Schaffung von Exzellenzzentren in Patient Blood Management

 Projekt „Fortsetzung der Studie betreffend Maßnahmen zur Optimierung des Verbrauchs von Blutkomponenten in fachlich und inhaltlicher Sicht“ Modul 2: „Schaffung von Exzellenzzentren in Patient Blood Management“ Abschlussbericht Dieses Projekt wurde beauftragt von: Österreichische Bundesgesundheitskommission Geschäftsführende Stelle der BGA: Bundesministerium für Gesundheit Sektion I, Radetzkystraße 2, 1031 Wien Im Wege der Gesundheit Österreich GmbH, Stubenring 6, 1010 Wien Verantwortliche der Studie Planung, Konzeption, Durchführung Daten‐ und Qualitätsmanagement (ausschließlich für Modul 2): ARGE Gombotz / Rehak / Hofmann Prim. Univ. Prof. Dr. Hans Gombotz Allgemeines Krankenhaus Linz Abteilung für Anästhesiologie und operative Inten‐
sivmedizin Krankenhausstrasse 9 A‐4020 Linz Univ. Prof. DI Dr. techn. Peter H. Rehak Universitäts‐Klinik für Chirurgie Forschungseinheit für medizinische Technik und Datenverarbeitung Auenbruggerplatz 29 A‐8036 Graz Mag. Axel Hofmann Medical Society for Blood Management Bahnstrasse 42 A‐2824 Seebenstein DI Peter Kastner (Key Account Manager) DI Jürgen Meßmer (Projektleiter) AIT Austrian Institute of Technology GmbH Information Management & eHealth Reininghausstrasse 13/1 8020 Graz 1 Einleitung .....................................................................................................................1 2 Implementierung von PBM Exzellenzzentren ................................................................2 2.1 PBM Leitbild ..................................................................................................................... 2 3 Entwicklung und Implementierung des PBM Datenmanagements an den Exzellenzentren ..................................................................................................................3 3.1 PBM Datenmanagement AKh Linz ...................................................................................... 3 3.1.1 Cost‐Signaling ............................................................................................................. 3 3.2 PBM Datenmanagement LK Mostviertel – Amstetten.......................................................... 5 4 PBM Personalressourcen und –organisation in den Exzellenzentren .............................6 4.1 Medizinische/r LeiterIn für Patient Blood Management ...................................................... 6 4.1.1 Verantwortungsbereich medizinische/r LeiterIn PBM ..................................................... 6 4.1.2 Aufgaben medizinische/r LeiterIn PBM in absteigender Rangfolge ................................... 6 4.1.3 Auswahlkriterien medizinische/r LeiterIn PBM ............................................................... 8 4.2 PBM‐Fachkraft .................................................................................................................. 8 4.2.1 Verantwortungsbereich PBM‐Fachkraft......................................................................... 8 4.2.2 Aufgaben der PBM‐Fachkraft in absteigender Rangfolge................................................. 8 4.2.3 Auswahlkriterien für PBM‐Fachkraft............................................................................ 10 4.3 PBM‐Abteilungsbeauftragte............................................................................................. 10 4.3.1 Verantwortungsbereich PBM‐Abteilungsbeauftragte.................................................... 11 4.4 PBM‐ Komitees: .............................................................................................................. 12 4.4.1 Zusammensetzung..................................................................................................... 12 4.4.2 Aufgaben des PBM‐Komitees...................................................................................... 12 5 Umsetzung der einzelnen Säulen und Modalitäten des PBM in den Exzellenzentren ... 13 5.1 Umsetzung der 1. Säule ................................................................................................... 13 5.2 Umsetzung der 2. Säule ................................................................................................... 17 5.3 Umsetzung der 3. Säule ................................................................................................... 18 6 Ergebnisse .................................................................................................................. 18 6.1 Reduktion der Erythrozyten‐Transfusionen in Exzellenzzentren ......................................... 18 7 Entwicklung eines Curriculums für den 1. Postgradualen Universitätslehrgang für Patient Blood Management.............................................................................................. 20 8 Empfehlungen zur landesweiten Implementierung von PBM gemäß den Erkenntnissen aus der 1. Und 2. Österreichischen Benchmarkstudie ....................................................... 20 Literaturverzeichnis:......................................................................................................... 25 Anhang 1: ......................................................................................................................... 27 Anhang 2: ......................................................................................................................... 60 1
Einleitung Für die Implementierung von „Centers of Excellence“ wurden ursprünglich zwei Zentren vorgeschlagen und von der Studienleitung ausgewählt. Im Verlauf der Umsetzung kam dann ein drittes Zentrum dazu: 1. Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, AKh Linz 2. Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Graz 3. Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, LK Mostviertel ‐ Amstetten Der Grund für die Auswahl der beiden ersten Zentren ist ihre langjährige Auseinandersetzung mit der perioperativen Tranfusionsmedizin (Prof. Dr. Alexander Kulier, Prof. Dr. Hans Gombotz), Publikationen und Vorträge auf hohem nationalen und internationalen Niveau sowie eine ausreichende Vielfalt und Anzahl von Operationen in den jeweiligen Zentren. Die Kontaktaufnahme erfolgte über die ärztliche Direktion des AKh Linz und der ärztlichen Leitung der Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. (KAGes) sowie der ärztlichen Leitung der Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin in Graz. Das LK Mostviertel – Amstetten wurde besonders wegen des persönlichen Engagements des Leiters der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Prim. Dr. Albert Reiter), der sich seit einigen Jahren darum bemüht, operative Eingriffe möglichst fremdblutsparend durchzuführen. Notwendigkeit und Zweck des Patient Blood Management (PBM)‐Konzeptes wurden in zahlreichen Vorträgen, Kongressen (AIC, NATA, IAKH) und gezielten Veranstaltungen innerhalb der einzelnen Häuser vermittelt. PBM Leitbilder und Stellenbeschreibungen sowohl für die klinische Leitung als auch für entsprechendes Pflegepersonal dieses fachübergreifenden Bereichs wurden entwickelt. Die Zuständigkeiten in den einzelnen Häusern sind festgelegt worden (Linz: Prof. Hans Gombotz, Mag. Alexander Weigl, Graz: Prof. Alexander Kulier, Amstetten Dr. Albert Reiter). In Graz wurde vorerst die Errichtung des Exzellenzzentrums zu Gunsten der Gründung eines PBM‐Postgraduate‐Universitätslehrgangs verschoben. Dagegen wurde in Linz und Amstetten mit der Errichtung der Exzellenzzentren mit Beginn der 2. Benchmarkstudie begonnen. 1
2
Implementierung von PBM Exzellenzzentren Die theoretischen Grundlagen des PBM wurden anhand der vorliegenden Daten (1. Österreichische Benchmarkstudie) in zahlreichen Vorträgen auf Krankenhaus‐ und Abteilungsebene allen Mitarbeitern, einschließlich des Pflegepersonals, vermittelt. Ebenso wurde dieses Konzept den ärztlichen Direktionen, den Verwaltungsdirektionen und den betroffenen Abteilungsleitern vorgestellt. Der erste Schritt zur Implementierung des PBM erfolgte in enger Kooperation mit der Abteilung für Orthopädie (Prof. Böhler in Linz) jeweils unter der Leitung der Abteilung für Anästhesie. Der Vorteil der Orthopädie sind standardisierte, große und planbare Operationen. 2.1 PBM Leitbild Das PBM Leitbild in der bislang entwickelten Form ist nachfolgend dargestellt: Zweck des PBM: •
Verbesserung des Behandlungsverlaufs durch Patient Blood Management Inhaltliche Werte des PBM: Patient Blood Management •
Ist auf das Wohl und den Nutzen der Patienten fokussiert •
Ist wissenschaftlich validiert bzw. evidenz‐basiert •
Wird multidisziplinär und multiprofessional ausgeübt 2
3
Entwicklung und Implementierung des PBM Datenmanagements an den Exzellenzentren 3.1 PBM Datenmanagement AKh Linz In einem vom AKh finanzierten Projekt wurden zunächst die Grundlagen für die Durchführung eines PBM‐Konzeptes geschaffen. Der erste Schritt dabei war die Abgleichung und Harmonisierung der Krankenhausdatenbank mit der Datenbank der Blutbank des Roten Kreuzes in Linz (der Blutspendedienst des ÖRK Oberösterreich ist einziger Lieferant von Blutkomponeten für das AKh) . Damit war es erstmals möglich die Bestellvorgänge des AKh’s mit den tatsächlich gelieferten und letztendlich auch verrechneten Blutprodukten abzugleichen. Damit konnte auch das Verhältnis bereit gestellter Blutprodukte zu tatsächlich gelieferten und transfundierten Blutderivaten eruiert werden und der Blutanforderungskatalog dementsprechend adaptiert werden. Ziel war es das Verhältnis von bereitgestellten Produkten zu tatsächlich transfundierten Produkten im operativen Bereich auf unter 2:1 zu drücken. Die Nähe der Linzer Blutbank zum Krankenhaus war da natürlich von Vorteil. Gleichzeitig wurde versucht gespeicherte Patientendaten auszuwerten, wobei sich die Verlinkung als äußerst schwierig erwies. Verwendbare Zielparameter sind derzeit neben den Basisdaten der PatientInnen Hämoglobinwerte bei der Aufnahme, Hämoglobinwerte prä‐ und postoperativ sowie die Anzahl der verabreichten Blutprodukte. Derzeit sind diese Rohdaten monatlich und abteilungsspezifisch abrufbar. 3.1.1 Cost‐Signaling Als wesentliche Neuerung im Zuge der Entwicklung des Datenmanagements im AKh Linz wurde das sogenannte Cost‐Signaling für direkte transfusionsbezogene Kosten mit dem örtlichen IT‐Management und externem Support entwickelt und im implementiert. Bei jeder elektronischen Bestellung von Blutkomponenten und damit verbundenen Bluttest wie z.B. Kreuzproben oder Antikörpersuchtests erscheinen auf dem Bildschirm die einzelnen Positionen mit ihren jeweiligen Kosten und die Gesamtkostensumme, die für diese Produkte und Leistungen zu entrichten ist ( im Fall des AKh an den Blutspendezentrale des oberösterreichischen Roten Kreuzes). Das fördert das Kostenbewußtsein und fordert den 3
Kliniker vor der tatsächlichen Ausführung der Bestellung die indikation und Transfusionsmenge kritisch zu hinterfragen. !
Abbildung 1: Cost‐Signaling Blutkomponenten I (Lauris) 4
!
