Das komische Blutbild Tichelli A

Das komische Blutbild
André Tichelli
Hämatologie
  Zum lachend reizend, lustig, spasshaft
  Sonderbar, seltsam, eigenartig
  Unerwartet
  Blutbildanomalien aus Sicht des Klinikers (nicht-Hämatologe)
-  Ein Kliniker muss nicht selbst Blutbildveränderungen im Ausstrich
erkennen
-  Er muss aber die Blutbildveränderungen interpretieren können
  Basiert auf Beispielen von «komischen Blutbildern»
-  Wie vorgehen in der Interpretation
-  Integration der verschiedenen Parameter aus dem Blutbild
  Was beinhaltet ein Blutbild?
-  Kleines versus grosses Blutbild
-  Automatisiertes versus
mikroskopisches Blutbild
-  Retikulozyten
  Kleines Blutbild
-  Hämoglobin, Hämatokrit,
Erythrozyten,Leukozyten,
Thrombozyten, Indices
  Grosse Blutbild
-  Keines Blutbild +
-  Morphologie der drei Zellreihen
-  Differenzierung der Leukozyten
-  Retikulozyten gehört nicht dazu
  Was ist komisch?
-  Tiefes MCV allein
-  Eisenmangelanämie oder
Thalassämie minor
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
7.06
4.5 – 6.3x1012/l
Hämoglobin
137
140-180 g/l
0.43
0.38-0.52 l/l
60
80-95 fl
19
27 – 31 pg
MCHC
321
320 – 360 g/l
Leukozyten
9.9
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
279
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
99
40 – 140 x109/l
  Typische Merkmale einer Thal minor
Hämatokrit
-  Tiefes MCV, MCH, normales MCHC
MCV
-  Erythrozyten normal oder 
MCH
-  Hämoglobin > 110 g/l
  Warum ist es wichtig?
-  Keine Eisenmangelanämie
-  Ein Eisenmangel ist nicht
ausgeschlossen
-  Genetische Beratung
  Sogfältige Analyse der Blutwerte
-  Beziehungen zwischen den Werten
-  MCV ist das wichtigste Merkmal, allein erlaubt es keine
Diagnose
  Kein mikroskopischer Ausstrich notwendig
-  Obwohl typische Veränderungen gefunden werden können
o  Targetzellen (Zielscheiben Erythrozyten)
o  Basophile Punktierungen
  Konsilium, Frau, 25-jährig
  Abfall Hämoglobin
-  von 120g/l auf 98 g/l
  Anstieg MCV
-  von 69 fl auf 79 fl
  Was ist passiert ?
-  Schwanger Frau (6 Mo)
  Weshalb ist das relevant?
-  Thalassämie Merkmale (MCV)
können durch die Schwangerschaft
maskiert sein
-  Pränatale Diagnostik
Resultat
Referenz
Erythrozyten
4.05
4.5 – 6.3x1012/l
Hämoglobin
141
140-180 g/l
  Verursacht durch Lymphozytose
Hämatokrit
0.39
0.38-0.52 l/l
  Hämoglobin und Thrombozyten
normal
MCV
83.5
80-95 fl
MCHC
367
320 – 360 g/l
Leukozyten
19.4
3.5 - 10.0 x109/l
Frage des Klinikers
Thrombozyten
158
150 - 400 x109/l
  Reaktive Veränderung oder
maligne Erkrankung?
Neutrophile
4.814
1.3 - 6.7 x109/l
Fragen an das Labor
Lymphozyten
13.597
1.0 – 3.3 x109/l
  Wie sehen die Lymphozyten aus?
Monozyten
0.757
0.12 – 0.62 x109/l
Eosinophile
0.019
0.0 – 0.3 x109/l
Basophile
0.349
0.0 – 0.1 x109/l
  Freitag Abend
  Leukozytose
Parameter
  «Atypische Lymphozyten»
-  Reaktive Veränderungen
o  Typische Morphologie und
Pleomorphie der Lymphozyten
o  Normales Hämoglobin und
Thrombozyten
  Sind es doch nicht maligne Zellen ?
-  DD, Lymphom
  Im Labor nachfragen
-  wie sehen die Lymphozyten aus?
  Klinik mit einbeziehen
  Virusserologie
-  EBV, CMV, HIV, Toxoplasmose…
  Bei Unklarheit  Immunphänotyp
-  Reaktives Muster (CD8+ T Zellen,
aktiviert; NK-Zellen gesteigert)
  Nachkontrolle Blutbild nach einer
Woche
-  Lymphozyten müssen deutlich
rückgängig sein
-  Teil der Diagnostik
  Information ist auf dem Bericht
festgehalten
  Argumente für mikroskopisches BB
-  Aufteilung der Neutrophile in
Segment/Stabkernige
-  Abnorme Zellen (Blasten,
Promyelozyten, Myelozyten,
Metamyelozyten)
-  Morphologische Anomalien der
Zellen
  Was ist komisch?
