medintern_3/2015

3/2015
Pharmaunabhängige Fortbildung: schnell und kompakt
NETZWERK:
Praxisnetz München-West
VORGESTELLT:
Neueste Einsichten
in die Krebstherapie
PÄDIATRIE:
Schützt frühzeitiger
Allergenkontakt
vor Erdnussallergie?
Anzeige
Wartezimmermusik unterfällt nicht
der GEMA-Gebührenpflicht
Seit der Entscheidung des BGH vom 18.06.2015
(Az. I ZR 14/14) ist es auch in Deutschland amtlich:
Für das Abspielen von Hintergrundmusik in ärztlichen Wartezimmern besteht grund-sätzlich keine
GEMA-Gebührenpflicht. Das bedeutet, dass Praxisinhaber, die bereits einen Vertrag mit der GEMA
abgeschlossen haben, diesen kündigen dürfen.
Im entschiedenen Fall verklagte die GEMA (Gesellschaft für musikalische Aufführungs- und mechanische Vervielfältigungsrechte) einen Zahnarzt,
der in seinem Wartezimmer üblicher-weise Hintergrundmusik abspielt. Zwischen der GEMA und
dem Zahnarzt bestand ein urhe-berrechtlicher Lizenzvertrag, in dem die GEMA dem Zahnarzt das
Recht einräumte, ihr Re-pertoire gegen Zahlung einer Vergütung zu nutzen. Anlass der Klage war die
fristlose Kündi-gung des Lizenzvertrags durch den
Zahnarzt und die daraufhin unterlassene Zahlung
der weiteren Vergütung.
Der Zahnarzt stützte die Kündigung des Lizenzvertrags auf das Urteil des EuGH vom 15.03.2012 (Az.
C-135/10). Darin hatte der EuGH entschieden, dass
ärztliches Berufsrecht Arbeitsrecht in der Arztpraxis
Gebührenrecht
das kostenlose Abspie-len von Radiomusik in einer
italienischen Zahnarztpraxis keine gebührenpflichtige öffentliche Wiedergabe im Sinne des Urheberrechts darstelle.
Eine gebührenpflichtige öffentliche Wiedergabe
setzt nach dem Urteil des EuGH nämlich voraus,
dass sie gegenüber einer unbestimmten Vielzahl
von Personen erfolgt und Erwerbs-zwecken dient.
Die Anzahl der Personen, die sich in einer Praxis
aufhalten, sei hingegen bestimmbar und begrenzt.
Zudem wirke sich das Abspielen der Hintergrundmusik nicht auf die Einkünfte des Zahnarztes aus.
Sie erweitere weder dessen Patientenkreis, noch
könne der Zahnarzt dadurch sein Honorar erhöhen.
Schließlich bestehe der Zweck eines Zahnarzt-besuches nicht darin, Musik zu hören, sondern sich
behandeln zu lassen. Man könne noch nicht einmal
davon ausgehen, dass die Patienten – im Gegensatz zu Gästen von Hotels oder Gastwirtschaften
– für die Hintergrundmusik aufnahmebereit wären.
das deutsche Recht europarechtskonform auszulegen hat. Der BGH stellte also entsprechend fest,
dass es sich bei der Wiedergabe von Hintergrundmusik in deutschen Zahnarztpraxen grundsätzlich
um keine gebührenpflichtige öffentliche Wiedergabe im Sinne von § 15 Absatz 3 des Urheberrechtsgesetzes handele. Der Zahnarzt sei zur fristlosen
Kün-digung berechtigt gewesen, da aufgrund des
Urteils des EuGH die Geschäftsgrundlage des Lizenzvertrages entfallen sei. Geschäftsgrundlage
sei die Annahme gewesen, dass in dem Abspielen
von Hintergrundmusik in einer Arztpraxis eine gebührenpflichtige öffentliche Wie-dergabe liege.
Die genannten Urteile befassen sich zwar explizit mit Wartezimmermusik in Zahnarztpraxen. Sie
dürften allerdings auch auf andere Arztpraxen anwendbar sein.
Dieser Auffassung schloss sich der BGH an, der an
die Rechtsprechung des EuGH gebun-den ist und
Vertragsgestaltung
Werberecht
Rechtssicherheit für Ärzte
Beratung bei der Wahl
ärztlicher Kooperations- und
Rechtsformen
Dr. Daniela Hattenhauer
Ute Klemm, LL.M.
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Mit einem interdisziplinären Team von Rechtsanwälten
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Gebührenrecht und Arbeitsrecht in der Arztpraxis.
MEDITORIAL
medintern – Pharma-unabhängiger Informationsdienst
Das ist die Fachliteratur der letzten
drei Monate, von Praxisärzten gelesen,
ausgewertet und zusammengefasst –
für Allgemein- und Fachärzte.
Meditorial
1
Netzwerke
2
Vorgestellt
4
MedNews kompakt
7
Buchtipp
20
Zertifizierte Fortbildung
23
Pharmanews
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medintern Nr. 2 / 2015
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D
E
Impressum
Herausgeber
WOLNZACHER ANZEIGER
E. Kastner KG
Schloßhof 2– 6 | 85283 Wolnzach
Projekt- und Anzeigenleitung
Kornelia Huditz
Tel.: 0 84 42 / 92 53 -712
[email protected]
Autoren
Dr. med. Regina Biesenecker (rb)
Dr. med. Bernd Bosse (bb)
Dr. med. Ulrike Bosse (ub)
Dr. med. Thomas Fenner (tf)
Dr. med. Sven Heimburger (sh)
Dr. med. Klaus Hess (kh)
Dr. med. Gusti Heun (gh)
Dr. med. Michael Heun (mh), Gutachter
E. Kastner (ek), Verleger
Dr. med. Karin Kernt (kk)
Dr. med. Christoph Liebich (cl)
Dr. med. Nils Postel (np)
Dr. med. Charles Sassen (hls)
Dr. med. Hartmut Sauer (hs)
Dr. med. Michael Zellner (mz)
Abonnement
medintern erscheint viermal jährlich
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W. A.
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Fax: 0 84 42 / 22 89
www.med-intern.com
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Liebe Leserinnen, liebe Leser,
von Ärzten für Ärzte: schnell und kompakt
Fachblatt für Ärzte-Netzwerke
Auflösung der CME-Fragen aus der letzten medintern Ausgabe
medintern
Praxisnetze sind seit Jahren
eines unserer Schwerpunktthemen. 2013 entstanden die
Rahmenvorgaben für die Anerkennung von Praxisnetzen der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes und wurden mittlerweile
zu einer Richtlinie zur Anerkennung förderwürdiger Praxisnetze umgesetzt.
So haben die Zusammenschlüsse
zu Praxisnetzen nicht nur für die
KV eine große Bedeutung, nein,
auch Krankenkassen haben jetzt
das Potenzial erkannt und stellen
daher für das Jahr 2015 einmalig
fünf Millionen Euro zweckgebundene Mittel zur Verfügung.
Für Praxisärzte
INHALTSVERZEICHNIS
Eine weitere Herausforderung betrifft die medizinische Versorgung
in der immer dringlicher werdenden Situation durch Flüchtlingsströme. Hier sind nicht wenige
von ihnen hochqualifiziert und
könnten in der medizinischen Versorgung anderer Landsleute, die
fliehen mussten, helfen. „Medici in
Posterum – Ärzte für die Zukunft“
heißt das Förderprogramm, für
Ärzte mit Migrationshintergrund,
die schon etwas Deutsch sprechen,
aber für den Praxisalltag medizinisches Fachvokabular noch fehlt.
Die EU-geförderten Sprachkurse
„Berufsbezogenes Deutsch für Ärztinnen und Ärzte“ finden berufsbegleitend statt.
Noch eine kleine Erinnerung: vom
16.11.2015–19.11.2015 findet die medica in Düsseldorf statt.
Das medintern Team wird vor Ort
sein und in der nächsten Ausgabe
berichten.
Bis dahin eine gute Zeit und viel
Spaß beim Lesen.
Kornelia Huditz,
Projektleitung
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NETZWERKE
medintern 3/ 15
Praxisnetz München-West
„Beste Medizin in Ihrer Nähe. Heute und auch in Zukunft.
Dafür haben wir uns für Sie vernetzt.“
So lautet das Leitbild vom Praxisnetz Münchner Ärzte • Praxisnetz West und Umgebung
e.V., einem Zusammenschluss von Haus- und
Fachärzten. Das Praxisnetz wurde im Jahre
2006 gegründet und ist nun auf 105 hausund fachärztliche Praxen angewachsen. Damit gehört das Praxisnetz zu den Größten in
Bayern.
Mit dem Zusammenschluss wird das Ziel verfolgt, eine ortsnahe und qualitativ hochwertige haus- und fachärztliche Versorgung auch
in Zukunft zu ermöglichen.
Die Stärke des Praxisnetzes liegt jedoch
nicht alleine in der Größe und in der ausgewogenen Zusammensetzung aus Haus- und
Fachärzten, sondern auch in den seit der
Gründung geschaffenen organisatorischen
Strukturen für das ärztliche Miteinander bei
der Behandlung der Patienten.
Dazu gehören u.a. spezielle Verträge mit
Krankenkassen und vor allem die EDV-Vernetzung.
Das Praxisnetz gehört zu den wenigen Praxisnetzen in Deutschland, denen es mit viel persönlichem Einsatz gelungen ist, sich mit einer
speziellen EDV-Lösung zu vernetzen.
In den letzten Jahren haben viele Mitgliedsärzte viel Zeit und Geld investiert, um die
Grundlagen für eine zeitgemäße integrierte
und vernetzte medizinische Versorgung zu
schaffen.
Durch die EDV-Vernetzung können alle an der
Behandlung beteiligten Ärzte wichtige und
notwendige Behandlungsdaten (z.B. Medikamente, Laborwerte, Untersuchungsbefunde)
austauschen.
Das erspart dem Patienten Belastungen durch
eventuelle Doppeluntersuchungen, und die
Ärzte haben mehr Zeit für das Gespräch.
Außerdem kann gerade im Notfall durch den
automatisierten Austausch von Behandlungsdaten viel Zeit gespart werden.
Alle Ärzte, die sich mit der netzinternen EDVLösung vernetzt haben, sind mit einem speziellen Symbol sowohl in der Praxisnetzpatientenbroschüre/Qualitätsbericht als auch auf
der Homepage bei Arztsuche gekennzeichnet.
Ein spezieller Patienteninformationsflyer
zur integrierten und vernetzten Versorgung
informiert ausführlich, was integrierte und
vernetzte Versorgung bedeutet, wer und wie
man teilnehmen kann und wie die EDV-Vernetzung funktioniert. Der Patienteninformationsflyer liegt in allen Praxen aus.
Neben dem breiten Spektrum an haus- und
fachärztlicher Versorgung wird das Angebot
an hochwertiger medizinischer Versorgung
durch eine Bereitschaftspraxis am Helios
Klinikum München West und durch einen
im Herbst 2012 mit der Arbeitsgemeinschaft
der Krankenkassen abgeschlossenen Versorgungsauftrag zur „Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung“ ergänzt.
Besonders freute sich das Praxisnetz darüber, dass die viele freiwillige Arbeit der
Mitgliedsärzte zum Aufbau zeitgemäßer Versorgungsstrukturen im Mai 2015 mit der Anerkennung als zweites Arztnetz in Bayern gemäß §87b SGB V(Fünftes Sozialgesetzbuch)
gewürdigt wurde.
Das Praxisnetz München-West wünscht sich
nun, dass die Kassenärztliche Vereinigung
Bayerns auf der Grundlage des §87b SGB V
die freiwillige Arbeit des Praxisnetzes zur
Verbesserung der regionalen Versorgung
durch entsprechende Förderungen unterstützt.
Gesundbleiben und Gesundwerden
mit dem Praxisnetz München-West
Während das Großvernetzungsprojekt elektronische Gesundheitskarte (eGK) erneut
ins Stocken zu geraten droht, zeigt ein Ärztenetz aus München, dass es gar nicht so
kompliziert sein muss, die wichtigsten Versorgungsdaten allen beteiligten Behandlern
zeitnah zur Verfügung zu stellen. – Und dies
auch noch datenschutzkonform.
„Wir haben immer noch zu viele Medienbrüche im Gesundheitswesen“, sagt der Pneumologe Dr. Stefan Heindl. Neben den Praxen,
die bereits die EDV ausgiebig nutzen, gebe es
nach wie vor viele Kollegen, die Arztbriefe
per Fax oder Papier versenden, so der stellv.
Vorstandsvorsitzende des Praxisnetzes München West und Umgebung. Damit landen Informationen zur Diagnose in unterschiedlich
schnellem Tempo bei Mitbehandlern. Einen
Einblick in die Medikation erhalten die Kollegen indes oft gar nicht. Genau hier setzt das
Zahlen – Daten – Fakten
Versorgungsgebiet München-West
ca. 500.000 Einwohner
105 Mitgliedspraxen (54 davon vernetzt),
257 Ärzte
2006 Gründung – Münchner Ärzte Praxisnetz West und Umgebung e.V.
2009 Gründung – Gesundheit und mehr
Genossenschaft – Gum eG
2009 Haus- und facharztbasierte Verträge
zur integrierten medizinischen Versorgung mit der AOK-Bayern gemäß
§ 140a ff SGB V
Als Vernetzungslösung kommt x.comdoxx
von medatixx zum Einsatz, die vernetzten
Praxen haben dazu auf x.isynet umgestellt
oder halten für die IV-Patienten zumindest
einen Stand-alone-Rechner mit x.isynet vor
Bereitschaftspraxis für den Notfall am
Helios Klinikum München-West
Netzinterne Versorgungsleitlinien
Netzinterne Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen/Qualitätszirkel/Fallbesprechungen
Netzinterne Patientenzeitschrift
Qualitäts- und Patientenbefragungen
2012 Versorgungsvertrag „Spezialisierte
Ambulante Palliativversorgung“
gem. §§ 132 d i. V. mit 37b SGB V
2012 EDV-Vernetzung
2015 Anerkennung als zweites Praxisnetz
in Bayern gemäß § 87 b Abs. 4 SGB V
2015 Umstellung des 2009 mit der AOKBayern abgeschlossenen Vertrages
zur integrierten Versorgung auf die
Vertragssystematik „AddOn“, in die
aktuell rund 6500 Patienten eingeschrieben sind.
Bundesweites Netzwerk zur Weiterentwicklung von zukunftsfähigen regionalen
medizinischen Versorgungskonzepten
Kooperationen mit Krankenhäusern
Kooperationen mit gesundheitsnahen
Dienstleistern
Kooperationen mit Medizin-Industrie und
Telemedizinanbietern
Informatives Internet mit Patientenportal
www.muechner-aerzte.eu
Gesundheitstage und Patientenveranstaltungen
+ + + Falls Sie ein Netzwerk vorstellen möchten, können Sie dies hier kostenlos tun. + + + Kontakt: Kornelia Huditz 0 84 42 / 92 53 - 712 + + + +
NETZWERKE
Vernetzungskonzept des Münchener Praxisnetzes an. Von den 105 Mitgliedspraxen mit
ihren derzeit 257 Ärzten sind schon 54 Praxen direkt elektronisch vernetzt, bis Jahresende sollen es 70 Praxen sein. Dabei werden
die aktuelle Medikation, Diagnosen und die
Epikrise automatisch unter den Behandlern
ausgetauscht.
Trotzdem gibt es nicht den einen Zentralserver, auf dem alle Patienteninfos abgelegt
werden. Heindl: „Jede Praxis kommuniziert
direkt mit der anderen Praxis.“ Dabei werden die Daten über eine gesicherte WebVerbindung – ein sogenanntes Virtual Private
Network – übertragen. Weil das Münchener
Ärztenetz über die Grenzen von München
hinaus Mitglieder hat, läuft die Anbindung
sowohl über DSL- als auch ISDN-Leitung.
Zwischengeschaltet sei lediglich ein Key-Server, erklärt Netz-Geschäftsführer Christian
Brucks. Dieser liefere den Schlüssel für den
chiffrierten Datentransfer.
Allerdings mussten sich auch die Münchener
Ärzte dem Problem der nach wie vor häufig
inkompatiblen Arztsoftwareprogramme stellen. Das Netz hat sich daher nicht nur für eine
Netzsoftware, nämlich x.comdoxx des Software-Anbieters medatixx entschieden. Die
Praxen mussten auch alle auf x.isynet – und
damit auf eine einheitliche Praxissoftware
umsteigen. „Wir wissen natürlich, dass man
mit solchen Lösungen ein Monopol schafft“,
so Heindl. Doch da in Sachen Interoperabilität noch immer eine klare Richtlinie vonseiten der KBV fehle, blieb dem Netz kaum eine
andere Möglichkeit.
Auch wenn es manche Praxis – je nach ihrer bisherigen technischen Ausstattung und
der Zahl der vorhandenen EDV-Arbeitsplätze
– einmalig zwischen 2000 und 20 000 Euro
gekostet hat und insgesamt im Netz 110 EDVSchulungen vor Ort in den Praxen nötig waren, wie Brucks berichtet, das System überzeugt. Denn die Praxen sehen direkt in ihrer
Software bzw. elektronischen Patientenakte,
welche Infos von außen eingelaufen sind.
Jede Fremdmedikation und jeder Fremdbefund ist mit einem „F“ markiert. Eine „Weltkugel“ hinter einem eigenen Eintrag zeigt
dem Arzt zudem, welche Daten automatisiert
ausgetauscht werden. Dr. Heindl demonstriert, wie sich alle Fremdbefunde mit wenigen Mausklicks in einen eigenen Reiter legen
lassen.