Abbildung 2: Cost‐Signaling Blutkomponenten II (Lauris) 3.2 PBM Datenmanagement LK Mostviertel – Amstetten Zur Optimierung des PBM am LK Mostviertel – Amstetten hat das Klinikum im Jahr 2010 die Software Analytics TM der Firma Systema angeschafft und wird mit dem System im Frühjahr 2011 in Betrieb gehen. Mit diesem Instrument ist der medizinische Leiter des PBM in der Lage alle transfundierten Blutkomponenten online bzw. zeitgleich den einzelnen PatientIn‐
nen, Abteilungen und verantwortlichen Klinikern zuzuordnen. Dadurch werden Transfusions‐
raten, Transfusionsmengen und die Anzahl der Transfusionsepisoden noch besser als bisher monitiert werden und notwendige Korrekturen können noch früher durchgeführt werden als bisher. Im Zuge der Implementierung dieser Software wurde auch der Anforderungsschein für Blutkomponenten neu entworfen, d.h. zusätzliche patientenspezifische Daten sind einzu‐
tragen, um eine enge Indikationsstellung zu gewährleisten und um die traditionelle 2‐
Einheiten‐Transfusion zugunsten einer 1‐Einheit‐Transfusion zu fördern. 5
4
PBM Personalressourcen und –organisation in den Exzellenzentren Unverzichtbar für die erfolgreiche und nachhaltige Implementierung des PBM in einem Klinikum sind a) der/die medizinische LeiterIn für dieses Fachgebiet, b) eine PBM‐Fachkraft und c) die PBM‐Beauftragen für all jene Abteilungen, die in Summe etwa 80% aller Transfu‐
sionen verabreichen. Derzeit werden die PBM Aufgaben der Exzellenzzentren (Linz, Amstetten) nicht durch zusätzliche aufgenommenes Personal, sondern mit den bestehenden Personalressourcen der leitenden Abteilung durchgeführt (die medizinischen PBM Leiter in den drei Zentren sind Prof. Dr. Hans Gombotz und Prim. Dr. Albert Reiter). Stellen für PBM‐Fachkräfte und PBM‐
Beauftragte sind bislang weder ausgeschrieben noch budgetiert. Entsprechende Aufgaben werden derzeit von freiwilligen Mitarbeitern wahrgenommen. Sobald es die budgetären und personellen Möglichkeiten zulassen, wird das PBM‐Konzept auf andere Abteilungen ausgeweitet, wobei die Abteilungen für Allgemeinchirugie und für Gynäkologie Priorität haben. 4.1 Medizinische/r LeiterIn für Patient Blood Management 4.1.1 Verantwortungsbereich medizinische/r LeiterIn PBM 1. Übernahme der Gesamtverantwortung für das klinische Patient Blood Management (PBM) Programm durch professionelle, zielorientierte Führung und kontinuierliche Verbesserung des Programms. 2. Mitübernahme der Aufgaben der/des Blutdepotbeauftragten in der Krankenanstalt lt. Österreichischem Krankenanstaltengesetz . 3. Ist im Auftrag des ärztlichen Direktors Vorsitzender in der PBM‐Kommission. 4. Leitet die Erarbeitung der Strategien, Abläufe, Protokolle, Algorithmen und Richtlini‐
en des PBM. 5. Entwickelt ein multidisziplinäres Expertenteam zur nachhaltigen krankenhausweiten Durchsetzung von PBM, koordiniert und unterstützt insbesondere die Tätigkeiten der PBM‐Beauftragten auf den Abteilungen. Treibt die Forschung im Bereich PBM voran und vernetzt sich mit internationalen Experten. 4.1.2 Aufgaben medizinische/r LeiterIn PBM in absteigender Rangfolge 6
1. Stellt einheitliche Führung sicher und leitet in Zusammenarbeit mit den PBM‐
Beauftragten der Abteilungen das multidisziplinäre PBM Programm. 2. Ist Vorsitzende/r der PBM‐Kommission. 3. Stellt die Entwicklung von evidenzbasierten Richtlinien und deren nachhaltige Umset‐
zung in Best Practice sicher und kommuniziert die entsprechenden Inhalte so, dass es einheitlich zu Verbesserungen der Behandlungsergebnisse durch PBM Programme kommt. 4. Monitiert und analysiert die Einhaltung/Umsetzung des PBM Programms durch kon‐
tinuierliches Benchmarking und Daten‐Feedback und organisiert den dazu notwendi‐
gen Informationsfluss von und an alle Beteiligten 5. Entwickelt und verbessert mit den PBM‐Beauftragten kontinuierlich die Umsetzung, die sich aus dem Benchmarking‐Prozess ergeben (Behandlungsprotokolle, Richtlinien, Standards, Methoden). 6. Stellt in Zusammenarbeit mit den PBM‐Beauftragten der Abteilungen die Einhaltung der Bestimmungen des TFG sicher. 7. Stellt sicher, dass passende Ausbildungsprogramme im Sinn eines PBM für das klini‐
sche Personal entwickelt und implementiert werden, regelt die Unterweisung der Schlüsselkräfte auf den Abteilungen in Indikation, Umgang und Dokumentation von Blutprodukten. 8. Integriert das PBM Konzept in das Qualitätssicherungssystem der Krankenanstalt, insbesondere im Hinblick auf personelle, technische und organisatorische Ausstat‐
tung mit dem Ziel der kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungsqualität der Pa‐
tienten. 9. Initiiert durch Forschungsprojekte (internen und in Kooperation mit externen erfah‐
renen Spezialisten) eine kontinuierliche Verbesserung im PBM 10. Repräsentiert das PBM Programm bei relevanten Fachgesellschaften, Kongressen, Konferenzen, öffentlichen Auftritten und ähnlichem. 11. Aktualisiert kontinuierlich den wissenschaftlichen Wissensstand auf dem Gebiet des PBM und gibt diese Information geregelt weiter („Education and Knowledge Mana‐
gement). 12. Kooperiert eng mit medizinischen/klinischen Leitern des PBM in anderen Krankenan‐
stalten. 7
4.1.3 Auswahlkriterien medizinische/r LeiterIn PBM Minimalanforderungen 1. Leitender Arzt mit praktischer Erfahrung und gutem wissenschaftlichem Hintergrund zum PBM. 2. Postgraduale Qualifikation und Berufserfahrung. 3. Gut entwickelte interpersonelle und Kommunikationsfähigkeit, schriftlich als auch mündlich. 4. Gut ausgeprägtes analytisches und konzeptionelles Denken. 5. Erfahrung in der Organisation und Durchführung klinischer Forschung. 6. Führungsqualitäten auf dem Senior Management Level. Wünschenswerte Qualifikationen 1. Große Bandbreite an Erfahrung im Gesundheitswesen. 2. Kenntnisse im Bereich der Finanzierung des Gesundheitswesens. 4.2 PBM‐Fachkraft Der/die medizinische/r LeiterIn des PBM soll durch eine Vollzeit PBM‐Fachkraft unterstützt werden (wobei in der Anfangsphase auch eine Teilzeitkraft möglich ist). 4.2.1 Verantwortungsbereich PBM‐Fachkraft Diese Stelle stellt eine Spezialistenposition dar, die durch die Implementierung und Weiter‐
entwicklung des Patient Blood Management (PBM) Programms zu einem gesteigerten Pati‐
entennutzen beiträgt. Sie beeinflusst und verändert die Methoden der Behandlung und Krankenpflege, der Laborarbeit und verwandter Felder dieses medizinischen Bereichs. Füh‐
rung, setzen verbesserter klinischer Standards und deren Überwachung, Methodenentwick‐
lung und Change Management sind die Hauptaufgaben. 4.2.2 Aufgaben der PBM‐Fachkraft in absteigender Rangfolge 1. Leitet und koordiniert das multidisziplinäre Team um das PBM Programm zu implementieren. 2. Stellt klinische Führung und Beratung auf den Gebieten der Krankenpflege, der Laborarbeit und verwandter Felder der Medizin im Hinblick auf PBM sowohl innerhalb als auch außerhalb 8
des Gesundheitssystems zur Verfügung ‐ in Zusammenarbeit mit dem/der medizinischen Lei‐
terin des PBM Programms. 3. Initiiert und analysiert Forschungsarbeit. Mit Hilfe von medizinischen Daten und Benchmar‐
king soll die Best Practice schärfer umrissen werden. Initiiert, implementiert und evaluiert die Best Practice Methoden und stellt Feedback auf dem Gebiet des PBM sowohl innerhalb als auch außerhalb des Gesundheitssystems zur Verfügung um eine möglichst gute Patientenbe‐
treuung zu gewährleisten. 4. Entwickelt, implementiert und fördert evidenzbasierte Richtlinien, Standards, Protokolle und Anleitungen die den rechtlichen, fachlichen und wirtschaftlichen Ansprüchen genügen. 5. Stellt durch Beratung und Leitung eine professionelle Patientenbetreuung sicher. 6. Entwickelt und leitet eine prozessübergreifendes Anämie‐Management Programm als inte‐
griertem Bestandteil des PBM (System zur lückenlosen Erkennung und Korrektur von An‐
ämien) und sorgt für eine laufende Evaluierung/Optimierung dieser Abläufe (Prä‐operative Ambulanz). 7. Stellt seine/ihre Expertise einer großen Bandbreite von Beschäftigten im Gesundheitsbereich und Patienten zur Verfügung und stellt sicher, dass Patienten eine gut fundierte, informierte Entscheidung (einschließlich Ablehung/Befürwortung von Bluttransfusionen). 8. Fördert grundsätzlich eine Kultur der multidisziplinären Entscheidungsfindung. Entwickelt in‐
novative Ansätze und Methoden auch zur Lösung komplexer Probleme dem Gebiet des PBM sowohl innerhalb als auch außerhalb des Gesundheitssystems. 9. Ist Mitglied des multidisziplinären PBM Komitees (ähnlich dem Konzept eines Transfusions‐
komitees). 10. Entwickelt seine/ihre Sozialkomptetenz und Führungsqualität aktiv weiter, um das PBM Pro‐
gramm optimal zu fördern. 11. Übernimmt die Führung und Koordination in der Qualitätssicherung. 12. Erkennt und installiert im Bedarfsfall neue Positionen die für die Durchführung des PBM‐
Projektes gebraucht werden und formuliert Stellenbeschreibungen für selbige. Handelt dies‐
bezüglich innerhalb der zugeteilten budgetären Mittel. 13. Arbeitet mit an der Personalrekrutierung und kümmert sich um die Einführung von neuem Personal in die Organisation. 14. Entwickelt und implementiert Business Pläne und Strategien um die zur Verfügung stehen‐
den personellen, finanziellen und strukturellen Ressourcen (IT, Wissen, externes Know‐how) effektiv und im Einklang mit den Abteilungs‐ und Anstaltszielen zu nutzen. 15. Implementiert und sorgt für fortlaufendes Leistungsmanagement. 9
16. Entwickelt, implementiert und evaluiert Ausbildungs‐ und Trainingsprogramme innerhalb und außerhalb des Gesundheitssystems. 17. Ist für die Verbreitung von neuen, relevanten Informationen bezüglich des PBM innerhalb und außerhalb des Gesundheitssystems verantwortlich. 18. Ist in die Öffentlichkeitsarbeit involviert. Verfasst Berichte, die für diverse öffentliche Stellen oder auf Patientenbeschwerden und ‐anregungen und sonstige Initiativen und Anfragen hin benötigt werden. 19. Hat grundlegende Kenntnis von Change Management und wendet entsprechende Strategien an, um das PBM Programm sowohl innerhalb als auch außerhalb des Gesundheitssystems zu fördern. 4.2.3 Auswahlkriterien für PBM‐Fachkraft 1. Diplomierte/r KrankenpflegerIn 2. Führungserfahrung in einem klinischen Spezialgebiet 3. Gut entwickelte Sozialkompetenz und Kommunikationsfähigkeit. 4. Expertise und Fachwissen in Verbindung mit PBM/Transfusionsmedizin, auch in der Notfall‐
medizin. 5. Expertise auf dem Gebiet der Personalentwicklung (Human Resources). 6. Expertise und Fähigkeiten in Bezug auf Forschung und laufender Weiterentwicklung von Me‐
thoden und der Best Practice. 7. Aktuelles Wissen über gesetzliche Bestimmungen und Verordnungen. 4.3 PBM‐Abteilungsbeauftragte In einigen Fachabteilungen des AKh Linz sind bereits PBM–Abteilungsbeauftragte benannt worden. Sie sind die direkten Ansprechpartner für den derzeitigen medizinischen Leiter des PBM (und später für die PBM‐Fachkraft) und für die Umsetzung von PBM innerhalb ihrer eigenen Abteilung zuständig. Diese Positionen sind bereits für die Anästhesie, die Orthopä‐
die, der Allgemeinchirurgie und der Krankenhausapotheke eingerichtet. In Amstetten gibt es derzeit noch keine offiziellen PBM‐Beauftragten, allerdings werden deren Funktionen de facto bereits in der Anästhesie und Orthopädie durch engagierte Mitarbeiter ausgeübt. In Tabelle 1 findet sich eine aktuelle Auflistung der bisher in den ausgewählten Zentren tätigen PBM‐Beauftragten. Langfristiges Ziel der Zentren ist es, in den Abteilungen, in denen in Summe etwa 80% aller 10
Transfusionen durchgeführt werden, PBM‐Abteilungsbeauftragte einzusetzen. Das bedeutet, dass auch die Abteilungen Herzchirurgie, Unfallchirurgie, Hämatologie/Onkologie, innere Medizin und Kardiologie in das Programm integriert werden müssen. 4.3.1 Verantwortungsbereich PBM‐Abteilungsbeauftragte 1. Regelmässige Auswertung der Benchmarking‐Ergbnisse der Abteilung (Veränderung des Blutkomponentenverbrauchs, der Transfusionsraten; Anämieprävalenz des Pati‐
entekollektivs, Abklärungen der Anämie und Behandlungsergebnisse) 2. Weiterleitung der Benchmarking‐Ergebnisse an Abteilungskolleginnen und –kollegen. 3. Implementierung der für die Abteilung relevanten PBM‐Modalitäten, Verbesserun‐
gen im Arbeitsablauf und der Informationslogistik. 4. Regelmäßige Teilnahme an den Sitzungen des PBM‐Komitees. 5. Aufnehmen und Weiterleiten aktueller Informationen, Studien und sonstiger Ergebnisse der nationalen und internationalen Entwicklungen im PBM, die für das fachgebiet der Abteilung relevant sind. Tabelle 1 Status Personal in PBM‐Exzellenzentren Stand 31‐12‐2010 Linz S Medizinische/r PBM LeiterIn + Graz Amstetten + + PBM ‐ Fachkraft PBM Abteilungsbeauftragte/r Anästhesie + (+)* Orthopädie + (+)* Allgemeinchirurgie + Herzchirurgie Unfallchirurgie Hämatologie/Onkologie Innere Medizin Kardiologie Aphotheke + * Positionen sind derzeit noch nicht offiziell besetzt, aber deren Funktionen werden aber de facto schon ausgeübt. 11
