Der Intraabdominelle Druck

Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie
und Pflege in der Onkologie
Kurs 08/10
Der
Intraabdominelle
Druck
Christine Rengers
Nottulner Landweg 39
48161 Münster
März 2010
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis………………………………………………………………………..1
Abbildungsverzeichnis…………..………………………………………………………2
Kurzfassung……………………………………………………………………………...3
1. Einleitung……………………………………………………………………………..4
2. Definitionen…………………………………………………………………………...4
2.1. Intraabdomineller Druck…………………………………………………….4
2.2. Abdomineller Perfusionsdruck……………………………………………...5
2.3. Intraabdominelle Hypertension……………………………………………..5
2.4. Intraabdominelles Kompartmentsyndrom…………………………………..6
3.Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks und seine Ursachen…….6
4. Auswirkungen des erhöhten intraabdominellen Drucks auf die Organe……………...7
4.1. Kardial………………………………………………………………………7
4.2. Pulmonal…………………………………………………………………….8
4.3. Hepatisch……………………………………………………………………8
4.4. Gastrointestinal……………………………………………………………...8
4.5. Renal………………………………………………………………………...8
4.6. Zerebral……………………………………………………………………...9
4.7. Bauchwand………………………………………………………………….9
5. Indikationen zur Messung des intraabdominellen Drucks……………………………9
6. Messungen des intraabdominellen Drucks…………………………………………..10
6.1. Direkt………………………………………………………………………10
6.2. Indirekt……………………………………………………………………..10
1
7. Möglichkeiten der indirekten Messung des intraabdominellen Drucks……………..10
7.1. Intravesikal…………………………………………………………………10
7.2. Intragastral…………………………………………………………………13
7.3. Intravasal…………………………………………………………………...15
8. Therapie bei erhöhtem intraabdominellem Druck…………………………………...15
Schlusswort……………………………………………………………………………..17
Kurzanleitung zur Messung des IAP mit dem Messsystem in der Uniklinik Münster...18
Literaturverzeichnis…………………………………………………………………….20
Leserservice…………………………………………………………………………….21
Erklärung über die ordnungsgemäße Anfertigung schriftlicher Leistungsnachweise….22
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks…………………...6
Abb. 2: Blasendruckmessung mit geschlossenem System……………………………..11
Abb. 3: AbViser® AutoValve® der Firma WOLFE TORY MEDICAL, Inc…………13
Abb. 4: IAP-Monitoring mit Luftkammersystem von der Firma Spiegelberg (GmbH &
Co.) KG ……………………………………………………………………….14
Abb. 5: CIMON-Sonde und Monitor von der Firma Pulsion Medical Systems AG…..15
2
Kurzfassung
In dieser Arbeit wird veranschaulicht, was der intraabdominelle Druck (IAP) ist, wie ein
erhöhter IAP entsteht und was passieren kann, wenn dieser über längere Zeit zu hoch
ist. Die Problematik einer akuten Drucksteigerung im Abdomen wird im klinischen
Alltag meistens unterschätzt. Es ist nicht einfach nur ein gespanntes Abdomen, bei dem
abzuwarten ist evtl. Maßnahmen zu ergreifen. In dieser Arbeit zeigt sich wie schnell alle
Organe in Mitleidenschaft gezogen werden. Ich möchte verständlich machen ab wann es
notwendig ist den IAP zu messen und dass dieses dann regelmäßig geschehen muss um
einen obligatorischen Wert zu erhalten, da es sich um einen Referenzwert handelt. Des
Weiteren ist hier dargestellt wie der IAP gemessen werden kann. Dass es verschiedene
Möglichkeiten gibt, die alle zum gleichen Ziel führen aber dennoch teilweise Risiken
mit sich bringen. Immerhin gibt es heutzutage Messmethoden die kontinuierlich
eingesetzt werden können, jedoch viel zu selten genutzt werden. Es wird
veranschaulicht mit welchen teilweise kleinen Mitteln der IAP gesenkt werden kann,
teilweise schon bevor er entsteht oder sich letztendlich ein abdominelles
Kompartmentsyndrom (ACS) entwickelt.
3
1. Einleitung
Ich komme von einer Intensivtherapiestation mit Unfall- und Allgemeinchirurgischen
Patienten. Immer wieder gibt es Patienten mit einem Abdomen apertum und manchmal
auch welche, bei denen wir den intraabdominellen Druck messen sollen. Meistens
geschieht dieses aber nicht oft genug oder wird irgendwann einfach wieder abgesetzt.
