Die neurologische Skala EFA

Schriftlicher Teil der Prüfung zum Pflegexperten für Menschen im Wachkoma
Die neurologische Skala EFA
von Christina Johann
Prüfer:
Herr Marcello Ciarrettino
Herr Dipl. Pfl. Wiss. Herbert Hockauf
Gesundheits- und Pflegewissenschaftliches
Institut St. Elisabeth
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1
Seite
1.
Vorwort ................................................................................................ 2
2.
Einleitung ............................................................................................. 3
3.
Theoretische Grundbegriffe ............................................................... 4
3.1
Was ist eine Skala?................................................................................ 4
3.2
Was ist ein Score? ................................................................................. 4
4.
Die Komaskalen ................................................................................... 5
4.1
Die Glasgow Coma Scale (GCS) .......................................................... 5
4.2
Die Koma-Remissions-Skala (KRS) ..................................................... 6
5.
Die ADL-Skalen ................................................................................... 8
5.1
Der FIM – funktionale Selbständigkeitsmessung.................................. 8
5.2
Der Barthel-Index .................................................................................. 9
6.
Die EFA-Skala ................................................................................... 12
6.1
Early Functional Abilities (EFA) - frühfunktionelle Fähigkeiten ....... 12
6.2
Die Beschreibung der neurologischen Skala EFA .............................. 14
6.3
Die Anwendung der neurologischen Skala EFA................................. 18
6.4
Die Einbindung der neurologischen Skala EFA in ein Projekt der Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) Phase F.................................................................. 19
6.5
Die EFA-Skala im Vergleich............................................................... 21
7.
Schlussbetrachtung und Ausblick.................................................... 25
8.
Literaturverzeichnis .......................................................................... 27
Erklärung
Anhang
1. Vorwort
1.
2
Vorwort
Menschen im Zustand oder Prozess Wachkoma (vgl. Anhang S. 32,) können nur
sehr schwer ihre Wünsche und Bedürfnisse äußern, da das Umfeld (z. B. Ärzte in
der Klinik) nach wie vor nur bedingt sensibilisiert ist, ihre nonverbalen Äußerungen (Schwitzen, veränderte Atmung/ Vitalzeichen, Lautäußerungen usw.) zu erkennen und zu verstehen. Sie sind nicht in der Lage ein selbstbestimmtes Leben
zu führen und für ihr Recht auf Leben einzutreten. Gleichzeitig sind sie abhängig
von Entscheidungen anderer, wie man an dem jüngst durch die Presse gegangenen
Fall der Terry Shiavo erkennt. Im Zusammenhang mit Menschen im Zustand oder
Prozess Wachkoma sollte nicht über Organspende oder Nahrungsentzug diskutiert
werden. Vielmehr sollte es die Aufgabe der Öffentlichkeit sein, entsprechend dem
Grundgesetz zu handeln, also diese Menschen zu schützen, zu integrieren und
ihnen ein Leben in Würde zu ermöglichen. Angehörige und Pflegende müssen es
sich verstärkt zur Aufgabe machen, das Sprachrohr für diese Menschen zu werden. Sie fordern die Gesellschaft und insbesondere die Politik heraus, manifestierte Werte und Vorgehensweisen zu überdenken und Rahmenbedingungen zu schaffen, die ihnen eine individuelle Lebensqualität mit der Chance auf Entwicklung
sichern.
Wir Pflegende haben gelernt zu pflegen, wir haben weniger gelernt unsere Pflege
nach außen zu transportieren. Aus meiner Nachbarschaft kam einmal die Aussage
„...ach, du pflegst ja die Halbtoten da oben...“. Wie kann sich eine Gesellschaft
weiterentwickeln, wenn solche Aussagen nicht die Ausnahme bilden? Andererseits kann man es diesen Menschen nicht verübeln, da es bis heute noch nicht gelungen ist, die Gesellschaft ausreichend über den Zustand oder Prozess Wachkoma zu informieren. Bis heute ist es schwierig, genaue Prognosen über die Entwicklung von Menschen im Wachkoma abzugeben. An die Öffentlichkeit getragene Behandlungserfolge werden von den Medien oftmals als Wunder bezeichnet.
Mit meiner schriftlichen Ausarbeitung möchte ich einen Weg aufzeigen, der uns
Pflegenden die Möglichkeit gibt, unsere Arbeit transparent zu machen.
2. Einleitung
2.
3
Einleitung
Die neurologische Skala EFA wurde mit dem Ziel entwickelt, Behandlungsverläufe bzw. Entwicklungsschritte bei Patienten mit schweren zerebralen Schädigungen
nach einer Hirnverletzung/ -erkrankung differenzierter beurteilen zu können, als
es mit bisher wissenschaftlich anerkannten Skalen möglich war.
In meiner Arbeit möchte ich die Glasgow Coma Scale (GCS), die KomaRemissions-Skala (KRS), den FIM und den Barthel-Index kurz vorstellen. Auf die
EFA-Skala werde ich ausführlicher eingehen und sie der Glasgow Coma Scale,
der KRS und der FIM-Skala gegenüberstellen. Ich glaube, dass die EFA-Skala
eine gute Ergänzung zu den anderen Skalen ist, um die Entwicklungen eines Menschen im Prozess Wachkoma differenziert abzubilden. Diese Arbeit soll aufzeigen, dass es eine Skalierungslücke zwischen den Koma-Remissions-Skalen und
den ADL-Skalen gibt, und das die EFA-Skala ein geeignetes Messinstrument ist,
um diese Lücke zu schließen. Ein Teil meiner schriftlichen Ausarbeitung beschäftigt sich mit der Anwendung der EFA-Skala. Ich würde mir wünschen, dass Pflegende motiviert werden, dieses Messinstrument zu nutzen, um Entwicklungsverläufe in ihren Einrichtungen dokumentieren zu können.
Diese Arbeit erhebt nicht den Anspruch auf alle artverwandten Skalen einzugehen, ich habe mich für die oben genannten entschieden, weil diese Skalen in einer
Untersuchung mit der EFA-Skala verglichen worden sind (Heck et al., 2000). Des
weiteren
werde
ich
ein
Qualitätssicherungsprojekt
der
Bundesarbeits-
gemeinschaft Phase F (vgl. Anhang S. 33- 36) vorstellen, in dem unter Einbindung der EFA-Skala ein Instrument geschaffen wurde, welches meiner Meinung
nach geeignet ist die Behandlungsverläufe, aber auch Behandlungs-erfolge in den
Einrichtungen der Phase F (vgl. Anhang S. 33- 36) transparent zu machen. In der
heutigen Zeit, in der sich die Frage nach der Übernahme der Kosten häufig an der
Aussicht auf Behandlungserfolg orientiert, ist es wichtig nicht nur professionell zu
pflegen, sondern die Ergebnisse dieser Pflege durch geeignete Instrumente und
Daten zu belegen.
3. Theoretische Grundbegriffe
3.
Theoretische Grundbegriffe
3.1
Was ist eine Skala?
4
Der Begriff Skala kommt aus dem Italienischen und bedeutet ursprünglich Leiter
oder Treppe. In der Wissenschaft wird eine Skala als Instrument zur Einschätzung
bestimmter Variablen benutzt. Unterschiedliche Ausprägungen innerhalb der untersuchten Variablen führen zur Einteilung in die Stufen aus der eine Skala besteht. Eine Skala erfasst nur eine Zustandsdimension, so wird z. B. die Bewusstseinslage eines Patienten anhand der Glasgow Coma Scale (GCS) erfasst (Burchardi et al., 2004).
3.2
Was ist ein Score?
Der Ursprung dieses Begriffes liegt im Englischen und heißt in der Übersetzung
Punktzahl. Ein Score/ Punkt reduziert eine komplexe klinische Situation auf einen
einzigen Wert, welcher auf einer Skala abbildet wird. Diese Punktzahl resultiert
aus der Addition der Punktwerte von mehreren zuvor untersuchten Teilaspekten
des Sachverhalts. Dadurch lassen sich vergleichende Betrachtungen einzelner Patienten untereinander vornehmen und allgemeingültige, objektive, reproduzierbare
und patientenübergreifende Aussagen über die zuvor festgelegten Bewertungskriterien treffen. Der Vorteil eines Score liegt in der Konzentration auf das Wesentliche und somit in der Überschaubarkeit der Gesamtsituation. Der Nachteil liegt
darin, dass wichtige Detailinformationen zugunsten der „Reduktion auf das Wesentliche“ verloren gehen. Im Gegensatz zur Skala fasst ein Score mehrere Zustandsdimensionen zusammen oder bezieht sich gar auf die Gesamtsituation des
Patienten. (Burchardi et al., 2004).
