Consentimiento informado - Revista Enfermería de Urgencias

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MONOGRÁFICO ESPECIAL ANIVERSARIO!
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Consentimiento informado
RECORRIDO HISTÓRICO Y PAPEL DE LA ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS.
JOSÉ SÁENZ GÓMEZ1, SUSANA DE CASTRO GARCÍA2, ROCÍO ABOLAFIA DEL BALZO1
1Enfermero/a.
2Enfermera.
SP 061 Jaén. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias.
Directora SP 061 Jaén. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias.
Correspondencia:
mail: [email protected]
Fecha de recepción: 18/01/2011
Fecha de aceptación: 20/02/2011
Informed Consent.
Historical Route and Nursing Rol in Emergency.
RESUMEN
ABSTRACT
Estamos inmersos en un momento crucial en el ámbito
sanitario. Desde hace años existe un movimiento para
introducir, en el día a día de los profesionales sanitarios y las
instituciones, la necesidad de respetar la voz del paciente.
Este mensaje va calando en nuestro Sistema Sanitario
público y universal. Como todos los grandes cambios
tardará en afianzarse.
We are in a crucial moment in the health field. For
years there is a movement to introduce in the daily health
professionals and institutions, the need to respect the
patient's voice. This message is permeating our universal
public health system. Like all great changes will soon take
hold.
C u e s t i o n e s c o m o e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a r,
interdisciplinar, asistencia en equipo etc, son muy recientes
en nuestro medio. Tan recientes, que todavía en muchos de
nuestros centros es una utopía pensar que se puede
participar en las decisiones a llevar a cabo para la mejor
atención del paciente.
El paciente tiene que ser partícipe activo de la toma de
decisiones, conocer lo que ocurre, pedir aclaraciones si algo
no ha sido entendido y pedir asesoramiento para tomar la
mejor decisión con el equipo asistencial que lo atiende. Pero
esto no es una realidad extendida hoy día. Alcanzar este
objetivo no será fácil. Analizamos la situación y los retos a
alcanzar.
Issues such as multidisciplinary, interdisciplinary care
team etc, are very recent in our midst. So fresh still in many
of our schools is a utopia to think that you can participate
in decisions to perform to the best patient care.
The patient must be an active participant in decision
making, knowing what happens, ask for clarification if
something has not been understood and seek advice to
make the best decision with the medical team care. But this
is not a widespread reality today. Achieving this goal will not
be easy. We analyzed the situation and the challenges to
achieve.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Consentimiento Infor mado, Enfer mería,
Principialismo, Relación Sanitaria, Bioética.
Informed Consent, Nursing, Principlism, Health
Related, Bioethic.
Revista Páginasenferurg.com|Volumen III|Número 09|Junio 2011|✉ [email protected] |www.enferurg.com
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Arrastramos
algunas
“costumbres” de la
civilización griega,
que nos han
llevado a mantener
la idea de que el
paciente
efectivamente
carece de
capacidad,
fortaleza, voluntad.
INTRODUCCIÓN
Estamos inmersos en un momento crucial en el
ámbito sanitario. El movimiento que comenzó hace años
para introducir en el día a día de los profesionales
sanitarios y las instituciones, la necesidad de respetar la
voz del paciente, va calando en nuestro Sistema Sanitario
público y universal.
Lo que ocurre es que, como todos los grandes
cambios, que suelen ser sencillísimos de entender -por
obvios- cuando se miran retrospectivamente, tardan en
afianzarse, en asentarse de forma segura. Si tenemos en
cuenta los motivos por lo que esto puede ocurrir, nos
encontramos varios:
El primero sin duda, es el enorme peso que tiene la
tradición en el medio sanitario. Arrastramos algunas
“costumbres” de la civilización griega, que nos han
llevado a mantener la idea de que el paciente
efectivamente carece de capacidad, fortaleza, voluntad,
etc para tomar decisiones que afectan a su vida y que es el
profesional sanitario (fundamentalmente el médico), quien
debe decidir por él, ya que es quien tiene el conocimiento
científico para hacerlo.
C u e s t i o n e s c o m o e q u i p o mu l t i d i s c i p l i n a r,
interdisciplinar, asistencia en equipo etc, son muy
recientes en nuestro medio. Tan recientes que, aún en
muchos de nuestros centros, servicios, unidades, etc., es
una utopía pensar que se puede participar en las
decisiones a llevar a cabo para la mejor atención del
paciente. Siendo esto así aún,... cómo vamos a pensar que
el paciente tiene que ser partícipe activo de esta toma de
decisiones?, ...de conocer lo que ocurre?, ...de pedir
aclaraciones si algo no ha sido entendido? (por no haberlo
explicado con claridad, en no pocas ocasiones) ...y de
pedir asesoramiento para tomar la mejor decisión con el
equipo asistencial que lo atiende?
Otro elemento a considerar puede ser el miedo a la
justicia (ejercicio defensivo de la práctica clínica). No es
éste un elemento baladí, precisamente. Está tan mal
entendido que, lo que no hemos aceptado aún desde el
nivel profesional es que, lo que de verdad es injusto y
punible es no actuar conforme a la legislación vigente, que
dice ya de forma muy clara en qué consiste la información
al paciente, su participación, la toma de decisiones, cómo
es el proceso de consentimiento informado, los nuevos
marcos de relación profesionales sanitarios-pacientefamilia-sociedad y un largo etc que son los que hoy en día
modulan la práctica asistencial, lo que se debe hacer en la
práctica clínica; la lex artis ad hoc. Esta praxis clínica, que
ya no sólo es tener un adecuado conocimiento y habilidad
científico técnica, según la mejor evidencia disponible,
sino que los valores del paciente, siempre que no sean
contrarios con la legislación vigente, ni con los límites de
la no maleficencia y justicia, están por delante de la mejor
intervención clínica o del mejor tratamiento posible, o de
los cuidados más adecuados a la situación del paciente.