Zusätzlich entstehen immer wieder die gleichen Fragen: Wie viel NaCl muss ich zur
Messung nehmen? Wie funktioniert das? Wofür ist das gut?
Ein erhöhter IAP kann schnell zu Organdysfunktionen führen bis hin zum
Multiorganversagen. Es gibt viele Möglichkeiten eine intraabdominelle Hypertension
(IAH) zu erkennen und zu behandeln oder sie erst gar nicht entstehen zu lassen. Um zu
veranschaulichen wie ein erhöhter IAP entsteht, welche Folgen dieser haben kann,
welche Messmethoden es gibt und was letztendlich an Prophylaxe oder Therapie
genutzt werden kann, beginnt diese Arbeit mit den Definitionen des IAP, IAH und
ACS. [1,3,4]
2. Definitionen
2.1. Intraabdomineller Druck
Der intraabdominelle Druck (IAP) ist ein atemabhängiger intrinsischer Druck innerhalb
der abdominellen Höhle. Er wird am Ende der Exspiration in Flachlagerung in mmHg
gemessen. Bei einem gesunden Erwachsenen und unter normalen Bedingungen liegt der
Normalwert bei 0-5 mmHg. Bei kritisch kranken Erwachsenen liegt er bei 5-7 mmHg.
Ein erhöhter IAP beeinträchtigt die Funktionalität der Bauchorgane und hat negativen
Einfluss auf das kardiale sowie respiratorische System und den intrazerebralen Druck.
Durch eine anhaltende Druckerhöhung im Abdomen über 20 mmHg kommt es zu einer
erheblichen funktionellen und strukturellen Beeinträchtigung aller Organsysteme. Es
kommt zu einer Abnahme des venösen Blutflusses und der arteriellen Perfusion.
Zusätzlich hat ein erhöhter IAP negative Auswirkungen auf alle extraabdominell
4
gelegenen Organe. So kann es für den Patienten durch ein dadurch entstandenes
Multiorganversagen ein tödliches Ende nehmen. [1,2]
2.2. Abdomineller Perfusionsdruck
Der abdominelle Perfusionsdruck (APP) errechnet sich aus dem intraabdominellen
Druck abgezogen von dem mittleren arteriellen Druck (MAP).
APP = MAP – IAP
Der Normalwert liegt bei etwa 80 mmHg, bei Intensivpatienten mit erhöhtem
intraabdominellen Druck sollte der Wert 50 mmHg nicht unterschreiten. [1,2]
2.3. Intraabdominelle Hypertension
Eine intraabdominelle Hypertension (IAH) ist ein erhöhter IAP von ≥ 12 mmHg über
wenigstens 12 Stunden. Er tritt bei mehr als 30% der Intensivpatienten auf. Er muss
mindestens dreimal mit einer standartisierten Messung im Abstand von vier Stunden
gemessen werden. Es besteht keine Organdysfunktion. Die World Society of the
Abdominal Compartmensyndrom (WSACS) hat die IAH in vier Grade eingeteilt:
Grad I:
IAP 12-15 mmHg
Grad II:
IAP 16-20 mmHg
Grad III:
IAP 21-25 mmHg
Grad IV:
IAP > 25 mmHg
Die IAH kann nur kurz für Sekunden oder Minuten auftreten → Hyperakut z.B. beim
Lachen, Niesen oder sie kann sich über Stunden → Akut oder Tage → Subakut
entwickeln z.B. als Folge eines Traumas, intraabdomineller Blutung oder als Folge
einer Sepsis, eines Kapillarlecks oder einer kritischen Krankheit. Sie zählt als chronisch
wenn die IAH z.B. durch Schwangerschaft, chronischem Aszites, intraabdominellen
Tumoren oder krankhaftem Übergewicht über Monate bis Jahre besteht. [1,2,3,4]
5
2.4. Intraabdominelles Kompartmentsyndrom
Wenn ein intraabdomineller Druck von mehr als 20 mmHg bestehen bleibt und
gleichzeitig ein oder mehrere Organsysteme versagen, spricht man von einem
abdominellem Kompartmentsyndrom (ACS). Das ACS wird in drei Gruppen eingeteilt:
Primär: ausgehend von einer Verletzung oder Krankheit im Abdomen oder
Beckenbereich, das oft früh chirurgisches oder interventionell radiologisches Eingreifen
verlangt.
