BORANG PERMOHONAN SKIM BIASISWA

Borang YBSTAR/1/2010
BORANG PERMOHONAN SKIM BIASISWA
YAYASAN BIASISWA SARAWAK TUNKU ABDUL RAHMAN
SESI
……./…….
SILA BACA ARAHAN DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PERMOHONAN
DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG INI
BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
Nama Penuh
: …………………………………………………………………….……………….……
Kursus
: ………….………………………………………………………....……………….……
Institusi
: ………….………………………………………….………. Negeri : …………………
Telefon
: ………………………………………… eMel : ………………………………..…….
Peringkat Pengajian (sila tandakan
Ijazah Pertama
Lekatkan gambar
berukuran pasport
terkini
pada petak yang berkenaan)
Sarjana
Kedoktoran
Tarikh tutup permohonan
…………………….……
SYARAT-SYARAT PERMOHONAN:
a. Pemohon adalah diingatkan untuk membaca dengan teliti iklan berkenaan dengan syarat-syarat permohonan.
b. Pemohon mestilah warganegara Malaysia (keutamaan kepada calon yang bermastautin di Sarawak) dan mempunyai pencapaian
akademik yang cemerlang dan memiliki sifat-sifat kepimpinan yang tinggi serta aktif di dalam kegiatan-kegiatan persatuan dan
pertubuhan.
c. Bagi kursus-kursus di peringkat Ijazah Lanjutan, pemohon mestilah mempunyai ijazah pertama yang diiktiraf oleh Kerajaan
Malaysia dan kursus yang diambil mestilah diperlukan oleh Jabatan masing-masing serta mengurus sendiri kemasukan ke Pusat
Pengajian Tinggi Awam Tempatan atau Luar Negara dan mengemukakan surat pelepasan majikan (pemohon bekerja). Keutamaan
diberikan kepada pemohon yang mengikuti pengajian di Pusat Pengajian Tinggi Awam Tempatan.
d. Pemohon mestilah sudah menerima tawaran secara sepenuh masa sahaja.
e. Pemohon yang sudah mendapat tajaan daripada badan penaja lain tidak layak untuk memohon.
f. Pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan mereka melalui Ketua Jabatan masing-masing.
g. Hanya pemohon yang berjaya sahaja akan dihubungi. Jika permohonan anda tiada jawapan dalam tempoh tiga (3) bulan dari tarikh
tutup, maka permohonan anda dianggap tidak berjaya.
h. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan pada atau sebelum tarikh tutup kepada:
Setiausaha
Yayasan Biasiswa Sarawak Tunku Abdul Rahman (YBSTAR)
d/a Pusat Pembangunan Pendidikan Yayasan Sarawak
Jalan Sultan Tengah, Samariang, 93050 Kuching, Sarawak.
i. Sila kepil dan susunkan salinan dokumen berikut yang telah disahkan dengan mengikut urutan nombor di bawah serta
tandakan ( ) dalam kotak yang berkenaan:
1.
Surat tawaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi
6.
Sijil Lahir pemohon
2.
Slip gaji ibubapa/penjaga atau pemohon yang bekerja
7.
Surat cuti belajar dari majikan (pemohon yang bekerja)
3.
Borang J (Cukai) ibubapa/penjaga/pemohon yang bekerja
8.
Kad pengenalan (hadapan & belakang)
4.
Sijil-sijil SPM/SPMV/STPM atau yang setaraf dengannya
9.
Surat Akuan Kokurikulum Sijil/Matrikulasi/Diploma
5.
Sijil Berhenti Sekolah
10.
