Formation de mise à jour Échelle de triage et de gravité

Transcription

Formation de mise à jour
Échelle de triage et de gravité
Novembre 2010
1
Collaborateurs à l’élaboration de
cette formation:
•
•
•
•
Joë
Joël Brodeur,
Brodeur, infirmierinfirmier-conseil,
conseil, OIIQ
Lise Langevin,
Langevin, infirmiè
infirmièrere-conseil,
conseil, DNU, MSSS
Mélanie Marceau, infirmiè
infirmièrere-clinicienne CHUS
MarieMarie-Noë
Noël Ouellette, conseillè
conseillère en soins spé
spécialisé
cialisés, CSSS PierrePierre-Boucher,
repré
é
sentante
de
l
’
AGIUQ
repr
Dr Franç
François Parent, urgentologue,
urgentologue, Centre Hospitalier Régional de TroisTroisRiviè
è
res
Rivi
Marcel Rheault,
Rheault, coordonnateur de l’urgence et du programme de
traumatologie,
traumatologie, Centre Hospitalier Régional de TroisTrois-Riviè
Rivières,
res, repré
représentant de
l’AGIUQ
Carine Sauvé
Sauvé, pré
présidente AIIUQ
Mélanie Sheridan, conseillè
conseillère en soins spé
spécialisé
cialisés, Hôpital Général Juif de
Montré
Montréal
•
•
•
•
2
Plan de présentation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mise en contexte
Objectifs de la formation
Historique de l’ETG
Définition du triage et rôle de l’infirmiè
infirmière
Rappel du processus du triage
Modificateurs de premier ordre
Modificateurs de deuxiè
deuxième ordre
Straté
Stratégies pédagogiques
Histoires de cas
Références
3
Mise en contexte
-Le comité de travail sur le déploiement de la mise à jour de l’ETG
-Les constats: diminution de l’expertise et disparité dans le contenu et la qualité des outils de
formation utilisés pour former les infirmières au triage
-La démarche choisie par le comité de travail sur le déploiement de l’ETG
-L’outil de formation standardisé
-A qui s’adresse la formation
-Le contenu de la formation:
-qui ne revoit pas tout le contenu de l’ETG , mais une partie de la base et les modifications de la
dernière version
-expliquer le choix du contenu:
Objectifs de la mise à jour
Historique du triage
But du triage
Rôle de l’infirmière
Processus du triage
Les niveaux de triage
Modificateurs de 1er ordre
Modificateurs de second ordre
Histoires de cas
Références
Objectifs de la formation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Décrire l’l’origine et le rôle du triage
Réviser les processus de base au triage
Amé
Améliorer les compé
compétences évaluatives
Introduire la liste des raisons de consultation du SIGDU
Prioriser adé
TG
adéquatement selon l’É
l’ÉTG
Connaî
Connaître et appliquer les modificateurs de 1er ordre et de 2e
ordre
4
4
Historique de l’ÉTG
• National Triage Scale – Australia ACEM
1994
• CAEP Triage and Acuity Scale – Canada
1995
• CTAS/É
CTAS/ÉTG–
TG– Canada (CAEP, NENA, AMUQ )
1999
• ÉTG Pédiatrique
2001
• Révision ÉTG Adulte
2004
• Liste des raisons de consultation CEDIS
2003 & 2008
• Révision ÉTG Adulte
2008
• Révision ÉTG Pédiatrique
2008
5
National Triage Scale- Australia (Australian College Emergency Medicine) La National Triage
Scale in Australia a été élaborée à partir de travaux effectués par Jelinek et Fitzgerald dans les années
1980 et au début des années 1990. L’échelle à cinq niveaux se basait sur le délai optimal pour que
des patients qui se présentent à l’urgence reçoivent un traitement. L’échelle fut modifiée à partir de la
Ipswich Triage Scale (Royaume-Uni), 1989. L’échelle australienne a été validée par Jelinek
(Emergency Medicine 1996; 8:226-230). Hollis a confirmé la fiabilité de l’Échelle nationale de triage
(ou National Triage Scale) (Emergency Medicine 1996; 8:231-234) ainsi que l’a fait Bond (1998; 10:
103-110)
Association canadienne des médecins d’urgence (ACMU) En 1995, le Dr Beveridge a amorcé
l’élaboration de l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG), une échelle à cinq niveaux fondée
sur le temps optimal pour voir le médecin( Communiqué de l’ACMU 1995? ) L’ÉTG était basée sur la
Australian National Triage Scale (NTS). La National Emergency Nurses Affiliation Inc. (NENA Inc.)
1997 amorça une révision de leurs normes de triage en 1997 et accepta de collaborer à l’élaboration
d’une norme de triage à cinq niveaux pour le Canada.
Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) Le groupe nationale de travail sur l’ÉTG (GNTÉTG) publia des lignes directrices définitives en 1999. Y étaient représentés: l’Association canadienne
des médecins d’urgence (ACMU), le National Emergency Nurses Affiliation (NENA Inc.), l’ Association
des médecins d‘urgence due Québec (AMUQ) et la Société canadienne de pédiatrie (SCP). L’ÉTG a
été endossée et acceptée aux fins de son implantation dans les services d’urgence à travers le
Canada.
Échelle canadienne de triage et de gravité pédiatrique (ÉTG-P) ACMU, NENA Inc., AMUQ, SCP
2001 Le Groupe nationale de travail sur l’ÉTG a identifié le besoin d’améliorer les lignes directrices
afin d’aborder les questions relatives au triage des enfants. Jarvis, LeBlanc et Warren ont élaboré
l’ÉTG-P et l’ont publié en 2001.
Liste des raisons de consultation du Système canadien d’information de gestion des
départements d’urgence (SIGDU). Publiée en 2003 comprenant 161 raisons de consultation
réparties en 18 groupes.
Révision des lignes directrices de l’ÉTG applicable aux adultes 2004. Publiée afin d’incorporer la
liste des raisons de consultation du SIGDU et d’y ajouter les modificateurs de 1er ordre et de 2ème ordre
pour davantage raffiner les cotes de gravité obtenues à l’application de l’ÉTG.
5
Échelle canadienne de triage et de
gravité pour les départements
d’urgence
• Échelle de douleur (1998)
+
Modificateur de premier et deuxiè
deuxième ordre
(2004 et 2008)
ETG 2008
Mise à jour 2010-2011
6
Définition du triage
1. Évaluer la condition du
client.
2. Déterminer le niveau de
priorité
priorité des soins selon
une classification
pré
prédéterminé
terminée (ETG).
3. Diriger le client vers l’
l’aire
de traitement ou d’
d’attente
ou encore l’
l’orienter vers
une autre ressource.
4. Réévaluer
éévaluer
périodiquement et
systé
systématiquement des
clients en attente de prise
en charge.
Tiré de: Le triage à l’urgence; lignes directrices de l’OIIQ 2007
Qu’est le triage?
Il s’agit d’un processus opérationnel appliqué dans les services d’urgence, par lequel une infirmière
d’expérience utilise des compétences en pensée critique et
une série de lignes directrices
normalisées pour évaluer & prioriser
les patients afin de déterminer
combien de temps ils peuvent
attendre de façon sécuritaire
avant d’être traités.
La définition du National Emergency Nurses’ Affiliation est : « un processus de tri qui utilise la pensée critique et
qui permet aux infirmières d’expérience de rapidement évaluer les patients à leur arrivée à l’urgence afin de:
Évaluer et déterminer la gravité des raisons de
consultation
Attribuer aux patients un niveau de priorité au triage
Déterminer la réponse appropriée (accès au traitement)
Attribuer de façon effective et efficiente les ressources
humaines appropriées du réseau de la santé ».
(NENA 2002)
7
Le rôle de l’infirmière au triage
1.
2.
3.
4.
Évaluer les patients et dé
déterminer la gravité
gravité
Communiquer avec le public et les professionnels de la santé
santé
Déterminer l’l’aire d’
d’attente ou de traitement
Amorcer les protocoles de traitement/mesures de premiers
soins
5. Monitorer et réé
valuer
réévaluer
6. Participer à la gestion du flot des patients
7. Documenter
Le triage est un processus qui implique des personnes et des ressources.
• L’infirmière au triage établit un rapport avec le patient et/ou les personnes qui
l’accompagnent et recueille l’information nécessaire à la prise d’une décision
informée au sujet de son état.
• L’infirmière au triage doit communiquer avec l’infirmière responsable ou les
infirmières de l’urgence, les médecins d’urgence, le personnel paramédical, les
infirmières praticiennes, les médecins et professionnels consultants et les services
de sécurité et ce, afin d’assurer que les patients ayant besoin de soins immédiats
soient vus et afin de fournir de l’information sur l’état des patients qui attendent, etc.
• Selon l’état du patient, l’infirmière au triage désigne une aire de traitement ou une
aire d’attente et peut amorcer des mesures thérapeutiques ou diagnostiques via des
ordonnances collectives.
• L’infirmière au triage est responsable de surveiller et de réévaluer les patients qui
attendent afin d’identifier les changements chez ceux-ci
• Essentiel au rôle de l’infirmière au triage, est la capacité de rapidement
reconnaître qui est « malade » et qui est « moins malade ». Cette habileté sera
fondée sur les connaissances, l’expérience, le jugement clinique et sur une bonne
compréhension de la fonction du triage.
Documenter l’évaluation est une composante essentielle du processus de
triage.
La documentation de l’évaluation doit être pertinente à la raison de consultation
mais ne devrait pas être prioritaire si des soins immédiats sont requis.
Obligations professionnelles de
l’infirmière au triage
« L'infirmière ou l'infirmier doit tenir à jour ses
compétences professionnelles afin de fournir des
soins et traitements selon les normes de pratique
généralement reconnues »
Tiré
Tiré : Code de dé
déontologie des infirmiè
infirmières et infirmiers, art.18).
9
Le formateur doit insister sur les points suivants:
1.Obligation déontologique
2.Se tenir à jour
3.Agir selon les normes
Articles complémentaires du code de déontologie:
8. L'infirmière ou l'infirmier doit, dans la mesure de ses possibilités, échanger ses
connaissances avec les autres infirmières et infirmiers, les étudiants et les
candidats à l'exercice.
19. L'infirmière ou l'infirmier doit, si l'état du client l'exige, consulter une autre
infirmière ou un autre infirmier, un autre professionnel du domaine de la santé ou
toute autre personne compétente, ou le diriger vers l'une de ces personnes.
26. Dans le cas où sa compétence spécifique dans un domaine donné est
nécessaire pour fournir des soins et traitements sécuritaires à un client, l'infirmière
ou l'infirmier consulté par une autre infirmière ou un autre infirmier doit fournir à ce
dernier son opinion et ses recommandations dans un délai raisonnable.
9
Processus de triage
10
Processus de triage
Évaluation visuelle
Évaluation brève
Raison de consultation/Pré
consultation/Prévention des infections/Anté
infections/Antécédents
Évaluation complète
Signes vitaux–
vitaux– Paramè
Paramètres physiologiques
Application des modificateurs de premier ordre, 1ère étape
Paramè
Paramètres additionnels
Modificateurs de premier ordre, 2ème étape
Modificateurs spé
spéciaux relié
reliés à la raison de consultation
Application des modificateurs de deuxiè
deuxième ordre (type 1 et 2)
Application du niveau ÉTG
Désignation de l’l’aire de traitement
Application des protocoles diagnostiques et thé
thérapeutiques
Réévaluation
11
11
Évaluation Visuelle
« Quick look ! »
• Duré
Durée de quelques secondes
• Évaluation visuelle de l’l’apparence gé
générale du patient dè
dès son
arrivé
arrivée à l’urgence
• Évaluation ABCD
Visuelle
Brève
Complète
Réévaluation
12
Faite de façon systématique par l’infirmière du triage
12
Évaluation Brève
• Moins de 2 minutes
• 2 questions:
– Raison de consultation ?
– Anté
Antécédents ?
•
1.
2.
3.
3 issues:
Prise en charge immé
immédiate
Prise en charge rapide (prioritaire)
Retour dans la salle d’
d’attente (tour de rôle)
Visuelle
1.
2.
3.
Brève
Complète
Réévaluation
Prise en charge immédiate
Suspect: Patient qui en raison de ses antécédents, état général ou triangle d’évaluation
anormal, doit être vu plus rapidement par l’infirmière
Tour de rôle: Triangle d’évaluation normal
Dès que l’information minimale permet l’attribution du niveau de triage et de l’aire
d’attente ou de soins, elle doit être appliquée si elle permet de garantir la sécurité du
patient. L’évaluation brève doit être appliquée si l’attente avant le triage est
excessive, ou si l’évidence de la présentation permet de déterminer la sévérité
potentielle et l’attribution d’un niveau urgent P1 ou P2.
13
• Environ 5 minutes
• Évaluation dé
détaillé
taillée nécessaire à déterminer le degré
degré de
priorité
priorité
– Raison de consultation
– SOAPIE
– PQRST
– UAMPLE
Visuelle
Brève
Complète
Réévaluation
Détails de PQRST, UAMPLE en commentaires au besoin seulement, selon l’auditoire
Pour documenter adéquatement l’information recueillie
Subjectif
Objectif
Analyse
Plan
Intervention
Évaluation/réévaluation
L’information fournie par le patient:
Raison de consultation
Appréciation détaillée du motif de la visite
Évaluation de la douleur ou du problème
(PQRSTUAMPLE)
P : Provoquée/Pallié
A : Allergies
Q : Qualité/Quantité M : Médication
R : Région
P : Passé
S : S/Symptôme L : Last meal
T : Temps
E : Événement
U : Understand
Observations vérifiables et quantifiables
Signes vitaux
Saturométrie
Poids
Orientation:
Dirige vers l’endroit le plus approprié selon l’état du
patient
te
ps
m
Évaluation
complète
Évaluation
brève
Évaluation
visuelle
P1 - P5
P2 – P5
P3 - P5
L’objectif: attribuer un niveau de triage
Aborder le concept d’évaluation « suffisante »
Par exemple:
Si mon évaluation visuelle me permet de voir que le client est un P1, c’est suffisant
et mon triage prend fin.