Sekundär: Die Ursache ist extraabdominell bedingt, z.B. bei Sepsis/ Kapillarleck und
starken Verbrennungen.
Wiederkehrend: Neu entwickeltes ACS nach medizinischer oder chirurgischer
Behandlung eines primären oder sekundären ACS. [1,2,3,4]
3. Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks und seine Ursachen
Die Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks wird in der folgenden
Abbildung dargestellt.
Abb.1: Pathophysiologie eines erhöhten intraabdominellen Drucks [5b]
6
Auf der Intensivstation zeigen sich oft folgende Ursachen, die dieses auslösen können:
►Retroperitoneale Blutungen, Aortenchirurgie/gedeckt perforierte Aortenaneurismen,
Abszesse, viszerale Ödeme
►Intraperitoneale Blutungen, rupturierte Bauchaortenaneurismen, viszerale Ödeme,
Ileus, Mesenterialinfarkt, Pneumoperitoneum
►Verletzungen an der Bauchdecke; z.B. Verbrennungen, Bauchdeckenverschluss
unter Spannung, Herniotomie und Verbände (elastische Bauchbinden)
►Chronische
Entwicklung
durch
Adipositas,
große
abdominelle
Tumore,
Schwangerschaft oder Peritonealdialyse [1]
4. Auswirkungen des erhöhten intraabdominellen Drucks auf die Organe
4.1. Kardial
Ein erhöhter intraabdomineller Druck zeigt schnelle Auswirkungen auf das HerzKreislaufsystem. Durch den Zwerchfellhochstand werden alle intrathorakalen Organe
komprimiert und das intrathorakale Volumen verringert. Im Abdomen und auch am
Zwerchfell wird die Vena cava komprimiert. So wird der venöse Rückfluss vermindert,
dadurch sind die ZVD (Zentraler Venendruck) Werte falsch erhöht. Zusätzlich wird die
Kontraktilität des Herzens durch den Druck eingeschränkt. Es kommt zur pulmonalen
Hypertension, zur Dilatation des rechten Ventrikels und zur Septumdeviation. Somit
werden der Blutfluss zum linken Herzen und der kardiale Auswurf reduziert. Dadurch
kommt es zur Ischämie und letztendlich zum Pumpversagen, da die Koronarien nicht
mehr richtig durchblutet werden. Da nun die Vorlast und die Kontraktilität vermindert
und der kardiale Auswurf reduziert ist, kommt es zur Vorlasterhöhung. So steigt der
periphere Widerstand und die Organe werden minderdurchblutet. [1,3,4,5b,6]
7
4.2. Pulmonal
Durch den Zwerchfellhochstand bilden sich basale Atelektasen, die funktionale
Residualkapazität nimmt ab und es kommt zu einem veränderten VentilationsPerfusions-Verhältnis. Zusätzlich ist der venöse Rückfluss durch den erhöhten
intrathorakalen Druck vermindert. Somit bildet sich ein erhöhter Rechts-Links-Shunt
und dadurch Gasaustauschstörungen. Der Patient wird hypoxisch und hyperkapnisch.
Bei
beatmeten
Patienten
zeigt
sich
ein
verringertes
Atemzugvolumen,
die
Lungencompliance ist eingeschränkt. Um einen zufrieden stellenden Gasaustausch zu
erreichen, müssen erhöhte Beatmungsdrücke in Kauf genommen werden. So steigt das
Risiko eines Barotraumas.[1,3,4,5b,6]
4.3. Hepatisch
Das Leberparenchym kann durch die Minderperfusion geschädigt werden. Der venöse
Fluss in der Pfortader und der arterielle in der Arteria hepatica sind reduziert. Es
entstehen Mikronekrosen, somit verschlechtert sich die Leberfunktion. Enzyme und
Lactat steigen an. [1,3,4,5b,6]
4.4. Gastrointestinal
Die gastrointestinalen Organe werden durch den verminderten venösen Rückfluss über
die Portalvene und die gestörte Perfusion der Arteria mesenterica minderdurchblutet. Es
kommt zu Schleimhaut- und Darmwandödemen. Zusätzlich können die Organe durch
die Ischämie nekrotisieren, es werden Zytokine frei gesetzt und Neutrophile aktiviert.
