MTC - Mitwelt

MITWELT-NETZWERK, Inge Sterk, Radolfzell am Bodensee
22. Einsatz in der Mae Tao Clinic (MTC)
als Facilitator, Consultant Midwife, Quality Auditor
14. 1.-14.3.2012 (2 Monate Resturlaub, Jahresurlab, Jahresarbeitszeitkonto)
ERFOLGREICHE MASSNAHMEN zur SENKUNG der PERINATALEN
MORTALITÄT
Vom 2011er Einsatz blieb mir nachhaltig im Bewußtsein, wie hoch die Perinatale
Mortalität (PNM) an der Mae Tao Clinic war.
Bei 2949 zur Geburt aufgenommenen Frauen, 2758 Lebendgeburten, 108 Fälle von
fetalem Tod (ab 28SSW/>1000g) und Neonataltod bis zum 28. Lebenstag lag die
PNM(Perinatale Mortalität)-Rate bei 39,2 pro 1000 Lebendgeburten; die hohe
Sterblichkeit bei Ungeborenen und Neugeborenen beschäftigten mich während
meiner Tätigkeit als Hebamme an der Frauenklinik Bad Cannstatt als Dauerfrage:
Warum sterben so viele Babys in Mae Sot? Jedes 25ste?
Ich mußte unbedingt wieder in die Mae Tao Clinic, um weitere verbessernde
Maßnahmen zu treffen, die dringend benötigten Infusomaten besorgen, damit weder
Frühchen noch ikterische Neugeborene an Wasserlunge sterben, nur weil die
eingestellten Infusionstropfen pro Minute zu schnell eingelaufen sind. Es ist beinahe
unmöglich, manuell eine Infusion so einzustellen, daß exakt 2 Tropfen pro Minute
einlaufen; diese Präzision ist mit den vorhandenen Plastikrädchen-Infusionssystemen
nicht möglich.
Im März 2011 hatte ich begonnen, mit Dr. Toru Yoneda1 die 108 Fälle intrauteriner
Fruchttod sowie früher Neugeborenen-Sterblichkeit an der MTC zu analysieren.
Wir hatten einen Maßnahmenkatalog erarbeitet, den ich implementierte:
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1
Erhöhung der Sectio-Rate und Vakuum-Entbindungen;
erweiterte Indikationsstellung zur Verlegung ans Thaispital
Limitierung der Austreibungsphase auf 2 Stunden (Partugraph)
elektrisches Absaugen des Neugeborenen bei grünem Fruchtwasser
nicht alle Zwillingsgeburten und Beckenendlagen spontan entbinden
Erwerb von Infusomaten, Phototherapie-Lampen
kapilläre Bilirubin-Kontrollen ans Thaispital schicken
bessere Dokumentation für Follow-Up-Analyse
Oberarzt der Pädiatrie, japanischer Volontär, der seinen Einsatz beendete, weil er als
Katastrophenmediziner im atomaren GAU angefordert worden war.
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Mae Tao Clinic
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Still Birth (SB)
Intra Uterine Fetal Death
NeoNatal Death
PeriNatal Death (PND)
2008
2009
2010
2011
5
15
37
57
7
17
63
87
15
28
65
108
1
29
45
75
Als Hausaufgabe gelang es mir, einen Langzeitspender3 dafür zu gewinnen, Geld
nach Thailand zu überweisen, damit wir in Bangkok japanische Geräte (TERUMO)
erwerben konnten, die kompatibel mit den dort gängigen Infusionssystemen sind und
an Regierungskrankenhäusern ebenfalls verwendet werden. Im Hinblick auf Wartung
und Reparatur (Nachhaltigkeit) eine wichtige Entscheidung.
Mit Freude stellte ich fest, daß gerade die britische Kinderärztin Dr. Mary Boullier als
Volontär für ein Jahr an der MTC mitarbeitet. Sie ist als einzige Ärztin für
Kinderstation, Kinderambulanz und hebammengeleiteten Delivery Room mit
Neonatal Unit zuständig.
