Das komische Blutbild

Das komische Blutbild
André Tichelli
Hämatologie
Was verstehen wir unter komisch?



Zum lachend reizend, lustig, spasshaft
Sonderbar, seltsam, eigenartig
Unerwartet
Chats:
Mutter macht sich Sorgen um ihr Kleinkind (Müdigkeit, Fieber, Ohrenschmerzen)
Mutter:
«…Ich habe irgendwie Angst dass er Leukämie hat!...»
Chat Antwort:
«Ich würd auch mal ein Blutbild auf Pfeiffersches Drüsenfieber machen lassen. Die
Symptome sind oft recht unspezifisch...
…mein Sohn hatte ein komisches Blutbild…es waren zu wenig weiße Blutkörperchen ...
…die Ärztin meinte, eine vergrößerte Milz zu tasten - das hätte auch auf eine eventuelle
Leukämie hinweisen können - aber auch auf ein Pfeiffersches Drüsenfieber…»
Das Thema heute

Blutbildanomalien aus Sicht des Klinikers (nicht-Hämatologe)
− Ein Kliniker muss nicht selbst Blutbildveränderungen im Ausstrich
erkennen
− Er muss aber die Blutbildveränderungen interpretieren können

Basiert auf Beispielen von «komischen Blutbildern»
− Wie in der Interpretation vorgehen
− Integration der verschiedenen Parameters aus dem Blutbild
Was verstehen wir unter Blutbild?
 Was beinhaltet ein Blutbild?
− Kleines versus grosses Blutbild
− Automatisiertes versus
mikroskopisches Blutbild
− Retikulozyten
 Kleines Blutbild
− Hämoglobin, Hämatokrit,
Erythrozyten,Leukozyten,
Thrombozyten, Indices
 Grosse Blutbild
− Keines Blutbild + Differenzierung
der Leukozyten
− Retikulozyten gehört nicht dazu
Wann welche Untersuchung?
 Neuabklärung
− Immer grosses Blutbild
− Normale Blutwerte schliessen eine
Anomalie der Leukozytenverteilung
nicht aus
 Die entscheidende Frage
− Wann braucht es zusätzlich eine
mikroskopische Differenzierung
− In einer Klinik ≤10% aller Blutbilder

Bei Abklärung einer Anämie
− Immer die Retikulozyten bestimmen
Gesunder Mann, 33-jährig, gesund,
Routineuntersuchung
 Was ist komisch?
− Tiefes MCV mit hoher
Erythrozytenzahl
− Spricht für Thalassämie minor
 Typische Merkmale einer Thal minor
− Tiefes MCV, MCH, normales MCHC
− Erythrozyten normal oder 
− Hämoglobin > 110 g/l
 Warum ist es wichtig?
− Keine Eisenmangelanämie
− Ein Eisenmangel ist nicht
ausgeschlossen
− Genetische Beratung
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
7.06
4.5 – 6.3x1012/l
Hämoglobin
137
140-180 g/l
Hämatokrit
0.43
0.38-0.52 l/l
MCV
60
80-95 fl
MCH
19
27 – 31 pg
MCHC
321
320 – 360 g/l
Leukozyten
9.9
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
279
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
99
40 – 140 x109/l
Was haben wir gesehen?
 Sogfältige Analyse der Blutwerte
− Beziehungen zwischen den Werten
− MCV ist das wichtigste Merkmal, allein erlaubt es keine
Diagnose
 Kein mikroskopischer Ausstrich notwendig
− Obwohl typische Veränderungen gefunden werden können
o Targetzellen (Zielscheiben Erythrozyten)
o Basophile Punktierungen
 Bestätigung der Diagnose (Thalassämie) mit weiteren
Abklärungen
− Keine Eisenmangelanämie
− Ein Eisenmangel ist nicht ausgeschlossen (Ferritin)
Verkehrter Verlauf von Hämoglobin und MCV
 Abfall Hämoglobin
− von 120g/l auf 98 g/l
 Anstieg MCV
− von 69 fl auf 79 fl
 Was ist passiert ?
− Schwanger Frau (6 Mo)
 Weshalb ist das relevant?
