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Arbeitsgruppe Bundesteilhabegesetz
7. Sitzung am 19. Februar 2015
Sitzungsunterlage zu TOP 1
Stand: 12. März 2015 - final
TOP 1 - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) im Kontext Eingliederungshilfe,
(häusliche Krankenpflege, Soziotherapie und Hilfsmittel)
0. Präambel
Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist für die Versorgung
behinderter Menschen von großer Bedeutung. Der Gesetzgeber ist immer wieder mit
Fragen einer möglichen Verbesserung medizinischer Leistungen befasst. Der aktuelle
Gesetzentwurf zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG),
den
das
Bundeskabinett
am
17. Dezember 2014 beschlossen hat, stärkt die flächendeckende ambulante medizinische
Versorgung der Versicherten durch ein umfassendes Bündel von Maßnahmen und
entwickelt die Qualität der Versorgung weiter. Insbesondere enthält der Gesetzentwurf
Regelungen
zur
Einrichtung
besonderer
medizinischer
Behandlungszentren
für
Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, zur
Einführung eines Rechtsanspruchs auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen
bei
Pflegebedürftigen
und
Menschen
mit
Behinderungen,
zu
Maßnahmen
zur
Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung sowie zur Stärkung des Wunschund Wahlrechts bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
Die GKV weist verschiedene Schnittstellen zu den Teilhabeleistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen auf. Nachfolgend werden drei Leistungsbereiche
dargestellt, in denen Schnittstellenfragen häufig eine Rolle spielen. Es handelt sich um
Leistungen der häuslichen Krankenpflege, Leistungen der Soziotherapie und die
Versorgung
mit
Hilfsmitteln.
(Pflegeversicherung)
Weitere
behandelt,
da
Leistungsbereiche
insbesondere
werden
Leistungen
unter
der
TOP 2
Sozialen
Pflegeversicherung betroffen sind. Insoweit geht es um Fragen der Kostenübernahme bei
medizinischer
geriatrischer
Rehabilitation,
um
Assistenzpflege
bei
stationären
Aufenthalten und um die Erbringung medizinischer Behandlungspflege in stationären
Pflegeeinrichtungen. Rehabilitationsträger übergreifende Themen wie z. B. die Klärung
der Zuständigkeit wurden in der 5. Sitzung unter TOP 1 (Mögliche Änderungen im
SGB IX) unter dem Gesichtspunkt der Weiterentwicklung des SGB IX behandelt.
-2-
1. Sachverhalt
1.1 Häusliche Krankenpflege
Mit dem zum 1. April 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKVWSG) wurde der Anwendungsbereich der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) dahingehend erweitert, dass Leistungen
außer im Haushalt und in der Familie des Versicherten auch an anderen „geeigneten
Orten, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders
hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen“ erbracht werden
können.
Nach der Gesetzesbegründung sollte mit der Regelung eine vorsichtige Erweiterung des
Haushaltsbegriffs vorgenommen werden mit dem Ziel, eine Benachteiligung anderer
Wohnformen zu vermeiden und im Hinblick auf bestimmte Personengruppen eine
vorschnelle stationäre Einweisung zu verhindern. Ein „geeigneter Ort" sei jedenfalls dann
nicht gegeben, wenn sich Versicherte in einer Einrichtung befinden, in der sie Anspruch
auf medizinische Behandlungspflege durch die Einrichtung haben.
Um die notwendige Flexibilität bei der Bestimmung geeigneter Leistungserbringungsorte
zu gewährleisten, hat der Gesetzgeber auf eine konkrete Festlegung im SGB V verzichtet
und stattdessen die Definition dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übertragen.
Dieser hat in seiner „Häusliche Krankenpflege-Richtlinie“ aus 2009 unter anderem
bestimmt, dass häusliche Krankenpflege für die Zeit des Aufenthaltes in einer stationären
Einrichtung, in der nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf medizinische
Behandlungspflege
durch
Rehabilitationseinrichtungen,
die
Einrichtung
Hospizen,
besteht
(z. B.
Pflegeeinrichtungen),
in
Krankenhäusern,
nicht
zulasten
der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden kann. Ob ein solcher
Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkasse zu prüfen.
Interessenvertretungen der Menschen mit Behinderungen und die kommunalen
Spitzenverbände sprechen sich für einen generellen Anspruch Versicherter auf häusliche
Krankenpflege nach § 37 SGB V in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe
aus.
