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Sana Klinikum Hof GmbH
Sana Klinikum Hof GmbH Qualitätsbericht 2006 Klinik in Sana-Trägerschaft Klinik mit Sana-Minderheitsbeteiligung Klinik im Sana-Management Wyk/Föhr Niebüll Alten- und Pflegeheime Kooperationspartner Eckernförde Husum Einkaufskooperationspartner Fehmarn Rügen RibnitzKiel Oldenburg Damgarten Jevenstedt Eutin Nortorf Süderholz Neumünster Demmin Itzehoe Lübeck Teterow Grevesmühlen Rendsburg Tönning Heide Akut-Klinik Reha-Klinik Brunsbüttel Akut- und Reha-Klinik Bremervörde Varel Stand: September 2007 Waren/Müritz Hamburg Neustrelitz Zeven Bremen Templin Gransee Sommerfeld Haldensleben Bad Rothenfelde Bad Münder Warendorf Wolmirstedt Wolfenbüttel Bad Oeynhausen Lübben Bad Pyrmont Herzberg Duisburg HeinsbergOberbruch Brüggen Cottbus Finsterwalde Coswig Bochum Mühlheim Elsterwerda Hofgeismar Düsseldorf Mönchengladbach Hilden Remscheid Hückelhoven Gangelt Hürth Brühl Wesseling Hann. Münden Berlin Potsdam Königs Wusterhausen Stadthagen Halle Kaufungen Hoyerswerda Fritzlar Dresden Rotenburg Bad Hersfeld Freiberg Chemnitz Dernbach Braunfels Rheinbrohl Andernach Mühlheim-Kärlich Weilmünster Koblenz Hadamar Bad Bertrich Frankfurt Zell/Mosel Bad Kreuznach Falkenstein Hof Pegnitz Aschaffenburg Nürnberg Bad Mergentheim Neumarkt Furth im Wald Ludwigshafen Bad Rappenau Gernsbach Achern Kehl Offenburg Lahr Ettenheim Tübingen Reutlingen Oberkirch Albstadt Wolfach Gengenbach Regensburg Deggendorf-Mainkofen Stuttgart Bad Wildbad Esslingen a.N. Nördlingen Ingolstadt Bad Urach Münsingen Freising Erding Ulm Dietenbronn Gräfelfing Herrsching Ochsenhausen Kempten Landau/Isar Dingolfing Murnau Immenstadt Sonthofen Oberstdorf Dorfen Ebersberg Trostberg Laufen München Traunstein Freilassing Bad Reichenhall Bad Tölz Berchtesgaden Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof GmbH sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Mission und Vision Leitbild der Sana Kliniken Unsere Mission Wir als Sana haben unsere Krankenhäuser in einem Verbund vereint. So können wir erfolgreicher unsere Häuser führen und besser die Ansprüche unserer Patienten und Kunden erfüllen. Das ist unsere Überzeugung. Wir sind ein Tochterunternehmen der führenden deutschen privaten Kranken versicherer und unterstützen deren sozial- und gesundheitspolitischen Ziele. Wir wollen für andere ein Vorbild sein und zeigen, dass medizinische und pflegerische Höchstleistungen mit wirtschaftlicher Betriebsführung vereinbar sind. Unseren Erfolg bauen wir langfristig auf mit den eigenen Krankenhäusern, unseren Dienstleistungstöchtern und mit Managementverträgen. Unsere Vision Unser Kerngeschäft ist der Betrieb von Akutkrankenhäusern. Hier beanspruchen wir die Führungsrolle. Unsere Aktivitäten, Prozesse und Strukturen sind darauf ausgerichtet, unsere Leistungen fortlaufend zu verbessern. Unser Qualitätsanspruch orientiert sich nur an den Besten sowie an der Zufriedenheit unserer Patienten, Kunden und Mitarbeiter. Wir erwarten von jedem einzelnen – ins besondere von unseren Führungskräften – die Umsetzung unserer Unternehmens werte. Wir sagen, was wir tun, und wir tun, was wir sagen. Bei uns geht Qualität vor Unternehmensgröße, auch wenn wir weiterhin wachsen wollen. Für diese Ziele arbeiten Medizin, Pflege und Management Hand in Hand. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Unternehmenswert Respekt Wir begegnen allen Menschen mit Respekt, Wertschät zung und Freundlichkeit, ganz gleich, ob sie unsere Patienten, Kunden, Mitarbeiter oder Partner sind. Unternehmenswert Fortschritt Unsere wichtigsten Dienstleistungen sind Diagnos tik, Therapie, Pflege und Krankenhausmanagement. Wir tun alles, um sie zum Wohle unserer Patienten jederzeit auf dem neuesten Stand von Wissenschaft und Technik wirtschaftlich erbringen zu können. Dafür müssen wir uns stetig weiter entwickeln und unsere Prozesse in allen Bereichen optimieren. Unternehmenswert Motivation Wir wissen, dass nur motivierte Mitarbeiter exzel lente Leistungen erbringen können. Deshalb fördern wir die Weiterbildung und über tragen jedem Mitarbeiter möglichst viel Verantwortung und Entscheidungskompetenz. Unsere Führungskräfte werden als Repräsentanten des ganzen Unternehmens wahr genommen und sind sich dessen bewusst. Unternehmenswert Wissenstransfer Unser Verbund fördert einen vertrauensvollen Austausch von Wissen und Erfahrungen. Gegenseitige Beratung und Information machen unseren Erfolg wiederholbar und helfen, Fehler zu vermeiden. Offene Kommu nikation ermöglicht uns einen transparenten Wissenstransfer. Unternehmenswert Ergebnisorientierung Wir setzen uns Ziele und messen deren Ergebnisse. Diese vergleichen wir mit denen von Partnern innerhalb und außerhalb des Verbundes. Somit lernen wir fortlaufend und nutzen die Erkenntnisse für Verbesserungen. Unsere Kooperationen führen zu Synergieeffekten, besonders im Verbund. Unternehmenswert Wirtschaftlichkeit Nur wirtschaftlich geführte Krankenhäuser, Pflege- und Reha-Einrichtungen sowie Dienstleistungstöchter können eine qualifizierte Patientenversorgung bieten. Jede unserer Einrichtungen hat daran einen positiven An teil und trägt so auch zu einer angemessenen Rendite des Gesellschafterkapitals bei. Unternehmenswert Kommunikation Wir betreiben eine offene und systematische Informationspolitik. Dadurch lassen wir unser Umfeld und unsere Mitarbeiter am Erfolg des ganzen Unternehmens teilhaben. Unternehmenswert Ressourcen Unsere Arbeit erfordert sehr viel Material und Energie. Durch rationales Handeln vermeiden wir Verschwendung und unnötigen Ver brauch an Ressourcen. Dies kommt auch unserer Umwelt zugute. Wo immer möglich, erarbeiten und aktualisieren wir dafür sinnvolle Standards und wenden diese an. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof I n h a lt s v e r z e i c h n i s 08 Grusswort Gesch ä f tsf ü h ru ng Sa na K li n i k en GM BH & CO. KGA A Informierte Patienten entscheiden 10Edi tor i a l der K li n i k Grußwort der Geschäftsführung des Sana Klinikums Hof 13W i r st ellen u ns vor… Das Sana Klinikum Hof – Gesundheits zentrum für Stadt und Region 14I h r V ert r au en ist u nser e Stä r k e… Ihre Wünsche sind uns wichtig 16 KTQ -Z ert i f i z i eru ng Mit einem übergreifenden Qualitäts system spürbare Verbesserungen bewirken 18 Ku n denz u f r i eden h ei t: Ei n w eiser Wissen, was niedergelassene Ärzte konkret erwarten 21 Ku n denz u f r i eden h ei t: Pat i en t en „Unsere Auftraggeber sind die Patienten“ 24Z en t r a le T h em en Das Sana Medizin Board – Impulsgeber auch im Jahr 2006 26Z en t r a le t h em en Ethik-Statut sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Strukturierter Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V 31 t ei l A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 90 B-9 Klinik für Kinder und Jugendliche – Pädiatrie 39 t ei l B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 96 B-10 Klinik für Kinder und Jugendliche – Neonatologie 40 B-1 Medizinische Klinik – Kardiologie, Pneumologie, internistische Intensivmedizin 101 B-11 Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin 46 B-2 Medizinische Klinik – Onkologie, Hämatologie, Gastroenterologie 105 B-12 Dienstleistungszentrum Radiologie – Nuklearmedizin 52 B-3 Medizinische Klinik – Nephrologie mit Dialyse, Stoffwechselerkrankungen 110 B-13 Dienstleistungszentrum Radiologie – Radiologische Diagnostik und interventionelle Radiologie 57 B- 4 Chirurgische Klinik – Allgemein- und Visceralchirurgie 115 B-14 Dienstleistungszentrum Radiologie – Strahlentherapie 64 B-5 Chirurgische Klinik – Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie 120 Augenheilkunde 124 Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie 128 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 72 78 84 B- 6 Chirurgische Klinik – Gefäßchirurgie B-7 Klinik für Urologie und Kinderurologie B-8 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe B-15 B-16 B-17 133 t ei l c 143 t ei l D Qualitätssicherung Qualitätsmanagement sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof G r u s s w o r t G e s c h ä f t s f ü h r u n g S a n a K l i n i k e n G M B H & CO . K G AA Informierte Patienten entscheiden Dr. Michael Philippi Geschäftsführer sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Liebe Leserin, lieber Leser, Qualität in der Medizin ist ein äußerst vielschichtiges Thema. Seit 2004 sind die Kran kenhäuser in Deutschland verpflichtet, alle zwei Jahre in einem strukturierten Quali tätsbericht darzustellen, wie sie für Qualität in der Patientenversorgung sorgen. Die zweite Fassung dieser Berichte liegt nun vor. In ihnen ist zweifellos nur ein kleiner Ausschnitt der komplexen Qualitätsthematik abgebildet. Dies wird immer wieder und mit durchaus guten Argumenten kritisiert. Dennoch hat der Qualitätsbericht die Trans parenz in der Krankenhauswelt deutlich voran gebracht. Patienten, einweisende Ärzte und interessierte Öffentlichkeit erhalten heute leichter und umfassender Informationen zum Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern als je zuvor, und das ist gut so. Die Sana Kliniken leben seit ihrer Gründung die kontinuierliche Qualitätsverbesserung als Teil ihrer Unternehmenskultur. Wir setzen ein umfassendes Instrumentarium ein, um Qualität im Krankenhaus greifbar und messbar zu machen. Es stützt sich auf drei Säulen: einen systematischen verbundweiten Vergleich der medizinischen Ergebnisse, die Befragung der zuweisenden niedergelassenen Ärzte sowie das regelmäßige Mes sen der Zufriedenheit unserer Patienten. Die gewonnenen Erkenntnisse nutzen wir, um in konkreten Projekten die Qualität unserer Leistungen weiter zu verbessern. Diese Transparenz ist ein wichtiger Motor für die Steigerung der Qualität der Patien tenversorgung. Nicht nur, weil dadurch Impulse für interne Veränderungen entstehen, sondern auch, weil gut informierte Patienten zunehmend selbst ihre Klinik auswäh len und damit den Wettbewerb zwischen den Häusern beflügeln. In diesem Qualitäts bericht stellt das Sana Klinikum Hof daher – über die vorgegebenen Inhalte hinaus – Informationen über wichtige Qualitätsprojekte der letzten zwei Jahre dar. Zusätzlich veröffentlichen die Sana Kliniken auf Konzernebene in den jährlich erscheinenden Me dizinischen Entwicklungsberichten umfangreiche Daten zur Behandlungsqualität für jede in Sana-Einrichtungen behandelte medizinische Fallgruppe. Damit laden wir un sere Leser ein, sich ein differenziertes Bild von der Leistungsfähigkeit der Kliniken im Sana-Verbund zu machen – als Grundlage für ihre souveräne Entscheidung. Dr. Michael Philippi, Geschäftsführer der Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Editorial der Klinik Grußwort der Geschäftsführung des Sana Klinikums Hof Frau Ingrid Schmidt, MBA Geschäftsführung Herr Dr. Herbert Militzer Ärztlicher Direktor Herr OAR Heinz Rödel stv. Krankenhausleiter Frau Elisabeth Ziegler Pflegedirektorin 10 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof „Das Gefühl der Gesundheit erwirbt man durch Krankheit“ (Georg Christoph Lichten berg, 1742-1799) – durch die Genesung kehrt die Lebensfreude und Lebensqualität zurück. Wir verstehen somit unsere primäre Aufgabe darin, dass die Wiederherstel lung Ihrer Gesundheit im Mittelpunkt aller Bemühungen steht. Die bestmögliche Ver sorgung durch hochqualifiziertes Personal sowie modernste medizinische Verfahren sollen hierzu beitragen. Unser Qualitätsanspruch orientiert sich an der Zufriedenheit unserer Patienten, Kunden und Mitarbeiter sowie an den Besten der Branche. „Ihr Vertrauen ist unsere Stärke“ - hierfür bedanken wir uns ganz außerordentlich. Gleichzeitig ist es Ansporn dafür, alle Patienten, die uns dieses Vertrauen entgegen bringen, auch in Zukunft mit größter Aufmerksamkeit und Sorgfalt sowie hoher fach licher Kompetenz zu behandeln und einen raschen Heilungserfolg zu erzielen. Über die rein medizinischen Aufgaben hinaus ist es ebenso unser Anliegen, Ihnen den Krankenhausaufenthalt so reibungslos und angenehm wie möglich zu gestalten. Spitzenleistungen in Medizin und Pflege erreichen wir durch konsequentes Quali tätsmanagement und das Lernen von den Besten. Mit diesem Qualitätsbericht möch ten wir Ihnen Einblick geben in unsere Arbeit in Medizin, Pflege und patientennah en Dienstleistungen – und damit transparent machen, wie das Streben nach höchster Qualität Bestandteil der vielfältigen Tätigkeiten ist, die für eine gute Patientenversor gung in unserem Haus ineinander greifen. Ingrid Schmidt, MBA Geschäftsführung OAR Heinz Rödel stv. Krankenhausleiter Dr. med. Herbert Militzer Ärztlicher Direktor Elisabeth Ziegler Pflegedirektorin 11 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof 12 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Wir stellen uns vor… Das Sana Klinikum Hof – Gesundheitszentrum für Stadt und Region Das Klinikum Hof, 1931 als Stadtkrankenhaus eröffnet, wurde bis zur Privatisierung 2005 als kommunaler Eigenbetrieb der Stadt Hof geführt. Heute firmiert es unter Trägerschaft der Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA als Sana Klinikum Hof GmbH. Der Sana-Verbund gehört zu den führenden privaten Krankenhausbetreibern Deutschlands. Das Sana Klinikum Hof stellt einen bedeutenden Wirtschaftsfaktor in der Region dar. Das Sana Klinikum Hof ist ein somatisches Akut krankenhaus mit 473 Betten. Mit seinem umfang reichen Leistungsspektrum erfüllt es in Diagnose und Therapie überörtliche Schwerpunktaufgaben. Nach der Gliederung des Krankenhausplanes des Freistaates Bayern entspricht dies der Versorgungs stufe III, ab 2007 bei gleichem Leistungsumfang der Versorgungsstufe II. Über 10 Fachrichtungen (Haupt- und Belegabtei lungen) mit verschiedenen medizinischen Schwer punkten arbeiten interdisziplinär bei der Versorgung von jährlich rund 18.000 stationären und 25.000 ambulanten Patienten zusammen. Die durchschnitt liche Verweildauer liegt bei sieben Tagen. Enge Kooperation besteht auch zu niedergelassen en Praxen für diagnostische Radiologie (Kernspin tomographie), Pathologie, Anästhesie sowie zu einem ambulanten Dialysezentrum des Kuratori ums für Dialyse und Nierentransplantation e.V., die im Haus angesiedelt sind. Integrierte Versorgung, ein Medizinisches Versorgungszentrum und Teil nahme an Disease-Management-Programmen run den das Leistungsangebot ab. Als Akademisches Lehrkrankenhaus der FriedrichAlexander-Universität Erlangen-Nürnberg ist unser Haus in der Aus- und Weiterbildung des Mediziner nachwuchses engagiert. Zudem verfügen wir über ein Bildungszentrum für Pflegeberufe sowie ein Institut für Fort- und Weiterbildung. Rund 850 Beschäftigte, davon über 100 Ärzte und ca. 450 Pflegekräfte, sichern mit ihrer fachlichen und sozialen Kompetenz die Versorgung unserer Patienten. 13 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Ihr Vertrauen ist unsere Stärke… Ihre Wünsche sind uns wichtig Deshalb haben wir Ihre Anregungen aus den Befragungsergebnissen ernst genommen und entsprechende Verbesserungen abgeleitet. Konkret möchten wir Ihnen zwei zentrale Projekte vorstellen: „Umgang mit Beschwerden“ sowie „Entlassmanagement“. Patienten dürfen Meckern „Wer sich beschwert, meint es gut“ – so werden seit Juli im Sana Klinikum Hof die Patienten, deren Angehörige und Besucher durch Informationsblät ter aufgefordert, ihre Beschwerden, Anregungen oder Wünsche den dort genannten Ansprechpart nern weiter zu geben. Es liegt in der Natur der Sache, dass bei jedem Patienten durch seine Krankheit Sorgen und Ängs te hervorgerufen werden und dadurch eine sen sible Befindlichkeit erzeugt wird. Das fachlich ge schulte Personal im Sana Klinikum Hof geht damit professionell um. Dennoch gibt es immer wie der Situationen oder Umstände, die – durch wes sen Verantwortung auch immer – nicht vorkommen sollten oder dürfen. Der Patient soll die Möglich keit erhalten, seinen Ärger los zu werden. Mit den Informationsunterlagen erhält er u. a. einen Be wertungsbogen, in dem er die in Anspruch genom menen Leistungen beurteilen kann. Dies ist schrift lich, telefonisch, direkt, auch anonym möglich. 14 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Eigens aufgestellte Briefkästen können hierfür genutzt werden. Alle Mitarbeiter im Sana Klinikum Hof sind im sys tematischen Umgang mit Beschwerden geschult. Generell gilt: jeder Mitarbeiter ist für jede Be schwerde zuständig. Das heißt, jede Beschwer de, jeder Wunsch oder jede Anregung ist wahrzu nehmen und anzunehmen. Beschwerden werden grundsätzlich vertrauensvoll behandelt. Die Ergebnisse werden zudem strukturiert zur Ab leitung von Verbesserungen genutzt. Daneben stehen unseren Patienten seit Oktober 2006 zwei Patientenfürsprecher zu festen Sprech zeiten als unabhängige Berater für Beschwerden, Wünsche und Anregungen zur Verfügung. Entlassmanagement In einer interdisziplinären Arbeitsgruppe wurde auf Basis des nationalen Expertenstandards „Entlass management“ des DNQP und eines Konzeptes des Sana-Verbundes eine strukturierte Vorgehens weise zur Entlassung entwickelt. Befragungser gebnisse gaben weitere wichtige Impulse bei der Konzepterstellung. Ziel ist es, durch professionelle Ermittlung und Ko ordination des gesamten Nachsorgebedarfs den reibungslosen Übergang in die nachstationäre Ver sorgung für den Patienten sicher zu stellen. Zentra le Elemente sind Entlassplanung, ein ausführliches Entlassgespräch mit dem Arzt sowie Abstimmung mit Patienten, Angehörigen und weiter versorgen den Einrichtungen. Jeder Patient wird durch einen Flyer über das Vorgehen informiert. Neben diesen zwei zentralen Projekten wurden wei tere Anstrengungen unternommen, um die Wün sche und Bedürfnisse zu erfüllen, die wir u. a. in Be fragungen unserer Patienten, einweisenden Ärzte und kooperierenden Einrichtungen ermittelt haben. 15 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof KTQ-Zertifizierung Mit einem übergreifenden Qualitätssystem spürbare Verbesserungen bewirken Vor dem Hintergrund der Veränderungen im Gesundheitswesen und dem Anspruch optimaler Patientenbehandlung ist Qualitätsmanagement heute auch im Krankenhaus unverzichtbar. Dabei können Kerngedanken wie Kundenorientierung, ständige Verbesserung und Innovation gut auf das Handeln im Gesundheitswesen übertragen werden. Nicht nur die eigene Einschätzung der Qualitätsfähigkeit ist von Bedeutung, vielmehr gilt es, diese durch unabhängige Experten z. B. mittels Zertifikat bestätigen zu lassen. Das Qualitätssystem der Sana Bereits seit 1998 hat der Sana-Verbund ein Quali tätsmanagement nach dem Modell der EFQM (Eu ropean Foundation for Quality Management) aufge baut. Um das Tempo der Qualitätsentwicklung zu erhöhen, streben seit 2006 alle Sana Kliniken eine Zertifizierung nach dem Modell der KTQ (Koopera tion für Transparenz und Qualität im Gesundheits wesen) bis Ende 2007 an. Das Verfahren – KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) Das KTQ-Modell ist ein spezifisches Verfahren zur Zertifizierung von Krankenhäusern. Überprüft wer den dabei die Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit im Krankenhaus, Informationswesen, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement. In jeder Kategorie müssen mindestens 55% der möglichen Punkte erreicht werden. In Vorbereitung auf die Zertifizierung werden zahl reiche Vorgehensweisen hinterfragt und verbes sert. Dabei ist der Erfahrungsaustausch zwischen den Kliniken ein wesentlicher Erfolgsfaktor. Gute Konzepte und funktionierende Abläufe in verschie denen Krankenhäusern wurden identifiziert und auf andere übertragen. Alle Ebenen und Berufsgrup pen sind in das Zertifizierungsverfahren involviert. Viele Fragen können nur im Zusammenwirken be antwortet werden. Dies unterstützt die abteilungsund berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit, Synergien werden erkannt und genutzt. Besondere Bedeutung hat die Verantwortung und Vorbildfunk tion der Führungskräfte. 16 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Die Selbstbewertung des Krankenhauses und die anschließende Fremdbewertung durch Visitoren sind die beiden Kernelemente des Verfahrens. Vor Einleitung einer Zertifizierung prüfen die Visitoren – erfahrene Krankenhauspraktiker unterschiedlicher Berufsgruppen – die eingereichten Selbstbewer tungen. Fällt das Ergebnis positiv aus, besucht ein Visitorenteam das Haus und prüft, ob die Ausfüh rungen im Selbstbewertungsbericht mit den prak tischen Vorgehensweisen in der Einrichtung über einstimmen. Die Visitation dauert im Sana Klinikum Hof vier Tage. Anschließend erstellen die Visitoren einen Visitationsbericht, der über die Ausstellung des Zertifikats entscheidet. Der Erfolg: Zertifikat für drei Jahre Sind die Visitoren von der realen Erfüllung der KTQ-Anforderungen in der Einrichtung überzeugt, empfehlen sie die Vergabe des Zertifikats durch KTQ. Dieses Gütesiegel wird für drei Jahre verlie hen. Danach kann sich das Krankenhaus einer er neuten Überprüfung zur Re-Zertifizierung stellen. 17 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Kundenzufriedenheit: Einweiser Wissen, was niedergelassene Ärzte konkret erwarten Zwei von drei Patienten hören auf ihren Arzt, wenn es darum geht, ein geeignetes Krankenhaus für eine Behandlung auszuwählen. Damit kommt einweisenden Ärzten eine Schlüsselrolle in der Patientensteuerung zu. Um ein klares Bild von der Zufriedenheit der Einweiser zu erhalten, deren Meinung zur Qualität wichtiger Dienstleistungen, Kenntnis des Leistungsspektrums und Einschätzung der Leistungsfähigkeit, hat Sana erstmals flächendeckend eine Einweiserbefragung durchgeführt. Aber welche Aspekte sind für niedergelassene Ärzte wirklich von Belang? Wozu würden sie sich gerne dem Krankenhaus gegenüber äußern? Nach systematischer Suche konnte mit „Medical research & consult“ ein Institut gefunden werden, das einen wissenschaftlich abgesicherten Fragebogen einsetzt. Dieser wurde nach Interviews mit zahlreichen niedergelassenen Ärzten entwickelt und spiegelt deren Anliegen wider. 18 Gezielte Einweiserbefragungen Einweiserverhalten ist vielschichtig. Unterschied liche Faktoren führen zu einer Meinungsbildung. Dabei spielen die Dimensionen Leistungseinschät zung, Zusammenarbeit zwischen Ärzten im Kran kenhaus und dem niedergelassenen Arzt, Ein- oder Umstellung von Patienten auf eine Medikation, Um gang mit der Entlassung des Patienten, Tempo und Aussagekraft der Arztbriefe und die Kommunikati on miteinander eine Rolle. Zusätzlich bildet sich der niedergelassene Arzt seine eigene Meinung über ein Krankenhaus durch die Äußerungen seiner Pa tienten nach ihrem Aufenthalt. Zu all diesen Themenbereichen werden Fragen ge stellt. Zusätzlich wurde erfragt, welche andere Klinik nach Meinung des niedergelassenen Arztes diese besser handhabt. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Kundenzufriedenheit: Einweiser 2006 haben 19 Sana-Häuser und sieben Manage ment- und Kooperationshäuser an der Einweiser befragung teilgenommen, was eine solide Ergeb nisbasis, insbesondere zu Vergleichszwecken, darstellt. Den Schwachstellen auf der Spur Primäre Aufgabe der Befragung war es, diejenigen Faktoren zu ermitteln, die konkret zu Nichteinwei sungen führen. Deutlich wurde, dass niedergelas sene Ärzte stark zwischen der Qualität einzelner Abteilungen differenzieren. Aus diesem Grund wur de den befragten Ärzten die Möglichkeit gegeben, Abteilungen getrennt voneinander zu bewerten. Um den Hintergrund der Bewertung erkennen zu können, sah der eingesetzte Fragebogen Bemer kungsfelder vor, in denen Kommentare und Erläu terungen hinterlegt werden konnten. Die Befragung lieferte den Sana Kliniken konkrete Ergebnisse, 19 ie die niedergelassenen Ärzte die Leistungen • w der einzelnen Sana Kliniken derzeit wahrnehmen, • welches Image eine Sana Klinik derzeit hat, • welche Probleme aus Sicht der Ärzte existieren, • wie gut sie über das Leistungsangebot informiert sind, • was sich die Ärzte von einer Sana Klinik wünschen und wo Verbesserungsbedarf besteht. Die Ergebnisse der Befragungen stellten die Grund lage für effiziente und zielgerichtete Maßnahmen planungen dar, die in einem Aktionsplan zusammen gefasst und in verschiedenen Projekten umgesetzt wurden. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Kundenzufriedenheit: Einweiser Erfreuliche Resultate Das Sana Klinikum Hof schnitt am Besten in der Dimension Zusammenarbeit ab. Auch einzelne Fachabteilungen erreichten besonders gute Ergeb nisse, z. B.: • N ephrologie: im Bereich Kompetenz des fach ärztlichen Teams betrug der Zufriedenheitsindex der Befragten 84,6%, im Bereich Qualität der Diagnostik 86,4%. • Klinik für Kinder und Jugendliche: im Bereich Kompetenz des fachärztlichen Teams betrug der Zufriedenheitsindex der Befragten 84,0%. • Gefäßchirurgie: im Bereich Zusammenarbeit mit der Abteilung betrug der Zufriedenheitsindex der Befragten 86,1%. 20 Abgeleitete Projekte Verbesserungspotential ergab sich beim Entlas sungsprozess. Ein entsprechendes Projekt wurde abgeleitet. Die Projektgruppe entwickelte ein Vor gehen, das bereits im Bereich Nephrologie getes tet wird. Eine Ausweitung auf das Gesamthaus ist 2007 geplant. Details können Sie in diesem Quali tätsbericht im Artikel „Ihre Wünsche sind uns wich tig“ lesen. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : Pat i e n t e n „Unsere Auftraggeber sind die Patienten“ Bereits bei der ersten Sana-Patientenbefragung im Jahr 2004 wurden 12.000 Patienten aus 24 Krankenhäusern der Sana gebeten, ihre Meinung über ihren Krankenhausaufenthalt zu äußern. Der Informationswert wurde so hoch eingeschätzt, dass bereits 2005 34 Kliniken mit insgesamt über 100 Fachabteilungen teilnahmen, um von ca. 20.000 Patienten zu erfahren, wie sie die Qualität der Behandlung in den Sana Kliniken beurteilen. Das Ziel der Sana Kliniken ist es, die Qualität der Versorgung aus Sicht ihrer Patienten zu erfahren. Die Methodik der Sana-Patientenbefragung mit dem Picker-Instrument trägt dem Rechnung. In In terviews mit mehr als 20.000 Patienten wurde her ausgefunden, was für Patienten wirklich zählt, was ihnen bei ihrem Krankenhausaufenthalt am Wich tigsten ist. Darauf gründet der Fragebogen, der ins gesamt 67 Fragen zu folgenden Themen stellt: 21 • • • • • Arzt-Patienten-Verhältnis Pflegepersonal-Patienten-Verhältnis Erfolg der Behandlung Essen Zimmerausstattung Die Auswertung dieses Fragebogens zeigt Stärken und Probleme in der Versorgungsqualität auf. Be fragung und Auswertung sind so angelegt, dass das Verbesserungspotenzial danach auf der Hand liegt und gezielte Veränderungsmaßnahmen rasch eingeleitet werden können. Vorteil für viele Einrichtungen: durch den Vergleich der eigenen Ergebnisse mit denen anderer SanaEinrichtungen und der Picker-Vergleichsgruppe, die aus ca. 100 weiteren Kliniken besteht, kann die Leistungseinschätzung gut objektiviert werden. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : Pat i e n t e n Erfreuliche Resultate der Sana Kliniken Nachdem die Sana Kliniken bereits in der ersten Befragung in nahezu allen Dimensionen besse re Werte als die Vergleichsgruppe erzielten, konn ten die Sana Kliniken 2005 in fast allen Dimensi onen weiter zulegen. So gibt es neben einer stetig verbesserten medizinischen Qualität weniger Kri tik an der Aufklärung vor operativen Eingriffen und an der Erklärung von Testergebnissen. Auch be mängeln Patienten seltener, dass ihre Angehörigen nicht ausreichend informiert werden. Behandlung und Information können noch so ge lobt werden, Patienten wollen sich auch im Umfeld wohl fühlen. Erfreuliche Resultate des Sana Klinikums Hof Gerade in den Bereichen Zimmeratmosphäre und -ausstattung erzielte das Sana Klinikum Hof be sondere Ergebnisse. Bei ca. 600 ausgewerteten Fragebögen waren nur 8,4% bzw. 11,9% unserer befragten Patienten damit unzufrieden. Auch einzelne Fachabteilungen erhielten gute Rückmeldungen, z. B.: • Urologie: gerade einmal 3% aller befragten Patienten äußerten, dass Angehörige nicht aus reichend über Zustand/Behandlung informiert wurden. • Allgemeinchirurgie: nur 3% der befragten Pati enten waren mit der Menge der Schmerzmittel unzufrieden. • Gynäkologie: kein befragter Patient war mit der Reaktionszeit bei Schmerzen unzufrieden. Die guten Ergebnisse zum Thema „Schmerz“ deuten auf erste Erfolge unseres Engagements in die sem Bereich hin. 22 Abgeleitete Projekte Verbesserungspotential ergab sich im Bereich Be schwerdemanagement. Ein entsprechendes Pro jekt wurde abgeleitet, abgeschlossen und evaluiert. Details finden Sie in diesem Qualitätsbericht im Artikel „Ihre Wünsche sind uns wichtig“. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof 23 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Zentrale Themen Das Sana Medizin Board – Impulsgeber auch im Jahr 2006 Nach der Konstituierung im Jahr 2004 liegt das zweite vollständige Arbeitsjahr hinter den leitenden Ärzten und Pflegekräften, die Mitglied des Medizin Boards sind. Die im Jahr 2006 diskutierten Themen spiegeln die aktuellen Krankenhausthemen an der Schnittstelle zwischen Medizin und Management wider. Unter anderem hat sich das Sana Medizin Board mit folgenden Themen beschäftigt: Einweiserbefragung: • Inhalte, Befragungsdesign, Auswahl des Kooperationspartners, Folgerungen für das Einweisermanagement, Indikatoren für das gezielte Monitoring von Verbesserungspotenzialen Delegation ärztlicher Tätigkeiten: • Entwicklung eines Profils potenziell delegierbarer Tätigkeiten, Anforderungen an den Prozessablauf, rechtliche und personelle Barrieren Geplante Behandlungsabläufe: • Evaluation der Wirkungen, weitere Entwicklungsschritte Klinisches Risikomanagement: • Erörterung geeigneter Risikoindikatoren, Positionierung des Klinischen Risikomanagements im Risikomanagement des Verbundes Artikelstandardisierung: • Begleitung des Standardisierungsprozesses durch medizinisch-pflegerische Expertise, Benennung der Fachexperten KTQ-Zertifizierung Ein weiteres Themenfeld der Arbeit im Medizin Board war die Entwicklung eines Kon zeptes für die Forschungsförderung, das auf verschiedenen Säulen ruht. Mitarbeiter sollen gefördert werden, wenn sie einen Vortrag auf einer anerkannten wissenschaft lichen Veranstaltung ihrer Fachgesellschaft, ihres Berufsverbandes oder auch bei Kongressen im Ausland halten. Auch wenn ein Poster auf einer solchen Veranstaltung präsentiert wird, soll dies zukünftig gefördert werden. Wer sich als Autor mit Veröffent lichungen in anerkannten Zeitschriften betätigt, wird ebenfalls unterstützt. Schafft es ein Mitarbeiter während seiner Tätigkeit in einer Sana-Einrichtung einen akademischen Titel zu erwerben, sprich zu promovieren oder eine Habilitationsschrift erfolgreich zu verteidigen, soll auch dies Gegenstand der Förderung sein. Mit diesem Konzept, das 24 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof im Jahr 2007 umgesetzt wird, werden die Sana Kliniken bewusst Anreize insbesondere, aber nicht nur für Ärztinnen und Ärzte setzen, sich wissenschaftlich zu engagieren und einen Beitrag zur Forschung zu leisten. Den Mitgliedern des Sana Medizin Board kommt es besonders darauf an, die wissenschaftlichen Aktivitäten der jungen Mit arbeiter zu fördern, um den Umgang damit wirkungsvoll in den Arbeitsalltag zu inte grieren. Unter diesem Gesichtspunkt wurde das Programm für die erste Umsetzungs phase konzipiert. Geplant ist für 2007 erstmalig die Ausschreibung eines Sana-Forschungspreises. Abgeschlossene Forschungsprojekte aus Grundlagenforschung, klinischer Forschung und Versorgungsforschung im ärztlichen, aber auch im pflegerischen Bereich sollen prämiert werden. Die Ausschreibung befindet sich in der Vorbereitung. Die Anträge werden an die Themengruppe Wissenschaft & Innovation des Medizin Board gerichtet. Auf Initiative und unter Federführung der Mitglieder des Sana Medizin Board hat in zwischen auch ein kontinuierlicher Austausch unter den im Verbund vertretenen medizinischen Fachdisziplinen begonnen. Unter der Leitung der jeweiligen Vertreter des Fachgebietes im Medizin Board treffen sich die leitenden Ärzte einer Fachrich tung, um über spezifische Fragen ihres Gebietes diskutieren zu können. Fachspezifi sche Qualitätssicherungsmaßnahmen, der Austausch über aktuelle Entwicklungen des Fachs, aber auch besondere Fragen im Zusammenhang mit den verwendeten Artikeln prägen die Tagesordnung der Fachgruppensitzungen. 25 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Zentrale themen Ethik-Statut Ethische Fragestellungen sind ein Teil des täglichen Geschehens im Krankenhaus. Immer wieder müssen weitreichende Entscheidungen über das sinnvolle Therapiemaß getroffen werden. Am Lebensanfang und am Lebensende können diese Entscheidungen von besonderer Tragweite und Bedeutung sein. • Umgang mit Sterbedokumenten • Anforderung psychosozialer Unterstützung für Patienten oder deren Angehörige • Versorgung von Verstorbenen auf einer Betten führenden Station • Versorgung von Verstorbenen in der Pathologie • Obduktion Anläßlich einer Bewertung zur Wirksamkeit und Aktualität des Sana Leitbildes wurde festgestellt, dass es für den Verbund mehr Antworten auf ethische Fragestellungen geben sollte. Daraufhin wurde – nach einer ausführlichen Diskussion im Sana Medizin Board – das Sana Ethik Komitee be rufen und beauftragt, für wichtige Fragestellungen Lösungen für den Verbund zu entwickeln. Es be steht aus einer Pflegedienstleitung, mehreren Chef ärzten verschiedener Fachrichtungen, einem Psy chologen und Qualitätsmanagement-Beauftragten. Moderiert wird es von der Bereichsleitung Medi zin und Qualitätsmanagement der Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA. Fachlich beraten wird es durch Prof. Wehkamp, einem ausgewiesenen Experten in ethischen Fragen der Krankenhausorganisation und -behandlung aus Hamburg. In allen Verfahrensanweisungen wurde dargelegt, wie in den entsprechenden Situationen Wünschen und Anliegen von Patienten und ihren Angehörigen Rechnung getragen werden kann. In allen Sana Kli niken wurden Ethik Komitees gegründet, die für die Umsetzung der Verfahrensanweisungen Sorge tra gen und ethische Fallbesprechungen durchführen. Jeder Mitarbeiter kann sich mit seinen Fragen um Rat an diese Komitees wenden. Dieses Komitee entwickelte zahlreiche Verfahren sanweisungen für folgende, besonders relevante Problemstellungen, die sich derzeit in den Kliniken des Sana-Verbundes in der Umsetzung befinden: • die Arbeitsweise des Ethikkomitees • ethische Fallbesprechung durch das Ethikkomitee • Umgang mit Tot- und Fehlgeburten vor der 12. SSW • Umgang mit Tot- und Fehlgeburten jenseits der 12. SSW • Umgang mit sterbenden Patienten 26 Die Vorsitzenden der lokalen Ethik Komitees der einzelnen Einrichtungen haben sich im Juni erst mals mit den Mitgliedern des zentralen Sana Ethik Komitees zu einem Erfahrungsaustausch und zu einer gemeinsamen Fortbildung getroffen. Als „Leitplanken“ für Entscheidungen und Vorgehens weisen wurde ein Ethik Statut für die Sana Kliniken entwickelt. Warum gibt es das Ethik-Statut? Das Ethik-Statut soll helfen, insbesondere in Zeiten von Umbruch und Veränderung Orientierung und Hilfestellung bei der ethischen Umsetzung unserer Unternehmenswerte zu geben. Dieses Ethik-Statut dient als Ergänzung und Erläuterung des Leitbildes der Sana vor allem für ethische Fragestellungen der Patientenversorgung. Besonders für den Um gang mit Patienten, ihren Familien und ihnen nahe stehenden Menschen soll der Unternehmenswert Respekt konkretisiert werden. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Das Statut beschreibt keinen bestehenden Zu stand. Vielmehr wird ein Ziel skizziert, das im Sana-Verbund durch die Bewahrung und Förde rung des Bewusstseins für ethisches Handeln er reicht werden soll. Es bildet eine Richtschnur für das alltägliche Handeln aller Mitarbeiter im Ver bund. Durch Hilfestellung bei der Entscheidungsfin dung in ethischen Fragen ist es ein Beitrag zur För derung der Gesprächskultur und zur Lösung von Konflikten zwischen Werten, Normen und Zielen im Rahmen der Entscheidungsfindung. Die Beschäftigung mit Ethik soll helfen, das Dilem ma verschiedener Regeln und miteinander kollidie render Werte, die im Einzelfall interpretiert und in ein individuelles Gleichgewicht gebracht werden müssen, zu lösen. Damit ist es ein wichtiges Ele ment der Unternehmensführung. Unsere Führungs kräfte stehen für die Inhalte dieses Statuts. Jeder einzelne Mitarbeiter wird auf die beschriebenen Leitsätze verpflichtet und erhält Hilfestellung bei deren Interpretation und Umsetzung. Unsere Sicht auf Patienten, ihre Familie oder andere ihnen nahe stehende Menschen Die Menschenwürde und Autonomie jedes einzel nen Patienten hat Vorrang vor allem Anderen. Wir tun alles, um einem Patienten die Wahrnehmung seiner Eigenverantwortlichkeit und Souveränität zu ermöglichen. Dafür informieren wir ihn ausführlich und verständlich und respektieren seinen Willen und seine Entscheidungen. Es ist uns wichtig, gegenseitiges Vertrauen aufzubauen und aktiv zu fördern. Unser Handeln soll stets dem Wohl des Patienten dienen und ihm nicht schaden. Dabei haben auch wir das Recht bzw. die rechtliche oder ethische 27 Pflicht, nicht jede vom Patienten gewünschte Leis tung auszuführen. Wir betrachten unsere Patienten eingebettet in ihre sozialen Zusammenhänge. Soweit es dem Pati enten ein Anliegen ist, beziehen wir seine Familie oder andere ihm nahe stehende Menschen ein. Für den Fall, dass ein Patient selbst seine Entschei dung nicht treffen und formulieren kann, beachten wir seine zuvor getroffenen Verfügungen, z.B. in Form einer Patientenverfügung oder schriftliche oder mündliche Erklärungen. Auch das Wissen der Familie oder anderer nahe stehender Menschen ist dabei zu Rate zu ziehen. In Fällen, in denen der mutmaßliche Wille des Patienten nicht in Erfahrung gebracht werden kann, entscheiden wir uns für die Bewahrung des Lebens. Wir sorgen für eine gerechte Behandlung aller unserer Patienten. In unseren Überlegungen und Entscheidungen be mühen wir uns um Gerechtigkeit und machen un sere Argumente im therapeutischen Team nach vollziehbar und transparent. Dabei ist uns bewusst, dass vollkommene Verteilungsgerechtigkeit nicht immer erreicht werden kann. Wir setzen uns aktiv für eine gerechte Behandlung aller unserer Patienten, unabhängig von Rasse, ethnischer Herkunft, Geschlecht, Alter und sexuel ler Identität ein. Wir respektieren die kulturellen, religiösen und weltanschaulichen Denkweisen un serer Patienten und beachten sie, soweit sie mit unseren ethischen und rechtlichen Grundsätzen vereinbar sind. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Ethische Prinzipien im Umgang mit unseren Dienstleistungen Umgang mit Problemen am Lebensanfang Neues Leben begrüßen wir freudig und achtsam. Wir unterstützen die Eltern bei ihren ersten Schritten in der neuen Rolle. In enger Absprache mit den Eltern treffen wir Ent scheidungen über das Therapiemaß bei Kindern, die krank, behindert oder wesentlich zu früh gebo ren werden. Wird ein Kind tot geboren oder verstirbt in unserer Einrichtung, geben wir der Trauer der Eltern Raum und unterstützen sie bei der Bewältigung des Verlustes. Begleitung während der Behandlung Die aufmerksame, individuelle Begleitung unserer Patienten verstehen wir als unsere Aufgabe. In schwierigen Situationen lassen wir unsere Patien ten und die ihnen nahe stehenden Menschen nicht allein. Persönliche Nähe ist dabei ein wich tiges Element. Emotionale Probleme unserer Patienten nehmen wir wahr und reagieren darauf sorgsam. Der Ausnahmesituation unserer Patienten sind wir uns bewusst. Auf die Wahrung ihrer Persönlichkeits sphäre achten wir. 28 Um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen informieren wir unsere Patienten fortlaufend und erklären ihnen die geplanten Maßnahmen, deren Ergebnis und ihren Zustand. Zu den Auswirkungen auf ihre künftigen Lebensumstände beraten wir sie individuell. Wahrheit hat im Umgang mit dem Patienten Vorrang Wir bemühen uns intensiv darum zu erkennen, in welchem Ausmaß der Patient sich aktuell mit seiner Situation auseinandersetzen möchte. Dabei beach ten wir den Zustand des Patienten und sein Recht auf Nichtwissen. Schmerzbehandlung ist ein wichtiger Beitrag zum Erhalt von Würde und Selbstbestimmung Unter Berücksichtigung des individuellen Schmerz empfindens des Patienten versuchen wir, unnötige und ungewollte Schmerzen zu lindern. Aktiv unter stützen wir unsere Patienten im Umgang mit ihren Schmerzen. Unsere Therapie beruht auf einer Balance zwischen seinen Wünschen und unserem Wissen. Auch andere unangenehme Begleiterschei nungen von Erkrankungen und Behandlungen wie Übelkeit und Luftnot versuchen wir zu vermeiden. Dies ist ein wichtiger Beitrag zur Aufrechterhaltung ihrer Würde, zur Stärkung ihres durch Krankheit oft ohnehin eingeschränkten Selbstwertgefühls und ihrer Autonomie. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Umgang mit Patienten am Lebensende und nach dem Tod Eine sorgfältige Festlegung der Therapieziele gewinnt am möglichen Ende des Lebens eine besondere Bedeutung Der Übergang zwischen komplizierten Krankheits verläufen und beginnender Sterbesituation stellt sich oft unklar dar. Den daraus resultierenden Kon flikten stellen wir uns aktiv. Die Unabsehbarkeit der Krankheitsverläufe verlangt eine fortlaufende Überprüfung einmal getroffener Entscheidungen im Rahmen festgelegter Strukturen. Ergebnis des jeweiligen Diskussionsprozesses ist eine klare, dokumentierte Entscheidung, die in einem ange messenen Rahmen getroffen wird. In diese Ent scheidung fließen die Empfindungen, Erfahrungen und das Wissen des therapeutischen Teams und bei Bedarf ethisch besonders geschulter weiterer Mitarbeiter ein. Dabei bemühen wir uns um einen Konsens aller Beteiligten. Sterbebegleitung ist ein wichtiger Bestandteil unserer Arbeit Sterbenden Patienten und ihnen nahe stehenden Menschen gestalten wir eine würdevolle, auf ihre individuellen Bedürfnisse abgestimmte Situa tion. Dabei respektieren wir Wünsche, die sich aus Lebensumständen, Konfession, Spiritualität, kulturellen Gewohnheiten und dem Wunsch nach menschlicher Nähe und Distanz ergeben. 29 Mit dem Körper des verstorbenen Patienten gehen wir jederzeit sorgsam um Entsprechend den Regeln der verschiedenen Kulturkreise ermöglichen wir einen würdevollen Abschied von verstorbenen Patienten. Dazu gehört das zeitnahe Führen eines Abschlussgespräches mit den Angehörigen und nahen Menschen. Mit dem Körper des verstorbenen Patienten gehen wir jederzeit sorgsam um. In Abwägung zwischen dem fachlichen Interesse an einer Bestätigung der Diagnose und Therapiewirksamkeit und dem Wunsch nach einem unversehrten Leichnam emp fehlen wir – wo angemessen – den Angehörigen die Einwilligung in eine Obduktion. Organspende befürworten wir. Bei der individuellen Entscheidung zur Organentnahme beachten und respektieren wir den explizit geäußerten oder mut maßlichen Willen des Patienten oder seiner Familie bzw. ihm nahe stehenden Menschen. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof 30 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Strukturierter Qualitätsbericht teil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Kontaktdaten Name Sana Klinikum Hof GmbH Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-0 Telefax 09281 98-2735 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinikum-hof.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260940198 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name Sana Kliniken GmbH & Co. KGaA Art privat 31 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus? Ja Universität Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Abteilung/Organisationseinheit Ansprechpartner/Kontakt Medizinische Klinik – Prof. Dr. med. Thomas Podszus Kardiologie, Pneumologie, E-Mail: [email protected] internistische Intensivmedizin Telefon: 09281 98-2275 Medizinische Klinik – Dr. med. Herbert Militzer Nephrologie mit Dialyse, E-Mail: [email protected] Stoffwechselerkrankungen Telefon: 09281 98-2275 Medizinische Klinik – Prof. Dr. med. Friedrich-Wilhem Busch Onkologie, Hämatologie, E-Mail: [email protected] Gastroenterologie Telefon: 09281 98-2275 Chirurgische Klinik – Gefäßchirurgie Dr. (IMF Bukarest) Dragos Simici E-Mail: gefaeß[email protected] Telefon: 09281 98-2236 Chirurgische Klinik – PD Dr. med. Claus Schneider Allgemein- und Visceralchirurgie E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2231 Chirurgische Klinik – PD Dr. med. Matthias Schürmann Unfallchirurgie und E-Mail: [email protected] orthopädische Chirurgie Telefon: 09281 98-2236 Klinik für Gynäkologie und Dr. med. Albert Roßmann Geburtshilfe E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2400 Klinik für Urologie und Dr. med. Hansjörg Keller Kinderurologie E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2378 Klinik für Kinder und Jugendliche Dr. med. Rolf Ponader E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2442 32 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Dr. med. Carola Ponikau Radiologische Diagnostik und E-Mail: [email protected] interventionelle Radiologie Telefon: 09281 98-2259 Dienstleistungszentrum Gounou-Chabi Lafia Radiologie – Strahlentherapie E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2260 Dienstleistungszentrum Dr. med. Joachim Nolte Radiologie – Nuklearmedizin E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2260 Abteilung für Anästhesiologie und Dr. med. Manfred Steinhäußer operative Intensivmedizin E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2385 Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie Dr. Dr. med. Peter Schneider Telefon: 09281 98-2372 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Dr. med. Joachim Ponikau Telefon: 09281 98-2372 Augenheilkunde Dr. med. Jürgen Heinz Telefon: 09281 98-2372 Endoskopie Harald Albrecht E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2267 Ultraschall Jutta Herlitze E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2255 Lungenfunktion Beatrice Axtmann E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2264 Echokardiographie Amelie Brucker-Lester E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2266 Medizinisches Neurochirurgie: Dr. med. Konrad Friedrich Versorgungszentrum (MVZ) Gynäkologie und Geburtshilfe: Dr. med. Jana Klein Strahlentherapie: Alexander Abt Mikrobiologie/Infektionsepidemiologie: Dr. med. Ursula Zschätzsch E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2800 Kuratorium für Hämodialyse (KfH) Dr. med. Herbert Militzer E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2686 Praxis für Kernspintomographie Dr. med. Thomas Küpper: Facharzt für radiologische Diagnostik Telefon: 09281 98-2706 33 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Apotheke Stefan Felber E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2680 Küche und Diätberatung Gerhard Fick E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2314 Überleitungspflege Tanja Groh E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2219 Physikalische Therapie E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2313 Sozialdienst Joachim Frank E-Mail: [email protected] Telefon: 09281 98-2206 Patientenfürsprecher Cäcilia Schmidt, Wilhelm Huber E-Mail: patientenfü[email protected] Telefon: 09281 98-2658 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Nein A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP05 Babyschwimmen Das Babyschwimmen findet betreut im hauseigenen Schwimmbecken statt. MP06 Basale Stimulation Basale Stimulation wird von geschultem Personal zur Wahrnehmungsförderung wahrnehmungsge störter Patienten, z. B. Komapatienten angewendet. MP07 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter Patienten und Angehörige erhalten kompetente Unterstützung bei psychosozialen, sozialen und wirt schaftlichen Problemen. MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Es werden Lösungsmöglichkeiten zu folgenden Themen besprochen: ambulante und stationäre Nach sorge, medizinische und berufliche Rehabilitation. 