− Thalassämie Merkmale (MCV)
können durch die Schwangerschaft
maskiert sein
− Pränatale Diagnostik
21-jähriger Mann mit Fieber,
Halsschmerzen, abnormen Leberwerten
Parameter
Resultat
Referenz
 Leukozytose
Erythrozyten
4.05
4.5 – 6.3x1012/l
 Verursacht durch Lymphozytose
Hämoglobin
141
140-180 g/l
 Hämoglobin und Thrombozyten
normal
Hämatokrit
0.39
0.38-0.52 l/l
MCV
83.5
80-95 fl
MCHC
367
320 – 360 g/l
Frage des Klinikers
Leukozyten
19.4
3.5 - 10.0 x109/l
 Reaktive Veränderung oder
maligne Erkrankung?
Thrombozyten
158
150 - 400 x109/l
Neutrophile
4.814
1.3 - 6.7 x109/l
Lymphozyten
13.597
1.0 – 3.3 x109/l
Monozyten
0.757
0.12 – 0.62 x109/l
Eosinophile
0.019
0.0 – 0.3 x109/l
Basophile
0.349
0.0 – 0.1 x109/l
Fragen an das Labor
 Wie sehen die Lymphozyten aus?
Lymphozytose mit atypischen Lymphozyten
 «Atypische Lymphozyten»
− Reaktive Veränderungen
o Typische Morphologie und
Pleomorphie der Lymphozyten
o Normales Hämoglobin und
Thrombozyten
 Sind es doch nicht maligne Zellen ?
− DD, Lymphom
Wie weiter bei Unklarheit ?
 Im Labor nachfragen
− wie sehen die Lymphozyten aus?
 Klinik mit einbeziehen
 Virusserologie
− EBV, CMV, HIV, Toxoplasmose…
 Bei Unklarheit  Immunphänotyp
− Reaktives Muster (CD8+ T Zellen,
aktiviert; NK-Zellen gesteigert)
 Nachkontrolle in einer Woche
− Lymphozyten müssen deutlich
rückgängig sein
− Teil der Diagnostik
Was haben wir hier gelernt ?
 Mikroskopische Differenzierung
zwingend
 Gesamtbeurteilung (Werte des
automatisierten Blutbildes und
mikroskopischer Befund)
 Verlaufskontrolle
− Falls Trend zu Normalisierung,
genügt ein automatisiertes Blutbild
− Bei Abnormen Verlauf, weitere
Abklärungen (Leukämie?
Lymphom?)
Wie weiss ich
ob ein mikroskopisches BB gemacht wurde?
 Information ist auf dem Bericht
festgehalten
 Argumente für automatisiertes BB
− Neutrophile, aber nicht
Segment/Stabkernige
− Keine Blasten, Promyelozyten,
Myelozyten, Metamyelozyten
− Keine erythrozytäre Merkmale
(ausser möglicherweise Mikrozytose
/Makrozytose, Hypochromie
/Hyperchromie)
− Eventuell flags
72-jährige Frau, progressive Müdigkeit, Atemnot,
Gangunsicherheit
 Was ist komisch?
− Hohes MCV
− Panzytopenie
− Hohe EVB
 DD Makrozytose mit Panzytopenie
− Megaloblastäre Anämie
(B12/Folsäure)
− Myelodysplastisches Syndrom
− Hepatopathie mit portaler
Hypertension
 Was ist EVB und wie hilft uns das
weiter?
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
1.36
4.2 – 5.4x1012/l
Hämoglobin
58
120-160 g/l
Hämatokrit
0.17
0.36-0.46 l/l
MCV
125
80-95 fl
MCH
42.7
27 – 31 pg
MCHC
341
320 – 360 g/l
EVB
27.1
11.5 – 14.5 %
Leukozyten
2.9
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
57
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
68
40 – 140 x109/l
EVB (RDW)
Erythrozyten Verteilungsbreite
Hohe EVB
 Anisozytose der Erythrozyten
(Grösseverteilung)
 Doppelpopulation
EVB 15.6 %
Hilft uns das weiter?
