borang permohonan kemasukan program pra-ijazah

UNISEL - MA01-F01
REV : 02
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PROGRAM PRA-IJAZAH
ENROLMENT TO UNDERGRADUATE PROGRAMS FORM
KEGUNAAN PEJABAT
FOR OFFICE USE
Nombor. ID / ID Number
SESI KEMASUKAN / INTAKE
SENARAI SEMAK / CHECKLIST
A) PERMOHONAN KEMASUKAN / APPLICATION ADMISSION
1) Satu salinan kad pengenalan.
A copy of IC.
KURSUS PILIHAN / COURSES PREFERRED
1)
i)
2) Satu salinan keputusan SPM /
O-Level yang disahkan.
A certified copy of SPM / O -Level
result.
ii)
iii)
3) Satu salinan keputusan STPM/
A-Level yang disahkan.
A certified copy of STPM /
A-Level result.
B) MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL PARTICULARS
Nama mengikut K.P / Name as per I.C
4) Satu salinan keputusan Sijil /
Matrikulasi/Diploma dan transkrip.
A certified copy of Certificate/
Matriculation/Diploma and transcript .
No. Kad Pengenalan / NRIC
Jantina / Gender
L/M
P/F
5) Satu salinan keputusan kelayakan
Bahasa Inggeris yang disahkan.
A certified copy of English Qualification
result.
Agama / Religion
Alamat Surat-menyurat / Correspondance Address
Poskod
Postcode
Bandar
City
Negeri
State
* Surat tawaran akan dihantar ke alamat yang dinyatakan / Letter of offer will be sent to the specified address
Alamat E-mel / E-mail Address
Tel. Rumah / Home Tel
Bimbit / HP 1
Bimbit / HP 2
C) LATAR BELAKANG AKADEMIK / ACADEMIC BACKGROUND
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI / NAME OF SCHOOL / INSTITUTE
SPM / SPMV / O-LEVEL
NO
MATA PELAJARAN / SUBJECT
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI / NAME OF SCHOOL / INSTITUTE
STPM / STAM / A-LEVEL
TAHUN
PERINGKAT
GRADE
NO
MATA PELAJARAN / SUBJECT
1
Bahasa Melayu
1
Pengajian Am
2
Matematik
2
Bahasa Melayu
3
Bahasa Inggeris
3
4
Sejarah
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
10
11
Wajib diisi oleh pemegang sijil STPM/
Mandatory for STPM holders
*Nilai Gred Mata Pelajaran / Subject Grade Point
TAHUN
PERINGKAT /
GRADE
*NGMP/
SGP
*PNGK/
CGPA
D) LATAR BELAKANG AKADEMIK / ACADEMIC BACKGROUND (JIKA BERKAITAN / IF RELATED)
Pengkhususan
Majoring
Sijil/Diploma/Ijazah
Certificate/Diploma/Degree
Nama Institusi / Universiti
Name of Institute / University
NGMP / CGPA
Tarikh Tamat
Date of Completion
KELAYAKAN BAHASA INGGERIS / ENGLISH QUALIFICATION
Perkara / Detail
Tarikh Keputusan / Date of Result
Pencapaian / Band Achieved
Malaysian University English Test (MUET)
International English Language Testing System (IELTS)
Test Of English Foreign Language (TOEFL)
E) PENGAKUAN / DECLARATION
Saya mengaku bahawa segala maklumat dan bukti yang diberikan di dalam borang ini adalah benar dan betul.
I hereby declare that all information contained in this form is correct.
Tandatangan Pemohon / Applicant’s Signature
Tarikh / Date
F) KEGUNAAN FAKULTI SAHAJA / FOR FACULTY USE ONLY
KEPUTUSAN / RESULT
Ditawarkan ke kursus / Course Offered
Program Tahun Asas / Foundation Program
Kemasukan / Intake
Program Diploma & Ijazah / Diploma & Degree Program
Kemasukan / Intake
Tandatangan & Cop Rasmi / Signature & Official
Stamp
Tarikh / Date