34 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sterbenden Patienten wird eine einfühlsame Begleitung in ihrer letzten Lebensphase ermöglicht. MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Ein Bewegungsbecken mit modernster Regeltechnik erlaubt durch die allseitigen Glaswände dem Therapeuten die Kontrolle über den Therapieablauf bei medizinisch indizierten Bewegungstherapien. MP12 Bobath-Therapie Die Bobath-Therapie wird vor allem bei Patienten mit Halbseitenlähmung (z.B. nach Schlaganfall) durchgeführt und hat das Ziel, die Wahrnehmung der gelähmten Körperteile zu fördern. MP13 Diabetiker-Schulung Patienten haben die Möglichkeit, während ihres stationären Aufenthalts bei unserer Diabetesberaterin an einem strukturierten Schulungsprogramm teilzunehmen. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Die Diätassistentinnen der Küche beraten Patienten auf ärztliche Anordnung und stehen ihnen zu allen Ernährungsfragen zur Verfügung. MP15 Entlassungsmanagement Die Mitarbeiter der Pflegeüberleitung und des Sozialdienstes tragen durch die enge Zusammenar beit mit u. a. Pflegeeinrichtungen und Sozialstationen zur Verbesserung der Zufriedenheit der zuwei senden Ärzte, Patienten und Angehörigen bei. MP19 Geburtsvorbereitungskurse Sie beinhalten Aufklärung über Schwangerschaft und Geburt, Atemtechniken, Entspannungsübungen, Akupunktur, Schwangerschafts- und Rückbildungsgymnastik. MP21 Kinästhetik Techniken der Kinästhetik werden zur schonenden Mobilisation der Patienten durchgeführt. MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Bei Fragen zu dem Thema „Inkontinenz“ steht den Patienten eine Kontinenzberaterin zur Seite. Lang jährige Erfahrung im Fachbereich Urologie und Fortbildungen zu diesem „Tabuthema“ sind die Basis für Beratung und Schulung. MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Kranke Kinder können auf den Kinderstationen die Schule besuchen. Des Weiteren steht der Pflege konsildienst mit beratender Funktion zur Verfügung. MP31 Physikalische Therapie Folgende Leistungen der Physikalischen Therapie werden angeboten und professionell durchgeführt: Krankengymnastik, manuelle Therapie, Schlingentischbehandlung, Bewegungsbad, klassische Mas sage, Bindegewebsmassage, Unterwassermassage, manuelle Lymphdrainage, Fango, Heißluft, Elek trotherapie, Ultraschallbehandlung, Kaltlufttherapie und Stangerbad. MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik Wird nach ärztlicher Anordnung durch Mitarbeiter der Abteilung „Physikalische Therapie“ durchgeführt. MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Neben der täglichen Integration gesundheitsfördernder und präventiver Beratung in den Patienten alltag, existieren Konzepte zur Vermeidung von Patientenrisiken und Komplikationen wie z.B. eine Verfahrensanweisung zur Sturzprophylaxe. Weiterhin werden regelmäßig ärztliche Laien-Vorträge gehalten. 35 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof MP37 Schmerztherapie/-management Ein Schmerzkonzept unterstützt die situationsgerechte Schmerzbehandlung. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Hebammensprechstunde, Geburtsvorbereitungskurse, Wochenbettnachsorge, Babyschwimmen, Rückbildungsgymnastik. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z.B. Pflegekonsildienst, Anwendung ätherischer Öle. MP43 Stillberatung Eine Mitarbeiterin der Frauenklinik verfügt über eine Zusatzqualifikation Still- und Laktationsberaterin (IBCLC). MP45 Stomatherapie und -beratung Unsere Stoma-Berater bieten Patienten und ihren Angehörigen für alle Stomaarten pflegerische Fach beratung an. MP51 Wundmanagement Eine Mitarbeiterin verfügt über Zusatzqualifikation als Wundmanager. MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen z.B. Bereitstellung von Räumen für Treffen, Herstellung von Kontakten zu verschiedenen Selbsthilfe gruppen der Region (z.B. Blaues Kreuz, Deutsche ILCO). A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nummer Serviceangebot SA01 Aufenthaltsräume Abgegrenzte, begrünte Sitzgruppen stehen Patienten und Angehörigen auf den Stationen zur Verfü gung. SA02 Ein-Bett-Zimmer Jede Station verfügt über mehrere Ein-Bett-Zimmer. SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Der Großteil der Ein-Bett-Zimmer verfügt über eine eigene Nasszelle, zum Teil mit Duschen. SA05 Mutter-Kind-Zimmer In der Kinderklinik ist die Unterbringung einer Begleitperson möglich. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA07 Rooming-In SA08 Teeküche für Patienten Jede Station verfügt über eine mit Mikrowelle, E-Herd und Spülmaschine ausgestattete Teeküche. SA09 Unterbringung Begleitperson Die Übernachtung von Begleitpersonen ist im Schwesternwohnheim gegen Entgelt möglich. 36 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof SA10 Zwei-Bett-Zimmer Unser Haus verfügt überwiegend über Zwei-Bett-Zimmer. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Alle Zwei-Bett-Zimmer sind mit eigener Nasszelle ausgestattet. SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett Ein kostenfreier Empfang von mindestens drei Radiokanälen ist möglich. SA18 Telefon Mit Erwerb einer Telefon-Chipkarte kann am Bett telefoniert werden. SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Jeder Patientenkleiderschrank enthält ein Wertfach. SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA22 Bibliothek Wöchentlich wird den Patienten Literatur aus unterschiedlichen Genres angeboten. Die Bücher können bei Entlassung einfach und bequem im Stationszimmern abgegeben werden. SA23 Cafeteria Im Eingangsbereich befindet sich ein Bistro. Es hält täglich ein Angebot von Getränken, Kuchen, Eis und verschiedenen Mahlzeiten bereit. In den Sommermonaten können die Speisen und Getränke auch auf der Terrasse verzehrt werden. SA26 Friseursalon Dienstags bis Samstags für Patienten und Besucher geöffnet. Termine, Stations- und Hausbesuche sowie Fußpflege sind nach Vereinbarung auch außerhalb der Geschäftszeiten möglich. SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Der Kiosk ist im Bistro integriert und hält eine umfangreiche Produktpalette für Patienten und Besucher bereit. SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Es gibt eine hauseigene Kapelle für Gottesdienste, Andachten etc., Patienten können auch im Roll stuhl an den Gottesdiensten teilnehmen. SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkplätze sind auf dem Parkdeck vorhanden, für Kurzzeitparker bis 20 Min. ist dort das Parken kos tenlos. Weitere Parkmöglichkeiten (bis max. eine Stunde) befinden sich vor der Notaufnahme. SA33 Parkanlage Eine Parkanlage mit vielen Sitzmöglichkeiten und ausgebauten Wegen lädt Patienten und Angehörige zum Spazierengehen und Erholen ein. SA36 Schwimmbad In modernen Bewegungs- und Therapiebecken bieten wir Kurse, z.B. für Aqua-Aerobic an. SA41 Dolmetscherdienste Mitarbeiter stehen für Dolmetscherdienste zur Verfügung. SA42 Seelsorge z.B. Besuche in den Patientenzimmern, Rufbereitschaft, Gespräche im Raum der Seelsorge, Kranken segnungen und Sakramentfeiern. SA00 Bademantelservice gegen Pfand und geringe Aufwandsentschädigung. 37 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof SA00 Besuchsdienst Ein Patientenbesuchsdienst wird von ehrenamtlichen Mitarbeitern angeboten. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Wir sind ein Lehrkrankenhaus der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) 473 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 18477 Ambulante Fallzahl Patientenzählweise 28159 38 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Strukturierter Qualitätsbericht teil B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Datenschutzhinweis: Aus Datenschutzgründen sind keine Fallzahlen ≤ 5 Fälle angegeben. Aus Datenschutzgründen sind in Tabelle C-1.1 keine Fallzahlen < 20 Fälle angegeben. 39 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-1 Medizinische Klinik – Kardiologie, Pneumologie, internistische Intensivmedizin B-1.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Medizinische Klinik – Kardiologie, Pneumologie, internistische Intensivmedizin FA-Schlüssel §301 SGB V 0300 – Kardiologie Kontaktdaten Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas Podszus Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2275 Telefax 09281 98-2485 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Durchblutungsstörungen des Herzens. VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes z. B. bei Lungenembolie. 40 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K a r d i o l o g i e , P n e u m o l o g i e , i n t e r n i s t i s c h e I n t e n s i vm e d i z i n VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik: z. B. Rechtsherzkatheteruntersuchung, EKG (inkl. Langzeit-, Belastungs-, Stress und Farb doppleruntersuchung), TEE (Ultraschalluntersuchung am Herzen mittels Endoskop durch die Speise röhre), Langzeit- Blutdruckmessung. Therapie z. B. bei entzündlichen Herzerkrankungen, Herzmuskel schwäche, Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen (inkl. Schrittmacherimplantation und Defibrillatortherapie). VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik z. B. Gefäßultraschall inkl. Farbdoppleruntersuchung, Angiographie in Kooperation mit Radiologie und Chirurgie. Therapie z. B. bei Thrombose. VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Alle wesentlichen Diagnostiken und Behandlungen von Kreislauferkrankungen und Bluthochdruck VI20 Intensivmedizin alle Notfälle der Kardiologie (z. B. Herzinfarkt), Pneumologie (z. B. Lungenentzündung), Endokrinologie (z. B. diabetisches Koma), Sepsis und Multiorganversagen. VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik z. B. Lungenfunktion, Bronchoskopie, Thorakoskopie; Punktionen, Biopsien und Draina gen durch die Haut. Therapie z. B. des Pneumothorax durch die Haut, Asthma, chronische Bronchitis, Erkrankungen des Lungengewebes. VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI00 Sonstiges Schlaflabor: z. B. Polysomnographie (umfangreichste Untersuchung des Schlafes), Polygraphie (Dia gnostik der Atmung und Herztätigkeit ambulant oder stationär ohne Schlafstadienanalyse), Vigilanztest (Messung der Daueraufmerksamkeitsleistung), Beatmungstherapie bei schlafbezogenen Atmungsstö rungen inkl. Einstellung von Heimbeatmungen, VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten z. B. bei Schlaganfall. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 3220 41 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K a r d i o l o g i e , P n e u m o l o g i e , i n t e r n i s t i s c h e I n t e n s i vm e d i z i n B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 G47431 Schlafstörungen 2 I50185 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 3 I21148 Frischer Herzinfarkt 4 J18132 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 5 R07127 Hals- oder Brustschmerzen 6 R55107Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und Zusammen 7 I10101 8 I48 96Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen 9 I63 91 Hirninfarkt 10 J96 77 Atmungsschwäche, die zu einem Sauerstoffmangel im Blut führt sinken Bluthochdruck ohne bekannte Ursache (=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 1-790622Untersuchung des Schlafes mit Aufzeichnung von Herz- und Atmungsvor 2 3-200582 gängen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 38-717518Einstellung einer nasalen oder mund-nasalen Überdrucktherapie bei schlaf bezogenen Atemstörungen 4 8-930504Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, 5 1-632232 6 1-440160Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallen 7 8-800154Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentra 8 1-26699Aufzeichnung des Kurvenbilds der elektrischen Aktivität, die bei der Erre 9 1-65097 Herz und Kreislauf Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes gänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung ten von Blutgerinnungsplättchen gungsausbreitung und -rückbildung im Herzen entsteht, ohne Katheter Dickdarmspiegelung 42 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K a r d i o l o g i e , P n e u m o l o g i e , i n t e r n i s t i s c h e I n t e n s i vm e d i z i n 108-83184Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum Herzen führen B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Interne Ambulanz Polygraphie und Polysomnographie Kassenpatienten Chefarztambulanz Polygraphie und Polysomnographie Privatpatienten B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 5-378 ≤ 5Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers (Defibrillator) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? 43 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K a r d i o l o g i e , P n e u m o l o g i e , i n t e r n i s t i s c h e I n t e n s i vm e d i z i n B-1.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA03 Belastungs-EKG/Ergonometrie 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) AA28 Schlaflabor AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät z.B. Gefäße, Brustkorb, Bauchraum, Herz sowie Belastungsultraschall des Herzens. AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung AA00 Langzeit EKG AA00 Langzeit Blutdruckmessung ¸ B-1.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10 Vollkräfte In der ärztlichen Versorgung hohe Kooperation zwischen den drei medizinischen Kliniken. Davon Fachärzte 7 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie 44 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K a r d i o l o g i e , P n e u m o l o g i e , i n t e r n i s t i s c h e I n t e n s i vm e d i z i n Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 49,3 Vollkräfte Daneben sind Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 41,7 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 13,5 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Weiterbildung zur Praxisanleitung, Strahlenschutzkurs nach Röntgenverordnung, Weiterbildungslehrgang für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP26 Sozialpädagogen 45 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-2 Medizinische Klinik – Onkologie, Hämatologie, Gastroenterologie B-2.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Medizinische Klinik – Onkologie, Hämatologie, Gastroenterologie FA-Schlüssel §301 SGB V 0500 – Hämatologie und internistische Onkologie Kontaktdaten Chefarzt Prof. Dr. med. Friedrich-Wilhelm Busch Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2354 Telefax 09281 98-2242 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Bei soliden Tumorerkrankungen aller Organsysteme. Leitung des interdisziplinären Tumorboards. VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnose und Behandlung infektiöser und parasitärer Erkrankungen in speziell adaptiertem Behand lungsbereich (Patientenzimmer mit Schleusen, geschultes Personal, spezielle Schutzvorrichtungen) 46 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof O n k o l o g i e , H ä m at o l o g i e , G a s t r o e n t e r o l o g i e VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten z. B. bei gut- und bösartigen Lymphknotenschwellungen. VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes z. B. gastroenterologische Funktionsdiagnostik unter Verwendung hochauflösender Videoendoskope, endoskopische Stent-Anlage oder Erweiterung von Verengungen in Speiseröhre, Magen, Zwölffin ger- und Dickdarm, Endosonographie zur Präzisierung der Diagnostik bei gut- und bösartigen Erkran kungen. VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs z. B. endoskopische Infrarotkoagulation im Enddarmbereich. VI00 Sonstiges Anwendung operativer endoskopischer Verfahren (z. B. Entfernung von Polypen, Blutstillung, Son denapplikation zur Ernährungstherapie). VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas z. B. Platzierung von Drainagen in Gallen- oder Pankreasgang, Zerkleinerung von Gallensteinen mit tels Stoßwellen (ESWL). VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI21 Betreuung von Patienten vor und nach Transplantationen VI23Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) VI27 Spezialsprechstunde B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 2892 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 C34243 Lungenkrebs 2 C18216 Dickdarmkrebs 3 C20172 Mastdarmkrebs 4 J1890 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 47 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof O n k o l o g i e , H ä m at o l o g i e , G a s t r o e n t e r o l o g i e 5 C1587 Speiseröhrenkrebs 6 C13 69 Krebs im Bereich des unteren Rachens 7 I50 64 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 8 C16 62 Magenkrebs 9 C91 56 Blutkrebs (=Leukämie), der von den Lymphknoten ausgeht 10 C8350Diffuser Krebs des lymphatischen Gewebes/der Lymphknoten ohne typische Hodgkin-Zellen (=Non-Hodgkin-Lymphom) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-2.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 18-012634 Applikation von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs 2 8-543 611 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 3 8-800559Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentra 4 3-200378Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel ten von Blutgerinnungsplättchen 58-542368 Nicht komplexe Chemotherapie 6 1-632357 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 7 3-705292Bildgebendes Verfahren mittels radioaktiver Strahlung (=Szintigraphie) des 8 3-222283 9 1-440225Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallen Muskel-Skelettsystems Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel gänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 108-522202Hochenergetische Strahlentherapie mittels Telekobaltgeräten, Linearbe schleunigern 48 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof O n k o l o g i e , H ä m at o l o g i e , G a s t r o e n t e r o l o g i e B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Interne Ambulanz Chemotherapie Art der Ambulanz Endoskopie Durchzugsdruckmessung der Speiseröhre, Spiegelung von Speiseröhre, Magen, Dünndarm, Einführen von Magensonden zur enteralen Ernährung. Chefarztambulanz B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 1-650180 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung – Koloskopie 2 1-653177 Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung 3 1-444171Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des Dickdarmes) bei einer Spiegelung 45-45241Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dick darms 5 5-469 7Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen, Aufdeh 65-482 6Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mast nung von Darmabschnitten) darms (Rektum) mit Zugang über den After 7 1-642 ≤ 5Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Rönt gendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms 8 1-632 ≤ 5 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 49 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof O n k o l o g i e , H ä m at o l o g i e , G a s t r o e n t e r o l o g i e B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-2.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA03 Belastungs-EKG/Ergonometrie 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA16 Geräte zur Strahlentherapie AA23 Mammographiegerät AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung AA32 Szintigraphiescanner/Gammakamera (Szintillationskamera) AA05 Bodyplethysmographie AA12 Endoskop AA20 Laser ¸ B-2.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 16 Vollkräfte In der ärztlichen Versorgung hohe Kooperation zwischen den drei medizinischen Kliniken. Davon Fachärzte 5 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen 50 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof O n k o l o g i e , H ä m at o l o g i e , G a s t r o e n t e r o l o g i e Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 37,7 Vollkräfte Daneben sind Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 31,8 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 8,5 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Weiterbildung zur Praxisanleitung, Weiterbildungs- lehrgang für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG, Weiterbildung zum Hospizhelfer, Strahlen- schutzkurs nach der Röntgenverordnung. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP26 Sozialpädagogen 51 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-3 Medizinische Klinik – Nephrologie mit Dialyse, Stoffwechselerkrankungen B-3.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Medizinische Klinik – Nephrologie mit Dialyse, Stoffwechselerkrankungen FA-Schlüssel §301 SGB V 0400 – Nephrologie Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Herbert Militzer Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2269 Telefax 09281 98-2485 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VI08Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Bei sämtlichen renalen Erkrankungen auch mit Nierenbiopsie. VI10Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schild drüse, ..) inkl. Knochenstoffwechselstörungen. VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 52 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof N e p h r o l o g i e m i t D i a ly s e , S t o f f w e c h s e l e r k r a n k u n g e n VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI00 Dialyse Dialyseabteilung mit zehn Plätzen zur Durchführung sämtlicher Dialysearten, auch bei erhöhtem Cholesterin, Hörsturz und als Feriendialyse, Patientenschulung. B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 2046 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 I50120 Herzschwäche 2 J18 115 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 3 R55102Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und Zusammen sinken 4 I10 98 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 5 I21 79 Frischer Herzinfarkt Hals- oder Brustschmerzen 6 R07 65 7 G4557Kurzzeitige Hirndurchblutungsstörung mit neurologischen Funktionsstörun 8 E11 52Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulin 9 R4249 Schwindel oder Taumel 10 E8646 Flüssigkeitsmangel gen oder verwandte Syndrome abhängigkeit) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 53 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof N e p h r o l o g i e m i t D i a ly s e , S t o f f w e c h s e l e r k r a n k u n g e n B-3.