Nach § 55 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) umfassen die Leistungen der
Eingliederungshilfe in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
auch die Pflegeleistungen im Sinne von § 43a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Es
handelt sich um Einrichtungen, in denen die Förderung der Teilhabe der behinderten
Bewohner am Leben in der Gemeinschaft im Vordergrund des Einrichtungszwecks steht.
-3-
Nach § 43a SGB XI übernimmt die soziale Pflegeversicherung für Versicherte in diesen
Einrichtungen 10 v.H. des vereinbarten Heimentgelts in Höhe von bis zu 266 Euro zur
Abgeltung der in § 43 Absatz 2 SGB XI genannten Aufwendungen (pflegebedingte
Aufwendungen, soziale Betreuung, Leistungen der medizinischen Behandlungspflege).
Derzeit sind drei Verfahren vor dem Bundessozialgericht zur Frage anhängig, ob ein
Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege in den genannten Einrichtungen
besteht.
Mit
der
medizinischen
Behandlungspflege
befasst
sich
auch
ein
Bundesrat-
Entschließungsantrag des Landes Niedersachsen vom 11. Dezember 2014 (Drs. 612/14).
Der Antrag sieht vor, dass der Bundesrat die Bundesregierung bittet, „umgehend die
gesetzlichen Voraussetzungen zu formulieren, unter denen in einer stationären
Einrichtung der Behindertenhilfe Leistungen nach § 37 SGB V bezogen werden können.
Alternativ komme eine Öffnung des Begriffs „andere geeignete Orte“ für alle stationären
Einrichtungen der Eingliederungshilfe in Betracht.“
Besonderes gilt für Versicherte in Werkstätten für behinderte Menschen. Für diesen
Personenkreis wird im SGB V als Voraussetzung für häusliche Krankenpflege das
Vorliegen eines „besonders hohen Pflegebedarfs“ genannt. Bestimmt wird, dass § 10 der
Werkstättenverordnung (WVO) unberührt bleibt (§ 37 Absätze 1 und 2, Sätze 1 und 2
SGB V). Nach dieser Vorschrift muss die Werkstatt zur pädagogischen, sozialen und
medizinischen Betreuung ihrer behinderten Beschäftigten über begleitende Dienste
verfügen, die den Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen gerecht werden. Die
besondere ärztliche Betreuung der Menschen in der Werkstatt und die medizinische
Beratung des Fachpersonals der Werkstatt durch einen Arzt müssen vertraglich
sichergestellt sein. In der amtlichen Begründung der im parlamentarischen Verfahren
eingefügten Regelung heißt es, dass ein Anspruch auf Leistungen auch in Werkstätten für
behinderte Menschen gegeben sein könne, wenn wegen des besonders hohen
Pflegebedarfs eines Versicherten die zur Verfügung stehenden pflegerischen Fachkräfte
nicht ausreichen. Im Regelfall würde es hier aber dabei bleiben, dass nach § 10 WVO der
pflegerische Bedarf durch die Werkstätten selbst zu decken ist (BT-Drs. 16/4247,
Seite 33).
Interessenvertretungen der Menschen mit Behinderungen verweisen auf bestehende
Auslegungsprobleme und darauf zurückzuführende Zuständigkeitsauseinandersetzungen
zwischen
den
beteiligten
Leistungsträgern
bei
notwendiger
medizinischer
Behandlungspflege in Werkstätten für behinderte Menschen. Sie fordern eine gesetzliche
Konkretisierung
der
Begrifflichkeit
„besonders
hoher
Pflegebedarf“
und
unter
-4-
Personenzentrierungsgesichtspunkten
einen
Anspruch
Versicherter
auf
häusliche
Krankenpflege unabhängig von der Personalausstattung der Werkstätten für behinderte
Menschen.
Zu diesen Themen ist die Vorgabe des Koalitionsvertrages von besonderer Bedeutung,
wonach zu vermeiden ist, dass bei der Neuorganisation der Ausgestaltung der Teilhabe
zugunsten der Menschen mit Behinderung eine neue Ausgabendynamik entsteht. Aus
Sicht der Versichertengemeinschaft der GKV schließt dies eine Kostenverlagerung
anderer Träger auf die GKV ohne adäquate Gegenfinanzierung aus.
