplicada a todos los pacientes portadores de esta entidad y la base
de datos de dicha unidad.
El universo de trabajo utilizado en nuestro estudio, estuvo integrado por todos los
pacientes ingresados en la sala de Terapia Intermedia de
Medicina (UCIM) de
nuestro hospital portadores de E.C.V. que requirieron de ventilación mecánica.
RESULTADOS
Comenzamos la discusión de los resultados de nuestro trabajo mostrando en la Tabla # 1
(ver Anexos) una visión global del comportamiento de los ingresos por E.C.V. en la sala
de Terapia Intermedia del Hospital Provincial José Luis López Tabranes. Podemos
señalar por los datos recogidos en esta primera tabla la baja incidencia de ingresos por
Enfermedades Cerebrovasculares en el período estudiado (Junio 2002- Mayo 2003),
provocado en gran medida por la selección de los casos portadores de E.C.V. de peor
pronóstico y evolución menos satisfactoria, la baja disponibilidad de camas en nuestro
servicio dedicado además, a otras entidades clínicas, y la no existencia en nuestro centro
de un servicio especializado en el manejo y tratamiento de Enfermedades
Cerebrovasculares, proyecto que se lleva a cabo en otros países del mundo desarrollado
denominado Unidades de Cuidados Intensivos de ECV.(2,3)
Para lograr un mejor entendimiento de los resultados de nuestro estudio preferimos dividir
los pacientes ingresados según etiología a su ingreso en cuatro grandes grupos: E.C.V.
Isquémicas, Hemorrágicas, Hemorragia Subaracnoidea y Ataques Transitorios
Isquémicos, aunque es cierto que las dos últimas mencionadas pueden incluirse en
cualquiera de los grupos anteriores, pero en su evolución no se comportan de forma
similar como podrá ser observado en lo adelante.
Del total de 253 casos ingresados durante el período que abarca nuestro estudio, resaltan
en primer término las E.C.V. isquémicas para un 52,96 %. En este total es importante
señalar la mayor incidencia de aterotrombótico para un 39,92 % y cardioembólicos un
escaso número de 33 pacientes que representan un 13,04 %.(4,5)
Ingresaron un total de 57 casos con E.C.V. Hemorrágicas, 22,52 %, divididas en
Hemorragias Intraparenquimatosas con 45 pacientes para un 17,78 % y 12 pacientes
clasificados como Hemorragias Intraparenquimatosas Abiertas a Ventrículos que indican
un 4,74 %.
Existen por orden descendente portadores de Hemorragia Subaracnoidea para un 15,41
%. Observamos una baja incidencia de ingresos por ATI para un 9,09 % determinado
como explicamos anteriormente por la derivación de estos, a otros servicios radicados en
nuestro centro.
En la tabla # 2 observamos la relación existente de necesidad de ventilación mecánica en
los distintos grupos en que fueron divididos para nuestro estudio los pacientes que
ingresaron en U.C.I.M. durante el periodo estudiado. Requirieron ventilación el 26,8 % del
universo estudiado, comportándose desde el punto de vista etiológico y por orden
decreciente de la siguiente forma: las E.C.V. hemorrágicas fueron las de mayor demanda
un 42,1%. Dentro de este grupo las HIP abiertas a ventrículos se destacan con un 75 %
de necesidad ventilatoria y las HIP con un 33,33 %.En nuestro estudio se hace evidente el
alto índice de requerimiento de ventilación mecánica en las hemorragias subaracnoideas
(30,76 %) si tenemos en cuenta los trabajos de otros autores. En contraste, tenemos baja
incidencia de pacientes con necesidad de ventilación mecánica portadores de E.C.V.
Isquémicas (26,87 %), sin existir diferencias significativas entre cardioembólicos y
aterotrombóticos. (6,7)
Como era de esperar los Ataques Transitorios Isquémicos (ATI) no demandaron
ventilación mecánica en ningún momento de su evolución.