Si je n’ai pas eu besoin de questionner le client sur l’ensemble des médicaments
qu’il consomme et que j’ai identifié sa priorité, le triage prend fin.
Le triage est une étape cruciale et son objectif pur est d’attribuer une priorité. Une
fois cet objectif atteint, ce n’est pas efficace de poursuivre la collecte de données.
Ainsi, une évaluation dite « complète » au triage est une évaluation suffisante, et
non pas une évaluation du client de la tête au pied.
Dépistage pour le contrôle des
infections
• Des mesures de dépistage et protection appropriées
doivent être appliquées (étiquette respiratoire, lavage
des mains, isolement)
• Respecter les politiques locales et provinciales.
Évaluation
rapide initiale
Contrôle des
infections
Raison de
consultation
Signes
vitaux
Autres
modificateurs
•MRSI – Maladie respiratoire sévère infectieuse
•Varicelle, SARM, ERV, C.Difficile, etc…
• De l’information sur les maladies infectieuses est disponible à partir de
diverses sources – Bulletins de santé publique, avis du MSSS, Santé
Canada, CDC, OMS, etc.
Avant même que le patient n’arrive au triage, il est nécessaire de prendre
ces éléments en considération. La pertinence dépendra de s’il existe une
maladie à l’échelle internationale et ensuite aux autres niveaux, jusqu’à la
présence d’une épidémie au plan local.
Il devrait y avoir à la fois du dépistage passif au pré-triage et un dépistage
actif au triage.
Si les patients voient positivement l’auto-dépistage et portent les masques,
ils peuvent avancer plus rapidement au triage et une aire d’attente séparée
peut ne pas être requise.
17
SIGDU
18
Liste des raisons de consultation du
Système canadien d’information de
gestion des départements d’urgence
(SIGDU)
•
•
•
•
Endossé
Endossée par l’l’ACMU, NENA, SCP, l’l’AMUQ
Liste normalisé
normalisée des raisons de consultation
17 caté
catégories
167 raisons de consultation diffé
différentes
19
– Raisons de consultation du SIGDU
19
• Est un des déterminants du niveau de triage.
• La raison de consultation guide l'application de modificateurs
spé
spécifiques objectifs de premier et de deuxiè
deuxième ordre pouvant
modifier le niveau de triage
20
Choix de la raison de consultation
(SIGDU)
• Dicté par le patient
– « Quelle pré
préoccupation vous amè
amène à l’urgence
aujourd’
aujourd’hui ? »
• Céphalé
phalée, toux, dyspné
dyspnée, etc.
– « Quel trouble vous dé
dérange le plus? »
• « Ma fiè
fièvre et mes frissons ! »
• Dicté par l’infirmière
– « Le patient se plaint d’
d’enflure à la jambe & de douleur
modé
modérée à la hanche, mais l’l’infirmiè
infirmière note une dyspné
dyspnée
modé
modérée ».
• Peut choisir dyspné
dyspnée ou douleur à un membre infé
inférieur
Évaluation
rapide initiale
Contrôle
des infections
Raison de
consultation
Signes
vitaux
Autres
modificateurs
Pourquoi est-ce important que la raison de consultation soit normalisée? Pas
nécessairement pour les cliniciens puisque vous pourriez probablement
utiliser des termes différents pour communiquer la même information.
L’importance réside dans la fiabilité des banques de données & dans la
comparabilité.
Pour quoi? Deux mesures clés:
1. Évaluation comparative de votre propre urgence d’année en
année & la capacité de se comparer avec d’autres urgences sur la base de
raisons de consultation courantes.
2. Surveillance – par exemple, si vous suivez les chiffres des
cas de toux & fièvre en temps réel, vous pouvez voir évoluer une éclosion
d’influenza dans la communauté, la diarrhée et les vomissements peuvent
annoncer la maladie de Norwalk, etc. Ceci est un travail évolutif
Notez que pour la raison de consultation au bas de la diapositive, les deux
raisons de consultation auraient mené à un triage de niveau 2 en raison du
modificateur de 1er ordre « détresse respiratoire modérée ».
21
5 niveaux de priorité de l'ÉTG
Harmonisation des couleurs
Niveau 1 - Réanimation
Niveau 2 – Très urgent
Niveau 3 – Urgent
Niveau 4 – Moins
urgent
Niveau 5 – Non urgent
Les niveaux de l’ÉTG
- Réanimation
- Très urgent
- Urgent
- moins urgent
- Non urgent
Il n’y a plus de distinction adulte et pédiatrique.
22
Évaluation clinique pertinente à la raison de
consultation
Allergies
•Apparence générale
Prévention des infections
•Langage
Niveau
ETG
&
orientation
•Signes vitaux incluant
Sat O2
•Signes neuro
•Examen physique
•Examens
diagnostiques (CBGM)
•Médication
pertinente
Antécédents de santé
•Lorsqu’il y a un gros volume d’achalandage à l’urgence ,on observe une
tendance à attribuer un niveau d’ETG plus bas. Rappelez-vous d’évaluer
avec justesse le niveau de triage , même si ça signifie une attente plus
longue que souhaitée avant que le patient ne soit vu par le médecin..
•Triez votre patient, pas l’achalandage de l’urgence.
En vous basant sur le “quick look”, sur l’évaluation
subjective et objective, ainsi que sur l’application des
lignes directrices de l’ETG, décidez:
Quel est le niveau d’ETG de ce patient?
23
Gestion de l’attente
Vous êtes ici
depuis quand ?
24
Patients dans la salle d’attente
• Avisez les patients de revenir à la salle de triage si leur
état change
• Si le nombre de cas est excessif, demandez de l’aide !
Constat: Le nombre de patients dans la salle d’attente et la durée de leur attente vont en
s’accroissant, d’où la nécessité de gérer la salle d’attente.
L’état d’un patient peut changer rapidement. Impliquez les patients en leur demandant de revenir si
leur état change. Les infirmières au triage devraient continuellement passer en revue l’aire d’attente,
afin de déceler des signes de changement à l’état des patients.
Rappeler aux participants que l’infirmière au triage a une responsabilité envers tous les patients
dirigés à l’aire d’attente.
Tous les patients dirigés à l’aire d’attente ont besoin d’être réévalués et il faut que ceux-ci et leurs
accompagnateurs soient avisés qu’ils doivent demander l’aide de l’infirmière au triage si l’état du
patient change. Afin d’assurer que l’état du patient ne se détériore pas suivant le triage initial, il est
recommandé d’effectuer les réévaluations selon les délais recommandés pour les soins médicaux:
Niveau III aux 30 minutes
Niveau IV aux 60 minutes
Niveau V aux 120 minutes
Lorsque les patients ont reçu des soins médicaux, la réévaluation dépendra alors des protocoles mis
en place dans l’établissement. Il est important de tenir les patients bien informés lorsqu’ils
attendent dans les aires d’attente du service d’urgence. Les directives médicales /ordonnances
collectives doivent être appliquées et leur efficacité être réévaluée pour tous les patients qui attendent
de recevoir des soins dans l’aire d’attente. Les patients qui demandent à partir sans avoir vu un
médecin, devraient être encouragés à rester. Fournissez des directives médicales (ordonnances
collectives) si applicable, documentez les réévaluations et les conversations et l’heure à laquelle le
patient ou l’accompagnateur a demandé à partir.
Pour l’enfant dont l’accompagnateur désire quitter avant que l’enfant n’ait été évalué ou traité,
l’infirmière au triage devrait les encourager à rester et procurer un soulagement des symptômes selon
les directives médicales. Si l’infirmière au triage s’inquiète pour la sécurité de l’enfant, il pourra être
nécessaire de déplacer l’enfant vers une salle de traitement à l’intérieur du département.
L’aire d’attente devrait fournir un endroit séparé pour que l’enfant puisse jouer et pour qu’il puisse être
vu par ses accompagnateurs.
25
Réévaluation
Niveau 1&2 – Soins infirmiers continus
Niveau 3 – aux 30 minutes
Visuelle
Brève
Complète
Réévaluation
Donnez des exemples de documentation à noter lors des réévaluations
26
Réévaluation
•
•
•
•
Documenter toujours les changements de l’é
tat du patient
l’état
Modifier le degré
degré de priorité
priorité à la hausse ou à la baisse en consé
conséquence.
Ne jamais modifier le niveau de triage INITIAL
Reprioriser à l’inté
intérieur du même niveau de triage lorsque le dé
délai
pré
valuation est dé
prévu d’é
d’évaluation
dépassé
passé
27
Les patients de niveau 3 présentent un RISQUE POTENTIEL DE LÉTALITÉ,
lorsqu’ils sont dans la salle d’attente. L’infirmière au triage doit mettre à contribution
ses connaissances et son expérience afin de prioriser ces patients à l’intérieur de ce
niveau et, non pas en fonction du temps d’attente. Il y a différents degrés de
sévérité à l’intérieur du niveau 3, certains sont plus malades que d’autres et
l’infirmière au triage doit être consciente de cela lorsqu’elle fait le suivi des patients
de niveau 3 à la salle d’attente.
IMPORTANCE DE l’INTERVENTION PRÉCOCE BASÉE SUR UN DIAGNOSTIC
ANTICIPÉ, L’ ÂGE, LE NIVEAU DE STRESS DU PATIENT, DISPONIBILITÉ DES
AIRES DE TRAITEMENT(CORRESPONDANTS À LA RAISON DE
CONSULTATION), ETC..
27
La gestion de l’attente entre les
différents niveaux de priorité
• Lorsque l’l’attente des patients assigné
assignés à un niveau de priorité
priorité
infé
inférieur s’
s’allonge, il est raisonnable que ces patients soient vus
par le mé
médecin avant des patients arrivé
arrivés plus ré
récemment ayant
reç
reçu un niveau de priorité
priorité plus élevé
levé.
• Gestion des dossiers en ambulatoire
un juste milieu entre les piles de dossiers !!!
28
Par exemple « Les vieux P4 avant les nouveaux P3 »
Le temps d’attente peut donc devenir un critère de priorité à considérer
28
Patients dans la salle d’attente
• Comment dé
déterminezterminez-vous des priorité
priorités lorsque vous avez cinq
cas de niveau 3 selon l’É
’ÉTG
TG
qui
attendent?
l
Combien de temps ce patient peutpeut-il attendre de faç
façon
sécuritaire?
Les patients de niveau 3 présentent un RISQUE POTENTIEL DE LÉTALITÉ,
lorsqu’ils sont dans la salle d’attente. L’infirmière au triage doit mettre à
contribution ses connaissances et son expérience afin de prioriser ces
patients à l’intérieur de ce niveau et, non pas en fonction du temps d’attente.
Il y a différents degrés de sévérité à l’intérieur du niveau 3, certains sont plus
malades que d’autres et l’infirmière au triage doit être consciente de cela
lorsqu’elle fait le suivi des patients de niveau 3 à la salle d’attente.
IMPORTANCE DE l’INTERVENTION PRÉCOCE BASÉE SUR UN
DIAGNOSTIC ANTICIPÉ, L’ ÂGE, LE NIVEAU DE STRESS DU PATIENT,
DISPONIBILITÉ DES AIRES DE TRAITEMENT(CORRESPONDANTS À LA
RAISON DE CONSULTATION), ETC..
Exercice :
Utiliser pour animer une discussion de groupe
29
Temps d’attente
2h
1 pt
1h
3pts
20m 1pt
P1
P2
P3
6h
2pts
2h
6pts
1h
6pts
30m 2pts
P4
8h
4pts
4h
8pts
P5
Modificateurs de 1er ordre
31
Processus de triage
Évaluation brève
Signes vitaux–
vitaux– Paramè
Paramè
Modificateurs spé
spéciaux relié
thérapeutiques
Réévaluation
32
32
•
Informations additionnelles objectivé
valuation
objectivées lors de l’é
l’évaluation
complè
complète, selon la raison de consultation, en vue de faciliter et
standardiser un niveau de priorité
priorité adé
adéquat.
•
Le modificateur vient potentialiser ce niveau de priorité
priorité.
33
•
•
1ère étape
– Détresse respiratoire………………
respiratoire………………..…. A
– ………………………………………...
………………………………………... B
– Stabilité
C
Stabilité hémodynamique………………
modynamique………………C
– Niveau de conscience …...……………
.D
...…………….D
– Tempé
Température
•
–
–
–
2e étape
Échelle de douleur
Troubles de la coagulation
Mécanisme de blessure
34
Les modificateurs de 1er ordre incluent:
A. Modificateurs liés aux signes vitaux:
1. Détresse respiratoire
2. État hémodynamique
3. Niveau de conscience
4. Fièvre
B. Cote de la douleur
C. Mécanisme de blessure
Modificateurs 1er ordre, 1ère étape
Adultes : Modificateurs respiratoires
Niveau
ETG
Niveau de détresse respiratoire
Saturation
en O2
DEP
valeur
pré
prédite
1
Sévère:
re: Fatigue lié
liée à un travail ventilatoire laborieux,
cyanose, phrases à un mot, incapacité
incapacité de parler,
obstruction des voies aé
aériennes supé
supérieures, lé
léthargie ou
confusion
<90%
-
2
Modé
Modéré: Augmentation du travail ventilatoire , phrases
complè
complètes ou coupé
coupées, stridor important ou qui
s’aggrave, mais permé
perméabilité
abilité des voies aé
aériennes
pré
préservé
servées
<92%
<40%
3
Léger / modé
modéré: Dyspné
Dyspnée, tachypné
tachypnée, essoufflement à
l’effort, pas d’
d’augmentation du travail ventilatoire
évidente, capable de faire des phrases complè
complètes, stridor
sans signe évident d’
d’obstruction.
92 - 94%
40 - 60%
35
Sévère : Fatigue en raison de travail respiratoire excessif, cyanose,
discours monosyllabique, incapable de parler, obstruction des voies
aériennes supérieures, léthargie ou confusion, apnée, intubé ou requérant
de l’assistance à la respiration.
Modérée : Travail respiratoire accru, parle en phrases courte ou coupées,
aggravation significative du stridor, mais voie aérienne protégée.
Légère /modérée : Dyspnée, tachypnée, dyspnée à l’effort, pas de travail
respiratoire accru apparent, capable de parler en phrases, stridor sans
obstruction apparent de la voie aérienne.