Somit werden die Schleimhautbarrieren beeinträchtigt. Infektionen sind die Folge, bis
hin zur Sepsis. Letztendlich steigt der IAP weiter! [1,3,4,5b,6]
4.5. Renal
Das Nierenparenchym und die Nierenvene werden komprimiert, die glomeruläre
Filtrationsrate wird herabgesetzt. Zusätzlich sind die Nieren durch den verringerten
kardialen Auswurf minderdurchblutet. Es kommt zum renalen Blutstau und Ödem.
Tierexperimente haben gezeigt, dass bei einem IAP von 15-20 mmHg eine Oligurie und
8
bei einem IAP von über 30 mmHg eine Anurie entstehen kann. Ein postrenales
Nierenversagen durch Kompression der Ureteren als alleinige Ursache kann
ausgeschlossen werden, da eine Ureterenschienung unwirksam bleibt. Eine Korrektur
des Herzzeitvolumen (HZV) durch Volumen oder Katecholamine erzielt nur kurz eine
geringe Zunahme der Urinproduktion. [1,3,4,5b,6]
4.6. Zerebral
Die Vena cava superior wird durch den erhöhten intrathorakalen Druck komprimiert.
Somit wird der venöse Rückfluss über die Vena cava superior in den Thorax reduziert,
es kommt zu einer zentralvenösen und intrajugulären Druckerhöhung. Das hat die Folge
eines steigenden intrazerebralen Drucks (ICP) und eines abnehmenden zerebralen
Perfusionsdrucks (CPP). Dadurch kommt es zum Hirnödem und zur Hirnischämie.
[1,3,4,5b,6]
4.7. Bauchwand
Es kommt durch die Minderdurchblutung der Bauchwand zu Wundheilungsstörungen
und der Gefahr von Wund- oder Nahtdehiszenzen. [1,3,4,5b,6]
5. Indikationen zur Messung des intraabdominellen Drucks
Da sich aus einem erhöhten IAP schnell ein intraabdominelles Kompartment und somit
evtl. ein Multiorganversagen entwickeln kann, ist es sehr wichtig frühzeitig den
intraabdominellen Druck zu messen. Die dringende Indikation steht an, wenn ein
Patient schon ein gespanntes Abdomen hat und es bereits zu einer Verschlechterung
eines Organes (z.B. Pulmonal) gekommen ist. Weitere Indikationen sind nachfolgend
aufgelistet. [1,4]
► pathologisch erhöhter Hirndruck
► nach großen, bauchchirurgischen Eingriffen
► schweres Polytrauma
9
► Sepsis, Schock
► Ileus, chronische Aszites, große abdominelle Tumore
► Pankreatitis, Peritonitis, abdominelle Aortenaneurismen
► große Verbrennungen [1,7]
6. Messung des intraabdominellen Drucks
6.1. Direkt
Die direkte Messung des IAP ist die älteste Methode. Der intraabdominelle Druck wird
über eine Kanüle gemessen, die durch die Bauchwand in den Bauchraum eingeführt
wird. Da aber die Gefahr der bakteriellen Kontamination und der Darmläsion zu groß
ist, wird diese Messung heutzutage nur noch im Experiment durchgeführt. [1,4]
6.2. Indirekt
Die indirekte
Messung
des IAP kann intravesikal, -gastral, -rektal, -uterinal, -
peritoneal oder -vasal über die Vena cava gemessen werden. Man nutzt die
retroperitoneal oder intraperitoneal gelegenen Organe als Druckaufnehmer. Die
häufigsten Messmethoden sind die intravesikale und die intragastrale, selten intravasal.
[1,4]
7. Möglichkeiten der indirekten Messung des IAP
7.1. Intravesikal
Bei dieser Messung werden ein liegender Blasenkatheter und ein Druckaufnehmer
verwendet. Die Blase sollte vollständig entleert sein, der Patient liegt flach im Bett und
der Druckaufnehmer befindet sich auf Höhe der Symphyse/Blase bzw. mittlere
Axillarlinie. Nun werden 25-100 ml sterile, physiologische Kochsalzlösung in die Blase
10
instilliert. Der Blasenkatheter muss unterhalb des Druckaufnehmers abgeklemmt sein.
So entsteht eine Flüssigkeitssäule von der Blase bis zur Klemme, die frei von
Luftblasen sein sollte. Der IAP sollte in der Exspiration gemessen werden.