En la tabla # 3 observamos un cuadro comparativo de la mortalidad entre los pacientes
ventilados y los no ventilados. A simple vista se aprecia que la mortalidad en el grupo de
pacientes ventilados, que alcanzó el numero de 66 pacientes, fallecieron 46 pacientes,
para un 59,74% de forma global, en contraste con solo 31 fallecidos, para un 40,25 % del
grupo de los no ventilados, que llega a la cifra de 187 pacientes.
Este alto porciento de mortalidad observado en el grupo de pacientes ventilados
concuerda con los estudios realizados por otros autores, donde se reportan mortalidades
que se ubican entre un 58 – 100 % (8,9). Aunque también es cierto que la no aplicación
de este proceder invasivo dentro de los cuidados intensivos actuales podría elevar la
mortalidad de los no ventilados, ya que esta alcanzaría la totalidad de casos, si se tiene
en cuenta estudios realizados, que reportan una supervivencia de uno por cada cinco
pacientes con evolución neurológica favorable. (10,11)
La tabla # 4 muestra más detalladamente el comportamiento de la mortalidad de los
pacientes ventilados durante el período de tiempo enmarcado en nuestro estudio,
haciendo énfasis como se mencionó en que las E.C.V. isquémicas requieren en mayor
grado de ventilación mecánica 58,70 % por un 36,96 % de las ECV hemorrágicas. Se
puede apreciar que el porciento de posibilidades de sobrevivir después de aplicada la
ventilación no varía significativamente para ambos grupos. (12,13)
Es importante señalar que en el caso de las hemorragias subaracnoideas las
posibilidades de vida son el doble cuando se aplica este proceder terapéutico.
La tabla # 5 nos muestra un cuadro comparativo que contempla las complicaciones más
frecuentes entre los pacientes ventilados en nuestro medio. Es evidente que en este
grupo de pacientes, las causas relacionadas con los procesos sépticos predominan, por lo
que pueden ser señaladas como principales en cualquier momento de su evolución.
En el grupo de pacientes ventilados también son frecuentes la hipertensión endocraneana
y las causas cardiovasculares (disrritmias e isquemias agudas), estas causas pueden muy
bien estar en relación con la ventilación mecánica aplicada en estos casos y que también
ha sido reflejada con anterioridad por otros autores. (14,15)
Las complicaciones más frecuentes encontradas durante el ingreso de los pacientes que
fueron sometidos a ventilación mecánica, sin distinción entre fallecidos o no, en ambos
grupos se comportaron de forma similar. Dentro de este grupo es importante señalar que
las Sepsis Respiratoria y la Renal tuvieron una alta incidencia con 53 y 14 casos
recogidos y diagnosticados, por métodos de laboratorio y aislamiento de germen,
respectivamente de cada una de ellas, este aspecto nos exige una reflexión aparte sobre
los cuidados higiénicos que se debe tener por parte del personal de atención a estos
pacientes en la manipulación de los mismos.
En la tabla # 6 en la cual observamos las principales causas de muerte en ambos grupos
de pacientes (ventilados y no ventilados); es de valor significativo que si tenemos en
cuenta que la hiperventilación es una de las medidas terapéuticas en el tratamiento de la
HTE ésta es la principal causa de muerte en los pacientes ventilados en nuestro estudio,
lo que puede estar motivado por situaciones no inherentes al factor humano. También son
de valor significativo otras causas como los fenómenos tromboembólicos a nivel
pulmonar, causas no clínicas y los trastornos hidroelectrolíticos. La sepsis, la insuficiencia
respiratoria y las causas cardiovasculares, en ambos grupos no establecieron diferencias
significativas.