Sus valores son los que modulan la actuación de los
servicios sanitarios y por tanto, de todos los que los
formamos.
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Y esto nos lleva al conflicto más frecuente en nuestro
medio; el choque de valores del paciente y del
profesional. Afortunadamente ya existe un debate muy
amplio en este sentido y se está entendiendo, al margen
del derecho a la objeción de conciencia, que los valores
del profesional tendrán precisamente valor cuando ese
profesional tenga que tomar sus decisiones, en cuanto a su
propia salud o enfermedad, pero que mientras sea un
profesional sanitario y los valores del paciente, como
hemos indicado antes no transgredan ese marco
comentado, son los del paciente los que tienen que ser
respetados en la relación sanitario-paciente. Son los de la
persona enferma, incluida su Voluntad Vital si ya no se
puede expresar, o sus representantes, en caso de que no
tenga una Voluntad Vital y ya no tenga capacidad para
tomar sus propias decisiones, los que se deben incluir en la
Historia del paciente, considerándolos como elemento
central para la toma de decisiones en Salud.
Puede que porque, hasta aquí, efectivamente todo
parece que recae sobre el profesional, que de algún modo
es quien siempre tiene que adaptarse a la evidencia, a las
normativas legales que aplican al mundo sanitario, a lo
que diga el paciente, a lo que indiquen los responsables
sanitarios en cada institución, etc. Pero no es cierto. Desde
la aparición de la Ley 41/2002, al paciente también se le
exigen obligaciones en materia de salud. Y una de las
mayores obligaciones es hacer un uso adecuado de los
medios sanitarios disponibles.
Tras la aprobación en 2010 de la Ley de derechos y
garantías en el proceso de muerte en Andalucía, la
conocida como “Ley de muerte digna”, así como del
anteproyecto de la Ley estatal, los medios de
comunicación se están volcando en mostrar a la Sociedad
ese entorno tan sensible que tanto conmueve al que lo ve
desde “la barrera”, de la persona al final de la vida. De
esa persona, que está afrontando una situación con un fin
establecido, sin más esperanza que los cuidados paliativos,
sin más esperanza que decidir qué hacer cuando lleguen
determinados momentos. Ese “sin más esperanza” es el
universo completo para estas personas, decidir cuando
vayan produciéndose los hechos esperables, qué se debe
hacer, de forma consensuada con su equipo sanitario,
integrando a las personas que el paciente quiera, en su
casa cuando sea posible, en definitiva cómo se debe
planificar el final de su proyecto vital.
Pero no es menos cierto que, al ciudadano, se le debe
exigir un uso correcto de “lo sanitario”. NO vale todo. En
primer lugar se le debe exigir a la sociedad y a cada
ciudadano, responsabilidad en la gestión de su propia
salud, para ejercer los hábitos adecuados para el
mantenimiento de una vida lo más “saludable” posible.
Ser responsable si se opta por no llevar a cabo esos hábitos
saludables y por tanto ser consecuente con las
repercusiones que eso puede tener en nuestro proyecto
vital en un futuro más o menos inmediato. Respetar las
normas en materia de salud que se llevan a cabo con
intervencionismo del Estado, muy criticado por algunos,
pero en favor de una mejor salud pública para todos/as y
por supuesto no abusar de los recursos y medios
“limitados” que son de y para todos/as.
¿Habrá algo más significativo en la vida de alguien
que hacer su propio camino, que desarrollar sus
capacidades, potencialidades, deseos, objetivos y
experiencias para vivir su proyecto vital?
Si bien, se está entendiendo, a nivel social, lo
relacionado con el final de la vida, probablemente por ser
un contexto tan específico, la pregunta es ¿por qué no se
está entendiendo esto en el día a día de nuestros centros,
servicios, unidades de atención, etc?
Decíamos al inicio que estamos inmersos en un
momento crucial, en el que sigue existiendo paternalismo,
“maternalismo” también, autonomía mal entendida y mal
ejercida, práctica defensiva … todo aderezado con un
contexto económico restrictivo y muy limitado y un
contexto social “un tanto indignado” por la supremacía
capitalista frente a los derechos sociales.
Ya no sólo porque el sistema es insostenible si no
frenamos esa necesidad continua, e innecesaria en un
porcentaje muy importante, de “medicación”, de
“médicos”, de “análisis”, de “consultas”, etc etc etc, sino
porque, si no modulamos este uso frenético de lo sanitario,
no aprenderemos nunca a cuidar nos, que es
responsabilidad de cada persona, o a cuidar a otros,
cuando decidimos llevar a cabo esa responsabilidad en
relación a los demás y esto nos llevará a ser una sociedad
superviviente en nuestra juventud, poco saludable en
nuestra madurez y totalmente dependiente en nuestra
vejez, teniendo nuestro sistema sanitario que redirigir sus
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Este es un
recorrido sobre
una de las claves
de esta reflexión:
El
Consentimiento
INFORMADO
esfuerzos, no en generar la máxima salud y el mejor
estado en situación de enfermedad, sino en crear una red
inagotable de recursos para dar respuesta a una sociedad
enferma, en detrimento de otros desarrollos que permitan
a nuestra sociedad crecer y progresar.
Conociendo los antecedentes, el presente y los
futuribles que tenemos, deberíamos avanzar juntos en esto,
pacientes, familia, sociedad, profesionales, instituciones,
otros colectivos, legisladores, etc.
Este es un recorrido sobre una de las claves de esta
re fl ex i ó n : E l C o n s e n t i m i e n t o I N F O R M A D O.
Empecemos!
CONTEXTUALIZACIÓN HISTÓRICA
El modelo paternalista, que marcaba la relación
médico-paciente en la Antigua Grecia, se ha mantenido,
prácticamente intacto hasta el último siglo. Aunque a lo
largo de la historia se han producido algunas matizaciones
al modelo tradicional, como en el Código de Percival,
en 1803, donde reflejaba que el profesional debía
preocuparse por la comunicación de la verdad al paciente
(aunque con importantes matices). Pero ha sido en el siglo
XX cuando, realmente, se ha producido una verdadera
transformación en este modelo de relación sanitariopaciente.
La historia nos ha enseñado que las relaciones
sanitarias, son un claro reflejo de las sociedades en las que
se producen. Así, todas las conquistas sociales en
libertades y derechos, conseguidas a raíz de hechos tan
trascendentales como la Revolución Francesa, la
Declaración de Independencia de los Estados Unidos de
América o el nacimiento de la Socialdemocracia, han
impregnado todos los segmentos de la sociedad, incluido
por supuesto, el sanitario.
Ya en 1914, el juez Benjamin Cardozo, en el caso
Schloendort vs New York Hospitals, emitía una sentencia en la
que reconocía el derecho a la autodeterminación de la
persona sobre cualquier intervención ejercida sobre su
cuerpo (1) .
Los juicios celebrados en la ciudad de Nüremberg (2),
tras la II Guerra Mundial, sobre las atrocidades y
genocidio cometidos por los nazis durante la misma dio
como resultado la redacción del Código de
Nüremberg, en el que se establecían las bases y
requisitos para cualquier experimentación en la que estén
implicados seres humanos.
Destacar, que el primer requisito es el consentimiento,
libre, informado y voluntario de la persona.
Será en la jurisprudencia norteamericana, en el caso
Salgo vs Leland Stanford Jr. University of
Trustees, donde se usará por primera vez, el término
“consentimiento informado”, como parte de una
sentencia favorable al paciente, por sufrir secuelas tras ser
sometido a una prueba sin haber sido informado de los
riesgos de la misma.
En 1978, la National Comition for the Protection of
Human Subjets of Biomedical and Behavioral Sciences
publica el Informe Belmont (3), con directrices para la
protección de los individuos que participen como sujetos
de experimentación en Biomedicina, basados en los
principios de autonomía, beneficencia y justicia.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ESPAÑA
Este cambio de modelo en la relación médicopaciente se ha ido consolidando en la sociedad
norteamericana, sin embargo en la europea y más
concretamente en España, aún continúa el proceso de
adaptación. Baste con mencionar que la publicación de la
Carta de Derechos y Deberes de los Usuarios en
Andalucía se produjo casi 30 años después de la primera
carta de derechos de los pacientes de la Asociación
Norteamericana de Hospitales.
La Ley General de Sanidad de 1986, el Convenio de
Oviedo y la Ley de Autonomía del paciente, entre otros,
los cuales desarrollaremos más adelante, han conformado
la estructura legal, en la que se fundamenta y desarrolla
este nuevo modelo de relación profesional-paciente, en
España.
La enfermería no es, ni ha sido una excepción a este
comportamiento profesional.
No hay más que recordar que, hasta la conversión en
Diplomatura de Enfermería, estos profesionales,
descendientes del oficio de cirujano, eran Ayudantes
Técnicos Sanitarios (ATS), lo cuál era un claro signo de su
subordinación a la jerarquía médica y por tanto a su
praxis y deontología.
La profesión enfermera, desde sus primeros tratados
(4) ha intentado hacer la enfermedad más llevadera con
un trato compasivo y maternal con los pacientes,
limitándose a administrar o hacer cumplir los
tratamientos prescritos por el médico.
Parte de este rol aún permanece hoy día en nuestra
sistema sanitario, aunque desde el nacimiento de las
sociedades de enfermeras norteamericanas en la segunda
mitad del siglo XX, la inclusión de las escuelas de
enfermería dentro de las universidades y últimamente con
la transformación en grado, ésta se intenta presentar ante
la sociedad como una profesión modernizada, adaptada a
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las necesidades de los nuevos tiempos con profesionales
que trabajan en el campo de la salud, pero además, ahora
más que nunca, con un punto de vista holístico y no sólo
biomédico. Siendo el verdadero puente entre el campo de
los avances biomédicos y la humanización de los cuidados.
Aún así, a día de hoy, incluso el propio código
deontológico de la enfermería española (5), resaltan
algunos roles de la enfermera tradicional, como la
compasión hacia el enfermo (art18) que lejos de potenciar
una nueva imagen y profesionalidad, perpetúa ese
carácter maternal de la profesión.
El cambio de modelo, la participación del paciente
dentro de su proceso de salud-enfermedad y el respeto a
sus decisiones, requiere de un cambio de actitud de
los profesionales, un cambio de su tradición
profesional, el cual se encuentra con una serie de
premisas en las que se sustenta este rechazo o mala
utilización del auténtico proceso de consentimiento
informado (6) :
➡Utilización del consentimiento informado
como una herramienta defensiva, en la que los
profesionales sanitarios sólo ven una utilidad legal, un
formulario firmado que les autoriza y en cierta manera les
exime de toda culpa.
➡Un proceso, un documento burocrático, que
en nada mejora la calidad de la asistencia sanitaria, siendo
tan sólo un control más a nivel jurídico y de la
organización.
➡Un error, el facilitar cierta información al
paciente, pues a éste, lejos de ayudarle a tomar una
decisión, le provoca mayor ansiedad y posible
agravamiento de su sintomatología o incapacidad de
afrontar su situación.
➡El poder de decisión en manos de los pacientes,
aumentaría el rechazo a ciertos tratamientos y
cuidados. El paciente no siempre tiene los
conocimientos ni capacidades suficientes para poder
decidir lo que es bueno para él.
➡Por regla general, los pacientes no desean ni
quieren ser informados, ni tomar parte en las
decisiones. Desean que se haga lo mejor por ellos.
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8!
➡El proceso de consentimiento informado consume
mucho tiempo. Tiempo, del que no se dispone en la
atención urgente o emergente.
Como se puede ver, el modelo tradicional
paternalista, sigue impregnando a los profesionales del
siglo XXI, lo cual es indicativo de que todo cambio
conlleva un proceso lento y constante que, empezando
por las univer sidades y continuando por las
organizaciones, deben seguir trabajando para facilitar y
acercar, a alumnos y profesionales, la necesidad de
entender el consentimiento informado como una práctica
de excelencia asistencial, ser capaz de ver la nueva
realidad social en la que se ejerce la labor asistencial, ver
al paciente capaz y responsable de sus propios actos, el
cuál continúa esperando el cambio de “paciente” a
“usuario”.
Todo parece girar en torno a la visión errónea de
pasar a un modelo de autonomía radical, en la que el
paciente dispone y los profesionales obedecen sin nada
más que decir ni hacer. Lejos de esto, desde un marco
principialista, en el consentimiento informado se han de
encontrar los cuatro principios de la bioética:
➡ En un primer nivel la justicia y la no
maleficencia. Tanto la asistencia como la disposición
de la organizaciones deben asegurar que el
consentimiento se da dentro de unos criterios de
equidad y no maleficencia. Los pacientes no pueden
elegir entre tratamientos no indicados o no disponibles,
no pueden exigir de los profesionales actuaciones en
contra de los criterios profesionales o procedimentados.
La autonomía tiene un límite el cuál se haya en la
invasión del terreno de la no maleficencia y/o la
equidad.
➡ El auténtico germen del consentimiento, como
decíamos, no se encuentra sólo en la autonomía,
sino en el equilibrio entre autonomía y
beneficencia. El hecho de aceptar la decisión del
paciente, no exime al profesional, de intervenir en este
proceso de decisión. El paciente sigue esperando a que
el profesional aporte su conocimiento científico técnico,
el asesoramiento, el consejo profesional, para poder
tomar su decisión. El profesional sanitario debe
continuar siendo beneficentista, sin caer en el
paternalismo, pues este es el sentido de su profesión, la
búsqueda, desde la profesionalidad, del bien del
paciente, un bien, que debe determinar el propio
paciente.
LEGISLACIÓN
Po d e m o s e n c o n t r a r l e g i s l a c i ó n , i n c l u s o
preconstitucional, como la Orden Ministerial de 7 de julio
de 1972, que aprueba el reglamento general para el
régimen, gobierno y servicio de las instituciones sanitarias
de la seguridad social y que establecía en su artículo 148.4
que “el enfermo tendrá derecho a autorizar las
intervenciones quirúrgicas o las actuaciones terapéuticas
que impliquen riesgo notorio o previsible”.
El Código Deontológico de la Enfermería española
(5), es otra fuente normativa en la que se encuentran
claras indicaciones sobre la obtención del consentimiento
informado del paciente, aunque su falta de actualización y
la recientes Leyes y Normativas, hacen que su contenido
en algunos aspectos quede desfasado.
La Ley General de Sanidad (7) de 1986, en su
artículo 10, sobre los derechos de los pacientes ante las
administraciones públicas sanitarias. Los apartados 4, 5, 6
y 9 (derogados) hacían mención al consentimiento
informado, estipulando la necesidad de la voluntariedad y
necesidad de consentimiento escrito tanto para la
participación en estudios docentes o experimentales, las
excepciones al consentimiento escrito, como debía ser la
información facilitada por los profesionales y el derecho a
negarse al tratamiento.
La norma de mayor rango es el Convenio Europeo
sobre los derechos humanos y la biomedicina (8), firmado
el 4 de abril de 1997, en la ciudad de Oviedo, por los
Estados miembros de Europa, a raíz de los cambios
acaecidos y nuevos ámbitos surgidos en el campo de la
Biología y la Medicina y al amparo, principalmente, de la
Declaración Universal de los Derechos Humanos, del
Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y
de las Libertades Fundamentales, así como otras tratados,
convenios y declaraciones, con el objetivo fundamental de
la protección del ser humano en su dignidad y su
identidad, así como garantizar la no discriminación y
respeto a su integridad y demás derechos y libertades
fundamentales con respecto a las aplicaciones de la
biología y la medicina.
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Código Deontológico de la Enfermería Española
Art.6. En ejercicio de sus funciones, las Enfermeras están obligadas a respetar la libertad del paciente a elegir y
controlar la atención que se le presta.
Art.7. En el ejercicio libre de la profesión, el consentimiento del paciente ha de ser obtenido, siempre, con
carácter previo a cualquier intervención de la enfermera. Y lo harán en reconocimiento del derecho moral que
cada persona tiene a participar de forma libre y válidamente manifestada en la atención que se le preste.
Art.9. La enfermera nunca empleará, ni consentirá que otros empleen, medidas de fuerza física o moral para
obtener el consentimiento del paciente. En caso de ocurrir así, deberá ponerlo en conocimiento de las
autoridades sanitarias y del Colegio Profesional respectivo con la mayor urgencia posible.
Art.10. Es responsabilidad de la enfermera mantener informado al enfermo, tanto en el ejercicio libre de su
profesión como cuando ésta se ejerce en las instituciones sanitarias, empleando un lenguaje claro y adecuado a
la capacidad de comprensión del mismo.
Art.11. De conformidad con lo indicado en el Artículo anterior, la enfermera deberá informar verazmente al
paciente dentro del límite de sus atribuciones. Cuando el contenido de esa información excede del nivel de su
competencia, se remitirá al miembro del equipo de salud más adecuado.
Art.17. La enfermera no podrá participar en investigaciones científicas o en tratamientos experimentales, en
pacientes que estén a su cuidado, si previamente no se hubiera obtenido de ellos, o de sus familiares o
responsables, el correspondiente consentimiento libre e informado.
En el capítulo II, Consentimiento, artículo 5, se
ratifica la necesidad de obtener el consentimiento de la
persona para cualquier intervención que se le vaya a
practicar en el ámbito de la sanidad, tras haber recibido la
información adecuada sobre el proceso, riesgos y
consecuencias.
La legislación más exhaustiva sobre el consentimiento
informado se encuentra en la Ley 41/2002 de
autonomía del paciente (9).
En su artículo nº 2 se deter mina que, el
consentimiento informado debe obtenerse para cualquier
actuación del ámbito sanitario, así como el derecho del
paciente a elegir entre las opciones disponibles, el derecho
a negarse al tratamiento y una inclusión realmente
importante, la obligación de todos los profesionales
intervinientes en la atención a informar, lo cuál, hasta
entonces siempre se había centrado en la figura del
médico.
El artículo nº3, define el consentimiento informado
como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades
después de recibir la información adecuada, para que
tenga lugar una actuación que afecta a su salud”.
El artículo nº4 se centra en el derecho a recibir la
información, el derecho a no ser informados, cómo debe
ser dicha información y los responsables de facilitar dicha
información.
En su artículo nº5 se establece al paciente como el
titular del derecho a la información, incluso en los casos
de incapacidad, en los que también serán informados su
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representante y/o personas vinculadas a él, según lo
estipulado en la Ley.
de la propuesta trasladada a la Consejería de Salud, por la
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitaria.
Como excepción, se puede obviar el consentimiento
informado, basándose en la necesidad terapéutica, la cual
debe ser excepcional y argumentar de forma objetiva y
dejando registro documental en la historia clínica del
paciente.
En esta orden, se plasma y clarifica aún más las
disposiciones de la Ley 41/2002, sobre el consentimiento
informado. De las instrucciones de dicha norma, se
extraen, entre otras:
El artículo nº8 dedicado íntegra y explícitamente al
consentimiento informado vuelve a remarcar el carácter
obligatorio de la obtención del mismo para la ejecución
de cualquier intervención, así como su carácter verbal por
regla general, las especificaciones de cuando debe ser por
escrito y el carácter siempre revocable de dicho
consentimiento por parte del paciente.
Los artículos nº9 y nº10 determinan los límites del
consentimiento informado, así como las condiciones de la
información y consentimiento por escrito.
El consentimiento se prestará por escrito en los casos
siguientes:
✓ Intervención quirúrgica.
✓ Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasores.
✓ Y, en general, aplicación de procedimientos que
suponen riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusión negativa sobre la salud del
paciente.
La información básica que se ha de otorgar para la
obtención del consentimiento escrito es:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que
la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias
personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales,
conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o
directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
A nivel de La Comunidad Autónoma de Andalucía,
la norma más reciente es la ORDEN de 8 de julio de
2009, por la que se dictan instrucciones a los Centros del
Sistema Sanitario Público de Andalucía (10), en relación
al procedimiento de Consentimiento Informado, surgida
๏Nuevamente, se determina que no puede existir
intervención en el ámbito sanitario, que no vaya
precedido de un consentimiento libre, voluntario e
informado por parte del paciente.
๏Se remarca el carácter verbal del mismo, salvo en
las excepciones descritas. Además en cuanto a las
características de la información a facilitar, incluye un
matiz novedoso, la actitud de los profesionales.
๏Se insta a los profesionales a mantener una actitud
activa tanto al facilitar la información como para
profundizar las necesidades del paciente, indicando esto
claramente, que el profesional no queda al margen como
mero dispensador de servicios, sino que es pieza
fundamental en la toma de decisiones del paciente.
๏Otro aspecto novedoso y complementario a lo
dispuesto en la Ley 41/2002 es la determinación de
responsabilidad sobre la información a facilitar. No sólo se
establece que todos y cada uno de los profesionales que
intervienen en la prestación de la asistencia deben facilitar
la información, sino que cada uno es responsable de la
información que debe facilitar en función de las
intervenciones u actos que aplica.
๏Cuando el paciente no esté capacitado para
expresar su consentimiento, será su representante legal o
personas allegadas quienes serán informadas. En todo
caso, si existiesen voluntades vitales anticipadas, éstas
prevalecerán sobre cualquier representante o familiar.
๏El paciente tiene derecho a no ser informado,
dejando constancia escrita del mismo, estando este
derecho limitado excepcionalmente por el interés de la
salud de la propia persona, de terceros, de la colectividad
y por las exigencias terapéuticas del caso.