Die Hebammen versorgen Frühgeborene und Babys bis zu 2 Monaten.
Ich konnte es kaum erwarten, die Zahlen von 2011 zu sehen.
Enorm! Statt 15 Totgeburten im Vorjahr gab es nur noch einen einzigen Fall! Nein,
die Fälle tauchen auch nicht im Fehlgeburtenbuch auf! Trotz 9% mehr
Geburtszugängen als im Vorjahr, gab es 20 weniger Babytodesfälle in den ersten 4
Lebenswochen. Auch hier ein signifikanter Qualitätszugewinn.
Und das wurde erreicht durch 33 mehr Kaiserschnitte als im Vorjahr (2010: 4,3%;
2011: 4.7%) sowie einer Verdoppelung der Vakuumentbindungen (2010: 58; 2011:
106).
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HIS, Sophia, EhMula, Logbooks
OLYMP-Bezner-Stiftung
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Damit ist es uns gelungen 2011 mit einer PNMR von 24,7/1000 qualitätsmäßig eine
Annäherung an das thailändische Distrikthospital zu schaffen (22,2 bei burmesischen
und 8,8 bei Thai Babys)! Ich bin beeindruckt und stolz auf die Hebammen, die das
geschafft haben! Insgesamt gab es „NUR“ noch 75 perinatale Todesfälle. Die Spitze
des Eisberges haben wir abgetragen.
ÜBERRASCHENDE „ENTDECKUNG“ : G6PD-Mangel
Statt mich zeitaufwändig mühsam wie im Vorjahr durch schwer lesbare und
unvollständige Akten zu plagen, um Ursachen für die geburtshilflichen Todesfälle
anzugehen, empfahl mir Dr. Cynthia Fallstudien als Strategie. Sie hatte recht: ich
wurde sofort fündig.
Die ersten beiden Neugeborenen-Todesfälle waren 2 Bübchen mit Kernikterus am 4.
und 5. Lebenstag; ein Kind hat bei der Einweisung bereits krampfartig gezuckt, das
andere war schwer apathisch und trank nicht mehr. Beide waren von den Müttern zu
spät gebracht worden, eine Überweisung ans Thaispital zum Blutaustausch war
erfolglos Das Gesamtbilirubin war 30 und 38, schwere Hirnschädigung; als
Nebendiagnosen, Sepis, metabolische Azidose und dann fiel es mir wie Schuppen
von den Augen: beide Babys hatten einen G6PD-Mangel4, eine Erbkrankheit, die
akute Hämolyse verursacht. Zuvor hatte ich noch nie davon gehört!
3
Das Rätsel der häufigen Kindstode hat sich nun gelöst!
Eine der Haupt-Ursachen ist identifiziert!
Jetzt geht es ans Recherchieren, Aufklären und Ursachen beseitigen.
AHHH, mit welchem Eifer ich mich nun auf diese für mich neue Erkrankung stürze,
es ist spannend, Tropenmedizin und Public Health, mein Lieblingsgebiet!
Vorbei ist das deprimierende Zusehen-Müssen-wie-Babys-Sterben!
Das thailändische Spital kann im Labor weder quantitativen Analysen, noch
humangenetische Tests durchführen hat aber seit wenigen Jahren den
semiquantitativen Fluoreszenztest eingeführt, der bei hoher Enzymaktivität positiv
ausfällt und damit die Ursache für den akuten Erythrozyten-Verfall erklärt.
Diese vererbte Blutkrankheit kommt vor allem in endemischen Malariagebieten vor;
ein Zusammenhang zwischen evolutionsbedingter Selektion, daß G6PD-Mangel den
Malaria-Erreger Plasmodium Vivax schneller reduziert, wurde nachgewiesen5.
4
Glucose-6-Phospase Dehydrogenase Mutation am X-Chromosom
C. Louicharoen, et al.Positively Selected G6PD-Mahidol Mutation reduces Plasmodium vivax Density
in Southeast Asians. www.sciencemag.org, Science,326, 1546 (Dec 2009)
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Die Prävalenz unter weiblichen Karen mit dieser Genmutation liegt bei 25%, mit
Symptomen bei 2%6; unter thailändischen Neugeborenen mit Phototherapie
(Bangkok, Chulalongkorn-Hospital7) liegt bei männlichen NG bei 22% und bei
weiblichen bei 10%.