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 3-200429Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 2 1-632281 3 1-440197Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallen Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 4 8-854176Blutwäsche (=extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem die mangeln gänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung de oder fehlende Entgiftungsfunktion der Niere durch eine direkt an den Blut kreislauf angeschlossene -künstliche Niere- ersetzt wird) 5 8-930173Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, 6 8-800156Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentra Herz und Kreislauf ten von Blutgerinnungsplättchen 7 1-650 116 Dickdarmspiegelung 8 1-653 74 Spiegelung des Darmausganges (=After) 9 3-82073 Kernspintomographie des Schädels mit Kontrastmittel 10 1-444 72Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des Dickdarmes) bei einer Spiegelung B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Institutsambulanz Hämodialysen Hämofiltrationen Nachsorge von Nierentransplantationen, Urease-Nachweis Chefarztambulanz B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt 54 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof N e p h r o l o g i e m i t D i a ly s e , S t o f f w e c h s e l e r k r a n k u n g e n B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-3.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät 24 h -Verfügbarkeit ist gegeben 24h-Notfallverfügbarkeit ¸ B-3.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10 Vollkräfte In der ärztlichen Versorgung hohe Kooperation zwischen den drei medizinischen Kliniken. Davon Fachärzte 4 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen 55 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof N e p h r o l o g i e m i t D i a ly s e , S t o f f w e c h s e l e r k r a n k u n g e n Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt27,1 Vollkräfte Daneben sind Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 23,7 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 12,5 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Weiterbildung für Nephrologie, Weiterbildung zur Praxisanleitung, Weiterbildungslehrgang für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP26 Sozialpädagogen 56 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-4 Chirurgische Klinik – Allgemein- und Visceralchirurgie B-4.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Chirurgische Klinik – Allgemein- und Visceralchirurgie FA-Schlüssel §301 SGB V 1500 – Allgemeine Chirurgie Kontaktdaten Chefarzt Priv. Doz. Dr. med. Claus Schneider Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2231 Telefax 09281 98-2205 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VC05 Schrittmachereingriffe in Kooperation mit der Kardiologie. VC13 Operationen wg. Thoraxtrauma VC22 Magen-Darm-Chirurgie z. B. Eingriffe bei Entzündungen, Tumoren, Blutungen, Abszessen, Fisteln oder Hämorrhoiden, unwillkürlicher Stuhlverlust. 57 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Allgemein- und Visceralchirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie Komplette Tumorchirurgie der Organe der Bauchhöhle (Magen, Leber, Gallenwege und -blase, Dünn darm, Dickdarm). Multidisziplinäre Behandlungskonzepte in Absprache mit den Abteilungen für Onko logie und Strahlentherapie. VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen Alle typischen, deutschlandweit verbreiteten minimalinvasiven Eingriffe (Bauchspiegelungseingriffe), z. B. bei gastrooesophagealen Refluxerkrankungen (saurem Aufstoßen), an Blinddarm und Magen sowie Gallenblasen- oder Dickdarm(teil)entfernung, auch im Notfall. VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen z. B. Eingriffe bei Leisten- und Bauchwandbrüchen (dabei finden die neuen, leichtgewichtigen, nichtresorbierbaren Kunststoffnetze Anwendung). VC21 Endokrine Chirurgie z. B. an der Schilddrüse bei gutartigem Kropf, unklaren Knoten oder bösartigen Tumoren. Neuromonitoring zum Schutz der Stimmbandnerven. VC00 Sonstiges Anerkanntes Ausbildungs- und Hospitationszentrum der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft „Minimalinvasive Chirurgie“. VC06 Defibrillatoreingriffe VC15 Thorakoskopische Eingriffe Pneumothorax, Pleuraerguss VC58 Spezialsprechstunde Proktologie VC00 Proktologie B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 1453 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 K80169 Gallensteinleiden 2 K40156 Leistenbruch 58 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Allgemein- und Visceralchirurgie 3 K56 111Lebensbedrohliche Unterbrechung der Darmpassage aufgrund einer Darm 4 K35 82 5 A0970 Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs 6 K57 68 Krankheit des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand lähmung oder eines Passagehindernisses Akute Blinddarmentzündung 7 R10 58 Bauch- oder Beckenschmerzen 8 K43 49 Eingeweidebruch (=Hernie) an der mittleren/seitlichen Bauchwand 9 C1849 Dickdarmkrebs 10 C2045 Mastdarmkrebs * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-4.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 5-469184Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen, Aufdeh nung von Darmabschnitten) 25-511182 3 Gallenblasenentfernung 5-530162Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich aus treten 45-455124 Teilweise Entfernung des Dickdarmes 5 5-470 93 Blinddarmentfernung 6 5-572 78 Anlegen eines künstlichen Blasenausgangs 7 5-893 73Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Ent fernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 85-51373Operationen an den Gallengängen mit einem röhrenförmigen bildgebenden optischen Instrument mit Lichtquelle (=Endoskop), eingeführt über den obe ren Verdauungstrakt 95-91659 10 Vorübergehende Weichteildeckung 5-536 58Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich einer Opera tionsnarbe austreten 59 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Allgemein- und Visceralchirurgie B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chefarztambulanz Indikationsstellung, vor- und nachstationäre Behandlung Institutsambulanz Indikationsstellung, vor- und nachstationäre Behandlung B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl 1 5-399 Bezeichnung 7Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Che motherapie/Schmerztherapie) 2 5-491 ≤ 5Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmaus 3 5-530 ≤ 5Operativer Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbe 4 1-502 ≤ 5Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen 5 5-431 ≤ 5Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstli 6 5-492 ≤ 5Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich 7 5-531 ≤ 5 Operativer Verschluss eines Schenkelbruchs mit Plastik. 8 5-611 ≤ 5 Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden 9 5-865 ≤ 5 Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes, Zehenamputation ganges (Analfisteln) mit Fadendrainage, Exzision (Intersphinktär) reich austreten durch operativen Einschnitt am Hals durch Inzision. chen Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre des Darmausganges, Exzision: Lokal 60 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Allgemein- und Visceralchirurgie B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-4.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Endoskop Videoendoskope und ein Ultraschallendoskop AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Neben HF-Geräten auch Plasma-Koagulator und Ultraschall-Chirurgiegeräte. AA20 Laser Holmium-Laser Neodym-YAG-Laser AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Private Praxis im Klinikum AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät AA00 Endosonographie z.B. am Rektum AA00 Ultraschalldissektor AA00 Manometrieeinheit z.B. für Speiseröhre, Analsphinkter. 61 ¸ ¸ sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Allgemein- und Visceralchirurgie B-4.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 8 Vollkräfte Davon Fachärzte 5 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ06 Allgemeine Chirurgie AQ13 Viszeralchirurgie AQ00 Europäischer Facharzt für Koloproktologie ZF34 Proktologie ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF00 DGCh: Zertifizierter Chirurg für MIC 62 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Allgemein- und Visceralchirurgie Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt24,4 Vollkräfte Daneben sind Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 21,8 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 8,75 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Weiterbildung zur Praxisanleitung, Strahlenschutzkurs nach Röntgenverordnung, Weiterbildungslehrgang für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG, Weiterbildung zum Mentor. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP26 Sozialpädagogen 63 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-5 Chirurgische Klinik – Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie B-5.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Chirurgische Klinik – Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie FA-Schlüssel §301 SGB V 1600 – Unfallchirurgie Kontaktdaten Chefarzt Priv. Doz. Dr. med. Matthias Schürmann Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2239 Telefax 09281 98-2205 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken z.B. Bandnähte und arthroskopische Bandersatzplastiken. 64 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof U n fa l l c h i r u r g i e u n d o rt h o p ä d i s c h e C h i r u r g i e VC28 Gelenksersatzverfahren/Endo-Prothetik • Hüfte: zementierte/nicht-zementierte TEP, Oberflächenersatzprothese nach McMinn, Duokopfpro these, TEP- Wechseloperationen mit Modularprothesen inkl. Knochenaufbau, individuell angefertig te Spacer-Prothese zur Infektionssanierung • Knie: modulare Oberflächenersatz-Knieprothese, Spacerprothese, modulare RevisionsKnieprothese • Schulter: Modulare Schhulterprothese in der Fraktursituation, Oberflächenersatzprothese, reverse Schulterprothese VC30 Septische Knochenchirurgie z. B. bei Gelenk- und Protheseninfektionen durch chirurgische radikale Sanierung mit lokaler Antibioti katherapie, Saug- Spülbehandlungen, programmierte Lavagebehandlung, Vacu-Seal-Anwendungen, Spacer-Implantationen mit individueller Antibiotikaanmischung. VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen z. B. bei Osteomyelitis, Knochenersatzoperationen (z. B. Wirbelkörperersatz bei Spondylitis oder Spondylodiszitis) VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses alle ventralen und dorsalen operativen HWS- Stabilisierungsverfahren, inkl. Dekompressionsoperationen bei akuten Querschnittsyndrome oder chron Nervenkompressionssyndromen VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Versorgung von Thoraxtraumen VC35Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Operative wie konservative Versorgung aller Wirbelsäulen oder Beckenverletzungen inkl. notfallmä ßige dorsale Stabilisierung, ventrale Stabiliserungs-Ops (minimalinvasiv), Wirbelkörperersatz-Ops, Beckenzwinge, Becken- und Azetabulumrekonstruktionen. VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes z. B. Schulterprothese in der Fraktursituation, Oberflächenersatzprothese (Schulterkappe) bei Arthrose oder Arthritis, reverse Schulterprothese bei Gelenkzerstörung, arthroskopische, minimalinvasive oder offene Versorgung bei Schulterverletzungen, -instabilitäten und chron. Schulterbeschwerden VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Die Versorgung von Frakturen und notfallmäßige Rekonstruktion auch von schwerwiegenden Gelenksverletzungen an diestalem Humerus und Radius (Einsatz moderner winkelstabiler Implantate) VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Moderne Osteosyntheseverfahren an Handgelenk und Hand, Handgelenksarthroskopie, Sehnenchirurgie, Karpaltunnel-OP minimalinvasiv, Strangentfernung bei M. Dupuytren VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels sofort belastungsstabile Osteosynthesen bei proximalen Femurfrakturen, Fraktur-Endoprothetik: z.B. Duokopfprothese (schonende Implantationstechnik bei betagten Patienten), verschiedene Formen der totalen Hüftendoprothese (TEP), TEP-Wechseloperationen, individuell angefertigte voll belastbare Spacer-Prothese zur Infektsanierung. 65 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof U n fa l l c h i r u r g i e u n d o rt h o p ä d i s c h e C h i r u r g i e VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels z. B. verschiedene modulare Oberflächenersatz-Knieprothesen unter Einsatz der Computer-Navigation, individuell angefertigte voll belastbare Spacer-Prothese zur Infektsanierung, modulare RevisionsKnieprothese in der knöchernen Defektsituation. VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Osteosynthese am Fuß, z.B. winkelstabile Osteosynthese bei Kalkaneusfraktur VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen z. B. von Sportverletzungen, insbesondere Sehnen-, Bandrisse, Meniskus-, Kapsel- und Knorpelverlet zungen. VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC45 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule z. B. dorsale Stabilisationstechniken, Wirbelkörperresektion, -aufrichtung und -ersatzoperation, not fallmäßige Laminektomie (Entfernung des ganzen Wirbelbogens) bei akuten Querschnittssyndromen aller Lokalisationen, Bandscheibenprothesen, Dekompression des Rückenmarkkanals (bei Spinalka nalstenose), Vertebroplastie (Einspritzen von Knochenzement in osteoporotische Wirbelkörper – Ein griff ohne Narkose – in Lokalanästhesie). VC49 Chirurgie der Bewegungsstörungen VC51Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.B. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) Interventionelle Katheterverfahren an der Wirbelsäule und bei chronischen Extremitätenschmerzen, Facettengelenk-Koagulation (thermische Verödung von schmerzleitenden Nerven bei chronischen Rückenschmerzpatienten). VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VC00 Sonstiges Kindertraumatologie. Versorgung pathologischer Frakturen bei Osteoporose. Schockraummanage ment nach ATLS - Kriterien, Polytraumaversorgung. Enge Kooperation v.a. mit den Abteilungen All gemeinchirurgie, Anästhesie und Radiologie, mit den anderen Abteilungen des Hauses konsiliarische Zusammenarbeit. VC24 Tumorchirurgie z. B. bei Knochentumoren oder Metastasen Ersatz von Gelenkanteilen oder Schaftanteilen großer Röhrenknochen VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe z. B. bei Hautdefekten mittels Haut-Lappenplastiken, Spalthautversorgungen, Stumpfdeckungen, Vacuseal-Techniken. VC58 Spezialsprechstunde Allgemeine Indikationssprechstunde für Patienten aller Kassen um eine OP-Indikation oder unfallchirurgisch-orthopädische Fragestellungen zu klären. Spezialsprechstunden: Wirbelsäule, Schulter Arthrose 66 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof U n fa l l c h i r u r g i e u n d o rt h o p ä d i s c h e C h i r u r g i e B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 2524 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 S06368 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung) 2 S72165 Oberschenkelbruch 3 S82164Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprungge 4 M16130Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung 5 M51128 lenkes (=Arthrose) Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich) 6 S52121 Knochenbruch des Unterarmes 7 M54 117 Rückenschmerzen Knochenbruch im Bereich der Schulter oder des Oberarmes 8 S42106 9 M1795Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung 10 S32 86 (=Arthrose) Bruch der Lendenwirbelsäule oder des Beckens * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-5.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 15-794220Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte Weich teilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhren knochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, externer Fixateur) 2 5-820182 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk 67 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof U n fa l l c h i r u r g i e u n d o rt h o p ä d i s c h e C h i r u r g i e 35-790175Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisie rungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, externe 4 5-900147Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unter haut (z.B. durch Naht) 55-793128Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteil bedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenkno chens 65-787128 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 75-032106Operatives Freilegen eines Zugangs zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein oder zum Steißbein 8 5-893 95Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Ent fernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 95-83987 Sonstige Operationen an der Wirbelsäule 105-81285Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) B-5.7.1 Weitere Kompetenz-Prozeduren OPS-301-Ziffer Fallzahl Bezeichnung 5-839 87 Sonstige Operationen an der Wirbelsäule, z.B. Kyphoplastie, Vertebroplastie 5-822 82 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk 5-831 72 Entfernen von erkranktem Bandscheibengewebe 5-82149 Hüft TEP Wechsel, inkl. Knochenaufbau 5-820.22 45 Implantation einer Oberflächenersatzprothese des Hüftgelenkes (Hüftkappe) 5-834 33Operatives Einrichten von Brüchen der Wirbelsäule (geschlossene Reposition) und Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten 5-836 21 Operative Wirbelsäulenversteifung 5-832 12 Entfernen von erkranktem Knochen- oder Gelenkgewebe der Wirbelsäule 5-835 12Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten oder Durchführung eines Knochenersatzes 68 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof U n fa l l c h i r u r g i e u n d o rt h o p ä d i s c h e C h i r u r g i e B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Privatpatienten Chefarztsprechstunde ambulante Untersuchung, Beratung und Behandlung D-Arzt Ambulanz Notfallbehandlung, ambulante D-ärztliche Weiterbehandlung Institutsambulanz Notfallbehandlung, vor -und nachstationäre Behandlung (Indikationssprechstunde) alle BG-Heilverfahren alle Kassenpatienten B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl 15-787 61 Bezeichnung Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 25-984 23Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille, Operationsmikroskop 35-812 23Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 4 5-056 23Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven 5 5-790 ≤ 5Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des (z.B. bei chronischen Schmerzen) Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisie rungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, externe B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Ja D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Ja vorhanden? 69 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof U n fa l l c h i r u r g i e u n d o rt h o p ä d i s c h e C h i r u r g i e B-5.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Neurologischer Messplatz AA12 Endoskop AA20 Laser Neodym-YAG-Laser und Holmium-Laser AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Private Praxis im Klinikum AA24 OP-Navigationsgerät Zur computernavigierten Implantation von Hüft- oder Knieprothesen AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät HF-Chirurgie-Geräte Ultraschallchirurgie-Geräte Thermo-Koagulator für neurochirurgische Eingriffe ¸ ¸ B-5.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 11 Vollkräfte Davon Fachärzte 7 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie 70 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof U n fa l l c h i r u r g i e u n d o rt h o p ä d i s c h e C h i r u r g i e Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt34,2 Vollkräfte Daneben sind Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 29,0 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 11,5 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)Weiterbildung zur Praxisanleitung, Strahlenschutzkurs nach Röntgenverordnung, Weiterbildungslehrgang für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG, Weiterbildung zum Mentor. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP26 Sozialpädagogen 71 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-6 Chirurgische Klinik – Gefäßchirurgie B-6.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Chirurgische Klinik – Gefäßchirurgie FA-Schlüssel §301 SGB V 1800 – Gefäßchirurgie Kontaktdaten Chefarzt Dr.(IMF Bukarest) Dragos Simici Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2236 Telefax 09281 98-2205 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen z. B. Versorgung von Verschlüssen und/oder Erweiterungen der Beinschlagadern durch Bypass operation oder Einsetzen von Endoprothesen. VC19Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.B. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeer krankungen (z.B. Ulcus cruris/offenes Bein) Versorgung aller Erkrankungen des venösen Gefäßsystems bei akutem Verschluss. 72 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Gefässchirurgie VC16 Aortenaneurysmachirurgie Versorgung bei Erweiterung der Bauchschlagader, daneben auch bei Verengung oder Verschluss durch Bypassoperation oder Einsetzen von Endoprothesen. VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen VC00 Sonstiges Anlage von Verbindungen zwischen Arterie und Vene (A-V-Shunt) zur Durchführung einer Blutwäsche. VC05 Schrittmachereingriffe VC06 Defibrillatoreingriffe VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC00 Carotischirurgie z. B. Versorgung der hirnzuführenden Gefäße (Arteria carotis) bei Einengung oder Überlänge. VC00 Bypasschirurgie VC13 Operationen wg. Thoraxtrauma VC14 Speiseröhrenchirurgie B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 441 B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 I70 116 Arterienverkalkung (v.a. an den Beinen) 2 I83 71 Krampfadern an den Beinen 3 E11 64Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulinab 4 T82 37Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen 5 I74 36Plötzliche (=Embolie) oder langsame (=Thrombose) Gefäßverstopfung einer 6 I65 18Verschluss oder Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes hängigkeit) oder in den Gefäßen Schlagader [jedoch nicht Herzinfarkt oder Schlaganfall] (z.B. Halsschlagader) ohne Schlaganfall 7 Z49 15 Blutwäsche 8 I71 13 Aussackung oder Spaltung der Hauptschlagader 73 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Gefässchirurgie 9 T819Komplikationen während/infolge eines medizinischen Eingriffes 10 A46 ≤ 5 (z.B. Blutungen, Schock, Infektionen) Wundrose * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-6.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 15-930105 Art des Transplantates 25-38595 Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern 3 5-381 82Ausräumen des am Verschlussort eines Blutgefäßes gelegenen Blutpfropfes (=Thrombus) einschließlich der ihm anhaftenden Gefäßinnenwand 4 5-380 69 Entfernung von Blutgerinnseln 55-393 65Anlegen einer sonstigen Nebenverbindung oder Umgehungsverbindung an Blutgefäßen 6 5-864 42 7 5-394 38 85-865 37 9 Amputation des Beines Eingriffe nach früherer Blutgefäßoperation z.B. Ausbau eines Portsystems Amputation des Fußes 5-399 27Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Che motherapie/Schmerztherapie) 105-392 26 Anlegen eines Dialyse-Shuntes B-6.7.1 Weitere Kompetenz-Prozeduren OPS-301-Ziffer Fallzahl Bezeichnung 5-384 10Resektion und Ersatz (Interposition) an der Hauptschlagader zur Behand lung von Einengungen und Aussackungen 5-38a 6Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen zur Behandlung von Erwei terungen der Hauptschlagader 74 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Gefässchirurgie B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chefarztambulanz Institutsambulanz B-6.