application for citizenship by a malaysian mother (married

Consulate General of Malaysia 550 South Hope Street, Suite 400 Los Angeles , California 90071 Phone:(213) 892-1238
Fax: ( 213) 892-9031
Email: info@malaysianconsulatela .com
Web : www.malavsianconsulatela.com
Dear Sir/Madam,
APPLICATION FOR CITIZENSHIP BY A MALAYSIAN MOTHER
(MARRIED TO A FOREIGNER) FOR CHILD BORN ABROAD
Please complete the application forms [Borang B, Lampiran A.15(2) and Lampiran A-WN] and return
along with the following items:­
1) Parents original passport and photocopy
2) Mother's original Malaysian Identity Card and photocopy
3) Mother's original Birth Certificate and photocopy
4) Child 's original Birth Certificate and photocopy
5) Parents original and photocopy of Malaysian Marriage Certificate
6) Copy of Parent's Green Card or current U.S. Visa
7) Three (3 ) recent passport size photographs of the child
8) Fee of US$4.00 , in the form of money order, made payable to Consulate General of Malaysia
Los Angeles.
• Application must be signed by the Mother only .
• The child has to be present at the Consulate for the thumb print
• Application must be submitted in person by appointment only . Please call the
Consulate General to set up an appointment.
• Application must be submitted before the child's 10th month's birthday.
• Mother is a Malaysian at the time of birth.
• Marriage has been registered before the birth of child .
• All applications for children born before 1st January 2010 , must be submitted
personally to the National Registration Department in Putrajaya , Malaysia.
Upon approval, applicant must come to collect the Citizenship Certificate personally and to complete
Lampiran C.15(2). The Consulate General will notify you once the application is approved .
Revised July ) 4 10
IPN. WN01B
JABATAN PENDAFTARAN NEGARA
MALAYSIA N~
076861
BORANG PERMOHONAN KEWARGANEGARAAN
PERLEMBAGAAN PERSEKUTUAN [Perkara 15 (2), (3) dan 15A - Kaedah 10, 11 dan 12J Borang B
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Nombor permohonan
Pejabat Pendaftaran No. sijil yang dikeluarkan
----------------------------------JENIS PERMOHONAN
[ 1 - 01 PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN SEBAGAI WARGANEGARA MALAYSIA OLEH SEORANG DI BAWAH UMUR 21 TAHUN YANG SEKURANG-KURANGNYA SALAH SEORANG DARIPADA IBU BAPANYA (ATAU PADA MASA KEMATIAN ) SEORANG
WARGANEGARA
[ 1 - 02 PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN SEBAGAI WARGANEGARA Lekatkan
gam bar orang
yang hendak
didaftarkan
MALAYSIA OLEH SEORANG DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DALAM KEADAAN KHAS FEE
Fee hendaklah dibayar semasa membuat permohonan.
ARAHAN
I. Sila gunakan pen dan lUlis dengan kemas dalam bahasa kebangsaan menggunakan HURUF BESAR.
2. Jawab SEMUA soala n. Jika tidak terpakai tandakan "TIADA".
3. Tandakan (V) di mana yang dikehendaki.
4. Lekatkan gambar orang yang hendak didaftarkan.
5. Jika anda ingin memasukkan maklumat lanjut gunakan kertas yang telah disediakan dalam borang ini.
6. Permohonan hendaklah dihantar sendiri oleh pemohon ke Pejabat Pendaftaran Negara .
7. Kegagalan untuk melengkapkan borang ini dengan tepat boleh menyebabkan kelewatan dalam memproses permohonan. 8. Mana-mana orang yang di bawah umur 21 tahun yang lahir di luar Mala ysia boleh didaftarkan dengan syarat
seku rang-kurangnya salah seorang daripada ibu bapanya ialah warganegara Malaysia semasa dilahirkan.
9. Permohonan boleh dibuat oleh salah seorang daripada ibu bapa. Jika ibu bapa warganegara Malaysia telah
meninggal dunia, permohonan boleh dibuat oleh penjaga.
10. Bukti dokumen berikut hendaklah disertakan bersama permohonan. HANYA DOKUMEN YANG ASAL SAHAIA DITERIMA. (i)
Kad pengeoaJan pemohon.
(ii)
Sijil kelahiran orang yang hendak didaftarkan.
(iii)
(iv)
Permit masuk orang yang hendak didaftarkan.
Dokumen perjalanan orang yang hendak didaftarkan.
(v)
Sijil kelahiran adik-beradik orang yang hendak didaftarkan.
(vi)
Kad pengenalan ibu bapaJpenjaga orang yang hendak didaftarkan .
(vii)
Sijil kewarganegaraan ibu bapa orang ya ng hendak didaftarkan.
(v iii) Sijil perka hwinan ibu bapa orang yang hendak didaftarkan.
(ix)
Perintah mahkamah mengenai penjagaan (jika berkenaan).
(x)
Surat kelulusan oleh Kerajaan Persekutuan (jika berkenaan).