35
Adultes : Modificateurs hémodynamiques
Niveau
ETG
Niveau de triage sur l’É
TG et stabilité
l’ÉTG
stabilité hémodynamique
Choc: Signes d’hypoperfusion grave des organes terminaux : pâleur extrême,
1
peau moite, diaphorè
diaphorèse, pouls faible ou filant, hypotension, syncope posturale,
tachycardie ou bradycardie importante, ventilation ou oxygé
oxygénation inefficace,
alté
tat de conscience. Peut aussi paraî
altération de l’é
l’état
paraître rouge, fé
fébrile, toxique, comme
s’il était en état de choc septique
Instabilité
Instabilité hémodynamique:
modynamique: Signes de perfusion limite : pâle, histoire de
2
diaphorè
diaphorèse, tachycardie inexpliqué
inexpliquée, hypotension posturale identifié
identifiée à l’histoire
(sensation de faiblesse en s’
s’assoyant ou en se levant) ou hypotension soupç
soupçonné
onnée
(infé
(inférieure à une tension arté
artérielle normale ou pré
prévue chez un patient donné
donné).
3
Tension arté
artérielle et pouls aux limites des valeurs normales en lien avec la
raison de consultation, surtout s’
s’ils sont diffé
différents des valeurs habituelles pour ce
patient particulier.
36
Choc : signes d’hypoperfusion des organes termonaux: pâleur
marquée, peau fraîche, diaphorèse, pouls faible ou filant, hypotension,
syncope posturale, tachycardie ou bradycardie significative, ventilation ou
oxygénation inefficace, niveau de conscience diminué. Peut également
paraître rougeaud, fébrile, toxique, comme dans le cas d’un choc septique.
Instabilité hémodynamique : signes de perfusion limite : pâle,
antécédents de diaphorèse, tachycardie inexpliquée, hypotension
posturale (selon antécédents), sentiment d’étourdissement au moment de
s’asseoir ou de se mettre debout, ou hypotension soupçonnée (pression
sanguine plus basse que la normale ou que la pression attendue pour un
patient donné).
36
Adultes : Modificateurs état de conscience
État – niveau de conscience
Inconscient : incapable de proté
protéger ses voies aé
aériennes, ré
réaction
Échelle de
Glasgow
Niveau selon
l'É
l'ÉTG
3–9
1
10 – 13
2
14 – 15
3, 4 or 5
à la douleur et aux bruits forts uniquement et ce, sans objet,
convulsions continues ou dé
détérioration progressive du niveau de
conscience
Niveau de conscience alté
altéré : ré
réponse inapproprié
inappropriée aux
stimuli verbaux; perte du sens de l’l’orientation
personne/espace/temps; dé
déficience nouvelle au niveau de la
mémoire ré
récente, comportement alté
altéré
Normal : d’
d’autres modificateurs sont utilisé
utilisés pour dé
définir le
niveau de gravité
TG
gravité selon l’É
l’ÉTG
Premier ordre, 1ère étape
Inconscient : incapable de protéger sa voie aérienne, réaction à la douleur et aux
bruits forts uniquement et ce, sans objectif, convulsions continues ou détérioration
progressive du niveau de conscience
Niveau de conscience altéré : réponse inappropriée aux stimuli verbaux; perte du
sens de l’orientation personne/espace/temps; déficience nouvelle au niveau de la
mémoire récente, comportement altéré
Normal : d’autres modificateurs sont utilisés pour définir le niveau de gravité selon
l’ÉTG
Adultes : Température
Niveau
ETG
38
Tempé
Température >38. 5 C ( âge ≥16 ans)
ans)
2
Immunosupprimé
Immunosupprimé: patient avec neutropé
neutropénie (ou suspicion de neutropé
neutropénie), en
chimiothé
chimiothérapie ou qui prend des immunosuppresseurs, y compris des sté
stéroï
roïdes.
2
Apparence septique:
septique: patient pré
présente des signes d’
d’infection, ré
répond à 3 critè
critères du
SRIS:
•(T ◦> 38◦
38◦C ou <36◦
<36◦ C, Pls > 90 /min, tachypné
tachypnée, resp.
resp. > 20/min.)
•signes d’é
tat hé
d’état
hémodynamique alté
altéré (hypoperfusion,
hypoperfusion, hypotension, dé
défaillance d’
d’organe,
oligurie)
•de dé
détresse respiratoire modé
modérée
•un état de conscience alté
altéré.
3
•(T ◦> 38◦
38◦C ou <36◦
<36◦ C, Pls > 90 /min, tachypné
tachypnée, resp.
resp. > 20/min.)
4
Bonne apparence:
apparence: la fiè
fièvre est le seul critè
critère de SRIS; patient semble bien et n’
n’est pas
en dé
détresse.
Mauvaise apparence:
apparence: patient ré
répond à moins de 3 critè
critères du SRIS:
•a mauvaise mine (rougeur au visage, lé
léthargique, anxieux ou agité
agité).
Modificateur de 1er ordre, 2e étape
La sévérité de la douleur
• Déterminé
terminée selon une échelle de douleur par le patient, la
réponse physiologique du patient à la douleur et l’l’appré
appréciation
par l’l’infirmiè
è
re.
infirmi
• Est dé
déterminé
terminée, en distinguant la douleur centrale de la douleur
périphé
riphérique et la douleur aiguë
aiguë de la douleur chronique.
• Le niveau de gravité
gravité assigné
assigné est basé
basé sur le niveau le plus élevé
levé
identifié
identifié par n'importe lequel des modificateurs.
39
14/02/2011
39
Exemple:
Pt SV normaux peut être assigné à un niveau de triage III, IV ou V selon la raison
de consultation. Cependant, s'il souffre d'une douleur centrale sévère ( 8-10/10), il
serait alors assigné au Niveau II
La synthèse des informations subjectives et objectives par l’infirmière est la clé pour
déterminer la sévérité de la douleur servant à l’attribution du niveau de priorité.
39
La douleur centrale
• Douleur soupç
soupçonné
onnée de prendre naissance dans une cavité
cavité du
corps ou dans un organe, peutpeut-être associé
associée à une atteinte
menaç
menaçant la vie ou l'inté
l'intégrité
grité d'un organe.
• Exemples:
– événements isché
ischémiques
• syndrome coronarien aigu, ané
anévrisme dissé
disséquant, torsion
testiculaire
– événements expansif/obstructifs
• glaucome, blocage intestinal
– événements irritants
• hémorragie soussous-arachnoï
arachnoïdienne, perforation intestinale
– événements infectieux
• fasciite nécrosante, infections profondes au cou
40
14/02/2011
40
La douleur périphérique
• Douleur soupç
soupçonné
onnée de prendre naissance sous la peau, dans les
tissus mous, dans le squelette axial ou à la surface des organes
superficiels
• Exemples:
– les lé
lésions, lacé
lacérations et abrasions cutané
cutanées, les contusions,
les fractures (poignet, côtes) et les corps étrangers (yeux,
oreilles, nez).
41
14/02/2011
Si le membre est menacé, prioriser comme une douleur centrale.
41
La douleur aiguë versus chronique
• La douleur aiguë
aiguë est d'installation ré
récente
– (premiè
(première fois)
• La douleur chronique évoque un syndrome de douleur à long
terme ou ré
récurrent bien identifié
identifié dont la manifestation ou la
nature n'ont pas changé
changé et ne suscitent donc pas d'inquié
d'inquiétude.
42
14/02/2011
42
Adultes : Détermination de la
sévérité de la douleur
Sévère
Aiguë
Aiguë
Modé
Modérée
Légère
810
2
47
<4
3
4
Centrale
810
3
47
<4
4
3
4
Légère
810
47
<4
Sévère
810
4
Modérée
<8
5
Sévère
Chronique
Modé
Modérée
Légère
Sévère
Aiguë
Aiguë
Modé
Modérée
5
5
Périphé
riphérique
Chronique
L’infirmière au triage doit appliquer une échelle de la douleur et consigner
le niveau de douleur rapportée par le patient. Toutefois, l’infirmière au
triage devrait déterminer le niveau de triage en fonction du niveau rapporté
et des autres observations objectives.
En général, les patients ont certaines modifications physiologiques
associées à leur douleur et paraissent avoir un certain niveau de détresse.
Les patients peuvent avoir une douleur significative et le nier, mais
montrent par ailleurs des signes clairs tels que la tachycardie, les grimaces
faciales, sont distraits et retirés. D’un autre côté, l’inverse peut être vrai et
le patient peut rapporter un niveau élevé de douleur sans exhiber des
signes de détresse ou des changements physiologiques. L’infirmière au
triage devrait consigner a la fois ses observations et le niveau de douleur
rapporté par le patient pour en arriver à déterminer un niveau de gravité
selon l’ÉTG.
43
Modificateur 1er ordre, 2e étape
Classification des troubles de la coagulation
Saignements importants pouvant entraî
entraîner la
perte d’
d’un
membre ou de la vie
Saignements lé
légers ou modé
modérés
ETG niveau 2
ETG niveau 3
• Tête (intracrâniens) et cou
• Nez (é
(épistaxis)
• Thorax, abdomen, pelvis, colonne verté
vertébrale
• Bouche (y compris les gencives)
• Hémorragie vaginale massive
• Articulations (hé
(hémarthrose)
• Muscle psoaspsoas-iliaque et hanche
• Ménorragie
• Loges musculaires
• Abrasions et lacé
lacérations superficielles
• Fractures ou luxations
• Lacé
Lacérations profondes
• Tout épisode de saignement non contrôlé
contrôlé
44
Concepts pour l’enseignement:
1. Troubles de la coagulation incluent les patients souffrant d’hémophilie, de la
maladie de Von Willebrand et ceux qui prennent des anticoagulants ou ayant
une insuffisance hépatique, tout en reconnaissant qu’il y a des risques variables
entre ces patients selon la gravité de la maladie et les niveaux de RIN/PTT.
2. Le but du traitement pour l’hémophilie est d’infuser des facteurs le plus rapidement
possible (< 30 minutes pour un saignement majeur et < 1 heure pour les
saignements mineurs). L’administration de facteurs prend préséance sur toutes
les autres investigations.
3. Tous les patients ayant des troubles de saignement devraient avoir un bracelet ou
collier «MédicAlert » et les personnes hémophiles ou ayant la maladie de Von
Willebrand devraient avoir une carte « Facteur D’abord» pour guider le
traitement.
4. Les patients qui prennent des anticoagulants à des niveaux thérapeutiques ont un
risque accru de saignements et peuvent être cotés plus haut sur l’ÉTG en
utilisant ces modificateurs, toutefois, seuls les patients ayant un niveau de RINs
dangereusement élevé présentent un risque semblable à celui posé par les
personnes hémophiles. Pour ceux-ci, le traitement est un Concentré de
complexe de prothrombine (CCP), du plasma frais congelé et/ou de la vitamine
K (à être déterminé par le médecin).
CCP 1000 unités sur 5-10 minutes (préférablement en substitution au plasma frais congelé) inactif au
plan viral et plus rapide à obtenir et à administrer.
44
Modificateur 1er ordre, 2e étape
Adultes: Mécanisme de blessure
ETG niveau 2
Traumatisme
général
Accident de voiture : éjection du vé
véhicule, tonneau, dé
délai jusqu’
jusqu’au dé
dégagement > 20 min,
(pé
(pénétration importante dans l’l’espace du passager), dé
décès dans le même espace du passager,
impact > 40 km/h (sans ceinture) ou impact > 60 km/h (avec ceinture)
ceinture)
Accident de moto,
moto, collision avec voiture > 30 km/h, surtout si motocycliste a été éjecté
jecté de sa
moto.
Pié
Piéton ou cycliste renversé
renversé ou heurté
heurté par un vé
véhicule à > 10 km/h
Chute de > 6 mè
mètre
Blessure pé
pénétrante à la tête, au cou, au torse ou aux extré
extrémité
mités en amont du coude et du
genou
véhicule, passager non attaché
attaché s’étant
’étant heurté
heurté la tête contre le
parepare-brise.
Pié
Piéton heurté
heurté par un vé
véhicule
Chute de > 1 mè
mètre ou 5 marches
Assaut avec un objet contondant.
véhicule, tonneau, haute vitesse (surtout si le conducteur n’
n’est
pas attaché
attaché)
Accident de moto : collision avec voiture > 30 km/h, surtout si motocycliste a été séparé
paré de sa
moto.
Chute de > 1 mè
mètre ou 5 marches
Charge axiale à la tête
Traumatisme
crânien
Traumatisme
au cou
46
En dehors de critères de sévérités présentés, l’évaluation et l’attribution du
niveau de priorité se base sur la plainte spécifique et les autres
modificateurs, tels les signes vitaux, l’échelle de douleur, la localisation et
la sévérité de la blessure.
46
Modificateurs de 2e ordre
47
Processus de triage
Évaluation brève
Signes vitaux–
vitaux– Paramè
Paramè
Modificateurs spé
spéciaux relié
thérapeutiques
Réévaluation
48
48
Modificateurs de deuxième ordre
• Spé
Spécifiques à un certain nombre de raisons de consultation
• Type 1:
– Complè
Complètent les modificateurs de premier ordre
• Type 2:
– Lorsque les types 1 sont inapproprié
inappropriés
– Complè
valuation de problè
Complètent l’é
l’évaluation
problèmes spé
spécifiques
49
Modificateurs de deuxième ordre
• Type 1:
– Déshydratation
– Glycé
Glycémie
• Type 2:
–
–
–
–
50
Hypertension
Obsté
Obstétrique
Santé
Santé mentale
Autres modificateurs
Modificateur 2e ordre, type 1
Sévérité de la déshydration
Raison de
consultation
selon le SIGDU
Nausé
Nausée & / ou
vomissements;
Diarrhé
Diarrhée;
Faiblesse
généralisé
ralisée
Modificateur de deuxiè
deuxième ordre
Déshydratation sé
sévère: perte marqué
marquée de volume avec les signes
Niveau à
l’ÉTG
’ÉTG
1
classiques de dé
déshydratation et signes et symptômes de choc
Déshydratation modé
modérée: muqueuses sè
sèches, tachycardie, signe du
pli cutané
cutané (turgor)
turgor) plus ou moins diminué
diminué et diurè
diurèse diminué
diminuée.