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 5-385101 2 5-399 62Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Che motherapie/Schmerztherapie), Entfernung von venösen Katheterverweilsys temen (z.B. zur Chemotherapie oder zur Sc 3 5-392 ≤ 5Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer 4 3-614 ≤ 5Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel sowie Vene Darstellung des Abflussbereiches B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? 75 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Gefässchirurgie B-6.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit AA01 Angiographiegerät AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA08 Computertomograph (CT)64-Zeilen-CT AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät HF-Chirurgiegeräte Ultraschallchirurgie-Geräte AA20 Laser Holmium-Laser Neodym-YAG-Laser AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Private Praxis im Klinikum AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸ ¸ B-6.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 4 Vollkräfte Davon Fachärzte 3 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ07 Gefäßchirurgie ZF31 Phlebologie 76 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Gefässchirurgie Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt9,8 Vollkräfte Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege lernen und arbeiten auf den, der Fachabteilung zugeordneten, Stationen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 8,7 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 4,75 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)Weiterbildung zur Praxisanleitung, Weiterbildungslehrgang für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 77 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-7 Klinik für Urologie und Kinderurologie B-7.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Klinik für Urologie und Kinderurologie FA-Schlüssel §301 SGB V 2200 – Urologie Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Hansjörg Keller Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2378 Telefax 09281 98-2454 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-7.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VU03 Diagnostik und Therapie der Urolithiasis ESWL (berührungsfreie Steinzertrümmerung) bei Harnleiter- und Nierensteinen in Kombination mit minimalinvasivem-transurethralem oder perkutanem Zugang. Lasertherapie zur Steinentfernung. VU04 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters VU05 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane 78 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Urologie und Kinderurologie VU07 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems VU08 Kinderurologie Gesamte Diagnostik von Harntransportstörungen, Abklärungen Harnwegsinfekte, Diagnostik und Behandlung von Einnässen und Inkontinenz, alle Rekonstruktionen von Fehlbildungen des äußeren Genitale und am kindlichen Harntrakt, Leisteneingriffe, Hodenhochstand. VU10 Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase Alle kontinenten Harnableitungen und Blasenersatzoperationen (auch mit Nabelstoma), Inkontinenz operationen bei Frauen (mit Beckenbodenrekonstruktion und Scheidenvorfallkorrektur, auch minimal invasiv), Beseitigung von Harnröhrenengen mit Mundschleimhauttransplantaten, Wiederherstellung von Missbildungen und Folgen von Verletzungen am gesamten Harntrakt und dem äußeren Genitale, Penischirurgie, Harnleiterersatz-Operationen, künstlicher Harnröhrenschließmuskelersatz (auch mini malinvasive Methoden – Pro ACT). VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen z. B. Nieren-, Nebennieren- und Nierentumor-, Harnleiterstein-, Lymphknotenentfernung, Nierenbeckenplastik, Nierenzystenabtragung, radikale perineale Prostataentfernung (Dammschnitt, potenzerhaltend, auch mit Lymphknotenentfernung über den gleichen Schnitt). VU12 Minimalinvasive endoskopische Operationen z. B. Entfernung von Prostata (minimalinvasiv mit Schlinge oder Laser) oder Harnblasengeschwüls ten durch die Harnröhre, Beseitigung von Harnröhrenengen (auch mit Laser), Beseitigung von Engen, Steinen und Tumoren im Harnleiter (auch mit Laser), perkutane Steinentfernung aus der Niere, Bla senhals-Stent-Implantantionen. VU13 Tumorchirurgie Niere: radikal und organerhaltend (auch laparoskopisch); Hoden: operative Therapie, ejakulations erhaltende Lymphknotenentfernung, Chemo- und Strahlentherapie (in Kooperation mit den Fachab teilungen); Harnblase: transurethrale Tumorentfernung, Blasenteilentfernung, komplette Blasenent fernung mit allen kontinenten und nicht-kontinenten Harnblasenersatzoperationen; Prostata: radikale Prostatektomie mit ausgedehnter Lymphadenektomie über Damm- und/oder Bauchschnitt, auch Senti nel-Technik; Penis: Tumorentfernung (auch mit Laser). VU00 Sonstiges Oberfränkisches Prostatazentrum, Immuntherapie bei Blasenkrebs, Seed-Brachytherapie (inne re Bestrahlung), mikrochirurgische Refertilisationsoperationen, Prothesenchirurgie Penis und Hoden, Varikozelenverödungen (Krampfadern) in Lokalanästhesie, digitales Röntgen mit Durchleuchtung und Bildwandler-Fernsehkette, flexible Blasenspiegelung. VU09 Neuro-Urologie z. B. Videourodynamik zur Blasendruckmessung bei Inkontinenz und neurogener Blasenentleerungs störung VU14 Spezialsprechstunde VU00 Urologische Gynäkologie VU00 Operative Andrologie VU00 Urologische Onkologie und Chemotherapie VU00 Plastische rekonstruktive Eingriffe am äußeren Genital 79 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Urologie und Kinderurologie B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 1908 B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 N13357 Krankheit mit Harnverhalt oder Harnrücklauf in den Harnleiter 2 N40338 Reizabhängige Gewebsvermehrung der Vorsteherdrüse 3 C61277 Krebs der Vorsteherdrüse 4 C67165 Harnblasenkrebs 5 N35105 Harnröhrenverengung 6 N2095 Nieren- oder Harnleitersteine 7 N39 93Sonstige Krankheiten des Harnsystems (z.B. Harnwegsinfektion, unfreiwil 8 N32 39 liger Harnverlust) Sonstige Krankheiten der Harnblase 9 R31 28 Blutiger Urin 10 N45 24 Entzündung des Hodens oder des Nebenhodens * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-7.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 15-601387Entfernen oder Zerstören von Gewebe der Vorsteherdrüse mit Zugang durch die Harnröhre 25-573291Einschneiden, Entfernen oder Zerstören von (erkranktem) Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre 3 5-572178 45-604149 Anlegen eines künstlichen Blasenausgangs Ausgedehnte Entfernung der Vorsteherdrüse und der Samenblase 55-585137Einschneiden von (erkranktem) Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre 80 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Urologie und Kinderurologie 65-57081Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Tamponaden der Harnblase 75-56276Eröffnung bzw. Durchtrennung des Harnleiters, Harnleitersteinbehandlung mit Zugang über die Niere oder über die Harnröhre durch Spezialendoskop 8 5-640 46 Beschneidung 95-58441 Operation der Harnröhre 105-622 36 Entfernung des Hodens B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chefarztambulanz Institutsambulanz B-7.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 15-640155Operationen an der Vorhaut des Penis, Arten: Zirkumzision, Frenulum- und Präputiumplastik, Lösung von Präputialverklebungen 2 5-530 56Operativer Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbe 3 8-137 45Einlegen, Wechsel oder Entfernung einer Harnleiterschiene (=Plastikröhr reich austreten chen, das mit zwei Pigtails (J-Form) in der Blase und dem Nierenbecken gehalten wird) 4 5-624 28 Operative Befestigung des Hodens im Hodensack 5 5-630 11Operative Behandlung einer Krampfader des Hodens bzw. eines Wasser bruchs (Hydrocele) im Bereich des Samenstranges 65-611 6 Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden 81 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Urologie und Kinderurologie B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-7.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät AA33 Uroflow/Blasendruckmessung AA12 Endoskop starre und flexible Endoskope AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA20 Laser Holmium-Laser Greenlight-Laser Neodym-YAG-Laser AA21 Lithotripter (ESWL) AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) ¸ B-7.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10 Vollkräfte Davon Fachärzte 3 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen 82 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Urologie und Kinderurologie Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ60 Urologie Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt29,6 Vollkräfte Daneben sind Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 26,7 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 6,5 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)Weiterbildung zur Praxisanleitung, Weiterbildungslehrgang für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG, Strahlen schutzkurs nach der Röntgenverordnung. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP26 Sozialpädagogen 83 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-8 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe B-8.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe FA-Schlüssel §301 SGB V 2400 – Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Albert Roßmann Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2400 Telefax 09281 98-2409 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-8.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Operative und konservative Tumorbehandlung, bevorzugt brusterhaltendes Vorgehen, schonende Operation der Achsellymphknoten durch Wächter- Lymphknotenentfernung, stadiengerechte und risi koadaptierte Tumornachbehandlung (z. B. Chemotherapie), Selbstverpflichtung zur Einhaltung der Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft. VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 84 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse z. B. bei Entzündungen. VG04 Kosmetische/plastische Mammachirurgie Wiederaufbau der Mamma nach Tumorresektion mit Eigengewebe oder Prothesen, Brustvergröße rung oder -verkleinerung, Korrektur von Anlagestörungen. VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) VG08Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Operativ und konservativ, z. B. Afterloading-Therapie zur schonenden Bestrahlung des inneren Genitale, CO2-Laser zur Warzenentfernung im Genitalbereich oder zur Behandlung sonstiger gutar tiger Hauttumore. VG09 Pränataldiagnostik und Therapie Moderne Ultraschall-Diagnostik (4D-Schallgerät), Untersuchung des kindlichen Herzens im Mutterleib mittels fetaler Echokardiographie. VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften Versorgung von Notfällen im Bereich der Frauenheilkunde und Geburtshilfe durch Tag und Nacht anwesende Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe. Enge Kooperation mit der Kinderklinik. VG11Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes z. B. zentrale CTG-Überwachung, moderne Ultraschall-Diagnostik mit Doppleruntersuchungen zum Ausschluss einer Leistungsschwäche der Plazenta, Mikroblutuntersuchungen zum Ausschluss von Gefahrenzuständen für Mutter und Kind während der Geburt. VG12 Geburtshilfliche Operationen z. B. Kaiserschnitt. Bei Indikation und auf Wunsch absolut schmerzfreie Geburt durch rückenmarks nahe Schmerzausschaltung (Peridural-, Spinal-Anästhesie). VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG00 Sonstiges Anerkannte Mamma-Klinik im Rahmen des Disease-Management-Programmes, Teil des Brustzent rums Hof-Rodewisch. Informationsabende für Schwangere. VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie z. B. differenzierte Behandlung der weiblichen Inkontinenz inkl. TVT-Plastik in verschiedenen Varia tionen (Einlage von Bändern unter die Harnröhre als besonders wirksames Verfahren zur Behebung der Blasenschwäche). VG15 Spezialsprechstunde Beratung von Kassenpatientinnen bei Vorstellung in der Entbindungsklinik. VG07 Inkontinenzchirurgie 85 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe B-8.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 1923 B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 Z38438 Lebendgeborene(r) Säugling(e) 2 O42105 Vorzeitiger Blasensprung 3 D25 81 Gutartige Geschwulst des Gebärmuttermuskelatur (=Myom) 4 O8074 Spontangeburt eines Einlings 5 O65 70 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens Brustkrebs 6 C50 62 7 N81 57Vorfall von Genitalorganen der Frau (z.B. der Gebärmutter) durch die Schei 8 O6452Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- oder Einstellungsunregelmäßigkeit 9 O36 51Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Kompli 10 O4748 denöffnung des ungeborenen Kindes kationen beim Ungeborenen im Mutterleib Wehen, die nicht zur Geburt führen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-8.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl 1 5-740203 Bezeichnung Klassische Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) 25-738194Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise Dammdurchtrennung oder Naht 35-683174 Operative Entfernung der Gebärmutter 45-758122 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss nach der Geburt 86 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe 55-704 117Plastisch-operative Scheideneinengung bei Genitalvorfall durch vordere/ hintere Raffnaht oder Stabilisierung des muskulären Beckenbodens durch Beckenbodenplastik 65-69093 7 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter 5-749 66Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) (z.B. in der Misgav-Ladach-Operationstechnik) 85-65354 Operative Entfernung des Eileiters und der Eierstöcke 9 5-707 51 Plastische Rekonstruktion des kleinen Beckens und des Douglasraumes 10 5-657 38Beseitigung von Verwachsungen an den Eierstöcken oder dem Eileiter ohne mikrochirurgische Versorgung B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chefarztambulanz Geburtsplanung, Chemotherapie Institutsambulanz B-8.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 15-690224Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut – Aus schabung ohne lokale Medikamentenapplikation, mit lokaler Medikamen tenapplikation 2 5-751155 Ausschabung zur Beendigung der Schwangerschaft 3 1-672132 Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung 4 5-870 35Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfer nung von Achsellymphknoten 55-663 23Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters – Sterilisationsoperati on bei der Frau Elektrokoagulation: Endoskopisch (laparoskopisch) 65-671 20Entnahme eines konusförmigen Gewebestückes aus der Portio Uteri zur his tologischen Untersuchung 7 1-694 17 Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe 8 1-852 17 Fruchtwasserentnahme mit einer Nadel – Amniozentese 87 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe B-8.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-8.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA12 Endoskop AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA20 Laser CO2 -Laser AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät ¸ ¸ B-8.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 8 Vollkräfte Davon Fachärzte 6 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen 88 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt23,0 Vollkräfte Daneben sind Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 20,1 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 6,75 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)Weiterbildung zur Praxisanleitung, Weiterbildungslehrgang für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP07 Hebammen/Entbindungspfleger SP26 Sozialpädagogen 89 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-9 Klinik für Kinder und Jugendliche – Pädiatrie B-9.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Klinik für Kinder und Jugendliche – Pädiatrie FA-Schlüssel §301 SGB V 1000 – Pädiatrie Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Rolf Ponader Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2442 Telefax 09281 98-2443 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-9.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VK04 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen z. B. bei Entzündungen und angeborenen Fehlbildungen des Harntraktes (in Kooperation u. a. mit Kin derurologie und Nuklearmedizin). VK01 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen z. B. fetale Echokardiographie, konservative Behandlung von Herzerkrankungen, prä- und postopera tive Betreuung angeborener Herzfehler. 90 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – P ä d i at r i e VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes z. B. bei funktionellen und entzündlichen Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (z. T. in Kooperation mit der Chirurgischen Klinik). Des weiteren u. a. Magen-Darm-Spiegelungen, Diagnostik von Stoff wechselerkrankungen (Langzeit-pH-Messung, H2-/C13-Atemtest). VK08 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge z. B. bei entzündlichen und allergischen Atemwegserkrankungen. Des Weiteren u. a. Fremdkörperent fernung, Lungenfunktionsprüfung. VK12 Neonatologische/pädiatrische Intensivmedizin Intensivmedizinischer Behandlung von Kindern und Jugendlichen inkl. vier Beatmungsplätzen. VK13 Diagnostik und Therapie von Allergien z. B. Hyposensibilisierung (z. B. Insektengift). VK15 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen z. B. Ersteinstellung und Behandlung von diabetischen Kindern durch das Diabetes-Team, Diagnostik und Therapie von Wachstumsstörungen. VK16 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen z. B. bei cerebralen Anfallsleiden. Des weiteren u. a. Schlafentzugs- und Schlaf-EEG, Schlaflabor (in Kooperation mit Medizinischer Klinik). VK26 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter VK00 Sonstiges Mitaufnahme von Begleitpersonen, Überwachungszimmer auf der Wochenstation, Schule für kran ke Kinder, Spielzimmer und Kinderbetreuung, Sozialpädiatrisches Zentrum (in Kooperation mit Sozialpädagogischem Zentrum Hochfranken). VK02 Betreuung von Patienten vor und nach Transplantation VK03 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen VK05Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) VK07 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VK09 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen VK10 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen VK11Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen VK14Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen VK18 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/neurodegenerativen Erkrankungen VK19 Kindertraumatologie VK20Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen VK21Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien (z.B. Ullrich-Turner-Syndrom, Klinefelter Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Marfan Syndrom) VK27 Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes VK29 Spezialsprechstunde 91 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – P ä d i at r i e B-9.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 1752 B-9.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 A09203 Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs 2 J20137 Akute Entzündung der Bronchien 3 J18103 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 4 S06100 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung) 5 R10 81 Bauch- oder Beckenschmerzen 6 A08 66 Virusbedingte oder sonstige näher bezeichnete Darminfektionen 7 F1044 Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol 8 J06 44Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Stellen der 9 R11 35 Übelkeit und Erbrechen 10 J03 34 Akute Mandelentzündung oberen Atemwege (z.B. Kehlkopf-Rachenentzündung) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-9.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 1-207202 2 8-930 71Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Aufzeichnung der Gehirnströme (EEG) 3 3-20054 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 4 3-82054 Kernspintomographie des Schädels mit Kontrastmittel 5 3-80046 Kernspintomographie des Schädels ohne Kontrastmittel Herz und Kreislauf 6 1-204 25 Untersuchung des Hirnwasserräume (=Liquorsystem) 7 1-208 24 Testung der Nervenfunktion durch verschiedene Reize 92 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – P ä d i at r i e 89-262 23Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt (speziell Risikoneuge borene, erkrankte Neugeborene) 98-560 19 Lichttherapie 10 Darstellung der Nieren mit Radionukliden 3-706 16 B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz ChefarztambulanzBehandlung von Diabetes mellitus, kardiologische Erkrankungen, Gerinnungsstörungen, schwere angeborene Fehlbildungen, Nachsorge bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen, cerebrales Anfallsleiden, Frühgeborenennachsorge, Wachstumsstörungen, Schilddrüsenerkrankungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Mucoviscidose B-9.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt B-9.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? 93 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – P ä d i at r i e B-9.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA02 Audiometrie-Labor AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung 24h-Notfallverfügbarkeit AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) AA03 Belastungs-EKG/Ergonometrie AA05 Bodyplethysmographie AA08 Computertomograph (CT) AA12 Endoskop AA19 Kipptisch (z.B. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) AA28 Schlaflabor AA32 Szintigraphiescanner/Gammakamera (Szintillationskamera) AA33 Uroflow/Blasendruckmessung AA00 H2 -Atemtest AA00 Schweißtestgerät ¸ B-9.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 7 Vollkräfte Davon Fachärzte 5 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen 94 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – P ä d i at r i e Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ32 Kinder- und Jugendmedizin AQ34 Kinder- und Jugendmedizin, SP Kinder-Kardiologie AQ35 Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie ZF07 Diabetologie ZF00 Spezielle pädiatrische Intensivmedizin Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt32,5 Vollkräfte Daneben sind Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege eingesetzt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 30,5 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 6 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung zur Praxisanleitung, Weiterbildungslehrgang (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)für die pflegerische Leitung einer Station oder Einheit im Krankenhaus gemäß der Empfehlung der DKG. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP06 Erzieher SP26 Sozialpädagogen 95 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-10 Klinik für Kinder und Jugendliche – Neonatologie B-10.