Bisher haben die Hebammen die Mütter meist 12 Stunden nach der Geburt
entlassen, das Auftreten der Gelbsucht entsteht aber meist am 2. postpartalen Tag.
Auslöser können zum Beispiel Inhalation von Naphtalen (Mottenkugeln zum Kleider
aufbewahren) oder Menthol (im Babypuder) sein8, auch Vitamin K (Konakion),
Bohnenverzehr, Henna, Einnahme von Medikamenten mit „Sulfa“ oder „Quinin“
können über die Muttermilch beim Säugling eine akute hämolytische Krise bewirken.
4
Die Entdeckung dieser Krankheit löste enorme Betroffenheit an der MTC aus; wir
bildeten eine G6PD-deficiency-Arbeitsgruppe, betroffene Langzeitstaff outete sich,
die Hebamme Pa Lae Paw erzählte vom Beinahetod ihres Sohnes, als dieser
Mefloquin zur Malariabehandlung erhielt, die Medic Kyaw Ei Khaing hatte ihr
neugeborenes Söhnchen an Gelbsucht verloren: nun habe ich sie motiviert, sich alle
6
Persönliche Vorab-Info v. Dr. Ronnatrai u Kalya Ruengweerayut, derzeit läuft eine humangenetische
Studie in Mae Sot, deren Ergebnisse noch nicht veröffentlicht wurden
7
Nuchaprayoon I, Sanpavat S, Nuchaprayo0n S. Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)
mutations in Thailand: G6PD Viangchan (871G<A) is the most common variant in the Thai population.
Hum Mutat.2002 Feb,19(2):185
8
WHO G6PD Working Group, 2006, http://www.cchi.com.hk/clinobs/crhi2.htm
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freiwillig an der derzeit laufenden humangenetischen Studie einer Bangkoker
Universität beteiligen, um auf diese Weise kostenlos ihren G6PD-Status zu erfahren.
Während in Industrieländern G6PD-Mangelerkrankte als Blutspender
ausgeschlossen werden, ist es in Thailand wegen der teuren Tests immer noch
üblich, rein nach Hämoglobingehalt (<11) eine Blutspende auszuschließen; da kann
schon einmal sein, daß ein thalassämiekrankes Kind eine G6PD-Mangelkonserve
erhält…
Jetzt bin ich in meinem Element: als „Lebensretterin“
Weitere Maßnahmen zur Senkung der PNMR für 2012
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Weitere Erhöhung von Verlegungsrate (10% anstreben)
Erhöhung der Sectio-Rate auf 8% anstreben
Fortführung des Partugramms
Rechtzeitige Phototherapie, mit großzügiger ivFlüssigkeitssubstitution
Einführung von 3 Infusomaten
Erwerb von 2 zusätzlichen Phototherapie-Lampen (Vietnam)
Zeit-Checks von LED-Lampen (Dokumentation: Pattinee)
Ersatz für Vakuumpumpe, O-Ring ist undicht (Inge/Action Medeor)
Training für VE durch deutschen Geburtshilfe-Oberarzt
Verweildauer von Risiko-Neugeborenen auf 3 Tage postpartum ausdehnen
G6PD Fluoreszenz-Test v Nabelschnurblut (WHO-Standard -bei G6PDMangel-Prävalenz >3-5%)9 anstreben, Kosten? Training?