Slip elaun pesara & sijil kematian ibubapa, jika ada
A. BUTIRAN PERIBADI PEMOHON (huruf besar)
Nama
Alamat Tetap
Alamat Pos
No. Telefon (R)
(P)
Poskod Alamat Pos
No. Kad Pengenalan Lama
Keturunan
No. Kad Pengenalan Baru
Agama
Tarikh/Tempat Lahir
Kewarganegaraan
Umur
Jantina
Taraf Perkahwinan
eMel
B. BUTIRAN KURSUS YANG DIPOHON (seperti di dalam surat tawaran)
Institusi
Alamat Institusi
Kursus
Fakulti
Sesi Mula Pengajian
Tahun Pengajian Sekarang
Tempoh Pengajian
Semester Kemasukan
C. BUTIRAN KEGIATAN KO KURIKULUM (jika ruangan ini tidak mencukupi, sila kepilkan dengan lampiran berasingan)
Kegiatan
Tahun
Mewakili
Pencapaian
D. BUTIRAN PERSEKOLAHAN & PENGAJIAN YANG LALU
Nama Sekolah / Institusi
Masuk
Keluar
E. BUTIRAN AKADEMIK (sila isikan dengan lengkap)
Sijil Pelajaran Malaysia
Tahun
Gred
Matapelajaran
Sains/Sastera
Agregat
Keputusan
Tajaan
Keputusan
STPM/A-Level/Matrikulasi
Tahun
Gred
Matapelajaran
Sains/Sastera
Agregat
Keputusan
F. BUTIRAN PERIBADI IBUBAPA/PENJAGA (yang membiayai pengajian)
Butiran
Bapa/Penjaga
Ibu/Isteri Penjaga
Nama
No Kad Pengenalan
Alamat Pos
Keturunan
Pekerjaan
Majikan & Alamat
Telefon
(R)
(P)
(R)
(P)
G. BUTIRAN KEWANGAN IBUBAPA/PENJAGA (yang membiayai pengajian)
Pendapatan Sebulan (Gaji Kasar)
Perbelanjaan Sebulan
1) Bapa/Penjaga
RM
1) Sara Hidup
RM
2) Ibu/Isteri Penjaga
RM
2) Pinjaman Perumahan
RM
3) Slip Elaun Pesara
RM
3) Sewa Rumah
RM
4) Pendapatan Lain
RM
4) Pinjaman Kenderaan
RM
5) Persekolahan Anak-Anak
RM
6) Pendapatan Lain
RM
JUMLAH
RM
JUMLAH
H. BUTIRAN ISI RUMAH DALAM TANGGUNGAN (tidak termasuk yang bekerja)
Nama
Umur
Sekolah/Institusi
I. BUTIRAN PERIBADI PEMOHON YANG BEKERJA
Butiran Pekerjaan
Tahun
Nama
Majikan
Pekerjaan
Alamat
Majikan & Alamat
No. Telefon
No. Telefon
Umur
Sekolah
Pendapatan Sebulan (Gaji Kasar)
Tahun
Perbelanjaan Sebulan
1) Pemohon
RM
1) Persekolahan Anak-Anak
RM
2) Suami/Isteri Pemohon
RM
2) Sara Hidup
RM
3) Pendapatan Lain
RM
3) Perbelanjaan Lain
RM
JUMLAH
Cuti Belajar (sila tandakan  pada petak)
RM
JUMLAH
Bergaji Penuh
Kaitan
Latarbelakang Suami/Isteri Pemohon
Pekerjaan
Nama Tanggungan
RM
Separuh Gaji
RM
Tanpa Gaji
J. BAGI PEMOHON YANG PERNAH MENDAPAT PENAJAAN BIASISWA/PINJAMAN
Nama Penaja
Biasiswa
Pinjaman
Nama Institusi Pengajian Yang Ditaja
Peringkat Pengajian Yang Ditaja
Tempoh Penajaan
Tarikh Mula Penajaan
Tarikh Tamat Penajaan
Jumlah Setahun (RM)
Tempoh Ikatan Kontrak
Baki Ikatan Kontrak
K. BAGI PEMOHON YANG PERNAH BERHENTI/DIBERHENTIKAN DARI INSTITUSI
Nama Institusi
Peringkat Pengajian
Tahun Mula Pengajian
Tahun Berhenti
Sebab-Sebab Berhenti / Diberhentikan
L. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga faham sekiranya terdapat
maklumat yang tidak benar, maka biasiswa saya boleh ditarik balik atau diberhentikan dengan serta merta.
Tarikh: _______________
__________________________________
(Tandatangan Pemohon)
M. PENGESAHAN PERMOHONAN
Pengesahan permohonan hendaklah dibuat oleh Ketua Kaum/Penghulu/Penggawa, Guru Besar, Pegawai
Daerah, Ketua Jabatan atau mana-mana Pegawai Kerajaan Kumpulan A dan Profesional. Bagi pemohon yang
sedang dalam perkhidmatan Kerajaan, pengesahan permohonan hendaklah dibuat oleh Ketua Jabatan.
Saya mengesahkan bahawa butiran dan maklumat yang dikemukakan oleh pemohon adalah benar.
Tarikh: _______________
_______________________________________
(Tandatangan pegawai yang mengesahkan)
Nama Penuh: ____________________________
Cop Rasmi Jawatan: _______________________
N. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Perkara
Markah
Jumlah
Pengesahan Semakan Borang Permohonan
1. Latar Belakang Sosio Ekonomi
8
Disemak & Dimarkah oleh:
2. Akademik
30
3. Jawatan
10
4. Ko Kurikulum
12
JUMLAH KELAYAKAN
60
JUMLAH TEMUDUGA
40
JUMLAH KESELURUHAN
100
Tandatangan
Tarikh
Kemasukan Data ke dalam Sistem Komputer oleh:
Tandatangan
Tarikh