4.4 PBM‐ Komitees: 4.4.1 Zusammensetzung Mitglieder des PBM‐Komitees sind neben der/dem medizinischen PBM Leiterin, der PBM Fachkraft und den PBM‐Abteilungsbeauftragten, der /die VerwaltungsdirektorIn und die/der PflegedirektorIn (oder deren Vertretungen) und die/der Verantwortliche für den Bereich Hygiene. 4.4.2 Aufgaben des PBM‐Komitees Die Aufgaben des PBM‐Komitees sind Qualitätssicherung und kontinuierliche Verbesserung des PBM‐Programs und Ergbniskontrolle. Im einzelnen bedeutet das 1. Analyse der Quartalsergebnisse des kontinuierlichen Benchmarkings für die Krankenanstalt und pro Abteilung. 2. Sicherstellung des stufenweisen Ausbaus der PBM Organisation 3. Koordination der Aus‐ und Weiterbildung. 4. Darstellung und Diskussion der klinischen Ergebnisse (Outcome) 5. Darstellung der wirtschaftlichen Ergebnisse (Blutkomponentenverbrauch vs. Produktver‐
brauch des PBM; Kosten, Einsparungen) 6. Identifikation von Schwachstellen und Treffen entsprechender Maßnahmen Daneben behandelt das Komitee Fragen und Probleme in Verbindung mit der Einhaltung der rechtlichen bzw. behördlichen Vorgaben betreffend Beschaffung, Lagerung, Indikation und Dokumentation im Transfusionsprozess und auch allfällige Transfusionszwischenfälle. Das Komitee kommt quartalsweise zu einer Sitzung zusammen (analog der Arzneimittel‐
kommission). Die entsprechende Agenda wird in enger Abstimmung der/dem medizinischen LeiterIn und der PBM‐Fachkraft erstellt und spätestens eine Woche vor dem Sitzungstermin an die Mitarbeiter übermittelt. 12
5
Umsetzung der einzelnen Säulen und Modalitäten des PBM in den Exzellenzentren Grundsätzlich kommen bereits seit einiger Zeit in allen drei Zentren Behandlungsmodalitäten des PBM zum Einsatz. In Tabelle 2 sind die wichtigsten Modalitäten geordnet nach den drei Säulen aufgeführt, wobei das Verfahren der Eigenblutspende nicht angeführt wird, da es bei alle drei Zentren aus klinischen und ökonomischen Gründen eingestellt wurde. Tabelle 2 Status der Anwendung wichtiger PBM‐Modalitäten in den Exzellenzentren Stand 31‐12‐2010 1. Säule 2. Säule 3. Säule Linz Graz Amstetten Präop. Ambulanz Präop. Optimierung des Erythrozytenvolumens Blutanforderungskatalog + + + + + + + + Point of Care Testing + + + Normovolämische Hämodilution Cell Saver + + + Modifizierte Ultrafiltration + + +/‐ +/‐ + + + Lokale Hämostyptika Minimierung des iatrogenen Blutverlustes, Microsampling Blutsparende chirurg. Technik +/‐ +/‐ +/‐ + + +/‐ +/‐ +/‐ Erhöhung der Anämietoleranz + + + Restriktiver Transfusionstrigger + + + Hypotensive Anästhesie Antifibrinolytika 5.1 Umsetzung der 1. Säule Im Sinne eines umfassenden und gezielt umgesetzten PBM‐Programms werden bislang nur Patienten in Linz und Amstetten, aber noch nicht in Graz behandelt. Ein wichtiger Schritt zur Implementierung von PBM als neuem Behandlungsstandard war für die beiden erstgenannten Zentren die routinemäßige patientenspezifische Abschätzung des Transfusionsrisikos gemäß Abbildung 3 (Detailliertere Beschreibungenen aller in der in den 13
Exzellenzzentren anwendbaren Algorithmen finden sich unter Konzept Patient Blood Management; Anhang). Abbildung 3 Wesentliche Parameter für eine gute Abschätzung des Transfusionsrisikos sind der präoperative Hämatokrit und der eingriffsspezifisch zu erwartende intra‐ und perioperative Blutverlust (siehe dazu auch die Mercuriali‐Formel). Damit das Transfusionsrisiko für alle PatientInnen berechnet werden kann, musste ein entsprechendes System zur lückenlosen Identifikation und Behandlung anämischer PatientInnen im Rahmen der präoperativen Ambulanz eingeführt werden. Dazu wird der Hämatokrit aller PatienInnen zeitgerecht, also mindestens 3 ‐ 4 Wochen vor der Operation erfasst. Ist der Wert zu niedrig bzw. der Patient/die Patientin anämisch, wird mittels Differenzialdiagnose die Ursache abgeklärt. Je nach Krankheitsbild werden die PatientInnen dann mit intravenösem Eisen und/oder Erythropoietin behandelt (siehe Abbildung 4). In Fällen bei denen die notwendige Zeit zur 14
Anhebung auf den gewüschten Zielhämatokrit nicht ausreicht, wird nötigenfalls auch der ursprünglich geplante Operationstermin verschoben. Abbildung 4 Eine vorläufige retrospektive Auswertung am Akh Linz mit 2 x 50 PatientInnen zeigte, wie wichtig das Anämiemanagement im Rahmen des PBM ist. Bei der Gruppe mit unbehandelter Anämie ist eine 10‐fach erhöhte Transfusionsrate im Vergleich zu den behandelten 15
PatientInnen (siehe Abbildung 5; siehe auch die Ausführungen zum Modul 1 der Arbeit) . Außerdem waren die Hämoglobinwerte bei der Entlassung höher bei den behandelten PatientInnen. ,+#-(./+012+-$3+-45+"6)$7+-$8-9*.:;."(*.-9#+*$<+"$9*=!".6)+*$
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Abbildung 5 Da der 1. Säule des PBM bzw. dem Anämiemanagement eine so wesentliche Bedeutung für den Gesamterfolg des Programms zukommt, wurde in Linz auch die präoperative Anästhesieaufklärung des Patienten erweitert, d. h. jeder Patient vor einem elektiven Eingriff wird nicht nur auf das Risiko der Tranfusion, sondern auch auf das Risiko der präoperativen Anämie an sich und die Möglichkeiten ihrer Behandlung hingewiesen. Der entsprechende Passus lautet: „Sollten Sie unter Anämie (Blutarmut) leiden, weisen wir Sie darauf hin, dass eine präoperative Anämiebehandlung Risiken, die mit der Operation verbunden sind (z.B. erhöhte Transfusionsrate, erhöhte Infektionsrate, Infarktrate und damit verbunden ein längerer 16
Krankenhausaufenthalt), wesentlich reduzieren würde. Aus diesem Grund empfehlen wir bei allen geplanten, also nicht ganz dringlichen Eingriffen eine entsprechende Behandlung."1 5.2 Umsetzung der 2. Säule Die 2.Säule des PBM bedeutet die Minimierung der Blutung und des Blutungsverlustes. In Linz kommen dabei folgende Modalitäten zum Einsatz: Point of Care Testing (POC), modifizierte Ultrafiltration, Cell Saver, hypotensive Anästhesie, Einsatz von Antifibrinolytika und Aufrechterhaltung der Normothermie. Auf der Intensivstation wird durch Microsampling and reduzierte Phlebotomiefrequenz der iatrogene Blutverlust minimiert. Auf chirurgischer Seite (Orthopädie, Allgemeinchirurgie) wird besonders auf eine atraumatische Operationstechnik, Positioning und die Verwendung Hämostyptika gelegt. Mit Ausnahme der modifizierten Ultrafiltration und der hypotensiven Anästhesie werden die gleichen PBM Modalitäten auch in LK Amstetten eingesetzt. Generell kann zumindest für Linz gesagt werden, dass die Reduktion des perioperativen Blutverlustes wegen der verbesserten chirurgischen Technik und dem routinemäßigen Einsatz von Tramexansäure eine untergeordnete Rolle spielt (Einsatz von Cell Saver etc.). Bei diesen PatientInnen wird präoperativ nur Type and Screen durch die Blutbank durchgeführt, da die Transfusionen wenn überhaupt erst am 3 ‐ 5 Tag erfolgen, ausgenommen sind natürlich PatientInnen mit anamnestisch hohem Blutungsrisiko einschließlich der Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern. Grundsätzlich kann zur Umsetzung der Modalitäten der 2. Säule noch angemerkt werden, dass berechnete Blutverluste und der Transfusionsbedarf fortlaufend kontrolliert und die PBM‐Maßnahmen ‐ wenn notwendig – adaptiert werden. Es hat sich auch gezeigt, dass bei konsequenter Optimierung der präoperativen Säule klassische Blutsparmethoden wie Eigenblutspende, Cell Saver etc. nur mehr selten notwendig sind. So wurde auch die postoperative Retransfusion von Wundblut komplett verzichtet. 1 Eine umfassende Patienteninformation zu Patient Blood Management wurde im Zuge des vorliegenden Projekts bereits ausgearbeitet und wird derzeit mit den Zielen der Österreichischen Patientenanwaltschaft abgestimmt. Danach soll es als generelle Vorlage dienen und auch über Web für die Öffentlichkeit verfügbar sein 17
5.3 Umsetzung der 3. Säule In allen Exzellenzentren herscht zunehmend das Bewußtsein für ein restriktives Transfusionsregime. Es wird weniger auf den Einsatz numerische als vielmehr auf symptomatische Transfusions‐Trigger geachtet. Außerdem wird die physiologische Anämietoleranz durch entsprechende Beatmung (100% FiO2) und Reduktion des metabolischen O2‐ Bedarfs unterstützt, insbesonders bei Patienten, die Transfusionen ablehnen. Grundsätzlich zeigt sich in den Exzellenzzentren bereits, dass durch Konzentration auf die beiden ersten Säulen des PBM die Bedeutung der 3. Säule abnimmt: Wird das Blutvolumen vor der Operation optimiert und perioperativ weitestgehend bewahrt, dann ist es nur noch selten notwendig, die physiologische Anämietoleranz in Anspruch zu nehmen. 6
Ergebnisse 6.1 Reduktion der Erythrozyten‐Transfusionen in Exzellenzzentren Am AKh Linz wurde bereits 2006 damit begonnen, PBM schrittweise als Behandlungsstan‐
dard in einzelnen Abteilungen einzuführen, während in Amstetten erst 2009 damit begon‐
nen wurde. In Linz konnte binnen 4 Jahren die Anzahl der transfundierten EK von 12.165 auf 9.781 Einheiten, d.h. um 19,6% gesenkt werden. Gleichzeitig haben die Fallzahlen zuge‐
nommen, was bedeutet, dass die tatsächliche Reduktion an EK noch größer war. Die Ge‐
samtausgaben für EK sanken im gleichen Zeitraum allerdings nur um 7,6%, da der Blutspen‐
dedienst des ÖRK die Preise für das AKh um insgesamt 14,9% erhöht hatte. Legt man die Ergebnisse einer am AKh durchgeführten Prozesskostenanalyse zu den Gesamtkosten pro transfundiertem EK von etwa 385€ zu Grunde [1], dann kann man für 2010 von einer Reduk‐
tion der Gesamtkosten gegenüber 2006 von mindestens 971.000€ ausgehen. Davon entfal‐
len etwas über 300.000€ auf Produktkosten. 18
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Abbildung 6 19
In Amstetten konnte in nur einem Jahr (2010 gegenüber 2009) eine Reduktion 3.937 auf 3.356 Einheiten EK erzielt werden (minus 14,8%). Das entspricht einer Reduktion der Pro‐
duktkosten von rund 73.000€ und Prozesskosten von von rund 224.000€. 7
Entwicklung eines Curriculums für den 1. Postgradualen Universitätslehrgang für Patient Blood Management Die Leitung der Medizinischen Universität Graz hat den Vorschlag der PBM Projektgruppe zur Etablierung eines Curriculums für den 1. Postgradualen Universitätslehrgang unterstützt. Insbesondere die Grazer Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin unter der Leitung von Univ.‐Prof. Dr. Helfried Metzler und die Grazer Universitätsklinik für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin unter der Leitung von Univ.‐Prof. Dr. Gerhard Lanzer Graz haben diese Initiative als Ausbildungsgrundlage und Bedingung für die nachhaltige Implementierung von PBM unterstützt. Der Lehrplan, Zielsetzungen, Dauer der Ausbildung, Zulassungsvoraussetzungen , Lehrinhalte samt Rationale und Relevanz, Bezeichnung und Stundenaußmaß der Pflicht‐ und Wahlfächer sind im Verlauf der letzten 12 Monate von der PBM Arbeitsgruppe und mit wesentlicher inhaltlicher und administrativer Unterstützung durch Ministerialrat Dr. Johann Kurz von BMG detailliert erarbeitet worden. Dieser Arbeitsabschnitt stellt eine wesentliche Zusatzleistung dar, die über die vertragliche Verpflichtung der PBM‐Arbeitsgruppe weit hinausgeht. 8
Empfehlungen zur landesweiten Implementierung von PBM gemäß den Erkenntnissen aus der 1. Und 2. Österreichischen Benchmarkstudie In der 2. Erhebung gegenüber der ersten war ein deutlicher Trend zu einer Verbesserung des Transfusionsverhaltens zu verzeichnen [2] . Weiterhin besteht jedoch eine hohe Variabilität in der Zahl der transfundierten Patienten und Patientinnen, in der Zahl der verabreichten Erythrozytenkonzentraten sowie in der Menge des Blutverlustes während und unmittelbar nach den in der Studie beobachteten chirurgischen Eingriffen. Die Reaktionen der einzelnen Zentren auf die erste Erhebung haben im Wesentlichen zu einer deutlichen Reduzierung des 20
Transfusionsaufkommens bei gleichem postoperativem Genesungsverlauf geführt. Nichtsdestotrotz liegt das österreichische Ergebnis weit über den Ergebnissen internationaler Referenzzentren und mit etwa 55 transfundierten Einheiten pro 1000 Einwohner im Europäischen Spitzenfeld. Besonders bemerkenswert ist, dass 93% aller Patienten und Patientinnen mit einer Blutarmut vor ihrer geplanten Operation trotz Wartezeit nicht behandelt werden und dadurch einen etwa 4 fach erhöhten Transfusionsbedarf haben. Diese Patienten und Patientinnen sind demnach neben dem Risiko der Blutarmut auch dem Operationsrisiko und dem Transfusionrisiko ausgesetzt. Die Umsetzung des neuen „Patient Blood Management (PBM)“ ist daher eine Conditio sine qua non, da es dadurch nicht nur zu einer Verbesserung des Heilungsverlaufes, sondern auch zu einer deutlichen Kostenreduktion im ohnehin angespannten Gesundheitsbudget kommt [1]. Die Kosten für Blutderivate machen bis zu 20% des pharmazeutischen Budgets der Krankenhäuser aus. Die Implementierung dieses PBM Konzeptes bietet die im Gesundheitswesen einzigartige Chance, den Genesungsverlauf der Patienten und Patientinnen zu verbessern und gleichzeitig signifikant Kosten einzusparen [3]. Außerdem kann mit diesem Konzept künftigen Engpässen in der Versorgung mit Fremdblut besser begegnet werden [4, 5]. Zur Erreichung des empfohlenen Ziels ist eine Reihe von Maßnahmen notwendig: 1. Unterstützung durch Gesundheitsbehörden und Krankenhausträger: Derzeit herrscht in der Öffentlichkeit die Meinung vor, dass die Bluttransfusion eine grundlegende lebensrettende Maßnahme sei. Dies kann in bestimmten Fällen richtig sein, neue Ergebnisse haben aber gezeigt, dass die häufig nicht‐indizierten Transfusionen massive Nachteile für den Genesungsverlauf haben [6‐16]. Dieser Paradigmenwechsel sollte der Bevölkerung durch entsprechende Öffentlichkeitsarbeit bewusst gemacht wer‐