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Klinik für Kinder und Jugendliche – Neonatologie FA-Schlüssel §301 SGB V 1200 – Neonatologie Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Rolf Ponader Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2442 Telefax 09281 98-2443 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung B-10.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VK22 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Unter Berücksichtigung der sanften Frühgeborenenpflege. VK23 Versorgung von Mehrlingen VK25 Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) Einschließlich Neugeborenen-Hörscreening. 96 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – N e o n at o l o g i e VK12 Neonatologische/pädiatrische Intensivmedizin Perinatalzentrum Level 2 mit Babynotarzt inkl. vier Beatmungsplätzen. VK20Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen OAE, BERT Farbdopplersonographie VK24 Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum gemeinsam mit Frauenärzten VK01 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen VK03 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen VK04 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen VK05Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VK07 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VK08 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VK14Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) VK15 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen VK16 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen VK18 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/neurodegenerativen Erkrankungen VK21Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien (z.B. Ullrich-Turner-Syndrom, Klinefelter Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Marfan Syndrom) VK26Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter In Zusammenarbeit mit dem kooperierenden Sozialpädiatrischen Zentrum Hof B-10.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 174 97 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – N e o n at o l o g i e B-10.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 P07 66Störungen des Neugeborenen im Zusammenhang mit kurzer Schwanger 2 P28 16 3 P59 14Neugeborenengelbsucht durch sonstige oder nicht näher bezeichnete 4 P708 Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels 5 P39 7 Infektionen in der Neugeborenenperiode 6 Z38 6 Lebendgeborene(r) Säugling(e) 7 P22 6 Atemnot beim Neugeborenen 8 A09 ≤ 5 Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs 9 P29 ≤ 5 Krankheiten des Herzens und des Kreislaufes in der Neugeborenenperiode 10 P92 ≤ 5 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen schaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht Störungen der Atmung Ursachen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-10.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 1-208 117 2 8-930106Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Testung der Nervenfunktion durch verschiedene Reize Herz und Kreislauf 39-26298Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt (speziell Risikoneugeborene, erkrankte Neugeborene) 4 8-010 65Gabe von Medikamenten, Flüssigkeit oder Mineralsalzen über das Blutge fäßsystem bei Neugeborenen 58-56053 Lichttherapie 68-720 26 Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen 7 8-711 Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen 8 1-2077 98-831 9 Aufzeichnung der Gehirnströme (EEG) 6Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum Herzen führen 108-700 6 Offenhalten der oberen Atemwege (v.a. durch Tubus) 98 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – N e o n at o l o g i e B-10.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chefarztsprechstunde B-10.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt B-10.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-10.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät 99 ¸ ¸ sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof K l i n i k f ü r K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e – N e o n at o l o g i e B-10.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte)0 Vollkräfte Die Versorgung erfolgt durch das Personal der Pädiatrie. Davon Fachärzte 0 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt0 Vollkräfte Die Versorgung erfolgt durch das Personal der Pädiatrie. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 0 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP07 Hebammen/Entbindungspfleger SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager SP06 Erzieher SP26 Sozialpädagogen 100 0 Vollkräfte sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-11 Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin B-11.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin FA-Schlüssel §301 SGB V 3600 – Intensivmedizin Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Manfred Steinhäuser Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2385 Telefax 09281 98-2286 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung 101 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Ab t e i l u n g f ü r A n ä s t h e s i o l o g i e u n d o p e r a t i v e I n t e n s i vm e d i z i n B-11.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VS00 Narkoseverfahren Alle gängigen Narkoseverfahren der Allgemeinanästhesie und der Regionalanästhesie bei Erwachse nen und Kindern. VS00 Schmerztherapie Projektbetreuung „postoperative Schmerztherapie“. VS00 Sonstige Besonderer Schwerpunkt liegt in der Notfallmedizin. In Operationen werden fremdblutsparende Maß nahmen (z.B. Hämodilution, Cellsaver) eingesetzt. B-11.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 0 B-11.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu/entfällt B-11.7 Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu/entfällt 102 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Ab t e i l u n g f ü r A n ä s t h e s i o l o g i e u n d o p e r a t i v e I n t e n s i vm e d i z i n B-11.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Institutsambulanz Alle Narkoseverfahren werden auch ambulant angeboten B-11.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt B-11.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-11.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) 103 ¸ ¸ sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Ab t e i l u n g f ü r A n ä s t h e s i o l o g i e u n d o p e r a t i v e I n t e n s i vm e d i z i n B-11.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 15 Vollkräfte Davon Fachärzte 10 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ01 Anästhesiologie Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 13 Vollkräfte Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 13 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger 13 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie, (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)Weiterbildung zur Praxisanleitung, Strahlenschutzkurs nach der Röntgenverordnung, Pain nurse. Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 104 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-12 D ienstleistungszentrum Radiologie – Nuklearmedizin B-12.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Dienstleistungszentrum Radiologie – Nuklearmedizin FA-Schlüssel §301 SGB V 3200 – Nuklearmedizin Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Joachim Nolte Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2248 Telefax 09281 98-2249 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Hauptabteilung 105 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Nuklearmedizin B-12.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VR18 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren z. B. Organuntersuchungen auch in ECT-Technik/Emissions-Computer-Tomographie (Schnittbildtech nik im Rahmen von nuklearmedizinischer Untersuchung), Darstellung von Wächter-Lymphknoten mit tels radioaktiver Substanzen. VR39 Radiojodtherapie z. B. bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen, Radiosynoviorthese (Schmerzbehandlung bei Gelenkerkrankungen aus orthopädischem und rheumatischem Bereich), Strontium-89-Therapie und Samari um-Therapie (z. B. palliative Behandlung schmerzhafter Skelettmetastasen, Prostata, Brust). VR19 Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) VR21 Sondenmessungen und Inkorporationsmessungen VR38 Therapie mit offenen Radionukliden VR40 Spezialsprechstunde B-12.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 124 B-12.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 E05122 2 E04 ≤ 5Sonstige Vergrößerung der Schilddrüse, ohne Überfunktion der Schilddrüse Schilddrüsenüberfunktion (z.B. wegen Jodmangel) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 106 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Nuklearmedizin B-12.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl 18-531124 Bezeichnung Strahlentherapie von Schilddrüsenerkrankungen durch radioaktives Jod B-12.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chefarztambulanz allgemeines nuklearmedizinisches Privatpatienten Leistungsspektrum Chefarztambulanz Planung der Radio-Jod-Therapie, 2-Phasen-Test (indivuelle Ermittlung der notwendigen Radio-Jod-Menge) B-12.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt B-12.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? 107 Kassenpatienten sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Nuklearmedizin B-12.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA16 Geräte zur Strahlentherapie AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) AA00 Gammakamera 24h-Notfallverfügbarkeit B-12.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 1 Vollkraft Davon Fachärzte 1 Vollkraft Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ00 Fachkunde Nuklearmedizin ZF38 Röntgendiagnostik 108 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Nuklearmedizin Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 2,8 Vollkräfte Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 2,8 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 109 0 Vollkräfte sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-13 D ienstleistungszentrum Radiologie – Radiolo gische Diagnostik und interventionelle Radiologie B-13.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Dienstleistungszentrum Radiologie – Radiologische Diagnostik und interventionelle Radiologie FA-Schlüssel §301 SGB V 3751 – Radiologie Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Carola Ponikau Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2259 Telefax 09281 98-2281 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Nicht bettenführend B-13.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen Digitale Radiographie (Thorax, Skelett, Urogenitaltrakt, Gastroenterologie, Angiologie), interventionelle Radiologie VR10 Computertomographie (CT), nativ Mehrzellen-Computertomographie (64 Zellen-CT) 110 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof R a d i o l o g i s c h e D i a g n o s t i k u n d i n t e rv e n t i o n e l l e R a d i o l o g i e VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Mehrzellen-Computertomographie (64 Zellen- CT), auch CT-gesteuerte Interventionen VR15 Arteriographie Arterielle Gefäßdarstellung, Shuntdiagnostik, Interventionen VR16 Phlebographie Venöse Gefäßdarstellung, Shuntdiagnostik VR02 Native Sonographie Mamma-Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR25 Knochendichtemessung (alle Verfahren) CT VR28 Intraoperative Anwendung der Verfahren Intervention mit Gefäßchirurgie VR07 Projektionsradiographie mit Spezialverfahren VR09 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung VR29 Quantitative Bestimmung von Parametern B-13.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 0 B-13.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu/entfällt B-13.7 Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu/entfällt 111 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof R a d i o l o g i s c h e D i a g n o s t i k u n d i n t e rv e n t i o n e l l e R a d i o l o g i e B-13.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Privatpatienten Chefarztambulanz arterielle und venöse Gefäßdarstellungen und Interventionen inklusive Shuntdiagnostik, Interventionen am CT B-13.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 3-607 38 Röntgenkontrastdarstellung von Arterien und deren Ästen der Beine 2 3-605 36 Röntgenkontrastdarstellung von Arterien und deren Ästen des Beckens Röntgenkontrastdarstellung von Arterien und deren Ästen des Bauchraums 3 3-604 34 4 3-614 22Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel sowie 5 8-836 Darstellung des Abflussbereiches 6Eingriffe an Blutgefäßen mittels Kathetertechnik mit Zugang durch die Haut und entlang von Blutgefäßen (z.B. Entfernung von Blutpfropfen, Einlegen von Prothesen/Stents, Ballonaufdehnung) 6 3-606 ≤ 5 Röntgendarstellung der Schlagadern der Arme mit Kontrastmittel 7 3-202 ≤ 5 Computertomographie des Brustkorbs ohne Kontrastmittel 8 3-205 ≤ 5 Computertomographie des Muskel-Skelettsystems ohne Kontrastmittel 9 3-206 ≤ 5 Computertomographie des Beckens ohne Kontrastmittel 10 3-602 ≤ 5 Röntgendarstellung des Aortenbogens mit Kontrastmittel B-13.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? 112 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof R a d i o l o g i s c h e D i a g n o s t i k u n d i n t e rv e n t i o n e l l e R a d i o l o g i e B-13.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit AA01 Angiographiegerät AA08 Computertomograph (CT) Mehrzellen-Computertomographie (64 Zellen-CT) AA23 Mammographiegerät Digitale Rasterkassette AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) ¸ ¸ B-13.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 5 Vollkräfte Davon Fachärzte 1 Vollkraft Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ54 Radiologie AQ58 Strahlentherapie Fachkunde ZF38 Röntgendiagnostik 113 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof R a d i o l o g i s c h e D i a g n o s t i k u n d i n t e rv e n t i o n e l l e R a d i o l o g i e Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 0 Vollkräfte Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 0 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 114 0 Vollkräfte sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-14 D ienstleistungszentrum Radiologie – Strahlentherapie B-14.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Dienstleistungszentrum Radiologie – Strahlentherapie FA-Schlüssel §301 SGB V 3300 – Strahlenheilkunde Kontaktdaten Chefarzt Herr Gounou-Chabi Lafia Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2934 Telefax 09281 98-2407 E-Mail [email protected] Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Nicht bettenführend 115 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Strahlentherapie B-14.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VR35 Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie VR00 Sonstiges Indikationsstellung, Planung und Durchführung von: • Strahlentherapie bei Patienten mit Krebserkrankungen aller Art (auch im Afterloading-Verfahren), bei gutartigen Tumoren bzw. entzündlich-degenerativen Knochen- oder Gelenkbeschwerden • Kombinationsbehandlungen (z. B. Strahlentherapie und Chemotherapie bzw. Immuntherapie gleich zeitig) in Kooperation mit Onkologen (stationär und ambulant) Seeds-Implantationen bei Prostatakarzinom in Zusammenarbeit mit der Urologie unseres Hauses. Nachuntersuchungen (Kontrolluntersuchungen) im Rahmen der onkologischen Betreuung der Patienten nach Strahlentherapie. Teilnehmendes Mitglied der Brustzentren Obergöltzsch-Rodewisch und Weiden-Marktredwitz. VR10 Computertomographie (CT), nativ Zur Therapieplanung bei zu bestrahlenden Patienten. VR30 Oberflächenstrahlentherapie mittels Linearbeschleuniger B-14.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 0 B-14.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu/entfällt B-14.7 Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu/entfällt 116 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Strahlentherapie B-14.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chefarztambulanz Erstvorstellung, Bestrahlung, Nachsorge Kassenpatienten B-14.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt B-14.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-14.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA16 Geräte zur Strahlentherapie 24h-Notfallverfügbarkeit Afterloading-Gerät, Linearbeschleuniger, Therapieplanungssystem AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) bei Afterloading 117 ¸ sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Strahlentherapie B-14.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 1 Vollkraft eine weitere Vollkraft im Rahmen des MVZ Davon Fachärzte 1 Vollkraft Ein Facharzt für das MVZ und in geringerem Umfang für die Abteilung. Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen Fachexpertise der Abteilung Nummer Facharztqualifikation AQ58 Strahlentherapie Wahrnehmung von internen und externen konsiliarischen Tätigkeiten. ZF28 Notfallmedizin 118 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Dienstleistungszentrum Radiologie – Strahlentherapie Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 0 Vollkräfte Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 0 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 119 0 Vollkräfte sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-15 Augenheilkunde B-15.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Augenheilkunde FA-Schlüssel §301 SGB V 2700 – Augenheilkunde Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Jürgen Heinz Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2372 Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Belegabteilung B-15.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse z. B. bei Katarakt sowie angeborener Fehlbildung der Linse (Hinterkammerlinse- Mikrochirurgische Technik). 120 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Augenheilkunde B-15.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 9 B-15.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 H257 2 H26 ≤ 5Sonstige Formen der Augenlinsentrübung Augenlinsentrübung im Alter, Grauer Star (z.B. durch Unfall oder Arzneimittel) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-15.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 15-1449 Entfernung der Augenlinse 25-9849 Mikrochirurgische Technik B-15.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Institutsambulanz Ambulante Behandlung des grauen Star 121 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Augenheilkunde B-15.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt B-15.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-15.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Spezielle Geräte für ophthalmochirurgische Eingriffe 24h-Notfallverfügbarkeit B-15.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Vollkräfte Davon Fachärzte 0 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 1 Person 122 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Augenheilkunde Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt0 Vollkräfte Die Versorgung erfolgt in der Regel durch das Pflegepersonal der Station C5. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 0 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 123 0 Vollkräfte sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-16 Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie B-16.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie FA-Schlüssel §301 SGB V 3500 – Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie Kontaktdaten Chefarzt Dr. Dr. med. Peter Schneider Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2372 Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Belegabteilung B-16.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VS00 Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie Operationen an Gesichtsschädelfrakturen, Kieferhöhle und Zahnfleisch, Osteotomie zur Verlagerung des Untergesichtes (Durchtrennung von Knochen zur Fehlstellungskorrektur), Knochentransplantation (Verpflanzung), -transposition (Umstellung), -plastik, operative Zahnentfernung, Wurzelspitzenresek tion, -kanalbehandlung, Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut, freie Hauttrans plantation (Spalthaut). 124 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie B-16.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 10 B-16.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Bezeichnung 1 S02 ≤ 5 Knochenbruch des Schädels oder der Gesichtsschädelknochen 2 K07 ≤ 5 Anomalien von Zähnen und Kiefer 3 T81 ≤ 5Komplikationen während/infolge eines medizinischen Eingriffes 4 Q18 ≤ 5 5 L03 ≤ 5Flächenhafte eitrige Entzündung der Unterhaut mit infiltrativer Ausbreitung 6 K01 ≤ 5 (z.B. Blutungen, Schock, Infektionen) Sonstige angeborene Fehlbildungen des Gesichtes und des Halses (=Phlegmone) Nicht altersgerecht durchgebrochene Zähne * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-16.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1 5-769 ≤ 5 Andere Operationen bei Gesichtsschädelfrakturen 2 5-776 ≤ 5 Operative Durchtrennung von Knochen zur Verlagerung des Untergesichts 3 5-763 ≤ 5Operatives Einrichten (Reposition) sonstiger mehrfacher Knochenbrüche 4 8-902 5 5-893 ≤ 5Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Ent 6 5-779 ≤ 5 Andere Operationen an Kiefergelenk und Gesichtsschädelknochen 7 5-766 ≤ 5 Operatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs der Augenhöhle des Mittelgesichtes ≤ 5Narkose über eine intravenöse Infusion kombiniert mit der Inhalation von Narkosemitteln fernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 125 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie 8 5-270 ≤ 5Äußerer operativer Einschnitt und Einlage eines Wundröhrchens zur Flüssig 9 5-237 ≤ 5 Zahnwurzelspitzenentfernung bzw. Zahnwurzelkanalbehandlung 10 5-230 ≤ 5 Zahnentfernung keitsableitung im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich B-16.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt B-16.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? B-16.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) 126 ¸ ¸ sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie B-16.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Vollkräfte Davon Fachärzte 0 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 1 Person Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 0 Vollkräfte Die Versorgung erfolgt in der Regel durch das Pflegepersonal der Station C5. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 0 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 127 0 Vollkräfte sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof B-17 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-17.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Name der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde FA-Schlüssel §301 SGB V 2600 – Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Kontaktdaten Chefarzt Dr. med. Joachim Ponikau Straße und Nummer Eppenreuther Straße 9 PLZ und Ort95032 Hof Telefon 09281 98-2372 Webadresse www.sana-klinkum-hof.de Haupt-/Belegabteilung Art der Abteilung Belegabteilung B-17.