4. Die Komaskalen
4.
Die Komaskalen
4.1
Die Glasgow Coma Scale (GSC)
5
Die Glasgow Coma Scale (vgl. Abbildung 1), 1974 von Teasdale und Bennet in
Schottland entwickelt, beinhaltet ein Punkte-Schema, mit dessen Hilfe die Einschätzung und Bewertung der Bewusstseinslage möglich ist. Sie ist hierfür ein
weltweit wissenschaftlich anerkanntes Messinstrument. Sie wird hauptsächlich in
der Notfallmedizin eingesetzt, da sie sehr schnell die Bewusstseinslage eines Verletzten am Unfallort erfassen kann. Auch im weiteren Verlauf, während der Akutphase (vgl. Anhang, S. 33), findet sie ihren Einsatz. Es gibt drei Bewertungskriterien für die Beurteilung der Kooperations- und Reaktionsfähigkeit des Patienten, Augenöffnen, beste sprachliche Antwort und beste motorische Reaktion in
Form von Bewegungen auf Schmerzreize (Freivogel, 1997). Die höchste erreichbare Punktzahl ist 15, die niedrigste ist 3. Die Glasgow Coma Scale ist bei Kindern unter 36 Monaten aufgrund fehlender verbaler Kommunikationsfähigkeiten
nur eingeschränkt einsetzbar und auch bei desorientierten Menschen, hierunter
fallen auch alkoholisierte und/ oder sedierte Menschen, ist sie nur bedingt aussagefähig.1
In der Regel wird ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) (vgl. Freivogel, 1997, S. 25 27) international wie folgt eingeteilt: GCS > 12- leichtes SHT, GCS zwischen 9 12 Punkten- mittelschweres SHT und GCS < 8 Punkten- schweres SHT (Oder,
2004). Die GCS ist unumstritten als Ausgangsbefund in der Akutbeurteilung von
komatösen Patienten (Stepan et al., 2004).
1
vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Coma_Scale
4. Die Komaskalen
Zu bewertende Reaktion
Augenöffnen
Sprachliche Antwort
Beste motorische Reaktion
6
Beobachtete Reaktion
Punktzahl
•
Spontan
4
•
Auf Aufforderung
3
•
Auf Schmerzreiz
2
•
Gar nicht
1
•
Voll orientiert
5
•
Unvollständig orientiert, verwirrt
4
•
Inadäquate, sprachliche Äußerungen
(Worte)
3
•
Nur unverständliche Laute
2
•
Keine Laute oder Wörter
1
•
Gezielte Bewegungen auf Aufforderung
•
Gezielte Abwehrbewegungen (auf
Schmerzreize)
•
6
5
Ungezielte (grobmotorische) Abwehr- und Fluchtbewegungen
4
(Massenbewegungen)
•
Beugesynergismen (Beugehaltung)
•
Strecksynergismen (Streckhaltung)
•
Keine Bewegungsreaktionen
3
2
1
Maximale Punktzahl
15
Abbildung 1: Glasgow Coma Scale (Freivogel, 1997, 29)
4.2
Koma-Remissions-Skala (KRS)
Die KRS wurde von v. Wild entwickelt. Ziel ist es die Reaktionsfähigkeit in der
Remissionsphase (vgl. Anhang, S. 30 - 33) nach Koma (Coma vigile, 2. Stufe) zu
erfassen und die Schwere der Beeinträchtigung sowohl im kognitiven, als auch im
motorischen Bereich zu beschreiben.2 Die Erfassung der Reaktionsfähigkeit des
Patienten erfolgt durch Stimulation der Sinne. Die Reaktionen werden in Bezug
auf Erweckbarkeit/ Aufmerksamkeit, motorische Antwort, Reaktion auf akustischen Reiz, Reaktion auf visuellen Reiz, Reaktion auf taktile Reize und sprechmotorische Antwort beobachtet und mit Hilfe der Skala anhand von Punktwerten
2
vgl. http://members.aol.com/FkvWedel/Frueh.html
4. Die Komaskalen
7
erfasst. Die maximale Punktzahl ist 24, bei einer erreichten Punktzahl von Null
liegen schwerste Beeinträchtigungen beim Patienten vor (Stepan et al., 2004).
Koma-Remissions-Skala
Erweckbarkeit/ Aufmerksamkeit
Aufmerksamkeit für 1 Minute oder länger
Verweildauer auf Reiz (länger als 5 Sekunden)
Hinwendung zum Reiz
Augenöffnen spontan
Augenöffnen auf Schmerzreiz
Keine
Motorische Antwort
Spontanes Greifen (auch im Liegen)
Gezielte Abwehr auf Schmerzreiz
Körper-Haltereaktion erkennbar
Ungezielte Abwehr auf Schmerzreiz
(vegetatives oder spastisches Muster)
Beugesynergismen
Strecksynergismen
Keine
Reaktion auf akustischen Reiz
Erkennt vertraute Stimme, Musik etc.
Augenöffnen, Kopfwenden, evtl. Lächeln
Vegetative (Schreck-) Reaktion
Keine
Reaktion auf visuellen Reiz
Erkennt Bilder, Personen, Gegenstände
Verfolgt gezielt Bilder, Personen, Gegenstände
Fixiert Bilder, Personen, Gegenstände
Gelegentliches zufälliges Anschauen
Keine
Reaktion auf taktile Reize
Erkennt durch Betasten/ Fühlen
Tastet spontan, greift gezielt (wenn „blind“),
jedoch ohne Sinnesverstand
Auf passive Berührung nur vegetativ
Keine
Sprechmotorische Antwort
Mindestens ein verständlich artikuliertes Einzelwort
Unverständliche (unartikulierte) Äußerungen (Laute)
Stöhnen, Schreien, Husten (emotional, vegetativ getönt)
Keine Phonation oder Artikulation hör-/erkennbar
Punkte
5
4
3
2
1
0
6
5
4
3
2
1
0
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
Abbildung 2: Koma- Remissions- Skala (Stepan et al., 2004)
(Eine ausführlichere KRS mit Beurteilungsmaßstäben findet sich in Freivogel,
1997, 88 - 89)
5. Die ADL-Skalen
5.
Die ADL-Skalen
5.1
Der FIM - funktionale Selbständigkeitsmessung
8
Die Datenerhebung der FIM-Skala (functional independence measure) hat das
Ziel, die Selbständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) zu erfassen bzw. Fähigkeitsstörungen in diesem und im psychosozialen Bereich strukturiert und einheitlich zu beschreiben. Der FIM kann bei Jugendlichen, Erwachsenen sowie in der geriatrischen Rehabilitation eingesetzt werden. Zusätzlich gibt es
eine, in den Bewertungskriterien etwas abweichende, Version für Kinder. Grundlage der Beurteilung ist die tatsächliche und direkte Aktivität des Patienten in einer bestimmten Situation. Die Datenerfassung erfolgt somit in der konkreten Situation, z. B. während der Körperpflege. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei auf der
Beantwortung der Fragestellung, wie viel Prozent Fremdhilfe der Patient bei der
Ausübung der entsprechenden Aktivität benötigt. Diagnosen und Schädigungen/
Störungen sind für die Datenerfassung ebenso wenig relevant, wie die äußeren
Einflüsse, die ihn, bezogen auf die Aktivität, behindern oder unterstützen. Die
FIM-Skala ist in 6 Gruppen mit insgesamt 18 Items (A - R) unterteilt (vgl. Abbildung 3). Für die Auswertung der FIM-Skala gilt sieben als der höchste und eins
als der niedrigste Wert. Die Punkte eins bis sieben entsprechen den einzelnen
Funktionsstufen (IVAR e. V., 1999):
5. Die ADL-Skalen
9
Funktionsstufen:
„ohne Hilfsperson“:
7 = völlige Selbständigkeit,
6 =eingeschränkte Selbständigkeit,
„ mit Hilfsperson“
5 = Beaufsichtigung/ Vorbereitung
erforderlich,
4 = Kontakthilfe, geringe Hilfestellung Patient erbringt 75% der Aktivität selbst,
3 = mäßige Hilfestellung, Patient
erbringt 50% - 75% der Aktivität
selbst,
2 = ausgeprägte Hilfestellung, Patient erbringt 25% - 50% der Aktivität selbst,
1 = totale Hilfestellung, Patient erbringt weniger als 25% der Aktivität selbst
Abbildung 3: FIM
(vgl. http://www.klinik-bavaria.de/neuro/bericht/jb95_03.htm)
5.2
Der Barthel-Index
Der Barthel-Index erfasst systematisch die grundlegende motorische Selbständigkeit in Alltagstätigkeiten (ATL) wie Essen, Körperpflege, Baden usw. (vgl. Abbildung 4). Es wird bewertet, ob der Patient diese Alltagsfunktionen selbständig
ausführen kann, oder ob er bei der Verrichtung Fremdhilfe benötigt. Der Original
Barthel-Index ist von Mahoney und Barthel aus dem Jahr 1965, mittlerweile gibt
es aber verschiedene, zum Teil modifizierte Versionen.