1.2 Soziotherapie
Die ambulante Soziotherapie nach § 37a SGB V wurde mit der Gesundheitsreform 2000
als neue Leistung für schwergradig psychisch erkrankte Menschen eingeführt, die nicht in
der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu
nehmen. Zum 1. Januar 2002 traten die vom ehemaligen Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen beschlossenen Soziotherapie-Richtlinien nach § 92 SGB V in Kraft, in
denen das Nähere zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Versorgung geregelt wird.
Die „Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 132b
Absatz 2 SGB V“, mit denen die Anforderungen an die Leistungserbringer der
Soziotherapie formuliert wurden, wurden am 29. November 2001 beschlossen. Mit dem
GKV-WSG vom 2. Februar 2007 wurde der Absatz 2 mit der Vorgabe der Gemeinsamen
Empfehlungen ersatzlos gestrichen.
Bei
der
Soziotherapie
bestehen
Schnittstellen
zu
den
Teilhabeleistungen
der
Eingliederungshilfe für behinderte Menschen. Insbesondere im betreuten Wohnen werden
vergleichbare Leistungen erbracht.
Verschiedene Erhebungen, so der im Auftrag des BMG erstellte Projektbericht „Evaluation
der Umsetzung des § 37a SGB V der Aktion Psychisch Kranke (APK) vom Juni 2005, der
Evaluationsbericht „Ursachen für die Umsetzungsproblematiken in der Soziotherapie" des
G-BA vom 17. Januar 2008 sowie ein von der 25. Sitzung der Arbeitsgemeinschaft der
Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) am 30. März 2010 beschlossener Bericht
der
AOLG-Arbeitsgruppe
Psychiatrie
„Bericht
zur
Umsetzung
der
ambulanten
Soziotherapie nach § 37a SGB V in den Ländern" kamen zu dem Ergebnis, dass die
Umsetzung der Leistungen der ambulanten Soziotherapie in den Ländern sehr
unterschiedlich, in vielen Ländern nur unzureichend erfolgt sei.
Als Gründe werden zum einen das aufwendige Antragsverfahren mit zu wenigen
Leistungseinheiten zur Erstellung des soziotherapeutischen Behandlungsplans sowie ein
-5-
zu enger Indikationskatalog gesehen, zum anderen, dass in vielen Ländern aufgrund der
Anforderungen der Krankenkassen zu wenig anerkannte Leistungserbringer zur
Verfügung stehen. Auch klagen potentielle Leistungserbringer über eine zu geringe
Vergütung; insoweit könnten auch die unterschiedlichen Kostenträger der GKV und der
Eingliederungshilfe eine Rolle spielen. Die Höhe der Vergütung wird zwischen den
Krankenkassen und den Leistungserbringern als Vertragspartner bei Abschluss eines
Vertrages nach § 132b SGB V festgelegt.
In jüngerer Zeit wird Soziotherapie häufig im Rahmen von Integrierter Versorgung (IV)
vereinbart. In diversen IV-Verträgen wird auf Diagnoseausschlüsse verzichtet und
insofern
von
den
Soziotherapie-Richtlinien
abgewichen.
An
soziotherapeutische
Leistungserbringer im Rahmen der IV werden geringere Zulassungskriterien gestellt als in
den Gemeinsamen Empfehlungen vorgesehen. Allerdings erhalten diese Leistungen nur
Versicherte, die freiwillig an IV teilnehmen.
Am 22. Januar 2015 hat der G-BA eine Neufassung der Soziotherapie-Richtlinie (ST-RL)
verabschiedet. In der überarbeiteten ST-RL wird das Spektrum der Diagnosen und der
Fähigkeitsstörungen, bei denen die Verordnung einer Soziotherapie in Betracht kommt,
erweitert und präzisiert. Die Neufassung sieht auch vor, dass anstelle der bisher
vorgesehenen drei künftig maximal fünf Therapieeinheiten zur Motivierung der Patienten
und zur Erstellung des soziotherapeutischen Behandlungsplans zulässig sind, um die
gegebenenfalls folgende Soziotherapie zu sichern. Die Frage der Qualitätsanforderungen
an die Leistungserbringer fällt nicht in die Regelungskompetenz des G-BA und war daher
nicht Gegenstand der Überarbeitung.
1.3 Hilfsmittelversorgung
Gemäß § 33 Absatz 1 SGB V haben Versicherte zu Lasten der GKV Anspruch auf
Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln,
die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer
drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.
Beim Ausgleich einer Behinderung wird zwischen dem unmittelbaren und mittelbaren
Ausgleich
unterschieden.