En la Tabla # 7; que decidimos dejar para el final de nuestro trabajo por la importancia
que se presta en el mundo médico actual de estas escalas de evaluación y pronóstico;
podemos valorar en dependencia de la etiología del cuadro inicial las escalas utilizadas
por nuestro personal y evidenciando la importancia de las mismas sobre todo en los
casos ventilados mecánicamente que es el objetivo principal de nuestro estudio y la
correlación que se puede establecer entre éstas y la mortalidad de los pacientes
ventilados. La Escala de Coma de Glasgow (ECG); creada inicialmente para valorar el
trauma craneoencefálico y la más utilizada en todo el mundo; reviste una gran importancia
pues, puede ser empleada para todos los tipos de E.C.V En nuestro estudio observamos
que los pacientes con puntaje inferior a 6 puntos tienen un peor pronóstico pues de los 18
pacientes fallecidos con E.C.V. Isquémicas durante su ingreso 17 mostraron este puntaje.
Similares valores nos expone la escala de NIH con puntajes superiores a los 15 puntos
fallecieron en este grupo un total de 17 pacientes.
La escala de Rankin también utilizada en nuestro estudio nos permite comprender que
puntajes de 3 o menos tienen un pronóstico pésimo pues fallecieron un total de 17
pacientes que alcanzaron en algún momento de su evolución este puntaje. Similares
conclusiones pueden ser deducidas dentro del grupo de las E.C.V. hemorrágicas con
ECG inferiores a 6 puntos fallecieron 9 pacientes, dentro de la Escala de NIH y puntajes
superiores a los 15 puntos fallecieron 10 pacientes y similar comportamiento fue evaluado
por la Escala de Rankin. Para las Hemorragias Subaracnoideas las Escala de Hunt y
Hess presta significativa relevancia y los 2 pacientes que alcanzaron valores en esta
escala de IV y V fallecieron y ambos alcanzaron en la escala de Glasgow 5 puntos o
menos y en la Escala de Rankin ambos se encontraban con un puntaje de 1 punto en
algún momento de su evolución. (14,16)
Tabla # 1
Total de casos ingresados en UCIM del Hospital Provincial José Luis
Tabranes con E.C.V durante el periodo Junio 2002 - Mayo 2003.
Entidad
Número de Casos
%
ECV Isquémicos cardioembólicos
33
13,04
ECV Isquémicos aterotrombóticos
101
39,92
total ECV Isquémicos
134
52,96
Hemorragia Intraparenquimatosa
45
17,78
Hemorragia Intraparenquimatosa abierta a 12
ventrículos
4,74
total ECV Hemorrágicos
57
22,52
Hemorragia Subaracnoidea
39
15,41
Ataques transitorios Isquémicos
23
9,09
Total
Fuente: Estadísticas
253
100
Tabla # 2
Relación entre casos portadores de E.C.V no ventilados y ventilados ingresados
en UCIM durante el periodo Junio 2002 - Mayo 2003
Números de
Número de casos
Entidad
casos
no %
%
Ventilados
ventilados
20
60,61
13
39,39
ECV Isquémicos aterotrombóticos 78
77,23
23
22,77
Total ECV Isquémicos
98
73,13
36
26,87
30
69,69
15
33,33
abierta a ventrículos
3
25
9
75
Total ECV Hemorrágicos
33
57,9
24
42,1
27
69,24
6
30,76
Ataques transitorios Isquémicos 23
100
0
0
Total General
Fuente: Historias Clínicas
73,2
66
26,8
187
Tabla # 3
Relación de mortalidad entre pacientes ventilados ingresados en UCIM con ECV
durante el periodo Junio 2002 - Mayo 2003
Entidad
Fallecidos Ventilados
Fallecidos no ventilados
No. de casos
%