 Makrozytäre Anämie bei Hepatopathie
− Keine ausgeprägte Anisozytose
 Perniziosa oder MDS
EVB 27.1 %
Aktiv nach typischen Veränderungen nachfragen
Perniziosa
Hypersegmentierte Neutrophile, Megalozyten
Stomatozyten
Äthyl, Lebererkrankung
MDS
Granulamangel, Pseudopelger Anomalie,
pyknotische Kernestruktur,
36-jähriger Mann, Müdigkeit seit 4 Wochen, Blutungen,
Fieber seit 2 Tagen
Parameter
 Was ist komisch?
− Anämie, Thrombopenie
− Normale Leukozytenzahl
 Mikroskopische Analyse
− Basten
− Keine andere Unreife Formen
− Hiatus leucaemicus (was ist das?)
Resultat
Referenz
Erythrozyten
2.74
4.5 – 6.3x1012/l
Hämoglobin
91
140-180 g/l
Hämatokrit
0.22
0.38-0.52 l/l
Leukozyten
8.8
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
51
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
58
40 – 140 x109/l
Parameter
Resultat
Referenz
Neutrophile
0.35
1.3 - 6.7 x109/l
Lymphozyten
1.1
1.0 – 3.3 x109/l
Monozyten
0.35
0.12-0.62 x109/l
Blasten
77%
-
Promyelozyten
0.5%
-
0%
-
Myelozyten
Hiatus leucaemicus
Interessante Aspekte aus diesem Fall
 Akute Leukämie manifestiert sich
nicht unbedingt mit einer
Leukozytose
 Blasten über 20% in peripheren Blut
ist beweisend für eine akute
Leukämie
− Niedrigere Werte schliessen eine
akute Leukämie nicht aus
 Die vereinfachte Welt
− Blasten = akute Leukämie
− Unreife myeloische Formen =
CML oder Myeloproliferative
Neoplasie (MPN)
 Warum muss der «nicht- Spezialist» das
kennen?
− Patient kommt meistens zuerst zum
Internist, HNO, Dermatologen,
Zahnarzt
− Akute Leukämien von chronischen
myeloischen Neoplasien
unterscheiden
o Akute Leukämie ist immer ein
Notfall
o CML oder Myeloproliferative
Neoplasien können häufig
ambulant abgeklärt werden
Das Blut gerinnt immer
 Agglutination der Erythrozyten
− Ein reversibles Phänomen
− Blutaufwärmen auf 37 Grad
 Praktische Schlussfolgerungen
− Blutröhrchen bei 37°aufwärmen
− Wenn reversibles Phänomen, dann
sind es temperaturabhängige
Agglutinine
− Dringender V.a. Autoimmun hämolytische Anämie mit
Kälteagglutinine
Blutausstrich
• Das ist nicht geronnenes Blut
• Agglutination der Erythrozyten
Howell Jolly Körperchen – was nun?
Vorkommen
 Howell Jolly Körperchen (Synonym

Kernreste)
− Fragmentation des Erythroblastenkerns
− Wird normalerweise durch die Milz
eliminiert
Abnormaler Abbau der Kernfragmente
− Splenektomie
− Asplenie
− Hyposplenismus
o Sichelzell Anämie
o Coeliac disease
o Autoimmunerkrankungen
o Milzbestrahlung
o Chronische GVHD
 Vermehrte Entstehung
− Megaloblastäre Anämie
− Schwere hämolytische Anämien
− Myelodysplastische Syndrome
Infekt Risiko wie bei Status nach Splenektomie  Impfungen
70-jährige Frau, Status nach gastrointestinalen
Blutungen mit schwerer Anämie
 Schwere, normozytäre, hypochrome,
hyporegenerative Anämie
 Leukozytose, Thrombozytose
Fragen die man sich stellen kann
 Ist das Blutbild durch Blutungen erklärt?
− Weshalb das tiefe MCHC mit
normalem MCV (also keine
Mikrozytose)
− Weshalb bei einer Blutung keine
regenerative Anämie? (keine
Retikulozytose)
 Liegt eine andere Krankheit vor?
− Leukozytose, Thrombozytose
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
1.76
4.2 – 5.4x1012/l
Hämoglobin
48
120-160 g/l
Hämatokrit
0.16
0.36-0.46 l/l
MCV
87
80-95 fl
MCH
27
27 – 31 pg
MCHC
307
320 – 360 g/l
EVB
18.1
11.5 – 14.5 %
Leukozyten
14.5
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
726
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
86
40 – 140 x109/l
Wie hilft uns das Blutbild weiter?
 Welches ist die neue Population?
− Retikulozyten sind hypochrom
− Folglich sind die neuen
Erythrozyten hypochrom
 Doppelpopulation der Erythrozyten
(Patientin untransfundiert)
Normochrome
Erythrozyten
Hypochrome
Erythrozyten
Volumen
Was kann man daraus ziehen?
1. Beginnende Eisenmangelanämie
2. MCV wird erst tief sein, wenn die
Mehrheit der Erythrozyten mikrozytär
3. Transfusionen korrigieren den
Eisenmangel nicht
4. Leukozytose, Thrombozytose durch
die Blutungen / Eisenmangel bedingt
(Normalisierung nach Behandlung)
5. Neuer Paramterer des
Parameter
automatisierten Blutbildes
Retikulozyten
− CHr; MCVr; RETR-Y
CHr (MCH der Reti)
Chromie
Resultat
Referenz
96
40 – 140 x109/l
20
27-33 pg
59-jähriger Patient, Müdigkeit,
Knochenschmerzen
Parameter
 Hypergammaglobulinämie
− Monoklonale Gammopathie
o Multiples Myelom
o Waldenström
− Reaktiv (Infekt)
o HIV
Resultat
Referenz
Erythrozyten
3.54
4.2 - 5.4x1012/l
Hämoglobin
97
120 -160 g/l
Hämatokrit
0.30
0.36 - 0.46 l/l
MCV
86
80-95 fl
MCH
28
27 - 31 pg
MCHC
320
320 - 360 g/l
EVB
14.5
11.5 - 14.5 %
Leukozyten
9.5
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
98
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
28
40 - 140 x109/l
 Dysproteinämie (hoch molekulare Proteine)
− Fibrinogen
Morphologie Erythrozyten
Geldrollenbildung
Resultat
+++
26-jährige Frau, Abklärung einer Thrombopenie
Thrombopenie mit gesteigertem MTV
 An eine kongenitale Thrombopenie
denken
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
4.73
4.2 - 5.4x1012/l
 Differential Diagnose
− ITP
− MDS mit Thrombopenie
Hämoglobin
142
120 -160 g/l
Hämatokrit
0.44
0.36 - 0.46 l/l
MCV
92
80-95 fl
Warum ist es wichtig ?
MCH
30
27 - 31 pg
 Keine unnötigen Behandlungen
(Steroide, Splenektomie etc.)
MCHC
325
320 - 360 g/l
EVB
14
11.5 - 14.5 %
8.73
3.5 - 10.0 x109/l
89
150 - 400 x109/l
Resultat
Referenz
20.9
fl
Leukozyten
Thrombozyten
Parameter
MTV: mittleres Thrombozytenvolumen
MTV
59-jährige Frau, Atemnot, Müdigkeit, Status
nach Mamma Ca vor 7 Jahren
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
2.98
4.5 – 6.3x1012/l
Hämoglobin
81
140-180 g/l
Hämatokrit
0.24
0.38-0.52 l/l
Leukozyten
3.6
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
51
150 - 400 x109/l
Parameter
Resultat
Referenz
Retikulozyten
66
40 – 140 x109/l
Neutrophile
0.93
1.3 - 6.7 x109/l
Lymphozyten
1.27
1.0 - 3.3 x109/l
Monozyten
0.26
0.12-0.62 x109/l
Blasten
0%
-
Promyelozyten
1%
-
Myelozyten
5%
-
4
-
4/200 Lc
-
Panzytopenie mit
leukoerythroblastischem Blutbild
Metamyelozyten
Erythroblasten
Was bedeutet ein leukoerythroblastisches Blutbild
Differential Diagnose
Weiteres Vorgehen
 Hämatologische Erkrankung
− Akute Leukämie, MDS,
myeloproliferative Neoplasie
 Falls nicht erklärbar
 Knochenmarksinfiltration
− Metastase (Bronchus-Ca, MammaCa, Prostata-Ca
− Knochenmarksfibrose
− Knochenmarksnekrose
 Knochenmarkstress
− Akute Blutung
− Schwere Hämolyse
− Knochenfraktur
− Chirurgischer Eingriff (Knochen)
 Immer weitere Abklärung inkl.
Knochenmarksuntersuchung
Argumente für eine primäre Myelofibrose
 Tear drops (Träneneformen)
 Unreife myeloische Zellen (± Blasten)
 Erythroblasten
 Megakaryozytenkernreste
76-jährige Frau mit einer Lymphozytose
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
4.55
4.2 – 5.4x1012/l
Hämoglobin
152
120-160 g/l
Hämatokrit
0.46
0.36-0.46 l/l
Leukozyten
14.7
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
198
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
56
40 – 140 x109/l
Chronisch lymphatische Leukämie
Morphologie
Lymphozyten
Resultat
8.4
Gumprechtsche Schollen
1.0 - 3.3 x109/l
+++
 Bestätigt mittels flowzytometrischen Untersuchung aus dem
peripheren Blut
 Morphologie der Lymphozyten
passend zur CLL
Verlaufskontrolle der CLL
Resultat
Diagnose
Resultat
3 Mo
Resultat
6 Mo
Resultat
12 Mo
Referenz
Erythrozyten
4.55
4.32
4.00
3.53
4.2 – 5.4x1012/l
Hämoglobin
152
148
140
112
120-160 g/l
Hämatokrit
0.46
0.42
0.40
0.32
0.36-0.46 l/l
Leukozyten
14.7
16.5
17.1
57.6
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
198
201
178
98
150 - 400 x109/l
Lymphozyten
8.4
10.0
13.1
53.4
1.0 - 3.3 x109/l
Parameter
 Im Verlauf einer CLL keine mikroskopische Bestätigung notwendig solang
die Situation stabil
 Bei 12 Monaten, relevante Veränderungen der Blutwerte
− Mikroskopische Untersuchung des Blutbildes
− Je nach Klinik und therapeutischem Vorgehen, weitere Abklärungen
An was man denken muss
Merkmal
Verdachtsdiagnose
DD
Blasten
Leukämie, MDS
Leukoerythroblastisches Blutbild
Atypische Lymphozyten
Akuter Virusinfekt (EBV)
Lymphom, Leukämie
Howell-Jolly Körperchen
Splektomie; Asplenie
Graft-versus Host Krankheit
Hypersegmentierte
Neurophile
Perniziöse Anämie
MDS
Tear drops
Myelofibrose
Unreife myeloische Vorstufen
CML, Myeloproliferative
Neoplasie
Vermehrt Basophile
CML, Myeloproliferative
Erkrankung
Geldrollenbildung
Myelom, Waldenström
Reaktiv Globuline (HIV)
Artefakt
Erythrozytenagglutination
Kälteagglutinine (AIHA)
Artefakt
Fragmentozyten
(Erythorzyten)
Mikroangiopathie (TTP;
HUS)
Autoimmun hämolytische
Anämie (Wärmeantikörper)
Reaktive Veränderungen
Take home message
 Automatisiertes Blutbild
− Beziehung zwischen den verschiedenen Parametern
− Neue Parameter (EVB, CHr, MPV…)
− Falls Parameter nicht bekannt, im Labor nachfragen
− Als Verlauf einer bekannten Anomalie/Krankheit oft genügend
 Mikroskopische Analyse
− Zwingend unter bestimmten Voraussetzungen
− Ersetzt nie das automatisierte Blutbild
− Beziehung zwischen automatisiertem Blutbild und mikroskopischem
Befund
− Im Verlauf kann häufig auf eine mikroskopische Analyse verzichtet
werden
Automatisiertes Blutbild und mikroskopische
Analyse ergänzen sich
Literaturangaben zum Vortrag Medart: Das komische Blutbild (André Tichelli)
−
−
−
−
Buttarello M and Plebani M. Automated blood cell counts. Am J Clin Pathol. 2008; 130: 104116.
Gulati G, Song J, Florea AD, Gong J. Purpose and Criteria for Blood Smear Scan, Blood Smear
Examination, and Blood Smear Review. Ann Lab Med. 2013; 33:1-7.
Ford J. Red blood cell morphology. Int Jnl Lab Hem. 2013; 35:351-357
Bain B. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005; 353: 498-507.