5. Die ADL-Skalen
10
Funktion (Punkte)
Essen:
• Unfähig allein zu essen (0)
• Braucht etwas Hilfe, z. B. Brot schmieren (5)
• Selbständig, braucht keine Hilfe (10)
Baden:
• Abhängig von fremder Hilfe (0)
• Selbständig, benötigt keine Hilfe (5)
Körperpflege:
• Abhängig von fremder Hilfe (0)
• Selbständig, benötigt keine Hilfe (5)
An- und Auskleiden:
• Unfähig, sich allein an- und auszuziehen (0)
• Braucht etwas Hilfe, kann aber 50% alleine durchführen (5)
• Selbständig, benötigt keine Hilfe (10)
Stuhlkontrolle:
• Inkontinent (0)
• Gelegentlich inkontinent (max. 1/ Woche) (5)
• Ständig inkontinent (10)
Urinkontrolle:
• Inkontinent (0)
• Gelegentlich inkontinent (max. 1/ Tag) (5)
• Ständig inkontinent (10)
Toilettenbenutzung:
• Abhängig von fremder Hilfe (0)
• Benötigt Hilfe wegen fehlenden Gleichgewichts, oder beim ausziehen (5)
• Selbständig, benötigt keine Hilfe (10)
Bett- bzw. Stuhltransfer:
• Abhängig von fremder Hilfe, fehlende Sitzbalance (0)
• Erhebliche physische Hilfe beim Transfer erforderlich, Sitzen selbständig (5)
• Geringe physische bzw. verbale Hilfe oder Beaufsichtigung erforderlich (10)
• Selbständig, benötigt keine Hilfe (15)
Mobilität:
• Immobil bzw. Strecke > 50 m (0)
• Unabhängig mit Rollstuhl, incl. Ecken, Strecke > 50 m (5)
• Unterstütztes Gehen möglich, Strecke > 50 m (10)
• Selbständiges Gehen möglich (Hilfsmittel erlaubt), Strecke > 50 m (15)
Treppensteigen:
• Unfähig, alleine Treppen zu steigen (0)
• Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen (5)
• Selbständiges Treppensteigen möglich (10)
Abbildung 4: Barthel- Index- modifizierte Form (http://flexicon.doccheck.com/Bartel-Index)
Der Maximalwert beträgt 100 Punkte. Ein Patient mit einem Punktwert von 100
„ ...ist kontinent, isst selbständig, kleidet sich selbständig an und aus, geht alleine
ins Bett, steht selbständig vom Stuhl auf, badet selbständig, geht mindestens alleine um den Häuserblock und kann Treppen steigen...“.3 Laut Barthel-Index bedeuten diese Tatsachen nicht, dass er automatisch in der Lage ist, selbständig die
3
Hasemann, Wolfgang (November 2002) Übersetzung Original Barthel-Index von 1965
http://www.bobath.net/germ/literatur/barthel.html, Stand: 19.09.2005
5. Die ADL-Skalen
11
komplexen Aufgaben des Alltags zu bewältigen. Möglicherweise ist er weiterhin
nicht in der Lage z. B. einkaufen zu gehen, die Wäsche zu waschen oder sich in
einer großen fremden Stadt zurecht zu finden.4 Der Barthel-Index erfasst keine
kognitiven Fähigkeiten, deshalb wurde er im sogenannten erweiterten BarthelIndex (EBI) um dieses Kriterium erweitert. Der sog. „Früh-Reha-Barthel-Index“,
besteht aus zwei Skalierungen: dem „Barthel-Index“ und der Angabe organischer
Defizite, wie z. B. absaugpflichtiges Tracheostoma oder intensivmedizinischer,
überwachungspflichtiger Zustand. Er erhebt den Anspruch, die Beschreibung der
Phasenverlaufslücke zwischen KRS und FIM zu schließen, wobei nach wie vor
die kognitiven Kriterien des EBI nicht einbezogen werden.5
4
5
vgl. http://www.bobath.net/germ/literatur/barthel.html, Stand: 19.09.2005
vgl. http://member.aol.com/FkvWedel/Frueh.html
6. Die EFA-Skala
6.
Die EFA-Skala
6.1
Early Functional Abilities (EFA) - frühfunktionelle Fähigkeiten
12
Die neurologische Skala EFA dient zur Analyse und Bewertung von Behandlungsverläufen in der neurologischen Frührehabilitation. Zielgruppe sind Patienten mit schweren zerebralen Schädigungen nach einer Hirnverletzung/ erkrankung. Die EFA-Skala wurde zwischen 1991 und 1995 am Therapiezentrum
Burgau von einem professionellen Behandlungsteam unterschiedlicher Berufsgruppen unter der Leitung von Frau Dr. med. Gudrun Heck entwickelt und im
November 1996 auf dem NEUROREHAB- Kongress in Wien vorgestellt.
Aufgrund praktischer Erfahrungen in der Klinik wurde festgestellt, dass die weit
verbreiteten und wissenschaftlich anerkannten Messinstrumente, wie die Komaskalen GCS (Glasgow Coma Scale) und KRS (Koma-Remissions-Skala) und die
ADL-Skalen (activities of daily living - ATL), wie beispielsweise der FIM oder
der Barthel-Index, nicht ausreichen, um Patienten mit schweren zerebralen Schädigungen nach einer Hirnverletzung/ -erkrankung differenziert zu bewerten.
Auffallend war, dass diese Patienten häufig am Anfang der Rehabilitation Veränderungen aufzeigten, wie z. B. Unmutsbrummen, Veränderungen im Muskeltonus, psychomotorische Unruhe oder Veränderungen im vegetativen Bereich (fängt
an zu schwitzen usw.). Diese Veränderungen wurden zwar von der direkten Umwelt, d. h. von Angehörigen, Therapeuten und Pflegern, wahrgenommen, zeichneten sich aber weder in den Komaskalen, noch in den ADL-Skalen ab. Daraus ergab sich die Frage, welche Ursachen dem zugrunde liegen.
Mit Hilfe der GCS oder KRS wird die Bewusstseinslage und die Tiefe der Bewusstseinsstörung beurteilt, indem die Reaktion des Patienten auf einen vorher
festgelegten Reiz anhand einer Skala ermittelt wird. Der Erkenntnisgewinn aus
diesen Skalierungen ist wichtig für die intensivmedizinische Arbeit bei Patienten
mit schweren Bewusstseinseintrübungen. Sie lassen jedoch keine weiteren differenzierten Aussagen über die Entwicklung der Patienten zu, die bereits aus dem
Koma erwacht sind. Dadurch kann es zu einem sogenannten „Deckeneffekt“
kommen, d. h. aus dem Koma erwachte Patienten erreichen alle den maximalen
6. Die EFA-Skala
13
Punktwert (an der Decke) dieser Skala, eine weitere Differenzierung dieser Patienten ist dann aber nicht mehr möglich.