Man kann dieses mit einem Druckaufnehmer durchführen, der an eine Injektionsnadel,
die durch das Probeentnahmefenster eingestochen wird, angeschlossen wird oder mit
einem geschlossenen System. Der Vorteil des geschlossenen Systems ist, dass es nicht
so schnell zur Kontamination kommt, da nicht ständig diskonnektiert wird oder mit
einer Kanüle in das Probeentnahmefenster gestochen wird. Es gibt in diesem Fall
spezielle Adapter die mit Dreiwegehähnen und Luer-Lock-Anschlüssen zwischen
Blasenkatheter und Ablaufschlauch eingesetzt werden können. Dort wird dann die
Druckaufnehmerleitung, eine Kochsalzinfusion und eine Perfusorspritze zum Auffüllen
der Blase angeschlossen. Dieses System zeigt sich in der nächsten Abbildung.
Abb. 2: Blasendruckmessung mit geschlossenem System [1]
Wichtig ist es, dass die Füllungsmenge der Blase immer die gleiche ist und die
Messungen mindestens viermal täglich durchgeführt werden, da es sich um einen
Referenzwert handelt und nicht um einen absoluten Wert. Es gibt in der Literatur
verschiedene Angaben, wie viel Kochsalz in die Blase instilliert werden soll. Jedoch
sollte man die geringste Menge nehmen, die nötig ist um verlässliche IAP-Werte zu
erhalten. Zu viel Volumen führt zu Blasenüberdehnung und Complianceproblemen.
Derzeit sind beim Erwachsenem 25 ml Kochsalz empfohlen. Ein großer Nachteil der
intravesikalen Messung ist, dass sie nur diskontinuierlich durchgeführt werden kann. Es
11
ist wichtig, dass der Druckaufnehmer richtig positioniert wird. Je nach Größe und
Gewicht der Patienten können sich so mehrere Zentimeter Differenz ergeben.
Voroperationen im kleinen Becken, Störungen der Blasentonusregulation und
Blasentumore können die Werte verfälschen. Zudem muss beachtet werden, dass zum
Beispiel Adipositas, Zirrhose und Schwangerschaft die Werte nach oben verschieben
ohne dass es negative Auswirkungen auf die Organe hat, weil der Patient sich daran
adaptiert hat. In diesen Fällen können die „Normalwerte“ bei 10-15 mmHg liegen.
[1,4,7,8a]
Die Firma WOLFE TORY MEDICAL, Inc. hat ein Komplettset entwickelt um
kontinuierlich den intraabdominellen Druck über ein geschlossenes System messen zu
können. Den AbViser® AutoValve®. Es ist ein komplettes Set und kann in jedes
Monitorsystem integriert werden. Über das geschlossene System kann einfach und
schnell, ohne Kontaminationsrisiken der IAP gemessen werden. Das System des
AbViser® AutoValve® wird wie eine normale Druckspülung mit Kochsalz gespült und
kann dann an einen Blasenkatheter angeschlossen werden. Hier ist es jedoch nicht
notwendig einen Druckbeutel zu verwenden. Der Druckaufnehmer steht auch in diesem
Fall auf Höhe der Blase/Symphyse bzw. mittlere Axillarlinie und muss vor der Messung
einmal „genullt“ werden. Von diesem geht auch das Monitorkabel ab. Nun wird über
das System die Spritze mit 20 ml Kochsalz (für erwachsene Patienten) gefüllt und
innerhalb von 10 Sekunden in die Blase injiziert. Jetzt wird der intraabdominelle Druck
am Monitor angezeigt, der am Ende der Exspiration abgelesen werden sollte. Nach
spätestens 2 Minuten öffnet sich der AutoValve® automatisch und der Urin kann
wieder normal abfließen. Laut Angaben der Firma WOLFE TORY MEDICAL, Inc. soll
die
Messung
im
Akutfall
alle
1-2
Stunden
wiederholt
werden.
Bei
standartisierten/prophylaktischen Messungen sollte diese in den ersten 48 Stunden alle
2-4 Stunden wiederholt werden. In der folgenden Abbildung sieht man die Funktion und
den Aufbau des AbViser® AutoValve®. [8a]
12
Abb. 3: AbViser® AutoValve® der Firma WOLFE TORY MEDICAL, Inc. [8a]
7.2. Intragastral
Bei der intragastralen Messung wird der Druck über einen im Magen platzierten Ballon
gemessen. Der intraabdominelle Druck wird über die dünne Wand der Luftkammer an
die Luft im Ballon weiter gegeben und vom Druckaufnehmer durch elektrische Signale
umgesetzt. Diese Katheter werden platziert wie eine Magensonde. Durch diese Systeme
kann ein kontinuierlicher intraabdomineller Druck gemessen werden und Fehlerquellen
der vesikalen Messung, wie z.B. falsche Nullpunktbestimmung, sind ausgeschlossen.