Datenschutzrechtlich hat sich das Netz dabei
doppelt abgesichert. Grundlage für die Vernetzung ist zwar ein Selektivvertrag mit der
AOK Bayern, der als Add-on-Vertrag mit speziellen Vorsorgeleistungen läuft. Doch auch
nicht AOK-Patienten können zumindest an
der vernetzten Kommunikation der Ärzte teilnehmen. In beiden Fällen müssen die Patien-
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ten ihr Einverständnis zum Datenaustausch
geben. Die entsprechenden Formulare sind
jeweils über einem Button in der Praxissoftware hinterlegt. Interessant ist hierbei, dass
im Statusmenü der jeweiligen Patientenakte dem Arzt immer per Farbskala angezeigt
wird, ob der Patient schon an der Vernetzung
teilnimmt oder nicht. „Gelb“ bedeutet etwa,
dass der Patient sich bereits in einer anderen Praxis eingeschrieben hat – der Datenaustausch findet aber immer nur dann statt,
wenn sich der Patient auch beim Arzt vor
Ort noch einmal einschreibt. Geschieht dies,
wechselt der Status auf „Grün“ und der Arzt
kann die Daten aus den anderen Praxen erhalten. Damit bleibt die Datenhoheit beim
Patienten, der auch innerhalb des Ärztenetzes frei entscheidet, welcher Arzt die Infos
anderer Mitbehandler sehen darf.
Welche Daten in den automatischen Transfer einfließen, bestimmt dabei der Netzausschuss, so Heindl. Die Ärzte können die
Netzsoftware aber noch an anderer Stelle
für ihre Belange anpassen. „Wir haben innerhalb des Ärztenetzes derzeit sieben interne
Leitlinien“, berichtet Hausarzt und NetzVorstandsvorsitzender Dr. Bernd Matzner.
Zwei dieser Behandlungspfade – zu COPD
und Vorhofflimmern –, die sich an evidenzbasierten Leitlinien orientieren, sind bereits in
die Software eingepflegt. Eine Arbeit, die das
Netz über den Workflow-Manager der Software selbst übernehmen konnte. „Damit ist
innerhalb von acht Minuten eine leitliniengerechte Behandlung und Dokumentation möglich“, sagt Heindl. Am Beispiel COPD zeigt er,
wie es funktioniert. Die Ärzte haben auf ihrem Bildschirm drei Fenster: in einem sehen
sie die Leitlinie in Textform, in dem mittleren
Fenster als Flussdiagramm und im rechten
Fenster erscheint ihre Dokumentation. Wenn
sie sich etwa durch das Flussdiagramm klicken, erscheinen zu einzelnen Anamneseund Behandlungsstadien Dropdown-Menüs,
mit Textbausteinen, die sie bei der Dokumentation unterstützen. Selbst die Überweisung
Dr. med. Bernd Matzner
Vorstandsvorsitzender
Praxisnetz München-West e.V.
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an einen anderen Facharzt lässt sich direkt
aus dem Behandlungspfad heraus erstellen.
Immer möglich ist laut Matzner aber auch der
zusätzliche manuelle Versand von Behandlungsdaten – etwa von Laborparametern.
Dies erfolgt dann an einen zuvor ausgewählten Arzt – damit erhält auch nur dieser, ähnlich wie beim elektronischen Arztbrief, die
Information.
Schnelle Arzttermine sind im Münchener Praxisnetz übrigens kein Problem, weshalb ein
gemeinsamer elektronischer Arztkalender
auch bei den EDV-Funktionen erst einmal
nach hinten gestellt wurde. Da die Ärzte über
die Netzsoftware direkt miteinander kommunizieren können, würden die Patienten in der
Regel innerhalb einer Woche oder schneller
einen Facharzttermin erhalten, so Heindl.
Für die Zukunft hat sich das Netz vorgenommen, das Thema Polypharmakotherapie zusammen mit Kliniken und Apotheken
anzugehen. Heindl: „Wir wollen im Netz
eine Wirkstoffverordnung erreichen.“ Ihm
schwebt ein ARMIN für Netze nach dem
Vorbild des Modellprojekts zur Wirkstoffverordnung in Thüringen und Sachsen (ARMIN)
vor. „Wir haben in diesem Jahr auch eine Vergütung für die Pharmakotherapie-Beratung“,
so Heindl weiter. Außerdem steht die EDVVernetzung mit Kliniken an. Hier könnte nicht
nur der Notfalldatensatz untereinander ausgetauscht werden. Über eine entsprechende
Schnittstelle könnte der Arzt in der Praxis so
künftig auch sehen, auf welcher Station der
Patient in der Klinik gerade ist. Das Klinikum
in Pasing, das von Rhön an Helios gegangen
ist, hat damit bereits Erfahrung, wie Heindl
berichtet, denn Rhön hatte seine MVZ ja bereits an die Klinik-IT angebunden.
Ein klarer Vorteil des Netzes ist laut Brucks,
dass ein Teil des Budgets aus dem Selektivvertrag für die Vernetzung der Praxen genutzt
werden kann. „Das ist einmalig“, sagt er. Das
Ärztenetz hat allerdings auch ein Versorgungsgebiet, das eine halbe Million Einwohner umfasst.
Dr. med. Stefan Heindl
Vorstandsvorsitzender
Gesundheit und mehr eG
Christian Brucks
Dipl. Betriebswirt (FH)
Gesundheitsökonom
www.muenchner-aerzte.eu
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medintern 3/ 15
VORGESTELLT
Neueste Einsichten
in die Krebstherapie
(ek) Die Behandlung von Tumoren stellt
Haus- und Fachärzte wie Onkologen immer
noch vor große Herausforderungen. Leider
enden sie zumeist ohne echte Heilung. So gilt
eine Lebensverlängerung schon als Erfolg.
Andererseits bestätigt sich damit der grundlegende Pessimismus in der Krebstherapie.
Er ist aber überwindbar, wenn alle Möglichkeiten der Behandlung heranziehbar sind.
Ferner bedarf es eines klaren Ablaufmodells,
das alle heute bekannten Komponenten miteinschließt, währenddessen viele Leitlinien
nicht auf dem neuesten Stand des Wissens
sind oder zumindest erweitert werden müssen.
Achtung bei Kleinzellern
So sehen die Leitlinien für das Mundhöhlenkarzinom keine kleinzellige Ausprägung vor. Sie tritt aber in ca. 7 % der Fälle
auf. Für die Pathologen ist ihre Unterscheidung problemlos. Doch aufgrund der Leitlinien wird dieses Wissen um die Kleinzelligkeit nicht abgefragt. So läuft das übliche
Schema Resektion und Bestrahlung in die
Erfolglosigkeit. Die Leitlinien lehnen eine
Chemo prinzipiell ab. Sie würde nur die Wirkung der Bestrahlung erhöhen.
Bei einem kleinzelligen Mundhöhlenkarzinom spielt die Chemo die Hauptrolle. Sie
sollte noch der Resektion vorausgehen oder
zumindest ihr unmittelbar folgen. Es stellt
sich sogar die Frage, ob wegen der Aggressivität des Kleinzellers eine Operation überhaupt als Lösungsweg heranziehbar ist. Beim
kleinzelligen Lungenkrebs wird heute von einer Operation abgeraten. Da Kleinzeller auf
Chemos in der Regel sehr gut ansprechen,
könnte eine Beseitigung des Tumors auf diesem Wege vorgezogen werden. Gerade die
Regionalchemo (siehe 2/2015) könnte dieses
Ziel erreichen. Ein kleiner Rest ließe sich
dann durch Bestrahlung noch beseitigen.
Prinzipiell sollte jeder Erstbehandlung eine
Messung der CTCs (circulating tumor
cells) durch Blutabnahme vorausgehen.
Treten CTCs im Blut auf, ist die Streuung erwiesen und müssen entsprechende Schritte
in die Therapie aufgenommen werden. Ohne
das Auftreten von CTCs bedarf es nach der
vollständigen Beseitigung des Tumors
keiner weiteren Behandlung wie z.B.
Chemo oder Bestrahlung soweit nicht für
die Primärtumortherapie
erforderlich.
Würden befallende
Lymphknoten schon
im Vorfeld erkannt,
erübrigte sich die
CTC-Messung. Sie sind ein Beweis für die
erfolgte Streuung. Der Biopsie-Block sollte nicht nur zur pathologischen Erstanalyse
herangezogen werden, sondern bei Krebsbefund zur Genanalyse weiter verwendet
werden. Zeigen sich spezifische Gene exprimiert, besteht die Therapie mit Antikörpern
und anderen erfolgreichen Spezialverfahren.
Auf diesem Gebiet führt die Uni Köln (Prof.
Büttner). Genanalysen werden aber bereits
an einigen Unikliniken vorgenommen.
Nach der Erstbehandlung des Primärtumors
durch Operation, Chemo oder Bestrahlung
verschwinden die CTCs im Blut. Ihre durchschnittliche Überlebensdauer beträgt nur 2
Stunden. Wenn sie bis dahin nicht in einem
Zielorgan andocken konnten, endet ihre Gefährlichkeit. Der Andockvorgang ist ebenso umfangreich (z.B. mit MET-Umbau) wie
die Entstehung der CTCs aus gewöhnlichen
Krebszellen (EMT-Weg). Gesunde Organe
unterhalten viele Abwehrmechanismen, die
das Andocken verhindern. So ist die Trefferquote gering trotz der zig-tausendfachen
ständigen Bedrohung.
gen Energiehaushalt. Als Kommunikateure
fungieren vor allem die Zellen des Knochenmilleus, vor allem Osteoblasten. Werden diese Osteoblasten durch Behandlung z.B. mit
den Osteoporose-Mitteln „Ostac“ oder als
Infusion „Zometa“ manipuliert, stellen sie die
Kommunikation zu den
DTCs ein. Die DTCs
können wahrscheinlich längerfristig ohne
diese Impulse nicht
überleben und sterben
ab.
„Jeder Erstbehandlung
sollte eine CTC-Messung
vorausgehen.“
„Den Biopsieblock zur
Genanalyse verwenden.“
Doch die CTCs gelangen über die Blutbahn
ins Knochenmark und können sich dort einnisten. Es entsteht eine „Nische“ für sie. Die
CTCs wandeln sich in DTCs (disseminated
tumor cells). Sie verändern sich intern in
„schlafende“ Zellen, mit einem sehr niedri-
Leider gibt es auf diesem Sondergebiet der
Krebsforschung noch nicht viele Studien. In
unserer Ausgabe 1/2015 gingen wir auf sie
ein. Die Ergebnisse bei Brustkrebs können
aber auf alle DTCs übertragen werden. Es
gibt keine Studien, die das Gegenteil aussagen. Vielmehr kann das Feld um eine These
erweitert werden: wenn diese OsteoporoseMittel frühzeitig gegeben werden, können
sie sogar das Ansiedeln von DTCs im Knochenmark unterbinden. Die Verträglichkeit
mit Chemos aller Art zeigt die onkologische
Praxis. Die Gefahr von Kiefernekrosen
durch die Biphosphonate wird durch Studien in ihre zugehörige Statistik verwiesen.
In der Praxis treten sie so selten auf (0,1
%), dass der Nutzen dieses Risiko haushoch
übersteigt.
Wann DTCs aufwachen
Durch ihren Schlafmodus sind DTCs durch
Chemos nicht angreifbar. Der Einfluss von
Chemos auf die Osteoblasten ist nicht ausreichend erforscht. Er dürfte aber indifferent sein, zumindest was die Kommunikation mit den DTCs betrifft. Allerdings ist das
Wissen um die DTCs für die Tumortherapie
sehr wichtig. Was veranlasst sie, ihre Nische
im Knochenmark zu verlassen, sich mit Aktivität im Tumorgeschehen zurück zu melden? Forscher experimentieren daran, einen
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Prozess des Aufweckens aktiv einleiten zu
können. Dieser sollte dann sofort mit einer
Chemo gekoppelt sein, um die aus den DTCs
neu entstandenen CTCs abzutöten. Bisher
konnten sie noch keinen Erfolg zeigen.
Andererseits haben Überlegungen ganz logischer Art ihre Berechtigung: die DTCs nehmen im Knochenmark Nischen ein, die früher der Produktion von Blutzellen dienten.
Tritt nun ein akuter Blutmangel ein, werden
die DTCs im Knochenmark vertrieben und
gelangen in den Blutkreislauf. Deshalb sind
alle Eingriffe der Medizin zur Anregung der
Blutbildung im Knochenmark zweischneidig. Meist werden sie eingesetzt aufgrund
der Störung des Blutbilds durch die Chemo,
zur Anregung der Bildung von Thrombozyten, Leukozyten oder selbst noch von Erythrozyten. Andererseits bedarf es einer angemessenen Konzentration der Chemo, um die
neuen CTCs abzutöten. So wird in Zukunft
der Fokus bei der Wahl der Chemomittel
noch mehr auf ihre Verträglichkeit mit dem
Blutbild des Patienten zu richten sein.
Neue Funktionen bei CTCs
Publikationen zu DTCs und die aus ihnen entstehenden CTCs sind spärlich. Sie lassen sich
in wenigen Kernhypothesen zusammen fassen. Dazu sollen die Begriffe CTC1 und CTC2
eingeführt werden. CTC1 sind die vom Primärtumor erzeugten CTCs, die sich dann als
DTCs im Knochenmark einlagern. CTC2 sind
die aus DTCs neuentstehenden CTCs. CTC2
sind aggressiver im Angriff der Organe. Vermutlich kommt dies aus ihrem lange währenden Mangelzustand in der DTC/Schlafphase.
CTC1, DTC und CTC2 verändern kaum ihre
äußeren Merkmale, also Oberflächenmarker
oder ihre Zielantigene d.h. die Antigene, die
während des EMT-Wegs neu gebildet werden,
z.B. um von anderen Organen als Eigenzellen
akzeptiert zu werden. Das erklärt die Präferenz der Tumorarten für gewisse Organe
in der Metastasierung. Interessanterweise
kommt es nicht automatisch zu einem Befall
des Organs des Primärtumors (self seeding)
durch CTC2, auch wenn self seeding bei den
CTCs nachgewiesen wurde.
Gefährlicher Stillstand
Es muss bei all diesen Betrachtungen immer beachtet werden, dass prinzipiell eine
einzige CTC2 eine Metastase bilden kann,
die dann die volle Wirkung des Primärtu-
Aktive Osteoblasten.
mors erreicht. So ist klar, dass jedes CTC
Stammzelleneigenschaft besitzt. Im EMTWeg werden Gewebezellen zu Stammzellen
zurück programmiert, aus Tumorzellen werden Tumorstammzellen. CTC2 haben vermutlich eine ebenso kurze Überlebenszeit
wie CTC1. Eine Rückwandlung von CTC2
in DTCs ist bisher nicht beobachtet worden. Dafür können aus CTC2-Metastasen
relativ schnell neue
CTC1 entstehen, die
sich sofort wieder im
Knochenmark einnisten.
ansprechen, dafür wachsen die MDR-Zellen.
Eigentlich dürfte der Wachstumsmodus unter Chemo auch für die MDR-Zellen schwierig sein. Es könnte also mindestens ein zusätzlicher Faktor bei den Tumorstammzellen
vorhanden sein und bei den Tumorzellen
dazu entwickelt werden, um vom G0- in den
G1-Zustand trotz Chemo treten zu können.
Andere Ansätze gehen von einer Zerstörung
dieser
trotz
Chemo wachsenden Tumorzellen
durch
das Immunsystem aus, besonders wenn die
PDL-1-Sperre
weg genommen
wird. Doch es
kommt in den meisten Fällen nur zu einem
Equilibrium zwischen Nachwachsen und
Zerstörung durch das Immunsystem. Vermutlich liegt dies an der Tumordichte. Das
Immunsystem greift nur die Oberfläche des
Tumors an, ähnlich wie die Wirkung von
bispezifischen Antikörpern. Es bedarf
zu den neu auf den Markt kommenden Immuntherapie-Mitteln also noch eines Aufbrechens des Tumors von innen, um die Zugänglichkeit und damit die Wirkung zu erhöhen.
Zusätzlich sollte erforscht werden, welche
Komponenten des Immunsystems (CD-8+TZellen, NK-Zellen etc.) beteiligt sind.
„Bei Streuung Biphosphonate
frühestmöglich geben und
erst absetzen, wenn alle
DTCs abgestorben sind.“
Diese
MetastasenCTC1 tragen alle
Erfahrungen der Metastase in sich. Wenn
also Tumorstammzellen (der Metastase)
durch den Einsatz eines Eflux-Transporters
eine Chemo abwehren, dann werden alle
weiteren Tumorzellen mit den Eflux-Transportern gebaut. Ab da haben auch die CTC1
aus diesen Tumorzellen mit Eflux-Transporter diese Eigenschaft. Sie sind für normale
Chemodosierungen resistent, die Wissenschaft spricht von Multi-Drug-Resistance
(MDR).
Es muss also mit allen Mitteln verhindert
werden, dass CTC1 mit MDR gebildet werden. Hier muss auf die Problematik hingewiesen werden, die die derzeitige Stillstandstheorie in der Onkologie mit sich bringt. Sie
beobachtet ein nicht Größer-Werden des Tumors als Erfolg. Es kann aber durchaus der
Fall sein, dass der Zustand aus zwei Komponenten besteht – einerseits schrumpfen die
Teile des Tumors, die auf die Chemo noch
Kehren wir zurück zum Problem der Entstehung von CTC2 oder dem Aufwecken der
DTCs. Neben Blutmangel oder künstlicher
Stimulanz des Knochenmarks zur Blutbildung könnten auch die Biphosphonate selbst
initierend sein. Kommt es zu einem Abbruch
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VORGESTELLT
der Therapie nach kurzer Zeit z.B. nach einem
Monat bei der Einnahme von „Ostac“ könnte
die DTC-Kommunikation mit den Osteoblasten noch nicht zerstört, aber gestört sein.