Labor-upgrade: quantitative Bilirubintests (Dr. Mary Fundraising)
Kommunikation mit Thai-Labor verbessern, für pathologische Tests
Bilirubin semiquantitave Bestimmung mit zentrifugiertem Kapillarblut via
Plasma BiliScale (Inge/Pattinee); Lab-Training durch Dao (SMRU)
Noninvasive transkutane Bilirubinmessung mit Jaundicemeter (JM-103) und
Icterometer ( Fundraising Inge)
Implementierung von Kick-Charts (Fetale Bewegungen ab der 28 SSW
aufzeichnen)10
Meeting Thai-Hospital Director Dr. Ronnatrai und Kalya Rueangweerayut Tests sind einfach zu
handhaben durch Hebammen; Ergebnis “normal/deficient“ zeigt lediglich hohe Enzymaktivität bei
betroffenen Buben auf oder bei homozygoten betroffenen Mädchen; weibliche G6PD-Mangel-träger
werden als falsch normal aufgezeigt. SMRU screent im Umphiem camp alle NGs, Thaihospital screent
nicht, behält aber alle NGs postpartum für 3 Tage zur Observation .
10
Mit dieser einfachen kostengünstigen Maßnahme konnte am thailändischen Distrikthospital in
MaeSot, die Anzahl von IUFD signifikant reduziert werden
5
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(Fetal death/ Mae Sot Hospital)
50
45
38
40
29
30
20
Bermese
Thai
37
27
8
11
13
2552
2553
2554
14
10
0
mit
freundlicher Genehmigung von Dr. Pipat Kluabwang, Director Pädiatrie
Diverse Projektle
Anschaffungen, Einführungen
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aus Deutschland mitgebrachter Gebärhocker
Gravidarien (Rest v Vorjahr)
elektrischen Milchpumpe, Silicon-Stillhütchen, Stilleinlagen
106 Teile Hebammenkleidung nähen lassen in der Reha-Schneiderei
Elektromotor für SINGER-Nähmaschine
Geburtshilfe-Instrumente: Abnabelungs- und Episiotomie-Scheren,
Simpson Forzeps, Container, digitale Fieberthermometer, RR-Geräte
3 TERUMO- Infusomaten (4200 Euro)
320 Fachbücher fotokopieren lassen (120x Verhütung auf Burmesisch)
60 Burma Border Guidelines(dazu Arbeitskreis zur Überarbeitung, Kapitel
Verhütungsmittel komplett neu)burmesische Neuerscheinungen für Health
Assistant Training
Fortsetzung der Medikamente u Infusionen für Kinder: (4526 Euro)
Wandspiegel für Kinder- und Schwangerenambulanz
Sport & Spiel: Hulahoop-Reifen, Bodenmatten
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Foto: 7Gravida mit Gemini wollte Sterilisations-OP, die ihr seit 2 Jahren in Burma
verweigert wurde; ich organisierte ihr einen Termin am Thai-Spital.
FÖRDERUNG Weiterbildung, Bonus, EXTRAS
 Unterstützung für 20 Staff für Thaisprachkurs (Semestergebühren,
Lernmittel)
 Mammographie (Chiang Mai) und Biopsiekosten
 41x Vasektomie OP
 Ausstattung von 2 Inside-Burma Teams
Lan Par/Kyar Inn : (Shidela/ Eh Tho: Verhütungs-Programm;
Karenni-Gebiet: KyawKyaw Win /Munai: allgemeines Health Centre
 1x Hochzeitsgeld für Senior Medics, 1x Sterbegeld f Einäscherung
Ausblick und Empfehlung
Trotz der Friedensverhandlungen kann die Mae Tao Clinic nicht einfach
geschlossen werden. In der Transitphase sollte versucht werden, die Kapazität
und Auslastung des burmesischen Myawaddi-Spitals zu fördern.
Seit der Grenzöffnung 5.12.2011 strömen mehr Burmesen nach Thailand; die
Kosten am Myawaddi-Spital seien zu hoch.

Mae Tao Clinic sollte versuchen, als Non-Profit-Klinik ebenfalls für
Medikamente kostentragend zu funktionieren, um das Gefälle gegenüber
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dem burmesischen Spital nicht zu verlockend für Gesundheitstouristen zu
machen.