Harnwegsinfektionen werden reduziert. Es gibt zwei Firmen die mögliches Material zur
intragastralen Druckmessung entwickelt haben. [1,4,5c,9a]
13
Die Firma Spiegelberg (GmbH & Co.) KG hat ein Luftkammersystem entwickelt der
über einen Schlauch mit einem Druckaufnehmer verbunden ist. Diese Luftkammer wird
im Magen des Patienten platziert. Über die dünne Wand der Luftkammer wird der
intraabdominelle Druck auf die Luft in der Kammer übertragen. Dort wird er dann von
dem Druckaufnehmer in elektrische Signale umgewandelt. Auf der Anzeige des
Monitors wird dann der Mitteldruck angezeigt. Der IAP-Monitor von Spiegelberg
(GmbH & Co.) KG kann an alle handelsüblichen Patientenmonitore angeschlossen
werden und er korrigiert einmal pro Stunde seinen Nullpunkt. Der IAP-Katheter selbst
ist robust und preisgünstig, da er selber keine elektrischen oder optischen
Druckaufnehmer enthält. Er besitzt zwei Lumen. Das eine Lumen, das die Luftkammer
mit dem Monitor verbindet und das zweite Lumen, das einen spiralisierten
Einführungsdraht enthält. Nach Entfernung des Drahtes kann das Lumen zur
auskultatorischen Lagebestimmung genutzt werden. Das System der Firma Spiegelberg
(GmbH & Co.) KG ist in der nächsten Abbildung zu sehen. [9a]
Abb. 4: IAP-Monitoring mit Luftkammersystem von der Firma Spiegelberg (GmbH &
Co.) KG [9a]
Die Firma Pulsion Medical Systems AG hat die CIMON-Sonde entwickelt. Auch mit
dieser Sonde wird über eine Luftkammer kontinuierlich der IAP gemessen. Sie wird wie
eine Magensonde im Magen des Patienten platziert. Ein Vorteil der CIMON-Sonde ist,
dass sie ein zweites Lumen hat über die der Patient enteral ernährt oder der Magen
entlastet werden kann. Auch der CIMON-Monitor führt regelmäßige Nullabgleiche
durch. Durch die kontinuierliche automatische Messung kommt es zu Arbeits- und
Zeitersparnis.
Hier
zeigt
sich
wieder
14
ein
geringes
Infektionsrisiko
und
Fehlmessungsrisiko, da nicht am Blasenkatheter des Patienten manipuliert werden
muss. In der folgenden Abbildung sind die CIMON-Sonde und der Monitor zu sehen.
[5c]
Abb. 5: CIMON-Sonde und Monitor von der Firma Pulsion Medical Systems AG [5c]
7.3. Intravasal
Die intravasale Messung wird über einen in die Leistenvene eingeführten Katheter
durchgeführt. Er reicht bis zur Vena cava inferior. Diese Art der Messung ist invasiv
und es besteht die Gefahr der Thrombose oder Infektion, daher wird sie in der Klinik
selten durchgeführt. [3]
8. Therapie bei erhöhtem intraabdominellen Druck
Die Prävention des erhöhten intraabdominellen Druckes und ein umsichtiges
Flüssigkeitsmanagement sind sicher die wichtigsten Maßnahmen. Bauchdecken unter
Spannung oder Relaxierung zu verschließen muss unbedingt vermieden werden.
Frühzeitige und regelmäßige bzw. kontinuierliche Messungen des IAP sind von Vorteil.