Im
Bereich
des unmittelbaren
Behinderungsausgleichs
(unmittelbarer Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion) ist die
Hilfsmittelversorgung grundsätzlich vom Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs
geleitet (z. B. Prothesen), und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des
medizinischen und technischen Fortschritts.
-6-
Beim
mittelbaren
Behinderungsausgleich
(Erhaltung
oder
Wiederherstellung
der
beeinträchtigten Körperfunktion ist nicht oder nicht ausreichend möglich und deshalb
werden Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten oder indirekten Folgen der Behinderung
benötigt) werden Hilfsmittel von der GKV übernommen, wenn sie die Auswirkungen der
Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigen oder mildern und damit ein
Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen. Nach ständiger Rechtsprechung gehören
zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen,
Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare
Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen
körperlichen
und
geistigen
Freiraums
(BSG
Urteil
vom
7. Oktober 2010,
Az.: B 3 KR 13/09). Ein über die Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen
hinausgehender Behinderungsausgleich ist als Leistung der GKV grundsätzlich nicht
vorgesehen.
Bei der Leistung von Hilfsmitteln durch die GKV handelt es sich im Sinne des SGB IX um
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 26 Absatz 2 Nummer. 6 SGB IX, für
die neben der GKV auch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, der gesetzlichen
Rentenversicherung, der öffentlichen Jugendhilfe und der Sozialhilfe zuständig sein
können (§ 6 Absatz 1 i. V. m. § 5 SGB IX).
Außerdem werden Hilfsmittel als Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (soziale Teilhabe) erbracht. Die Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben zielen darauf, die Erwerbsfähigkeit behinderter oder von
Behinderung bedrohter Menschen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu
verbessern, herzustellen oder wiederherzustellen und ihre Teilhabe am Arbeitsleben
möglichst auf Dauer zu sichern. Im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der
Gemeinschaft können auch Hilfsmittel erbracht werden. Die Leistungen zur Teilhabe am
Leben in der Gemeinschaft dienen darüber hinaus der gesamten Alltagsbewältigung und
die Teilhabe am öffentlichen und kulturellen Leben zu ermöglichen.
Hilfsmittel können in der GKV als Leistungen der medizinischen Rehabilitation erbracht
werden, Hilfsmittel können von den Trägern Sozialhilfe als Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und als Leistungen zur Teilhabe
am Leben in der Gemeinschaft erbracht werden (§ 6 Absatz 1 Nummer 7 i. V. m. § 5
Nummern 1, 2 und 4 SGB IX).
Während Hilfsmittel zur medizinischen Rehabilitation die Aufgabe haben, einer drohenden
Behinderung vorzubeugen, den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder eine
Behinderung nur bei den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit
-7-
sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind (vgl. § 31
Absatz 1 SGB IX, § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V), dienen Hilfsmittel im Rahmen der
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft im Sinne von § 55 Absatz 2
Nummer 1 SGB IX über die Aufgabenbestimmung nach § 31 SGB IX hinaus der
gesamten Alltagsbewältigung; sie haben die Aufgabe, dem Behinderten den Kontakt mit
seiner Umwelt, nicht nur mit Familie und Nachbarschaft, sowie die Teilnahme am
öffentlichen und kulturellen Leben zu ermöglichen und hierdurch insgesamt die
Begegnung und den Umgang mit nichtbehinderten Menschen zu fördern. Ihre
Zweckbestimmung überschneidet sich dabei zwangsläufig mit der des Hilfsmittels zur
medizinischen Rehabilitation (BSG Urteil vom 19. Mai 2009, Az.: B 8 SO 32/07 R).
Insoweit können sich Schnittstellen zwischen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
und Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ergeben. Von Verbänden
behinderter Menschen wird vorgetragen, dass es an eindeutigen Ansprechpartnern fehle
und dies zu zeitlichen Verzögerungen in der Hilfsmittelversorgung führen könne. Hierzu
wird darauf hingewiesen, dass Thematik und Verfahrensänderungen im Arbeitspapier
„Mögliche Änderungen im SGB IX“ erörtert wurden.
2. Handlungsbedarf
2.1 Häusliche Krankenpflege
Die Zuständigkeit der GKV für Leistungen medizinischer Behandlungspflege in
vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen sollte geklärt werden. Es
könnte des Weiteren geprüft werden, ob die Leistungsvoraussetzungen für Versicherte in
Werkstätten für behinderte Menschen, insbesondere das Vorliegen eines „besonders
hohen Pflegebedarfs“, konkretisiert werden sollten.