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nummer Versorgungsschwerpunkte VH01 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres VH02 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes VH03 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen VH14 Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle VH15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen 128 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea VH18 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich VH19 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren B-17.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 1 B-17.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu/entfällt B-17.7 Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu/entfällt B-17.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt B-17.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter Nein D-Arzt-Zulassung vorhanden? Stationäre BG-Zulassung Nein vorhanden? 129 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-17.11 Apparative Ausstattung Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit AA08 Computertomograph (CT) AA12 Endoskop AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät ¸ B-17.12 Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Vollkräfte Davon Fachärzte 0 Vollkräfte Belegärzte (nach § 121 SGB V) 1 Person 130 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Pflegepersonal Anzahl Vollkräfte Pflegekräfte insgesamt 0 Vollkräfte Die Versorgung erfolgt in der Regel durch das Pflegepersonal der Station C5. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger 0 Vollkräfte bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Spezielles therapeutisches Personal Nummer Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 131 0 Vollkräfte sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof 132 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Strukturierter Qualitätsbericht teil c Qualitätssicherung C-1.1 Qualitätsicherung BQS-Verfahren: Leistungsbereiche/Dokumentationsrate LeistungsbereichFallzahl Dokumentationsrate Ambulant erworbene Pneumonie 249 65,7% Cholezystektomie 154 91,1% Geburtshilfe 604 99,8% Gynäkologische Operationen 289 95,4% Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 22 100,0% Herzschrittmacher-Implantation 44 100,0% Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < 20 100,0% Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 126 100,0% Hüft-Totalendoprothesenwechsel und -komponentenwechsel 36 100,0% Hüftgelenknahe Femurfraktur 112 99,1% Karotis-Rekonstruktion 22 100,0% Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 81 100,0% Knie-Totalendoprothesenwechsel und -komponentenwechsel < 20 100,0% Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) 24 88,9% Mammachirurgie 66 94,3% Dekubitusprohylaxe* Gesamt 1838 91,7% * Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplan tation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenk- nahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. 133 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätssicherung C-1.2 A Vom gemeinsamen Bundesausschuß als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung Strukt. Dialog Gallenblasenentfernung: Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 2 Erhebung eines histologischen Befundes 2 Reinterventionsrate 8 E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 8 Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 8 Geburtshilfe: Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem 2 Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen Lungenentwicklung bei Frühgeborenen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 2 Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 8 Herzschrittmachereinsatz: Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden 8 Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatz: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Auswahl des Herzschrittmachersystems Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatz: Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Geburtshilfe: Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Geburtshilfe: Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfer nungen Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Auswahl des Herzschrittmachersystems 134 2 2 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Vertrauens- Ergebnis bereich (Einheit) 66,1 - 99,8 92,9 (%) Zähler / Nenner Referenzbereich Kommentar / Erläuterung (bundesweit) 13 / 14 = 100% Im genannten Einzelfall war aufgrund der Schwe re der Entzündung der Gallenblase keine diagnos tische Abklärung mehr sinnvoll, sondern es musste sofort operiert werden. 96,4 - 100,0 99,4 (%) 153 / 154 = 100% 0,0 - 6,9 1,3 (%) Zähler oder <= 1,5% 29,2 - 100,0 100,0 (%) Eingabefehler, alle entfernten Gallenblasen wurden feingeweblich untersucht. Nenner ≤ 5 Zähler oder >= 95% Nenner ≤ 5 77,2 - 99,2 93,1 (%) 27 / 29 >= 90% 5,3 - 85,3 40,0 (%) Zähler oder >= 95% Nenner ≤ 5 59,4 - 73,7 66,9 (%) 119 / 178 >= 90% 95,7 - 99,9 98,8 (%) 165 / 167 >= 95% 83,9 - 99,4 95,2 (%) 40 / 42 >= 90% 63,2 - 89,7 78,6 (%) 33 / 42 >= 90% 60,6 - 88,0 76,2 (%) 32 / 42 >= 80% Ärztlich gelenkte Therapieentscheidung nach Sinn und Verstand bei geriatrisch betontem Krankengut. Ärztlich gelenkte Therapieentscheidung nach Sinn und Verstand bei geriatrisch betontem Krankengut. 135 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätssicherung Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung Strukt. Dialog Herzschrittmachereinsatz: Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 8 Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 8 Herzschrittmachereinsatz: Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Komplikationen während oder nach der Operation Ventrikel Hüftgelenkersatz: Endoprothesenluxation 8 Postoperative Wundinfektion 8 Reinterventionen wegen Komplikation 8 Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose 8 Indikation bei symptomatischer Karotisstenose 8 Halsschlagaderoperation: Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach 8 Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung logistischem Karotis-Score I: Risikoadjustierte Rate nach der Halsschlagader logistischem Karotis-Score I Kniegelenkersatz: Postoperative Wundinfektion 8 Reinterventionen wegen Komplikation 8 Indikation zur Koronarangiographie Ischämiezeichen Indikation zur PCI 8 Herzkatheteruntersuchung und - behandlung: Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: 8 Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit Brusttumoren: Postoperatives Präparatröntgen Hormonrezeptoranalyse 8 Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 2 Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Halsschlagaderoperation: Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlag ader ohne erkennbare Krankheitszeichen Halsschlagaderoperation: Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlag ader mit erkennbaren Krankheitszeichen Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Herzkatheteruntersuchung und - behandlung: 2 Entscheidung für die Herzkatheter-Untersuchung Herzkatheteruntersuchung und - behandlung: Entscheidung für die Herzkatheter-Behandlung ST-Hebung bis 24 h 2 Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen 136 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Vertrauens- Ergebnis bereich (Einheit) 0,0 - 8,0 0,0 (%) Zähler / Nenner Referenzbereich Kommentar / Erläuterung (bundesweit) Zähler oder <= 2% Nenner ≤ 5 0,0 - 14,8 0,0 (%) Zähler oder <= 3% Nenner ≤ 5 0,6 - 15,5 4,6 (%) Zähler oder <= 3% Nenner ≤ 5 0,0 - 4,3 0,8 (%) Zähler oder <= 5% Nenner ≤ 5 0,0 - 2,9 0,0 (%) Zähler oder <= 3% Nenner ≤ 5 0,9 - 7,9 3,2 (%) Zähler oder <= 9% Nenner ≤ 5 39,8 - 100,0 100,0 (%) Zähler oder >= 80% Nenner ≤ 5 78,2 - 100,0 100,0 (%) 15 / 15 0,0 (%) trifft nicht zu >= 90% <= 8,5% (95%- Perzentile) 0,0 - 6,7 1,2 (%) 0,8 - 10,4 3,7 (%) Zähler oder <= 2% Nenner ≤ 5 Zähler oder <= 6% Nenner ≤ 5 38,4 - 88,2 66,7 (%) 10 / 15 >= 80% 0,0 - 100,0 Ergebnis wurde Zähler oder <= 10% dem Krankenhaus Nenner ≤ 5 nicht mitgeteilt. 0,0 - 100 Ergebnis wurde Zähler oder >= 85% dem Krankenhaus Nenner ≤ 5 nicht mitgeteilt. 51,8 - 99,7 88,9 (%) 8/9 >= 95% 93,3 - 100,0 100,0 (%) 53 / 53 >= 95% 137 Keine repräsentative statistische Bezugsgröße. sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätssicherung Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung Strukt. Dialog Brusttumoren: Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 2 Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 2 Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Ergebnis wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Ergebnis wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Ergebnis wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 138 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Vertrauens- Ergebnis Zähler / Nenner bereich (Einheit) 77,9 - 99,2 93,3 (%) 28 / 30 >= 95% 46,5 - 80,3 64,7 (%) 22 / 34 >= 95% Referenzbereich Kommentar / Erläuterung (bundesweit) 3 = Ergebnis wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Ergebnis wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Ergebnis wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 139 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätssicherung C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Trifft nicht zu/entfällt C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Trifft nicht zu/entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V DMP Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Brustkrebs Als Teilnehmer des DMP-Brustkrebs kooperiert das Sana Klinikum Hof mit den Brustzentren Weiden-Marktredwitz und Rodewisch Obergöltzsch/Vogtland Koronare Herzkrankheit (KHK) Asthma bronchiale Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Freiwillige Teilnahme an Bayerischer Neonatalerhebung. 140 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V Trifft nicht zu/entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Trifft nicht zu/entfällt 141 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof 142 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Strukturierter Qualitätsbericht teil D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Chefsache „Qualität“ In der Sana-Strategie 2006 wurde eine Qualitätsoffensive beschlossen, die neben der Zertifizierung aller Unternehmensteile die verbundweite Einführung zahlreicher Instru mente des Qualitätsmanagements vorsieht. Im Sana Klinikum Hof ist Qualität Chef sache. Alle Führungskräfte übernehmen eine Vorbildfunktion in Sachen Qualität. Als persönlicher Repräsentant des Klinikums setzt jeder Mitarbeiter die gesetzten Quali tätsmaßstäbe bei der Leistungserbringung an seinem Arbeitsplatz um. Qualität als Erfolgsfaktor Krankenhäuser werden sich in Zukunft nur am Markt behaupten, wenn sie Patienten eine nachweislich hohe Qualität garantieren – aus medizinischer und pflegerischer Sicht und durch ein effektives Management. In einer sich rasant verändernden Kran kenhauslandschaft geht es um die Entwicklung zukunftsfähiger medizinischer Ange bote, den Einsatz von Instrumenten des Qualitätsmanagements und die Optimierung medizinisch-pflegerischer Prozesse. Politisch gewollte Entwicklungen wie Reduzie rung der Verweildauer, optimaler Ressourceneinsatz und Vernetzung des stationären und ambulanten Sektors, sind mit den Bedürfnissen der Patienten in Einklang zu bringen. Das Sana Klinikum Hof stellt sich dieser Herausforderung. Wir orientieren uns konse quent an den Bedürfnissen von Patienten und Einweisern und sorgen bereits heute für eine enge Vernetzung der medizinischen Versorgung durch das Krankenhaus und weitere Sektoren des Gesundheitswesens. So wurde am 01.01.2006 das Sana MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum) am Sana Klinikum Hof als erstes MVZ an einem Krankenhaus in der Region in Betrieb genommen. Es startete mit den Fachrichtungen Neurochirurgie und Strahlentherapie und wurde später um die Fachrichtung Gynäkolo gie erweitert. Die interdisziplinäre und sektorenübergreifende Versorgung sichert Patienten die bestmögliche Behandlung. Qualitätspolitik des Sana Klinikum Hof Qualität hat für uns eine hohe Priorität. Entsprechend definierte die Leitung des Sana Klinikums Hof unsere Qualitätspolitik, also unsere übergeordneten Ziele, sowie die Ausrichtung unseres Hauses zur Qualität. 143 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Unsere Qualitätspolitik steht im Einklang mit der des Sana-Verbundes. Wie dieser streben wir nach kontinuierlicher Verbesserung unserer Aktivitäten, Prozesse und Strukturen und damit unserer Leistung. Die Prozessoptimierung im Sana Klinikum Hof basiert auf dem PDCA-Zyklus: Plan – Planen, Do – Umsetzen, Check – Prüfen, Act – Verbessern. Unser Qualitätsanspruch orientiert sich nur an den Besten sowie an der Zufriedenheit unserer Patienten, Kunden und Mitarbeiter. Befragungen von zentralen Kunden unseres Hauses (v. a. Patienten und niedergelassene Ärzte) sowie Mitarbeitern bieten zentrale Qualitätsindikatoren und Grundlagen für den Verbesserungsprozess. Die Basis für die Ausrichtung von Qualitätspolitik und Qualitätsmanagementsystem bilden • das EFQM-Modell, welches einen umfassenden Rahmen zur Unternehmensentwick lung in Richtung Excellence bietet. • das KTQ-Verfahren, durch das wir auf dem Weg zur Excellence krankenhausspezi fische Prioritäten setzen können. • das Leitbild des Sana-Verbundes, das allen Mitarbeitern, Patienten und weiteren Interessierten Transparenz und Orientierung bzgl. Mission, Vision und Werten der Sana-Häuser ermöglicht. • Leitbild und Verhaltenskodex des Sana Klinikums Hof. Sie sind uns eine Leitlinie bezüglich Zielrichtung, respektvollem Umgang mit unseren Patienten und Kunden sowie bei der internen Zusammenarbeit. Die Qualitätspolitik bildet den Rahmen für die Festlegung unserer Qualitätsziele, auf die wir im nächsten Kapitel näher eingehen. Verantwortung der Leitung Ein Ansatzpunkt des EFQM-Modells ist die Verantwortung der Führung. Führungskräf te entwickeln Vision, Mission, Werte und ethische Grundsätze des Hauses. Sie sind Vorbilder für die Kultur der Excellence und sichern durch ihre persönliche Mitwirkung die kontinuierliche Verbesserung des Managementsystems. Dies wurde im Sana Kli nikum Hof u. a. durch die Einrichtung eines Lenkungsgremiums sichergestellt. Dieses Gremium vereint Führungskräfte sämtlicher Leitungsebenen als Beraterstab der Ge schäftsführung. Es stellt umfassende fachspezifische Stellungnahmen zur Umsetzung und Weiterentwicklung unseres Qualitätsmanagements sicher. 144 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Einbindung der Mitarbeiter Wir wissen, dass nur motivierte Mitarbeiter exzellente Leistungen erbringen können. Deshalb fördern wir die Weiterbildung und übertragen jedem Mitarbeiter möglichst viel Verantwortung und Entscheidungskompetenz. Auch nach dem EFQM-Modell sol len Mitarbeiter einbezogen und zur Mitwirkung an Verbesserungsprojekten ermutigt werden. Daneben hat die Transparenz von Informationen einen hohen Stellenwert. Im Sana Klinikum Hof werden diese Anforderungen auch während der Vorbereitungen zur KTQ-Zertifizierung ernst genommen und umgesetzt. Etwa 40 Mitarbeiter erhielten im Rahmen von KTQ-Projekten Gelegenheit, positive Entwicklungen, sowohl für den eigenen Arbeitsbereich als auch abteilungs- und berufsgruppenübergreifend, herbei zuführen. Fachliche und methodische Unterstützung erhielten sie dabei durch eine speziell qualifizierte Abteilung des Hauses, das Prozessmanagement. Die Transpa renz der Entwicklungen wurde durch verschiedene Instrumente sichergestellt, z. B. durch Information an alle Abteilungsleiter im Rahmen monatlicher Berichte der Ge schäftsführung oder durch das Sana Management Handbuch im Intranet, in dem alle Mitarbeiter die neu entwickelten Regelungen einsehen können. Patientenorientierung Kein Krankenhaus kann es sich leisten, unzufriedene Patienten zu übersehen. Wer nicht zufrieden ist, gibt diese Kritik weiter an Freunde, Familienangehörige und ein weisende Ärzte. Wer hingegen merkt, dass seine Bedürfnisse im Vordergrund stehen, dass er mit seinen Sorgen respektiert und ernst genommen wird, der wird seine Zu friedenheit zum Ausdruck bringen. Dies strebt auch das Sana Klinikum Hof an. In den vergangenen Jahren haben wir besonders auf diesem Gebiet Anstrengungen unter nommen, von der Durchführung einer umfangreichen Patientenbefragung mit einem international anerkannten, wissenschaftlich bestätigten Instrument im Jahr 2005 bis hin zur Einrichtung eines strukturierten Beschwerdemanagements und der Etablierung zweier Patientenfürsprecher 2006. Mit verschiedenen Neuerungen wollen wir daneben das Wohlbefinden unserer Patienten während ihres Aufenthaltes erhöhen. Dazu zählen neue Angebote wie Bade mantelservice, Aqua-Fitness, höhere Transparenz durch Patienteninformationsmap pen in den Patientenzimmern sowie die Anstellung von Serviceassistenten. 145 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement D-2 Qualitätsziele Auf dem Weg zur Excellence... Das erklärte Ziel des Sana Klinikums Hof als Teil des Sana-Verbundes ist, entspre chend des EFQM-Modells, die Erreichung von Excellence in Prozessen und Ergebnis sen. Um dieses umfassende Ziel handhabbar zu machen, wurde im Sana Klinikum Hof ein strukturiertes Vorgehen zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen implementiert und optimiert. Festlegung, Umsetzung und Überprüfung von Qualitätszielen Qualitätsziele operationalisieren die Qualitätspolitik für die einzelnen Ebenen eines Krankenhauses. Sie machen den Qualitätsanspruch somit nachvollziehbar und transparent. Im Sana Klinikum Hof wird seit 2006 jährlich ein Qualitätsentwicklungsplan von der Geschäftsführung verabschiedet. Bei seiner Erstellung wirken die Abteilung Prozess management sowie das Lenkungsgremium, der Beraterstab der Geschäftsführung bzgl. Qualität, mit. Die jährliche Kontrolle der Zielerreichung erfolgt durch die Genann ten. Zentrale Ziele waren • im Jahr 2005 die Vorbereitung und Durchführung einer EFQM -Selbstbewertung inkl. der Befragung von Patienten, Einweisern und der Bevölkerung sowie der Ableitung von Verbesserungsprojekten. • im Jahr 2006 die Vorbereitung auf eine KTQ-Zertifizierung 2007 inkl. Abgleich und Annäherung von Ist- und Soll-Situation. EFQM-Selbstbewertung 2005 Das EFQM-Modell wurde 1991 von der European Foundation for Quality Manage ment herausgegeben. Inzwischen ist es eine internationale Richtlinie für die Einfüh rung eines umfassenden Qualitätsmanagements mit dem Ziel „Excellence“. Das Mo dell liefert Bewertungsmaßstäbe und Schwerpunkte zur Erreichung hoher Qualität in allen Unternehmensbereichen. Eine exzellente Organisation erzielt mit ausgezeich neten Prozessen hervorragende Ergebnisse. Basis dafür sind die Grundkonzepte der Excellence: • Ergebnisorientierung • Ausrichtung auf den Kunden • Führung und Zielkonsequenz • Management mittels Prozessen und Fakten 146 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement • • • • Mitarbeiterentwicklung und -beteiligung Kontinuierliches Lernen, Innovation und Verbesserung Entwicklung von Partnerschaften Soziale Verantwortung Für die Bewertung des Reifegrades stellt die EFQM die RADAR-Bewertungsmethodik zur Verfügung. Nach dieser wird der Reifegrad der Organisation gemessen an Ergeb nissen (Results), dem dazu führenden Vorgehen (Approach), dem Umsetzungsgrad (Deployment) sowie an Bewertung und Überprüfung (Assessment und Review). Dabei können bis zu 1000 Punkte erreicht werden. 1998 wurde die Sana nach einem entsprechenden Beschluss der Geschäftsführung Mitglied der EFQM. Im Anschluss daran wurden ca. 500 Führungskräfte und Mitarbei ter in der Anwendung des Modells geschult und ca. 50 Selbstbewertungen in den ver schiedenen Unternehmensteilen durchgeführt. Das Sana Klinikum Hof unternahm 2005 nach Schulung von 14 Assessoren seine ers te Selbstbewertung auf der Basis des EFQM-Modells. Diese sammelten Informationen in allen Bereichen des Hauses für den Selbstbewertungsbericht. Der Bericht wurde in einem Konsensworkshop nach der RADAR-Bewertungsmethodik von sechs Asses soren, davon zwei externen, analysiert und bepunktet. Stärken und Verbesserungs potentiale wurden ermittelt. In einem Priorisierungsworkshop arbeiteten Führungskräf te des Hauses die elf wichtigsten Verbesserungsprojekte heraus, z. B. zu den Themen Schmerz-, Beschwerdemanagement und Patientenservice. Die nächste EFQM-Selbst bewertung ist für 2008 angesetzt. Vorbereitung zur KTQ-Zertifizierung 2007 Der KTQ-Katalog bietet Kriterien zur Qualitätssicherung und -beurteilung, die den speziellen Erfordernissen des Krankenhausbereiches und v. a. den Patientenbedürf nissen gerecht werden. Er besteht aus 72 Kriterien in sechs Kategorien: • Patientenorientierung im Krankenhaus • Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung • Sicherheit im Krankenhaus • Informationswesen • Krankenhausführung • Qualitätsmanagement 147 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Damit steht für Selbst- und Fremdbewertung eine schlüssige Systematik als Grundla ge zur Verfügung, die eine transparente und nachvollziehbare Beurteilung ermöglicht. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren, speziell für das deutsche Gesundheitswesen ent wickelt, orientiert sich dabei auch an bewährten Systemen, z. B. dem Australian Coun cil on Healthcare Standards. Die Etappen des KTQ-Bewertungsverfahrens sind: • Selbstbewertung des Krankenhauses • Anmeldung zur Fremdbewertung bei einer KTQ-Zertifizierungsstellen • Fremdbewertung durch ein KTQ-Visitorenteam • Zertifizierung und Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichts Nach Durchführung einer Ist-Analyse auf Basis des KTQ-Katalogs, wurden verschie dene Projekte abgeleitet zur Verbesserung von Patienten- und Mitarbeiterzufrieden heit, Sicherheit, Transparenz sowie zur Optimierung des (Qualitäts)Management. Ende 2006 wurde eine erste Selbstbewertung durchgeführt. Die Fremdbewertung durch externe Visitoren ist für 2007 terminiert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Qualitätspyramide Das Sana Klinikum Hof verfügt zur Umsetzung und Weiterentwicklung des einrich tungsinternen Qualitätsmanagementsystems neben der eigentlichen Aufbauorganisation über eine Qualitätsmanagement-Aufbauorganisation. Die zentralen Aufgaben der Beteiligten im Qualitätsmanagement sind: Geschäftsführung: Entscheidung über Aufbau- und Ablauforganisation des einrichtungsinternen Qualitätsmanagement, v. a. • Definition von Qualitätspolitik und -zielen des Sana Klinikums Hof, • Steuerung von Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems, • Bereitstellung der notwendigen Ressourcen. 148 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Lenkungsgremium: Beratungsgremium der Geschäftsführung bezüglich Qualitätsentwicklung mit fachspe zifischer Stellungnahme. Abteilung Prozessmanagement: • zentrale Anlaufstelle für die Umsetzung und Weiterentwicklung des hausinternen Qualitätsmanagements, • Koordination der Aktivitäten des Sana Klinikums Hof bei Aufbau, Aufrechterhaltung, Umsetzung und Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagementsystems, • Erstellung und Umsetzungskontrolle des Qualitätsentwicklungsplanes, • Vor- und Nachbereitung von qualitätsmanagementbezogenen Vorschlägen, Aufga ben und Entscheidungen für Geschäftsführung und Lenkungsgremium, • Beratung und Schulung aller Mitarbeiter bezüglich Qualitätsmanagement und quali tätsmanagementbezogenen Aktivitäten, • Koordination der Qualitätsbeauftragten der Abteilungen, • Organisation der Erstellung, Distribution und Pflege des Sana Management Hand buchs des Sana Klinikums Hof, • ggf. Organisation, Koordination und Durchführung von Audits, • qualitätsmanagementbezogene Datenerhebung und -aufbereitung. Die Stabsstelle Prozessmanagement ist direkt an die Geschäftsführung angebun den und wird von der Qualitätsmanagementbeauftragten geleitet. Ihre Mitarbeiter sind hauptamtlich für das Qualitätsmanagement tätig. Qualitätsbeauftragte der Abteilungen: Im Sana Klinikum Hof gibt es elf Qualitätsbeauftragte der Abteilungen mit je einer Stellvertretung, die definierte Bereiche betreuen. Die Qualitätsbeauftragten der Abtei lungen kommen aus unterschiedlichen Hierarchieebenen und Berufsgruppen. Sie un terstützen die Abteilung Prozessmanagement in qualitätsrelevanten Aktivitäten vor Ort. Dabei haben sie die Kompetenz, die zur Bearbeitung ihrer Aufträge erforderlichen Informationen und Unterlagen einzufordern. 