2
Déshydratation lé
légère: signes vitaux stables avec des plaintes de soif
croissante et d’
d’urine concentré
concentrée et histoire de prise de liquides
diminué
diminuée ou de pertes liquidiennes augmenté
augmentées ou les deux.
3
Déshydratation potentielle: aucun symptôme de dé
déshydratation mais
4
plainte de perte de liquides continue ou de difficulté
difficulté à tolé
tolérer les
liquides pris oralement.
Notez que l’ensemble des modificateurs de 1er ordre, 1ère étape, s’appliquent aussi
à ces raisons de consultation et qu’ils peuvent avoir déjà permis d’attribuer au
patient la cote appropriée selon l’échelle de triage.
Niveau de glycémie
Raison de
consultation selon
le SIGDU
Alté
Altération du niveau
de conscience;
Confusion;
Hyperglycé
Hyperglycémie;
Hypoglycé
Hypoglycémie
Niveau de
glycé
glycémie
<3mmol/L
>18mmol/L
Symptômes
Niveau à
l’ÉTG
’ÉTG
Confusion, diaphorè
diaphorèse,
changements
comportementaux,
convulsions
2
Aucun
3
Dyspné
Dyspnée, dé
déshydratation,
faiblesse
2
Aucun
3
Quoiqu’historiquement, la mesure du niveau glycémique ne faisait pas partie du
processus de triage, celle-ci est devenue nécessaire avec l’augmentation des temps
d’attente, même pour les patients les plus urgents. Ainsi, pour les patients qui ont le
diabète, dont la raison de consultation peut être associée à un niveau de glycémie
anormal, une lecture glycémique peut être prise afin d’aider à déterminer le niveau
final au triage.
Notez que les modificateurs de 1er ordre peuvent déjà avoir mené à l’attribution d’un
niveau égal ou plus élevé au triage (par ex.: en fonction de la présence de
convulsions ou d’une altération du niveau de conscience).
Adultes - Hypertension
Symptômes
Niveau à l’ÉTG
TAS >220 ou
TAD >130
Avec tout autre symptôme
2
TAS >220 ou
TAD >130
Sans autre symptôme
3
TAS 200 - 220 ou
TAD 110 - 130
Avec tout autre symptôme
3
TAS 200 - 220 ou
TAD 110 – 130
Sans autre symptôme
4&5
Pression sanguine
Hypertension: Les patients ayant de l’hypertension peuvent se faire attribuer une
cote de gravité en fonction du degré de sévérité d’autres symptômes ou de la
présence ou l’absence d’autres symptômes (par ex.: céphalée, nausée, souffle
court)
Modificateurs 2e ordre, type 2
Modificateurs pour les patientes obstétricales avec
complications liées à la grossesse > 20 sem. de
gestation
selon le SIGDU
Complications lié
liées à la
grossesse > 20 semaines
Modificateur de 2ème ordre
Niveau à
l’ÉTG
Pré
Présentation de parties fœ
fœtales, cordon prolapsé
prolapsé
1
Saignement vaginal, 3ème trimestre
1
Travail actif (contractions ≤2 min)
2
Absence de mouvement fœ
fœtal / absence de tonalité
tonalité
cardiaque fœ
fœtale
2
Céphalé
phalée +/+/- œdème +/+/- douleur abdominale +/+/hypertension
2
Post accouchement
2
Travail actif (contractions >2 min)
3
Perte possible de liquide amniotique
3
Ou grossesse de 20 semaines, les modificateurs de 1er ordre s’appliquent quand
même alors ces modificateurs spécifiques peuvent être redondants, toutefois, pour
les infirmières qui n’ont pas l’habitude de gérer les patientes ayant des troubles
aigus au cours des 2ème et 3ème trimestres ces présentations sont décrites pour
aider à déterminer un niveau d’urgence approprié.
Santé mentale
Raison de consultationconsultationSIGDU
Dépression /
Suicidaire /
Automutilation
Anxié
Anxiété /
Crise situationnelle
Hallucinations / Dé
Délire
Niveau à l’ÉTG
’ÉTG
A tenté
tenté de se suicider ou a un projet clair
2
Intention suicidaire active
2
Risque incertain de fuite ou pour la sé
sécurité
curité
2
Idé
Idéation suicidaire, sans projet
3
Déprimé
primé, pas d’
d’idé
idéation suicidaire
4
Anxié
Anxiété sévère / agitation
2
sécurité
curité
2
Anxié
Anxiété modé
modérée / agitation
3
Anxié
Anxiété légère / agitation
4
Psychose aigue
2
Anxié
2
sécurité
curité
2
Anxié
Anxiété modé
3
Anxié
4
Anxié
Anxiété légère / agitation, hallucinations chroniques
5
Santé mentale
Raison de consultationconsultationSIGDU
Insomnie
Comportement
violent/homicidaire
violent/homicidaire
Problè
Problème social
Comportement bizarre
Niveau à
l’ÉTG
Aigue
4
Chronique
5
Danger imminent pour luilui-même ou pour les autres ou
projet spé
spécifique
1
sécurité
curité
2
Idé
Idéations homicidaires / sans projet
3
Abus physique, mental, stress émotif élevé
levé
3
Incapable de faire face, de gé
gérer
4
État
tat chronique, non urgent
5
Incontrôlé
Incontrôlé
1
sécurité
curité
2
Contrôlé
Contrôlé
3
Comportement nonnon- dangereux
4
État chronique, non urgent
5
Définitions en santé mentale
Termes lié
liés au suicide
Définition
Tentative de suicide
Comportement d’
d’automutilation à issue non fatale accompagné
accompagnée de signes (explicites
ou implicites) qu’
qu’une personne a tenté
tenté de mourir.
Intention suicidaire
Expectative et dé
désir subjectif pour que se produise un acte autodestructeur qui
entraî
entraînerait la mort.
Idé
Idéation suicidaire
Idé
Idées d’
d’être l’l’instigateur de sa propre mort. Le degré
degré de sé
sérieux de l’l’idé
idéation suicidaire
peut varier en fonction de la spé
spécificité
cificité des projets de suicide et du degré
degré d’intention
suicidaire.
Risque incertain de fuite/ ou
pour la sé
sécurité
curité
Les patients qui menacent d’
d’être violents envers euxeux-mêmes ou envers les autres; qui
démontrent de la colè
colère incontrôlé
incontrôlée, de l’l’agitation, de la paranoï
paranoïa ou des
comportements hallucinatoires; ou des patients qui sont incapables
incapables ou non dé
désireux
de collaborer à l’évaluation
’évaluation du risque suicidaire et qui repré
représentent un risque de fuite.
Requiè
Requièrent une surveillance étroite selon les capacité
capacités et les ressources en place. (Si
un membre de la famille accepte de rester et que les deux personnes
personnes paraissent
pouvoir attendre, une surveillance étroite par personne dé
désigné
signée de l’l’hôpital peut ne
pas être requise.)
Anxié
Anxiété / Agitation
Définition
Anxié
Inquié
Inquiétude, appré
appréhension ou souci extrêmes avec signes de
caté
catécholamines excessives en circulation; ou dangereusement agité
agité
et non coopé
coopératif et ne se calme pas lorsqu’
lorsqu’on le lui demande
Anxié
Anxiété modé
Inquié
Inquiétude, appré
appréhension ou souci évidents, mais pas de
tachycardie ni de tremblements apparents; ou signes d’
d’agitation et
n’obé
façon constante aux commandes (c. à d. pourra
obéit pas de faç
s’assoir ou se calmer si on le lui demande, mais devient rapidement
rapidement
agité
agité à nouveau)
Anxié
Inquié
Inquiétude, appré
appréhension ou souci lé
légers, mais arrive à être
rassuré
rassuré; ou agité
agité mais coopè
coopère; obé
obéit aux commandes.
Hallucinations /
Délires
Définition
Psychose aigue
Peut se pré
présenter avec une né
négligence de soi extrême, des idé
idées
désordonné
sordonnées ou qui dé
déboulent rapidement ou les deux, des structures
déficientes de la parole, dé
déficiences à l’évaluation
’évaluation de la ré
réalité
alité avec
« manque d’
d’introspection ou «insight»
insight», peut ré
réagir à des pensé
pensées
hallucinatoires ou dé
délirantes ou les deux, qui peut s’
s’accompagner
d’hostilité
hostilité.
Paranoï
Paranoïa
Délires de persé
persécution – être suivi, empoisonné
empoisonné ou blessé
blessé d’une maniè
manière
quelconque. Idé
Idées de ré
référence – la croyance que les gens parlent de vous.
Peut s’
s’accompagner de peur, d’
d’agitation ou d’
d’hostilité
hostilité
Hallucinations chroniques
Anté
Antécédents connus d’
d’hallucinations sans changements ré
récents quant à
leur nature, et/ou leur fré
fréquence, ou dans le niveau de dé
détresse du patient
en ce qui les concerne.
État chronique, non urgent
Le patient est bien connu à l’urgence et a une raison de consultation
récurrente qui a soit été entiè
entièrement ré
réglé
glée ou le patient recherche
simplement de la nourriture, de la chaleur ou un abri temporaire.
temporaire.
Comportement bizarre
Définition
Incontrôlé
Incontrôlé
Comportement bizarre, dé
désorienté
sorienté ou irrationnel, les
communications verbales et tentatives de le raisonner n’
n’arrivent pas
à le contrôler et ceci place le patient et les autres en situation
situation de
danger physique.
Contrôlé
Contrôlé
Comportement bizarre, irrationnel qui est perç
perçu comme étant
menaç
menaçant mais contrôlable avec du soutien verbal et le
raisonnement; le patient est accompagné
accompagné par un ami ou membre de
la famille.
Comportement non dangereux
Comportement bizarre ou excentrique (habituellement de longue
date avec aucun changement ré
récent de la normale pour le patient)
qui ne menace ni le patient, ni les autres et qui ne requiert pas
pas
d’intervention intensive.
Modificateurs en bref
Signes vitaux–
vitaux– Paramè
Détresse respiratoire
Stabilité
Stabilité hémodynamique
Niveau de conscience
Tempé
Température
Paramè
Échelle de douleur
Problè
Problèmes de coagulation
Modificateurs spé
spéciaux relié
deuxième ordre
Type 1
Déshydratation
Glycé
Glycémie
Type 2
61
Hypertension
Obsté
Obstétrique
Santé
Santé mentale
Spécificités pédiatriques
62
Lignes directrices pour le triage des
cas pédiatriques
S’applique aux :
Enfants de la naissance jusqu’à
jusqu’à l’adolescence (0 à ≤16 ans)
Individus >16 ans ayant un handicap ou une dé
déficience ou
dépendants d’
d’une aide technologique
* Les politiques sur l’l’âge des patients pé
pédiatriques varient selon
les établissements
La définition des services pédiatriques dépend des politiques internes des
établissements et ceux-ci peuvent s’étendre jusqu’à l’âge de 16 ans, 18 ans ou
autre. Les lignes directrices en matière pédiatrique ont été élaborées pour un
groupe d’âge allant jusqu’à et incluant les jeunes de 16 ans.
Sont également inclus les enfants ayant des besoins spéciaux, qui ont des
déficiences développementales ou physiques. Exemples: paralysie cérébrale,
trouble convulsif.
Sont aussi inclus les jeunes qui sont dépendants d’aides technologiques. Exemples:
jeunes dépendants d’un ventilateur, de tubes d’alimentation.
Les individus qui s’expriment peu ou pas peuvent être évalués par les échelles et
les techniques pédiatriques :Triangle évaluation pédiatrique, échelle de douleur,
Glasgow pédiatrique.
Triage pédiatrique VS Triage des
adultes
Qu’
Qu’estest-ce qui est pareil?
• Processus de triage
• Les cinq niveaux de l’É
TG
l’ÉTG
• Décision de triage – fondé
valuation visuelle, la raison de
fondée sur l’é
l’évaluation
consultation et l’l’application de modificateurs
Qu’
Qu’estest-ce qui est diffé
différent?
• Les techniques d’é
valuation pé
d’évaluation
pédiatriques et les mé
méthodes
d’entrevue sont spé
spécifiques à l’âge
• Modificateurs spé
spécifiques aux cas pé
pédiatriques
64
Mettez l’emphase sur le fait que le processus de triage est le même pour les adultes et les
enfants—
• Le processus de triage est le même
•Évaluation brève - triangle d’évaluation pédiatrique ou PAT - Paediatric
Assessment Triangle
•Contrôle des infections
• Raison principale de consultation
•Modificateurs- etc.
•Les cinq niveaux de l’ÉTG et les définitions sont les mêmes
• La décision de triage est fondée sur l’évaluation, la raison de consultation selon le
SIGDU et l’application de modificateurs
Par contre, chez les enfants, les méthodes d’évaluation et d’entrevue sont différentes.
En quoi les cas pédiatriques sont différents
- Différences anatomiques
- Différences physiologiques
- Différences psychologiques/sociales
- Historique/CIAMPEDS (PQRSTUAMPLE au Québec)
Dépend de l’âge de l’enfant – croissance et développement, doit se fier
davantage sur l’accompagnateur pour les plus jeunes enfants, alors l’aspect subjectif est
absent, de même que la capacité d’entrer en relation avec le patient
Les modificateurs sont essentiellement les mêmes
64
64
Triage pédiatrique VS Triage des adultes
• Évaluation brè
valuation
brève est fondé
fondée sur le Triangle d’É
d’Évaluation
Pédiatrique
• Diffé
valuation anatomique et physiologique
Différence dans l’é
l’évaluation
• Les principales raisons de consultation /symptômes sont
diffé
différentes
• Les symptômes rapporté
rapportés ne reflè
reflètent pas né
nécessairement et
fidè
tat de l’l’enfant
fidèlement l’é
l’état
• Impact significatif de considé
considérations lié
liées à l’âge/é
âge/état
développemental et psychosocial
65
Présentez la logique derrière le système de triage à cinq niveaux de l’ÉTG-Pédiatrique :
Les enfants peuvent se présenter à l’urgence plus tardivement dans le cours de leur maladie, ce qui requiert une
évaluation plus spécifique au triage;
Les enfants ayant des maladies chroniques complexes sont pris en charge dans la communauté ce qui accroît la
gravité des cas pédiatriques qui se présentent à l’urgence;
Le délai pendant lequel un patient peut attendre dans l’aire d’attente est plus facilement déterminé en utilisant ce
nouveau système à 5 niveaux;
Le système est centré sur le patient (ce que nous voudrions tous pour nos enfants) et fondé sur le besoin
d’interventions rapides visant à améliorer les issues.