Dann könnten es
die DTCs in einer
Art Existenzangst
vorziehen, ihre Nische aufzugeben.
Das ist nur eine
Vermutung
aus
einem konkreten
Fall.
Prinzipiell
gibt es aber keine
Erkenntnisse, wann und warum DTCs ihren
Zustand aufgeben und als CTC2 neues Rezidivpotential einbringen.
begonnen werden – und dann konsequent
durchgezogen werden. Der SCLC gilt heute
noch als unheilbar und als „systematische
Krankheit“. Mit der Beachtung der oben dargelegten Abläufe
und der Vermeidung von Streuung
aus wiederkehrenden Rezidiven des
Primärturmors
ließe sich SCLC
durchaus heilen.
Mit einem finalen
bispezifischen Antikörper bei kleiner Tumorrestlast könnten
die typischen Rezidive ausgeschaltet werden.
Es gibt durchaus ein Behandlungsmodell mit
geheiltem Endzustand für den typischen Verlauf des SCLC und damit aller Kleinzeller. Das
wird Gegenstand eines eigenen Artikels sein,
wenn ein gerade laufender Versuch gelingt.
„Den psychischen Grund des
Kebses im Einzelfall finden
und abstellen, zumindest
behandeln.“
Heilung von Kleinzellern
Eine Vermutung besteht darin, dass aggressive Tumore wie z.B. der Kleinzellige Lungenkrebs (SCLC) auch viel schneller als
nicht kleinzellige den Schlafzustand aufgeben. Bei ihnen geht alles viel schneller auf
dem Zeitraffer ab. Deshalb sollte beim SCLC
frühest möglich mit der Biphosphonat-Gabe
Für das Auftreten von CTC2s gibt es auch
psychische Ursachen. Das lässt vermuten,
dass der Aufweckvorgang der DTCs über
Faktoren erfolgt, die vom Gesamtzustand
des Patienten gesteuert werden. Nach diesem Ansatz bedarf es auch für das Auftre-
ten des Primärtumors eines psychischen
Grunds. Wenn dieser Grund abgestellt ist,
bestehen höhere Wahrscheinlichkeiten,
dass die DTCs weiter schlafen. Da DTCs im
Knochenmark gemessen werden können
(vorzugsweise durch eine Becken-Biopsie),
sollte die Rezidivgefahr aber konsequenter angegangen werden und bei positivem
Befund Biphosphonate eingesetzt werden.
Anmerkung
Die in diesem Artikel aufgestellten
Hypothesen sollen eine Diskussion
anregen. Entscheidend wären
Widersprüche zur Empirie der täglichen
Onkologie-Praxis. Leider lassen sich
viele Thesen nicht durch Studien direkt
belegen, sondern nur aus den wenigen
vorhandenen ableiten. So wurde auf die
Zitierung der Literatur verzichtet. Der
Verlag stellt sie aber auf Wunsch zur
Verfügung.
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Vancomycin bei Clostridium
difficile – Diarrhoe
(bb) Eine Infektion mit C. difficile wird über
den Nachweis der Clostridien difficile-Toxine A und B mit Hilfe des ELISA (Enzyme
Linked Immunosorbent Assay) oder der entsprechenden Toxingene mittels PCR (Polymerase Chain Reaction) über eine Stuhluntersuchung durchgeführt. Die Therapie der
Wahl ist die Applikation von Vancomycin
ENTEROCAPS 250 mg (Einbettung des Antibiotikums in eine Polyethylenglykol-Matrix
– dadurch geringe systemische Nebenwirkungsrate und hohe Wirkstoffkonzentration
im Darmlumen).
ist als herkömmlicher Impfstoff (Fluzone
high-dose 60 statt der herkömmlichen 15 μg
pro Stamm Hämagglutinin). Die Schutzwirkung bei einem Alter über 60 Jahren liegt bei
dem herkömmlichen Impfstoff bei nur 58 %.
Es wurden die Daten von 2,5 Mio. Patienten
MMW 12 – 06/2015, S. 30
Stellenwert der Sonographie
in der Diagnostik der
Polymyalgia rheumatica
Aus C ME 05-2015, S. 42
Höheres Risiko einer Depression
für Erwachsene bei Mobbing in der
Kindheit
(gh) Wer als Kind Mobbing-Erfahrungen hat,
lebt als Erwachsener mit einem erhöhten
Risiko, depressiv zu werden. In der ALSPACLongitudinalstudie hatten 3898 Teilnehmer
Auskunft über Mobbingerlebnisse in der
Kindheit oder Jugend und späteren depressiven Symptomen angegeben. Gegenüber einer Vergleichsgruppe von 1769 Altersgenossen ohne Mobbing-Attacken fand sich in der
Mobbing-Gruppe bei 14,8 % eine Depression
gleichermaßen bei Mädchen und Jungen.
Gegenüber den Teilnehmern ohne MobbingErfahrung war das Depressionsrisiko mehr
als verdoppelt (OR 2,32).
MMW 12 – 06/2015, S. 1
Anzweiflung der Fahreignung durch
den Hausarzt wird anerkannt
(mh) Einem 94-Jährigem war nach einer
schlecht verlaufenen Fahrprüfung in Folge
eines Unfalls der Führerschein entzogen
worden. Nachdem auch der Hausarzt die
Fahreignung angezweifelt hatte, wurde auf
ein ergänzendes amtsärztliches Gutachten
von den Richtern in Düsseldorf verzichtet.
Die Richter betonen jedoch, dass „hohes Alter für sich genommen“ kein Grund ist, die
Fahreignung anzuzweifeln.
MMW 12 – 06/2015, S. 9
Grippeimpfung bei Senioren
(bb) Eine randomisierte Studie aus den USA
zeigt, dass hochdosierter Grippeimpfstoff
bei älteren Menschen deutlich wirksamer
in wurde gegenüber Placebo eine geringfügige,
aber statistisch signifikant niedrigere Nierenfunktion gemessen. Eine klinische Relevanz
bezweifeln die Studienautoren.
Ein weiterer Vorteil von Sitagliptin ist die
Gewichtsneutralität bei fehlendem Unterzuckerungsrisiko.
ausgewertet (FDA-Studie). Bei den untersuchten über 65-jährigen Personen lag in der
Gruppe der mit high-dose-Impfstoff Geimpften das Erkrankungsrisiko um 22 – 36 % niedriger. Die Zahl der Krankenhausaufenthalte
sank in dieser Gruppe ebenfalls um 22 %.
Aus CME 05-2015, S. 33
DPP-4-Hemmer Sitagliptin führt
nicht zu gehäuft kardiovaskulären
Ereignissen
(mh) DPP-4-Inhibitoren verlängern die Wirkung von Inkretin-Hormonen, die Insulinproduktion wird gesteigert und die von Glukagon unterdrückt. Das führt somit zuverlässig
zu einer Blutzuckersenkung. DPP-4-Hemmer
sind insbesondere in Kombination mit Metformin eine gute Therapieoption für Typ2-Diabetiker. Sitagliptin ist der in Deutschland meist verordnete DPP-4-Hemmer und
er wurde in der Sicherheitsstudie TECOS
gegenüber schwerwiegenden Nebenwirkungen wie kardiovaskuläre Ereignisse, Herzinsuffizienz, schwere Hypoglykämie, Nierenfunktion und Pankreaskrebs geprüft.
Dabei fand sich, dass kardiovaskuläre Todesfälle, nicht-tödliche Herzinfarkte, nicht-tödliche Schlaganfälle und stationäre Einweisungen auf Grund instabiler Angina pectoris gleich
häufig wie in der Kontrollgruppe mit Placebo
auftraten. Herzinsuffizienz wurde ebenfalls in
beiden Gruppen gleich häufig registriert. Eine
Risikoerhöhung unter Sitagliptin für Herzschwäche besteht somit nicht. Ebenfalls fand
sich keine Risikoerhöhung für schwere Hypoglykämien. Das Risiko für Pankreaskrebs ist
für Sitagliptin leicht erniedrigt, statistisch fand
sich jedoch kein Unterschied. Unter Sitaglipt-
(bb) Klinisches Leitsymptom ist der bilaterale Schultergürtelschmerz (78 %). 66 % der
Patienten geben Beschwerden im Bereich
der Becken- und Oberschenkelregion an.
Die Symptome beginnen typischerweise
plötzlich. Die Betroffenen berichten weiterhin über eine ca. 45 Min. lang anhaltende
Morgensteifigkeit und starke Gewichtsabnahme, Schlafstörungen und Nachtschweiß.
Die Entzündungsparameter CRP und BSG
sind deutlich erhöht. Die konventionelle
Röntgendiagnostik hilft, was den direkten
Nachweis angeht, nicht weiter (Einsatz zur
Differentialdiagnostik zur Rheumatoidarthritis ist demgegenüber sinnvoll). Einen
besonderen Platz in der Diagnostik der Polymyalgia rheumatica nimmt die Sonographie
ein. Bei vielen betroffenen Patienten sind
eine Tenosynovitis der Bizepssehne, eine
Bursitis subdeltoidea, Ergüsse im Glenohumeral- und/oder Hüftgelenk sowie eine Bursitis trochanterica nachweisbar. Aus diesem
Grund ist die Sonographie in die EULAR
(European League Against Rheumatism)ACR(American college of Rheumatology)Klassifikationskriterien mit aufgenommen
worden.
Aus. CME-Springer 5-15, S. 58–63
Expositionsprophylaxe mit
Impfungen und Schutz vor Malaria
als Prävention übertragbarer
Erkrankungen
(gh) Low-budget-traveler (Rucksack- und
Abenteuer-Reisende) sowie Visting-friendsand-relatives (Menschen mit Migrationshintergrund, die ihre Herkunftsländer besuchen), sind besonders stark gefährdet für
infektiöse Reisekrankheiten.
Eine Reiseberatung zur Prävention übertragbarer Erkrankungen ist hier wichtig als
Expositionsprophylaxe:
NahrungsmittelWasser-Hygiene, Netze gegen blutsaugende
Arthropoden, Vermeidung von Tierkontak-
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ten oder von Baden in Süßwasser, von Injektionen, Piercings und Tätowierungen unter
unsterilen Bedingungen. Keine ungeschützten Sexualkontakte.
Die Standardimpfungen gegen Tetanus,
Diphtherie, Pertussis, Masern, Pneumokokken und Influenza sind entsprechend den
Empfehlungen der STIKO im Rahmen einer
abgeschlossenen Grundimmunisierung zu
veranlassen.
Zu empfehlen ist eine Impfung gegen Hepatitis A – auch bei Reisen in den Mittelmeerraum. Kinder und Jugendliche sollten
zusätzlich gegen Hepatitis B immunisiert
werden. Allerdings sind hierfür zur Grundimmunisierung drei Impfungen notwendig
(0, > 1 und > 6 Monate).
Bei Reisen in Risikogebiete wie Afrika und
Südamerika könnte eine Gelbfieber-Impfung
vorgeschrieben sein. Wegen des erhöhten Risikos und der bestehenden Kontraindikationen ist eine gezielte Beratung erforderlich.
Eine Impfung gegen Meningokokken-Meningitis ist erforderlich für Reisende in Endemie-/
Epidemiegebiete im sog. Meningitisgürtel der
subsaharischen Staaten Afrikas, insbesondere für medizinisches Personal oder Personen
mit intensivem Kontakt zur Bevölkerung (soziale Berufe, Entwicklungshelfer).
Typhus abdominalis ist in Indien und
Nepal endemisch. Sowohl die orale Impfung mit attenuiertem Lebendimpfstoff als
auch die parenterale Polysaccharid-Totimpfstoff-Behandlung hat nur eine begrenzte
Wirksamkeitsdauer und kann hygienische
Vorsichtsmaßnahmen nicht ersetzen. Malaria-Risikogebiete sind die Tropen und
Subtropen. Wichtigste Malariaprophylaxe
ist ein konsequenter Mückenschutz durch
Mücken-abweisende Mittel an unbedeckten
Hautstellen, hautbedeckende helle Kleidung
und Moskitonetze. Hierdurch ist eine Risikoreduktion bis zu 90 % möglich.
In Malariagebieten mit hohem Risiko ist eine
regelmäßige Chemoprophylaxe grundsätzlich empfehlenswert. Mögliche Medikamente sind Atovaquon/Proguanil (Malarone®)
sowie Chloroquin (Resochin®) und Doxycyclin; Letzteres ist jedoch in Deutschland
für diese Indikation nicht zugelassen (offlabel-use), wird jedoch von der Deutschen
Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) und
der WHO empfohlen. Letztendlich kann für
eine notfallmäßige Selbsttherapie (NST) ein
geeignetes Malariamedikament mitgeführt
werden. Dies kann im Notfall selbstständig
eingenommen werden, wenn verdächtige
Malariasymptome auftreten und ein Arzt vor
Ort nicht verfügbar ist. In Betracht kommen
Atovaquon/Proguanil (Malarone®), Meflo-
quin (Lariam®) sowie Chloroquin (Resochin®).
Über die Höhe des Risikos eines Malariagebietes geben die DTG-Empfehlungen Auskunft. Grundsätzlich gilt, dass jede unklare
Fiebererkrankung nach einer Reise in Malariagebiete so lange verdächtig auf eine Malariaerkrankung ist, bis das Gegenteil erwiesen ist: zwanghaft ist es daher bei unklarem
Fieber einen Arzt zu konsultieren.
DMW 11 – 05/2015, S. 805
Therapierefraktäre Zöliakie . . .
(mh) 342 erwachsene Patienten mit einer
histologisch und serologisch gesicherten Zöliakie wurden wegen unter glutenfreier Diät
und weiter bestehenden Symptomen in einer
klinischen Studie beobachtet. Bei 35 % der
Patienten gab es bewusste und bei 59 % unbewusste Diätfehler. Mit Larazotid, einem TightJunction-Regulator, wurde ein neuartiges
Medikament eingesetzt. Dieses führt dazu,
dass Zell-zu-Zell-Verbindungen der intestinalen Mukosa sich seltener öffnen und dadurch
Foto: © Timo1975
intestinale Barrieren gestärkt werden. Die
intestinale Permeabilität für Gluten wird so
abgesenkt. Auch für die niedrigste von drei
Dosierungen fand sich eine signifikante Reduktion und Verbesserung der Symptome
während der gesamten Untersuchungsdauer.
Patienten mit Zöliakie-Symptomen unter
Diät sollten jedoch wiederholt auf die DiätNotwendigkeit hingewiesen werden. Gegebenenfalls sollte erneut eine Ernährungsberatung stattfinden.
MMW 12 – 06/2015, S. 39
Glitazone erweist sich als bester
Kombinationspartner zum Metformin
(mh) Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Hemmer
und Glitazone wurden jeweils als Kombinationspartner zum Metformin getestet.
Zu klären war durch die Arbeitsgruppe um
Jil Mamza, Nottingham, England, welche
Zweifach-Kombination den Blutzuckerstoffwechsel am Längsten im Normbereich hält.
Im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie wurden Informationen von 23 261 Patienten bearbeitet. Therapieversagen unter
Metformin/Glitazone nach einem bzw. zwei
Jahren wurde bei 8 % bzw. 12 % der Patienten registriert. Unter der Kombination Metformin/Sulfonylharnstoff waren nach 1 – 2
Jahren bereits 15 % bzw. 26 % der Patienten
nicht mehr adäquat therapiert. Unter Metformin/DPP-4-Hemmer waren es in einem bzw.
zwei Jahren 23 % und 38 % der Patienten, deren Behandlung intensiviert werden musste.
Das Risiko eines Therapieversagens unter
Metformin/DPP-4-Inhibitor im Vergleich zu
Metformin/Sulfonylharnstoff war um 58 %
höher. Hingegen war unter Metformin/Glitazone das Risiko im Vergleich zu Metformin/
Sulfonylharnstoff um 55 % erniedrigt.
MMW 12 – 06/2015, S. 32
Chronische Obstipation – DefinitionPathophysiologie-Therapie
(mh) Bei der chronischen Obstipation
handelt es sich um eine weit verbreitete
Gesundheitsstörung mit erheblicher Auswirkung auf die Lebensqualität der Betroffenen. „Die Stuhlverstopfung nimmt mit
steigendem Lebensalter zu und kommt bei
Frauen häufiger vor als bei Männern“, so
Prof. Dr. Thomas Frieling, Krefeld. Es ist
damit zu rechnen, dass die Prävalenz der
Erkrankung in den nächsten Jahren ansteigt. Eine chronische Obstipation liegt
dann vor, wenn von Patienten unbefriedigende Stuhlentleerungen beklagt werden,
die seit mindestens drei Monaten bestehen.
„Die chronische Obstipation wird wesentlich durch die subjektive Beeinträchtigung
und weniger durch objektive Parameter wie
die Stuhlfrequenz bestimmt. Dies bedeutet
einerseits, dass Patienten auch bei formal
normaler Stuhlfrequenz ein Verstopfungsgefühl durch eine erschwerte Stuhlentleerung
mit der Notwendigkeit des verstärkten Pressens entwickeln können und andererseits,
dass beschwerdefreie Patienten trotz über
mehrere Tage ausbleibendem Stuhlgang
nicht verstopft sind“, so Frieling. Da durch
eine Stuhlretention Motilitätsstörungen von
Magen und Dünndarm verursacht werden
können, sind mit der chronischen Obstipation häufig Dyspepsie, Blähgefühl mit Gasbildung kombiniert. Da die chronische Obstipation kein einheitliches Krankheitsbild
ist, weist sie große Überschneidungen mit
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anderen funktionellen Darmerkrankungen
wie dem Reizmagen oder dem Reizdarmsyndrom auf.