No. de casos
%
10
37,03
5
38,46
ECV Isquémicos aterotrombóticos
17
62,96
8
61,54
27
58,7
13
41,94
11
23,91
7
38,89
10,86
61,11
5
17
36,96
18
58,06
2
4,34
0
0
Total General
Fuente: Estadística
46
59,74
31
40,25
11
Tabla # 4
Correlación de mortalidad entre pacientes ventilados que ingresaron en UCIM
Ventilados Vivos
Ventilados Fallecidos
Al Ingreso
%
Al Ingreso
%
ECV Isquémicos
cardioembólicos
3
33,33
10
37,03
ECV Isquémicos
aterotrombóticos
6
66,66
17
62,96
9
42,85
27
58,70
Hemorragia
Intraparenquimatosa
3
50
11
68,75
Hemorragia
Intraparenquimatosa abierta a 4
ventrículos
50
5
31,25
7
38,1
17
36,96
4
19,04
2
4,44
Total General
20
30,30
46
69,69
Entidad
Tabla # 5
Complicaciones más frecuentes que aparecen en pacientes ventilados con ECV
ingresados en UCIM durante el periodo Junio 2002- Mayo 2003
Hipertens
Cardiopatía Sepsis
Sangramie
Disrritmias
Sepsis
ión
Entidad
s
Respirato
nto
Cardiacas
Renal
Endocran
Isquémicas rias
Digestivo
eana
ECV Isquémicos
6
2
10
4
0
1
cardioembólicos
ECV Isquémicos
10
aterotrombóticos
Total
ECV
16
Isquémicos
Hemorragia
Intraparenquimato 8
sa
2
18
7
1
0
4
28
11
1
1
1
9
1
1
8
Hemorragia
Intraparenquimato
3
sa abierta a
ventrículos
Total
ECV
11
Hemorrágicos
Hemorragia
Subaracnoidea
1
Total
28
0
8
0
0
7
1
17
1
1
15
1
8
2
0
0
6
53
14
2
16
Tabla # 6
Causas principales de mortalidad en pacientes con ECV ingresados en UCIM
NO VENTILADOS
VENTILADOS
Entidad
IR SR HTE CCV Otras
IR
SR
HTE
1
3
1
3
1
2
5
5
2
4
Total ECV Hemorrágicos
2
5
1
2
0
1
2
5
1
2
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
8
2
5
1
3
7
10
3
6
Hemorragia
Subaracnoidea
Ataques
transitorios
Isquémicos
Total
CCV Otras
Tabla # 7
Valoración de escalas de evaluación y pronóstico en pacientes ventilados con
ECV ingresados en UCIM durante el periodo Junio 2002 - Mayo 2003.
E.C.G
N.I.H
RANKIN
Entidad
6-8
5-6
3-5 9-15 15-22 >22 5-4 3-2 1
ECV Isquémicos
cardioembólicos
ECV Isquémicos
aterotrombóticos
1
3
6
0
3
7
0
2
8
0
4
4
1
2
5
1
2
5
1
7
10
1
5
12
1
4
13
Hemorragia
Intraparenquimatosa
1
2
4
0
1
6
0
2
5
Hemorragia
Intraparenquimatosa
Total ECV
Hemorrágicos
0
1
2
0
2
1
0
1
2
1
3
6
0
3
7
0
3
7
E.C.G
Hemorragia
Subaracnoidea
Total
HUNT-HESS
6-8
5-6
3-5
III
IV
V
0
2
0
10
2
18
0
1
1
9
1
20
RANKIN
5-4 3-2
0
1
0
7
1
2
22
CONCLUSIONES
Como conclusiones de este trabajo podemos plantear:
1. El uso de la V.M. en los pacientes portadores de E.C.V. es un proceder terapéutico
que no modifica la mortalidad, la aparición de complicaciones, ensombrece el
pronóstico y no ayuda a mejorar la calidad de vida en los pacientes valorados en
nuestro estudio.
2. Es importante tener en cuenta la etiología de las E.C.V. a las cuales se le aplique
ventilación mecánica, pues la valoración clínica adecuada y la ayuda que nos
puedan proporcionar las escalas de pronóstico nos llevarían a una mejor selección
de los pacientes a los que se le aplique este proceder terapéutico.
3. La sepsis respiratoria y la hipertensión endocraneana fueron las complicaciones
más frecuentes y que más contribuyeron a la mortalidad de los pacientes ventilados
comprendidos en nuestro estudio.
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Enfermería en medicina crítica.

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