Die ADL-Skalen gehen von der Fragestellung aus, wie viel Hilfestellung ein Patient braucht. Sie zeigen das klinische Zustandsbild bzw. bilden die Therapiefortschritte eines neurologischen Patienten in der Rehabilitation dadurch ab, dass sie
den Grad der Abhängigkeit von Fremdhilfe erfassen. So lassen sich beobachtbare
klinische Veränderungen in den frühen Rehabilitationsphasen nicht ausreichend
messen, da diese Instrumente die kleinen Veränderungen oder Fortschritte des
Patienten nicht oder nur unzureichend beschreiben. Ein Patient im Stadium der
Komaremission (vgl. Anhang, S. 30 - 32) kann lange auf maximale Hilfestellung
angewiesen sein, aber trotzdem im Verlauf der Rehabilitation zunehmend Fähigkeiten entwickeln. In den ADL-Skalen werden diesbezüglich also keine wesentlichen Veränderungen sichtbar, da der Patient weiterhin auf vollständige Hilfe (abhängig von Fremdhilfe) angewiesen ist. Hier spricht man vom sogenannten „Bodeneffekt“, d.h. die Bewertungskriterien dieser Skalen sind oft zu hoch angesetzt
für nicht-komatöse Patienten mit schweren neurologischen und neuropsychologischen Schädigungen, so dass diese häufig nur die minimale Punktzahl (am Boden)
dieser Skalierungen erreichen.
Dennoch ist es für diese Patienten und den positiven Verlauf der Rehabilitation
wichtig, die hinzu gekommenen Fähigkeiten zu erkennen, zu fördern und zu dokumentieren. Hier ist der Ansatzpunkt der EFA-Skala. Die EFA-Skala erfasst die
beobachtbaren Fähigkeiten bzw. Reaktionen des Patienten im Verlauf der Rehabilitation unabhängig davon, ob der Patient weiterhin auf volle Hilfe oder weniger
Hilfe angewiesen ist. Für die späteren Bewertungskriterien der EFA-Skala wurden
nicht-komatöse Patienten mit schweren neurologischen und neuropsychologischen
Störungen über die Dauer von vier Jahren beobachtet. Die hier beobachtbaren
klinischen Phänomene mit positiver Entwicklungstendenz wurden gesammelt und
als frühfunktionelle Fähigkeiten definiert. Die EFA-Skala ist ein Messinstrument,
um frühfunktionelle Fähigkeiten eines Patienten, der zwar zunehmend wacher,
aber weiterhin noch stark funktionell-motorisch eingeschränkt ist, zu erfassen. Sie
erfasst die beobachtbaren Veränderungen hinsichtlich der Eigenaktivität und Ausdrucksmöglichkeiten des Patienten in verschiedenen Situationen. Die EFA-Skala
beschreibt die „ ...initial maximal eingeschränkten Ausdrucksmöglichkeiten...“
(Heck et al., 2000, 126) des Patienten. Anhand der erfassten frühfunktionellen
6. Die EFA-Skala
14
Fähigkeiten, lässt sich feststellen, inwieweit der Patient schon kooperationsfähig
ist. Daran können sich weitere medizinische, pflegerische und therapeutische
Maßnahmen orientieren (a.a.O).
6.2
Die Beschreibung der neurologischen Skala EFA
Die frühfunktionellen Fähigkeiten wurden entsprechend ihrer Funktion in vier
verschiedene funktionelle Bereiche mit insgesamt 20 Items (verständlich definierte Bewertungskriterien) gegliedert. Diese Bereiche mit den entsprechenden Items
sind:
1)
das Vegetativum: vegetative Stabilität, Wachheit, Lagerungstoleranz und
Ausscheidungsverhalten
2)
der FO-Bereich: FO-Stimulation/ Mundhygiene, Schlucken, Zungenbeweglichkeit/ Kauen und Mimik
3)
Die Sensomotorik: Tonusanpassung, Kopfkontrolle, Rumpfkontrolle/ Sitzen, Umsetzen/ Transfer, Stehen, Willkürmotorik und Fortbewegung/ Mobilität im Rollstuhl
4)
Kognitive Funktionen: taktile Informationen, visuelle Informationen, akustische Informationen, Kommunikation und Situationsverständnis
Die einzelnen Items 1 - 20 sollen die frühfunktionellen Fähigkeiten bzw. den Behandlungsverlauf näher beschreiben. Die vegetative Stabilität beschreibt, inwieweit der Patient in der Lage ist seine vegetativen Funktionen wie Atmung, Puls,
Blutdruck, Schwitzverhalten und Temperatur an die akute Situation anzupassen.
Die Wachheit dokumentiert den Entwicklungsverlauf eines zunehmend stabilen
Schlaf-Wachrhythmus und einer verbesserten Übungsstabilität. Die Lagerungstoleranz bezieht sich auf therapeutische Rechts-, Links- und Rücken-Lagerungen
mit dem Ziel, dass der Patient ruhig und entspannt liegen soll. Hier wird erfasst,
wie viel Unterstützung der Patient in der Lagerung benötigt und ob er diese Unterstützung annehmen kann. Eine Akzeptanz der Lagerung kann sich z. B. äußern
in Form eines Nachlassens des Muskeltonus. Das Ausscheidungsverhalten dokumentiert den Zusammenhang zwischen einem beobachtbaren veränderten Verhalten und der Harn-/ Stuhlausscheidung, so könnte z. B. ein Patient Stuhldrang
6. Die EFA-Skala
15
durch vorherige Unruhe anzeigen. Die FO- Stimulation/ Mundhygiene macht Aussagen darüber, inwieweit der Patient in der Lage ist auf Berührungen im Gesicht/
Mundbereich zu reagieren, z. B. ob er die Mundpflege zulässt, oder in der Lage
ist, generell Berührungen im Mundbereich zu tolerieren. Beim Schlucken steht
primär nicht die Fähigkeit einer vollständig selbständigen oralen Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung im Vordergrund, sondern vielmehr die Erfassung grundlegender Fähigkeiten, wie z. B. die Fähigkeit, den Speichelfluss zu regulieren oder
den eigenen Speichel zu schlucken. Des Weiteren wird eingeschätzt, ob der
Schluckreflex vorhanden ist und somit Esstraining möglich wäre. Bei der Zungenbeweglichkeit/ Kauen geht es um die Beurteilung erkennbarer kontrollierte
Zungenbewegungen. Die Mimik soll Antworten auf die Fragestellung geben, inwieweit der Patient in der Lage ist, sich mimisch auszudrücken. Die Tonusanpassung soll bei bestehender Parese/ Plegie die bestmögliche Fähigkeit zur Anpassung des Muskeltonus an passive Bewegungen beschreiben. Die Kopfkontrolle
beschreibt, inwieweit der Patient in der Lage ist die Kopfstellung selbständig zu
kontrollieren bzw. zu verändern. Auch hier spielt die Tonusanpassung eine Rolle.
Die Rumpfkontrolle/ Sitzen trifft Aussagen darüber, inwieweit der Patient die Fähigkeit besitzt, seinen Rumpf selbst aufzurichten, oder ob er beispielsweise aufgrund vegetativer Instabilität nicht im therapeutischen Rollstuhl (Passiv-Rollstuhl)
sitzen kann. Beim Umsetzen/ Transfer werden Aussagen über die Fähigkeit der
Mitarbeit des Patienten beim Transfer getroffen. Entweder ist der Patient beim
Umsetzen noch völlig passiv oder eine Tonusanpassung bzw. bedingte Mithilfe,
wie Kopf anheben, Oberkörper nach vorne bringen usw. ist erkennbar. Beim Stehen werden die beobachtbaren Veränderungen im Bereich dieses Items (von „Patient kann überhaupt nicht stehen“ bis hin zu „Patient kann im Raum frei stehen“)
erfasst. Durch die Erfassung des Behandlungsverlaufs werden auch therapeutische
Maßnahmen wie beispielsweise das Stehen im Stehbrett, die Verwendung von
Hilfsmitteln (Schienen) oder die Einbeziehung von Hilfspersonen dokumentiert.