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Ley 41/2002. Extracto Artículo 2. Principios Básicos.
Artículo 2. Principios básicos
2.2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de
los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una
información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
2.3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre
las opciones clínicas disponibles.
2.4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la
Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
2.6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de
sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las
decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
๏Tanto en la Ley 41/2002 como en esta Orden,
queda explicitado el derecho a la negativa al tratamiento,
el cual ha de hacerse por escrito, sin embargo, queda claro
que este rechazo no debe conducir al fin de la asistencia
del paciente, con la firma del alta voluntaria como
quedaba determinado en la Ley General de Sanidad.
El rechazo del paciente a un tratamiento o
intervención no implica el rechazo a la asistencia
dentro de otras posibilidades en el ámbito
terapéutico o de cuidados.
Extracto ORDEN de 8 de julio de 2009.
Ratificando lo dispuesto en el artículo 9.2 de la Ley 41/2002, los profesionales podrán llevar a cabo las
intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su
consentimiento, excepcionalmente en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso,
una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se
comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento
obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible
conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, lo dispuesto en su declaración de
Voluntad Vital Anticipada, y si no existiera esta, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
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Los centros
coordinadores,
son una puerta de
entrada, más, al
sistema
sanitario, ...,
siendo por tanto,
desde ahí, desde
donde se debe
comenzar el
proceso de
información
ROL DE LA ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
El consentimiento informado desde los Centros
de Coordinación de Urgencias y Emergencias
(CCUEs).
Los centros coordinadores, son una puerta de entrada
más, al sistema sanitario, por ello será ahí, en muchas
ocasiones donde el usuario comience su proceso
asistencial, siendo por tanto, desde ahí, desde donde se
debe comenzar el proceso de información.
Los Centros de Coordinación emulan a ese “equipo
multidisciplinar” responsable de la atención de un
paciente. Un Centro de Coordinación está integrado por
diferentes perfiles profesionales y cada uno de ellos tiene
unas funciones, en base a las competencias de cada perfil,
para dar la respuesta más ajustada a lo que el paciente
necesita, en su petición de información o asistencia
sanitaria. Por tanto, en estos Centros, es fundamental la
procedimentación rigurosa de la forma de actuar en cada
caso y en función de lo que ocurre y de la prioridad de
dicha situación, entendiendo por tal, la que posiciona la
situación en leve o emergente, condicionando así la
respuesta sanitaria a realizar.
Dentro de la información que se debe facilitar a los
pacientes que demandan información sanitaria o
asistencia urgente o emergente, se debe contemplar:
‣Recurso que lo va a atender: Tipo de recurso y
dotación profesional que lo integra.
‣Tiempo de respuesta de dicho recurso.
La petición de asistencia también puede ser resuelta
mediante un Consejo Sanitario, que bien puede
determinar el médico/a coordinador/a o el enfermero/a
coordinador/a, si se trata de un consejo relacionado con
cuidados del paciente.
En todos los casos (resolución con envío o no de
recurso asistencial) es imprescindible asegurarse desde el
CCUE que el alertante ha entendido esta información.
En relación a la figura de enfermero/a coordinador/a
determinará, acorde a los planes y procedimientos
establecidos para tal fin, el recurso más indicado para la
atención de la demanda solicitada, la cuál siempre debe
ser notificada al alertante/paciente, pues a pesar de ser
una relación no presencial, el paciente sigue manteniendo
derecho al respeto de su autonomía y por tanto a poder
elegir entre la opción ofertada, rechazarla o buscar otras
alternativas que considere más adecuada para su proceso.
El consentimiento informado desde los equipos
de urgencias y emergencias.
Por regla general, tanto en urgencias como en
emergencias, el enfermero integra, junto a otros
profesionales, normalmente médicos, un equipo
asistencial. Por tanto, la coordinación y cooperación en su
labor debe ser mutua, desde el campo competencial de
cada uno, a fin de obtener un proceso integrador en la
atención al paciente.
En estos equipos, el médico centra su atención en la
anamnesis, exploración, pruebas complementarias,
diagnóstico, tratamiento y resolución del problema de
salud. Por tanto, el proceso de consentimiento informado
que debe realizar el médico de emergencias durante la
atención del paciente, debe ir encaminado a informar
sobre aspectos de la patología del paciente, tratamiento,
posibles causas, complicaciones, dudas, etc ...
Es importante, que el enfermero refuerce la
comprensión de la información relacionada con los
problemas interdisciplinares, pero fundamental, que lo
haga desde una visión enfermera, con las herramientas de
que dispone y dentro de un modelo de cuidados.
Al margen de si ejerce su rol independiente o
interdependiente, el enfermero, en el ejercicio de su
profesión, como marca la Ley, es el responsable de facilitar
al usuario toda la información acerca de sus cuidados,
además de la promoción, mantenimiento y recuperación
de su salud.
Como hemos visto en apartados anteriores, esta
función tiene un amplio respaldo legal y deontológico que,
además, se complementa con las funciones descritas en los
mapas de competencias de las distintas organizaciones
sanitarias.
Si consideramos el modelo de Virginia Henderson,
(11) son cuatro, esencialmente, las necesidades a valorar
en relación al Consentimiento Informado: Comunicación,
Valores/Creencias y Aprender.
La valoración de estas necesidades, es de vital
importancia para conocer:
‣ Capacidades de comunicación del paciente.
‣ Conocimiento de su proceso de saludenfermedad.
‣ Creencias y valores del paciente que estén o
pudieran estar, afectados por su proceso o
procedimientos a los que se vaya a someter.