Il ne s’agit pas ici d’un cours sur l’évaluation des cas pédiatriques, mais nous soulignerons quelques-unes des
différences clés. La réaction d’un enfant à la maladie et/ou à une blessure est influencée par son âge, son stade
développemental, de même que par les caractéristiques mêmes de la maladie et/ou de la blessure.
Nous passerons en revue les différences anatomiques chez les enfants et comment l’évaluation pédiatrique est
influencée par les différences physiologiques…. et quelques considérations psychologiques/sociales.
Quelques exemples :
Épisodes d’apnée – peut sembler bien maintenant
Difficultés d’alimentation
Étant donné que les enfants sont capables de compenser pendant de longues périodes de temps, il est impératif
que les infirmières au triage fassent des réévaluations et qu’elles demandent aux parents/accompagnateurs de
revenir si nécessaire.
Les délais ciblés pour la réévaluation infirmière sont fonction du niveau initial attribué au triage.
Afin d’assurer que l’état du patient ne se détériore pas suivant l’évaluation initiale, les réévaluations suivantes
sont recommandées :
Niveau I – en continu
Niveau II – aux 15 minutes
Niveau III – aux 30 minutes
Niveau IV – aux 60 minutes
Niveau V – aux 120 minutes
65
65
Évaluation
brève
Contrôle
des infections
Raison de
consultation
Signes
vitaux
Autres
modificateurs
66
Pour les patients/enfants gravement atteints, l’évaluation brève est souvent faite par le
personnel ambulancier et cette information est communiquée au triage avant l’arrivée afin
d’aider à se préparer pour une évaluation et un traitement rapides dès l’arrivée.
L’évaluation brève est une évaluation rapide qui se réalise en 5 à 15 secondes.
Essentiellement, est-ce que l’enfant a l’air malade ou pas au premier coup d’oeil?
Discutez de la relation entre l’évaluation visuelle et demandez aux participants de fournir des
exemples.
Quels seraient, pour vous, certains indicateurs d’un problème lors de l’évaluation brève
(Triangle d’évaluation pédiatrique ) dans le cas d’un enfant???
Le participant devrait faire le lien entre « évaluation visuelle» et le « Triangle d’évaluation pédiatrique
ou PAT ». Le triangle est le premier coup d’œil au patient pédiatrique afin de déterminer s’il est
malade en fonction de son apparence, de sa respiration et de sa circulation.
À n’importe quel stade du triage, si on soupçonne la présence d’une maladie grave, le processus de
triage doit être abandonné et le patient doit être immédiatement amené à une aire de réanimation
pour des soins immédiats.
L’évaluation faite par les services pré-hospitaliers peut suggérer une maladie grave et doit entraîner la
même réponse.
Lorsqu’il n’y a apparemment pas un état de santé coté de niveau 1 au moment du contact initial,
l’infirmière au triage devrait procéder à compléter le Triangle d’évaluation pédiatrique ou PAT.
Le triangle d’évaluation pédiatrique résume les plus importantes composantes de l’évaluation brève.
La prochaine diapositive aborde en détail l’évaluation brève. Il est impératif que les participants
connaissent et comprennent les signes et symptômes subtils des maladies infantiles graves.
66
66
Raisons de consultation courantes
Cinq raisons de consultation communé
communément rencontré
rencontrées chez les
enfants:
Fiè
Fièvre
Difficulté
Difficultés respiratoires
Vomissements et/ou diarrhé
diarrhée (dé
(déshydratation)
Blessures
Changement de comportement
67
Notez qu’il s’agit de raisons de consultation pédiatriques courantes à l’urgence, toutefois, aucune
n’emploie la formulation correcte selon le SIGDU, alors assurez-vous de ne pas créer de confusion
chez les étudiants. Ces cinq principales raisons de consultation ont été tirées de la littérature en
pédiatrie. Puisqu’’elles proviennent d’une source en pédiatrie, et que les définitions spécifiques des
raisons de consultation n’étaient pas disponibles, nous les avons laissées dans cette forme plutôt que
d’employer la désignation du SIGDU.
Par exemple: « fièvre » (Raison de consultation du SIGDU Fièvre non spécifiée); « difficultés
respiratoires » (raison de consultation du SIGDU: Dyspnée, toux/congestion, Stridor, Sibilance – sans
autre plainte, épisode d’apnée du nourrisson, etc.); « vomissement &/ou diarrhée (déshydratation) »
(raison de consultation du SIGDU sont Diarrhée, nausées et/ou vomissements avec la déshydratation
comme modificateur de 2e ordre); « blessures » (les raisons de consultation du SIGDU sont trop
nombreuses pour les énumérer ici); et « changement de comportement » n’est pas une raison de
consultation du SIGDU, mais est discuté dans la prochaine diapositive, et est décrit en partie par les
modificateurs du niveau de conscience et les autres raisons de consultation spécifiques du SIGDU,
telles que : « difficulté alimentaire du nouveau-né », « trouble de comportement pédiatrique »,
« enfant hypotonique », « pleurs inconsolables du nourrisson », etc.
Les projets d’investigation/traitement devraient être communiqués au patient et aux
accompagnateurs.
En fonction de ces raisons de consultation, vous devrez utiliser les modificateurs pour déterminer quel
est le niveau de priorité au triage – selon l’âge de l’enfant et sa réaction à ces symptômes.
Toutes ces raisons de consultation peuvent se coter sur les divers niveaux de priorité de l’ÉTG, en
fonction du modificateur spécifiqueLa fièvre peut être un niveau 2,3, ou 4 selon l’âge et les symptômes
67
67
Modificateurs pédiatriques
spécifiques
Signes vitaux–
vitaux– Paramè
Stabilité
Tempé
Température
Paramè
Échelle de douleur
Problè
Modificateurs spé
spéciaux relié
deuxième ordre
Type 1 et 2
Déshydratation
Glycé
Glycémie
Hypertension
Santé
Santé mentale
68
Signes vitaux : Évaluation
physiologique
• Rythme et effort respiratoire
• Rythme cardiaque et perfusion
– remplissage capillaire
• Apparence/é
Apparence/état neurologique
• La documentation est essentielle au triage à moins qu’
qu’un enfant
soit immé
immédiatement dirigé
dirigé vers une aire de soins
Évaluation
brève
Contrôle des
infections
Raison de
consultation
Signes
vitaux
Autres
modificateurs
69
Les enfants classés de niveau I au triage (réanimation) ou de niveau II (très urgent) ne devraient
jamais être retenus au triage afin de compléter l’anamnèse ou pour mesurer les signes vitaux afin de
confirmer leur niveau de triage.
(En cas de doute – classez-les plus haut dans l’ETG/ triage up !)
Évaluation de l’effort respiratoire :
Pour évaluer l’effort respiratoire, vous devez faire l’examen des voies aériennes et de la respiration de
l’enfant.
L’examen des voies aériennes devrait aussi inclure d’exposer le thorax, de vérifier le thorax pour
observer les manifestations de la respiration. Observez la posture préférée par l’enfant, bave (après
la petite enfance), la dysphasie et des sons anormaux des voies aériennes.
Examen de la circulation
L’examen devrait inclure: rythme cardiaque, coloration de la peau, remplissage capillaire, pression
sanguine, saignement
La déshydratation et l’hypovolémie peuvent menacer la survie d’un enfant
Chez les enfants, la tachycardie est une réponse hâtive alors que la brachycardie et l’hypotension se
manifestent tardivement, signalant un arrêt cardiaque imminent.
Les enfants à qui on a attribué un niveau I au triage (réanimation) ou un niveau II (très urgent),
ne devraient jamais être retenus au triage pour compléter l’anamnèse ou pour la prise des
signes vitaux afin de confirmer leur niveau de triage.
Les paramètres physiologiques doivent correspondre à l’état général de l’enfant.
Exemple :
Un nourrisson de deux mois avec une bronchiolite et une température de 39.0 C devrait avoir un
rythme respiratoire et un rythme cardiaque apical au-dessus de la moyenne pour son âge. Des
valeurs normales basses indiquent probablement une situation de pré-arrêt cardiaque.
Lorsque vous vérifiez les pouls, comparez le pouls central et le pouls périphérique – ils devraient être
égaux
Le temps de remplissage capillaire devrait toujours être de < 2 secondes. Dans un environnement
froid, le temps de remplissage capillaire est très peu fiable.
69
69
Signes vitaux et détermination de la
gravité
• Tentez de mesurer les signes vitaux alors que l’l’enfant est
tranquille
• Les signes vitaux varient individuellement
– Selon l’l’âge, l’é
tat dé
l’état
développemental & physique
• Les signes vitaux anormaux dé
détermineront le niveau de priorité
priorité
selon l’É
TG
l’ÉTG
• Les signes vitaux doivent être approprié
tat
appropriés compte tenu de l’é
l’état
général de l’l’enfant
– Chez l’l’enfant qui paraî
paraît être malade, des signes vitaux dans les
normes peuvent indiquer un état de pré
pré-arrêt cardiocardiopulmonaire
70
Il faut insister sur le fait que les patients de niveau I et de niveau II ont des
signes vitaux anormaux. La différence est que les patients de niveau I ont
des signes vitaux anormaux instables. Il peut s’agir de signes vitaux
anormaux qui s’aggravent ou de l’apparition de signes d’hypoperfusion.
Voici les signes vitaux qui sont des modificateurs
Demandez aux étudiants: Quels signes indiquent une instabilité
hémodynamique?
Altération du niveau de conscienceBradycardie et/ou l’hypotension sont des signes inquiétants
Demandez aux étudiants: Pourquoi la bradycardie et/ou l’hypotension sont
considérés comme des signes tardifs et inquiétants
70
70
Signes vitaux normaux chez les
enfants
Âge
Limites normales
Rythme respiratoire
Limites normales
Rythme cardiaque
naissance – 3 mois
30 – 60
90 – 180
3 mois – 6 mois
30 – 60
80 – 160
6 mois – 1 an
25 – 45
80 – 140
1 an – 3 ans
20 -30
75 – 130
6 ans
16 – 24
70 – 110
10 ans
14 – 20
60 – 90
Il s’agit ici des limites normales pour le rythme cardiaque et le rythme respiratoire
que vous pouvez vous attendre de voir chez les enfants. Les limites normales avec
les écarts-types se retrouvent à l’Annexe F.
Modificateurs 1er ordre
Enfants: Modificateurs relatifs à la
température
Niveau
ETG
(âge ≤ 16 ans)
ans)
2
tous les enfants immunodé
immunodéprimé
primés
2
< 3 mois, T < 36°
36°C OU > 38°
38°C
2
3-36 mois, T < 32°
32°C OU > 38,5°
38,5°C, patient moche (toxique)
3
3-36 mois, T 32°
32°- 35°
35°C OU > 38,5°
38,5°C, bonne apparence (non(non-toxique)
3
> 36 mois, T > 38,5°
38,5°C, apparence malade (toxique)
4
> 36 mois, T > 38,5°
38,5°C bonne apparence (non toxique)
72
•Fièvre et ne semble pas bien - « patient moche » (Niveau 2 ou 3 à l’ÉTG) veut dire qu’il a le teint
rouge, est dans un état hyperdynamique (pouls rapide et bondissant avec une pression sanguine
plus large) il est anxieux, agité ou confus.
•Fièvre et semble bien – « bonne apparence » (Niveau 3 ou 4 à l’ÉTG) veut dire qu’il semble être
confortable, pas de détresse, avec un pouls de qualité normale, est alerte et orienté.
Un guide sur le type de thermomètre et les limites normales est inclus dans l’annexe D. Vérifiez la
politique de l’établissement sur les méthodes de mesure de la température.
On ne doit pas prendre la température par voie rectale chez les nouveau-nés et chez les enfants
immunocompromis.
La température rectale est recommandée pour tous les enfants de moins de 2 ans, toutefois, vous
devriez vérifier la politique en vigueur à votre établissement
Les nouveau-nés, les nourrissons et enfants ayant des déficiences cérébrales peuvent se présenter
avec de l’hypothermie lorsqu’ils sont septiques. Les aidants naturels sont habituellement capables de
percevoir les signes de sepsie chez les enfants ayant des déficiences.
Les enfants dans un état immuno-supprimé (par ex.: oncologie et drépanocytose peuvent se
présenter avec des températures basses et quelques autres symptômes lorsqu’ils développent une
sepsie).
72
Évaluation de la douleur
• L’évaluation
’évaluation de la douleur est subjective. La fiabilité
fiabilité des échelles
de douleur varie selon l’l’âge.
• La tachycardie, la pâleur, la transpiration et les autres signes
physiologiques sont utiles pour évaluer le niveau de douleur
• Les expé
expériences anté
antérieures peuvent influencer la ré
réaction de
l’enfant à la maladie ou à une blessure
• Une douleur intense peut être associé
associée à des processus bé
bénins
(otite moyenne)
(note: tableau des échelles de douleur selon l’âge, Ste-Justine, Karine)
L’utilisation d’une échelle adaptée selon l’âge et le stade de développement
devrait être tentée auprès des enfants qui ont de la douleur. Les échelles de
douleur ne sont pas absolues, alors permettez aux patients de vous
exprimer l’intensité d’un problème de leur point de vue.
La perception de la douleur est subjective. La variabilité individuelle est
influencée par l’âge, les expériences passées et les différences culturelles.
Une expérience passée de gestion de la douleur (par ex.: des injections
intramusculaires; peut faire en sorte que l’enfant nie sa douleur actuelle).
L’anxiété peut être confondue avec la douleur ou peut compliquer les
situations douloureuses.
L’apparence générale et les paramètres physiologiques devraient aussi être
pris en compte lorsqu’on évalue le niveau de douleur d’un patient.