Die Willkürmotorik soll die bestmögliche aktive Beweglichkeit erfassen, wobei
die Grundlage für die Beurteilung die von einer Parese betroffene Extremität sein
soll. Hier werden z. B. Abwehrbewegungen oder beobachtbare Mitarbeit in Form
von Muskelanspannung und Loslassen festgehalten. Die Fortbewegung/ Mobilität
im Rollstuhl beschreibt den Behandlungsverlauf bezüglich der Fähigkeit des selbständigen Ortswechsels. Die Einstufung geht von „Rollstuhltransport nicht mög-
6. Die EFA-Skala
16
lich“ bis hin zu „Patient kann sich im Rollstuhl selbständig fortbewegen bzw.
mindestens 15 Meter gehen“, auch wenn er noch Hilfsmittel, wie Rollator oder
Gehstock benötigt. Dazwischen gibt es Abstufungen, wie z. B. „Kopf- und
Rumpfkontrolle möglich“, „Ortswechsel im therapeutischen Rollstuhl möglich“
oder „Patient zeigt aktive Beteiligung beim Antreiben des Rollstuhls“. Die taktilen, visuellen und akustischen Informationen beschreiben den Behandlungsverlauf
des Patienten, indem sie die Reaktionen auf taktile, visuelle und akustische Reize
erfassen. So könnten angenehme Berührungen entspannend wirken oder unangenehme Berührungen zu Abwehrbewegungen führen. Erfasst wird ebenso, ob bei
geführten Waschungen eine Tonusanpassung erfolgt. Bei der Erfassung der visuellen Informationen geht es um die Reaktionsfähigkeit auf optische Reize. Es wird
beobachtet, ob der Patient fixieren und/ oder optische Reize mit seinem Blick verfolgen kann. Die Beurteilung des Reaktionsvermögens auf akustische Reize orientiert sich beispielsweise daran, ob er bei einem plötzlichen lauten Geräusch erschreckt, ob er sich bei seiner Lieblingsmusik entspannt oder den Kopf in die
Richtung aus der ein akustischer Reiz kommt dreht. Bei der Kommunikation geht
es weniger um die Fähigkeit sich sprachlich ausdrücken zu können, als vielmehr
um die Fähigkeit mit seiner Umwelt Kontakt aufnehmen, bzw. seine Bedürfnisse
nach außen signalisieren zu können. Hier wird erfasst, ob der Patient seine aktuelle Befindlichkeit, wie z.B. Unwohlsein, Wohlsein, Schmerz und Angst ausdrücken kann. Mögliche Ausdruckformen des Patienten könnten z. B. starkes
Schwitzen, stöhnen, lautieren oder Abwehrbewegungen sein. Im weiteren Behandlungsverlauf könnte eventuell noch eine stabile Ja/ Nein- Kommunikation
mittels Augencode hinzukommen. Zuletzt wird das allgemeine Situationsverständnis bezüglich der Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens erfasst,
indem bewertet wird, inwieweit der Patient in der Lage ist, sich daran zu beteiligen.
Die genaue Darstellung der neurologischen Skala EFA findet sich im Anhang, auf
den Seiten 37 - 38, Erläuterungen zur Handhabung der EFA-Skala findet man im
Early Functional Abilities (EFA) Manual (Heck et al., 2000).
Die Erfassung der frühfunktionellen Fähigkeiten erfolgt nach qualitativen und
quantitativen Kriterien anhand von fünf Levels, die mit einem Punktwert von eins
bis fünf dem jeweiligen Item zugeordnet werden können. Der minimal zu errei-
6. Die EFA-Skala
17
chende Punktwert dieser Skala liegt bei 20 Punkten, der maximal zu erzielende
Wert liegt bei 100 Punkten. Die qualitativen Kriterien einer Fähigkeit sind die
Eindeutigkeit, die Spezifität und die Differenziertheit. Dabei gilt es zu erfassen,
ob die Leistung vorhanden ist oder nicht, ob die Reaktion des Patienten auf den
Reiz/ die Situation spezifisch oder unspezifisch ist und inwieweit er differenzieren
kann in Bezug auf Ausdruck, Reaktion und Tempo.
Die Quantität einer Fähigkeit zeigt sich in der Stabilität der Reaktion und der Eigenaktivität des Patienten. Bewertet wird, ob die erbrachte Leistung stabil und
wiederholbar oder instabil ist. Unter Eigenaktivität wird bewertet, was der Patient
selbst kann, wie viel Zeit er dafür benötigt und wobei er Unterstützung braucht
(a.a.O.).
Die fünf EFA- Level:
die Fähigkeit fehlt/ ist nicht sicher erkennbar = 1 Punkt
die Fähigkeit ist angedeutet erkennbar/ instabil/ unspezifisch/ undifferenziert/ schwer eingeschränkt = 2 Punkte
die Fähigkeit ist deutlich erkennbar/ stabil/ spezifisch/ wenig differenziert/
mittelgradig eingeschränkt = 3 Punkte
die Fähigkeit ist stabil/ spezifisch/ differenziert/ leichtgradig eingeschränkt
= 4 Punkte
keine wesentliche funktionelle Einschränkung = 5 Punkte
(Heck et al., 2000, 2)
Um differenzierte Aussagen über die frühfunktionellen Fähigkeiten des Patienten
treffen zu können empfiehlt sich, bei der praktischen Durchführung dieser Skalierung alle an der Therapie Beteiligten hinzu zu ziehen. Da wären unter anderem die
Angehörigen, die häufig schon frühzeitig Veränderungen erkennen. Hinzu kommt
das Pflegepersonal, das im täglichen Umgang mit dem Patienten hauptsächlich
Veränderungen im vegetativen Bereich (z. B. Blutdruck- und Pulswerte, Schwitzverhalten, Atemrhythmus), aber auch Veränderungen im Bereich der Mundhygiene, Rumpfkontrolle oder Kommunikation feststellt. Die Beobachtungen der Logopäden, Ergo- und Physiotherapeuten sind sehr wichtig für die Bewertung in den
Bereichen FO-Stimulation und Sensomotorik. Zur differenzierten Erfassung der
6. Die EFA-Skala
18
hinzu gewonnenen frühfunktionellen Fähigkeiten über einen bestimmten Zeitraum, z. B. sieben Tage, sind die Beobachtungen aller Beteiligten maßgebend. Die
EFA-Punktwerte werden in eine Tabelle eingetragen und zum Schluss addiert.
Auf diese Weise hat man die Möglichkeit die Punktwerte auf einen Blick mit den
Ergebnissen vorheriger Einschätzungen vergleichen zu können (vgl. Anhang, S.
41).
6.3
Die Anwendung der neurologischen Skala EFA
Die Anwendung der neurologischen Skala EFA erfolgt unter Zuhilfenahme des
Manuals EARLY FUNCTIONAL ABILITIES. Zum besseren Verständnis werde
ich die konkrete Anwendung der EFA-Skala beispielhaft anhand des Items Wachheit näher erläutern:
Die Wachheit eines Patienten erfasst die Entwicklung der Fähigkeit eines zunehmend stabilen Schlaf-Wachrhythmus und gleichzeitig die Fähigkeit einer verbesserten Belastbarkeit und Kooperation bei therapeutischen und/ oder pflegerischen
Maßnahmen. Hier wird speziell die Ermüdbarkeit bei Aktivitäten beurteilt. Mit
Wachheit ist das Offenhalten der Augen gemeint, was auch mit psychomotorischer Unruhe und Willkürmotorik einhergehen kann.