Einstellung von Medikamentenspenden für Mae Tao Clinic, stattdessen
Investition in burmesisches Gesundheitswesen (bürokratische Hindernisse
überwinden)
Staff, die in Thailand bleiben möchte, versuchen im thailändischen
Gesundheitswesen als Health Workers zu integrieren; Sprachkurse und
Health Curriculumsprüfung (BMA, Dr. Naik/Pattinee)
Staff, die Repatriierung anstrebt, den Weg für eigene Health Centres
ebnen, Kommunikation mit burmesischen Institutionen aufnehmen.
Friedens-Mission (im)possible?
Der thailändische Krankenhausdirektor Dr. Ronnatrai Rueangweerayut
machte sich Sorgen, daß 2011 am Mae Sot Distrikt Hospital 3,7% aller
Entbundenen HIV positiv waren; seine Statistik sei die schlechteste von
allen Thai-Regionen. Da die Mae Tao Clinic alle Antenatal Care sowie alle
aus Myawaddi vorgescreenten sich mit Wehen in der MTC
präsentierenden Schwangeren ans Thaispital überweist, wollte ich ihn
entlasten, daß er als Denominator zusätzlich 4606 HIV Vorgetestete aus
der MTC Schwangerenambulanz dazuzählen muß; das Einzugsgebiet des
thailändischen Regierungsspitals umfaßt einen weiten Teil Burmas, doch
wie konnte ich ihm das beweisen? Dazu bräuchte ich die Anzahl der ANCSchwangeren, die in Myawaddi auf HIV getestet wurden.
Mit dem Rad fuhr ich zur Freundschaftsbrücke, aber mein eigenes Fahrrad
durfte ich nicht über die Grenze mitnehmen. Ich bezahlte die 500 Baht
„Eintrittsgebühr“ bei den burmesischen Immigrationsbehörden und wollte
per Fahrrad-Rikscha zum Myawaddi-Hospital. Doch unter den RikschaWallahs entstand eine heftige Diskussion: „Foreigner can not go to
hospital“, sie weigerten sich aus Furcht vor Repressalien. Als ich einen bat
mich zum buddhistischen Kloster zu bringen, nahm er den Auftrag an, als
ich auf halbem Weg die Hopsitalsrichtung einschlagen ließ, geriet er in
Panik und bat mich auszusteigen, er wollte noch nicht einmal Entlöhnung.
So tief sitzt die Jahrzehnte lang propagierte Furcht; an der großen
Anzeige-Stelltafel steht noch immer : “People’s Desire:
Crush all internal and external destructive elements as the common enemy.”
Bisher gab es noch keine gesundheitspolitischen Begegnungen zwischen
Thais und Burmesen.
Ich erhielt den Auftrag, die thailändischen Perinataldaten den Burmesen
offiziell zu übermitteln und eine Einladung für ein erstes Meeting
auszusprechen. Auch von Dr. Cynthia erhielt ich das Okay, Daten der Mae
Tao Clinic in den Austausch mit einzubringen. Ob die burmesische Seite
uns dann ebenfalls ihre Daten offenlegt?
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In burmesischen Buchpublikationen steht noch immer auf der
Einleitungsseite: “Oppose those relying on external elements“
Einmal wurde ich im burmesischen Spital von der diensthabenden jungen ShanÄrztin empfangen. „I should not talk with you“, I don’t want to loose my job“, ich solle
ein formelles Memorandum Of Understanding von der Regierung aus Hpa’an oder
Yangon vorzeigen, daß es mir erlaubt sei, burmesische Krankenhäuser zu besuchen.
Jahrzehntelange Geheimdienstbeobachtung hinterläßt Spuren von Mißtrauen.
Ich sehe es als besonders verlockend an, diese Fronten aufzuweichen und mit
individuellen Begegnungen verantwortungsvoll Brücken zu bauen.
Als die offizielle Kommunikation von oben nicht floß, tippte ich in Myawaddi bei der
burmesischen Hebamme im Dienst, die kein Wort Englisch verstand, einfach Naw
Rees Mobil-nummer ein, und bat sie, unsere Fragen zu stellen. Die burmesische
Regierungshebamme merkte gar nicht, daß sie überrumpelt wurde, sondern sprach
bereitwillig in das von mir gereichte Mobil-telefon, holte Ordner, blätterte in Büchern,
und Naw Ree konnte drüben in der MaeTaoClinic alles mitschreiben!