En pédiatrie, essayer de différencier l’anxiété de la douleur. Voir l’Annexe E
pour plus d’information sur comment différencier la douleur.
73
73
Modificateurs 1er ordre
Évaluation de la douleur
Sévérité
rité et cote*
Sévère 8–10
Modé
Modérée 4–7
Légère 0–3
Douleur
Niveau d’ETG
Aiguë
Aiguë
2
Chronique
3
Aiguë
Aiguë
3
Chronique
4
Aiguë
Aiguë
4
Chronique
5
L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR EN PÉDIATRIE NE DISTINGUE PAS LE CENTRAL DU
PÉRIPHÉRIQUE.
Afin d’aider à comprendre comment les échelles de douleur sont utilisées, considérez ce qui suit. Les
échelles de la douleur sont utilisées pour « coter un patient vers le haut sur l’ÉTG » ou « up triage »,
s’il n’y a pas d’autres facteurs donnant une cote plus élevée à l’ÉTG.
La douleur peut être quantifiée chez les enfants. La fiabilité varie avec l’âge et le stade de
développement. Voir les annexes pour les outils d’évaluation de la douleur.
Chez les adultes, une douleur à la tête, au thorax ou à l’abdomen peut être associée à des maladies
plus graves et exige des investigations spécifiques. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, ceci
n’est habituellement pas le cas. Une douleur thoracique chez un enfant indique rarement une
pathologie importante.
Vous devez aussi différencier entre la douleur chronique et la douleur aigue, la douleur récurrente ou
la douleur épisodique. La douleur aigue est une nouvelle apparition (première fois) de la douleur. La
douleur chronique suggère un syndrome de la douleur bien reconnu ou récurrent. Les patients ayant
une aggravation aigue de la même douleur chronique peuvent se voir attribuer un niveau de priorité
plus bas au triage.
Les enfants peuvent avoir une douleur de niveau 10 sur 10 et ne pas avoir une pathologie menaçant
la vie. Chaque établissement devrait avoir une directive médicale/ordonnance
collective/protocole/plan de soins visant à fournir un soulagement de la douleur au triage.
Notez que les lignes directrices en matière pédiatrique ne distinguent pas entre la douleur centrale et
périphérique. Les indicateurs de la douleur chez les enfants diffèrent de ceux des adultes. Par
exemple: une douleur thoracique est habituellement musculo-squelettique.
Les échelles de la douleur sont moins utiles et moins fiables chez les nourrissons et les jeunes
enfants. Toutefois, l’évaluation de la douleur est utilisée pour déterminer la gravité au triage afin d’
assurer une identification rapide des symptômes d’une maladie/blessure et afin de contrôler les
symptômes.
74
74
Échelles de douleur pédiatriques
Échelle FLACC
VISAGE
Pas d’expression particulière ni sourire
Grimace ou froncement des sourcils occasionnels,
repli sur soi, indifférence
Tremblement du menton fréquent à constant,
mâchoires crispées
0
1
2
JAMBES
Position normale ou détendue
0
Gênées, agitées, tendues
1
Coups de pieds ou jambes ramenées sur le corps
2
ACTIVITÉ
Allongé calmement, position normale, bouge facilement
0
Se tortille, se tourne et se retourne, tendu
1
Cambré, rigide ou agité par des secousses
2
PLEURER
Ne pleure pas (éveillé ou endormi)
0
Geint ou gémit ; plaintes occasionnelles
Pleure régulièrement, cris ou sanglots, plaintes
fréquentes
1
2
RÉCONFORT
Content, détendu
Rassuré par les contacts occasionnels de la main, par
des étreintes ou quand on lui parle, se laisse distraire
0
Difficulté à consoler ou à réconforter
2
0
Confortable
Réf. : Pediatric Nursing (1997) 23(3), pp. 293-297
Validation française provenant de RNAO
1
10
Inconfortable
Pédiatrie - Hypertension
• Paramè
Paramètre qui se modifie tardivement chez les enfants
• Non fiable pour appré
apprécier la condition
• Mesure approprié
appropriée lors de conditions spé
spécifiques:
– Condition ré
rénale
– Prise de mé
médicament affectant la tension arté
artérielle
– Instabilité
Instabilité hémodynamique
76
Nouveaux modificateurs de 2ème ordre
Niveau d’ETG
Raison de
consultation
Modificateur de second ordre
Inquié
Inquiétude face à
la sé
sécurité
curité du
patient
Conflit ou situation instable
1
Risque de fuite ou d’
d’abus continu
2
Agression physique ou sexuelle
3
Anté
Antécédents / signes d’
d’abus ou de mauvais traitements
4
Risque incertain de fuite ou sé
sécuritaire / dé
détresse familiale
2
Difficulté
Difficultés aigues avec les autres / avec le milieu
3
Comportements problé
problématiques persistants
4
Comportements chroniques, inchangé
inchangés
5
Trouble de
comportement
pédiatrique
L’inquiétude face à la sécurité du patient s’applique autant chez l’enfant que
chez l’adulte que vous soupçonnez d’être victime de négligence ou encore
d’abus physique ou psychologique.
Les enfants peuvent être triés selon n’importe laquelle raison de consultation
ou modificateur de santé mentale, mais peuvent aussi présenter un “trouble
du comportement” pour lequel il y a des raisons de consultation spécifiques
pour l’enfant.
77
Niveau d’ETG
Raison de
consultation
Enfant hypotonique
Sans tonus, incapable de soutenir sa tête
2
Tonus musculaire limité
limité/moindre qu’
qu’attendu
3
Trouble de
l’équilibre/boiterie
’équilibre/boiterie
Problè
quilibre ou de boiterie avec fiè
Problème de l’é
l’équilibre
fièvre
3
Marche avec difficulté
difficulté
4
Maladie congé
congénitale
des enfants
État ou protocoles identifiant les situations à risque de
détérioration rapide ou le besoin de thé
thérapie immé
immédiate.
Vomissements/diarrhé
Vomissements/diarrhée chez les enfants ayant une maladie
métabolique hé
héréditaire, le diabè
diabète de type 1 ou une
insuffisance surré
surrénale
2
Les accompagnateurs qui identifient un besoin de recevoir
des soins
3
Enfants stables ayant une maladie congé
congénitale à potentiel de
problè
problèmes
4
78
Niveau d’ETG
Raison de
consultation
Stridor
Compromission des voies aé
aériennes
1
Stridor marqué
marqué
2
Stridor audible
3
Épisode apné
apnéique lors de la consultation
1
Épisode ré
récent correspondant à l’apné
apnée ou à une
compromission respiratoire
2
Anté
pisodes correspondant à l’apné
Antécédents d’é
d’épisodes
apnée
3
Nourrisson inconsolable – signes vitaux anormaux
2
Nourrisson inconsolable – signes vitaux stables
3
Irritable, mais consolable
4
Épisode d’
d’apné
apnée du
nourrisson
Pleurs inconsolables
du nourrisson
L’utilisation des modificateurs de 1er ordre peut rendre redondante celle des
modificateurs de 2ième ordre
79
Annexes pédiatriques
80
Écarts-types – Rythme respiratoire
Niveau
Âge
1
2
3
4/5
3
2
1
0-3 mois < 10
1010-20
2020-30
3030-60
6060-70
7070-80
>80
3-6 mois < 10
1010-20
2020-30
3030-60
6060-70
7070-80
>80
6-12mois < 10
1010-17
1717-25
2525-45
4545-55
5555-60
>60
1-3 ans
< 10
1010-15
1515-20
2020-30
3030-35
3535-40
>40
3-6 ans
<8
8-12
1212-16
1616-24
2424-28
2828-32
>32
6-10 ans
<8
8-10
1010-14
1414-20
2020-24
2424-26
>26
81
Affichez ce tableau dans toutes les aires d’évaluation au triage!!
ÉTG 1 – signes vitaux en-dehors des limites normales par 2 écarts-types ou plus
ÉTG 2 – signes vitaux en-dehors de limites normales par 1 écart-type
ÉTG 3 – signes vitaux en-dehors de limites normales selon l’âge
ÉTG 4 et 5 – signes vitaux doivent être dans les limites normales selon l’âge
Affichez ce tableau dans toutes les aires d’évaluation au triage.
Ce tableau est fourni à titre de lignes directrices de référence pour aider dans l’attribution d’une cote
de priorité appropriée. Toutefois, le rythme du pouls devrait être appliqué conformément aux
définitions du choc et de la compromission hémodynamique. Les faibles rythmes cardiaques
indiquent qu’il n’y a pas de critères établis au triage pour la bradycardie chez les enfants.
81
81
Écarts-types – Rythme cardiaque
Niveau
Âge
1
0-3 mois
<40
3-6 mois
2
3
4/5
3
2
1
4040-65
6565-90
9090-180
180180-205
205205-230
>230
<40
4040-63
6363-80
8080-160
160160-180
180180-210
>210
6-12mois
<40
4040-60
6060-80
8080-140
140140-160
169169-180
>180
1-3 ans
<40
4040-58
5858-75
7575-130
130130-145
145145-165
>165
3-6 ans
<40
4040-55
5555-70
7070-110
110110-125
125125-140
>140
6-10 ans
<30
3030-45
4545-60
6060-90
9090-105
105105-120
>120
•Il n’y a pas de limites inférieures établies sur l’expérience clinique (ou sur des
preuves) aux fins du triage.
82
Affichez ce tableau dans toutes les aires d’évaluation au triage!!
ÉTG 1 – signes vitaux en-dehors des limites normales par 2 écarts-types ou plus
ÉTG 2 – signes vitaux en-dehors de limites normales par 1 écart-type
ÉTG 3 – signes vitaux en-dehors de limites normales selon l’âge
ÉTG 4 et 5 – signes vitaux doivent être dans les limites normales selon l’âge
Affichez ce tableau dans toutes les aires d’évaluation au triage.
Ce tableau est fourni à titre de lignes directrices de référence pour aider dans l’attribution d’une cote
de priorité appropriée. Toutefois, le rythme du pouls devrait être appliqué conformément aux
définitions du choc et de la compromission hémodynamique. Les faibles rythmes cardiaques
indiquent qu’il n’y a pas de critères établis au triage pour la bradycardie chez les enfants.
82
82
ETG milieu rural
Déploiement de l’ÉTG dans les
hôpitaux ruraux
Caracté
Caractéristiques:
• Il se peut que les mé
médecins d’
d’urgence ne soient pas sur le site
même
• Protocole pour que les ambulances appellent d’
d’avance lorsque les
patients sont de niveau 1 et 2.
• Le personnel infirmier peut amorcer les procé
procédures de
réanimation.
• Les soins dirigé
dirigés par un mé
médecin peuvent être fournis en
personne, par té
téléphone ou par ordonnance collective
Tiré
Tiré de : CAEP and SRPC Position StatementStatement-Rural Implementation of CTAS;
CTAS; CJEM JCMU 2003; 5(2):1045(2):104-107
84
L’ÉTG dans les hôpitaux ruraux
Les patients de niveau 5 à l’ÉTG
’ÉTG peuvent être retardé
retardés à un autre moment ou
dirigé
dirigés vers un autre lieu si:
1) Le patient est âge de 6 mois ou plus
2) Les signes vitaux sont jugé
jugés satisfaisants par l’l’infirmiè
infirmière et la
tempé
température est 35 - 38.5C (38.3C pour >60 ans)
3) Le patient est évalué
TG
valué comme étant de niveau 5 selon l’É
l’ÉTG
4) Il n’
n’y a pas d’
d’indication clinique requé
requérant l’l’attention d’
d’un mé
médecin
5) Lorsque l’l’infirmiè
infirmière est incertaine, une consultation té
téléphonique
avec le mé
médecin a dé
déterminé
terminé que le problè
problème est non urgent
6) Une politique approprié
tablissement
appropriée a été mise en place dans l’é
l’établissement
7) Il y a une entente entre le personnel mé
médical et infirmier local à l’effet
d’accepter le processus
Tiré
Tiré de: CAEP and SRPC Position StatementStatement-Rural Implementation of CTAS;
CTAS; CJEM JCMU 2003; 5(2):1045(2):104107 and revised 2006 & posted at (http://srpc.ca/librarydocs/revCtas.pdf)
85
Discuter des protocoles ou procédures de réorientation ruraux et urbains.
85
86
Examen Clinique Partie I
• L’entrevue…
entrevue….
87
L ’Entrevue
• Approche initiale
– Votre nom et votre rôle
– Le but de l’l’entrevue
– La duré
durée pré
prévue
Exemple:
Je m’
m’appelle « X », je suis l’l’infirmiè
infirmière à l’évaluation,
’évaluation,
j’ai de 3 à 5 min. pour évaluer le degré
degré de priorité
priorité rélié
lié
à votre raison de consultation
• Lui demander ses coordonné
coordonnées nominatives (carte)
– S’adresser à l’usager en lui demandant son nom et sa date de
naissance
• ( vérication des donné
données nominatives ) (double
identification)
– Faire l’l’ouverture de l’é
pisode de soins
l’épisode
– Suite normale du processus de triage
14/02/2011
88
Direction de l’entrevue
•
•
•
•
Énoncer une question à la fois
Langage simple adapté
adapté au patient
Maintenir le contact avec le patient
Complé
Compléter les donné
données sur chaque sujet avant de poser d ’autres
questions (organisation du questionnaire)
89
Questions Ouvertes ou Fermées ?
• Ouvertes:
– Qu’
Qu’estest-ce qui vous amè
amène ?
– Qu’
Qu’estest-ce qui vous arrive ?
– Qu’
Qu’estest-ce que vous ressentez ?
– (Quessé
Quessé ça fait ???)
• Questions fermé
fermées:
– Pré
Précisions en rapport au problè
problème
– PQRST
90
Techniques de communication
•
•
•
•
•
•
Écoute active
Paraphrases (reformuler en d’
d’autres mots)
Pré
Préciser (donner des exemples)
Expliciter, concentrer l’l’information
Reflé
Refléter
Utiliser le toucher approprié
approprié
exemples…
exemples…
91
Terminer l ’entrevue
• L’information est suffisante pour dé
déterminer le niveau de
priorité
priorité, ou dé
débuter les interventions
• La limite de temps est dé
dépassé
passée
• Diriger l’l’usager vers l’l’aire approprié
appropriée
• Se lever, ouvrir la porte
• Offrir et expliquer le processus de réé
valuation
réévaluation
92
Jeu de rôle
1.