den. „Patient Blood Management (PBM)“ ist ein multidisziplinäres, evidenzbasiertes Behand‐
lungsmodell, welches zum Ziel hat, durch optimale Behandlung des patientInneneigenen Blutvolumens einen komplikationslosen bzw. –armen Heilungsverlauf zu gewährleisten. Dieses fachübergreifende Konzept ist nur mit entsprechender organisatorischer und fi‐
nanzieller Unterstützung der Krankenhausträger möglich. 2. Errichtung und Ausweitung von Anästhesieambulanzen: 21
Anästhesieambulanzen stellen eine zentrale Einrichtung für die perioperative Behand‐
lung von Patienten und PatientInnen dar. Hier wird nicht nur die Narkose‐ und Operati‐
onstauglichkeit festgelegt, sondern auch die Behandlung von Risikofaktoren eingeleitet. Dazu gehört natürlich auch in Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Bereich die Behandlung der präoperativen Blutarmut, um das Anämie‐ und Transfusionsrisiko zu re‐
duzieren bzw. zu beseitigen [2]. Diese Anästhesieambulanzen müssen mit derzeit vor‐
handenen Krankenhausressourcen betrieben werden und werden nicht von der Kran‐
kenversicherung finanziert. In der aktuellen Praxis werden präoperative Ambulanzen, auch wenn sie weit in die präoperative Phase hineinreichen, der Operationspauschale zugerechnet. Dadurch haben den Krankenanstalten natürlich einen erhöhten, von den Versicherungen nicht gedeckten finanziellen Aufwand. 3. Ersetzen von Transfusionsleitlinien durch Patient Blood Management Leitlinien: Die österreichischen Leitlinien in der Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin wurden vor etwa 17 Jahren hauptsächlich unter dem Gesichtspunkt der Produktsicher‐
heit geschaffen. Diese Leitlinien sind durch das Blutsicherheitsgesetz und die Blutspen‐
derverordnung mittlerweile außer Kraft gesetzt. Es ist dringend notwendig, anstelle der Leitlinien in der Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin PBM‐Leitlinien zu schaf‐
fen, die sich vorrangig mit der klinischen Anwendung von Blutprodukten befassen. Die in Krankenanstalten vorliegenden „Transfusionsrichtlinien“ befassen sich in erster Linie mit dem Transfusionstrigger (dem Hämoglobinwert, bei welchen eine Blutkonserve verab‐
reicht werden soll). Die Indikationsstellung zur Bluttransfusion mit nachfolgender Trans‐
fusion ist aber nur ein kleiner Teil eines umfassenden PBM Konzeptes. Mit korrekter An‐
wendung des PBM (Konzept beliegend) geht man bei Ausschöpfung aller drei Säulen die‐
ser Diskussion bei einer Mehrzahl von Patienten und Patientinnen aus dem Wege. Au‐
ßerdem stellt der Hämoglobinwert als Transfusionstrigger einen äußerst unsicheren und fragwürdigen Parameter dar und wird in neueren Transfusionsleitlinien nicht mehr als Indikation zur Bluttransfusion gesehen [17]. In den zu schaffenden PBM Leitlinien sollen diese neuen Erkenntnisse einfließen und die in den Anstalten bereits vorliegenden Trans‐
fusionsprotokolle in ein einheitliches Konzept eingearbeitet werden. 4. Entwicklung von PBM‐Curricula der medizinischen Fakultäten: Die Aufnahme des PBM Konzeptes in die Curricula aller Medizinischen Universitäten wä‐
re ein wichtiger Schritt und würde Grundlage für eine krankenhausspezifische Ausbil‐
22
dung, die bereits in einigen Krankenanstalten angeboten wird, darstellen. Das Transfusi‐
onswesen ist ein wesentlicher und kostenintensiver Bestandteil der modernen Medizin. Eine optimale Anwendung dieser Produkte spart Kosten, verbessert den Heilungsverlauf und ist bei den zu erwartenden künftigen steigenden Bedarf von Blutkomponenten auf Grund der demographischen Entwicklung von eminenter Bedeutung [4, 5]. PBM ist Teamarbeit und daher sollte das gesamte medizinische Personal von den transfusionsbe‐
zogen Problemen Kenntnis haben. 5. Umwandlung der Blutdepotbeauftragten zu PBM‐Managern: Die derzeitigen Blutdepotbeauftragten sollten zu PBM‐Managern umbenannt, vertieft im klinischen Bereich des PBMs ausgebildet und mit spezifischen Aufgaben im klinischen All‐
tag des PBMs betraut werden. Für die Umsetzung des PBM Konzeptes wären sie mit entsprechenden Ressourcen und Kompetenzen auszustatten. Gleichzeitig sollten fachübergreifende PBM Gruppen in einzelnen Krankenhäusern gebil‐
det werden. PBM ist nur in einem gelebten Qualitätssystem durch Einbindung aller Betei‐
ligten möglich. 6. Fortführung und Ausweitung der Datenerhebung: Grundlage und Voraussetzung eines optimalen Einsatzes von Blutprodukten ist ein ad‐
äquates Datenmanagement. Praktisch alle notwendigen Daten sind in den Dokumentati‐
onssystemen der Krankenanstalten bereits vorhanden. Das Problem ist diese Parameter wie Basisdaten der Patienten, präoperativer, niedrigster Hämoglobinwert und Entlas‐
sungshämoglobinwerte, Zahl der verabreichten Blutprodukte, berechneter Blutverlust etc. zu verlinken und die Ergebnisse mit einzelnen Krankenanstalten zu vergleichen, um ein kontinuierliches Benchmarking in Zukunft zu ermöglichen. In beiden Benchmarkstu‐
dien wurde beobachtet, dass positive Effekte über einen längeren Zeitraum nur durch eine kontinuierliche Datenerhebung aufrechtzuerhalten waren und die Datenqualität durch ein gezieltes Monitoring der Eingaben wesentlich verbessert wurde. 7. Honorierung von PBM über das LKF‐System: PBM ist eine spezifische Leistung, welche nicht nur den Patienten und Patieninnen zu Gute kommt, sondern auch dem gesamten Gesundheitswesen durch Vermeidung von Komplikationen und Reduzierung von Kosten. PBM sollte über das LKF System honoriert werden. Als erster Schritt sollte das PBM im Rahmen eines über den Reformpool finan‐
23
zierten Pilotprojektes in einem Bundesland implementiert werden. 8. Förderung des Kostenbewusstseins in Verbindung mit Transfusionen: Detaillierte Kostenanalysen ergeben, dass Bluttransfusionen einen deutlich höheren An‐
teil der Behandlungskosten ausmachen, als bislang angenommen wurde [1, 18, 19]. So wurde im Rahmen einer international durchgeführten, multizentrischen Prozesskosten‐
analyse (d.h. eine Kostenanalyse die sämtliche Materialkosten, Arbeitskosten, Kosten der Leistunge Dritter und Kapitalkosten einer Leistung untersucht) gezeigt, dass die Gesamt‐
kosten einer einzigen Erythrozyten in Österreich bei ca. 385€ liegt. Bezogen auf das in Österreich derzeit transfundierte Gesamtvolumen an EK macht das zwischen 175 und 180 Millionen € jährlich aus. Rechnet man die Kosten der verschlechterten Behandlungs‐
verlaufs durch Transfusionen hinzu, kommt man auf eine finanzielle Gesamtbelastung von ca. einer halben Milliarde €, wobei die Kosten für Thrombozyten‐ und Plasmatrans‐
fusionen noch unberücksichtigt sind [1, 20, 21]. Daher ist es wichtig, durch Fortbildung und Aufklärungs‐ bzw. Öffentlichkeitsarbeit das Kostenbewußtsein in Verbindung mit Transfusionen unter Klinikern und Entscheidungs‐
trägern des Gesundheitssystems zu schärfen, um Transfusionen nur dann zu verabrei‐
chen, wo sie tatsächlich indiziert sind bzw. Transfusionen durch kosteneffektives PBM zu vermeiden. 24
Literaturverzeichnis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Shander, A., et al., Activity‐based costs of blood transfusions in surgical patients at four hospitals. Transfusion, 2010. 50(4): p. 753‐65. Gombotz, H., et al., Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion, 2007. 47(8): p. 1468‐80. Moskowitz, D.M., et al., The impact of blood conservation on outcomes in cardiac surgery: is it safe and effective? Ann Thorac Surg, 2010. 90(2): p. 451‐8. Greinacher, A., et al., Implications of demographics on future blood supply: a population‐
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26
Anhang 1: Konzept Patient Blood Management PatientInnenspezifisches Behandlungskonzept zur Reduktion und Vermeidung von Anämie, Blutverlust und Bluttransfusionen in der elektiven Chirurgie 27
Zusammenfassung „Patient Blood Management (PBM)“ ist ein multidisziplinäres, evidenzbasiertes Behand‐
lungsmodell, welches zum Ziel hat, durch optimale Behandlung des patientInneneigenen Blutvolumens einen komplikationslosen Krankheitsverlauf zu gewährleisten. PBM konzen‐
triert sich auf die Behandlung des individuellen Patienten, erstreckt sich auf die durchzufüh‐
rende Hämo‐ und Pharmakotherapie und gilt nicht nur für den perioperativen Bereich, son‐
dern auch für konservative Fächer, in welchen ein relevanter Blutverlust auftritt. Damit wer‐
den nicht nur die Nachteile der Hämotherapie vermieden, sondern auch die individuelle An‐
ämietoleranz erhöht und die Risiken einer vorbestehenden oder neu auftretenden Anämie auf ein Minimum reduziert. Summary Patient blood management (PBM) is seen as the new paradigm in transfusion medicine. It employs a patient‐specific perioperative multidisciplinary, multimodal team approach to managing the patient’s own blood. PBM views a patient’s own blood as a resource that should be conserved and managed appropriately. Donated allogeneic blood should be used as therapy, when there is evidence for potential benefit, there are no other treatment options, and the risks are appropriately considered and balanced against the benefits. PBM identifies patients at risk of transfusion and provides a management plan aimed at reducing or eliminating the need for allogeneic transfusion, thus reducing the inherent risks, inventory pressures and the escalating costs associated with transfusion. 28
1. Einleitung Obwohl von Blutspendeorganisationen immer wieder als lebensrettende Maßnahme propa‐
giert, ist die Behandlung mit allogenen Blutderivaten insbesondere mit Erythrozytenkonzen‐
traten zunehmend unter Kritik geraten. Zusätzlich zu logistischen Fehlern (1;2) zeigte sich nämlich in zahlreichen meist retrospektiven Untersuchungen in praktisch allen klinischen Bereichen ein deutlicher Zusammenhang zwischen Transfusion von Blutprodukten und Kom‐
plikationen wie z.B. erhöhte Infarkt‐ und Infektionsrate, tranfusionsassoziierte Volumen‐
überladung (TACO) oder Lungenversagen (TRALI) verbunden mit längerem Intensiv‐ und Spi‐
talsaufenthalt sowie einer erhöhten Mortalität (3‐22). Außerdem konnten die bisher ange‐
nommenen Vorteile einer Bluttransfusion in Studien kaum nachgewiesen werden. Dazu kommen noch allgemein bekannte logistische Komplikationen wie Verwechslungen oder Fehlbestimmungen und die – mittlerweile allerdings selten gewordene – Übertragung von Krankheitserregern (23). Diese Probleme der Fremdbluttransfusion sind im Zusammenhang mit dem Risiko einer vorbestehenden oder neu auftretenden Anämie und dem Risiko eines Blutverlustes zu betrachten (24‐26). Geht man in Österreich vom derzeitigen Verbrauch an allogenen Erythrozytenkonzentraten aus, werden durch Verringerung des Blutspendeaufkommens und durch fortschreitende Überalterung der Bevölkerung künftig vermehrt Engpässe in der Fremdblutversorgung pro‐
gnostiziert (27;28). Derzeit erhalten PatientInnen zwischen 0‐19 Lebensjahren 5,7 und über 80 Jahre etwa 239,8 Erythrozytenkonzentrate pro 1000 Einwohner und Jahr. Insgesamt ver‐
brauchen über 65jährige etwa 62% aller verfügbaren Erythrozytenkonzentrate (29). Die Nichteinhaltung existierender Richtlinien und die damit verbundene hohe Variabilität im Blutverbrauch stellt neben dem erhöhten Gesundheitsrisiko für die PatientInnen und die damit verbundenen Konsequenzen eine zusätzliche Belastung für das ohnehin angespannte Gesundheitsbudget dar (Abbildung 1, 2) (30‐37). Prozesskostenanalysen zeigten, dass die Behandlung mit Blutprodukten heute zu den teuersten Therapieformen zählt (38;39). Wer‐
den alle transfusions‐bezogenen Kosten einschließlich der kurz‐, mittel‐ und langfristigen Komplikationen summiert, betragen diese bis zu 5% des Gesundheitsbudgets hochentwickel‐
ter Länder. Es ist daher dringend notwendig, wegen der transfusionsassoziierten Komplika‐
tionen, der hohen Kosten und wegen zunehmender Engpässe in der Blutversorgung Maß‐
nahmen zum optimalen Einsatz von allogenen Fremdblutprodukten zu ergreifen. 29
Abbildung 1: Variabilität bei primären Hüftgelenksersatz (2. Österr. Benchmarkstudie) Abbildung 2: Vergleich Benchmark 1 und Benchmark 2 bei primärem Hüftgelenksersatz 30
2. Definition und Beschreibung des Patient Blood Managements (PBM) „Patient Blood Management (PBM)“ ist ein multidisziplinäres, evidenzbasiertes Behand‐
lungsmodell, welches zum Ziel hat, durch optimale Behandlung des patientInneneigenen Blutvolumens einen komplikationslosen Krankheitsverlauf zu gewährleisten. PBM konzen‐
triert sich auf die Behandlung des individuellen Patienten, erstreckt sich auf die durchzufüh‐
rende Hämo‐ und Pharmakotherapie und gilt nicht nur für den perioperativen Bereich, son‐
dern auch für alle konservativen Fächer, in welchen ein relevanter Blutverlust auftritt und Blutprodukte und deren Alternativen Teil des therapeutischen Vorgehens sind (40‐42). Da‐
mit werden nicht nur die Nachteile der Hämotherapie vermieden, sondern auch die indivi‐
duelle Anämietoleranz erhöht und die Risiken einer vorbestehenden oder neu auftretenden Anämie auf ein Minimum reduziert. Gleichzeitig wird die Bereitstellungspraxis dem tatsächli‐
chen Verbrauch angepasst. Insgesamt werden mit dem PBM Konzept Transfusionen zwar nicht ganz vermieden, aber – geht man vom derzeitigen Verbrauch aus – deutlich reduziert. In dieser Übersicht soll hauptsächlich auf die Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten im perioperativen und intensivmedizinischen Bereich eingegangen werden. Hier werden etwa 50% aller allogenen Blutprodukte transfundiert (27;43). Für diese Anwendungsgebiete liegen auch die meisten wissenschaftlichen Untersuchungen vor. PBM bedeutet nicht not‐
wendigerweise die Anwendung verschiedener Methoden zur Vermeidung des Bedarfs von Blutkomponenten wie Eigenblutspende, akute normovolämische Hämodilution, Therapie mit Erythropoietin und Antifibrinolytika etc., sondern kann diese Therapieansätze sogar unnot‐
wendig machen. Auch ist die weit verbreitete Annahme, dass der Vorteil verschiedener Me‐
thoden zur Vermeidung des Bedarfs von Blutkomponenten ihr Risiko und ihre Kosten auf‐
wiegt oder gar übersteigt nicht stichhaltig. Diverse Methoden können im multimodalen An‐
satz zwar zu einer massiven Reduktion des Fremblutverbrauchs führen, jedoch eine positive Auswirkung auf Morbidität und Letalität konnte bis heute mangels ausreichender Studien noch nicht gezeigt werden (44‐47). Dies bedeutet aber auch, dass diese Verfahren – obwohl von allen Fachgesellschaften und Experten einhellig empfohlen – bis zum Vorliegen entspre‐
chender Ergebnisse nur nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden dürfen (48). Auf der anderen Seite erscheint es aber nur logisch, dass aus der Vermeidung von Risikofaktoren wie Anämie, erhöhter Blutverlust und/oder Transfusion ein Vorteil für PatientInnen resultie‐
ren muss. (47;49). Die eigentlichen Methoden zur Reduktion oder Vermeidung des Fremdblutverbrauchs 31
werden seit vielen Jahren propagiert und in unterschiedlichem Maße – ohne immer ihre Effektivität zu überprüfen – verwendet (50). Diese Verfahren sind im PBM‐Konzept aber nur ein Teil des Gesamtkonzepts. So hilft die Behandlung mit Eisen oder Erythropoietin die präoperative Erythozytenmasse zu optimieren, während die Retransfusion von Wundblut eine der effektivsten Methoden zur Reduktion des intra‐ und postoperativen Blutverlustes ist. Die Wertigkeit der einzelnen Verfahren – mit Ausnahme der Retransfusion von Wundblut – ist in Hinblick auf ihre Effektivität mit einem Einsparungspotential von 1‐2 Erythrozytenkonzentraten vergleichbar (Tabelle 1)(51;52). Die Anwendung der jeweiligen Methoden variiert von Institution zu Institution und ist auf Möglichkeiten und Erfahrungen der jeweiligen MitarbeiterInnen ausgerichtet. Für den elektiven perioperativen Bereich können 98% aller Erythrozytentransfusionen mit drei Faktoren vorhergesagt werden: präoperativer Hämoglobinwert, Blutverlust und Trans‐
fusionstrigger (32). PBM umfasst die gesamte perioperative Phase und beruht demnach grundsätzlich auf 3 Säulen (Abbildung 3): 1. Optimierung des (präoperativen) Erythrozytenvolumens 2. Minimierung des diagnostischen (53), interventionellen und operativen Blutverlu‐
stes 3. Ausnützung der individuellen Anämietoleranz und strenge Indikationsstellung zur Bluttransfusion . Bereits die Optimierung einer dieser drei Säulen kann zu einer dramatischen Reduktion des Fremdblutbedarfs führen und weitere Maßnahmen vermeiden. Der ideale Ansatz ist aller‐
dings eine Kombination von Verfahren in mehreren Säulen. Nur dadurch kann das Krank‐
heitsrisiko für betroffene PatientInnen so gering wie möglich gehalten werden: Vermeidung des Anämierisikos durch Behandlung einer vorbestehenden Anämie, Reduktion des diagno‐
stischen, interventionellen und perioperativen Blutverlustes sowie Vermeidung oder Reduk‐
tion von Fremdbluttransfusionen durch streng richtlinienkonforme Indikationsstellung. 32
Abbildung 3: Patient Blood Management Konzept 33
3. Einschlusskriterien für die Anwendung des PBM Konzepts Prinzipiell soll das PBM‐Konzept bei allen PatientInnen, insbesondere wenn sie im Rahmen ihrer Behandlung eine den Krankheitsverlauf beeinträchtigende Anämie erleiden und/oder wenn eine Behandlung mit Fremdblutderivaten im Raum steht, angewendet werden. Elekti‐
ve Eingriffe haben den Vorteil, dass die präoperative Phase für entsprechende Vorbereitun‐
gen wie z.B. die Behandlung einer Anämie genutzt werden kann. Das Auftreten einer Anämie und die Notwendigkeit einer Transfusion hängen abgesehen von der Art des chirurgischen Eingriffs unmittelbar mit dem präoperativ bestehenden Erythrozytenvolumen, dem periope‐
rativen Blutverlust und dem Transfusionstrigger zusammen. Dazu kommen noch zen‐
trumspezifische Eigenheiten wie z.B. die chirurgische Technik, die einen wesentlichen Ein‐
fluss auf den perioperativen Blutverlust und damit auch auf die Transfusionswahrscheinlich‐
keit haben können (32). PatientInnen mit vorbestehender Anämie haben neben einer schlechteren Prognose auch ein eindeutig erhöhtes Transfusionsrisiko (25;54‐60). Es sollte daher eine vorbestehende Anämie vor jedem größeren Eingriff abgeklärt und entsprechend behandelt werden. Für den chirurgischen Bereich kann das Risiko einer – den Krankheitsverlauf beeinträchtigenden – Anämie und damit die Indikation zum PBM auch über den erwarteten perioperativen Blut‐
verlust definiert werden: Carson et al. fanden bereits ab einem (perioperativen) Hämoglo‐
binabfall von 2g/dL bei kreislaufgesunden PatientInnen eine Zunahme der Mortalität, welche bei Vorliegen kardiovaskulärer Erkrankungen noch deutlicher zunahm (24). Karkouti et al. dokumentierten in einem großen kardiochirurgischen Kollektiv eine Zunahme von Schlagan‐
fällen, Nierenversagen und Mortalität – unabhängig vom Ausgangshämoglobinwert – ab ei‐
nem berechneten Blutverlust von etwa 35‐50% des zirkulierenden Blutvolumens (56). 34
Tabelle 1: Einsparungspotential verschiedener Methoden zur Verminderung des Blutbedarfs Perioperativ Restriktiver Transfusionstrigger Transfusionen (n) 1 ‐ 2 Reduktion des diagnostischen und interventionellen Blutverlustes 1 Präoperativ Optimierung der präoperativen Erythrozytenmasse 2 Intraoperativ Exakte chirurgische Technik Akute normovolämische Hämodilation Retransfusion von Wundblut 1 oder mehr 1 ‐ 2 1 oder mehr Postoperativ Retransfusion von Wundblut 1 4. Abschätzen des Transfusionsrisikos Da mittlerweile alle durchgeführten Transfusionen und Bestellvorgänge in diversen Krankenhausdatenbanken dokumentiert werden, ist es relative einfach, die Bestellpraxis und den Blutkonservenverbrauch für die jeweilige Abteilung, für einzeln Operationsteams, für das jeweilige PatientInnenkollektiv, sowie für einzelne Operationsgebiete und Operationen zu erheben. Auswertungen dieser Datenbanken können zwar als Kennzahlen für das Spitalsmanagement verwendet werden, geben aber meist nur einen groben Überblick und lassen kaum Rückschlüsse für eine individuelle patientInnenbezogene Behandlung zu. Hämoglobinspiegel gelten traditionellerweise als Marker der Sauerstoffversorgung und werden demnach für die Indikationsstellung zur Bluttransfusion gesehen. Allerdings werden derzeit jene für die Indikationsstellung relevant niedrigen Hämoglobinspiegel in der klinischen Routine nur selten erreicht. Mit dem PBM soll zusätzlich auf individuelle Eigenschaften wie Begleiterkrankungen, präoperatives zirkulierendes Blutvolumen, Anämietoleranz, etc. eingegangen werden. Dies lässt sich gut am Beispiel „Transfusionsbedarf bei Frauen“ veranschaulichen (32;61‐64). Frauen erhalten mehr Transfusionen obwohl sie bei vergleichbaren Operationen einen 35
geringeren Blutverlust erleiden. Der Grund für den erhöhten Transfusionsbedarf ist einerseits ein niedrigerer Ausgangshämoglobinwert (1. Säule) und – im Verhältnis zum zirkulierenden Blutvolumen – ein relativ größerer Blutverlust (2. Säule) im Vergleich zu Männern. Zusätzlich wird die 3. Säule, die Anämietoleranz und damit die kritische Indikationsstellung zur Bluttransfusion bei Frauen weniger beachtet, da Frauen normalerweise auf dieselben Hämoglobinwerte wie Männer transfundiert werden (32). Zur genaueren Abschätzung des Transfusionsrisikos eignen sich prinzipiell 3 Verfahren (65): 1. Art des chirurgischen Eingriffs und ein bis zwei patientInnenbezogene Parameter (66‐
68) 2. Erstellung eines Risikoscores unter Zuhilfenahme einer Vielzahl von Parametern (69‐
74) 3. Mathematische Berechnung mittels Mercuriali Algorithmus (75) Prinzipiell sollte der perioperative Blut‐ bzw. Erythrozytenverlust nicht geschätzt, sondern berechnet werden, da in diese Kalkulation die Blutmenge in diversen Tupfern, in Hämatomen etc. einbezogen wird. Es hat sich auch gezeigt, dass der berechnete Blutverlust etwa doppelt so hoch ist wie der geschätzte (76). Für eine genaue Berechnung des voraussichtlichen Transfusionsbedarfs sind folgende Parameter erforderlich: Ausgangshämoglobin, zu erwartender perioperativer Blutverlust, Transfusionstrigger und noch tolerabler Blutverlust (Abbildung 2). Zur Berechnung des Blutvolumens ist neben Geschlecht, Körpergewicht und Hämoglobin auch die Kenntnis der Körpergröße erforderlich (77). Gerade aber die Körpergröße fehlt häufig in den Datenbanken, während der Ausgangshämoglobinwert zumindest vor allen größeren Operationen routinemäßig bestimmt wird. Der gesamte perioperative Erythrozytenverlust resultiert aus dem präoperativem minus dem postoperativen (am 5. Tag) plus dem transfundierten Erythrozytenvolumen (75). Aufbereitete Erythrozyten durch maschinelle Autotransfusion (Cell Saver) werden normalerweise dem Blutverlust nicht zugerechnet, da es sich hier um rasch retransfundierte, voll funktionstüchtige Erythrozyten handelt. Die Bestimmung des relativen verlorenen Erythrozytenvolumens (verlorenes Erythrozytenvolumen im Verhältnis zum zirkulierenden) hat größere prognostische Aussagekraft in Hinblick auf Transfusionsbedarf und auftretende Komplikationen (32). Es empfiehlt sich, den durchschnittlichen perioperativen Blutverlust für einzelne 36
Standardoperationen am besten prospektiv an einer repräsentativen Anzahl von PatientInnen zu evaluieren. Das Ausmaß des Blutverlustes allein kann dann bereits ein Hinweis für einen erhöhten Transfusionsbedarf sein. Der berechnete Blutverlust ist dann Grundlage für die mathematische Berechnung des Transfusionsbedarfs (Mercuriali Algorithmus) (75). Zur genaueren Bestimmung kann dann noch der patientInnenindividuelle tolerable Blutverlust herangezogen werden. Dieser resultiert aus der Differenz von zirkulierendem präoperativen und dem durch das Zielhämoglobin definierte postoperativen Erythrozytenvolumen. Die Festlegung des Zielhämoglobins richtet sich nach dem klinischen Zustandsbild und dem von den Gesellschaften publizierten Transfusionsrichtlinien (78‐80). Der tolerable Blutverlust wird durch das Zielhämoglobin definiert und berücksichtigt die patientInnenindividelle Anämietoleranz, die sich aus den bestehenden Begleiterkrankungen ergibt. Ist der tolerable Blutverlust größer als der erhobene besteht keine Transfusionsnotwendigkeit Abbildung 4 (75). Abbildung 4: Transfusionswahrscheinlichkeit 37
5. Bereitstellungspraxis Die Kosten für die Testung und Bereitstellung von Blutkomponenten betragen bis zu 30% der Gesamtkosten für Blutprodukte. Es ist daher allein aus ökonomischen Gründen das Verhältnis von bereitgestellten zu tatsächlich transfundierten Blutkomponenten so niedrig wie möglich zu halten. Die Bereitstellungspraxis hängt natürlich auch von der jeweiligen lokalen Gegebenheiten ab: Liegt die zuständige Blutbank oder auch nur ein Blutdepot in der unmittelbaren Nähe des Krankenhauses bzw. des Operationssaales kann wesentlich zurückhaltender bestellt werden, als in einem peripherem Krankenhaus (81). Immerhin hat die Errichtung von lokalen Blutdepots in den einzelnen österreichischen Krankenanstalten zu einer deutlichen Reduktion des Verwurfs geführt. Beträgt der Prozentsatz transfundierter PatientInnen pro Indikation weniger als 5% kann für diese Operation auf die routinemäßige Bereitstellung von Konserven zugunsten von „Type and Screen“ verzichtet werden (82;83). Ausgenommen von dieser Regelung sind natürlich jene PatientInnen, die aufgrund ihrer Ausgangssituation ein erhöhtes Transfusionsrisiko haben. Auch die kostspieligen „Type and Screen“ Anforderung können bei Verwendung ähnlicher Algorithmen, wie sie bei der Bereitstellung angewendet werden, dramatische reduziert werden (70). Verläuft der Antikörpersuchtest jedoch positiv, sollten sicherheitshalber Erythrozytenkonzentrate gekreuzt werden. Bei Operationen, bei welchen über einen längeren Zeitraum keine Transfusion erforderlich war (6 Monate), kann auf einen Antikörpersuchtest verzichtet werden. Dieses Vorgehen soll aber mit den verantwortlichen Chirurgen vorab abgesprochen werden, um im Operationssaal bei unvorhergesehenen Blutungen unnötige Diskussionen zu vermeiden. Insgesamt ist die aufwändigere patientInnenindividuelle einer allgemeinen Bereitstellungspraxis vorzuziehen (84). Für den elektiven chirurgischen Bereich sollte das Verhältnis bereitgestellte zu tatsächlich transfundierten Konserven nicht mehr als 1,7:1 betragen (83;85‐88). 38
Abbildung 5: Anforderungen von Erythrozytenkonzentraten bei der 2. Österreichischen
Benchmarkstudie
6. PatientInnenindividuelle Planung des PBM Ist der zu erwartende Blutverlust größer als der tolerable oder ist eine signifikante Anämie zu erwarten, sollte ein individuell angepasstes PBM‐Konzept angewendet werden. Dieses Mo‐
dell kann dann mit geringfügigen Modifikationen bei anderen PatientInnen mit der gleichen Indikation angewendet werden. Größere Änderungen sind dann meist nur bei PatientInnen mit extremen Alters‐ und Gewichtsklassen und relevanten Begleiterkrankungen erforderlich (89). 7. Erste Säule des PBM 7. 1. Optimierung des (präoperativen) Erythrozytenvolumens 7. 1.1 Ohne Vorliegen einer Anämie 7. 1.1.1 Präoperative Eisentherapie Prophylaktische perioperative Eisengabe bei PatientInnen mit normalen Eisenspeichern macht wenig Sinn (90;91). Um den Eisenhaushalt entsprechend beurteilen zu können werden folgende Parameter benötigt: komplettes Blutbild mit Retikulozyten, C‐reaktive Protein (CRP) zum Ausschluss einer Entzündung, Kreatinin, Eisen, Ferritin, Transferrinsättigung, Zinkprotoporphyrin, löslicher Transferrinrezeptor und ev. Vitamin B12 und Folsäure bei PatientInnen über 60 Jahre (92;93). Zum Screening eines pathologischen 39
Eisenspiegels anämischer PatientInnen empfiehlt sich MCV („mean cellular volume“) oder MCH („mean cellular hemoglobin“) heranzuziehen, da diese Parameter mittlerweise bei jedem Blutbild automatisch mitbestimmt werden (94;95). Neuere Untersuchungen umfassen Retikulozytenhämoglobin, den Prozentsatz hypochromer Erythrozyten, den löslicher Transferrinrezeptor und Hepcidin (96‐100). Das Serumeisen unterliegt großen Schwankungen und ist daher zur Kontrolle des Eisenstoffwechsels ungeeignet. Dagegen ist bei PatientInnen mit normaler Nierenfunktion die Ferritinkonzentration im Serum ein sensitives Maß für den Eisenhaushalt. Der Schwellenwert für einen Eisenmangel liegt bei ca. 10 ng/mL bei Gesunden und bei ca. 100 ng/mL bei PatientInnen mit Nierenerkrankung. Erhöhte Ferritinwerte (über 300‐500ng/mL) finden sich bei Eisenüberladung, Leberparenchymschädigung, im Rahmen von „akute Phase Reaktionen", aber auch nach intravenöser Eisengabe (99). Die Ferritinwerte sind dann nicht als Verlaufsparameter geeignet. Die Bestimmung der Transferrinsättigung ist in vielen Fällen, insbesondere bei PatientInnen mit eingeschränkter Nierenfunktion, besser für die Verlaufskontrolle geeignet, wobei die Messung der totalen Eisenbindungskapazität (TEBK) der immunologischen Bestimmung von Transferrin vorzuziehen ist. Nichtanämische PatientInnen mit einem Ferritinspiegel von <45 µg/L haben vor blutverlustreichen Operationen (Hämoglobinabfall 3‐4g/dL) nicht ausreichend Eisenspeicher, um den Blutverlust postoperativ zu kompensieren (101). Ein langsamer postoperativer Anstieg des Hämoglobins und notwendige Bluttransfusionen sind möglicherweise die Folge. Beträgt die Wartezeit auf die Operation mehr als 2 Monate kann mit oraler Eisenmedikation begonnen werden. Bleibt ein Anstieg der Retikulozyten aus oder beträgt die Wartezeit weniger als 2 Monate empfiehlt sich die präoperative oder unmittelbar postoperative (intravenöse) Gabe von Eisen (102‐104). Da orales Eisen nur schlecht resorbiert wird, empfiehlt sich perioperativ prinzipiell die intravenöse Applikation (90;104‐107). Postoperativ können pro 1g/dL Hämoglobinabfall 150mg Eisen intravenös verabreicht werden (101) (Tabelle 2). Mögliche Überdosierungen sind kaum zu erwarten, da sie durch den perioperativen Blutverlust wieder ausgeglichen werden. Besteht aber ein Hinweis auf eine Infektion oder Tumorerkrankung sollte auf Eisengabe verzichtet werden (108‐112). 7. 1.1.2 Präoperative Behandlung mit rekombinantem Erythropoietin (ESA) 40
Reicht das präoperative Erythrozytenvolumen bei nichtanämischen PatientInnen für eine transfusionsfreie Behandlung nicht aus, kann unter Berücksichtigung aller Kontraindikationen der Hämoglobinspiegel mit ESA angehoben werden. Die Erythropoietinbehandlung muss dabei dem errechnetet Erythrozytenbedarf angepasst werden (75;113). Die empfohlene Standarddosis liegt bei 40000 E Erythropoietin subkutan in Kombination mit intravenöser Eisengabe (200mg i.v. wenn kein vorbestehender Eisenmangel vorliegt) einmal pro Woche. Die Eisengabe resultiert aus einem erwarteten wöchentlichen Hämoglobinanstieg von 1g/dL (102). Eine Kombination mit einer Eigenblutspende ist möglich, aber nur mehr in Ausnahmefällen indiziert (114;115). Es hat sich auch gezeigt, dass eine alleinige Behandlung mit Erythropoietin einfacher und der Eigenblutspende in ihrer Effektivität zumindest vergleichbar ist (116;117). Die Therapie mit ESA verursacht ein relatives Eisendefizit und ist bei Eisenmangel ineffektiv. Mit einem therapeutischen Effekt der Erythropoietintherapie ist in Abhängigkeit vom Be‐
handlungsschema bereits nach 1 ‐ 2 Wochen zu rechnen. Wegen der einfacheren Handha‐
bung und besseren Pharmakokinetik ist die subkutane der intravenösen Applikation von Ery‐
thropoietin vorzuziehen. Inwieweit die kurzfristige präoperative Gabe von Erythropoietin mit denselben Nachteilen wie bei chronischer Gabe behaftet ist bleibt unklar. Auf jeden Fall sollte Erythropoietin nur soweit verabreicht werden bis das Risiko einer Transfusion ausgeschlossen ist. Wegen des Thromboserisikos sollte der präoperative Hämoglobinwert nicht über 15g/dL angehoben und mit einer Standardthromboseprohylaxe begonnen werden (118‐121). 7.1.1.3 Präoperative Eigenblutspende (EBS) Bei der präoperativen Eigenblutspende (EBS) soll durch die präoperativen Blutabnahmen die Erythropoiese stimuliert werden, dadurch die gesamte Erythrozytenmasse vor dem Eingriff erhöht und die Regeneration des Blutbildes postoperative erleichtert werden (122). Allerdings kommt es erst bei einer Abnahme des Hämoglobins unter 9,5g/dL – ein Wert der bei empfohlener Durchführung der EBS nicht erreicht wird – zu einem verstärkten Anstieg der endogenen Erythropoietinproduktion (123). Dieser Anstieg kann mit einer routinemäßigen Eisengabe nur unwesentlich verstärkt werden und der Nettogewinn an Erythrozyten durch die EBS ist gering bis vernachlässigbar ist (124‐127). Dafür kommen die PatientInnen nach Eigenblutspende aber häufig mit erniedrigten Hämoglobinwerten zur Operation. 41
Mit Erythropoietin konnte die Effektivität der EBS allerdings gesteigert werden (115;125;128). Ein weitere Nachteil sind möglicherweise lagerungsbedingte Veränderungen der autologen Blutkomponenten, da diese bis zu 4 Wochen gelagert werden (13;21;22;129‐132). Andererseits konnten mit alleiniger präoperativer Erythropoietintherapie die gleichen Transfusionsergebnisse wie mit der EBS erzielt werden, wobei die perioperativen Hämoglobinwerte höher als in der Kombination mit der EBS waren (116;133). Die EBS kann daher heute nicht mehr generell empfohlen werden und sollte nur mehr ganz speziellen Indikationen und Patientengruppen vorbehalten bleiben (z.B. in Kombination mit Tieffrieren der Blutkomponenten, wenn große Transfusionsmengen notwendig sind) (124;134‐136). 7.1.2 Bei vorbestehender Anämie 7.1.2.1. Präoperative Anämie Prävalenz der präoperativen Anämie Im Allgemeinen werden die unteren Grenzwerte der WHO Kriterien (Männer 13g/dL, Frauen 12g/dL) zur Bestimmung der Anämie herangezogen (137), obwohl andere Autoren die unte‐
re Hämoglobingrenzwerte unter Ausschluss von Eisenmangelanämien höher ansetzen. Da‐
durch wird der prozentuelle Anteil anämischer PatientInnen noch größer. Dunkelhäutige PatientInnen haben noch deutlich niedrigere Grenzwerte, welche durch Eisenmangel nicht erklärbar sind (138;139). Eine Anämie vor elektiven Eingriffen ist meist nur mäßig ausgeprägt (Hb 10‐12g/L) und findet sich je nach Krankheitsbild bei bis zu 80% aller PatientInnen, wobei ein klarer Zusammen‐
hang zwischen einer präoperative Anämie und der Transfusion von Erythrozytenkonzentra‐
ten besteht (32) (Tabelle 1). Der erhöhte Transfusionsbedarf anämischer PatentInnen erklärt sich nur teilweise aus der oft nur mäßig ausgeprägten präoperativen Anämie. Vielmehr dürf‐
te eine die Anämie verursachende, eingeschränkte Erythropoiese v.a. in der postoperativen Phase eine wesentliche Rolle spielen. Die Inzidenz der Anämie ist abhängig vom Alter, dem Krankheitsbild und der geplanten Ope‐
ration. Sie nimmt mit dem Lebensalter zu und ist besonders ausgeprägt bei alten Menschen in Altersheimen und bei Aufnahme ins Krankenhaus (140‐153). Ist Eisenmangel in Entwick‐
lungsländern die Hauptursache einer Anämie, sieht es in der westlichen Welt differenzierter aus. So sind die Ursachen einer Anämie in der westlichen Welt bei älteren Leuten zu etwa bei einem Drittel Fehlernährung, bei einem Drittel entzündliche Erkrankungen und für das 42
restlichen Drittels ist die Ursache unbekannt (93;154). Häufige chirurgische Eingriffe werden ebenfalls für die Anämie älterer Menschen in der westlichen Hemisphäre verantwortlich gemacht (142). Tabelle 2: Prävalenz der Anämie (155‐157) Nach Grunderkrankung Diabetes 14 ‐ 15 % Herzinsuffizienz 10 ‐ 80 % Akuter Myokardinfarkt 6 ‐ 18 % Infektionen bis zu 95% Tumorerkrankungen bis zu 77% Autoimmunerkrankung bis zu 71% Nierenerkrankungen bis zu 50% COPD bis zu 33% Präoperativ ASA I und ASA II 1 % Knie‐ und Hüftoperation 20 ‐ 35 % Allgemeinchirurgische Eingriffe ‐ 40 % Colonchirurgie 25 ‐ 70 % Herz‐ und Gefäßoperationen 16 ‐ 40 % Abbildung 6: Prävalenz der präoperativen Anämie (2. Österr. Benchmarkstudie) 43
Abbildung 7: Transfusionsbedarf präoperativ anämischer PatientInnen Bereits das Vorhandensein einer Anämie ohne wesentliche Begleiterkrankungen kann die Prognose der PatientInnen verschlechtern (153;158‐163). In der Kardiochirurgie wie auch bei allgemeinchirurgischen Eingriffen ist neben dem erhöhten Transfusionsrisiko die Anämie ein unabhängiger Prädiktor für das Auftreten von postoperativen Komplikationen (25;26;56;57;60;63;162;164‐172). Eine präoperativ vorbestehende Anämie wird meist ignoriert und die mehr oder minder ge‐
planten Operationen ohne Vorbehandlung durchgeführt (32). Dagegen wird heute bereits gefordert, eine vorbestehende Anämie in die präoperative Risikoklassifizierung aufzuneh‐
men, anämische PatientInnen im Rahmen der präoperativen Aufklärung auf das erhöhte Operations‐ und Narkoserisiko hinzuweisen und gleichzeitig Möglichkeiten zu schaffen, eine vorbestehende Anämie entsprechend abzuklären und zu behandeln. Dies bedeutet aber, PatientInnen so früh wie möglich – spätestens aber 4 Wochen vor einem geplanten Eingriff – der präoperativen Ambulanz vorzustellen. Dann können nicht nur die Narkosetauglichkeit festgestellt, sondern neben einer Anämie auch die Transfusions‐wahrscheinlichkeit und an‐
dere perioperative Risikofaktoren identifiziert und dementsprechend vorbehandelt werden (64).Obwohl es logisch erscheint, dass durch eine präoperative Behandlung einer vorbeste‐
henden Anämie postoperative Komplikationen vermindert werden, kann mangels ausrei‐
chender Untersuchungen noch keine fundierte Aussage über den postoperativen Krank‐
heitsverlauf getroffen werden. Mit Sicherheit können dadurch aber das Transfusionsrisiko und die transfusionsassoziierten Komplikationen vermindert werden. 44
7.2. Behandlung der Grunderkrankung Prinzipiell sollte jede Anämie präoperativ – sofern sie nicht ohnehin mit der Operationsindi‐
kation zusammenhängt – abgeklärt und nicht dringliche Eingriffe bis zum Vorliegen des Er‐
gebnisses und Abschluss einer entsprechenden Behandlung verschoben werden. Die Abklä‐
rung ist umso wichtiger, je ausgeprägter die Anämie ist (95). Eine exakte Diagnosestellung ermöglicht dann eine kausale Behandlung, die einer einfache Stimulation der Erythropoiese vorzuziehen ist. Es macht z.B. wenig Sinn eine Anämie, die durch eine chronische Blutung verursacht wird, mit Erythropoietin zu behandeln ohne die Ursache zu sanieren. 45
Tabelle 3: Differentialdiagnose der chronischen Anämie (173) Variable Transferrin ACD vermindert ‐ normal Eisenmangelanämie erhöht Beide vermindert Transferrinsätttigung vermindert vermindert vermindert normal ‐ erhöht vermindert vermindert ‐ normal normal erhöht normal ‐ erhöht niedrig (<1) hoch (>2) hoch (>2) erhöht erhöht normal normal normal erhöht normal ‐ leicht erhöht erhöht erhöht oder normal Ferritin Löslicher Transferrinrezeptor Löslicher Tranferinrezep‐
tor/Ferritin Index Zytokinspiegel C reaktives Protein EPO Spiegel 7.2.1. Spezifische Behandlung der Anämie Die häufigsten präoperativ vorkommenden Anämieformen sind die Eisenmangelanämie und Anämien aufgrund chronischer Erkrankungen (Anemia of Chronic Disease, ACD), wobei natürlich Kombinationen beider Formen vorkommen (Tabelle 3). Eisenmangelanämie Eisenmangel kann die alleinige Ursache für eine Anämie sein, aber auch im Rahmen einer ACD auftreten und stellt immer eine klare Indikation für Eisensubstitution dar (106;109;137;138;174‐179). Ein erniedrigter MCH oder MCV ist bereits ein Hinweis auf Eisenmangel, dessen Ursache durch exakte Analyse bestimmt werden muss (Tabelle 3, Abbildung 3) (99). Eisentherapie ist der erste Schritt in der Anämiebehandlung und kann bei PatientInnen auch ohne Erythropoietin einen erhöhten Transfusionsbedarf verhindern (107). Das Ausmaß des Eisenmangels kann bei anämischen PatientInnen mit der Ganzoni‐Formel abgeschätzt werden (180). Da aber der Hämoglobinwert Teil der Ganzoni‐Formel ist, kann sie bei nichtanämischen PatientInnen nur bedingt herangezogen werden. Besteht genügend Zeit (mehr als 2 Monate) kann mit oraler Eisengabe begonnen werden. Sprechen die PatientInnen auf diese nicht an oder besteht ein größerer Eisenmangel, sollte unverzüglich auf intravenöse Eisengabe umgestiegen werden. Dazu gibt es eine Reihe von Präparaten, von denen wegen der geringen Nebenwirkungen, höherer Maximaldosis und der rascheren Verabreichbarkeit derzeit Eisenkarboxymaltose der Vorzug zu geben ist. Zwar ist routinemäßige perioperative (orale) Eisengabe nicht indiziert (91). Bei einem erwarteten perioperativen Hämoglobinabfall von 3‐4g/dL kann prophylaktisch Eisen verabreicht werden 46
(pro 1g/dL erwarteten Hämoglobinabfall 150mg Eisen intravenös). Die Eisengabe verstärkt nicht nur die Wirkung von Erythropoietin, sondern ist auch in der Lage ohne Vorliegen einer Anämie Symptome eine Herzinsuffizienz zu reduzieren, ProBNP Spiegel zu senken, Myokard‐ und Nierenfunktion zu verbessern, die Belastbarkeit zu erhöhen und insgesamt eine bessere Lebensqualität zu ermöglichen (181‐183). Tabelle 4: Derzeit verfügbare Eisenpräparate Eisen‐ Eisen‐
Eisen‐
Eisencarboxy‐ dextran glukonat saccharat maltose Molekulargewicht (kD) 165 37,5 43,3 150 Testdosis notwendig ja nein ja nein akute Toxizität gering gering mittel gering Stabilität hoch gering mäßig hoch Maximaldosis 20 mg/kgKG 62,5 mg 500 mg 1000 mg Infusionsdauer KG 6 h 0,5 h 3,5 h 15 min max. Einzeldosis 200 mg 62,5 mg 200 mg 200 mg Injektionsdauer 2 min 10 min 10 min Bolus Die Nebenwirkungen von Eisen insbesondere der Einfluss auf Tumorwachstum und Infektionen sind noch nicht ganz klar (112). Eisenmangel bei chronischen Entzündungen wird als Schutzmechanismus vor Tumor‐ bzw. Bakterienwachstum betrachtet, da Eisen ein bedeutender Wachstumsfaktor für Tumorzellen und Mikroorganismen ist (108). Freies Eisen kann auch zur Bildung hochtoxischer Hydroxylradikale führen, die zur Gewebsschädigung, Erhöhung der Inzidenz von kardiovaskulären Komplikationen, Verschlechterung der Nierenfunktion und Förderung von Tumorwachstum führen. Einige epidemiologische Studien haben eine erhöhte Tumorinzidenz bei Personen mit langfristig erhöhtem Serum‐ bzw. Gewebseisen nachgewiesen. Umgekehrt konnte bei Diabetikern mit eisenarmer Diät eine 20‐30% Abnahme der Mortalität beobachtet werden (109). Diese Überlegungen machen deutlich, dass die parenterale Eisensubstitution nicht über den Normalbereich hinaus erfolgen soll, wobei bei unmittelbar perioperativer Gabe das Risiko einer Eisenüberladung durch den perioperativen Blutverlust gemildert wird. 47
Anämie aufgrund einer chronischen Erkrankung (ACD) Die ACD stellt meist eine mäßige (Hb 8,5‐10g/dL) oder milde Anämieform (Hb>10g/dL) dar, entsteht aufgrund akuter oder chronischer Aktivierung des Immunystems und hat eine Prävalenz bei Infektionen bis zu 95%, bei Tumorerkrankungen bis zu 77%, bei Autoimmunerkrankungen bis zu 71%, bei Herzinsuffizienz bis zu 80%, bei Nierenerkrankungen bis zu 50% und bei COPD bis zu 30% (151;184). Der Eisenstoffwechsel spielt auch hier eine zentrale Rolle. Durch Sequestration von Eisen in die Makrophagen, Hemmung der Erythopoietinproduktion und der erythrozytären Vorstufen sowie Verringerung der Überlebensrate der Erythrozyten kommt es zu einer aktiven Downregulation (184). Die ACD ist lediglich ein Marker einer mehr der minder schweren Grunderkrankung, die die Prognose noch zusätzlich verschlechtert (161). PatientInnen mit Anämie aufgrund einer rheumatoiden Arthritis (RA) haben normalerweise niedrigere Ery‐
thropoietinspiegel als PatientInnen mit reiner Eisenmangelanämie. Die Anämie bei RA ist aber auch häufig mit Eisenmangel vergesellschaftet und weist auf einen schwereren Krank‐
heitsverlauf hin. Wenn eine Operation notwendig wird, können in diesen Fällen wegen der fehlenden Anwendungsmöglichkeit oder Ineffektivität der diversen Methoden zur Behand‐
lung der vorbestehenden Anämie Fremdbluttransfusionen oft nicht vermieden werden. Allen diesen Anämieformen liegt ein relativer Erythropoietinmangel zugrunde, zumindest spre‐
chen sie meist auf Erythropoietin an, selbst wenn erhöhte Erythropoietinspiegel gemessen werden können. Die Behandlung mit rekombinantem Erythropoietin sollte daher, wenn eine Operation geplant ist, rechtzeitig (mindestens 4 ‐ 6 Wochen präoperativ) in Erwägung gezo‐
gen und ggf. begonnen werden. Die renale Anämie wird durch ein absolutes oder relatives Defizit an Erythropoietin verur‐
sacht, kann aber durch zusätzliche Faktoren wie Eisenmangel, Blutung oder verringerte Le‐
bensdauer der Erythrozyten verstärkt werden. Bei dieser Anämieform ist die Behandlung mit Erythropoietin die Therapie der Wahl. Erythropoietin wurde in zahlreichen chirurgischen Indikationen, in Kombination mit anderen Verfahren zur Reduktion oder Vermeidung des Transfusionsbedarfs erfolgreich verwendet (185;186). Die besten Ergebnisse wurden dabei bei einem Ausganghämoglobinwert zwischen 11 und 13g/dL erzielt. Einfaches Anheben des Hämoglobinwertes verringert die Transfusionswahrscheinlichkeit, verschlechtert aber möglicherweise den Krankheitsverlauf (187) zumal der optimale Hämoglobinwert für das einzelne Krankheitsbild schwer einzuschätzen ist. So könnte eine chronische Anämie 48
aufgrund einer systemischen Erkrankung ohne weiteres auch einen adaptiven Mechanismus darstellen, dessen Behandlung bzw. Beseitigung zwar Symptome einer Anämie verschwinden lässt, aber letztendlich die Mortalität erhöhen kann (188‐190). Bei IntensivpatientInnen konnten zwar höhere Hämoglobinwerte durch Erythropoietin erreicht werden, die Transfusionsrate und Mortalität konnten aber – ausgenommen bei Traumapatienten – nicht beeinflusst werden (191). Eine Metaanalyse bei kritisch Kranken ergab auch keinen Vorteil einer Therapie mit Erythropoietin (192). Im Gegensatz zu Beobachtungsstudien (193;194) hat in randomisierten Studien die volle Korrektur der Anämie bei chronischen Nierenkranken mit oder ohne Diabetes keine Verringerung, sondern eine Zunahme der Mortalität bewirkt (195;196). Eine Metaanalyse mit 51 Studien zeigte einen Anstieg der Mortalität im Erythropoietinarm, der umso ausgeprägter war, je höher die Hämoglobinspiegel waren (119). Ähnliche Ergebnisse ergab eine Studie bei PatientInnen im Kopf und Halsbereich, bei Brustkrebs und kleinzelligem Lungenkrebs (197‐199). Eine mögliche Erklärung dieses Phänomens liegt im raschen Anstieg oder den raschen Schwankungen in Hämoglobinspiegel. Ein Anstieg von mehr als 1g/dL Hb innerhalb von 2 Wochen war mit kardiovaskulären und thromboembolischen Komplikationen assoziiert (200). Inwieweit dieses Phänomen für die kurze präoperative erythropoietische Stimulation gefolgt vom perioperativen Blutverlust gilt, bleibt unklar. Jedenfalls sollten bei ACD‐
PatientInnen Hämoglobinwerte von 13g/dL nicht überschritten werden. Dies ist umso bedeutender als für eine fremdblutfreie Operation oft manchmal höhere Ausgangswerte benötigt werden. In diesem Zusammenhang erhebt sich auch die Frage inwieweit nachteilige Nebenwirkungen der Bluttransfusion durch die einfache Anhebung des Hämoglobins noch verstärkt werden (187;189). 49
Abbildung7: Präoperative Abklärung und Behandlung einer Anämie (95) 50
8. Zweite Säule des PBM: 8.1.Reduktion des Blutverlustes auf ein Minimum 8.1.1. Diagnostischer und Interventionaller Blutverlust PateintInnen haben während ihres Krankenhausaufenthaltes praktisch immer einen mäßig bis signiflkanten Abfll ihres hämoglobinwertes (201). Ursache sind regelmäßige Blutabnahmen für Laboruntersuchungen und Blutverluste im Rahmen interventioneller Eingriffe (143;202‐205). Diese Blutverluste sind besonders bedeutsam bei kleinen PatientInnnen und bei Patientinnen mit reduzierter Knochenmarksfunktion (206‐210). 8.1.2. Anästhesieverfahren und Chirurgische Technik Eine Regionalanästhesie kann wegen einer geringeren Vasodilatation und physiologischerem intrathorakalen Druckverhältnissen von Vorteil sein (211;212). Totale intravenöse Anästhesie kann ebenfalls gegenüber einer Inhalationsanästhesie mit geringerem Blutverlust verbunden sein (213). Mit kontrollierter Hypotension kann das Operationsfeld blutfrei gehalten werden und insgesamt der Blutverlust reduziert werden (214;215). Allerdings kann eine Kombination von Anämie und Hypotension bei PatientInnen mit arterieller Verschlusskrankheit, Hypertonie, zerebrovaskuläre Insuffizienz etc. zur gefürchteten ischämischen Optikusneuropathie führen (216). Wir empfehlen daher, die kontrollierte Hypotension entweder moderat oder nur für eine kurze Zeit zur besseren Übersichtlichkeit durch Freihaltung des Operationsfeldes von Blut durchzuführen. Der perioperative Blutverlust ist eine unabhängige Variable für erhöhte Morbidität und Mortalität, die durch den Blutverlust verursachte Gerinnungsstörungen noch weiter verschlechtert wird (217‐219). Dieses erhöhte Risiko wird durch Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten oder anderen Blutkomponenten nicht aufgehoben, sondern weiter erhöht. Es ist daher eine unabdingbare Forderung eine aktive Blutung so rasch als möglich zu stoppen und den Blutverlust so gering wie möglich zu halten (z.B. „damage control surgery“, arterielle Embolisation, etc.) (220‐222). Zwischen einzelnen Zentren, Abteilungen aber auch einzelnen Operateuren besteht bei vergleichbaren Operationen ein 2‐3‐facher Unterschied im berechneten perioperativen Blutverlust (32). Die Ursache dafür lässt sich nicht immer eindeutig feststellen, liegt aber ganz wesentlich in der angewandten chirurgischen Technik. Gelingt es dem Operationsteam, die Risiken des Blutverlustes bewusst zu machen, sind durch entsprechende Maßnahmen Reduktionen des Blutverlustes bis zu 50% keine Seltenheit. Die Wahl des operativen Zugangs, vorrausschauendes Operieren gegebenenfalls mit 51
Strategiewechsel in enger Kooperation mit der Anästhesie ermöglicht den perioperativen Blutverlust zu kontrollieren. Moderne chirurgische Techniken wie minimal invasive Chirurgie, sowie die Anwendung moderner Instrumente (z.B. Argon Beamer, Wasserstrahlresektoren) haben auch tatsächlich zu einer dramatischen Reduktion des perioperativen Blutverlustes und damit zu einer deutlichen Verminderung des Transfusionsbedarfs geführt (223‐225). Auch die Einführung kleiner extrakorporaler Kreisläufe in der Herzchirurgie hat durch Verringerung der Hämodilution während extrakorporaler Zirkulation geholfen, insbesondere bei kleinen Kindern und Neugeborenen den Transfusionsbedarf zu reduzieren (226‐230). Weitere Maßnahmen zur Reduktion des perioperativen Blutverlustes sind Applikation von Fibrinkleber oder lokale Hämostyptika (231;232), Verzicht auf Drainagen, Hochlagerung des Operationsgebietes (233), arterielle Embolisation, Gabe von Antifibrinolytika sowie kurze hypertensive Provokationen unmittelbar vor Wundverschluss zum Ausschluss möglicher Blutungsquellen (234‐237). Die Anwendung von Tourniquets ist allerdings fragwürdig, da zwar der Blutverlust intraoperativ verringert, insgesamt aber keine Reduktion des Transfusi‐
onsbedarfs erzielt wird. Außerdem kann ein Tourniquet ischämische Komplikationen hervor‐
rufen. Tourniquets sind bei Sichelzellanämie kontraindiziert (238;239). Abbildung 9: Perioperativer Erythrozytenverlust (in Prozent des präoperativ zirkulierenden Volumens) beim primären Hüftgelenksersatz, Vergleich beider Benchmarkstudien 8.1.3. Akute normovolämische Hämodilution (ANH) Die normovolämische Hämodilution gehört zu den ältesten und kosteneffektivsten Methoden zur Reduktion des Fremdblutbedarfs (240‐246). Sie wurde in fast allen chirurgischen Sparten insbesondere in der Orthopädie, Herzchirurgie und 52
Wirbelsäulenchirurgie erfolgreich eingesetzt (247‐249). Ihr Effekt ist umso größer, je höher der Ausgangshämoglobinwert, der Blutverlust und je niedriger der Zielhämoglobinwert ist (250). Die Aufrechterhaltung der Normovolämie ist dabei eine Voraussetzung für die Toleranz niedriger Hämoglobinwerte, da nur dann die Kompensationsmechanismen ausreichend funktionieren können. Nebenwirkungen sind bei richtiger Durchführung selten. Bei PatientInnen nach Aortenklapenersatz konnte sogar ein myokardprotektiver Effekt durch die verbesserten rheologischen Eigenschaften des Blutes nachgewiesen werden (251). Allerdings kann durch Art und Menge des Volumenersatzmittels und durch den Grad der Hämodilution die Blutgerinnung negativ beeinflusst werden (252;253). 8.1.4. Retranfusion von Wundblut Mit Retransfusion von Wundblut kann der perioperative Blutverlust deutlich reduziert werden. Die Retransfusion von ungewaschenem Wundblut beim Erwachsenen ist wegen Rückgabe unerwünschter Beimengungen mit etwa 1000ml limitiert (254‐257). Dagegen können gewaschene Erythrozyten fast unbeschränkt retransfundiert werden (258;259). Bei sehr hohen Mengen kommt es allerdings zu einem Verlust von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten mit entsprechenden Konsequenzen (260;261). Tumorzellhältiges Wundblut kann nach Bestrahlung mit 50 Gray gefahrlos retransfundiert werden, während bakteriell kontaminiertes Wundblut nicht zurückgegeben werden darf (262). Sollte versehendlich – z.B. in der Traumachirurgie – kontaminiertes Material transfundiert worden sein, empfiehlt sich die Gabe von Breitbandabtibiotika. Die immer wieder empfohlene Filtration des Wundblutes mit Leukozytendepletionsfiltern führt lediglich zu einer Reduktion von Tumorzellen und Bakterien und sollte nicht routinemäßig angewendet werden (263). Eine Sonderstellung nimmt die Retransfusion von Blut in der Geburtshilfe ein (264;265). Hier können nicht nur Amnionzellen, sondern auch nicht kompatible fetale Erythrozyten transfundiert werden. Bis zum Vorliegen entsprechender Ergebnisse kann nur bei vitaler Indikation nach Bestrahlung und Leukzytendepletion des gewaschenen Wundblutes eine Retransfusion in der Geburtshilfe empfohlen werden(266). 8.1.5. Modifizierte Ultrafiltration Die modifizierte Ultrafiltration stellt ein spezielles Verfahren zur Reduktion von überflüssigem Volumen und damit zur Konzentration des Blutes nach extrakorporaler Zirkulation dar. Sie ist ein hervorragendes Mittel zur Vermeidung von Fremdblut vor allem in der Kinderherzchirurgie, weil im Gegensatz zur Cell Saver Anwendung wesentliche 53
Bestandteile wie Gerinnungsfaktoren im Blut erhalten bleiben (228;267). Allerdings konnte dieser theoretische Benefit trotz deutlicher Reduktion des Fremdblutbedarfs im Thrombelastogramm nicht gezeigt werden (260;268). 8.1.6. Optimales Gerinnungsmanagement und pharmakologische Möglichkeiten zur Reduktion von Blutverlust und Bluttransfusion Signifikante Blutverluste über 50% des bestehenden Blutvolumens und entsprechender Flüssigkeitstherapie verursachen letztendlich eine Verdünnungskoagulopathie mit fatalen Blutungen bis zum Multiorganversagen (269;270). Die nachteiligen Auswirkungen allogener Blutprodukte entstehen dagegen oft erst Tage oder Monate danach, wobei der Zusammenhang zur Blutung häufig unerkannt bleibt. Die Aufrechterhaltung des hämostatischen Gleichgewichts ist wegen Fehlens idealer Messmethoden oft sehr schwierig. Es ist daher eine Herausforderung, PatientInnen mit erhöhtem Blutungsrisiko zu identifizieren, die optimale Transfusionsstrategie zu planen und Art und Dosierung der geeigneten Hämoderivate festzulegen. Im Gegensatz zur Gerinnungsanamnese können mit den allgemein üblichen Gerinnungstests perioperative Blutungen nur schwer vorausgesagt werden (271;272). Auch die Thrombozytenzahl gibt keine Auskunft über ihre Funktion. Point of Care Untersuchungen (ROTEM, TEG) geben dagegen einen Gesamtüberblick über die viskoelastischen Eigenschaften des Blutes einschließlich der Thrombozytenfunktion und der Fibrinolyse. Ihre Verwendung mit entsprechenden Algorithmen hat zu einer Reduktion in der Verwendung von Blutprodukten geführt (273;274). Unabhängig von der Thrombozytenzahl ist die Blutungszeit bei anämischen PatientInnen verlängert und kann durch Transfusion von Erythrozyten wieder verkürzt werden (275). Im Thrombelastogramm zeigt dagegen zwar eine verzögerter Beginn der Gerinnungskaskade, aber eine bessere Festigkeit und Elastizität der Gerinnsel. Nach Korrektur de Anämie durch die Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten findet man eine raschere verbesserte Initiierung der Blutgerinung auf Kosten einer schlechteren Gerinnselbildung (276;277). Während bei der akuten traumatischen Blutung neben der chirurgischen Blutstillung eine aggressive Therapie mit Gerinnungskomponenten von Vorteil zu sein scheint, stellt sich die Behandlung bei elektiven chirurgischen PatientInnnen mit beobachtetem Blutverlust differenzierter dar (278‐280). Hier gilt es, gerinnungsbedingte Blutungen präventiv oder unmittelbar nach ihrem Entstehen konsequent zu behandeln. Dazu gehört neben einer exakten Gerinnungsanamnese das Absetzen gerinnungsaktiver Substanzen in ausreichend 54
zeitlichem Abstand vor der Operation, die Aufrechterhaltung von Normothermie, eines ausgeglichenen Säure‐Basenhaushalts und eines stabilen Kreislaufs. Gerinnungspräparate sollten unter dem Leitsymptom der klinischen Blutung frühzeitig aber nach erfolgter chirurgischer Blutstillung gegeben werden. Die duale Antiplättchentherapie ist mit erhöhtem Risiko einer spontanen oder perioperativen Blutung verbunden (281). Allerdings muss das früher geübte prinzipielle Absetzen gerinnungsaktiver Medikamente v.a. von Plättcheninhibitoren dem Risiko einer Stentthrombose oder ähnlicher Komplikationen gegenübergestellt werden (282). Nebenbei sei zu bemerken, dass sehr viele PatientInnen ohne ersichtlichen Grund eine Medikation mit Aspirin haben. Die prophylaktische Gabe von Antifibrinolytika hat u.a. in der Herzchirurgie und Orthopädie eine Reduktion des Blutverlustes und einen verringerten Transfusionsbedarf bewirkt (283;284). Nachdem Aprotinin wegen einer höheren Mortalitätsrate vom Markt genommen wurde, ist heute die Tranexamsäure das Mittel der Wahl (285). Allerdings kommen auch zunehmend Berichte über Komplikationen nach Verabreichung von Tranexamsäure, von denen nicht‐ischämische Krämpfe an erster Stelle stehen (286). 55
9. Dritte Säule des PBM: 9.1. Erhöhung und Ausschöpfung der Anämietoleranz Berichte von Operationen an Zeugen Jehovas zeigen, dass extrem niedrige Hämoglobinwerte unter Zuhilfenahme verschiedenster Techniken mit vergleichbarer Komplikationsrate überlebt werden (287‐290). Gerade aber mit dem PBM‐Konzept sollen extremen Grenzen gar nicht erreicht und damit unnötiges Risiko für die PatientInnen vermieden werden. Obwohl die Nachteile einer Anämie klar dokumentiert sind, konnte bisher jedoch der mögliche Vorteil einer Erhöhung der Sauerstofftansportkapazität durch Erythrozytentransfusion bei (kardialen) PatientInnen nicht gezeigt werden. Es dürften vielmehr die Nachteile der Erythrozytentransfusion überwiegen. Patienten mit kardialen Risikofaktoren tolerieren eine Anämie schlechter, wobei im Allgemeinen die Komplikationen wie myokardiale Ischämien über einem Hämoglobinwert von 8‐9g/dL nicht vermehrt auftreten (10;166;169). Es hat sich auch gezeigt, dass zumindest bei orthopädischen PatientInnen häufig bestehende Begleiterkrankungen ein höheres perioperatives Infarktrisiko darstellen als die Anämie an sich. Unter der Voraussetzung einer Normovolämie tolerieren ältere Leute ohne Herzkreislauferkrankung Hämoglobinabfälle auf etwa 9g/dL ohne Komplikationen (291). Bei orthopädischen PatientInnen ohne vorbestehende myokardialen Ischämien fand sich bei Anwendung eines restriktiven Transfusionstriggers von 8g/dL keine erhöhte Inzidenz von Myokardischämien (292). Auch werden leichtere Hämoglobinabfälle (auf 10g/dL) von älteren PatientInnen mit koronarer Herzerkrankung, Mitralinsuffizienz oder chronischer Betablockade gut toleriert (293‐295). Allerdings waren bei allgemeinchirurgischen PatientInnen mit perioperativer Betablockade und einem Blutverlust von über 35% doppelt so häufig kardiale Komplikationen zu verzeichnen (164). Umgekehrt kann erhöhter myokardialer Sauerstoffverbrauch durch erhöhte Herzfrequenz die Ventrikelfunktion negativ beeinflussen (296). Durch Abfall des Hämoglobins und damit der Sauerstofftransportkapazität wird das kardiovaskuläre System einschließlich der koronaren Reserve beansprucht (63). Es erscheint daher logisch, zur Erhöhung der Anämietoleranz bereits präoperativ kardiale Risikofaktoren – wie vor jedem anderen elektivem Eingriff – entsprechend zu behandeln: Verbesserung einer vorbestehenden Herzinsuffizienz, Einstellung von Herzfrequenz und Blutdruck, Behandlung myokardialer Ischämien, etc. Prinzipiell ist Erhöhung der Anämietoleranz durch Verbesserung der Herzkreislaufsituation einem alleinigen Anheben des Hämoglobinwertes vorzuziehen (297). Besonders Augenmerk sollte auch einer eingeschränkten Lungenfunktion 56
insbesondere einer vorbestehenden COPD gelten, um eine ausreichende Sauerstoffsättigung des Blutes über die postoperative Phase hinaus zu gewährleisten. Die Gabe von reinem Sauerstoff verbessert die Gewebeoxygenierung und sollte schon bei geringem Hämoglobinabfall großzügig angewendet werden (298;299). Ebenso kann mit Norepinephrin die Kreislaufsituation stabilisiert und zumindest vorübergehend eine Anämie besser toleriert werden (300). 9.2. Indikation zur Erythrozytentransfusion (Transfusionstrigger) Die Notwendigkeit einer Transfusion von Erythrozyten tritt bei Ausnützung der 3 Säulen des PBM deutlich zurück und bleibt in der elektiven Chirurgie nur mehr wenigen PatientInnen und wenigen Indikationen vorbehalten (301). Abbildung 10 Primäres Ziel der Erythrozytengabe ist die Erhöhung der Sauerstofftransportkapazität und damit verbunden, die Aufrechterhaltung oder Zunahme des regionalen und globalen Sauerstoffverbrauchs. Bei Frühgeburten und Kindern fand sich nach Transfusion über einen Hämatokritwert von 25% ein Anstieg der zerebralen, renalen und intestinalen Oxygenierung sowie bei anämischen Kindern ein Anstieg des gesamten Sauerstoffverbrauchs (302;303). In der klinischen Praxis wird dagegen die Transfusion meist nur von einem Parameter nämlich dem Hämoglobinwert abhängig gemacht, wobei sich die meisten Kliniker einig sind, dass die Indikation zur Transfusion zwischen 6 und 10g/dL liegen soll (36). Es sollen aber 57
andere Eigenschaften des Blutes wie Volumenersatz, Erhöhung der Viskosität oder NO‐
Scavenging nicht unerwähnt bleiben (304). Die Zuhilfenahme anderer Entscheidungshilfen wie z.B. hämodynamische Parameter oder die Sauerstoffextraktionsrate kann in Abwesenheit von Organfunktionsstörungen wie akute myokardiale Ischämie oder instabiler Angina Pectoris bei anämischen Patienten zu einer Reduktion des Transfusionsbedarfs führen (305;306). Allerdings sind diese physiologischen Parameter meist unspezifisch und von anderen Einflussgrößen abhängig. Globale Marker einer Sauerstoffversorgung wie Laktat‐ und Basendefizit sind leicht messbar, aber von vielen anderen therapeutischen Interventionen abhängig; gemischtvenöse und zentralvenöse Sättigung werden für die „Goal Directed Therapy“ verwendet zeigen aber gerade bei septischen PatientInnen mit geringer Sauerstoffextraktion erhöhte Werte an; Blutdruck oder Herzfrequenz sind selbst bei hypoxischen Patientinnen oft normal. Ebenso sind mentaler Status und Harnausscheidung nur unspezifische Marker einer verminderten Sauerstoffversorgung. Natürlich ist bei Auftreten von klinischen Symptomen des Sauerstoff‐
mangels bzw. der Minderperfusion einzelner Organe (symptomatischer Transfusionstrigger) auf die speziellen Bedürfnisse des individuellen Patienten einzugehen. Die immer wieder geübte Praxis, jeweils 2 bzw. ein Vielfaches von 2 Erythrozytenkonzentraten zu transfundie‐
ren, entbehrt jeder Grundlage und stellt eine sinnlose Erhöhung des Transfusionsrisikos dar. Vielmehr sollte man schrittweise unter Kontrolle des Hämoglobinwertes bis zum Überschrei‐
ten des Transfusionstriggers transfundiert werden (307). Insbesondere wegen der Tatsache, dass Lagerungsschäden der Erythrozyten in vivo teilweise reversibel sind, kann durch eine schrittweise, kontrollierte Substitution die Verträglichkeit und möglicherweise auch die Wirksamkeit verbessert werden. In vielen Fällen sollte daher zunächst nur ein Erythrozyten‐
konzentrat transfundiert werden. Beobachtungen an großen PatientInnenkollektiven ergaben, dass die von den Gesellschaften empfohlenen Transfusionstrigger bei weitem überschritten werden (31;32;34;308), wobei die einfache Einhaltung der empfohlenen restriktiven Transfusionstrigger die effektivste und billigste Methode zur Vermeidung nicht notwendiger Transfusionen darstellt (309). Die Indi‐
kation zur Transfusion kann bei der heutigen Datenlage nur in einer Kombination von klini‐
schen Parametern in Verbindung mit Mess‐ und Laborparametern, die Veränderungen der Gewebeoxygenierung reflektieren gestellt werden (303;306;310;311). Dabei muss berück‐
sichtigt werden, dass die Gabe von Erythrozyten trotz Verbesserungen der Testmethoden, 58
Herstellung, Lagerung und Verteilungslogistik längerfristig mit deutlichen Nachteilen für die PatientInnen verbunden sind. 59
Anhang 2: 1. Flowchart 60
61
62
2. Berechnungen Blutvolumen Männer (mL) / BVm nach Nadler et al. (77) BVm[mL] = [(0.3669 * KGr[m]3 + (0.03219 * KGw[kg] + 0.6041] x 1000 (KGr = Körpergröße, KGw = Körpergewicht) Blutvolumen Frauen (mL) / BVf nach Nadler et al. (77) BVf[mL] = [(0.3561 * KGr[m]3 + (0.03308 * KGw[kg] + 0.1833] x 1000 zirk. Ery‐Volumen (mL) / zEV nach Mercuriali (75) zEVpre[mL] = BV[mL] * HKT[L/L] * 0.91 (Faktor 0.91: Korrektur für Hkt aus peripherem Blut auf zentralvenöses Blut) verlorenes Ery‐Volumen (mL) / vEV vEV[mL] = zEVpre[mL] – zEVpost[mL] + tEV[mL] (tEV = transfundiertes Ery‐Volumen) relativ verlorenes Ery‐Volumen (%)/ vEVr) (in Prozent des präoperativ zirkulierenden Ery‐Volumens) vEVr[%] = vEV[mL] * 100 / zEVpre[mL] Berechnung des Eisenbedarfs nach Ganzoni (180) Gesamteisendefizit (mg) = [Soll‐Hb – Patienten‐Hb (g/dl)] x Körpergewicht (kg) x 2,4 + Reserveeisen (mg) Bei einem Körpergewicht von unter 35 kg wird das Reserveeisen mit 15 mg/kg berechnet, bei einem höheren Körpergewicht wird der Wert pauschal auf 500 mg festgesetzt. Die Konstante 2,4 berücksichtigt den Eisengehalt des Hämoglobins (0,34%) und das Blutvolumen in Abhängigkeit vom Körpergewicht (7%). 63
Beispiel: Erwachsener mit 75 kg Körpergewicht und einem Hb‐Wert von 9,5 g/dl (Hb‐
Zielwert: 13 g/dl): [13–9,5] x 75 kg x 2,4 + 500 mg = 1.130 mg Eisen 64
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