‣ Expresión de emociones y sentimientos.
‣ Alcance de sus decisiones.
Dentro del amplio campo de intervenciones
enfermeras recogidas en la Clasificación de Intervenciones
Enfermería (12), se reflejan intervenciones y actividades
encaminadas a la valoración de necesidades del paciente
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13
en cuanto a información, asesoramiento, mediación y
apoyo al paciente en la toma de decisiones. Algunas de
ellas son:
‣ Apoyo en la toma de decisiones.
‣ Protección de los derechos del paciente.
‣ Asesoramiento.
‣ Mediación de conflictos.
‣ Clarificación de valores.
‣ Enseñanza: Proceso enfermedad.
‣ Guía del sistema sanitario.
La capacidad de los pacientes para la toma de
decisiones.
La visión holística del paciente y su proceso, como se
ha dicho anteriormente, conlleva que la evaluación de las
capacidades del paciente se realicen de una forma acorde
a esta concepción. Por tanto la actuación del profesional
de enfermería no debe reducirse, dentro de un equipo de
emergencias, a una confirmación o segunda evaluación de
las capacidades desde un punto de vista biomédico. Un
abordaje profesional del enfermero, debe enriquecer y
complementar el proceso de evaluación. Es sumar, en
definitiva para aportar en la relación sanitario-paciente,
esas otras esferas de la persona, imprescindibles en una
asistencia integral.
Partiendo de esta premisa y a través del modelo de
Virginia Henderson, para la valoración y abordaje del
paciente, el profesional de Enfermería debe centrar su
actuación en:
๏Valoración de necesidades. Especialmente aquellas
que miden o evalúan conocimientos, capacidades,
creencias del paciente, miedos e inquietudes.
๏Identificación de los diagnósticos enfermeros que
repercutan en la capacidad de toma de decisiones.
๏Intervenciones enfer meras para reorientar
conductas incapacitantes o para facilitar la toma de
decisiones por representación.
Desde este modelo, se habla de autonomía cuando un
paciente tiene la fuerza, el conocimiento y la
voluntad para poder llevar a cabo la acción deseada. Es
por consiguiente, la valoración del conocimiento y
voluntad, las fuentes de dificultad sobre las que basar el
enfermero su actuación, sobre capacidad del paciente.
PÁGINA
14!
La falta de voluntad o motivación del paciente para
emprender acciones y/o falta de conocimientos sobre él
mismo, su proceso o sus repercusiones pueden llevar a la
persona a una situación de incapacidad para la toma de
decisiones.
La identificación de estas fuentes de dificultad debe
realizarse, principalmente a través de la valoración de las
necesidades de Seguridad, Valores-Creencias,
Conocimientos/Aprender y Comunicación, con el fin de
identificar:
➡Respuestas inadaptadas al proceso de saludenfermedad que padece.
➡Decisiones contrarias a los valores y
creencias a los que el paciente se ha sentido ligado
durante su vida.
➡Grado de comprensión del paciente. Pues
como marca la Ley, en cualquier caso, el paciente siempre
será informado y participará, en la medida de sus
posibilidades.
➡Coherencia de su respuesta.
Las manifestaciones diagnósticas de estas fuentes de
dificultad son los afrontamientos inefectivos descritos en la
taxonomía NANDA y que pueden resumirse en los
siguientes diagnósticos:
✓Afrontamiento ineficaz
✓Afrontamiento defensivo
✓Negación Ineficaz
✓Ansiedad
✓Temor
Las distintas formas de afrontamientos inefectivos
tienen como consecuencia una percepción amenazante
del proceso, lo cual conlleva a una respuesta de evitación
o escape y consecuentemente a una resolución
inadecuada de los problemas de salud.
Los orígenes de este tipo de respuestas se producen a
partir de:
➡Negativa a asumir la situación.
➡M i n i m i z a c i ó n d e l a s i t u a c i ó n o
consecuencias.
➡Percepción de amenazas.
➡Solución inadecuada de problemas.
➡Proyección de la sintomatología o del
origen del problema.
➡R i d i c u l i z a c i ó n d e l a d e c i s i ó n y
consecuencias.
La Ansiedad y el Temor, como Diagnósticos de
Enfermería, se presentan, cuando, en grados avanzados,
impiden al individuo emprender medidas adaptativas,
bien por falta de conocimientos del proceso o por
experiencias previas, lo cual genera una serie de
respuestas incontroladas, que conllevan a la incapacidad
para controlar la situación.
Por tanto, la función de la/el enfermera/o, no sólo
debe quedarse en la identificación de estas limitaciones,
sino en identificar el origen de estos conflictos y
abordarlas con las intervenciones precisas y necesarias con
el objetivo de eliminar o reducir en la mayor medida
posible, las inferencias que impiden al paciente participar
en su proceso de toma de decisiones. Y en los casos en los
que esta capacidad esté limitada, valorar y hacer partícipe
al paciente, en dicho proceso, en la medida de sus
posibilidades.
CONCLUSIONES
A modo de resumen podemos destacar una serie de
cuestiones que orienten a los profesionales de Enfermería,
sobre el consentimiento informado.
No porque sean exclusivos para estos profesionales,
nada más lejos de la realidad, sino para que también
Enfermería asuma esta responsabilidad sin escudarse en
parámetros obsoletos que no responden a un ejercicio
profesional adecuado. Algunas de estas cuestiones son:
➡Todos los profesionales, en el ejercicio de sus
funciones y dentro de su campo competencial, están
obligados a prestar la información suficiente y necesaria,
al paciente, sobre cualquier actuación que se vaya a
realizar sobre el mismo.