2.
3.
Choisissez des rôles - patient et infirmiè
infirmière au triage
Menez un jeu de rôle
Faites le compte rendu
PENSEZ À ATTRIBUER AUX ÉTUDIANTS DIFFÉRENTS TYPES DE PATIENTS/SCÉNARIOS
POUR DES JEUX DE RÔLE AFIN DE SUSCITER DIFFÉRENTES RÉPONSES EN FEEDBACK?
Exercice :
Demandez aux participants de se mettre en groupes de deux. Demandez-leur d’avoir, en jeu de rôle,
une conversation patient/infirmière au triage.
Compte rendu: Est-ce que les qualités suivantes ont pu être observées: contrôle de soi, écoute,
rassurance, confiance, empathie.
Allouez de 3-5 minutes pour faire l’exercice.
Exemples préférés de communication pauvre :
• L’infirmière a dit à tous les patients « nous ne traiterons qu’un seul problème par visite, alors quel est
votre plus grand problème aujourd’hui? »
• « Dites-le moi en trois mots ou moins »
• « Non vous n’avez droit qu’à un problème aujourd’hui »
•« Pourrais-je avoir le résumé du pourquoi vous êtes ici »
• Plusieurs infirmières s’éloignent des patients alors que ceux-ci leur parlent afin d’aller chercher un
autre formulaire ou un ordre de congé basé sur ce que le patient a dit jusqu’alors.
• L’infirmière de triage est entourée de vitre de protection et nous avons vu du personnel qui faisait des
signes de main de l’intérieur de l’aire de triage aux patients attendant un contact initial dans l’aire
d’attente afin qu’ils s’assoient dans les chaises « appropriées ».
93
Modificateurs en bref
Signes vitaux–
vitaux– Paramè
Stabilité
Tempé
Température
Paramè
Échelle de douleur
Problè
Modificateurs spé
spéciaux relié
deuxième ordre
Type 1
Déshydratation
Glycé
Glycémie
Type 2
94
Hypertension
Obsté
Obstétrique
Santé
Santé mentale
L’entrevue….
95
Gestion de l’attente
Vous êtes ici
depuis quand ?
96
Histoires de cas
97
Cas #1
• Homme de 75 ans
• Souffre d’un malaise généralisé, céphalée,
fièvre depuis 3 jours mais semble bien
• Effort respiratoire léger, toux légère
• Signes vitaux: Resp. 22, Pouls 98 et
régulier, TA 140/80, Échelle de Glasgow
de 14,
Temp 38.5C, Sa O2 94%
Niveau 3 à l’ÉTG – Urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Faiblesse généralisée
POURRAIT AUSSI ÊTRE « CONFUSION », « FIÈVRE » OU « DYSPNÉE »
Raisonnement: Son niveau de conscience est près de la normale avec une
cote de 14 à l’échelle de Glasgow. Il n’y a rien qui suggère des symptômes
d’AVC et le patient dit qu’il n’a pas de douleur au thorax et pas de dyspnée.
Il s’agit d’un niveau 3 à l’ÉTG parce qu’il a une température élevée et deux
critères SIRS (fièvre et P >90/min) mais semble bien, et il a une légère
détresse respiratoire, alors que tous les autres signes vitaux et l’échelle de
Glasgow sont dans les limites normales.
**N’oubliez pas qu’il faut le soumettre à un dépistage des IVRS afin de
protéger le personnel et les autres patients d’un risque possible de maladie
infectieuse.
98
Cas #2
• 5h. am le dimanche matin un homme de 26 ans se
présente en se plaignant qu’il a une douleur au coude
6/10 depuis les 3 dernières heures
• Pas de signe évident d’enflure ou de difformité et pas
d’historique de trauma, mais le patient dit qu’il est
hémophile et a besoin d’un traitement
• N’a pas sa carte Facteur d’abord avec lui
• Signes vitaux sont normaux et il est afébrile
• La main est de coloration et fonctionnement normaux
& bons pouls distaux
Niveau 3 à l'ÉTG - Urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au membre supérieur ou Gonflement
articulaire
Raisonnement: Le modificateur de 1er ordre, 2ème étape, de niveau 3: trouble de saignement,
s’applique aux patients qui ont un trouble évident ou soupçonné de saignement ou une maladie de
saignement congénitale ou acquise. Il s’agit ici d’un saignement Modéré ou Léger soupçonné dans
les articulations (hémarthrose). Il est recommandé que les urgences aient des protocoles en place
afin d’assurer que le Facteur est commandé dès que possible. Dans ce cas-ci, le patient a oublié sa
carte Facteur d’abord et il est incertain de son traitement, les options incluent: aller au site Web de la
Société canadienne de l’hémophilie pour connaître leurs lignes directrices au
www.hemophilia.ca/emergency ou www.hemophilia.ca/urgence; ou d’avoir vos propres lignes
directrices élaborées avec vos consultants en hématologie.
Concepts pour l’enseignement
1. Le but du traitement pour l’hémophilie est d’infuser le facteur aussi rapidement que possible (< 30
minutes pour les saignements majeurs et < 1 heure pour les saignements mineurs). L’administration
de facteur prend préséance sur toutes les autres investigations.
2.Tous les patients ayant des troubles de coagulation devraient avoir un bracelet ou collier
«MédicAlert» et les personnes hémophiles ou ayant la maladie de Von Willebrand devraient avoir une
carte Facteur d’abord pour guider le traitement.
3. Les patients qui prennent des anticoagulants en doses thérapeutiques sont à risque accru de
saigner et peuvent être cotés vers le haut au triage en utilisant ces modificateurs, toutefois, seuls les
patients ayant un niveau de RIN dangereusement élevé représentent le même risque de saigner que
les hémophiles. Pour eux le traitement est un concentré de complexe de prothrombine, de plasma
frais congelé et/ou de vitamine K (à être déterminé par le médecin).
CCP 1000 unités sur 5-10 minutes (préférablement au lieu du plasma frais congelé) qui est inactivé
sur le plan viral et plus facile à obtenir et à administrer.
99
Cas #3
• Femme de 68 ans avec une douleur
thoracique au point sous-sternal, qui
irradie jusqu’au cou antérieur, associée
à la dyspnée, au travail respiratoire
accru et parle en phrases coupées
• Signes vitaux: Resp. 24, Pouls 86, TA
112/78, Sat O2 91%
Niveau 2 à l'ÉTG- Très urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au thorax, angineuse
(meilleur choix) mais vous pourriez aussi choisir Douleur au thorax,
non angineuse ou Dyspnée
Raisonnement: Vous pouvez attribuer le niveau de l’ÉTG, sans requérir
d’autres modificateurs si vous choisissez Douleur au thorax,, angineuse (en
prenant pour acquis qu’il n’y pas de signes de choc ou de détresse
respiratoire sévère; ce qui ferait du patient un niveau 1 à l’ÉTG). Si les
autres raisons de consultation sont retenues, alors le modificateur lié à la
douleur ou les modificateurs liés à la détresse respiratoire modérée
devraient être utilisés pour attribuer une cote de niveau 2 à l’ÉTG.
100
Cas #4
• Femme de 30 ans, arrive en ambulance avec collier
cervical et fixée à la planche des SMU
• Mécanisme de blessure – voiture voyageant à 100
km/h, a frappé un poteau de téléphone et fait un
tonneau, pas de perte de conscience rapportée
• Détresse respiratoire légère, peau pâle, fraîche et moite
• Se plaint de douleur au cou et d’une vague douleur
abdominale, cote de douleur 5/10
• Signes vitaux: Resp. 24, Pouls 130, TA 104/78, échelle
de Glasgow 15, Temp. 36.8C, Sat O2 94%
Raison de consultation selon le SIGDU – Trauma majeur – non
pénétrant
Raisonnement: Ce sont à la fois le mécanisme de blessure à risque élevé et
les signes de compromission hémodynamique qui en font une patiente de
niveau 2 selon l’ÉTG.
101
Cas #5
• Femme de 42 ans se plaint de rougeur
et d’inconfort au mouvement (jusqu’à
6/10), à son avant-bras dorsomédial
distal droit, évoluant depuis 2 jours.
• Douleur au repos est 2/10 seulement
140/89, Temp 36.8C
Niveau 5 à l'ÉTG - Non urgent ou possiblement niveau 4 – Moins
urgent (selon le modificateur de 2ème ordre)
Raison de consultation selon le SIGDU – Enflure localisée / rougeur
Raisonnement: Aucun modificateur lié aux signes vitaux ne s’applique. Au
repos, sa douleur est à <4 ce qui équivaut à un niveau 5 à l’ÉTG pour les
patient qui se présentent avec une douleur aigue, périphérique légère. Il ne
serait pas approprié de la coter en fonction de sa cote de douleur « en
activité ». Si nous regardions les modificateurs de 2ème ordre, le
modificateurs du niveau 5 indiquent « éruption cutanée localisée »; les
modificateurs du niveau 4 indiquent « cellulite localisée ». Selon l’anamnèse,
il semble s’agir d’une tendinite, mais il faudrait déterminer si elle de nature
inflammatoire ou infectieuse.
102
Cas #6
• Femme de 24 ans se présente avec la
nausée et une douleur abdominale
insoutenable, cote 9/10
• A eu des rapports sexuels non protégés il y
a deux mois
• Alerte mais en détresse respiratoire légère
90/60, Sat O2 de 94%
Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur abdominale
Raisonnement: La douleur de la patiente est centrale, aigue et sévère
(modificateur de 1er ordre, niveau 2); ses signes vitaux, pouls et pression
sanguine sont tous les deux en-dehors des limites normales, mais nous
aurions besoin de plus d’informations cliniques afin de déterminer s’il s’agit
d’un modificateur de niveau 2 « compromission hémodynamique » ou de
niveau 3 « signes vitaux anormaux ». Elle est un niveau 2 et requiert une
intervention très urgente.
Note du groupe :
-SV normaux avec douleur constante
-petits saignements
-test de grossesse ou
-TA 90/60: normale pour elle: message : ne pas attendre que TA baisse
pour considérer un choc
103
Cas #7
• Homme de 42 ans se plaint de douleur à l’abdomen
inférieur et a une enflure intermittente à son bassin
droit depuis 7 mois. Pas de vomissements, ni de
constipation. L’enflure disparaît s’il s’allonge.
• Il dit que la douleur est toujours de 6 ou 7 sur 10, mais
qu’elle peut monter à 8 ou 9.
• Il a pris des biscuits et du jus pendant son attente. Il ne
semble pas avoir de douleur ni être en détresse.
• Signes vitaux: Resp 18, Pouls 72, TA 138/94, Temp
36.7C
Niveau 4 à l'ÉTG – Moins urgent ou niveau 5 – Non urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au bassin / masse ou
douleur abdominale
Raisonnement: Ce patient a des signes vitaux normaux alors les
modificateurs de la 1ère étape n’entrent pas en compte. Parmi les
modificateurs de la 2ème étape, il faudra évaluer la douleur pour attribuer une
cote à l’ÉTG. Il s’agit d’une douleur « centrale », mais aussi d’une douleur
« chronique », plutôt qu’aigue. Bien que le patient exprime qu’il souffre d’une
douleur modérée, son apparence et ses actions ne semblent pas soutenir
cette affirmation. Si vous l’évaluez selon son apparence, il devrait être coté
de niveau 4. Si, en tant qu’infirmière au triage vous croyez subjectivement
que sa douleur est une véritable douleur « chronique légère », alors il sera
un niveau 5. Étant donné que les autres aspects de sa raison de
consultation suggèrent qu’il est sans abri ou du moins qu’il est défavorisé, il
peut être raisonnable de le maintenir au niveau 4, en espérant qu’il pourra
être vu et qu’un plan de suivi puisse être mis en place, même s’il arrive qu’il
ait de la difficulté à le suivre.
104
Cas #8
• Un garçon de 7 ans est amené par son père. Il
tousse depuis 3 jours et semble maintenant
congestionné avec une température rapportée de
37.6C. Le garçon a la dystrophie musculaire
(diagnostiqué à l’âge de 4 ans). Il a commencé
un traitement d’antibiotiques oraux aussitôt qu’il
est devenu malade. Le triangle d’évaluation
pédiatrique indique que la respiration est rapide,
irrégulière et légèrement déprimée; la peau est
marbrée et le remplissage capillaire est >2 sec
Niveau 1 à l’ÉTG - Réanimation
Raison de consultation – Dyspnée ou possiblement Fièvre
Raisonnement : Sur la base de l’évaluation brève, le PAT (ou triangle d’évaluation
pédiatrique) suggère qu’il fait trop d’efforts pour respirer et qu’il montre des signes de choc.
Tous deux: détresse respiratoire sévère et le choc sont de modificateurs de 1er ordre, de
niveau 1. La condition sous-jacente de dystrophie musculaire (DM) est associée à des
infections aspiratoires et pulmonaires récurrentes, compliquées par l’insuffisance
respiratoire.
Le diaphragme est épargné par la dystrophie musculaire. Tous les autres muscles
respiratoires sont faibles. Une infection respiratoire, même relativement légère, peut
entraîner une détresse/insuffisance respiratoire modérée.
Les enfants ayant la dystrophie musculaire peuvent nécessiter sur de courtes périodes, de
l’assistance respiratoire lorsqu’ils ont une infection respiratoire. Soyez à l’écoute du patient
et de la famille afin de déceler des signes d’insuffisance respiratoire imminente.
105
105
Cas #9
• Une fille de 14 ans se présente avec
une douleur sévère au thorax
(9/10).
• Signes vitaux : Resp. 20, Pouls 140,
TA 160/120
Niveau 2 à l’ÉTG – Très urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au thorax –
non angineuse
Raisonnement : La douleur thoracique chez les patients
pédiatriques est le plus souvent causée par des conditions
musculo-squelettiques et des problèmes respiratoires. Les
modificateurs pédiatriques et les antécédents seront les clés
d’une attribution correcte de niveau de priorité à l’ÉTG chez les
enfants ayant des signes vitaux normaux. Cette patiente a de la
tachycardie et une hypertension importante qui pourraient
aisément être considérées comme une compromission
hémodynamique; de plus, la douleur sévère est aussi un
modificateur de 1er ordre, de niveau 2. On doit vérifier s’il y
présence d’un syndrome toxique (par. ex.: consommation de
cocaïne).