die Fähigkeit fehlt/ ist nicht sicher erkennbar = 1 Punkt trifft zu,
wenn der Schlaf-Wachrhythmus (SWR) nicht eindeutig erkennbar ist, weil
nachts häufig Unruhephasen bzw. tagsüber Schlafphasen auftreten
die Fähigkeit ist angedeutet erkennbar/ instabil/ unspezifisch/ undifferenziert/ schwer eingeschränkt = 2 Punkte trifft zu, wenn es in Ausnahmefällen nachts noch zu unruhigen Phasen kommt und tagsüber noch vermehrte
Schlafphasen feststellbar sind
die Fähigkeit ist deutlich erkennbar/ stabil/ spezifisch/ wenig differenziert/
mittelgradig eingeschränkt = 3 Punkte trifft zu, wenn der SchlafWachrhythmus stabil ist, allerdings der Patient bei therapeutischen oder
6. Die EFA-Skala
19
pflegerischen Maßnahmen (nach Anstrengungen) schnell ermüdet und
wenn die Ermüdbarkeit unter 10 Minuten liegt
die Fähigkeit ist stabil/ spezifisch/ differenziert/ leichtgradig eingeschränkt
= 4 Punkte trifft zu, wenn der Schlaf-Wachrhythmus stabil ist, die Ermüdbarkeit des Patienten bei therapeutischen und/ oder pflegerischen Maßnahmen über 10 und unter 60 Minuten liegt
keine wesentliche funktionelle Einschränkung = 5 Punkte trifft zu, wenn
auch bei therapeutischen Übungseinheiten über 60 Minuten der Patient
keine Ermüdungserscheinungen mehr zeigt
6.4
Die Einbindung der neurologischen Skala EFA in ein Projekt der
Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) Phase F
Derzeit besteht die BAG Phase F (vgl. Anhang, S. 34 - 36), aus einer Arbeitsgemeinschaft von 68 vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Menschen mit schweren/ schwersten Schädel-Hirn-Verletzungen betreuen, pflegen und therapieren. In
der Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung“ wurde in den letzten beiden Jahren ein
Programm entwickelt, das bundesweit zum ersten Mal den Verlauf von Langzeitrehabilitationsbehandlungen in Phase F (vgl. Anhang, S. 34 - 36) Einrichtungen
erfasst und auswertet. Ziel dieser Maßnahme ist die Schaffung und Sicherung von
bundeseinheitlichen Rahmenbedingungen für Patienten mit schweren SchädelHirn-Verletzungen. Die von der BAG Phase F entwickelte Software erfasst anonymisiert verschiedene Bewohnerdaten. Die Datenerhebung erfolgt jeweils zum
Quartalsende für das zurückliegende Quartal, somit beträgt der Erfassungszeitraum drei Monate. Zuerst erfolgt die Erfassung pflegerischer Besonderheiten, wie
z. B. die aktuelle Pflegestufe und Diagnose, die Form der Ernährung (oral, PEG,
PEJ, Schwerkraft, Ernährungspumpe) und das Ausscheidungsverhalten (Inkontinenz, Inkontinenzhilfsmittel). Außerdem wird erfasst, ob der Patient eine Trachealkanüle hat (geblockt oder ungeblockt) und ob eine Beatmung erforderlich ist.
Spezielle Hilfsmittel, wie Rollstuhl und Antidekubitusmatratze werden ebenfalls
aufgeführt. Diese Daten dienen der Erfassung des Schweregrades und der Intensität der Pflegebedürftigkeit. Die wöchentlich angebotenen Therapien (Ergo-, Phy-
6. Die EFA-Skala
20
siotherapie, Logopädie u. a.) werden schriftlich festgehalten. Des Weiteren werden Sekundärkomplikationen wie z. B. aufgetretene Harnwegsinfekte, Pneumonien, Dekubitus und vegetative Instabilität dokumentiert und ob einzelne Therapiemaßnahmen aufgrund eines Krankenhausaufenthaltes in dem zurückliegenden
Quartal unterbrochen werden mussten. Danach werden die frühfunktionellen Fähigkeiten der Bewohner mit Hilfe der EFA-Skala erfasst. Die erfassten Werte
werden in das Datenset Phase F (vgl. Anhang, S.39 - 41) eingetragen. Laut Aussage der BAG ist die EFA-Skala ein geeignetes Instrument, um den aktuellen Zustand im Bereich der kognitiven und motorischen Fähigkeiten eines in der Phase F
befindlichen Menschen differenziert darzustellen (Schmutz-Macholz, 2005, 20).
Im Verlauf der Rehabilitation kann sie die Veränderungen der frühfunktionellen
Fähigkeiten über mehrere Jahre beschreiben.
Die erhobenen Daten werden von der BAG Phase F ausgewertet und an die teilnehmenden Einrichtungen zurück gesendet. Alle teilnehmenden Einrichtungen
erhalten die Auswertung ihrer eigenen Datenerhebung, sowie die anonymisierten
Auswertungen der anderen teilnehmenden Einrichtungen.
Die BAG Phase F verfolgt mit dieser Datenerhebung mehrere Ziele:
1. Erhebung verlässlicher Daten, die über mehrere Jahre den Verlauf und die
Entwicklung eines Menschen mit schweren/ schwersten Schädel-HirnVerletzungen darstellen.
2. Transparenz: Aufgrund der erhobenen Daten lassen sich eventuell Rückschlüsse darauf ziehen, ob eine Erhöhung der Therapiefrequenz einen höheren Punktwert in der EFA-Skala erzielt. Somit könnten Aussagen über
die Behandlungserfolge in den Phase F Einrichtungen getroffen werden
und die Bedeutung einer kontinuierlichen Therapie (KG, Logopädie,
F.O.T.T. usw.) für weitere Behandlungserfolge untermauert werden.
3. Instrument zur internen Qualitätsüberprüfung und -verbesserung:
Mittels dieser Erfassungssoftware lassen sich Qualitätsmängel erkennen, z.
B. anhand der Häufigkeit des Auftretens der Sekundärkomplikationen.
6. Die EFA-Skala
21
Entsprechende Maßnahmen zur Behebung dieser Mängel könnten dann
eingeleitet werden.
4. Vergleich mit den anderen teilnehmenden Einrichtungen (SchmutzMacholz, 2005).
Derzeit ist mir nicht genau bekannt, wie viele Einrichtungen sich an diesem Projekt beteiligen. Es wäre jedoch wünschenswert, wenn möglichst viele Institutionen der Phase F daran teilnehmen, um umfangreiche Daten über die Entwicklung
und den Behandlungsverlauf von Menschen mit schweren und schwersten Schädel-Hirn-Verletzungen erheben zu können. Dadurch wäre es möglich, allgemein
gültige Aussagen für diese Zielgruppe zu treffen. Die BAG Phase F sucht weiterhin Interessenten, die sich an diesem Projekt beteiligen möchten (vgl. Anhang, S.
36).
6.5
Die EFA-Skala im Vergleich
Die GCS und KRS können Aussagen über den Bewusstseinszustand treffen, sind
aber nicht in der Lage die Entwicklung eines Patienten im Verlauf der Rehabilitation und die erzielten Fortschritte klar zu definieren. Ein Mensch im Prozess
Wachkoma, der zunehmend Eigenaktivität zeigt, wird sehr schnell die maximale
Punktzahl dieser Skalen erreichen (sog. Deckeneffekt), so dass eine weitere differenzierte Beurteilung nicht mehr möglich ist. Anhand der FIM-Skala oder dem
Barthel-Index lassen sich Entwicklungen im Selbständigkeitsbereich der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) erfassen bzw. deren Verlauf dokumentieren. Diese Messinstrumente definieren aber lediglich den Grad der Unabhängigkeit von
Fremdhilfe. Elementar beobachtbare Fortschritte wie z. B. im Schlaf-WachRhythmus können anhand dieser Skalen nicht erfasst werden, da der Mensch im
Prozess Wachkoma, zumindest in den anfänglichen Stadien, weiterhin auf volle
Hilfe angewiesen ist. Um hohe Punktwerte in der FIM-Skala bzw. im BarthelIndex zu erreichen, muss er aber in der Lage sein, die Aktivitäten des täglichen
Lebens möglichst selbständig, also ohne Fremdhilfe, zu bewältigen. Die Kriterien
der FIM-Skala und des Barthel-Index sind für die Erfassung von Behandlungsverläufen in der neurologischen Frührehabilitation daher zu hoch angesetzt. Sie kön-
6. Die EFA-Skala
22
nen die Entwicklungen eines Patienten mit schweren zerebralen Schädigungen
nach einer Hirnverletzung/ -erkrankung im frühen Stadium nicht differenziert beschreiben, weil dieser in der Regel noch nicht in der Lage ist unabhängig von
Fremdhilfe komplexe Handlungsabläufe, wie z. B. die Durchführung der Körperpflege oder das An- und Auskleiden, zu bewältigen. Mittels der ParalleltestMethode wurde die EFA-Skala den Verfahren FIM und KRS gegenübergestellt.
Über einen Zeitraum von 16 Wochen wurden Patienten mit verschiedenen Ausgangsdiagnosen einmal wöchentlich mit den drei Skalen bewertet. Die Diagnosen
umfassten zerebrale Ischämien/ Blutungen, Schädel-Hirn-Traumen, hypoxische
Hirnschädigungen, MS, Tumore und entzündliche oder degenerative Hirnerkrankungen. Das Bewertungsteam setzte sich aus acht Ergo- und Physiotherapeuten
zusammen. Um eine Aneinanderkettung von Zahlen zu vermeiden, verweise ich
hier auf die Originalarbeit (Heck et al., 2000, 129 –132) mit den detaillierten Ergebnissen dieser Untersuchung. Ich möchte mich lediglich auf ein paar Kernaussagen und ein Fallbeispiel beschränken. Bei der KRS zeigte sich, dass in vielen
Fällen bei der Einstufung der Maximalwert von 24 Punkten erreicht wurde.