Wir sind sicher, daß diese Daten authentischer sind als alle offiziell bereinigten
Daten, die wir eventuell doch nie zu sehen kriegen.
Dem verblüfften thailändischen Direktor präsentierte ich anderntags die inoffiziellen
Daten, und er war beruhigt, daß die HIV-Rate mit Burma als Einzugsgebiet, nicht >
1,5% angestiegen ist.
Vielleicht kann ich das nächste mal in Myawaddi inside Burma mitarbeiten, oder Mae
Tao Clinic Staff dort unterbringen? Das Malaria-Team der MTC unterhält bereits
Kontakte mit Inside Burma zum Austausch von Daten und zum Aushelfen mit dort
nicht erhältlichen Arzneimitteln; wo es viele Initiativen gibt, bahnen sich neue Wege.
Wir blicken optimistisch in die Zukunft: es gibt viel zu tun, packen wir`s an!
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Foto oben: Kampucha freut sich über Elektromotor und Nähauftrag
Foto unten: Naw Ree im Milchpulverlager
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Dank:
Herrn Dirszus und der OLYMP-Bezner-Stiftung,
allen die wieder via DIFÄM gespendet haben;
dem Arzneimittelhilfe-Team, DIFAEM
dem lieben WELTLADEN-Team, Donaueschingen,
Madeleine Grobet & Turi Samuel, Allschwil,
Horst Gunkel, Gelnhausen,
den Südtirolern Klaus und Christine
Walter Müller, Ulm für den längsten Dauerauftrag,
Ottmar Sterk, Mühlhofen für Kredit-Tilgung
Dr. Heinz Eppenich, Radolfzell,
Dr. Bernd Weidle, Trondheim auch für das fachliche Interesse,
Peter Bayer & Gabriele Kaschek, Herdwangen,
Jan Große-Brauckmann, Stuttgart,
Angela Wielath, Nußdorf
Adolf Baur, Radolfzell für alles um PC, v.a. +++ erfolgreiche Ferndiagnostik
Karoline Stürmer für Updates und Beistand
dem Klinikum Stuttgart für den langen Urlaub am Stück
dem Helfen-ohne Grenzen Team, Mae Sot für das alljährliche Einlagern
Dr. Benno Röggla, Bozen, für Austausch und Freundschaft
DK Hotel für Preisnachlass, Fahrrad, Frühstücks-Bananen u a Annehmlichkeiten,
Pod, für Mangos, Ameiseneier-Sushi u a thailändische Genüsse,
Nyan Soe für Video-Reportage,
den Tofu-Boyz für die leckere abgeschöpfte frische Tofuhaut,
Lamphuan‘s Copyshop Team für 1a-Service & Qualität,
der Yoga-Gruppe fürs Mitmachen,
Naw Ree für ihr anregendes Mitdenken
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Das Budget:
2011 kamen 7.883 Euro an freien Spendengeldern, 4526 Euro für
Medikamenteneinkauf via DIFÄM, und 4200 Euro für Infusomateneinkauf vor Ort
zusammen; insgesamt 16.609 Euro.
Damit konnte nachhaltig vieles bewegt und bewirkt werden.
D A N K E !!!
GENIESST die FRÜCHTE des ERFOLGS: M
ITFREUDE
Auf dem Wunschzettel stehen bereits Minolta transkutan-Jaundicemeter 103 und
Ingram Icterometer, Plexiglas-Farbskalen zur Beurteilung von Gelbsucht bei
Neugeborenen, die ich an die vielen traditionellen Hebammen verteilen möchte. Bin
schon am Recherchieren und Verhandeln, denn grad sind 2 großzügige Spenden
eingegangen…
NACH dem Einsatz ist schon wieder VOR dem nächsten Einsatz ;)))
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Inge Sterk
Radolfzell am Bodensee
8.April 2012