➡Deben respetarse las decisiones del paciente capaz
y adecuadamente informado, en el ejercicio de su
autonomía y derecho a decidir.
➡El Consentimiento Informado no es un acto, sino
parte del proceso asistencial, por tanto, va ligado a todas y
cada una de las intervenciones que se realicen, cualquiera
que sea su índole.
➡El consentimiento informado será por regla general
verbal, salvo en los supuestos determinados por ley.
➡El contenido mínimo del consentimiento verbal
comprenderá la finalidad y naturaleza de cada
intervención, sus riesgos y sus consecuencias, pudiéndose
completar dicha información con cuantos datos se
requieran, siempre y cuando las circunstancias de la
asistencia lo permitan.
➡Siempre se ha de dejar constancia documental del
proceso de Consentimiento Informado en los Registros de
Enfermería, que forman parte obligada de la Historia del
paciente.
➡El titular del derecho, siempre será el paciente.
Cuando por cualquier circunstancia, no se pueda hacer
así, se informará al mismo, en la medida de sus
capacidades durante el proceso de toma de decisiones o
cuando las recupere.
➡El derecho del paciente a rechazar unos cuidados o
tratamientos, no implica el abandono de la asistencia y
por tanto no exime al profesional de aplicar otros
cuidados y/o tratamiento, dentro de los posibles, que
requiera el paciente.
A modo de colofón de este recorrido, creemos
esencial dejar constancia de otro tipo de elementos
referenciados en este documento:
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15
✴Es imprescindible que todos los profesionales que
atienden al paciente, den el salto para entender este
proceso de forma adecuada, para entender que el rol
actual de cada profesional incluye la ayuda o
asesoramiento necesarios para que el paciente tome la
mejor decisión, en base a sus valores y por tanto, en base a
su proyecto vital.
✴Continuando con el párrafo anterior, esto incluye al
ámbito de la Urgencia y la Emergencia, que tanto tiempo
ha estado al margen de estas obligaciones, pensando
precisamente que el hecho urgente o emergente nos
eximía de su cumplimiento.
✴Hay que seguir afianzando este marco de atención
desde las instituciones sanitarias, para que velen por su
cumplimiento, pero garantizando al mismo tiempo la
formación imprescindible que deben recibir sus
profesionales y apoyando esta transformación, para que
sea real y no tenga puertas falsas, ni para los usuarios, ni
para los profesionales.
✴Es clave que sigamos haciéndonos preguntas en la
Sociedad para seguir avanzando en el desarrollo de
derechos que garanticen la mejor atención posible, en este
marco de relación que hemos descrito, así como que se
exijan las obligaciones que en materia de Salud nos
corresponden a todos/as los ciudadanos/as para que
nuestro sistema sea sostenible y coherente con una
sociedad desarrollada.
✴Es necesario que ampliemos nuestro campo de
visión, que escuchemos a otros/as que también tienen que
aportar a nuestro binomio natural que es el de la Salud y
la Enfermedad. Puede que entre todos/as encontremos
más claves para seguir avanzando.
✴Es una necesidad clara, trabajar a fondo en lo que
afecta al Consentimiento Informado en los Centros de
Coordinación de Urgencias y Emergencias. Hasta ahora
sólo se han determinado elementos muy básicos, que
necesitan una mayor reflexión y ampliación de miras para
garantizar una adecuada atención en este inicio de
proceso asistencial.
PÁGINA
16!
BIBLIOGRAFÍA
(1)Gracia D. Fundamentos de Bioética. La libertad de
información y decisión. 3ª Edición. Madrid: Ed.
Triacastela; 2008.
(2)Código Nuremberg. 1947. Disponible en: http://
w w w. s o c i e d a d a n d a l u z a d e b i o e t i c a . e s / d o c s /
1_Codigo_de_nuremberg_1.pdf
(3)Informe Belmont. 1978. Disponible en: http://
w w w. s o c i e d a d a n d a l u z a d e b i o e t i c a . e s / d o c s /
3_El_Informe_Belmont.pdf
(4)Nightingale F. Notas sobre enfermería: que es y
que no es. Madrid: Ed. Masson; 1991.
(5)Organización Colegial de Enfermería. Código
Deontológico de la Enfermería española. Madrid:
Consejo General de Colegios de Diplomados de
Enfermería de España; 1989.
(6)Simon P. “10 mitos en torno al consentimiento
informado”. Anales Sistema Sanitario. Navarra: 2006;
Vol. 29, Suplemento 3: 29-40
(7)Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
BOE (nº 102), de 29 de abril de 1986: 15207-15224
(8)Instrumento de ratificación del Convenio para la
protección de los derechos humanos y la dignidad del ser
humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la
medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la
biomedicina). Oviedo el 4 de abril de 1997. BOE (nº 251),
de 20 de octubre de 1999: 36825-36830
(9)Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación
clínica. BOE (nº 274), 15 de noviembre de 2002:
40126-40132
(10)Orden de 8 de julio de 2009, por la que se dictan
instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público
de Andalucía, en relación al procedimiento de
Consentimiento Informado. BOJA (nº 152), 6 de agosto
de 2009: 77-79
(11)Grupo de de Referencia de Cuidados de EPES.
Marco Conceptual: Proceso Enfermero en EPES.2005:
31-49.
(12)Bulech ek , GM et all. Clas ifi c ac ión de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Ed. Barcelona:
Elsevier; 2009.

Consentimiento informado - Revista Enfermería de Urgencias

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