106
106
Cas #10
• Un garçon de 3 ans est trouvé dans un
garage, il ne répond pas aux stimuli.
Amené par les services ambulanciers,
glycémie 4.0 mmol/l,
Sat O2 95%
Niveau 1 à l’ÉTG - Réanimation
Raison de consultation selon le SIGDU – Altération du
niveau de conscience
Raisonnement : Il ne répond pas aux stimuli (inconscient est un
modificateur des signes vitaux de 1er ordre, 1ère étape, de niveau
1). Considérez la possibilité d’une intoxication selon le rapport
des services pré-hospitaliers. Les toxines probables incluent le
monoxyde, l’alcool et les produits chimiques d’agriculture.
107
107
Cas #11
• Un nourrisson de 10 mois se présente avec
des antécédents de toux croissante depuis
une semaine. Aujourd’hui les parents
étaient inquiets du changement à sa
coloration lorsqu’il tousse. L’enfant est
alerte, tranquille et rose
• Signes vitaux : Resp. 30, Pouls 130, Temp
37C, Sat O2 98%
Niveau 4 à l’ÉTG – Moins urgent
Raison de consultation selon le SIGDU - Toux
Raisonnement : L’enfant est bien à présent et il y a absence de
modificateurs de 1er ordre pouvant accroître son niveau à l’ÉTG.
Pensez à l’isolement et à observer l’enfant de près pendant qu’il
attend. Le besoin pour des équipements de protection du
personnel devrait être considéré puisqu’il pourrait s’agir de
coqueluche.
108
108
Cas #12
Une fillette de 6 ans arrive avec un professeur qui
déclare que la fillette est tombée dans la cour d’école et
qu’elle a heurté le côté de la glissade. Le visage de la
fillette est recouvert de sang séché et elle pleure. La
fillette est alerte, sa respiration est normale et elle est
inconfortable. Son avant-bras droit a été mis dans une
attelle et il y a une lacération de 4 cm au-dessus de son
sourcil gauche. Se plaint de douleur modérée.
Signes vitaux : Resp. 18, Pouls 110, Glasgow 15.
Niveau 3 à l’ÉTG - Urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Blessure à un
membre supérieur ou traumatisme facial
Raisonnement : les signes vitaux (1er ordre, étape 1) de la
patiente et la description physiologique semblent normaux. Le
modificateur de la douleur, de 1er ordre, 2ème étape en font un
cas de niveau 3. Le mécanisme de blessure de la patiente n’est
pas à risque élevé et ne s’applique donc pas.
109
109
Cas #13
• Un enfant de 6 ans se présente
avec de la fièvre et de la douleur
abdominale deux jours après son
retour de vacances.
• Signes vitaux : Resp. 32, Pouls
140, Temp 41C.
Raison de la consultation selon le SIGDU – Fièvre ou douleur
abdominale
Raisonnement : Le pouls et le rythme respiratoire sont tous les
deux à deux écarts-types de la normale, ce qui en fait des
modificateurs de signes vitaux de niveau 2. Bien qu’il s’agisse de
lignes directrices, le fait que l’enfant est à 2 écarts-types de la
norme dans deux paramètres physiologiques et que sa
température est de 41C, on peut appliquer « détresse respiratoire
modérée » ou « compromission hémodynamique ». S’il avait
voyagé dans des endroits où la malaria est endémique, et même
s’il était plus stable, il serait quand même considéré un niveau 2 à
l’ÉTG si l’infirmière au triage croit qu’il « semble septique ».
110
110
Cas #14
• Une jeune fille de 12 ans se présente
avec ses premières menstruations. Elle
a des saignements depuis 10 jours et se
plaint d’étourdissements lorsqu’elle se
met debout et elle semble pâle
TA 90/65
Raison de consultation selon le SIGDU – Saignement vaginal
Raisonnement : Elle semble être « instable sur le plan
hémodynamique » avec de la tachycardie, pâleur et des
étourdissements aggravés lorsqu’elle s’assoit, un modificateur de
signes vitaux de niveau 2. Une telle présentation devrait alerter
les soignants à la possibilité d’un défaut de coagulation.
Son rythme cardiaque et ses symptômes d’hypotension indiquent
un besoin urgent de transfusion.
111
111
Case #15
• Une fille de 14 ans se présente avec une douleur
récurrente au genou, qui est pire lorsqu’elle
gravit des escaliers. Actuellement, 4/10,
s’améliore avec de l’ibuprofène & s’aggrave avec
l’activité. Ça fait deux ans que ça la dérange de
temps à autre, et s’aggrave lorsqu’elle joue au
volleyball. Il n’y a pas de rougeur ni d’enflure.
Les signes vitaux sont normaux.
Niveau 4 à l’ÉTG – Moins urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au membre
inférieur
Raisonnement : Il n’y a pas de modificateurs de 1er ordre, 1ère
étape. Son modificateur de la douleur, de 1er ordre, 2ème étape,
est douleur modérée (niveau 3), toutefois, la nature chronique de
la douleur indique qu’elle doit être triée plus bas (down triaged) à
un niveau 4.
112
112
Cas #16
• Une fillette de 7 ans se présente avec
des antécédents d’une lésion cutanée
qui dure depuis 6 mois sur son doigt.
Il n’y a pas d’antécédent de contacts
infectieux, de voyage ou de maladie
sous-jacente. Elle semble bien.
Niveau 5 à l’ÉTG - Non urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Enflure localisée –
rougeur ou autre problème de la peau
Raisonnement : Aucun modificateur de 1er ordre, ni aucun
modificateur spécifique de 2ème ordre, ne sont applicables
dans ce cas, ce qui en fait une patiente de niveau 5 à l’ÉTG.
Des plaintes mineures se présentent souvent à l’urgence en
raison du manque de services en première ligne.
113
113
Cas #17
• La fille de 4 ans d’immigrants chinois se
présente avec des antécédents de vomissements
contenant du sang rouge vif. Elle semble être
chroniquement malade et les parents admettent
que sa croissance est lente et qu’elle est souvent
malade. Elle n’a pas eu de vaccins infantiles et
elle a l’abdomen distendu.
• Signes vitaux : Resp. 24, Pouls 112, TA 96/68.
Raison de consultation selon le SIGDU – Vomit du sang
Raisonnement : Il n’y a pas de signes de choc ou d’instabilité
hémodynamique (modificateurs de 1er ordre, 1ère étape). Son état
est possiblement dû à une cirrhose du foie, secondaire à
l’hépatite, étant donné que nous n’avons pas d’informations
antérieures. En tant que tel, on doit considérer la possibilité
d’appliquer le modificateur de niveau 2, Troubles de la
coagulation – menaçant la vie ou la survie d’un membre.
114
114
Cas #18
• Une femme de 61 ans a des vomissements marc
de café, une pression à l’abdomen supérieur (
douleur 3/10), des ballonnements et une
diminution des ingestas
• Pas de diarrhée, pas de méléna, mais a de plus
en plus soif
• Peau pâle, tiède et sèche
• Signes vitaux : Resp. 20, Pouls 100, TA 102/70,
Temp 37C, Échelle de Glasgow 15, Sat O2 98%
Raison de consultation selon le SIGDU – Nausée &/ou vomissements
Raisonnement : Un modificateur de 2ème ordre pour la nausée et les
vomissements est « vomissements marc de café/méléna », niveau 3 à
l’ÉTG. Aussi, des signes vitaux stables avec une soif croissante et une
diminution de l’absorption orale suggèrent une légère déshydratation.
(Déshydratation légère: les signes vitaux normaux avec des plaintes de
soif croissante et une urine concentrée & antécédents d’absorption diminuée
de liquides ou de perte de liquides ou les deux), un modificateur de 2ème
ordre, type 1, de niveau 3.
115
Cas #19
• Jeune homme de 16 ans amené par la police qui l’a
rescapé alors qu’il menaçait de sauter d’un balcon
• A des antécédents de tentative de suicide
• A des antécédents de psychose maniacodépressive et
prend du lithium
• Est escorté par la police à son arrivée et ne collabore
pas
• Difficile d’obtenir les signes vitaux mais paraît stable
• Ne savons pas s’il a ingéré des drogues ou médicaments
et on n’en a pas trouvé sur les lieux
Raison de consultation selon le SIGDU –
« Dépression/suicidaire/automutilation » semble le plus approprié
Raisonnement: La description des événements semble appuyer l’applicateur de 3
modificateurs de 2ème ordre, type 2: « tentative de suicide ou projet clair de
suicide », « tentative active de suicide » et « risque incertain de fuite ou pour la
sécurité ».
116
Cas #20
• Un homme de 76 ans a eu une faiblesse
soudaine au bras droit et un empâtement de la
parole, il y a 2.5 heures de cela. Son état
commence à s’améliorer
• Nie avoir de la douleur au thorax ou d’autres
symptômes
• Pas d’antécédents d’hypertension, pas de
médicaments
• Signes vitaux : Resp. 19, Pouls 107, TA 146/92,
Échelle de Glasgow 15, Sat O2 94%
Niveau 2 à l’ÉTG – Très Urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – Faiblesse
membre/symptômes AVC
Raisonnement: Il s’agit d’un cas plutôt évident d’un accident vasculaire
cérébral. Si le patient se présente dans les trois heures, alors il est un
niveau 2 à l’ÉTG (parce qu’il est dans la fenêtre d’opportunité
thérapeutique); si, comme c’est le cas ici, il se présente plus de 3 heures
après l’événement (en tenant pour acquis que les signes vitaux sont stables)
le patient est un niveau 3 (ce sont des modificateurs de 2ème ordre)
Il s’agit de quelque chose qui doit être suivi et potentiellement ajusté selon
les normes de soins applicables dans votre établissement. Certains centres
de neurologie préconisent une extension de la fenêtre thrombolitique à 4.5
heures, ce qui aurait pour effet de changer la définition du niveau 2 afin
qu’elle soit à <4.5 heures, si c’était le cas.
Modificateur de 2ième ordre-Type 2 -autres
117
Cas #21
• Un enfant de 4 ans est amené par ses parents
suite à des convulsions à la maison. Il en a déjà
eu trois fois par le passé, toujours liées à de la
fièvre. Les parents indiquent qu’il était bien
jusqu’au coucher, qu’il a fait de la fièvre, a eu
une convulsion tonique généralisée d’une
minute qui était identique aux manifestations
précédentes. Il semble bien et court partout.
Temp 39C.
Raison de consultation selon le SIGDU – Convulsion ou
fièvre
Raisonnement: en fonction des modificateurs pédiatriques
de 1er ordre, 1ère étape, le patient est un niveau 4 pour la
fièvre (semble bien). Si vous choisissez la convulsion
comme raison de consultation, un modificateur de 2ème
ordre, niveau 3 s’applique « résolu, niveau de vigilance
normal ».
Les antécédents de cet enfant suggèrent des convulsions fébriles
bénignes. En ce moment, il peut attendre en toute sécurité une
intervention médicale. L’infirmière au triage devrait amorcer la
gestion de la fièvre et donner de l’information aux soignants
naturels.
118
118
Cas #22
• Une femme sans abri de 43 ans est amené
amenée par la police en
raison de plaintes d’
d’un voisin.
• De toute évidence elle est dé
délirante, et ré
répond à voix haute
à son ange gardien. Mais elle est calme et ré
répond de faç
façon
approprié
appropriée lorsqu’
lorsqu’on lui pose des questions. Nie avoir des
idé
idéations suicidaires. Ne sait pas pourquoi on l’
l’amè
amène à
l’urgence.
• Son apparence est né
négligé
gligée et elle est habillé
habillée chaudement
pour l’
l’automne
• Signes vitaux : Resp.
Resp. 18, Pouls 92, TA 130/80, Temp.
Temp. 37.1C
• Accepte de s’
s’assoir avec une bé
bénévole lorsqu’
lorsqu’on lui offre de
la nourriture et que la police promet d’
d’aller chercher ses
affaires personnelles et de les amener à l’urgence.
Niveau 5 à l’ÉTG – Non Urgent
Raison de consultation selon le SIGDU – « Problème social »,
« Comportement bizarre », ou même « Hallucination/délire » pourraient être
de bons choix
Raisonnement : La patiente montre des signes « de comportement bizarre ou
inapproprié » signes vitaux normaux; sous « comportement bizarre », « état
chronique » est le modificateur de 2ème ordre, niveau 5. Si l’infirmière est inquiète
que la patiente représente un risque de fuite et que la bénévole n’est pas disponible
ou doit quitter, il y aurait de bonnes raisons de s’assurer d’un environnement ou
d’une surveillance minimale, ou de valider avec la patiente le risque de dangerosité
et de fuite.
119
Références
120
Références
•
•
•
•
•
•
•
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•
The Canadian Triage and Acuity Scale,
Scale, Combined Adult/
Adult/Paediatric Educational Program.
Participant’
Participant’s manual.
manual. Triage Training Resources , November 2008. version 2.2.
Le triage à l’urgence. Lignes directrices pour l’l’infirmiè
infirmière au triage à l’urgence. O.I.I.Q. 2007.
Guide de gestion de l’l’urgence (2006). AQESSS, MSSS.
Échelle canadienne pé
pédiatrique de triage & de gravité
gravité pour les dé
départements d’
d’urgence (2001).
Guide d’
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BULLARD, MJ., B. UNGER, J. SPENCE et E. GRAFSTEIN. Révision des lignes
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Marceau, M. et Sauvé
Shebrooke.
Sauvé. C., (2010), Le triage à l’urgence,
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Université de Shebrooke.
Parent, F. et Rheault , M., Démarche clinique et application de l’l’ETG,
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Collège Laflè
Laflèche
TroisTrois-Riviè
Rivières.
Sheridan, M. (2010) Canadian Triage Acuity Scale and Complaint Oriented Triage. Hôpital
Général Juif de Montré
Montréal.

Formation de mise à jour Échelle de triage et de gravité

Transcription

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