15
Die Kreislaufstabilisierung steht im Vordergrund. Allerdings muss eine exzessive
Volumenbelastung vermieden werden. Die Volumentherapie sollte gut überwacht
werden, evtl. kann man kolloide Infusionen geben, um das Fortschreiten eines
sekundären ACS zu vermeiden. Bei Volumenüberladung sollte über eine Hämofiltration
nachgedacht werden, bei intakter Nierenfunktion Diuretikagabe. Wenn es trotzdem zu
einem erhöhten intraabdominellen Druck kommt und damit zum intraabdominellen
Kompartment, muss in jedem Fall gehandelt werden. Der IAP muss gesenkt und der
Perfusionsdruck aufrechterhalten werden. Dieses kann z.B. mit der Verbesserung der
Bauchwandcompliance erzielt werden, indem die Analgosedierung vertieft oder der
Patient evtl. relaxiert wird. Zudem sollte der Patient nicht über 20 Grad oberkörperhoch
gelagert werden. Des Weiteren ist die Entleerung des Magen- Darmtraktes sinnvoll
durch z.B. geöffnete Magensonde, endoskopische Entlastung, Abführmaßnahmen und
Darmrohre. Eine Entlastung von Abszessen und Hämatomen im Abdomen, sowie
Aszites sollte in Erwägung gezogen werden. Spricht das ACS nicht auf diese
Maßnahmen an, kann über eine Entlastungslaparatomie mit evtl. Anlage eines Stomas
nachgedacht werden. Verspätete abdominelle Dekompressionen führen zur intestinalen
Ischämie! Häufig kommt es schon unter der Laparatomie zu einer Verbesserung der
respiratorischen,
kardiozirkulatorischen
und
renalen
Situation.
Nach
dieser
dekomprimierenden Laparatomie sollte eine offene Weiterbehandlung des Abdomens
(Abdomen apertum) in Erwägung gezogen werden. Ein Abdomen apertum kann
entweder durch Einbringen eines Vicrylnetzes, Deckung durch Meshcraft oder Einsatz
von Vacuumtherapien abgedeckt werden um die Risiken einer Infektion zu mindern.
[1,3,4]
16
Schlusswort
Diese Abhandlung verschafft einen Überblick über die Notwendigkeit der Messung des
intraabdominellen Drucks. Es zeigen sich viele verschiedene Messmethoden, die
teilweise mit wenig Arbeit und Zeitaufwand verbunden sind.
Nicht nur die abdominellen Organe werden in Mitleidenschaft gezogen, auch die
Respiration, das Herz- Kreislaufsystem und das Gehirn. Zudem ist die hämodynamische
Situation schwer einzuschätzen. Es kommt zu Komplikationen, die nicht immer
zeitgenau auf das richtige Problem bezogen werden können. Zu schnell entstehen
irreversible Schäden, die dann nur noch mit viel Aufwand und längerer Liegedauer des
Patienten verbunden sind.
Entweder sollte frühzeitig die Prävention eines erhöhten IAP, durch z.B. umsichtiges
Flüssigkeitsmanagement oder Vermeidung eines Bauchdeckenverschlusses unter
Spannung angestrebt werden oder es muss so schnell wie möglich eine Dekompression
konservativ/operativ in Erwägung gezogen werden. Wenn die Messung des IAP
frühzeitig und häufig genug durchgeführt wird, können viele Komplikationen
vermieden werden.
„Im Gegensatz zu Traumen, Herzinfarkten, zerebralen Insulten oder Sepsis tritt das
ACS in der Regel nicht vor erreichen des Krankenhauses, sondern im Verlauf des
stationären Aufenthaltes ein: Wir haben die Möglichkeit dieses Symptom zeitnah zu
entdecken!“ [1]
Ich hoffe meine Facharbeit konnte zeigen wie wichtig es eigentlich ist frühzeitig den
intraabdominellen Druck zu messen. Es bedeutet wenig Zeit- und Arbeitsaufwand den
IAP zu messen und die Wirkung kann so erfolgreich sein und letztendlich finanzielle
Belastungen durch kürzere Liegedauer und weniger notwendige Therapie eingespart
werden. Zudem habe ich für die Stationen eine kleine Kurzanleitung zur Messung des
IAP (mit dem vorhandenen Material der Uniklinik Münster) angefertigt.
17
Kurzanleitung zur Messung des intraabdominellen Drucks (IAP) mit dem
Messsystem in der Uniklinik Münster
Materialzusammenstellung
-
1 Combitrans (Monitoringset) 1-fach Set, gelb Uni Münster
(= Druckleitungssystem in gelb)
-
1 Stufenkonnektor mit LL-Anschluss (teilweise bekannt als Tannebaum)
-
Druckbeutel
-
500-1000 ml NaCl Druckinfusionsbeutel
-
1 gelbe Unterlage
-
1 Blasenspritze
-
25-50 ml NaCl (max. 100 ml)
-
1 Überleitungskanüle oder eine rosa Kanüle
-
Desinfektionsspray
-
Evtl. Stathamhalterung mit Infusionsständer
Durchführung
-
Patienten informieren
-
Die Blase muss entleert sein!
-
Druckleitungssystem mit Druckinfusionsbeutel verbinden, Stufenkonnektor an
das andere Ende anschließen
-
System mittels des Druckbeutels spülen
-
Wenn möglich System an einen Infusionsständer hängen, Druckaufnehmer an
die Stathamhalterung auf Höhe der Symphyse/Blase (bzw. mittlere Axillarlinie)
anbringen
-
Druckkabel vom Monitor an den Druckaufnehmer anschließen
-
Ggf. Name des Druckes im Monitor ändern
-
Blasenspritze steril mit 25-50 ml NaCl füllen (So wenig wie nötig um einen
verlässlichen IAP-Wert zu erhalten! Jedoch bei jeder Messung die gleiche
Menge benutzen um vernünftige Referenzwerte zu erhalten!)
-
Patienten abdecken, gelbe Unterlage unter die Konnektionsstelle von
Blasenkatheter und Ablaufschlauch legen
18
-
Patienten informieren, dass es einen Druck in der Blase geben kann und dass es
sich kalt anfühlt. Cave: Vesikale Temperaturmessung stimmt für kurze Zeit
nach der Messung nicht!
-
Blasenkatheter
und
Ablaufschlauch
diskonnektieren,
Konnektionsstelle
desinfizieren
-
NaCl in die Blase instillieren (Luftblasenfrei!) und Drucksystem konnektieren
-
Dreiwegehahn zur Atmosphäre hin öffnen, System auf Symphysen-/Blasenhöhe
„nullen“
-
Dreiwegehahn wieder zum System hin schließen
-
Der intraabdominelle Druck wird nun am Monitor angezeigt, er sollte in der
Exspiration abgelesen werden!
-
Wenn der Wert abgelesen ist, System wieder diskonnektieren
-
Ablaufschlauch nach Desinfektion wieder an den Blasenkatheter konnektieren
-
Stufenkonnektor verwerfen, sterilen Stöpsel an das System konnektieren
-
Das System kann so 72 h benutzt werden
-
Die Dokumentation erfolgt im QS-System unter erweiterte EingabeUmfangmessung- Intraabdomineller Druck
Der Normalwert des IAP liegt bei 0-5 mmHg
5-7 mmHg ist der „Normalwert“ von kritisch kranken Erwachsenen
Intraabdominelle Hypertension:
Grad I:
IAP 12-15 mmHg
Grad II:
IAP 16-20 mmHg
Grad III:
IAP 21-25 mmHg
Grad IV:
IAP > 25 mmHg
Wenn ein intraabdomineller Druck von mehr als 20 mmHg bestehen bleibt und
gleichzeitig ein oder mehrere Organsysteme versagen, spricht man von einem
abdominellen Kompartment!
19
Literaturverzeichnis
[1]
Ulrich S., intraabdomineller Druck, PowerPoint-Präsentation 24.01.2009
[2]
http://www.wsacs.org, Zugriffsdatum:16.03.2010
[3]
Aken van H., Reinhart K., Zimper M. et al., Intensivmedizin, Georg Thieme
Verlag KG, 2007: 1286-1291
[4]
Josten S., Erhöhter Bauchdruck/Gefährlicher Vorbote, Pflegeintensiv 2010; 7.:
34-37
[5]
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a. Malbrain M., MD, PhD, Inmeke E. De laet, MD, Intra-Abdominal
Hypertension; Evolving Concepts, Clin Chest Med 30, 2009: 45-70
b. CIMON-kontinuierliche intraabdominellen Druckmessung (IAP), München,
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c. Komplikationen
vermeiden-
schützen
sie
ihren
Patienten…
vor
Abdominellem Kompartment Syndrom-CIMON
[6]
Weiß S., Doktorarbeit, Das Abdominelle Kompartmentsyndrom, 2005
[7]
DGKS Reisch M., DGKS Schlerka K., ICU, KH der Barmherzigen Brüder
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a. Have you ever had an ICU patient … What was their Intra-Abdominal
Pressure?
[9]
Firma Spiegelberg(GmbH & Co.) KG, via E-Mail, 25.02.2010
a.
Spiegelberg: IAP Produkte
20
b. Schachtrup A., Tons C., Fackeldey V. et al., Evaluation of two novel
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