2.2. Soziotherapie
Ziel ist die Sicherstellung eines niedrigschwelligen, flächendeckenden, qualifizierten und
bedarfsgerechten
Angebots
an
ambulanter
Soziotherapie
mit
angemessenen
Vergütungen durch die Kostenträger.
2.3. Hilfsmittel
Es
sollte
geprüft
werden,
ob
die
Zuständigkeitsabgrenzung
im
Bereich
der
Hilfsmittelversorgung für Leistungsträger und Betroffene klarer gestaltet werden und wie
Schnittstellenprobleme vermieden werden können.
-8-
3. Handlungsoptionen
3.1 Häusliche Krankenpflege
a) Häusliche Krankenpflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für
behinderte Menschen
aa) Klärung durch Rechtsprechung
Die Klärung der Leistung häuslicher Krankenpflege in vollstationären Einrichtungen der
Hilfe für behinderte Menschen erfolgt durch höchstrichterliche Rechtsprechung. Derzeit
sind drei Verfahren vor dem BSG anhängig.
bb) Änderung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie durch den Gemeinsamen
Bundesausschuss (G-BA)
Die
Voraussetzungen
der
Leistung
häuslicher
Krankenpflege
in
vollstationären
Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen werden durch den G-BA konkretisiert.
§ 1 Absatz 6 der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie lautet derzeit:
„Für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen
Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die
Einrichtungen besteht (z. B. Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen,
Pflegeheimen), kann häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden. Ob ein solcher
Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkassen zu prüfen.“
cc) Änderung des § 37 SGB V (1. Alt.)
Es wird gesetzlich konkretisiert, unter welchen Voraussetzungen häusliche Krankenpflege
in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen geleistet wird.
dd) Änderung des § 37 SGB V (2. Alt.)
Es
wird
gesetzlich
geregelt,
dass
häusliche
Krankenpflege
in
vollstationären
Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen vorrangig gegenüber den Leistungen
anderer Leistungsträger erbracht wird.
b) Häusliche Krankenpflege in Werkstätten für behinderte Menschen
aa) Präzisierung der Begrifflichkeit „besonders hoher Pflegebedarf“ durch
Änderung
der
Häuslichen
Krankenpflege-Richtlinie
des
Gemeinsamen
Bundesausschuss
Die Voraussetzungen der Leistung häuslicher Krankenpflege für Versicherte in
Werkstätten für behinderte Menschen werden durch den G-BA konkretisiert.
-9-
§ 1 Absatz 7 Satz 1 der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie lautet derzeit:
„Abweichend von Absatz 6 kann häusliche Krankenpflege in Werkstätten für behinderte
Menschen verordnet werden, wenn die Intensität oder Häufigkeit der in der Werkstatt zu
erbringenden Pflege so hoch ist, dass nur durch den Einsatz einer Pflegefachkraft
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
vermieden
oder
das
Ziel
der
ärztlichen
Behandlung gesichert werden kann und die Werkstatt nicht auf Grund des § 10 der
Werkstättenverordnung verpflichtet ist, die Leistung selbst zu erbringen.“
bb) Änderung des § 37 SGB V (1. Alt.)
Zur Beseitigung bzw. Minimierung von Schnittstellenproblemen im Zusammenhang mit
Leistungserbringungen in Werkstätten für behinderte Menschen wird gesetzlich präzisiert,
in welchen Fällen ein besonders hoher Pflegebedarf als Voraussetzung für Leistungen der
GKV anzunehmen ist.
cc) Änderung des § 37 SGB V (2. Alt.)
Es wird gesetzlich geregelt, dass häusliche Krankenpflege in Werkstätten für behinderte
Menschen vorrangig gegenüber den Leistungen anderer Leistungsträger erbracht wird.
3.2. Soziotherapie
a) Überarbeitung der Soziotherapie-Richtlinie durch den G-BA
Der
Beschluss
des
G-BA
zur
Neufassung
der
Soziotherapie-Richtlinie
vom
22. Januar 2015 wird dem BMG zur Prüfung im Rahmen seiner Rechtsaufsicht nach § 94
SGB V vorgelegt und tritt im Falle einer Nichtbeanstandung und nach Bekanntmachung
im Bundesanzeiger in Kraft. Nach Inkrafttreten sollte zu gegebener Zeit geprüft werden,
ob eine ausreichende Versorgung gewährleistet ist.
b) Prüfung des gegenwärtigen Vorgehens der Krankenkassen hinsichtlich der
Qualitätsanforderungen an die Leistungserbringer
BMG könnte sich diesbezüglich mit dem GKV-Spitzenverband in Verbindung setzen.
Sofern
eine
Orientierung
der
Krankenkassen
bei
der
Anerkennung
von
Leistungserbringern an den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes nach § 132b
Absatz 2 SGB V erfolgt, wäre darauf hinzuweisen, dass diese Empfehlungen nach
gegenwärtiger Rechtslage nicht mehr verbindlich sind, sondern den Krankenkassen hier
eine größere Gestaltungsmöglichkeit im Hinblick auf die Auswahl der Leistungsanbieter
gegeben ist.
- 10 -
c)
Einführung
einer
Schiedsverfahrensregelung
für
Verträge
zwischen
Leistungsträgern und Leistungserbringern
Nach § 132b SGB V können die Krankenkassen oder ihre Landesverbände mit
geeigneten Personen oder Einrichtungen Verträge über die Versorgung mit Soziotherapie
schließen. Durch eine gesetzliche Änderung könnte für den Fall der Nichteinigung
entsprechend der Regelung zur häuslichen Krankenpflege in § 132a SGB V ein
Schiedsverfahren eingeführt werden.
3.3. Hilfsmittelversorgung
a) Vereinbarungen zwischen Sozialleistungsträgern
Näheres zur Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln zur medizinischen Rehabilitation und zu
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wird durch Vereinbarungen
zwischen den Trägern der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und den Trägern
der Eingliederungshilfe vereinbart. Angeknüpft werden könnte an § 12 Absatz 1
Nummer 2 SGB IX, der u.a. regelt, dass Abgrenzungsfragen einvernehmlich geklärt
werden. In diesem Zusammenhang kann geprüft werden, ob die gesetzliche Regelung, im
Hinblick auf die Notwendigkeit solche Vereinbarungen zu treffen, ergänzt wird.
b) Einführung einer Institution zur Klärung von Abgrenzungsfragen
Zur Klärung von Abgrenzungsfragen wird die Möglichkeit der Anrufung einer Stelle zur
Klärung von Abgrenzungsfragen (ggf. Schiedsstelle) eröffnet, die über die Zuständigkeit
im Einzelfall entscheidet.
c) Katalog zur Hilfsmittelabgrenzung
Im Zusammenhang mit möglichen Vereinbarungen (a) oder Entscheidungen zur Klärung
von
Abgrenzungsfragen
(b)
könnte
ein
Abgrenzungskatalog,
analog
zu
dem
Abgrenzungskatalog zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeheimen, erstellt
werden. Dieser Abgrenzungskatalog dient den Leistungsträgern als Leitlinie zur
Zuständigkeitsabgrenzung.
- 11 -
4. Für den Sachverhalt relevante Bewertungskriterien
4.1 Häusliche Krankenpflege
Handlungsoption a):
Häusliche Krankenpflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte
Menschen
a) UN-BRK-Relevanz
zu aa) - dd)
Ein leichterer Zugang von Menschen mit Behinderungen zu Versicherungsleistungen
durch eine einfachere Anspruchsklärung entspricht den unter anderem in Artikel 25 UNBRK formulierten Zielen des Übereinkommens. Nach Artikel 25 UN-BRK treffen die
Vertragsstaaten alle geeigneten Maßnahmen, um zu gewährleisten, dass Menschen mit
Behinderungen Zugang zu geschlechtsspezifischen Gesundheitsdiensten, einschließlich
gesundheitlicher Rehabilitation, haben. Nach Artikel 25 Buchstabe b) bieten die
Vertragsstaaten die Gesundheitsleistungen an, die von Menschen mit Behinderungen
speziell wegen ihrer Behinderungen benötigt werden. Weiterhin haben nach Artikel 19
Buchstabe a UN-BRK die Vertragsstaaten zu gewährleisten, dass Menschen mit
Behinderungen gleichberechtigt die Möglichkeit haben, ihren Aufenthaltsort zu wählen
und zu entscheiden, wo und mit wem sie leben, und nicht verpflichtet sind, in besonderen
Wohnformen zu leben.
Berührungspunkte ergeben sich zudem zu Artikel 26 UN-BRK. Nach Artikel 26 Absatz 1
UN-BRK treffen die Vertragsstaaten wirksame und geeignete Maßnahmen, um Menschen
mit Behinderungen ein Höchstmaß an Unabhängigkeit, umfassende körperliche, geistige,
soziale und berufliche Fähigkeiten sowie die volle Einbeziehung und Teilhabe am Leben
in der Gesellschaft zu ermöglichen. Zu diesem Zweck sollen umfassende Habilitationsund Rehabilitationsdienste und -programme, insbesondere unter anderem auf dem Gebiet
der Gesundheit organisiert, gestärkt und erweitert werden.
Bei der Frage der Zuständigkeit für Leistungen der häuslichen Krankenpflege in
vollstationären Einrichtungen für behinderte Menschen geht es insbesondere um
Vereinfachungen bei der Klärung des zuständigen Trägers.
b) Gesetzestechnische Umsetzbarkeit
zu cc), dd)
Sehr hohe Komplexität der Regelungen, da u.a. die Frage der Verteilungswirkungen der
Mehrausgaben auf die Krankenkassen, ihre Berücksichtigung im Risikostrukturausgleich
- 12 -
(RSA) sowie der hieraus folgende Anpassungs- und Änderungsbedarf im RSA geprüft
werden müssten.
c) Verwaltungsmäßige Umsetzbarkeit (Mehr- oder Minderaufwand)
zu aa) - dd)
Durch die Klärung/Beseitigung von Schnittstellen verringert sich der Prüfaufwand und
entsprechend der Verwaltungsaufwand auf der Ausführungsebene – ansonsten siehe
Buchstabe b.
d) Finanzielle Auswirkungen
zu aa) - cc)
grundsätzlich unerhebliche finanzielle Auswirkungen.
zu dd)
Die Regelung führt zu erheblichen Mehrausgaben in der GKV. Die Träger der
Eingliederungshilfe werden entsprechend entlastet. Eine Quantifizierung ist nicht möglich,
da hierzu keine entsprechenden Daten vorliegen (Anzahl der Einrichtungen und Anzahl
der in diesen Einrichtungen behandelten Personen). Je Fall dürfte mit Kosten von rund
1.800 € zu rechnen sein (vgl. hierzu unter Handlungsoption b, Finanzielle Auswirkungen).
Handlungsoption b):
Häusliche Krankenpflege in Werkstätten für behinderte Menschen
zu aa) bis cc)
a) UN-BRK-Relevanz
Es wird auf die Ausführungen zu Ziffer 4.1 Buchstabe a) verwiesen.
b) Gesetzestechnische Umsetzbarkeit
bb) Unproblematisch
cc) Sehr hohe Komplexität der Regelungen, da u. a. die Frage der Verteilungswirkungen
der Mehrausgaben auf die Krankenkassen, ihre Berücksichtigung im RSA sowie der
hieraus folgende Anpassungs- und Änderungsbedarf im RSA geprüft werden müssten.
c) Verwaltungsmäßige Umsetzbarkeit (Mehr- oder Minderaufwand)
Die Verringerung bzw. Beseitigung von Auslegungsproblemen führt zu einer Reduzierung
des Verwaltungsaufwands auf der Ausführungsebene.
- 13 -
d) Finanzielle Auswirkungen
aa) und bb) keine. Es wird lediglich der Wille des Gesetzgebers umgesetzt bzw.
verdeutlicht ohne Lastenverschiebungen in die eine oder andere Richtung. cc) führt zu
Mehrausgaben in der GKV; die Träger der Eingliederungshilfe werden entsprechend
entlastet. Für je 100 Tausend Leistungsberechtigte dürfte es zu GKV-Mehrausgaben von
rd. 0,2 Mrd. Euro kommen.
4.2 Soziotherapie
Handlungsoptionen a)- c)
a) UN-BRK - Relevanz
Ein leichterer bzw. verbesserter Zugang von Menschen mit Behinderungen zu den
Leistungen der Soziotherapie dient ebenfalls der Umsetzung von Artikel 25 UN-BRK
(s.o.).
b) gesetzestechnische Umsetzbarkeit
Unproblematisch
c) verwaltungsmäßige Umsetzbarkeit (Mehr- oder Minderaufwand)
Mehraufwand ist nicht absehbar.
d) finanzielle Auswirkungen
Da ambulante Soziotherapie das Ziel hat, Krankenhausbehandlungen zu vermeiden oder
zu verkürzen, können Mehrkosten an anderer Stelle kompensiert werden. Zusätzliche
Belastungen für die GKV sind daher nicht zu erwarten.
4.3 Hilfsmittelversorgung
Handlungsoption a):
Vereinbarungen zwischen Sozialleistungsträgern
a) UN-BRK-Relevanz
Zuständigkeitsklärungen erleichtern den Zugang zu Leistungen und dienen
deshalb
allgemein dem in der UN-BRK formulierten Ziel H der Selbstbestimmung und
gesellschaftlichen
Teilhabe
von
Menschen
mit
Behinderungen.
Spezielle
Berührungspunkte ergeben sich zudem zu Artikel 26 UN-BRK (s.o.) sowie zu Artikel 29
UN-BRK (Sicherstellung der Teilhabe von Menschen mit Behinderungen am politischen
- 14 -
und öffentlichen Leben) und Artikel 30 UN-BRK (Teilhabe von Menschen mit
Behinderungen am kulturellen Leben).
b) Gesetzestechnische Umsetzbarkeit
Es ist keine gesetzliche Umsetzung erforderlich, da es den Sozialleistungsträgern im
Rahmen der jeweiligen Zuständigkeit möglich ist, Vereinbarungen zu treffen. In diesem
Zusammenhang könnte geprüft werden, ob die Regelungen zur Zusammenarbeit der
Rehabilitationsträger im SGB IX angepasst werden.
c) Verwaltungsmäßige Umsetzbarkeit (Mehr- oder Minderaufwand)
Durch verfahrenstechnische Vereinbarungen entfällt ein nicht unerheblicher Prüfaufwand,
wodurch sich der Verwaltungsaufwand auf der Ausführungsebene verringert.
d) Finanzielle Auswirkungen
Vereinbarungen dürften grundsätzlich keine Kosten auslösen. Darüber hinaus ist als
Folge eines verringerten Verwaltungsaufwandes von Kosteneinsparungen auszugehen.
Handlungsoption b):
Einführung einer Institution zur Klärung von Abgrenzungsfragen (Schiedsstelle)
a) UN-BRK-Relevanz
Die Möglichkeit der Zuständigkeitsklärung durch eine neutrale Institution könnte dazu
führen, dass Probleme bei der Klärung der Zuständigkeit nicht zulasten der Versicherten
ausgetragen werden und dient somit den unter Handlungsoption a) genannten Zielen der
UN-BRK.
b) Gesetzestechnische Umsetzbarkeit
Die Einführung einer „Schiedsstelle" als Institution zur Konfliktlösung stellt kein Novum im
Bereich des Sozialrechts dar. Im Bereich der GKV wird im Leistungserbringerrecht
vermehrt auf dieses Instrument zurückgegriffen. Im Hinblick auf die unterschiedlichen
Träger, die Adressaten einer Schiedsentscheidung wären, bedarf diese Option einer
besonderen Prüfung.
c) Verwaltungsmäßige Umsetzbarkeit (Mehr- oder Minderaufwand)
Die Möglichkeit der Zuständigkeitsklärung durch eine neutrale Institution kann bei allen
Beteiligten zu einer Verwaltungsvereinfachung beitragen. Langwierige Streitigkeiten und
Gerichtsverfahren können so vermieden werden.
- 15 -
d) Finanzielle Auswirkungen
Die Regelung zur Einführung einer Schiedsstelle zur Klärung von Abgrenzungsfragen
führt insbesondere zu einem zusätzlichen Personalaufwand bei der Institution, die als
Schiedsstelle fungiert.
Handlungsoption c):
Katalog zur Hilfsmittelabgrenzung
a) UN-BRK-Relevanz
Der Abgrenzungskatalog könnte dazu beitragen, dass Probleme bei der Klärung der
Zuständigkeit nicht zu Lasten der Versicherten ausgetragen werden und dient somit den
unter Handlungsoption a) genannten Zielen der UN-BRK.
b) Gesetzestechnische Umsetzbarkeit
Es wäre zu prüfen, inwieweit gesetzliche Änderungen notwendig sind.
c) Verwaltungsmäßige Umsetzbarkeit (Mehr- oder Minderaufwand)
Der Katalog zur Hilfsmittelabgrenzung dient den Sozialleistungsträgern als Leitlinie und
kann somit zur Verwaltungsvereinfachung beitragen.
d) Finanzielle Auswirkungen
Mit der Erstellung des Abgrenzungskataloges ist ein einmaliger und für die Aktualisierung
ein laufender geringer finanzieller Aufwand in nicht näher quantifizierbarer Höhe
verbunden.