(A)
UNTUK KRGUNAAN
PEJABAT
BUTIR-BUTIR MENGENAI PEMOHON
I . Nama pe nuh (se perti dala m kad pe nge nalan. jika ada)
2. No mbor kad pengena lan
I I I I I
I I I I I
I I I
3. Alam al Kediaman
0
I
I I I I
Poskod
I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
i
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I I I
•
4. Pertalian antara pe mohon (le nga n ora ng yang hend ak didaftarkan
D
Bapa
D
D
Ibu
Bapa angkat
D
D
Ibu angka t
Penjaga (se me njak ........ ........ )
S. Jik a pemohon bukan ibu ba pa se benar ora ng yang hend ak didaftark an berika n sebab :
I
I
(R)
RUTIR-RUTIR MENGENAI ORANG YANG HENDAK DIDAFTARKAN
6. Nama seperti daJam kad pengenaJan/sijiJ kelahiran/pasport
7. Nama lain (jika ada)
I
I
I
I
I
I
I I I I I I
8. Nombor kad pengenalan (jika ada)
9. Tempat lahir
I
10. Tarikh lahir
[0/[0/1
I
I
I
I
I
I I I I I I
I
I
I
I
I I I
I
I
I
I
I
I
I
I I
I
Huri
Bulan
I I
I I
Tahun
II. Bangsa
ID
Me layu
D
Cina
12. Aga ma
ID
Islam
D
Buddha D
Dlndia
Hindu
D
D
Lain -laiD (nyatakan)
D
Kri stian
2
Lain-lain (nyatakan)
I
I
I I
I
UNTUK K EGUN AAN
PEJABAT
13. Jika la hir di luar Mala ys ia. berik an butir-bulir
I I I I
Har;
Tarikh ketibaan penama Tabun
Bulan
Tempat kelibaan Nombor paspo rt Negara yang men geJu arkan pas port Negara bermastaulin sebelum tiba di Mal aysia Nom bor permit mas uk 14. Butir-butir mengenai pendidik an
Butir-b utir yan g direkodk an dalam rekod pendidikan
Tahun/Tempoh
Rekod/Sijil
Dad
Hingga
Peringkat kelulusall
tertinggi yang dicapai
Nama sekolahl
institusi
IS. Pekerj aan orang yang hendak didaftark an Uika ada)
Pekerj aa n Bekerja se ndiri Jen is perniagaanl profesion Nama majikan Alam at majika n 16. Adakah anda memegang kewarganegar aan mana-mana negara lain ?
Negara
IL..._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-'
[ill Tidak
Tarikh diperoleh i rn
Ya, be ri kan butir-butir
[TI 10 ]
Hari
I
I IL--.Jl..-...L--.Jl..-..J
Tah un
Bulan
Cara diperolehi (comohnya, dilahirkan da lam nega ra. keLU runan. naturalisasi. dsb .)
17. Pemah kah and a sebelum ini memohon untuk diberi kan
kewarganegaraan Malaysia')
Tempal permohonan
I r:r:TI Tidak ryn
.
L-L.J
LU
1
1
~==~==~==~======~
Adakah permohonan L..1_1_l_1__1_D_it_o_la_k_ _1_2_·_1__I_D_it_an_g_g_U_h_ _ _........1
Ya, berikan bULJr-bu tir
I
Tarikh permohonan r--r----,r-..,----,
[TI IOJ 1I,---,--,----'------J
Han
Bulan
Ta hun 18. Jika anda menjawab "Ya" pada soaJan No. 17 , sudahkah anda mendapatkan surat kelulusan dari Kerajaan Persekutuan
bagi permohonan ini 7
[ill Tidak
rn
Ya
3
IT!
3. Keputu san permohonan
Diluluskan
@I]
Tidak dilulu'skan
Permohonan tidak diluluskan kera na berikut:
Tandatanga n dan nama Pendaftar Warg anegara
Tahun
Hari
4. Pengeluaran sijil Nombor sijil
I
I
Tarikh dikeluarkan
IT] /IT] /I I I
:=:::;::::::;--;:::::;::~;:::::;:::::::;:::~
Hari
Bulan
Tahun
H ari
Bulan
Tahun
I I
Tarikh
JDI04292 -PNM B .. KL
Tandatangan dan nama Pendaftar Warganegara
(c)
19 Pernahkah orang yang hendak dida ftarkan di sabitkan
dengan atau didapati bersa lah atas apa-apa kesalahan?