-  Hohes MCV
-  Panzytopenie
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
1.36
4.2 – 5.4x1012/l
Hämoglobin
58
120-160 g/l
  DD Makrozytose mit Panzytopenie
-  Megaloblastäre Anämie (B12/
Folsäure)
-  Myelodysplastisches Syndrom
-  Hepatopathie mit portaler
Hypertension
Hämatokrit
0.17
0.36-0.46 l/l
MCV
125
80-95 fl
MCH
42.7
27 – 31 pg
MCHC
341
320 – 360 g/l
EVB
27.1
11.5 – 14.5 %
  Hohes EVB
-  Was ist EVB und wie hilft uns das
weiter?
Leukozyten
2.9
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
57
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
68
40 – 140 x109/l
EVB 15.6 %
EVB 27.1 %
Perniziosa
Hypersegmentierte Neutrophile, Megalozyten
Stomatozyten
Äthyl, Lebererkrankung
Dysplasiezeichen: MDS?
Granulamangel, Pseudopelger Anomalie,
pyknotische Kernstruktur,
Parameter
Resultat
Referenz
  Was ist komisch?
-  Anämie, Thrombopenie
-  Normale Leukozytenzahl
Erythrozyten
2.74
4.5 – 6.3x1012/l
Hämoglobin
91
140-180 g/l
Hämatokrit
0.22
0.38-0.52 l/l
  Mikroskopische Analyse
-  Basten
-  Keine andere unreife Formen
-  Hiatus leucaemicus (was ist das?)
Leukozyten
8.8
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
51
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
58
40 – 140 x109/l
Parameter
Resultat
Referenz
Neutrophile
0.35
1.3 - 6.7 x109/l
Lymphozyten
1.1
1.0 – 3.3 x109/l
Monozyten
0.35
0.12-0.62 x109/l
Blasten
77%
-
Promyelozyten
0.5%
-
0%
-
Myelozyten
  Akute Leukämie manifestiert sich
nicht unbedingt mit einer
Leukozytose
  Blasten über 20% in peripheren Blut
ist beweisend für eine akute
Leukämie
-  Niedrigere Werte schliessen eine
akute Leukämie nicht aus
  Die vereinfachte Welt
-  Blasten = akute Leukämie
-  Unreife myeloische Formen =
CML oder Myeloproliferative
Neoplasie (MPN)
  Warum muss der Hausarzt / Internist
das kennen?
-  Patient kommt meistens zuerst zum
HA, Internisten, HNO, Dermatologen,
Zahnarzt
-  Akute Leukämien von chronischen
myeloischen Neoplasien
unterscheiden
o  Akute Leukämie immer ein Notfall
o  CML oder Myeloproliferative
Neoplasien können häufig
ambulant abgeklärt werden
  Agglutination der Erythrozyten
-  Ein reversibles Phänomen
-  Blutaufwärmen auf 37 Grad
  Praktische Schlussfolgerungen
-  Blutröhrchen bei 37°aufwärmen
-  Wenn reversibles Phänomen, dann
sind es temperaturabhängige
Agglutinine
-  Dringender V.a. Autoimmun hämolytische Anämie mit
Kälteagglutinine
  Howell Jolly Körperchen (Synonym
Kernreste)
-  Fragmentation des Erythroblastenkerns
-  Wird normalerweise durch die Milz
eliminiert
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
1.76
4.2 – 5.4x1012/l
Hämoglobin
48
120-160 g/l
Hämatokrit
0.16
0.36-0.46 l/l
MCV
87
80-95 fl
MCH
27
27 – 31 pg
MCHC
307
320 – 360 g/l
EVB
18.1
11.5 – 14.5 %
Leukozyten
14.5
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
726
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
86
40 – 140 x109/l
  Doppelpopulation der Erythrozyten
(Patientin untransfundiert)
Normochrome
Erythrozyten
Hypochrome
Erythrozyten
Parameter
Resultat
Referenz
Retikulozyten
96
40 – 140 x109/l
CHr (MCH der Reti)
20
27-33 pg
Parameter
  Hypergammaglobulinämie
-  Monoklonale Gammopathie
o  Multiples Myelom
o  Waldenström
-  Reaktiv (Infekt)
o  HIV
Resultat
Referenz
Erythrozyten
3.54
4.2 - 5.4x1012/l
Hämoglobin
97
120 -160 g/l
Hämatokrit
0.30
0.36 - 0.46 l/l
MCV
86
80-95 fl
MCH
28
27 - 31 pg
MCHC
320
320 - 360 g/l
EVB
14.5
11.5 - 14.5 %
Leukozyten
9.5