Die der chronischen Obstipation zu Grunde
liegenden Pathomechanismen sind komplex. Aktuelle Konzepte basieren auf unterschiedlichen funktionellen und strukturellen
Störungen als mögliche Ursachen. Die Stimulation serotoninerger Rezeptoren enterischer Nervenzellen stellen vielversprechende Therapiestrategien dar.
Die chronische Obstipation kann mit strukturellen Veränderungen an intestinalen
Schrittmacherzellen sowie mit enterischen
Neuropathien assoziiert sein. „Für eine regelrechte intestinale Motilität ist eine intakte senso-motorische Funktion des Darmes
jedoch Voraussetzung. Sie wird maßgeblich
durch das enterische Nervensystem (ENS)
sowie die intestinalen Schrittmacherzellen vermittelt. Isolierte oder kombinierte
Schädigungen dieser Strukturen können zu
intestinalen Motilitätsstörungen führen“,
sagt Prof. Dr. Michael Scheman, FreisingWeihenstephan. Eine Hemmung nervaler
Reflexe des ENS verhindert eine normale
Aktivierung des peristaltischen Reflexes.
Umgekehrt können eine gezielte Behandlung des Verlustes an enterischen Nervenzellen oder Schrittmacherzellen ein durchaus attraktives Ziel für die Behandlung der
chronischen Obstipation sein. Der kontrollierte Transport des Speisebreies wird
durch das ENS der Darmwand kontrolliert.
Einer der zentralen Modulatoren ist Serotonin, das eine Aktivierung verschiedener
5-HT4-Rezeptoren in der Muskulatur und
im Epithel der Darmwand aktiviert. Hierdurch wird vermehrt der Transmitter Acetylcholin freigesetzt, der den peristaltischen
Reflex stimuliert und die Muskelzellen der
Darmwand aktiviert. „Die Stimulation serotoninerger Rezeptoren auf enterischen Nervenzellen ist deshalb ein attraktives Ziel für
die Behandlung der chronischen Obstipation“, so Scheman.
Prucaloprid ist ein selektiver 5-HT4-Rezeptorenagonist mit hoher Affinität und starker
enterokinetischer Aktivität. Da die 5-HT4Rezeptoren im gesamten Magen-Darm-Trakt
lokalisiert sind, spielen sie für die Modulation der Motilität des Gastrointestinaltrakts
eine Schlüsselrolle. Durch die Aktivierung
präsynaptischer
5-HT4-Rezeptoren
im
Dickdarm wird der peristaltische Reflex
aktiviert – eine Grundlage der propulsiven
Motilität. Somit wird die Darmpassage beschleunigt, die Bewegung des Darminhalts
im Dickdarm gefördert und dessen Entleerung vorbereitet. „Prucaloprid, das sich in
therapeutischen Dosen ausschließlich an
den 5-HT-4-Rezeptor bindet, zeigt keine kardialen Nebenwirkungen und hat sich auch
darüber hinaus als gut verträglich und sicher
erwiesen“, so Prof. Dr. Hermann Sebastian
Füeßl, München. Mit Prucaloprid steht heute eine Behandlungsoption für Patienten mit
chronischer Obstipation zur Verfügung, die
zugleich wirksam und gut verträglich ist und
deren Einsatz zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität einschließlich der
Behandlungszufriedenheit der Betroffenen
führt, sagt Prof. Dr. Ahmed Madisch, Hannover.
MMW 13 – 07/2015, Extrablatt
10 g Nüsse/Tag senken das
Sterberisiko
(mh) Die prospektive Netherlands Cohort
Study (NLCS) analysierte 3202 Teilnehmer,
über deren Nusskonsum man genaue Informationen hatte. Ein Vergleich mit den
Sterbedaten des niederländischen Amts für
Genealogie und Statistik ergab, dass täglicher Nusskonsum mit einer reduzierten Gesamtmortalität assoziiert ist. Bei einer Menge zwischen 0,1 und 5 g betrug die relative
Risikoreduktion 12 %, bei 5 – 10 g 23 % und
für mindestens 10 g pro Tag 26 %. Regelmäßiger Nusskonsum lässt die Todesrate durch
Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Diabetes und neurodegenerative Erkrankungen absinken. Der Effekt konnte auch für Erdnüsse, nicht jedoch
für Erdnussbutter nachgewiesen werden.
MMW 12 – 06/2015, S. 1
Immuntherapie beim Typ 1-Diabetes
(bb) Beim Typ1-Diabetes werden die Betazellen im Pankreas selektiv durch Autoimmunprozesse zerstört. Patienten, deren Eltern
oder Geschwister am Typ1-Diabetes (T1DM)
erkrankt sind, haben ein Risiko von 3 bis 8 %,
selbst an einem Typ 1-Diabetes zu erkranken
(Allgemeinbevölkerung 0,3 %!). Der derzeit
beste Parameter zur Vorhersage eines Typ1Diabetes sind die Inselautoantikörper (Test
bei 3- bis 30-Jährigen mit Typ1 DM-Verwandten ersten Grades kostenlos). Diese sind
oft Jahre vor der Manifestation eines T1DM
nachweisbar. Die größte Bedeutung haben
folgende Autoantikörper: gegen Glutamatdecarboxylase (GADA), Tyrosinphosphatase homologe IA-2 und IA-2 Beta-AK (IA2A),
Zinktransporter 8 (ZnT8A) und Autoantikörper gegen Insulin (IAA). Die Anzahl der
nachgewiesenen Autoantikörper korrelieren
mit der Erkrankungswahrscheinlichkeit. Ein
Kind mit einem nachgewiesenen AutoAK
erkrankt mit einer 15 %-igen Wahrscheinlichkeit innerhalb von 10 Jahren an einem Typ
1 DM, werden 2 oder mehr Autoantikörper
nachgewiesen, so liegt die Erkrankungswahrscheinlichkeit nach 10 Jahren bei 70 %
und nach 20 Jahren bei fast 100 %. Personen
ohne familiäre Vorbelastung haben ebenfalls
bei nachgewiesenen Autoantikörpern ein
deutlich erhöhtes Diabetesrisiko. Die Erzeugung einer Immuntoleranz ist eine wirksame
prophylaktische Methode zur Verhinderung
der Entstehung eines Typ1-DM. Die Wirksamkeit einer antigenspezifischen Vakzination ist in Studien belegt worden (INIT II- und
Oral-Insulin-Studie). Die antigenspezifische
Immunisierung erfolgt in der INIT II-Studie
mit 440 IE Insulin als Nasenspray für 1 Jahr,
bei der Oral-Insulin-Studie 7,5 mg Insulin/
Kapsel für voraussichtlich 2 Jahre. An der
Präventionsstudie können Verwandte (erstoder zweitgradig) von Typ1-Diabetikern
von 3 bis 45 Jahren teilnehmen. Es müssen
mindestens 2 nachweisbare Inselantikörper nachweisbar sein. Der oGGT darf nicht
pathologisch sein. Die Studie wird vom
Helmholtz-Zentrum München, Institut für
Diabetesforschung, durchgeführt (www.
risikoscreening-diabetes.de).
Aus Diabetes aktuell 2013 11 (6), 244–247
Therapiepause bei rheumatoider
Arthritis (RA) in der Remissionsphase?
(gh) DMARD-Antirheumatika (z. B. Methotrexat, Hydroxychloroquin, Ciclosporin A,
Infliximab und andere) lassen heute bei
vielen Patienten mit rheumatoider Arthritis
eine Remission erreichen. Zur Frage, ob in
diesem Stadium eine Reduktion oder ein
Absetzen der Therapie gerechtfertigt ist, untersuchten Mitarbeiter der Universität Erlangen in der RETRO-Studie Patienten, die
unverändert die Therapie fortsetzten, eine
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
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ALLGEMEINMEDIZIN NEWS
Dosisreduktion um die Hälfte erfuhren oder
in den ersten sechs Monaten eine Halbierung der Therapiedosis mit nachfolgendem
Absetzen der Therapie verordnet bekamen.
Ein Jahr nach Studienbeginn waren 84 % der
Patienten mit konsequent weitergeführter
Therapie in anhaltender Remission. In der
Gruppe mit Dosisreduktion waren noch 61 %
beschwerdefrei, in der dritten Gruppe zeigten 48 % keinen Rückfall. Demnach könnte
jeder zweite RA-Patient mittelfristig auf eine
DMARD-Therapie verzichten.
Bei Auftreten erneuter RA-Schübe und erneutem Nachweis von Antikörpern gegen citrullinierte Peptide und Proteine (ACPA) als
Prädiktor eines Schubes sollten die Patienten unverzüglich wieder mit dem ursprünglichen DMARD-Regime eingestellt werden.
MMW 12 – 06/2015, S. 33
Totale Endoprothese (TEP) und
Magnetresonanztomografie (MRT):
Geht das?
(gh) Moderne aus Titan angefertigte HüftTEP sind zementfrei implantiert und stellen
somit kein Problem für eine Magnetresonanztomografie dar. Ältere, zementierte Prothesen bestehen aus einer Stahllegierung, so
dass es theoretisch zu einer Prothesenlockerung kommen kann. Bei nicht bekanntem
DERMATOLOGIE NEWS
CES mit 25 Kohorten aus 23 Ländern in Europa und Nordamerika bestätigte, war das kardiovaskuläre Risiko bei 503 905 Probanden im
Alter > 60 Jahre bei Rauchern um das 2,07-fache und für Ex-Raucher um das 1,37-fache
erhöht. Das Sterberisiko lag für Raucher um
5,5 und für Ex-Raucher um 2,16 Jahre vorverlegt. Pro 10 Zigaretten täglich stieg das Risiko
um das 1,4-fache. Bei Ex-Rauchern nahm das
Risiko um das 0,85-fache pro 10 Jahre ab. Ein
vergleichbares Risiko errechnete sich auch
für koronare Komplikationen und geringfügig
schwächer für Schlaganfälle. (Winston Churchill und Helmut Schmidt sind als extreme
Ausreißer einzustufen).
MMW 11 – 06/2015, S. 28
(gh) Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) hält einen
Konsum von 400 mg Koffein pro Tag für
unbedenklich. Für Kinder und Heranwachsende gilt eine Zufuhr von 3 mg/Kg
Körpergewicht als maximale Grenze. Ca.
50 – 150 mg Koffein enthalten ein Espresso
oder 150 ml Kaffee. 330 ml Cola enthalten
etwa 60 mg Koffein und ein Energiedrink
von 250 ml enthält ca. 80 mg Koffein. Von
sieben Erwachsenen in Deutschland übersteigt einer den von der EFSA empfohlen
Koffeintageskonsum.
DERMATOLOGIE NEWS
Erhalt der Repigmentierung nach
einer Vitiligobehandlung
MMW 12 – 06/2015, S. 34
Social Science&Medicine 2015; 138: 119–27
Repigmentierung der Vitiligo
(cl) Durch Einsatz des Januskinase-Inhibitors zeigte sich in einer Fallstudie eine nahezu vollständige Repigmentierung. Studien
hierzu müssen folgen.
J Am Acad Dermatol 2015; Jun 24; doi:10.1001/
jamadermatol.2015.1520.
400 mg Koffein am Tag
sind die Obergrenze
MMW 11 – 06/2015, S. 1
Prothesentyp sollte daher entweder beim
Operateur, der die Prothese implantiert hat,
oder beim Hersteller hinterfragt werden, ob
eine MRT unbedenklich ist. In jedem Fall
sollte der Radiologe vor der Untersuchung
über die implantierte Prothese informiert
werden.
betätigen sich besonders Männer weniger
sportlich als die Unverheirateten, auch
scheint die Nahrungsaufnahme gesteigert,
wenngleich Verheiratete eher auf eine gute
Essensqualität achten.
(cl) Nach erfolgreicher Therapie der Vitiligo,
es ist unerheblich mit welchem Verfahren
(UVB, Excimer Laser, PUVA, Topische Kortikosteroide oder Tacrolimus), tritt nach einem Jahr in 40 % der Fälle ein Rezidiv auf.
Durch zweimal wöchentliche Tacrolimus
0,1 % Salbenanwendung kann die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Rezidives nahezu halbiert werden.
J Invest Dermatol 2015; 135:970-4
Rauchverzicht verbessert auch in
hohem Alter die Prognose
Ehe steigert das Gewicht
(mh) Wer noch im hohen Alter auf Nikotin
verzichtet, hat mehr Chancen, gesund älter zu
werden. Wie das Forschungsprojekt CHAN-
(cl) Das Eheleben wirkt sich steigernd auf
den Body-Mass-Index aus. Dies zeigt eine
europaweite Studie. In Verlauf einer Ehe
GYNÄKOLOGIE NEWS
Hyperprolaktinämie – wie analysieren, wie behandeln? Ein Update
für die gynäkologische Praxis
(rb) Prolaktin wird vom Hypophysenvorderlappen sezerniert, die Freisetzung erfolgt
pulsatil und unterliegt einer Tagesrhythmik.
Sie wird gebremst durch dopaminerge Substanzen aus dem Hypothalamus, ein Prolaktin-Releasing-Hormon ist nicht bekannt.
Daneben wird Prolaktin produziert und
freigesetzt im hämatopoetischen System, im
Uterus (Dezidua, Myometrium), im Thymus,
der Milz, im Großhirn, im Hypothalamus und
im Brustgewebe.
Prolaktin ist v. a. verantwortlich für die
Milchbildung. Daneben beeinflusst es u. a.
die Immunfunkionen (humoral, zellulär, neuroendokrin), die Angiogenese, die Gefäßpermeabilität und die Osmoregulation.
In der Schwangerschaft wird Prolaktin von
der Dezidua gebildet und unterliegt keinem
Rückkoppelungsmechanismus.
Es gibt verschiedene Prolaktinformen mit unterschiedlichem Aktivitätsgrad, das sogenannte Makroprolaktin ist biologisch nicht aktiv.
Prolaktinrezeptoren finden sich im Brustgewebe und in den Ovarien, daneben im ZNS,
in Haut und Muskulatur sowie den meisten
inneren Organen. Die Hyperprolaktinämie
ist definiert durch persistierende Prolaktinspiegel > 15 – 25ng/ml.
Eine physiologische Erhöhung des Prolaktinspiegels findet man in Schwangerschaft
und Stillzeit, nach Stimulation der Brust
(OBS Piercing), in akuten Stresssituationen,
nach proteinreichen Mahlzeiten, Alkoholgenuss, Schlaf, Dunkelheit und Orgasmus.
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
3 / 15 medintern
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GYNÄKOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag
Pathologische Ursachen für eine Hyperprolaktinämie sind Hyphophysentumore (Prolaktinome) oder hypophysennahe Tumore.
Grunderkrankungen, die häufig mit einer
Hyperprolaktinämie einhergehen, sind Hypothyreose (65 – 70 %) und Autoimmunerkrankungen.
Medikamente, die den Prolaktinspiegel erhöhen können, sind v. a. Psychopharmaka, Neuroleptika, Antiepileptika, Antihypertensiva,
zentral wirkende Analgetika, H2-Blocker sowie Heroin und verwandte Substanzen.
Die häufigsten Symptome einer Hyperprolaktinämie sind Zyklusstörungen bis hin zur
sekundären Amenorrhoe und resultierender
Sterilität oder Subfertilität, Zeichen des Östrogenmangels, Galaktorrhoe und bei großen Tumoren im Hypophysenbereich Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle.
Die Diagnostik erfordert eine sorgfältige
Anamnese, kontrollierte Messung des Prolaktinspiegels, Ausschluss von häufig mit
Hyperprolaktinämie assoziierten Begleiterkrankungen (z. B. Hypothyreose, Autoimmunerkrankungen) und ggf. ein MRT der
Hypophyse.
Therapie:
Primär sollten Grunderkrankungen, die mit
einer Hyperprolaktinämie assoziiert sind
(z. B. Hypothyreose), behandelt werden.
Ob Tumore im Hypophysenbereich medikamentös oder operativ behandelt werden sollten, hängt von Lage und Größe ab.
Behandelt werden sollte ebenfalls eine Hyperprolaktinämie bei Zyklusstörungen und
Kinderwunsch, bei störender Galaktorrhoe
und, falls kein Kinderwunsch besteht, bei
störenden Zyklusunregelmäßigkeiten, sofern andere Ursachen (z. B. Hyperandrogenämie, Insulinresistenz, Hypothyreose)
ausgeschlossen sind, oder resultierendem
Östrogendefizit.
Bei Hyperprolaktinämie und Kinderwunsch
erfolgt die medikamentöse Therapie mit
sog. Prolaktinhemmern. Falls sich nach
Normalisierung des Prolaktinspiegels keine
ovulatorischen Zyklen einstellen, ist eine
medikamentöse Ovulationsinduktion/Stimulationstherapie zu erwägen. Die Gabe von
Prolaktinhemmern wird nach Eintreten der
Schwangerschaft, außer bei Vorliegen von
Makroprolaktinomen, beendet.
Bei Hyperprolaktinämie ohne Kinderwunsch
erfolgt die Therapie mit Prolaktinhemmern
nur bei Hypohysenadenomen oder störender Galaktorrhoe, ansonsten symptomatische Behandlung der Zyklusstörung, oder
des Östrogendefizits durch Hormontherapie. Eine Makroprolaktinämie bedarf keiner
Behandlung.
Prolaktinhemmer sind Dopaminantagonisten. Die Dosierung erfolgt einschleichend.
Das Nebenwirkungsspektrum umfasst u. a.
Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Hypotonie, Verstärkung der Wirkung oraler Antidiabetika, Verschlechterung M. Raynaud.
Bei Bromcriptin (Prolaktinhemmer 1. Generation) gibt es aufgrund kardiovaskulärer
Zwischenfälle seit 2014 Anwendungsbeschränkungen beim Abstillen (max. 2,5 mg/d,
zwingende Indikation).
Kontraindikationen für die Anwendung in
der Behandlung der Hyperprolaktinämie
sind maligne Hypertonie, kardiovaskuläre
Erkrankungen und schwere psychische Erkrankungen. Dennoch ist Bromocriptin bei
Hyperprolaktinämie Mittel der ersten Wahl.
Die Prolaktinhemmer der 2. Generation Cabergolin und Quinagolid scheinen eine etwas
bessere Wirkung auf die Ovarfunktion und
etwas seltener Nebenwirkungen zu haben.
Cabergolin muss aufgrund der langen Halbwertszeit nur 1 – 2x/Woche eingenommen
werden.
Pergolid (2. Generation) ist nur für die Behandlung des M. Parkinson zugelassen.
geburten als bei Kindern von Müttern, die
keine Migräneattacken hatten. Wohl waren
spontane Aborte in der Triptan-Gruppe häufiger.
Auffallend war, dass kongenitale Dysmorphien bei Kindern von Frauen mit Migräne,
die keine Triptane eingenommen hatten, signifikant häufiger auftraten, als bei Migränefreien Müttern. Daraus wurde geschlossen,
dass eine nicht mit Triptanen behandelte
Migräne möglicherweise ein gewisses teratogenes Risiko birgt. Dieses potentielle
Risiko sollte bei der Entscheidung für eine
Migränebehandlung während der Schwangerschaft nicht außer Acht gelassen werden,
so die Autoren.
Nach der aktuellen Datenlage komme es
bei der Anwendung von Triptanen in der
Schwangerschaft nicht häufiger zu Missbildungen oder Frühgeburten, so dass man von
einem „akzeptablen Risiko“ sprechen kann,
folgern Marchenko und Kollegen. Umgekehrt dürfe man jedoch nach aktueller Evidenz ein Triptan nicht als zweifellos „nicht
teratogen“ einstufen.
MMW 11 – 06/2015, S. 29
gynäkologie + geburtshilfe, Juli 2015, Jg. 20
Triptane in der Schwangerschaft?
(gh) Nicht selten leiden Frauen während der
Schwangerschaft an Migräneattacken. Eine
Arbeitsgruppe um Alexander Marchenko,
Toronto, analysierte im Rahmen einer Metaanalyse aus 6 randomisierten, kontrollierten
Studien insgesamt 4208 Kinder, deren Mütter
während der Gravidität Sumatriptan oder ein
anderes Triptan eingenommen hatten, sowie
1.466.994 Kinder, deren Mütter auf diese Migränemedikamente verzichtet hatten.
Kinder oder Mütter aus der Triptan-Gruppe
litten nicht häufiger an schweren kongenitalen Fehlbildungen, Frühgeburten oder Aborten als Kinder, deren Mütter trotz Migräne
keine Triptane eingenommen hatten. Auch
kam es bei den Triptan-exponierten Kindern
nicht häufiger zu Fehlbildungen oder Früh-
HNO NEWS
Der Schluckakt –
komplexer als gedacht
(hs) Da der Kehlkopf bei Erwachsenen ziemlich tief steht, nehmen Atemwege und oberer Verdauungstrakt über eine relativ lange
naso- bzw. oropharyngeale Strecke dieselbe
Route (Aerodigestivtrakt). In der Höhe des
Hypopharynx liegt die Kreuzung dieser beiden Wege, wo bisweilen auch beim Gesunden Material (Nahrung, Flüssigkeit, Speichel/
Sekret, Fremdkörper etc.) in die Luftwege
eintreten kann. Schlucken hat die Aufgabe,
dies zu verhindern, indem es Material sicher
vom Mund in den Magen befördert, was pro
Tag mehr als tausendmal erflogt.
Schlucken wird oft lediglich als eine einfache Reflexkette dargestellt. Tatsache ist
aber, dass Schlucken
– ein komplexer und teils willkürlicher, teils
semiautomatischer sensomotorischer Vorgang ist, und
– auf der Aktivität bisher nur lückenhaft erforschter neuronaler Netzwerke beruht;
involviert sind kortikale und subkortikale
Areale sowie Hirnstammstrukturen, die
Hirnnerven V, VII, IX, X, XI und XII sowie
etwa 100 Muskeln bzw. (da überwiegend
bilateral angelegt) etwa 50 Muskelpaare.
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
12 medintern 3 / 15
HNO NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag
Die Einteilung in orale, pharyngeale und
ösophageale Phase ist aus anatomischen/
physiologischen Gründen gerechtfertigt:
Die überwiegend willkürliche orale und die
reflektorische pharyngeale Phase unterliegen
einer somatischen Innervation (quergestreifte
Muskeln); die Oesophagusperistaltik wird neben intrinsischen Vorgängen durch den „dorsalen Vaguskomplex“ der Medulla oblongata
gesteuert, die Innervation (der glatten Oesophagusmuskulatur) erfolgt durch das autonome Nervensystem. Neurogene Dysphagien
(ND) – durch Affektion zentral- oder periphernervöser Strukturen verursachte Schluckstörungen – betreffen meist die orale und
pharyngeale Phase (Dauer je < 1 s), seltener
(vielleicht, weil weniger häufig untersucht)
die Oesophaguspassage (Dauer maximal 20 s).
Mario Prosiegel, München,
1. Vorsitzender der Deutschen interdisziplinären
Gesellschaft f. Dysphagie (DGD)
Tinnitus: Koffein als Prophylaktikum?
(hs) Eigentlich steht Koffein in dem Ruf,
Tinnitus eher auszulösen als zu verhindern.
Eine Forscherriege um den HNO-Spezialisten Jordan Glücksmann von der University
of Western Ontario im kanadischen London
verweist nun auf eine prospektive Studie
dass der Schutz vor Tinnitus durch Kaffee
tatsächlich dem Koffein geschuldet sei. Zur
Aufklärung der zugrunde liegenden Mechanismen halten sich die Autoren jedoch bedeckt, abgesehen von allgemein gehaltenen
Überlegungen zu Wirkungen von Koffein im
ZNS und im Innenohr, wo es die äußeren
Haarzellen verkürzen soll. Auch wollen die
Wissenschaftler sich nicht dazu äußern, ob
Koffein bei bestehendem Tinnitus zur einer
Besserung der Symptome beitragen kann.
Ärztezeitung
HNO-Informationen 2/2015
Akustisches CI
Chronische Rhinosinusitis
(hs) Cochlear, international führender Experte für Hörimplantate, stellt das direkte
akustische Cochlea-Implantat Cochlear Codacs vor. Es ist das weltweit erste akustische
Implantat für die Versorgung höchtsgradiger
bis an Taubheit grenzender kombinierter
Schwerhörigkeit.
Indiziert ist das Cochlea Codacs insbesondere bei Patienten ab einem Alter von 18 Jahren,
denen Hörgeräte keine ausreichende Unterstützung bieten können und die zudem Kandidaten für eine Stapesplastik-Operation sind.
Erste Studien belegen für diese Patienten
eine signifikante Verbesserung beim Hör- und
Sprachverstehen im Vergleich zur Versorgung
mit Hörgeräten. Cochlear Codacs besteht aus
einem Implantat mit dazugehörigem Aktuator
sowie aus dem Soundprozessor, der wie beim
CI hinter dem Ohr getragen wird.
Cochlear Deutschland GmbH in HNOInformationen 2/2015
Hydrogel gegen Heiserkeit
Foto: © MarkSweep
(Nurses Health Study II), wonach koffeinhaltiger Kaffee als Tinnitusprophylaxe anzusehen wäre (Am J Med 2014, online 10. März).
Von den knapp über 65 000 Studienteilnehmern entwickelten im Verlauf von 18 Jahren
knapp 5000 einen Tinnitus aurium. Die Aufnahme von 450 – 599 mg Koffein pro Tag, was
etwa einer Trinkmenge von 700 bis 950 ml
normalen Kaffee entspricht, sank das Risiko
für Tinnitus laut den Berechnungen um 15 %.
Koffeinmengen von täglich mehr als 950 ml
reduzierten das Risiko für die Prävalenz eines Tinnitus um 21 %. Als Vergleichskollektiv
dienten jeweils Frauen, die weniger als eine
große Tasse Kaffee täglich tranken (rund
240 ml). Koffeinfreier Kaffee zeigte dagegen
keine Effekte, was den Schluss nahelegt,
ein Vielfaches an Wasser zu binden. Zusammen mit den Hydrogelbildnern Carbomer
und Xanthan bildet sich beim Lutschen ein
viskoelastischer Hydrogel-Komplex, der die
trockene und entzündete Schleimhaut mit
einem Schutzfilm überzieht. Mineralstoffe
und ein leichter Brauseeffekt stimulieren
zusätzlich die Speichelbildung. Im Ergebnis
werden Missempfindungen und Irritationen
gelindert, gereizte Schleimhautbereiche werden geschützt und können sich regenerieren,
so in einer Mitteilung der Fa. Pohl-Boskamp.
(hs) Bei Vielsprechern wie Verkäufern, Lehrern oder Sängern ist die Stimme häufig im
Dauereinsatz.
Halsbeschwerden, wie Heiserkeit und Räusperzwang, sind die möglichen Folgen. Der
Grund: Der dünnflüssige Schleimfilm, der
die Mund- und Rachenschleimhaut wie ein
Schutzschild überzieht, versiegt. „Das verursacht Halsschmerzen“, so Prof. Dr. Hans
Behrbohm (Berlin). Ein wichtiges Therapieprinzip gegen Halsbeschwerden ist die
Bildung eines Schutzfilms auf der gereizten Mund- und Rachenschleimhaut, der sie
nachhaltig befeuchtet. Einen besonderen
prologierten Effekt entfalten Halstabletten,
in denen Hyaluronsäure, Carbomer und Xanthan kombiniert sind.
Physiologisch vorkommende Hyaluronsäure hat die Fähigkeit, relativ zu ihrer Masse
(gh) Chronischer Schnupfen begünstigt
nach Meinung der Deutschen Gesellschaft
für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde andere
Erkrankungen wie Asthma bronchiale und
COPD. Die chronische Rhinosinusitis (CRS)
werde daher häufig unterschätzt.
Ca. 10 % der Deutschen seien von einer dauerhaften Entzündung der Nasenschleimhaut
betroffen und erlitten daher häufiger Folgeerkrankungen. „Nach internationalen Daten
haben sie aber auch ein erhöhtes Risiko für
Schlaganfall, Übergewicht oder eine Depression“, so PD Achim G. Beule, Greifswald.
Besonders gefährdete Berufsgruppen seien
Feuerwehrleute und Flugbegleiter.
MMW 11 – 06/2015, S. 1
Perioperative Antibiose bei
größeren HNO-Operationen
(hs) HNO-Operationen, wie z. B. die endonasale Neben-Höhlenchirurgie, Neck dissection, mediane/laterale Halszyste, ParotisChirurgie, ausgedehnte endo-pharyngeale
Tumorchirurgie, Larynektomie u. a. m. erfordern peri- und postoperative Antibiose,
so Prof. Dr. med. Sebastian Lemmen, Zentralbereich für Krankenhaushygiene und
Infektiologie im Universitätsklinikum Aachen.
Prinzipiell stellen Operationen mit einer
postoperativen Wundinfektionsrate von ca.
2 % eine Indikation für eine Antibiotikaprophylaxe dar. Aufgrund des zu erwartenden
Erregerspektrums bietet sich als Prophylaxe
ein Cephalosporin der zweiten Generation,
wie z. B. Cefuroxim in der üblichen Dosierung von 1,5 g i.v. an. Die Gabe sollte ca. 30
Min. vor Schnitt erfolgen. Bei längerer Operationsdauer mehr als 3 Stunden evtl. eine
zweite Gabe intravenös. Durch ein solches
Vorgehen wird die Keimlast durch ausrei-
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
HNO NEWS
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13
INFEKTIOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag
chend hohe Antibiotikaspiegel während der
Operation im OP-Gebiet und an den angrenzenden Wundrändern so vermindert, dass
das Risiko einer postoperativen Wundinfektion reduziert wird. Entsprechend macht es
auch keinen Sinn, eine präoperativ begonnene Prophylaxe postoperativ weiterzuführen,
auch wenn man sich als Operateur damit
besser fühlt. In mehreren bereits älteren
Studien konnte die Reduktion der Wundinfektion durch eine sogenannte „singlehotProhylaxe“ gezeigt werden. Auch wenn natürlich das Risiko für eine Wundinfektion
bei immunsupprimierten Patienten, wie z. B.
Malignompatienten, oder auch bei längeren
und komplizierteren Operationen prinzipiell
erhöht ist, ist eine post-operative Prophylaxe
bei keiner o.g. Indikation sinnvoll. Hier würde es eher zu einer weiteren Keimselektion
und Induktion multiresistenter Erreger kommen. Die Reduktion der Wundinfektionsrate konnte durch postoperative Prophylaxe
nicht belegt werden.
HNO-Nachrichten 2015;45
Im Rahmen einer großen südafrikanischen
HIV-Präventionsstudie wurde eine Subgruppe von HSV-2-negativen Frauen im Rahmen
einer doppelblinden, randomisierten und
placebokontrollierten Studie (CAPRISA
004) untersucht. Getestet wurde, ob das
Nukleotid-Analogon Tenofovir lokal wirksam ist gegen Neuinfektionen mit HSV-2.
Neu aufgetretene HSV-2-Infektionen wurde
mittels IgG-Nachweis per ELISA und im positiven Fall per Western Blot nachgewiesen.
202 Frauen erhielten Tenofovir Gel, bei diesen traten 10,2 Fälle pro 100 Personenjahre
neu auf; im Vergleich hierzu traten bei 222
Frauen, die Placebo-Gel erhielten, 21 neue
Fälle von HSV-2-Infektion auf. Der Unterschied war statistisch signifikant. Der Erfolg
ist dosisabhängig: bei Frauen, die eine vaginale Tenofovir-Konzentration von 10 000 ng/
ml hatten, kam es nur in 5,7 Fällen/100 PJ zu
einer HSV-2-Neuinfektion.
Als Gel vaginal verabreichtes Tenofovir
kann bei Frauen die HSV-2-Neuinfektionsrate senken.
NEJM 2015;373: 530–539
Tinnitracks-App – die deutsche
Tinnitus-Liga informiert
(hs) Tinnitracks bearbeitet mittels Software
Lieblings-Musik, aus der eine Oktave rund
um das Frequenzspektrum des individuellen
Tinnitus herausgeschnitten ist. So sollen sich
die Ganglien in der Hörrinde des Gehirns neu
organisieren. Eignungsnachweis bisher nur
für tonalen Tinnitus und Hörminderung bis
50 dB. Wirksamkeitsnachweis sei noch nicht
abgeschlossen. Die Wirkung der Methodik
sei mit einer wissenschaftlich hochwertigen
Pilotstudie belegt. Dies war bisher wohl in
Zusammenarbeit mit der Fa. Sennheiser und
deren Kopfhörern im Angebot. Die App für
das Android war Ende ersten Quartals 2015
noch erhältlich.
Schmerzen trotz abgeheilter Zoster
Infektion nach mehreren Wochen
im Ausbreitungsgebiet
(gh) Auch mehrere Wochen nach abgeklungener Zoster-Infektion können im Rahmen
einer Post-Zoster-Neuralgie Schmerzphänomene auftreten, die in Zusammenhang mit
der ursprünglichen Infektion stehen.
Bezüglich der Schmerztherapie verlangt die
S1-Leitlinie Gaben von Gabapentin 3 x 100
mg täglich und Steigerung jeden dritten Tag
um 3 x 100 mg bis auf 1200 – 2400 mg täglich.
Die Maximaldosis liegt bei 3000 mg täglich.
Die Nierenfunktion ist zu beachten. Alternativ kann Pregabalin 1 x 50 – 75 mg und Stei-
gerung um 50 – 75 mg alle 3 – 4 Tage verordnet werden. Die Maximaldosis von 600 mg
täglich sollte auf zwei Einzeldosen verteilt
werden.
Außerdem kommen in Frage: trizyklische
Antidepressiva (Amitryptilin 25 mg zur
Nacht bis zu einer Maximaldosis von 75 mg)
oder Opioide (Tapentadol 50 mg retard bis
zu einer Maximaldosis von 500 mg/d).
MMW 13 – 07/2015, S. 35
Ergebnisse einer Phase III-Impfstudie
gegen Ebola-Infektion in Guinea
(np) Nach WHO-Angaben sind in der mittlerweile abgeebbten Ebola-Epidemie in
Westafrika etwa 28 000 Menschen erkrankt
und 11000 verstorben. Gegen Ende des Ausbruchs konnten Daten zu einem von mehreren zuvor im Tierexperiment erfolgreich
getestetem Impfstoff erhoben werden.
Der Impfstoff enthält ein vermehrungsfähiges Stomatitis-Virus, das ein OberflächenAntigen des Zaire-Ebola-Virus exprimiert.
Hierdurch gelingt eine längere Antigenpräsentation als im natürlichen Fall, wodurch
eine stärkere Immunantwort generiert
werden kann. Randomisiert und verblindet
wurden „Ring-Impfungen“ durchgeführt.
Das heißt, Kontaktpersonen von Ebola-Erkrankten wurden sofort oder 21 Tage später
geimpft. Primärer Endpunkt war eine Ebola-Infektion ab Tag 10 post vaccinationem.
Untersucht wurden 7651 Menschen. In der
frühen Impfgruppe traten keine Ebola-Infektionen auf, in der späten Gruppe 16 Infektionen. Bei einem einzigen Probanden trat
Fieber auf, das folgenlos abklang.
Die vorliegende Ebola-Impfstudie zeigt eine
hervorragende Wirksamkeit, die offenbar
sehr schnell eintritt, bei sehr guter Verträglichkeit.
Der Arzneimittelbrief 2015;49,8:63
Deutsche Tinnitus-Liga e. V.
Erfolge bei der Impfung
gegen Malaria
INFEKTIOLOGIE NEWS
Antivirales Gel verhindert genitale
Herpes-Infektionen bei Frauen
(np) Weltweit betrachtet werden genitale
Herpes-Ulzerationen am häufigsten auf Infektionen mit Herpes-simplex-Virus Typ 2
(HSV-2) ausgelöst. Ein wichtiges politisches
und WHO-Ziel ist die Eindämmung sexuell
übertragbarer Erkrankungen.
Foto: © Fixi
(gh) Der gegen Malaria entwickelte Impfstoff RTS,S ist geeignet, Säuglinge und Kleinkinder in Gebieten mit hohen Infektionsraten einen greifbaren Schutz zu bieten. Eine
Phase-III-Studie hat die Europäische Zulassungsbehörde EMA bewogen, ihre Empfehlung für die Vakzine RTS,S (MosquirixTM)
für Kinder zwischen 6 Wochen und 17 Monaten in Malaria-Endemie-Gebieten auszusprechen. Der rekombinante Impfstoff weist
ein Sporozoiten-Oberflächen-Antigen von
14 medintern 3 / 15
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
INFEKTIOLOGIE – vom Facharzt für den Praxisalltag
Plasmodium falciparum und ein HepatitisB-Oberflächenantigen auf. Verhindert wird
durch den Impfstoff die Vermehrung der
Plasmodien in der Leber. Wirksamkeit und
Sicherheit von RTS,S/AS01 wurde in einer
randomisierten, kontrollierten Studie festgehalten. Die klinische Wirksamkeit nach
drei Impfdosen lag nach 18 Monaten bei
den 5 – 17 Monate alten Kindern bei rund
50 %, bei den Säuglingen bei 27 %. Durch
eine vierte Dosis nach 18 Monaten wurde
der Abfall der Schutzwirkung abgemildert.
Nach Ansicht der Autoren wurde mit vier
Dosen bei älteren Kindern eine schwere
Malaria-Infektion verhindert, bei den Säuglingen lag die Schutzquote bei 983 pro 1000
Geimpften.
MMW 14 – 08/2015, S. 6
Ambulant erworbene Pneumonien,
die zur Hospitalisierung führten:
Studie an 5 US-amerikanischen
Kliniken
(np) Die Pneumonie ist die häufigste Infektionserkrankung, die zur Krankenhauseinweisung führt. In den USA betrugen die jährlichen Behandlungskosten hierfür im Jahr
2011 10 Milliarden US-$. An 3 Chicagoer und
2 Krankenhäusern in Nashville wurde eine
populationsbasierte, prospektive Studie
durchgeführt. Bei 93 % der eingeschlossenen 2488 Patienten konnte radiologisch ein
pulmonales Infiltrat nachgewiesen werden.
Die Patienten waren im Median 57 Jahre alt;
21 % mussten intensivmedizinisch betreut
werden, 2 % verstarben in der Klinik. In 38 %
der Fälle konnte ein Pathogen isoliert werden. Am häufigsten (23 %) handelte es sich
um Viren, in 11 % um Bakterien. Häufigste
Erreger waren Rhinoviren, Influenzaviren
und Streptococcus pneumoniae. Die unterwartet niedrige Zahl bakterieller Infektion
wird von den Autoren dadurch erklärt, dass
in vielen Fällen bereits ambulant eine antibiotische Therapie eingeleitet worden war.
Die Inzidenz der zur Hospitalisierung führenden ambulant erworbenen Pneumonie
nimmt mit zunehmendem Alter deutlich zu;
bereits ab dem 50. Lebensjahr ist es deutlich
erhöht.
Die Daten unterstützen die Sinnhaftigkeit
von Impfungen gegen pulmonale Pathogene.
Der Arzneimittelbrief 2015;49,8: 61–62
Große klinische Endpunkt-Studie
an HIV-Infizierten zeigt
überraschendes Ergebnis:
Auch Patienten mit gutem Immunsystem werden nach Behandlungsbeginn seltener krank
(np) Eine bisher nie gänzlich geklärte Frage scheint beantwortet zu sein: Wann ist
der optimale Zeitpunkt, bei HIV-Infizierten
eine antiretrovirale Therapie (ART) zu beginnen?
Bislang lagen zu dieser Frage nur Kohortendaten (die allerdings gar nicht so schlecht
sind) und Surrogat-Parameter-Studien vor.
Im Jahr 2009 begann die START-(Strategic
Timing of Antiretroviral Therapy)-Studie
weltweit Patienten einzuschließen, die
mehr als 500 CD4-Zellen/μl, also ein – nach
bisheriger Lehrmeinung – noch sehr gutes
Immunsystem hatten. Die 4685 Patienten
wurden dann in 2 Gruppen randomisiert:
Die eine Gruppe begann sofort eine antiretrovirale Therapie, die andere erst bei auftretenden Symptomen bzw. bei Abfall der
CD4-Zellzahl auf weniger als 350 Zellen/μl.
Im Mai 2015 erfolgte durch das Data Safety
and Monitoring Board eine routinemäßige
Zwischenanalyse der Daten. Hierbei zeigte
sich, dass die Patienten, die verzögert eine
ART erhielten, häufiger erkrankt waren.
Kaposi-Sarkome, Tuberkulose und sonstige
bakterielle Infektionen traten bei ihnen signifikant öfter auf. Einen Trend gab es für
Maligne Lymphome und nicht-AIDS-definierende Malignome (z. B. Analkarzinome). 80 %
der Erkrankungen traten bei CD4-Zellzahlen
zwischen 500 und 800, nur 20 % bei > 800
CD4-Zellen/μl auf. Dies suggeriert eine inverse Korrelation zwischen Höhe der CD4Zellzahl und Erkrankungsrisiko, die bereits
in einer Vielzahl von früheren Untersuchungen gezeigt wurde. Somit beantwortet die
vorliegende Studie nicht die Frage, ob auch
Patienten mit einer sehr hohen CD4-Zellzahl
von einer frühen ART profitieren würden.
Die Daten zeigen, dass auch HIV-infizierte
Menschen mit einer hohen CD4-Zellzahl
von einer früh eingeleiteten Therapie profitieren können.
NEJM 2015;373: 795–807
KARDIOLOGIE NEWS
Bei anhaltender Hitze
Antihypertensiva niedriger dosieren
(mh) Infolge der Sommerhitze kommt es infolge von Dehydratation häufiger zu Synkopen,
wie Ärzte der Universität von Tucson (Arizona) in ihrer Klinik registriert hatten. Durch
Weitung der peripheren Blutgefäße sinkt der
Blutdruck, was insbesondere bei Patienten mit
antihypertensiver Therapie zu orthostatischer
Hypotonie und nachfolgenden Synkopen führen kann. Es wurde dafür der Begriff „SommerSynkopen-Syndrom“ geprägt. Die Empfehlung
der Autoren lautet daher, bei Hochdruckpatienten während hoher Außentemperaturen
die antihypertensive Therapie kontrolliert zu
reduzieren. Dieser Empfehlung schließt sich
auch die Deutsche Hochdruckliga an, fordert
für diese Maßnahme jedoch eine über längere
Zeit anhaltende Hitzeperiode.
MMW 12 – 06/2015, S. 7
Therapie der arteriellen Hypertonie
(mh) Mit einer Prävalenz von 32 % zählt die
arterielle Hypertonie zu einer der häufigsten Erkrankungen des Erwachsenenalters in
Deutschland. Therapeutisches Ziel ist es, alle
Hypertoniker auf einen Zielblutdruckwert
von < 140/90 mmHg einzustellen. Bei Patienten > 80 Jahre wird ein systolischer Blutdruck
zwischen 140 – 150 mmHg angestrebt. Ausnahmen stellen Diabetiker dar, bei denen der diastolische Blutdruck zwischen 80 – 85 mmHg
liegen sollte. Patienten mit Nephropathie und
begleitender Prote-inurie sollten einen systolischen Blutdruck von < 130 mmHg aufweisen.
Zur medikamentösen Therapie stehen folgende Substanzklassen zur Verfügung:
Angiotensin Converting Enzyme (ACE)Hemmer oder Angiotensinrezeptor-Blocker
(ARB), Betablocker, Kalziumantagonisten
und Thiazid-Diuretika.
In den neuen Leitlinien sind die Betablocker
Medikamente der ersten Wahl, da sie gegenüber bei Patienten nach Myokardinfarkt und
Herzinsuffizienz einen Vorteil gegenüber anderen Antihypertensiva aufweisen. Sie sind
besonders effektiv zur Vermeidung von koronaren Ereignissen.
Von den zur Verfügung stehenden Thiazid-Diuretika werden durch die Leitlinien keine Substanzen bevorzugt. Chlortalidon, Hydrochlorothiazid oder Indapamid sind untereinander
vergleichbar und können gleichwertig eingesetzt werden. Es gilt Kontraindikationen und
Nebenwirkungen gegeneinander abzuwägen.
Bei Ersttherapie von Patienten mit einem
Blutdruck > 160/100 mmHg sollte sofort mit
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
3 / 15 medintern
KARDIOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag
einer Kombinationstherapie begonnen werden, in der Regel ein Betablocker kombiniert
mit einem ACE-Hemmer, zusätzlich mit einem
Diuretikum bei Herzinsuffizienz (bei ACEHemmer-Unverträglichkeit umsetzen auf ARB.
Die neuen Leitlinien raten von einer Dualen
Blockade des Renin-Angiotensin-Systems
durch ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker ab.
Eine therapieresistente Hypertonie muss
durch eine 24-h-Blutdruck-Messung nachgewiesen werden. Außerdem ist eine sekundäre Hypertonieursache auszuschließen.
Zur Therapie einer „wahren“ Therapieresistenz kommen interventionelle Verfahren
wie eine renale Denervation oder die Baroreflexstimulation in Betracht. Diese Verfahren sollten jedoch ausschließlich in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Beide
Verfahren stellen eine Alternative zur Blutdrucksenkung bei Patienten mit schwerer,
therapieresistenter Hypertonie dar.
DMW 11 – 05/2015, S. 835
Auch ältere Patienten mit Vorhofflimmern können von einer oralen
Antikoagulation (OAK) profitieren
(mh) Das Alter ist bei Patienten mit Vorhofflimmern einer der wichtigsten Risikofaktoren für einen embolischen Insult. Gleichzeitig
steigt jedoch auch das Blutungsrisiko unter
einer OAK deutlich an. „Das Blutungsrisiko
unter Warfarin steigt bei über 75-Jährigen um
fast das Doppelte, das Schlaganfallrisiko aber
auch“, so Prof. Klaus Hager vom Zentrum für
Medizin, Diakoniekrankenhaus Hannover. Bei
älteren Patienten liegt meist ein persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern vor,
so dass eine Rhythmuskontrolle meist nicht
mehr in Betracht kommt. Die Symptomatik
manifestiert sich oft als Herzinsuffizienz,
Synkopen oder Schlaganfall. „Darüber hinaus
treten bei älteren Patienten unter Antiarrhythmika häufiger proarrhythmogene Effekte
auf, nicht zuletzt wegen einer gestörten Leber- oder Nierenfunktion“, sagt Hager. In den
Zulassungsstudien für die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) gab es so gut wie keine über 80-jährigen Probanden. Andererseits
zeigte sich in den Studien, dass auch ältere Patienten (> 75 Jahre) durchaus von diesen neuen Substanzen profitieren: Die intrazerebrale
Blutungsrate war unter NOAK deutlich niedriger als unter einem Vitamin-K-Antagonisten.
Nicht das numerische, sondern das biologische Alter sollte bei der Indikation für eine
OAK herangezogen werden. Entscheidend ist
die Kontrolle der Nierenfunktion. Bei nach-
gewiesener Niereninsuffizienz mit einer GFR
< 50 ml/min sollte eine Reduktion der NOAKTherapie erfolgen, ab einer GFR < 30 ml/min
sollten NOAK nicht mehr eingesetzt werden.
Regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion
sind erforderlich, da schon die Reduktion der
Trinkmenge zu einer Verschlechterung der
Nierensituation führen kann. Zur Beurteilung
des biologischen Alters ist die subjektive Einschätzung des behandelnden Arztes und seine
persönliche Erfahrung von großem Wert.
15
NEUROLOGIE NEWS
Behandlung von Dissektionen
hirnversorgender Arterien
(sh) In einer randomisierten Studie konnte
festgestellt werden, dass die Sekundärprävention mit Thrombozythenfunktionshem
MMW 12 – 06/2015, S. 24
Ist Digoxin bei Vorhofflimmern noch indiziert?
(mh) Digoxin wird bei kardialen Erkrankungen häufig eingesetzt, um die Herzfrequenz
insbesondere beim schnellen Vorhofflimmern
zu kontrollieren. Leider gibt es zum RisikoNutzen-Profil nur wenige Daten aus randomisierten Studien. Die aktuelle retrospektive
Analyse über Daten von 14 171 Probanden der
ROCKET-AF-Studie ergab, dass Digoxin bei
diesen Personen mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergehen kann. 73 % der Frauen und
56 % der Männer wiesen eine Herzinsuffizienz
auf; persistierendes Vorhofflimmern fand sich
bei 88 vs. 77 % der Teilnehmer. Es fand sich,
dass nach statistischer Korrektur Digoxin
assoziiert war mit einer höheren Gesamtsterblichkeit (5,41 vs. 4,3 Ereignisse pro 100
Patientenjahre PJ), höherer kardiovaskulärer
Mortalität (3,55 vs. 2,69 Ereignisse pro 100 PJ)
und höherer Rate plötzlicher Todesfälle (1,68
vs. 1,12 Ereignisse pro 100 PJ). Der primäre
Endpunkt, Schlaganfall oder Embolie, war bei
Patienten mit und ohne Digoxin vergleichbar.
Dies galt auch für die Rate an klinisch relevanten Blutungen. Die Autoren empfehlen, dass
Digoxin nicht als Erstlinientherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt werden
soll, insbesondere weil andere Substanzen zur
Frequenzkontrolle verfügbar sind.
DMW 17 – 08/2015, S. 1257
Device-Therapie bessert die
Prognose der Herzinsuffizienz
(mh) Interventionelle Verfahren und Device
(kardiale Resynchronisationstherapie, CRT,
ICD) haben eine entscheidende technische
Aufrüstung erfahren. Neue Device bieten die
Möglichkeit einer telemedizinischen Nutzung
und somit einer besseren Patientenüberwachung, so Prof. Stephan Felix, Greifswald.
MMW 12 – 06/2015, S. 28
-
Foto: © Albrecht von Haller
mern im Vergleich zu Antikoagulantien nach
einer Dissektion hirnversorgender Gefäße
gleich wirksam ist.
InFONeurologie u. Psychiatrie
Mai 2015, Jh. 17, Nr. 5
Symptomatische intracranielle
Stenosen
(sh) Eine Dilatation oder Stentimplantation
symptomatischer intracranieller Stenosen
führt im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie zu keinem Benefit,
dies lag auch an der hohen Komplikationsrate bei den Interventionen.
InFONeurologie u. Psychiatrie
Mai 2015, Jh. 17, Nr. 5
Paracetamol bei Rückenschmerzen nicht wirksam
(sh) In einer Metaanalyse konnte festgestellt werden, dass Paracetamol bei Rückenschmerzen nicht wirkt und bei der
Behandlung von Knie- und Hüftgelenksarthroseschmerzen nur einen geringen Effekt
hat.
InFONeurologie u. Psychiatrie
Juni 2015, Jh. 17, Nr.6
Antagonisierung von Vitamin-KAntagonisten
(sh) In einer Multizentrischen Studie konnte
festgestellt werden, dass zur raschen Nor-
16 medintern 3 / 15
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
NEUROLOGIE NEWS - vom Facharzt für den Praxisalltag
malisierung der Gerinnung die Gabe eines
4-Faktor-Prothrombinkomplexes (4F-PCC)
signifikant wirksamer ist als die Gabe von
FFP (Fresh Frozen Plasma).
InFONeurologie u. Psychiatrie
Juli/August 2015, Jh. 17, Nr. 7–8
Therapie bei lumboradikulären
Schmerzen
(sh) In einer randomisierten Studie konnte
festgestellt werden, dass epidurale Steroidinjektionen nach drei Monaten nicht besser wirken als eine Schmerztherapie mit Gabapentin.
InFONeurologie u. Psychiatrie
Juni 2015, Jh. 17, Nr. 6
sechs aufeinanderfolgenden Monaten. Pathophysiologisch besteht eine erhöhte muskuläre Sensitivität, die zu einem verstärkten Muskeltonus führt. Therapeutisch sind
Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen,
Naproxen und Metamizol zu empfehlen. Zur
Prophylaxe stehen trizyklische Antidepressiva, Antiepileptika und der Kalium-KanalÖffner Flupirtin zur Verfügung.
Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen werden häufig beobachtet. „Die Kopfschmerzen beginnen im Kindes- und Jugendalter, aber sie enden nicht dort“, so Prof.
Florian Heinen. Migräne bei Kindern ist oft
mit Nackenschmerzen, jedoch auch mit psychischen Störungen assoziiert. Häufig ist das
Symptom „Schmerz“ die Folge eines Traumas, so dass immer ein Trauma-Screening
durchgeführt werden muss.
Therapie von Kopfschmerzen erst
nach eindeutiger Diagnose
(gh) Kopfschmerzen sind zwar häufig, sie
stellen jedoch nur ein Symptom dar.
In über 90 % der Fälle handelt es sich um
einen primären Kopfschmerz, also Migräne
oder Spannungskopfschmerzen.
Eine Migräne äußert sich in einem mittelschweren bis schweren einseitig pulsierenden Kopfschmerz, der bei körperlicher Aktivität zu nimmt. Hinzu kommen vegetative
Begleitsymptome wie Übelkeit und Erbrechen. Um eine chronische Migräne handelt
es sich, wenn die Beschwerden an mehr als
15 Tagen im Monat auftreten. Therapeutisch
werden mit Erfolg Triptane eingesetzt. Seit
einigen Jahren wird Botulinum Toxin A zur
Prophylaxe der chronischen Migräne verwendet. „Vieles spricht dafür, dass Botulinum-Toxin seine Wirkung über eine Modulation der peripheren Schmerzfasern entfaltet,
in dem es die Ausschüttung von schmerzinduzierenden Neuropeptiden hemmt. Daraus
ergibt sich, dass bei der Migräneentstehung
die Aktivierung von peripheren trigeminalen
Schmerzfasern eine wichtige Rolle spielen
dürfte“, so Prof. Andreas Straube, München.
Spannungskopfschmerzen sind eher leichter bis mittelschwerer Natur und treten im
Bereich des gesamten Kopfes auf. Sie verstärken sich bei körperlicher Aktivität. Die
einzelnen Attacken dauern etwa 30 Min. bis
7 Tage. Sie sind begleitet von erhöhter Lichtund/oder Lärmempfindlichkeit, Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Je nach Häufigkeit der Anfälle wird von episodischen
oder chronischem Spannungskopfschmerz
gesprochen. Beim chronischen Spannungskopfschmerz bestehen die Attacken an
mindestens 15 Tagen im Monat in mehr als
Ernährung und Abbau der Kognition
(sh) In einer Kohortenstudie konnte festgestellt werden, dass eine gesunde Ernährung
zu einer geringeren Rate kognitiver Einschränkungen und zu einer geringeren Progression kognitiver Störungen führt.
InFONeurologie u. Psychiatrie
Juli/August 2015, Jh. 17, Nr. 7–8
Zusätzliche Thrombektomie bei
Verschlüssen proximaler Hirnarterien
(sh) Bei Verschlüssen in der vorderen Zirkulation führt eine zusätzliche Thrombektomie
mit einem Stent-Retriever zu einem besseren
Outcome verglichen mit einer alleinigen systemischen Thrombolyse.
InFONeurologie u. Psychiatrie
Juni 2015, Jh. 17, Nr. 6
ONKOLOGIE NEWS
Brustkrebsprognose bei
familiärer Vorbelastung
Clusterkopfschmerzen treten häufig auch bei
Kindern auf und gehören zu den trigeminoautonomen Kopfschmerzen. „Typisch sind heftige halbseitige Kopfschmerzattacken, die in
der Regel nur kurz (15 – 180 Minuten) anhalten und mit mehr oder weniger ausgeprägten
autonomen Begleitsymptomen einhergehen“,
so PD Dr. Charly Gaul, Königstein. Zu diesen
gehören konjunktivale Injektion, Lakrimation, nasale Kongesiton, Rhinorrhö, Lidödeme,
Miosis oder Ptosis. Clusterkopfschmerzen
treten häufig nachts auf und bessern sich bei
körperlicher Aktivität. Therapeutisch kommen Triptane, Verapamil und Indometacin
sowie Sauerstoff zum Einsatz.
(gh) Patientinnen mit positiver Familienanamnese, bei denen vor dem 41. Lebensjahr
ein Brustkrebs diagnostiziert wurde, haben
mit den heute üblichen Therapiestrategien
kein erhöhtes Rezidivrisiko. Dies war das
Ergebnis der britischen POSH-Studie. Von
2850 Teilnehmerinnen hatten 34,1 % eine
Verwandte mit Brust- oder Eierstockkrebs.
Auf Grund häufigerer Kontrollen wurden
bei Frauen mit positiver Familienanamnese
(FH+) häufiger Tumore entdeckt, die entsprechend früher therapiert wurden. Frei
von Fernmetastasen nach 5 Jahren waren
77,4 % der Patientinnen mit und 74,9 % der
Frauen ohne familiäre Belastung. Eine statistische Differenz lag nicht vor.
MMW 11 – 06/2015, S. 28.
MMW 11 – 06/2015, S. 1
Valproinsäure beeinflusst den IQ
(sh) In einer prospektiven Beobachtungsstudie konnte festgestellt werden, dass bei
Kindern von an Epilepsie erkrankten Müttern, die intrauterin Valproinsäure von mehr
als 800 mg pro Tag ausgesetzt waren, der IQ
im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant
reduziert war.
InFONeurologie u. Psychiatrie
Mai 2015, Jh. 17, Nr. 5
Anwendung von Methylprednisolon
bei Patienten mit tumorbedingten
Schmerzen
(bb) In einer randomisierten Studie (50 Patienten mit Tumorschmerzen) wurde die
Wirkung von Methylprednisolon untersucht.
Diese Patienten erhielten zusätzlich zur
Opioidtherapie (160 – 270 mg Morphinäquivalent) über 7 Tage 2 mal 16 mg Methylprednisolon. Das Studienziel war die Untersu-
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
ONKOLOGIE NEWS
chung der Schmerzintensität am Tag 7 bei
Patienten unter Methylprednisolon vs. Patientengruppe ohne Methylprednisolon. Mit
der Untersuchung konnte gezeigt werden,
dass keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Schmerzintensität nachgewiesen werden konnten (3.6 vs. 3,68 Placebo
in der numerischen Ratingskala 0 – 10). Die
Symptome Fatigue, Inappetenz und Patientenzufriedenheit besserten sich demgegenüber deutlich zugunsten der Patienten mit
Methylprednisolon. Unterschiede hinsichtlich der Nebenwirkungen bestanden nicht.
In der Diskussion dieser Studie wurde auch
noch einmal der positive Effekt von Methylprednisolon hinsichtlich anderer Effekte
herausgestellt: Herabsetzung der Toxizität
von Zytostatika, Verbesserung der Wirkung
von Antiemetika und guter Effekt bei der
Therapie der Kachexie. Die nicht nachweisbare Wirkung bezüglich der Schmerzintensität kann an der Studienteilnehmerauswahl gelegen haben. Es wurde zum Beispiel
nicht untersucht, wie sich Methylprednisolon bei Patienten mit Schmerzstärke 7 – 10
auswirkt.
Aus Schmerzmedizin 2015,31(3), 15
Deutliche Verbesserung der
Prognose durch Biphosphonate
bei Brustkrebs nach der
Menopause
(gh) Biphosphonate können das Risiko für
Brustkrebs absenken und zusätzlich die
Rezidivrate herabsenken. Außerdem senken sie die Letalität des Mammakarzinoms.
Ergebnis der Metaanalyse der Early Breast
Cancer Trialists‘ Collaborative Group (EBCTG) war, dass dies jedoch nur für Frauen nach der Menopause zutraf. Von 18 766
randomisiert beobachteten Patientinnen
nach Mammakarzinom, die für 2 – 5 Jahre
entweder mit Biphosphonat oder einem
Placebo behandelt wurden, war es bei
3453 zu einem Rezidiv gekommen, das bei
2106 zum Tod führte. Bei postmenopausalen Patientinnen kam es zu signifikanten
Verbesserungen, wenn ein Biphosphonat
eingenommen worden war. Im 10-JahresRisiko sank die Rezidivrate um 14 % und
die Entstehung von Fernmetastasen und
Tod um 18 % bei den mit Biphosphonat behandelten Patientinnen. Absolut war das
Risiko für Knochenmetastasen um 2,2 %
und die Brustkrebsmortalität um 3,3 % unter Biphosphonat reduziert.
MMW 14 – 08/2015, S. 1
3 / 15 medintern
17
OPHTAMOLOGIE NEWS - vom Facharzt für den Praxisalltag
Xerophthalmie bei Vitamin-A-Mangel
(kk) Hos D., Cursiefen C.
Nicht stabiler Tränenfilm kann durch mehrere Augenerkrankungen verursacht sein.
Eine Hauptursache ist die Dysfunktion der
„Meibomischen Drüsen“, die bei 80 % der Patienten mit trockenem Auge vorhanden ist.
Auch Keratinisierungsstörungen der Augenoberfläche mit sekundärer Störung des Tränenschutzfilms und Meibom-Drüsen-Störung
kann trockene Augen mit Keratinisierung der
bulbären und tarsalen Konjunktiva und spontaner sofortiger Tränenfilmunterbrechung,
insbesondere bei Kindern, verursachen.
Die Bestimmung des Vitamin-A-Spiegels
liefert, insbesondere bei Kindern, die Ursache für Xeophthalmie, die häufig ins
solchen Fällen mit trockenem Auge mit Lipidphasendefekt, Keratitis punctata superficialis, Erosio, Ulcus, Keratomalazie mit
der Gefahr der Einschmelzung des Auges,
Endophthalmitis, Nachtblindheit und im
Extremfall auch mit Xeophthalmia fundi
einhergehen kann. Bei deutlich reduziertem Vitamin-A-Serum-Spiegel (Normwert
zwischen 200 und 700 ng/ml ist die orale
Vitamin-A-Supplementation als Therapie
angezeigt, insbesondere, da Vitamin A auch
ein wichtiger antientzündlicher Faktor ist,
so dass die ophthalmologisch indizierte Vitamin-A-Substitution vielen Menschen, vor
allen Dingen Kindern, das Überleben gesichert hat – 30 000 IE/Tag oral.
der Rarefizierung der Sehstrahlung korrelierte dabei mit der Sehnervenschädigung.
Unklar bleibt, inwieweit eine ischämische
Schädigung der intrakraniellen Sehbahn die
Ursache für eine sekundäre retrograde Degeneration des Nervus opticus mit gleichzeitiger Papillenexkavation sein kann und ob
anhand der intrakraniellen Veränderungen
der Sehbahn eine Differenzierung der Glaukomformen „NDG“ Niederdruckglaukom
mit Augendruckwerten unter 21 mmHg und
primäres Offenwinkelglaukom möglich ist.
Ophthalmologische Nachrichten 07. 2015
Einfluss transparenter gelb- und
orangenfarbiger Kontaktlinsen auf
das Farbunterscheidungsvermögen
im gelben Farbbereich
(kk) M. Schürer, A. Walter, H. Brünner, A.
Langenbucher
Gelbe und orange Kontaktlinsen führen
im gelben Farbbereich zu einer Steigerung
des Farbunterscheidungsvermögens.
Der Ophthalmologe Band 112/Heft 8, August 2015
Foto: © Schluddi
Glaukom – eine neurodegenerative
Erkrankung?
(kk) Prof. Dr. Georg Michelson
Der Berufsverband der Augenärzte weist darauf hin, dass die Dunkelziffer in diesem Bereich sehr hoch ist. Es wird davon ausgegangen, dass in Deutschland etwa 1,2 Millionen
Menschen von einem Glaukom betroffen sind.
Die aktuellen Publikationen zeigen, dass die
Erkrankung Glaukom als eine neurodegenerative Erkrankung der Gesamten angesehen
werden muss und die retinalen/papillären
Veränderungen nur die Spitze des Eisberges
darstellen.
Mit der Hochfeld-Magnetresonanz-Tomographie mit Diffusions-Tensor-Bildgebung
wurde eine quantitative und qualitative
Beurteilung der intrakraniellen Sehbahn
durchgeführt. Dabei zeigte knapp die Hälfte der Glaukompatienten eine signifikante
Rarefizierung der Sehstrahlung im Vergleich
zu gleichaltrigen Gesunden. Das Ausmaß
Durch Dämpfung des kurzwelligen Anteils
des Lichtes konnte eine höchstsignifkante
Senkung des Farbunterscheidungsschwellenwertes festgestellt werden, was zur Steigerung des Farbunterscheidungsvermögens
im Rot-Grün-Bereich messbar beiträgt. Die
Untersuchungen wurden bei 16 Probanden
mit Erlanger Farbmesssystem und gelben
und orangefarbenen Kontaktlinsen der Firma Wöhlk Sport Kontrast durchgeführt
Der Ophthalmologe Band 112/Heft 8, August 2015
Femto-Lentotomie zur kausalen
Behandlung der Presbyopie kommt
in die Klinik
(kk) Dr. Georg Gerten berichtet über Studien
zur Behandlung der Alterssichtigkeit an 126
presbyopen Patienten mit dem „Femto-Sekundenlaser“. Dabei werden durch Proteinaggregation verhärte Linsenkerne therapiert
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
18 medintern 3 / 15
OPHTAMOLOGIE NEWS
und durch gezielte feine Schnitte die Proteinstrukturen der Linse diese wieder flexibler
gestaltet. Die Pulsdauer betrug dabei ungefähr 300 Femtosekunden mit Pulsen niedriger Energie unter 2 μJ. Dabei traten keine
ernsten Komplikationen auf. Die Behandlung
wurde im Verlauf einer Studie, die bisher
extrem positive Ergebnisse zeigte, durchgeführt, so dass im weiteren Verlauf auf valide
klinische Ergebnisse innerhalb der nächsten
1 bis 2 Jahre gehofft wird. Damit könnte sich
die Lentotomie zur ersten kausalen Therapie
der Presbyopie entwickeln.
PÄDIATRIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag
folgreichen Lösungsstrategien im Verhalten
verlieren ihre Tragfähigkeit. Die kognitiven
Veränderungen betreffen vorwiegend die
Wandlung vom konkreten zum abstrakten
Denken, das Erlangen einer eigenen gefestigten Identität, die Loslösung vom Elternhaus
und die soziale Integration. In dieser Phase
ist das Gehirn besonders störanfällig für die
Auswirkungen von Drogen und Alkohol, und
das in einer Phase der Entwicklung, die besonders durch Experimentierfreude gekennzeichnet ist.
Pädiatrie up2date 2/15
Ophthalmologische Nachrichten 07. 2015
Patienten zeitnah mit
Hornhauttransplantaten versorgen
(kk) DGFG – unabhängige gemeinnützige Organisation seit 1997, die Gewebespenden und
Transplantation in Deutschland unterstützt.
Ca. 8000 Corneaimplantate werden jährlich
allein in Deutschland benötigt. Etwa 6000
Patienten erhalten pro Jahr eine neue Cornea. Mit der Universitätsmedizin Rostock
ist das Netzwerk der DGFG, der bereits die
medizinische Hochschule Hannover, das
Universitätsklinikum Leipzig, das Universitätsklinikum Karl Gustav Carus Dresden
angehören, deutlich größer geworden, so
dass eine zeitnahe Versorgung mit Hornhauttransplantaten möglich ist. Mehr als 60
Krankenhäuser und Universitätskliniken in
ganz Deutschland unterstützen die Gewebespende im Netzwerk durch die Meldung
potentieller Gewebespender
Ophthalmologische Nachrichten 07. 2015
PÄDIATRIE NEWS
Gehirnentwicklung in der Pubertät
(ub) In der Pubertät kommt es zu komplexen Veränderungen in der Organisation und
Funktion des Gehirns. Wahrscheinlich führt
der pubertäre Hormonschub zu einer „Überproduktion“ von Synapsen bei Jugendlichen,
dieser synaptische Wachstumsschub gleicht
dem der frühen Kindheit. Nach der Synaptogenese erfolgt ein Pruning, die Anzahl der
Synapsen wird wieder reduziert. Die graue
Hirnsubstanz nimmt also erst zu, dann wieder ab. Dies führt aber nicht zu einer Verschlechterung der Hirnleistung, sondern zu
einer Optimierung der Abläufe und Verbesserung der Funktion. Viele der bisher er-
Schützt frühzeitiger Allergenkontakt
vor Erdnussallergie?
(ub) Die Häufigkeit von Erdnussallergien
bei Kindern in westlichen Ländern nimmt
zu und liegt jetzt bei 2 %. Im Gegensatz zu
Kuhmilchallergien bleibt die Erdnussallergie oft lebenslang bestehen, häufig mit
dem Risiko schwerer anaphylaktischer Reaktionen. Eine offene randomisierte und
kontrollierte Studie an über 542 Säuglingen
Foto: © Pollinator
mit atopischem Ekzem und 98 Säuglingen
mit Hühnereiweißallergie hat die Frage untersucht, ob regelmäßiger Allergenkontakt
einen Einfluss auf die Entwicklung einer
Erdnussallergie hat. Die Säuglinge erhielten entweder mindestens 6 g Erdnussprotein pro Woche in Form von Erdnussbutter
oder es wurde sämtliches Erdnussprotein
vermieden. Bei den Kindern mit atopischem
Ekzem zeigte nach 60 Monaten die Karenzgruppe 13 % Erdnussallergien, die Gruppe mit
Erdnusskonsum lediglich 3,7 % Erdnussallergien. Bei den initial bereits auf Hühnereiweiß
sensibilisierten Kindern zeigte die Karenzgruppe 35 % Erdnussallergien, die Konsumgruppe 11 %.In beiden Karenzgruppen traten
höhere erdnussspezifische IgE-Werte auf, in
beiden Konsumgruppen höhere IgG4-Titer
als Hinweis auf eine Toleranzentwicklung.
Die Studie zeigt eindrucksvoll, dass eine im
Säuglingsalter begonnene regelmäßige Aller-
genzufuhr vorbeugend hinsichtlich der Entwicklung einer Erdnussallergie wirkt.
Monatsschrift Kinderheilkunde 5/2015
Erhöhter TSH-Wert bei Kindern –
wann besteht Therapiebedarf?
(ub) Aufgrund der unspezifischen Symptome
bei Schilddrüsenfunktionsstörungen zählt die
TSH-Bestimmung als „Ausschlussdiagnostik“
zu den häufigsten Laboranforderungen der
pädiatrischen Endokrinologie. Klinische Relevanz haben erhöhte TSH-Spiegel nur dann,
wenn gleichzeitig ein erniedrigter T4-Wert gemessen wird. Schilddrüsenfunktionsstörungen
bei Kindern haben zwei Manifestationsgipfel:
im Neugeborenenalter und zu Beginn der Pubertät. Die konnatale Hypothyreose wird im
Neugeborenen-Screening erfasst, dazu wird
Kapillarblut auf einem Filterkärtchen an ein
Screening-Labor geschickt. Erhöhte TSH-Werte
bis 50mU/l werden kurzfristig mit einem zweiten Screening kontrolliert. Bei TSH-Werten
über 50mU/l wird im venösen Blut zusätzlich T4
bestimmt. Wenn T4 auch erniedrigt ist, bestätigt
es die Diagnose konnatale Hypothyreose und
die Therapie mit L-Thyroxin 10-15 μg/kgKG/Tag
muss rasch begonnen werden. Autoimmune
Schilddrüsenfunktionsstörungen manifestieren
sich häufig zu Beginn der Pubertät als Hashimoto-Thyreoiditis oder als Morbus Basedow.
Mädchen sind wesentlich häufiger betroffen als
Jungen. Im Serum lassen sich insgesamt 3 Autoantikörper nachweisen: – Anti-TPO – Anti-TG
– TRAK (Antikörper gegen den TSH-Rezeptor).
Ein positiver Antikörpertiter (Anti-TPO und
Anti-TG) reicht für die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht aus. Nur wenn auch die
in der Schilddrüsensonografie die für eine Autoimmunthyreopathie typischen Veränderungen der Gewebetextur nachweisbar sind, soll
die Diagnose gestellt werden. Von diesen Fällen
weist wiederum nur ein geringer Teil eine manifeste Hypothyreose mit niedrigen T4-Werten
und deutlich erhöhtem TSH auf. In diesen Fällen soll umgehend eine L-Thyroxin-Substitution
von 1 – 2 μg/kgKG/Tag erfolgen. Es gibt keine
Evidenz dafür, dass Kinder mit einer Hashimoto-Thyreoiditis bei normalen T4- Spiegeln und
klinischer Beschwerdefreiheit von einer L-Thyroxin-Therapie profitieren, auch wenn der TSHWert leicht erhöht ist. Die Praxis zeigt, dass sich
die meisten initial leicht erhöhten TSH-Werte
auch ohne Therapie innerhalb weniger Monate
normalisieren. Eine Ausnahme stellt die Struma
bei Hashimoto-Thyreoiditis dar. Bei einer großen Struma sollte selbst bei normalen TSH- und
T4-Werten ein Behandlungsversuch mit L-Thyroxin erfolgen, da in einigen Fällen durch diese
med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze
3 / 15 medintern
PÄDIATRIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag
Therapie eine weitere Größenzunahme verhindert werden kann. Erhöhte TSH-Werte können
bei Kindern und Jugendlichen auch auftreten,
ohne dass eine Erkrankung der Schilddrüse
vorliegt. Besonders bei adipösen Jugendlichen
findet sich oft ein erhöhtes TSH. Als Ursache
dafür werden gegenregulierende zentrale Stimulationen der Schilddrüsenachse angesehen.
Die Adipositas ist also nicht die Folge einer
Schilddrüsenunterfunktion mit erhöhtem TSH,
sondern sie ist die Ursache des TSH-Anstiegs.
Mehrere Studien konnten belegen, dass sich die
erhöhten TSH-Werte normalisieren, sobald es
gelingt, das Übergewicht zu reduzieren.
Monatsschrift Kinderheilkunde 6/2015
Vitamin D und Karies
(ub) Die Vermutung, dass es einen Zusammenhang zwischen guter Knochenmineralisation
und dem Schutz vor Zahnkaries gibt, konnte
eine aktuelle Studie an 123 Kindern mit Karies
und 42 karies-freien Kindern bestätigen. Karies tritt bei Jugendlichen mit guter Knochenmineralisation etwa um die Hälfte weniger auf
als bei denen mit unzureichender Mineralisation. Ebenso konnte gezeigt werden, dass höhe-
re Serum-Vitamin-D-Spiegel mit einer besseren Mineralisation der Zähne verbunden sind.
Der pränatale Vitamin-D-Spiegel der Mutter
scheint auch das kindliche Karies-Risiko zu
beeinflussen. Bei Kindern mit frühem Zahnkaries sollte auch an einen Vitamin-D-Mangel
gedacht werden, der nicht nur die Mineralisation der Zähne, sondern auch die des Skelettsystems negativ beeinflusst.
Kinder-und Jugendarzt 46. Jg. (2015)
UROLOGIE NEWS
Xtandi stoppt Tumorwachstum
bei kastrationsresistentem
Prostatakarzinom (mCRPCP)
(kh) Der Androgenrezeptor ist ein zentraler
Schrittmacher bei der Progression maligner
Prostatatumore. Enzalutamid (Xtandi) von
Astellas, der erste Androgenrezeptor-Signalweginhibitor, kann die Progression eines mCRPC
verlangsamen und das Gesamtüberleben der
Patienten verlängern. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat deshalb Enzalutamid einen
UROLOGIE NEWS
beträchtlichen Zusatznutzen bei der Behandlung des mCGPC zuerkannt. Die Zulassung
erfolgte im September 2014 zur Behandlung
progredienter mCRPC-Patienten während
oder nach einer Chemotherapie mit Docetaxel.
Grundlage für die Zulassung waren die Ergebnisse der AFFIRM-Studie. Im Vergleich mit
Plazebo bewirkte die Enzalutamid-Therapie
einen signifikanten Überlebensvorteil bei guter
Verträglichkeit.
Aufgrund der Phase-III-Studie PREVAIL wurde die Zulassung im Dezember letzten Jahres auch zur Behandlung von Männern mit
mCRPC, bei denen eine Chemotherapie noch
nicht indiziert ist, erweitert.
Im Enzalutamid-Arm (tgl. 160 mg oral) waren
signifikant die Tumormarker und radiographisch progressionsfreie Zeit, die mediane Zeit
bis zur Einleitung einer Chemotherapie und
das mediane Gesamtüberleben verlängert und
die Patienten profitierten von einer besseren
Lebensqualität, so dass sowohl die AFFIRMals auch die PREVAIL-Studie nach jeweils vorab geplanten Interimsanalysen vorzeitig abgebrochen wurden.
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Quelle: Ärztezeitung Nr. 6–116 D,
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Christine Wassely.
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Praxis (Stempel)
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IMPRESSUM
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Folge 3 / 15
Hier können Sie CME-Punkte sammeln für die Pflichtfortbildung aller Vertragsärzte.
Die folgenden Multiple-Choice-Fragen beziehen sich auf die medintern-Fortbildungsbeiträge
auf den Seiten 7 – 20.
Wenn Sie bis zu 70 % der Fragen richtig beantworten, erhalten Sie 1 CME-Punkt.
CME-Herausgeber und Gutachter
Dr. med. Michael Heun
Dr. med. Gusti Heun
Achtung: Teilnahme nur für unsere Abonnenten
Abocoupon hinten im Heft
Einsendeschluss für die Teilnahme per Brief / Fax: 30.11.2015
Zur Teilnahme an der Fortbildung beantworten Sie bitte nachfolgende Fragen.
1. Welche Antwort ist falsch?
Die arterielle Hypertonie
A zählt mit einer Prävalenz von 32 % zu den häufigsten
Erkrankungen des Erwachsenen.
B wird durch ein therapeutisches Ziel von einem Blutdruck von <140/90 mmHg behandelt.
C sollte durch Behandlung bei Patienten mit Nephropathie
und Proteinurie einen systolischen Druck von < 130
mmHg erzielen.
D sollte die Ersttherapie eines Patienten mit einem Blutdruck >160/100 mmHg über eine Kombination eines
Betablockers mit z.B. ACE-Hemmer erfolgen.
E sollte durch duale Blockade des Renin-AngiotensinSystems therapiert werden.
2. Die folgende Aussage ist falsch:
A Bei Neugeborenen erfolgt die TSH- Messung als
Screeninguntersuchung.
B Ein erhöhter TSH-Wert ist beweisend für eine
Hypothyreose.
C Ein erhöhter TSH-Wert und ein erniedrigtes T4 ist immer
4. Welche Antwort ist richtig?
Prucaloprid
A ist ein selektiver 5-HT4-Rezeptoragonist mit starker
enterokinetischer Aktivität.
B führt zu einer Hemmung präsynaptischer 5-HT4-Rezeptoren im Dickdarm.
C hemmt die Darmpassage.
D verzögert die Entleerung des Dickdarms.
E hat Nebenwirkungen wie Schwindel, Übelkeit und
Kopfschmerzen.
8. Welche Antwort trifft zu?
5. Welche Aussage zum Schluckvorgang ist richtig?
A Die pharyngeale Phase ist willentlich steuerbar.
B Die ösophageale Phase ist am kürzesten.
C Mittels transnasaler flexibler Videoendoskopie
des Schluckens (FEES) ist die gesamte orale Phase
beurteilbar.
D Die Videofluroskopie des Schluckens (VFSS) kann alle
Phasen visualisieren.
E Die Dauer der pharyngealen Phase beträgt beim
Gesunden etwa drei Sekunden.
E sollte ausschließlich mit Metamizol weitertherapiert
6. Welche Antwort ist richtig?
Triptane in der Schwangerschaft
A dazu liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
B sind im 1. Trimenon kontraindiziert.
C können möglicherweise kongenitale Dysmorphie bei
Kindern von migränegeplagten Frauen verhindern.
D führen zu Missbildungen und Frühgeburten.
E sind als teratogen einzustufen.
beweisend für eine Hypothyreose.
D Eine Hashimoto-Thyreoiditis muss nicht mit einer
Hypothyreose einhergehen.
E Adipositas kann auch ohne Schilddrüsenerkrankung zu
erhöhten TSH-Werten führen.
3. Welche Antwort ist richtig?
Neue orale Antikoagulantien (NOAK) sind für Patienten
>75 Jahre mit Vorhofflimmern
7. Welche Antwort ist richtig?
Die chronische Obstipation
A kommt gehäuft bei Veganern vor.
B hat steigende Prävalenz und nimmt im höheren
Lebensalter zu.
C ist alleine durch die Stuhlfrequenz definiert.
D ist ein einheitliches Krankheitsbild und streng von
anderen funktionellen Darmerkrankungen abzugrenzen.
E die zu Grunde liegenden Pathomechanismen sind
unbekannt.
A kontraindiziert, weil sie mehr intrazerebrale Blutungen
verursachen als Vitamin-K-Antagonisten.
B nicht zu verordnen, weil sie zu teuer sind.
C durchaus angezeigt, da auch ältere Patienten mit
Vorhofflimmern von einer Therapie mit NOAK profitieren.
D kontraindiziert, da zumeist im höheren Alter eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt.
E nicht zu verordnen, da bei älteren Patienten eine Antikoagulation keinen Vorteil hat.
Bei rheumatoider Arthritis in der Remissionsphase
A sollten DMARD-Antirheumatika nur noch in Zweierkombination verordnet werden.
B sollte mit DMARD-Antirheumatika voll weitertherapiert
werden.
C ist die Therapie grundsätzlich abzuschließen.
D kann durchaus ein Therapie-Auslass unter Kontrolle von
Antikörpern (APCA) versucht werden.
werden.
9. Welche Antwort ist richtig?
Eine Hemmung des Proprotein-Convertase-Subtilisin/
Kexin-Typ-9 (PCSK9) durch Evolocumab
A führt zu einer entscheidenden Abnahme des LDLCholesterins auf Werte um 50 mg/dl.
B hat keine signifikante Abnahme des kardiovaskulären
Risikos zur Folge.
C hat keine bessere Wirkung als Statine.
D ist bei Statinintoleranz kontraindiziert.
E weist keinerlei kardioprotektive Effekt auf.
10. Welche Antwort ist falsch?
Bei der chronischen Obstipation
A ist die Stimulation serotinerger Rezeptoren der
enterischen Nervenzellen eine vielversprechende
Therapiestrategie.
B reguliert entscheidend das enterische Nervensystem
(ENS) die intestinale Motilität.
C wird durch Hemmung nervaler Reflexe des ENS die
Aktivierung des peristaltischen Reflexes verhindert.
D stellt eine gezielte Behandlung des Verlustes an
enterischen Nervenzellen eine sinnvolle Behandlung dar.
E steigert eine Hemmung der nervalen Reflexe des ENS die
Aktivierung peristaltischer Reflexe.
ANTWORTFORMULAR
medintern Nr. 3/ 2015
Ich versichere, alle Fragen ohne fremde
Hilfe beantwortet zu haben.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Und so kommen Sie
zu Ihrem Punkt:
10
A
Mit dem Einreichen dieses Fragebogens erklärt sich der Einreichende
damit einverstanden, dass die angegebenen Daten zum Zweck der Teilnahmebestätigung gespeichert und
bei erfolgreicher Teilnahme auch an
den Einheitlichen Informationsverteiler
(EIV) der Ärztekammern weitergegeben
werden.
Wichtiger Hinweis:
Eine Auswertung ist künftig nur noch
möglich, wenn Sie Ihre EFN auf dem
Antwortformular angeben!
Teilnahme per Brief und Fax
B
Bitte kreuzen Sie pro
Frage je eine Antwort
deutlich an.
C
D
E
Name, Vorname
Fachrichtung
Geburtsdatum
Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN)
Straße, Nr.
Zuständige Landesärztekammer
PLZ, Ort
Unterschrift
ausschließlich für unsere
Abonnenten
medintern
Schloßhof 2–6
85283 Wolnzach
Fax:
0 84 42- 22 89
24 medintern 3/ 15
PHARMA NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag
Lipid-Therapie führt zur Abnahme
der kardiovaskulären Ereignisrate
(mh) Die Senkung des LDL-Cholesterins ist
für die kardiovaskuläre Prävention von entscheidender Bedeutung. „Große Endpunktstudien in der Lipid-Therapie haben gezeigt,
dass zwischen der Senkung des LDL-Cholesterins und der Abnahme der kardiovaskulären Ereignisrate eine nahezu lineare
Beziehung besteht“, so Prof. Martin Merkel,
Hamburg. Der kardioprotektive Effekt ist dabei unabhängig von der zur LDL-CholesterinSenkung eingesetzten Strategie. Mit den bis
dato verfügbaren Statinen wird jedoch häufig bei hohen LDL-Ausgangswerten oder bei
Statinintoleranz und familiärer Hypercholesterinämie der angestrebte Zielwert nicht
erreicht. Hier soll das neue Therapieprinzip
der Proprotein-Convertase-Subtilisin/KexinTyp-9 (PCSK9)-Hemmung mit Evolocumab
entscheidend weiterhelfen. Hierbei handelt
es sich um einen humanen, monoklonalen
Antikörper, der in zahlreichen klinischen
Studien mit etwa 35 000 Teilnehmern getestet wurde. „Im Vergleich zu der alleinigen
Standard-Therapie reduzierte sich der LDLCholesterin-Wert im Evolocumab-Arm nach
einem Jahr relativ um 61 % und absolut von
120 mg/dl auf 48 mg/dl“, so Merkel. Die Rate
kardiovaskulärer Ereignisse lag im Evolocumab-Arm bei 0,95 % im Vergleich zu 2,18 %
im Standard-Therapie-Arm. Dies bedeutet
eine signifikante relative Risikoreduktion
um 53 %.
MMW 11 – 06/2015, S. 66
Kommt das erste NOAK-Antidot?
(mh) Idarucizumab bindet Dabigatran mit
einer um 350-fach höheren Affinität als
Thrombin und beendet somit die antikoagulative Wirkung innerhalb von Minuten. Die
Zwischenauswertung einer multizentrischen
Studie mit 300 Patienten zum Nachweis von
Wirkung und Sicherheit der Substanz liegt
bei 90 Patienten vor. Diese hatten Dabigatran
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überwiegend zur Prophylaxe von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern erhalten. 51 Patienten hatten eine schwere Blutung erlitten,
bei 39 war ein dringender operativer Eingriff
notwendig geworden. Geprüft wurde die Umkehr der Antikoagulation innerhalb von vier
Stunden nach intravenöser Verabreichung
von 2 x 2,5 g Idarucizumab im Abstand von
< 15 Minuten. Bei über 90 % der Patienten
normalisierte sich die Gerinnung vollständig
innerhalb von wenigen Minuten nach Erstapplikation von Idarucizumab. Die freien
Dabigatran-Spiegel lagen bei allen Patienten
bei < 20 ng/ml, das heißt in einem Bereich
ohne oder mit nur geringer Gerinnungshemmung. Ein deutlicher Effekt war auch nach 12
und 24 Stunden nachweisbar. Idarucizumab
scheint somit die Gerinnungshemmung unter
Dabigatran selektiv und unmittelbar aufzuheben. Die US-Zulassungsbehörde FDA strebt
ein beschleunigtes Zulassungsverfahren an.
Ein Labortest zur Bestimmung der Gerinnung steht jedoch noch aus.
MMW 14 – 08/2015, S. 34
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