Auch anderen Berichten zufolge hat sich gezeigt, dass Patienten, die in der KRS
die Maximalpunktzahl erreicht haben, in der FIM zunächst nur den Minimalwert
erreichten.6 Im Vergleich zwischen FIM- und EFA-Skala zeigte sich, dass klinisch
beobachtbare Veränderungen bei Patienten mit einem FIM-Wert unter 60 Punkten
sich differenzierter mit der EFA-Skala darstellen ließen, weil sie in der Lage ist,
auch kleine Entwicklungsschritte des Patienten zu erfassen. Die EFA-Skala bewertet keine komplexen Handlungsabläufe, die für die Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens benötigt werden, sondern beschränkt sich auf die beobachtbaren Veränderungen elementarer Reaktionen des Patienten in Bezug auf die
konkrete Situation. Steigern sich die Fortschritte im Verlauf der Komaremission
auf einen EFA-Punktwert von über 70, lassen sich diese eindeutiger mit der FIMSkala darstellen, weil sich dann schon Auswirkungen im Bereich der Aktivitäten
des täglichen Lebens zeigen.
Anhand eines Fallbeispiels wurden die Unterschiede zwischen KRS, FIM und
EFA-Skala näher verdeutlicht. Ein Patient, 28 Jahre, Zustand nach polykontusio-
6
vgl. http://members.aol.com/FkvWedel/Frueh.html
6. Die EFA-Skala
23
nellem Schädel-Hirn-Trauma, wurde 23 Tage nach seinem Autounfall in eine neurologische Frührehabilitation verlegt. Bei Aufnahme konnte er seine Aufmerksamkeit auf einen bestimmten Reiz teilweise länger als eine Minute halten. Ein
Schlaf-Wach-Rhythmus war noch nicht erkennbar, teilweise konnte er mit der
linken Hand spontan greifen, jedoch ohne Druckdosierung. Vertraute Stimmen
und Musik entspannten ihn und auf Besuch von Freunden reagierte er zeitweise
mit einem Lächeln. Bei der Mundpflege zeigte er Abwehrreaktionen und zeitweise machte er sich auch durch ein „Hallo“ bemerkbar. Laut KRS wurde er mit dem
Maximalwert von 24 Punkten eingestuft. In den ersten acht Wochen stieg der
EFA-Punktwert von 38 auf 65 Punkte, während die Punktsteigerung in der FIMSkala lediglich 2 Punkte ausmachte, von 18 auf 20. In diesem Zeitraum zeigte der
Patient deutliche Fortschritte, z. B. verbesserte sich seine Kopf- und Rumpfstabilität, die Lagerungstoleranz und er entwickelte eine stabile Ja/ Nein- Kommunikation. Außerdem stabilisierte sich das Vegetativum, d.h. Entgleisungen im Bereich
Atmung, Blutdruck, Schwitzverhalten wurden seltener. Alle Fortschritte stellten
sich deutlich im erhöhten Punktwert der EFA-Skala dar. Da er aber weiterhin auf
volle Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens angewiesen war, erzielte er in
der FIM-Skala noch keine wesentlichen Veränderungen.
Anhand dieser Untersuchung zeigt sich, dass die EFA-Skala in der Lage ist, eine
Skalierungslücke zwischen GCS/ KRS und FIM/ Barthel- Index zu schließen.
Mittels der EFA-Skala lässt sich der Verlauf frühfunktioneller Fähigkeiten bei
Patienten dokumentieren, die zwar zunehmend wacher und reaktionsfähiger werden, aber zunächst weiterhin erheblichen Einschränkungen im funktionellmotorisch und/ oder sensorisch-kognitiven Bereich unterliegen. Da die EFA-Skala
keine komplexen Handlungsabläufe bewertet, sondern grundlegende Reaktionsmöglichkeiten, wie die „ ...situationsadäquate Eigenaktivität... “ (Heck et al.,
2000, 133) oder die Kooperationsfähigkeit des Patienten, ist sie in der Lage, durch
regelmäßige Datenerfassung den Rehabilitationsverlauf bei nicht-komatösen Patienten mit schweren neurologischen Störungen bzw. Menschen im Prozess Wachkoma differenzierter zu beurteilen (Heck et al., 2000).
7. Schlussbetrachtung und Ausblick
7.
24
Schlussbetrachtung und Ausblick
Die Komaskalen GCS und KRS und die ADL-Skalen FIM und Barthel-Index sind
unverzichtbar für die Diagnostik und die Erfassung von Rehabilitationsverläufen.
Dennoch ist der Weg dazwischen, von Komaremission zu Selbständigkeit sehr
weit. Da die EFA-Skala elementare Fähigkeiten im vegetativen, im fascio-oralen,
im sensomotorischen und im kognitiven Bereich abbildet, ist sie ein geeignetes
Instrument, um die Skalierungslücke zwischen Komaskalen und ADL-Skalen zu
schließen. Reaktionen und Äußerungen des Betroffenen in Bezug auf die Situation in der sie entstanden sind, werden mit Hilfe der Messparameter der EFA-Skala
erfasst. Ein Mensch im Prozess Wachkoma äußert sich und reagiert auf unterschiedliche Weise, dennoch ist keine der zuerst genannten Skalen auch nur annährend in der Lage, diese Äußerungen und Reaktionen zu erfassen, geschweige denn
kleine Entwicklungsschritte abzubilden.
Meiner Meinung nach ist die EFA-Skala aufgrund der einfachen Handhabung und
der für Menschen im Wachkoma geeigneten Messparameter für die Pflegedokumentation geeignet. Mittels der EFA-Skala könnten Pflegende Entwicklungsverläufe von Menschen im Prozess Wachkoma beschreiben. Weitere Vorteile im
Umgang mit der EFA-Skala sehe ich in der Verbesserung der Schnittstellenproblematik zwischen den beteiligten Berufsgruppen und der kontinuierlichen kritischen Auseinandersetzung mit der eigenen Arbeit. Die Schnittstellenproblematik
zwischen Pflege und Therapie verbessert sich insofern, als dass durch die gemeinsame Erhebung der EFA-Skala ein Informationsaustausch über den Bewohner
stattfindet. Gleichzeitig setzt man sich mit seinem eigenen Handeln auseinander,
indem man die Reaktionen des Bewohners auf die eigenen pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen bewertet. Die EFA-Skala bildet eine Grundlage, um
Entwicklungen zu beschreiben und somit eine zielgerichtete Therapie, die zu einer
Verbesserung des Zustandsbildes führen könnte, einzuleiten. Sollten sich im Verlauf der Remission aus den elementaren Fähigkeiten eine vermehrte Selbständigkeit im Bereich der ATL´s entwickeln, wäre es sinnvoll, ab einem EFA-Punktwert
von über 70 die FIM–Skala hinzuziehen.
Auch im Hinblick auf die immer knapper werdenden finanziellen Mittel im Bereich des Gesundheitswesens wird die genaue Dokumentation und Bewertung von
7. Schlussbetrachtung und Ausblick
25
Entwicklungen und Therapieerfolgen immer mehr an Bedeutung gewinnen. Die
Pflege und Therapie von Menschen im Wachkoma ist zum einen sehr zeit- bzw.
kostenintensiv und führt zum anderen in der Regel nicht sofort zu einem direkten
Behandlungserfolg oder gar einer vollständigen Rehabilitation. Da Menschen im
Wachkoma zudem nicht in der Lage sind für ihre Rechte einzutreten, könnten sie
in Zukunft in besonderem Maße von Einsparungen betroffen sein. Um die Notwendigkeit und Effizienz der umfassenden Versorgung und Therapie für die
Krankenkassen transparent zu machen, werden aussagekräftige wissenschaftliche
Instrumente wie die EFA-Skala benötigt.
Abschließend möchte ich anmerken, dass es wichtig ist, die Äußerungen und Reaktionen von Menschen im Zustand/ Prozess Wachkoma zu erkennen, da es nur
so möglich ist, diese Menschen dort abzuholen, wo sie stehen. Sie sind aufgrund
ihrer starken Einschränkungen im Bereich der Kommunikation in besonderem
Maße darauf angewiesen, dass alle an der Pflege und Therapie Beteiligten eine
Sensibilität für ihre Ausdrucksmöglichkeiten entwickeln und lernen sie zu interpretieren. Nur so ist es möglich mit ihnen in Verbindung zu treten und zu verhindern, dass ihre Kommunikation in einem auswegslosen Monolog strandet.