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
98
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
28
40 - 140 x109/l
  Dysproteinämie (hoch molekulare Proteine)
-  Fibrinogen
  Artefakt
Morphologie Erythrozyten
Geldrollenbildung
Resultat
+++
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
4.73
4.2 - 5.4x1012/l
Hämoglobin
142
120 -160 g/l
Hämatokrit
0.44
0.36 - 0.46 l/l
MCV
92
80-95 fl
MCH
30
27 - 31 pg
MCHC
325
320 - 360 g/l
EVB
14
11.5 - 14.5 %
8.73
3.5 - 10.0 x109/l
89
150 - 400 x109/l
Resultat
Referenz
20.9
< 10 fl
Leukozyten
Thrombozyten
Parameter
MTV: mittleres Thrombozytenvolumen
MTV
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
2.98
4.5 – 6.3x1012/l
Hämoglobin
81
140-180 g/l
Hämatokrit
0.24
0.38-0.52 l/l
Leukozyten
3.6
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
51
150 - 400 x109/l
Parameter
Resultat
Referenz
Retikulozyten
66
40 – 140 x109/l
Neutrophile
0.93
1.3 - 6.7 x109/l
Lymphozyten
1.27
1.0 - 3.3 x109/l
Monozyten
0.26
0.12-0.62 x109/l
Blasten
0%
-
Promyelozyten
1%
-
Myelozyten
5%
-
Metamyelozyten
4%
-
4/200 Lc
-
Erythroblasten
Was bedeutet ein leukoerythroblastisches Blutbild
Was bedeutet ein leukoerythroblastisches Blutbild
Parameter
Resultat
Referenz
Erythrozyten
4.55
4.2 – 5.4x1012/l
Hämoglobin
152
120-160 g/l
Hämatokrit
0.46
0.36-0.46 l/l
Leukozyten
14.7
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
198
150 - 400 x109/l
Retikulozyten
56
40 – 140 x109/l
Morphologie
Lymphozyten
Resultat
8.4
Gumprechtsche Schollen
1.0 - 3.3 x109/l
+++
Resultat
Diagnose
Resultat
3 Mo
Resultat
6 Mo
Resultat
12 Mo
Referenz
Erythrozyten
4.55
4.32
4.00
3.53
4.2 – 5.4x1012/l
Hämoglobin
152
148
140
112
120-160 g/l
Hämatokrit
0.46
0.42
0.40
0.32
0.36-0.46 l/l
Leukozyten
14.7
16.5
17.1
57.6
3.5 - 10.0 x109/l
Thrombozyten
198
201
178
98
150 - 400 x109/l
Lymphozyten
8.4
10.0
13.1
53.4
1.0 - 3.3 x109/l
Parameter
  Im Verlauf einer CLL keine mikroskopische Bestätigung notwendig solang
die Situation stabil
  Bei 12 Monaten, relevante Veränderungen der Blutwerte
-  Mikroskopische Untersuchung des Blutbildes
-  Je nach Klinik und therapeutischem Vorgehen, weitere Abklärungen
Merkmal
Verdachtsdiagnose
DD
Blasten
Leukämie, MDS
Leukoerythroblastisches Blutbild
Atypische Lymphozyten
Akuter Virusinfekt (EBV)
Lymphom, Leukämie
Howell-Jolly Körperchen
Splektomie; Asplenie
Megaloblastäre Anämie,
schwere Hämolyse
Hypersegmentierte
Neurophile
Perniziöse Anämie
MDS
Tear drops
Myelofibrose
Unreife myeloische Vorstufen
CML, Myeloproliferative
Neoplasie
Leukozytose mit vermehrt
Basophile
Chronisch myeloische
Leukämie
Geldrollenbildung
Myelom, Waldenström
Reaktiv Globuline (HIV)
Artefakt
Erythrozytenagglutination
Kälteagglutinine (AIHA)
Artefakt
Fragmentozyten
(Erythorzyten)
Mikroangiopathie (TTP;
HUS)
Autoimmun hämolytische
Anämie (Wärmeantikörper)
Reaktive Veränderungen
Myeloproliferative Erkrankung
  Automatisiertes Blutbild
-  Beziehung zwischen den verschiedenen Parametern
-  Neue Parameter (EVB, CHr, MTV…)
-  Falls Parameter nicht bekannt, im Labor nachfragen
-  Als Verlauf einer bekannten Anomalie/Krankheit oft genügend
  Mikroskopische Analyse
-  Zwingend unter bestimmten Voraussetzungen
-  Ersetzt nie das automatisierte Blutbild
-  Beziehung zwischen automatisiertem Blutbild und mikroskopischem
Befund
-  Im Verlauf kann häufig auf eine mikroskopische Analyse verzichtet
werden
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit