LEITLINIEN für die Praxis - Österreichische Diabetes Gesellschaft

LEITLINIEN
für die
Praxis
K U R Z FA S S U N G
D i a b e t e s
m e l l i t u s
www.oedg.org
IMPRESSUM:
Herausgeber: Österreichische Diabetes Gesellschaft
Währingerstraße 76/13, 1090 Wien, Tel: +43/0/650/77 03 378, Fax: +43/1/26 45 229
www.oedg.org
Verlag: Universimed Verlags- und Service GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 8, 1150 Wien
Redaktion: Dr. Maria Radlspöck, Grafik & Layout: Gregor Adamcik
Lektorat: Daphne Mark
Druck: AV+Astoria Druckzentrum, 1030 Wien
Grundlage dieser praxisbezogenen Kurzfassung stellt die in Acta Medica Austriaca Vol. 31/5
2004 erschienene ausführliche Version von „Diabetes mellitus – Leitlinien für die Praxis“ dar.
Der auszugsweise Nachdruck erfolgte mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages.
Publikation in Zusammenarbeit mit der ÖDG
Vorwort
Diabetes mellitus stellt auch in Österreich eine große
medizinische Herausforderung dar. Flächendeckende
Maßnahmen zu Prävention, Früherkennung und Betreuung bedürfen noch intensiver Entwicklung und
Verbesserung. Über die Therapieziele sowie den Einsatz
verschiedener Therapieformen und regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen zur Vermeidung der Folgeschäden
gab und gibt es viele Meinungen.
Die Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) als
medizinische Fachgesellschaft entwickelte daher Leitlinien zur umfassenden Betreuung der DiabetikerInnen in
Österreich. Die Ergebnisse der Arbeit des Ausschusses
„Leitlinien der ÖDG“ wurden einem großen Forum österreichischer Fachleute zur Begutachtung vorgelegt,
danach entsprechend überarbeitet und in Acta Medica
Austriaca publiziert. Die vorliegende Kurzversion der
Leitlinien soll nun als handlicher Begleiter in Fragen der
praktischen Betreuung von DiabetikerInnen dienen.
Mein Dank gilt allen Mitgliedern des Ausschusses und
Gutachtern, im Besonderen aber Herrn Ao. Univ.-Prof. Dr.
Thomas Wascher für seine engagierte und kompetente
Koordination des Ausschusses. Ich hoffe, dass die
Leitlinien den geforderten Beitrag zur Verbesserung und
Strukturierung der Betreuung der DiabetikerInnen in
Österreich leisten werden.
Prim. Ao. Univ.-Prof. Dr. Michael Roden,
1. Medizinische Abteilung,
Hanusch-Krankenhaus, Wien, Österreich
Oktober 2005
3
Definition, Klassifikation und Diagnose des Diabetes mellitus
Manifester Diabetes mellitus
Klassische Diabetes-Symptome UND Nicht-Nüchternglukose ≥200 mg/dl
ODER Nicht-Nüchternglukose ≥200mg/dl an 2 verschiedenen Tagen
ODER Nüchternglukose ≥126 mg/dl an 2 verschiedenen
Tagen
ODER Glukose ≥200 mg/dl, 2 Stunden nach 75 g
Glukose (oGTT)
Gestörte (abnorme) Nüchternglukose
(„impaired fasting glucose“, IFG)
Nüchternglukose >100mg/dl, aber ≤125 mg/dl an 2 verschiedenen Tagen
Gestörte Glukosetoleranz („impaired
glucose tolerance“, IGT)
Glukose >140 mg/dl, aber <200 mg/dl 2 Stunden nach
75g Glukose (oGTT)
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Definition, Klassifikation und Diagnose des Diabetes mellitus
Äquivalenz-Werte der Glukosekonzentration
in Plasma und Vollblut
Plasma
Venös
Kapillär
Vollblut
Venös Kapillär
<100
<5,6
<100
<5,6
<90
<5,0
<90
<5,0
Nüchtern-Wert
Normal
mg/dl
mmol/l
Gestörte mg/dl
Nüchtern- mmol/l
Glukose
100–125 100–125
5,6–6,9 5,6–6,9
90–109
5,0–6,1
90–109
5,0–6,1
Diabetes
mellitus
≥126
≥7,0
≥126
≥7,0
>110
>6,1
>110
>6,1
<160
<8,9
<120
<6,7
<140
<7,8
mg/dl
mmol/l
2-h-Wert (75 g oGTT)
Normal
mg/dl
mmol/l
<140
<7,8
Gestörte
Glukosetoleranz
mg/dl
mmol/l
140–199 160–219
7,8–11,1 8,9–12,1
120–179 140–199
6,7–9,9 7,8–11,1
Diabetes
mellitus
mg/dl
mmol/l
≥200
≥11,1
≥180
≥10,0
≥220
≥12,2
≥200
≥11,1
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Screening und Prävention
Risikofaktoren für T2DM
Alter ≥45 Jahre
Metabolisches Syndrom nach NCEP-3-Kriterien
Abdominelles Übergewicht:
Bauchumfang
Männer >102 cm,
Frauen >88 cm
Triglyzeride
≥150 mg/dl
HDL-Cholesterin:
Männer <40 mg/dl
Frauen <50 mg/dl
Blutdruck
≥130/85 mmHg
Nüchternblutzucker
≥110 mg/dl
IFG oder IGT zu einem früheren Zeitpunkt
Vorangegangener Schwangerschaftsdiabetes oder Geburt eines
Kindes mit >4,5 kg Körpergewicht
Polyzystisches Ovarialsyndrom
Gefäßerkrankung
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Lebensstil
Ziele der Intervention
BMI:
<25 kg/m2
<27 kg/m2
Bauchumfang:
Männer <100 cm
Frauen <90 cm
Nikotin:
Stop
Bewegung:
3–4 x pro Woche 30–60 Minuten
optimal
ausreichend
Zielwerte der Intervention bezüglich Blutzucker, Lipiden
und Blutdruck: siehe spezifische Leitlinien
7
8
BMI <26 k g/m2
Monotherapie mit
Sulfonylharnstoff
Zweites orales Antidiabetikum
HbA1c nach 3 Monaten ≥7,0 %
BMI ≥26 k g/m2
Monotherapie mit Metformin,
wenn Kontraindikationen:
Glitazone oder SH
HbA1c nach 3 Monaten ≥7,0 %*
Weitere Optionen:
•Kombination mit Insulin
•Insulintherapie
(s. Leitlinie Insulintherapie)
Weitere Optionen:
•Alpha-Glukosidasehemmer
•Glinide
Basistherapie: Ernährung, Gewichtsreduktion, Schulung, Bewegung
HbA1c-Zielwert: ≤6,5 %
Intervention: ab ≥7,0 %
Stufenplan der oralen antidiabetischen Therapie des Typ-2-Diabetes
Therapie mit oralen Antidiabetika
Kombination mit Insulin
Insulintherapie
(s. Leitlinie Insulintherapie)
Vorstellung in einem Diabeteszentrum
oder bei einem FA für Innere Medizin
*bei hohem Ausgangswert sind auch
längere Zeiträume möglich
Weitere Optionen:
Orale Dreierkombination
(nicht mit Glitazonen)
Bei SH-Therapie
•Metformin
•Glitazone
•Alpha-Glukosidasehemmer
HbA1c nach 3 Monaten ≥7,0 %
Bei Metformintherapie
•Glitazone
•Alpha-Glukosidasehemmer
•Sulfonylharnstoffe
•Glinide
Therapie mit oralen Antidiabetika
9
10
Ende
Diagnoseprozess
Kontrolle in
3 Monaten
Beginn
Diagnoseprozess
Insulintherapie
nein
Kombination
mit angepassten
OADs oder Insulin alleine
ja
Therapieänderung
notwendig?
HbA1c
Nüchternblutzucker
pp Blutzucker
HbA1c
Nüchternblutzucker
pp Blutzucker
Ziel
erreicht?
ja
Ende
Diagnoseprozess
Kontrolle in
3 Monaten
Insulintherapie
Ende
Diagnoseprozess
Kontrolle in
3 Monaten
ja
nein
Ziel
erreicht?
HbA1c
Nüchternblutzucker
pp Blutzucker
3 Monate
Intervall
Therapieanpassung
3 Monate
Intervall
nein
Insulintherapie
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Therapie mit oralen Antidiabetika
Zielwerte
Die Tabelle führt die von der EDPG und ADA empfohlenen
Zielwerte an.
European Diabetes Policy
Group
ADA
Risiko
niedrig
makrovask.
mikrovask.
HbA1c (%)
≤6,5
>6,5
>7,5
≤7,0
BG nüch.
(mg/dl)*
≤110
>110
>125
90–130
BG peak
pp (mg/dl)*
≤135
>135
>160
<180
*Werte für Plasmaglukose mit Ausnahme der europäischen postprandialen Werte
(kapilläre Selbstmessung)
Dabei stellt das HbA1c das primäre Target der Therapie
dar. Postprandiale Glukose und Nüchternglukose stellen
sekundäre und tertiäre Targets dar.
Individuelles Therapieziel
Wenn auf Grund der individuellen Situation des Patienten
(z.B. Alter, Multimorbidität, geringe Lebenserwartung) eine
Prävention nicht mehr im Vordergrund der Therapie steht,
können individuell höhere Zielwerte vereinbart werden.
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Antihypertensive Therapie
Antihypertensive Therapie bei Patienten
mit Diabetes mellitus
Blutdruckzielwert: <130/80 mmHg*
*<120/80 mmHg
bei diabet.
Nephropathie
Einleitung einer Pharmakotherapie
ABCD (alphabetische Reihenfolge)
plus Diät + Lebensstilmodifikation
ACE-Inhibitoren/AT1-Blocker
Beta-Blocker
Calcium-Antagonisten
Diuretika (niedrig-dosiert)
Zielwert nicht erreicht
Dosissteigerung
2. Antihypertensivum
Zielwert nicht erreicht
2. oder 3. Antihypertensivum
(Diuretikum sollte ...
jetzt enthalten sein)
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Lipide: Diagnostik und Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2
Indikation zur medikamentösen
Therapie
Nach erfolgter Lebensstilmodifikation sind folgende
Lipidwerte als Indikationen für eine lipidsenkende
Therapie zu sehen.
■LDL-Cholesterin:
■HDL-Cholesterin:
■Triglyzeride:
>100 mg/dl
< 40 mg/dl
>200 mg/dl
Therapieziele
Unter medikamentöser lipidsenkender Therapie sollten
folgende Lipidwerte angestrebt werden:
■LDL-Cholesterin:
<100 mg/dl
100–130 mg/dl
■Nicht-HDL-Cholesterin: <130 mg/dl
<160 mg/dl
■Triglyzeride:
<150 mg/dl
150–200 mg/dl
■HDL-Cholesterin
> 60 mg/dl
> 40 mg/dl
optimal
ausreichend
optimal
ausreichend
optimal
ausreichend
optimal
ausreichend
Das primäre Ziel der Therapie ist das LDL-Cholesterin.
Bleiben die Triglyzeride nach Einleitung einer Statintherapie >200 mg/dl, wird das Nicht-HDL-Cholesterin
(Gesamt-Chol. minus HDL-Chol.) zum primären Ziel. Anzustreben ist ein Nicht-HDL-Cholesterin <130 mg/dl. Danach werden HDL-Cholesterin zum sekundären und
Triglyzeride zum tertiären Ziel.
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Lipide: Diagnostik und Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2
Initiale Therapie
In den meisten Fällen wird daher ein Statin zur initialen
Therapie herangezogen werden. Die initiale Auswahl ist
jedenfalls aber vom Lipidstatus abhängig.
■Triglyzeride >400 mg/dl: unabhängig vom LDL Fibrat
oder Niacin
■HDL <40 mg/dl, LDL <130 mg/dl: eine initiale Therapie
mit einem Fibrat kann alternativ überlegt werden.
Als Startdosis sollte sowohl bei Statinen wie auch bei
Fibraten grundsätzlich mit der niedrigsten Dosis begonnen werden.
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Thrombozytenaggregationshemmer
Thrombozytenaggregationshemmer
Grundsatz-Statement
Eine Hemmung der Thrombozytenaggregation reduziert
kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten mit
erhöhtem Risiko. Patienten mit Typ-2-Diabetes haben ein
3–6fach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
Verfügbare Substanzen
Acetylsalicylsäure (50–200 mg/Tag)
Clopidogrel (75 mg/Tag)
Indikation zur Therapie
Die vorhandene Datenlage legt nahe, dass jeder Diabetiker mit zumindest einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor behandelt werden sollte.
Therapieformen
Clopidogrel sollte als First-Line-Therapie nur bei Patienten zum Einsatz kommen, die eine Kontraindikation
oder Unverträglichkeit gegenüber Acetylsalicylsäure aufweisen.
Nach einem akuten Koronarsyndrom oder einem ischämischen Insult sowie einer Stent-Implantation ist eine passagere Therapie mit Clopidogrel indiziert. Bei rezidivierenden atherothrombotischen Ereignissen unter einer
Therapie mit Acetylsalicylsäure kann eine Umstellung auf
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Thrombozytenaggregationshemmer
Clopidogrel erwogen werden.
Magenschutz
In Anlehnung an den Konsensus der Österreichischen
Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie sollten folgende Risikogruppen routinemäßig zu Acetylsalicylsäure einen Magenschutz erhalten:
■Alter > 65 Jahre
■Ulkusanamnese
■Kombinationstherapie mit NSAR, Kortison,
Antikoagulanzien, anderen
Thrombozytenaggregationshemmern
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Diabetische Nephropathie
Definition der
diabetischen Nephropathie
Der Verlauf der diabetischen Nephropathie ist bei Typ-1und Typ-2-Diabetes charakterisiert durch:
■Veränderungen der Albumin- bzw. Proteinausscheidung
im Urin
■Abnahme der glomerulären Filtrationsrate mit Anstieg
der Retentionsparameter
■Entwicklung oder Verstärkung einer arteriellen Hypertonie, Hyperlipidämie und weiterer diabetischer
Komplikationen
Diagnostik der diabetischen Nephropathie
Screening auf Mikroalbuminurie
Bei Typ-1-Diabetes Beginn 5 Jahre nach Diagnosestellung,
bei Typ-2-Diabetes mit der Diagnosestellung
Definition der Mikroalbuminurie je nach Urinsammelmethode
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Befristete
24-StundenUrinsammlung Urinsammlung
(Nachtharn)
µg/min
mg/24h
Albumin/
Kreatinin-Ratio
(Spontanharn)
mg/g
Normal
<20
<30
<30
Mikroalbuminurie
20–200
30–300
30–300
Makroproteinurie
>200
>300
>300
Diabetische Nephropathie
Stadien der diabetischen Nephropathie
Stadium
Albuminaus- Kreatinin- Bemerkungen
scheidung Clearance
(mg/24h)
(ml/min)
1.Nierenschädigung
mit normaler
Nierenfunktion
a) Mikroalbuminurie 30–300
b) Makroalbuminurie >300
2.Nierenschädigung
mit Niereninsuffizienz
a) Leichtgradig
>300
b) Mittelgradig
c) Hochgradig
d) Terminal
abnehmend
>90
>90
60–89
30–59
15–29
<15
Serum-Kreatinin
normal, Blutdruck
evt. erhöht, Dyslipidämie, raschere
Progression von
KHK, pAVK, cAVK,
Retino- und
Neuropathie
Serum-Kreatinin
grenzwertig oder
erhöht, arterielle
Hypertonie, Dyslipidämie, Hypoglykämieneigung,
raschere Progression von KHK,
pAVK, cAVK, Retino- und Neuropathie, renale Anämie, Störung des
Elektrolyt-,
Säure/Basen-,
Calcium-,
Phosphat- und
Knochenstoffwechsels
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Gestationsdiabetes
Gestationsdiabetes (GDM)
Schwangerschaft: Erstvorstellung
Hohes Risiko
(vorangehend: GDM, IGT, IFG, habitueller
Abortus, Kind >4.500g, Totgeburt, Fehlbildung)
1. Trimenon
sofort
Klinischer Verdacht
(Makrosomie, Glukosurie, Diabetessymptome)
24.–28. SSW
Alle Frauen (außer bekannter GDM, DM)
BG: nüchtern ≥126 oder postprandial ≥200mg/dl
Diät, Bewegung
+ Insulin
INTERNISTISCH
Blutglukoseprofile
oGTT (75g/WHO):
6 Wochen postpartum
20
Gestationsdiabetes
oGTT (75g)
GDM?
nein
Keine Therapie
venöses Plasma: mg/dl
nüchtern: ≥95 (90 Kap. Vollblut)
1h: ≥180
2h: ≥155
ab 1 Wert = GDM-IGT
ab 2 Werten = GDM
THERAPIE
Blutglukose (BG)-Selbstmessung
ja
nein
Ziel: Blutglukose (BG)
nüchtern (bzw. präprandial) <95
1 h postprandial <130(–140)mg/dl
MONITORING
RR, Gewicht, Harnbefund
Mutter
Geburt
US: Perzentile:
Abdominelle
Zirkumferenz
GEBURTSHILFLICH
Biometrie, Fruchtwasser
Kind
BG-Kontrolle,
Neonatologe
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Kontrolltermine
■Monatlich:
■Körpergewicht
■Blutzucker nüchtern und
90–120 Minuten postprandial
■Blutdruck
■Hypoglykämieanamnese
■Vierteljährlich:
■HbA1c
■Fußinspektion
■bei vorhandener Pathologie:
Mikroalbumin & Kreatinin
■Jährlich:
■EKG
■Fundus
■Lipidstatus
■Mikroalbumin
■Sensibilität und Durchblutung der Füße
■Bei Diagnosestellung zusätzlich:
■Gefäßstatus
■(Ergometrie, USKG, Karotissonographie,
Dopplerindex)
■Selbstkontrolle:
■Blutzucker nüchtern und
90–120 Minuten postprandial
■Blutdruck
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Notizen
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