149 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Kleingruppen (z. B. Projektgruppen): Diese bearbeiten vor Ort aktuelle Themen. Der Schwerpunkt lag 2005 auf EFQM-rele vanten Verbesserungsaktivitäten. 2006 beanspruchte die interdisziplinäre Bearbeitung von verschiedenen Prozessen, im Rahmen der Vorbereitung der KTQ-Zertifizierung, die meisten Ressourcen. Die Qualitätspyramide Daraus ergibt sich ein pyramidenähnlicher Aufbau mit der Geschäftsführung an der Spitze und den Mitarbeitern an der Basis. Dabei dient die Abteilung Prozessmanage ment übergreifend als Koordinator. Die Kleingruppen bearbeiten Themen hierarchieund bereichsübergreifend. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Mit Kennzahlen zum Erfolg Basis für die strategischen Entscheidungen des Sana Klinikums Hof sind u. a. die Er kenntnisse aus den Ergebnissen unserer Qualitätsindikatoren. Der Aufbau eines sys tematischen Projektmanagements fördert die operative Umsetzung und sichert den Erfolg der Vorhaben. Ergebnisorientierung als Antrieb Qualität ist kein Selbstzweck. In einem Wirtschaftsbetrieb - so, wie es das Sana Klini kum Hof auch ist - ist die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zum Erhalt des Unterneh mens entscheidend. Basis hierfür ist eine hervorragende Qualität. Zahlen, Daten und Fakten sind die Grundlage moderner Entscheidungsfindung. Darum benötigen auch wir geeignete Kennzahlen. Dabei sollte ein aussagekräftiges Kennzahlenset umfassen: • kundenbezogene Kennzahlen, insbesondere Patienten- und Einweiserzufriedenheit • das wirtschaftliche Ergebnis • mitarbeiterbezogene Ergebnisse • Risikokennzahlen • Imageanalysen Diese Informationen werden unter kurz-, mittel- und langfristigen Aspekten zur Festle gung, Umsetzung und Bewertung der Politik, Strategien, operativen Ziele, Zielwerte, Kennzahlen und Planungen genutzt. Die gesammelten Informationen unterstützen die Planung und Erreichung ambitionierter Ergebnisse. 150 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Qualitätsindikatoren Im Sana Klinikum Hof wurden umfassende Qualitätsindikatoren implementiert. Nach folgend stellen wir Ihnen ein paar Beispiele vor. Die Kooperation mit externen Firmen trug dazu bei, wissenschaftliches Know-how einzubinden und die Neutralität der Da tenauswertung zu erhöhen. Zur Ermittlung kundenbezogener Kennzahlen führte das Sana Klinikum Hof 2005 eine umfangreiche Befragungen von Patienten sowie 2006 von Einweisern durch. Auf deren Hintergründe und Ergebnisse wird im Imageteil dieses Berichtes näher einge gangen. Für die Zukunft planen wir eine zwei- bis dreijährliche Wiederholung dieser Befragungen. Diese soll uns durch die Abbildung der Entwicklung im Zeitverlauf eine Einschätzung des Erfolgs unserer Anstrengungen um Patienten und Einweiser ermög lichen. Weitere Rückmeldungen unserer Patienten erhalten wir durch Auswertungen im Rahmen unseres Beschwerdemanagements. Bereits im Jahr 2002, d. h. vor Einführung des neuen Entgeltsystems für Kranken häuser (DRG), implementierte der Sana-Verbund ein bundesweites DRG-Benchmar king-Projekt, das eine hohe Leistungstransparenz erlaubt. Sein wichtigstes Ziel ist die Bereitstellung umfassender Daten zur Durchführung von komplexen Analysen und Vergleichen auf Grundlagen von DRG-Daten des Verbundes. Das Sana Klinikum Hof beteiligt sich an diesem Vergleich und erzielt dabei gute Ergebnisse. Im Frühjahr 2005 erfolgte eine Befragung aller Mitarbeiter des Sana Klinikums Hof inklusive der Schüler der angeschlossenen Berufsfachschule für Kranken- und Kinder krankenpflege. Zur Ermittlung der Arbeitszufriedenheit sowie zur Steigerung der Mitar beitermotivation wurde dabei ein wissenschaftlich fundiertes, krankenhausspezifisches und ereignisorientiertes Instrument genutzt. Dieses wurde von Sana in Kooperation mit einer externen Firma entwickelt. Grundlage waren u. a. zehn zentrale Themen felder des EFQM-Modells für Excellence. Die Ergebnisse wurden den Mitarbeitern transparent gemacht. Daneben erfolgte ein Benchmark mit weiteren Krankenhäusern. Im Mai 2006 erfolgte eine Präventions- und Risikoanalyse. Die Geschäftsführung des Sana Klinikums Hof beauftragte eine externe Firma mit der Durchführung einer Präventions- und Risikoanalyse in allen klinischen Leistungsbereichen. Ziel der Un tersuchung war es, durch strukturierte Gespräche und teilnehmende Beobachtung Stärken und Risiken in der Patientenversorgung zu identifizieren. Zu jedem unter 151 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement suchten Themenkomplex wird die Ist-Situation durch Darstellung der Stärken und Ri siken beschrieben. Der Risikobericht umfasst daneben Empfehlungen. Die Verbesse rungspotenziale bzw. Empfehlungen bildeten die Grundlage für die Präsentation der Ergebnisse bei einem Workshop. In diesem Rahmen erfolgte eine Diskussion der Er gebnisse mit den verantwortlichen Führungskräften. Verbesserungspotentiale wurden abgeleitet. Ein Risikobeauftragter wurde benannt. Dieser koordiniert in Zusammenar beit mit der Abteilung Prozessmanagement und der Assistentin der Geschäftsführung die Umsetzung des Maßnahmenplans. Zur Überprüfung des Erreichten ist für 2007 ein Re-Audit terminiert. Im Frühjahr 2005 führte das Sana Klinikum Hof eine gesellschaftsbezogene Befragung in der Hofer Innenstadt sowie bei der Oberfrankenausstellung durch. Ziel war die IstAufnahme der Einschätzung der Bevölkerung (Imageanalyse) zu ihrer Versorgung in unserem Haus sowie die Erfassung von Erwartungen, Wünschen und Anforderungen potentieller Kunden sowie die Förderung der Kundenbindung. Zwei Fragebögen wur den entwickelt, insgesamt 630 Personen befragt. Der Einbezug der Interessengruppe wurde bei der Entwicklung der Fragebögen sichergestellt, indem der Fragebogen vor ab in einer Testphase mit Externen getestet und daraufhin nach den gewonnenen Er kenntnissen verändert wurde. Die Ergebnisse flossen, zusammen mit den Resultaten der oben genannten Befragungen in den EFQM-Selbstbewertungsbericht ein. Von der Idee zur Umsetzung durch Projektarbeit Die Bedeutung von Projekten als Organisationsform zur Erledigung von Aufgaben hat eine hohe Bedeutung. Diese nimmt vor dem Hintergrund der rasanten Veränderungen im Gesundheitswesen noch zu. Komplexe Fragestellungen finden sich in allen Be reichen eines Krankenhauses. Projektarbeit ist optimal geeignet, wenn interdiszipli när anspruchsvolle Entwicklungen anstehen. Projektarbeit hat nur Erfolg, wenn spezi fischen Regeln beachtet werden. 2005 entwickelte das Sana Klinikum Hof eine Verfahrensweise sowie standardisier te Formulare zur strukturierten Durchführung von Projekten. Systematische Projekt durchführung soll die Zielerreichung sicherstellen. Auf Basis des Projektauftrags er stellt der Projektleiter einen Projektplan. Definierte Gruppenregeln unterstützen die Zusammenarbeit im Projektteam. Protokolle, Zwischen- und Abschlussberichte stellen die Transparenz sicher. Das Vorgehen wurde erfolgreich in einer Testphase v. a. bei qualitätsbezogenen Projekten des Hauses geprüft. 152 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement EFQM- und KTQ-Projektleiter wurden in der Durchführung von Projekten sowie An wendung der Unterlagen geschult. Die übergeordnete Projektkoordination erfolgt im Sana Klinikum Hof durch die Abtei lung Prozessmanagement. Sie leistet fachliche und methodische Unterstützung für alle Bereiche und Ebenen des Hauses. Dies fördert den zielgerichtete Ressourcenein satz sowie die Schaffung von Synergien. D-5 QualitätsmanagementProjekte Kontinuierliche Verbesserung durch zielgerichtete Projektarbeit Qualitätsmanagement-Projekte sind einmalige, zeitlich begrenzte Prozesse zur Errei chung von Qualitätszielen. Mit einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess tragen wir dem medizinischen, pflegerischen und wirtschaftlichen Fortschritt Rechnung. Aus gehend von den Ergebnissen der EFQM-Selbstbewertung sowie der KTQ-Ist-Analyse leitete das Sana Klinikum Hof systematisch Projekte ab. Pflegekonsildienst Hintergrund Patienten und Angehörige benötigen kompetente Berater, die nicht nebenbei, son dern bewusst und prozessorientiert auf sie eingehen. Information, Beratung, Schulung und Anleitung sind schon immer zentrale Bestandteile professioneller Pflege. Mit der Etablierung eines Pflegekonsildienstes geht das Sana Klinikum Hof noch einen Schritt weiter. Ausgehend von der zunehmenden Spezialisierung im Pflegesektor entstand in der Pflegedirektion 2005 der Wunsch, die vorhandenen Ressourcen stärker auch fachübergreifend dem Patienten anzubieten. Mit der Idee „Pflegekonsildienst“ verband sich parallel die Hoffnung, den „Drehtüreffekt“ nach Entlassung zu reduzieren und die inter ne und externe Kommunikation zu verbessern. Eine Projektgruppe unter Leitung der Fachkraft für Überleitungspflege wurde 2006 ins Leben gerufen. Diese wurde fachlich und methodisch unterstützt vom hauseigenen Institut für Fort- und Weiterbildung in der Pflege. Während der Projektlaufzeit wurden Angebot und Ausgestaltung des Pflegekonsildienstes systematisch entwickelt. 153 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Angebot Das Angebot gliedert sich in die zwei Kernbereiche spezielle Pflegemethoden und -techniken sowie Beratung zu pflegerelevanten Themenfeldern. Im Einzelnen umfasst es: • Diabetesschulung • Hypertonusschulung • Stomaberatung • Still- und Laktationsberatung • Basale Stimulation • Brustkrebsnachsorge • Dialyseberatung • Enterale/Parenterale Ernährung • Inkontinenzberatung • Kinästhetik • Schmerztherapie • Wundversorgung • Palliativpflege • Tracheostomaversorgung Pflegende Angehörige erhalten Tipps und Beratung zu Anforderung und Einsatz von Unterstützungsleistungen, auch in Form von Informationsmaterial. Bei der Vermittlung spielt die Interaktion eine große Rolle. Angeboten werden nach persönlicher Abspra che zeitnah Einzel- und Gruppenschulungen sowie Pflegeberatungen. Die Leistungen werden an die aktuelle Situation des Betroffenen angepasst. Ausgestaltung Mit ca. 20 Mitarbeitern stellt der Pflegekonsildienst Expertenwissen, langjährige Er fahrung und wissenschaftliche Kompetenz dem Patienten gebündelt zur Verfügung. Für ihre Auswahl waren neben der fachlichen Qualifikation kommunikative und päd agogische Kompetenzen ausschlaggebend. Der Pflegekonsildienst ist eine Serviceleistung unseres Hauses, der derzeit kostenlos für unsere Patienten zur Verfügung steht. Die bereichsübergreifende Kooperation mit allen anderen Berufsgruppen ist selbstverständlich. 154 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Erfolgskontrolle Die Arbeit des Pflegekonsildienstes wird statistisch begleitet. Jährlich wird die Inan spruchnahme der einzelnen Angebote ausgewertet. Ziel ist es, die Leistungen zeitnah an die Bedürfnisse der Patienten anzupassen. Leitbild Hintergrund Dass ein Unternehmen ein Leitbild mit einer klaren Festlegung der Mission, einer fo kussierten Vision und nachvollziehbaren Werten braucht, ist heute unumstritten. Aber wie kann das Leitbild im Alltag mit Leben erfüllt werden? Hier helfen Goldrahmen und Hochglanzbroschüren wenig. Ein Plan ist notwendig, um Mission, Vision und Werten von der Theorie in die Praxis zu verhelfen. Nur durch systematische und glaubwürdige Arbeit an der Erreichung der im Leitbild formulierten Ziele, erhält ein Leitbild Glaub würdigkeit und Akzeptanz. Entwicklung Entsprechend einer Initiative des Sana-Verbundes beschloss die Leitung des Sana Klinikums Hof 2006 die Entwicklung eines neuen Leitbilds für unser Haus. Zentrale Ziele waren Mitarbeiterorientierung sowie Darstellung des Unternehmens gegenüber Patienten, Kunden und Partnern. Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe adaptierte die Perspektive des Leitbilds des Sana-Verbundes „Mission, Vision, Werte“ an das Sana Klinikum Hof. Mitarbeiter konnten ihre Ideen einbringen. Weitere Grundlagen bildeten das Pflegeleitbild sowie der Verhaltenskodex unseres Hauses. Die Identifikation mit dem Leitbild ist für alle Mitarbeiter ein Lernprozess. Dabei ist die Vorbildfunktion der Vorgesetzten entscheidend. Die Aktualität des Leitbilds wird jährlich nach einem fest gelegten Verfahren geprüft. Das Leitbild des Sana Klinikums Hof Das Sana Klinikum Hof ist eine Einrichtung der Sana Kliniken GmbH & Co KG a. A. und engagiert sich in Hof für das Wohl der Patienten. Dabei kann das Leitbild nicht die gewünschte Wirklichkeit herstellen. Es ist ein Aufruf zum Wahrnehmen der eigenen Verantwortung in Ergänzung zum Verhaltenskodex. Unsere Aufgabe: Wir bieten jedem Menschen, der sich an uns wendet, bestmög lichen Rat, pflegerische und medizinische Hilfe. Aus diesem Grund kommt er zu uns. 155 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Unser Ziel: Unser Qualitätsanspruch orientiert sich an der Zufriedenheit unserer Patienten, Kunden und Mitarbeiter sowie an den Besten der Branche. Alle Aktivitäten, Prozesse und Strukturen sind darauf ausgerichtet, unsere Aufgabe zu erfüllen. Dabei orientiert sich die Qualität unserer Behandlung an aktuellen Leitlinien und dem Stand des Medizinischen Wissens. Für dieses Ziel arbeiten alle Beschäftigten Hand in Hand. Patienten: Im Mittelpunkt aller Bemühungen steht der ganzheitlich betrachtete Mensch als aktiver Partner im Behandlungsprozess. Dies umfasst Prävention und Be ratung sowie Diagnose, Therapie und Nachsorge. Die Würde des Patienten und sein Recht auf Selbstbestimmung werden geachtet. Die Mitarbeiter vermitteln ihm und sei nen Angehörigen mit ihrer fachlichen und sozialen Kompetenz Vertrauen, Gebor genheit und Fürsorglichkeit. Kritik und Verbesserungsvorschläge nehmen wir an und berücksichtigen sie in unserem zukünftigen Tun. Wir wollen unsere Patienten so be handeln, wie wir es für uns selbst wünschen. Mitarbeiter: Qualifizierte, engagierte und zufriedene Mitarbeiter sind die wichtigs te Ressource des Unternehmens. Mitarbeiter und Führungskräften arbeiten part nerschaftlich, kooperativ und ergebnisorientiert zusammen. Die gemeinsamen An strengungen dienen sowohl dem Wohle der Patienten als auch der erfolgreichen Entwicklung des Hauses. Jedem Mitarbeiter ist bewusst, dass er durch sein Auftreten das Sana Klinikum Hof nach innen und außen repräsentiert. Gesellschaftliche Einbindung: Das Sana Klinikum Hof ist eine wichtige soziale Ein richtung, die sich ihrer Verantwortung der Öffentlichkeit gegenüber bewusst ist. Die vertrauensvolle Zusammenarbeit mit unseren Kunden, den niedergelassenen Ärzten, Krankenkassen, Geschäftspartnern, Gesellschaftern und der gesamten Öffentlichkeit ist unser zentrales Anliegen. Wirtschaftlichkeit: Die Patientenversorgung wird durch systematische Zusammenar beit optimiert. Unsere Arbeit erfordert sehr viel Material und Energie. Durch rationales Handeln vermeiden wir deren unnötigen Verbrauch. Dies kommt auch unserer Umwelt zugute. Wo immer möglich, erarbeiten und aktualisieren wir dafür sinnvolle Standards und wenden diese an. Wir nutzen mögliche Synergieeffekte, ein umfassendes Quali tätsmanagement und eine breite Gesundheitsförderung sowohl für Patienten als auch für Mitarbeiter. Gute Patientenversorgung und Wirtschaftlichkeit stellen keinen unlös baren Widerspruch dar. Wir sind erst zufrieden, wenn Sie es sind! 156 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Transparenz Das Leitbild wurde jedem Mitarbeiter ausgehändigt. Darüber hinaus fanden Infor mationsveranstaltungen statt. Zusätzlich wurden Abdrucke des Leitbilds an zentra len Punkten im Haus ausgehängt, um dieses auch Patienten und Besuchern näher zu bringen. Des Weiteren ist es in Internet und Intranet für jeden einsehbar. OP-Management Hintergrund Das Sana Klinikum Hof etablierte 2003 ein OP-Management zur innerbetrieblichen Leistungserfassung und -optimierung. Ein aussagefähiges OP-Dokumentationssystem wurde implementiert. Fortlaufende Auswertungen der OP-Zeiten und -Auslastungen dienten als Datenbasis für Gespräche mit den Operateuren für notwendige Verbesse rungen. 2006 wurden aufgrund der gewonnenen Erkenntnisse die schriftlichen Rege lungen unter Einbezug der beteiligten Fachabteilungen grundlegend überarbeitet. Inhalte Seit Herbst 2006 liegt ein Konzept „Organisation OP“ für das gesamte Sana Klinikum Hof vor. Es wurde interdisziplinär in einer Arbeitsgruppe von Chefärzten, OP-Manage ment und Verwaltung auf Basis eines Konzeptes des Sana-Verbundes erarbeitet. Es regelt umfassend und detailliert u. a.: • Ablauforganisation • regelmäßige Besprechungen • Personalplanung • Gestaltung des OP-Plans • erster OP-Beginn und Wechselzeiten • Verantwortlichkeitsbeschreibungen des OP-Managers • Vorgehen bei geplantem, eiligem und Notfall-Kaiserschnitt • Konfliktmanagement im OP Weitere Schritte Das OP-Konzept wurde Ende 2006 im Sana Klinikum Hof eingeführt. 157 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Erfolg ist messbar Unser Maßstab für die Unternehmensentwicklung ist die Erreichung von Excellence nach dem EFQM-Modell, krankenhausbezogen priorisiert durch das KTQ-Verfahren. Neben diesen umfassenden Bewertungsinstrumenten nutzt das Sana Klinikum Hof eine Vielzahl bereichsspezifischer Messinstrumente. Auch in den letzten beiden Jahren unternahm das Sana Klinikum Hof viele zielgerich tete Aktivitäten zur Messung des Leistungsniveaus in Medizin, Pflege und Verwaltung, z. B.: Eine externe Firma erstellte 2006 eine Leistungsanalyse für den Bereich Radiologie mit Fokus auf vier Themen: Zugang zu Dienstleistungen, Kapazität und Durchsatz, Marktwachstum und Zuweiser sowie Technologie. Eine gemeinsame Identifikation und Priorisierung von Optimierungsmöglichkeiten erfolgte. Ein Aktionsplan wurde abgelei tet, präsentiert und umgesetzt. Im Rahmen der Qualitätssicherung nach Strahlenschutzverordnung erfolgte 2006 eine Qualitätskontrolle durch die bayerische Landesärztekammer. Als Teilnehmer des Disease-Management-Programms „Brustkrebs“ unternahm das Sana Klinikum Hof 2006 eine Selbstbewertung der Strukturqualität nach Vorga ben der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e. V. Im Rahmen der Zertifizierung der Brustzentren Weiden-Marktredtwitz und Vogtland ergab ein internes Audit in der Strahlentherapie positive Ergebnisse. Neben anderen Fachabteilungen führte die Klinik für Urologie und Kinderurologie u. a. Studien zur Bewertung ihrer Therapiequalität durch. So wurde im Rahmen einer prospektiven Studie zur Harnröhren-Rekonstruktion mit einem freien Mundschleim hauttransplantat die Häufigkeit und der Ausprägungsgrad von lokalen Komplikationen nach Mundschleimhautentnahme ermittelt und die Relevanz für die Patienten beur teilt. Eine weitere wissenschaftliche Untersuchung behandelte die Ergebnisse kompli zierter Harnröhrenrekonstruktion, bei denen nicht ausreichend Penisschafthaut vor handen war und die Harnröhre vollständig zerstört war. In der operativen Therapie des Prostatakarzinoms wurde der Einfluss der nerverhaltenden Operationstechnik bei 158 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement der radikalen perinealen Prostatektomie auf Potenz und Inkontinenz untersucht und veröffentlicht. Ausgehend vom Qualitätsmanagementhandbuch für die klinische Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten des Sana Klinikums Hof erfolgte 2006 eine Selbstinspektion in allen Abteilungen entsprechend der Richtlinien mit den Schwer punkten Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge der Transfusion sowie der dazu gehörigen Dokumentationspflichten. Im Apothekenbereich wird die Einhaltung der Reinraumbedingungen u. a. in einem monatlichen Umgebungsmonitoring untersucht. Im Bereich der Pflege etablierten sich in den vergangenen Jahren nationale Experten standards als Instrument der Qualitätssicherung. Mit der Umsetzung des nationalen Expertenstandards „Sturzprophylaxe“ implementierte das Sana Klinikum Hof ver schiedene Bewertungssystematiken. 2006 erfolgte eine strukturierte Auswertung von Sturzereignissen durch die Pflegedirektion. Ziel war die Reduktion der Sturzhäufigkeit durch Ermittlung und Beseitigung von Konstellationen mit erhöhter Sturzhäufigkeit. Ausgewählte Mitarbeiter der Pflege erhielten als Multiplikatoren einwöchige themen bezogene Schulungen. Im zweiten Quartal 2006 erfolgte ein dreistufiges Audit zum Thema Dekubitus un ter Leitung der Pflegedirektion. In der ersten Stufe wurde die gesamte Dekubitusdoku mentation im EDV-System überprüft. Danach erfolgte eine Stichprobenkontrolle von Patientenakten. Eine Mitarbeiterbefragung zu Verbesserungspotentialen rundete die Datenerhebung ab. Die Ergebnisse wurden inklusive eines Maßnahmenplans bei einer Stations- und Abteilungsleiterkonferenz präsentiert. Die Pflegedirektion stellte die Um setzung der definierten Maßnahmen sicher. Im Auftrag der Geschäftsführung führte der Bereich Risikomanagement und Kon zernrevision der Sana 2006 eine Prüfung in Rechnungswesen und Einkauf durch. Wesentliches Ziel war es, ausgewählte Geschäftsprozesse des Unternehmens ins besondere hinsichtlich eines funktionierenden internen Kontrollsystems und eines ver gleichsweise wirtschaftlichen Vorgehens zu prüfen. Ferner wurden Strukturdaten auf genommen für weiterführende Erhebungen. 159 sana Qualitätsbericht 2006 Sana Klinikum Hof Qualitätsmanagement Nachstehend eine Auswahl von weiteren strukturierten Bewertungsmaßnahmen: • • • • • • • • • • • • • • Befragung von Patienten, niedergelassenen Ärzten und Mitarbeitern Erfassung und Auswertung nosokomialer Infektionen Erfassung und Auswertung von Komplikationen Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Teilnahme der Klinik für Kinder und Jugendliche am Qualitätszirkel Neonatologie Franken/Schwaben, Diabetes mellitus und Kardiologie Überprüfung der Pflegedokumentation Teilnahme an monatlichen Ringuntersuchungen (DGKL) zur Qualitätssicherung laborchemischer Untersuchungen Dokumentation nach HACCP-Richtlinien regelmäßige Begehungen der Fachbereiche und Abteilungen, z. B. bezüglich Hygiene, Sicherheit oder Brandschutz qualitätssichernde Maßnahmen bei der Aufbereitung der Instrumente im RDG (Waschmaschine) Qualitätssicherungsprogramm der bayerischen Gesellschaft für Schlafmedizin Kontrollen der Notfallkoffer auf Bestand und Verfallsdatum Kursreflexion nach Abschluss einer Weiterbildung Auswertung von Anleitungen und Praxisbesuchen des Weiterbildungsinstitutes 160 Impressum Sana Klinikum Hof GmbH Geschäftsführerin Ingrid Schmidt, MBA Eppenreuther Straße 9 95032 Hof Telefon09281 98-0 Telefax09281 98-2735 www.sana-klinikum-hof.de Ansprechpartner: Abteilung Prozessmanagement Irene Kleinert-Scholz Telefon09281 98-2519 E-Mail [email protected] Realisation Amedick & Sommer GmbH Stuttgart Sana Klinikum Hof GmbH Eppenreuther Straße 9 | 95032 Hof | Telefon 09281 98-0 | Telefax 09281 98-2735 [email protected] | www.sana-klinikum-hof.de