I
UNTUK KEGCNAAN
PEJABA'l'
KELAKUAN ORANG YANG HENDAK DIDAFTARKAN
{ill Tidak
IT]
Ya
20. Pernahkah orang yang hendak didaftarkan dikurung di dalam penjara atall di dalam institusi psikialrik melaJui perintah mahkamah? I
I
{ill Tidak
IT]
Ya
21. Jika jawapan adalah "Ya" bagi ,oalan No. 19 dan 20 , berikao butir-butir:
Kesalahan
CD)
ArnauD
didenda
Tempoh hukuman/tahanan
Dari
Negara
Hingga
Jumlah bulanl
had ditahan
MAKLUMAT MENGENA I IBU DAN BAPA
Butir·butir
IIlU
Bapa
Nama Bang,a Negara kelahiran Nombor kad pengenaJan Uika ada) Kewarganegaraan sekarang atau
kewarganegaraan semasa kematian
Tarikh kewarganegaraan itu diperoJehi
Nombor sijiJ kewarganegaraan
"
Kewarganegaraan semasa kelahiran
ora ng ya ng hendak dida ftarka n
Tempat bermastautin
Tarikh perkahwinan
Tempat perkahwi nan
(E)
MAKLUMAT MENGENAI ADlK BERADIK
Nama
(F)
.Tantina
Negara
kelahimn
Kewarganegaraan
Neganl
bermastautin
PERMOHONAN 01 BAWAH KEADAAN KHAS
Jika permohonan sijil kelVarganegaraan dibuat di bawah Perkara 15A Perlembagaan Persekutuan, nyatakan sebab:
4
I
G)
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
AKUAN
a.
Saya mengesa hkan bahawa saya adaJah " bapaJibu/penjaga kepada orang yang hendak didaftarkan.
Cap jari orang yang hendak
didaftarkan
b.
Saya dengan ini meogaku bahawa semua makJumat yang saya berikan dalam borang ini adalah lengkap, benar dan
betul dalam setiap butiran. Saya faham dengan sepenubnya bahawa jika saya membuat kenyataan palsu seeara sedar,
apabila disabirkan , saya boleh dipenjarakan selama dua tahun atau didenda sebanyak RM1000 arau kedua-duanya.
Oi hadapan saya,
Kanan
Tandatangan alau cap ibu jari kanan pemohon
Tarikh
OJ IOJ II
Hari
ITahun
I I I
Bulan
/\
Tandatangan dan nama Pendaftar Warganegara
Hari
Bulan
Tahun
• Porong mana-mana ya ng tidak perlu.
Kiri
KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
1. Bukri dokumen ya ng telah dilihat
Dokumen
No.
• Salinan fotostat diterima oleh
I.
Kad pengenalan pemohon
2.
Sijil kelahiran orang yang hendak didaftarkan
J.
Permit masuk orang yang hendak didaftarkan
4.
Ookumen perjalanan orang yang hendak didaftarkan
5.
Sijil kelahiran adik beradik orang ya ng hendak didaftarkan
6.
Salinan kad pengenalan adik beradik orang yang hendak
didaftarkan (jika ada)
7.
Sijil kewarganegaraan ibu bapa orang yang hendak didaftarkan
8.
Sijil perkahwinan ibu bapa orang yang henda k didaftarkan
9.
Bukti penjagaan orang ya ng hendak didaftarkan (j ika ada)
10.
Surat ke lulu sa n di bawab Perkara 18(2) Perlembagaan
Perse kutuan (jika berkenaan)
2. Dokumen di atas diperiksa oleh
I
.
Tarikh
I
OJ IOJ II
Hari
Tandataogan dan nama
5
Bulan
I Tahun
I I I
Lampiran A.15(2)
SURAT AKUAN PERSETUJUAN BERSAMA PERMOHONAN KEWARGANEGARAAN PERKARA 15(2) PERLEMBAGAAN PERSEKUTUAN INEGARA: _________________________
N
Kami, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Isteri),
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ \No.
Kad
dan
Pengenalan)
Paspot)
yang telah berkahwin pada ________________
yang tinggal di aiamat _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
rnya mengaku bahawa:
ngan sesungguhnya dan
1. _________________________ (Anak)
___________ (No. Rujukan Kelahiran) yang dilahirkan
Lahir
a ________________________
Anak)
Anak)
anak kandung kami
bersetuju
permohonan
dengan
ua dan
uh
n
ir
hawa kami
untuk
membuat
raf Kewarganegaraan Malaysia untuk anak kami di .
bawah Perkara 15 (2) Perlembagaan Persekutuan Malaysia.
2. Kami
juga
peruntukan
pemilikan
dengan
penuh
menyatakan
bahawa
n Malaysia tidak mengiktiraf
n
kewarganegaraan
kewarganegaraan Malaysia.
-1
lain
selain
daripada
Kami
ini mem
dengan penuh kepercayaan
surat
n
terdapat di dalamnya ada h benar
bahawa
berasaskan
Akta Akuan
peruntukan-peruntukan
Berkanun 1960.
lsteri
ndatangan
No. Kad Pengena
cap ibu
kiri
/ Passport
Nama Suami
Ta
n
Pengenalan /
Pada ........
cap ibujari
kanan
ribulan ........... ;
Di
apan
rasmf
Tandatangan
-2­
Awam
ibu
kanan
n
cap ibu jari
kiri
LAMPIRAN A-WN
GAMBAR DAN CAP IB U JAR] S
PERMOHONAN KEWARGANEGARAAN
PENGESAHAN TARAF
No. Permohonan . Nama Pemohon: NO.Kad Pengenalan/No,
Alamat
PengenaJan: laman: Adalah
gambar,
ibu
kiri
kanan
kepunyaan
No. Dokumen:
Tand
&
Gambar Ukuran Pasport
Cap Jbu Jar!
Kiri
Kanan