8. Literaturverzeichnis
8.
26
Literaturverzeichnis
1. Bücher
Freivogel, S. (1997) Motorische Rehabilitation nach Schädelhirntrauma, München: Pflaum Verlag
IVAR e. V. (Hrsg). (April 1999) Manual FIM funktionale Selbständigkeitsmessung, Version 1.1, Straubing
Prof. Dr. med. H. Burchardi, Prof. Dr. R. Larsen, Prof. Dr. H.-P. Schuster, prof.
Dr. P.M. Suter (2004), Die Intensivmedizin, 9. Auflage, Berlin Heidelberg: Springer Verlag
2. Internet-Dokumente:
Barthel-Index aus http://flexicon.doccheck.com/Barthel-Index, Stand: 19.09.05
17:54 Uhr
Ciarrettino, M. (2005) Zustand Wachkoma vs. Prozess Wachkoma oder: „Der
Mensch kann nicht nicht kommunizieren“ (Paul Watzlawik) http://www.thiemeconnect.com/ejournals/html/intensiv/doi/10.1055/s-2005-858313#R674IN05-2,
Stand: 24. September 2005, 19:10 Uhr
Hasemann, W. (November 2002) Übersetzung Original Barthel-Index von 1965
http://www.bobath.net/germ/literatur/barthel.html, Stand: 19.09.2005, 17:53 Uhr
Klinik Bavaria – Neurologie Kreischa – Jahresbericht 1995 – 03,
http://www.klinik-bavaria.de/neuro/berichte/jb95_03.htm, Stand: 20.09.05, 00:03
Uhr
Lensing, P. (Juni 2005) Glasgow Coma Scale
http://de.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Coma_Scale
8. Literaturverzeichnis
27
Neurologische Fruehrehabilitation,
http://members.aol.com/FkvWedek/Frueh.html, Stand: 20.09.05, 00:00
3. Artikel in Zeitschriften:
Bundesarbeitsgemeinschaft Phase F, „Wachkoma und danach, Langzeitrehabilitation schwer und schwerst Schädelhirngeschädigter (Phase F)“, Reader zur 1. Bundesfachtagung Phase F
Heck, G., Steiger-Bächler, G., Schmidt, T. (2000) „EARLY FUNCTIONAL
ABILITIES (EFA) MANUAL“, Neurologie &Rehabilitation, Sonderdruck aus 6
(3)
Heck, G., Steiger-Bächler, G., Schmidt, T. (2000) „Early Functional Abilities
(EFA) – eine Skala zur Evaluation von Behandlungsverläufen in der neurologischen Frührehabilitation“ Neurologie &Rehabilitation, Sonderdruck aus 6 (3)
Schmutz-Macholz, R. (2005) „Qualitätsstandards für Phase F erforderlich“, not
4/2005 – Juli/ August, 20
Stepan, C., Binder H., Haidinger G. (2004) „Die Problematik der klinischen Verlaufsbeurteilung von Patienten mit Apallischem Syndrom (AS) anhand von Rehabilitationsskalen – ein Überblick“ Journal Für Neurologie, Neurochirurgie und
Psychiatrie 5 (3), 14-22
Oder, W. (2004) „Prognosefaktoren des schweren Schädel-Hirn-Traumas“ Journal Für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 5 (4), 7-22
Erklärung
28
Erklärung
Hiermit erkläre ich an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig angefertigt habe. Dabei wurden keine anderen als die angegebenen Quellen bzw.
Hilfsmittel verwendet. Übersetzungen der bearbeiteten englischsprachigen Literatur wurden ausschließlich durch mich vorgenommen und sind daher nicht autorisiert. Gedanken, die direkt aus fremden Quellen übernommen wurden, sind als
solche kenntlich gemacht. Die vorliegende Arbeit wurde bisher keiner anderen
Prüfungskommission vorgelegt.
__________________________
Christina Johann
Anhang
29
Anhang
Die sieben Remissionsstufen in Anlehnung an Gerstenbrand
Stufe 1 Koma
tiefe Bewusstseinsstörung
kein Augenöffnen
Stufe 2 Coma vigile - apallisches Syndrom - Wachkoma
- keine emotionelle Reaktion
- lange Schlaf- und kurze Wachphasen in Abhängigkeit von Belastungsmomenten
- Augen sind für längere Zeit geöffnet
- reflektorische Primitivmotorik auf Schmerzreize und pflegerische Maßnahmen
- motorische Primitivschablonen im Sinne von Massenbewegungen auf äußere Reize verschiedenster Art
- Wischbewegungen, orale Mechanismen
- ausgeprägter Muskeltonus (Spastik)
Stufe 3 Primitiv-psychomotorische Phase
- undifferenziertes ängstliches Verhalten
- zunehmend differenzierter werdender ängstlicher Ausdruck in Augen und Mimik
- Schwitzen
- Wachphasen beginnen sich an der Tageszeit zu orientieren
- Patienten halten für kurze Zeit Blickkontakt
- bedingtes optisches Fixieren ist möglich, jedoch noch kein Erkennen (zunächst auf akustische, später auf
optische Reize)
- Patient beginnt den Kopf zu drehen
- psychomotorische Unruhe - Abwend-, Wisch- und Strampelbewegungen - teilweise noch mit Massenbewegungen verbunden
- Esstraining wird möglich
- rigider Haltungstonus wird lockerer
Stufe 4 Phase des Nachgreifens
- ungeduldiges Verhalten bei der Pflege, in der Therapie (Patient dreht den Kopf weg, schließt die Augen)
- erste mimische Reaktionen - ein Lächeln oder Schmollen können beobachtet werden
- sicheres optisches Fixieren und Folgen von Gegenständen und Personen, die sich im Gesichtsfeld des Patienten befinden
- es wird alles in den Mund gesteckt, allerdings ohne jegliche Absicht dahinter
- Unmutsbrummen, „ein Lallen” kann beobachtet werden
- gezieltere motorische Aktivitäten - Hand öffnen und schließen, allerdings noch mit fehlender Kraftdosierung
- dies betrifft vor allem das Festhalten und Loslassen
- Patient greift gezielter nach Gegenständen - greift aber auch gerne in das Essen
- Nachlassen des Muskeltonus
- situative Desorientiertheit
- Aphasie
- Verfolgen von Gegenständen und Personen außerhalb des Gesichtsfelds sind noch nicht möglich
- Patient kann noch nicht auf verbale Aufforderung reagieren
Anhang
30
Stufe 5 Klüver-Bucy-Phase
- rasch wechselndes Affektverhalten mit zornigen Reaktionen und anschließendem Schmeichel- und Streichelverhalten
- Gefühle wie Freude und später auch Trauer werden differenzierter
- bedingtes Sprach- und Situationsverständnis
- Code-Sprache ist möglich
- Personen können bereits unterschieden und wiedererkannt werden
- zunehmender Einsatz von Sprache - ja/nein - bei manchen Patienten ist die Sprache innerhalb kürzester Zeit
wieder da
- beherrschte Fähigkeiten setzen langsam wieder ein
- Koordination und Kraftdosierung werden sicherer und gezielter
- Hand geben und wieder loslassen
- Löffel halten und wieder gezielt ablegen
- gute Rumpf- und Kopfkontrolle
- Gehen mit Hilfestellung
- mit Einsetzen der Willkürmotorik oft gleichzeitige Entwicklung spastischer Bewegungsabläufe
- motorische Schablonen treten auf (z. B. Handkuss geben)
- Esssucht
- fehlendes Schamgefühl kann beobachtet werden
- Desorientiertheit
- zeitlich
- örtlich
- zur Person
- situativ
- fehlendes Realitätsbewusstsein und fehlende Kritikfähigkeit
- Inkontinenz
- Patient kann eigene Fähigkeiten und Möglichkeiten noch nicht richtig einschätzen
Stufe 6 Korsakow-Phase
- Bewusstwerden der eigenen Stimmung
- das Gefühlsleben erwacht wieder
- es kann nun auch Trauer gefühlt werden
- manisch-depressive Stimmungslage
- Aufbau der Sprache (Logopädie!)
- Orientierungsphase
- Personen erkennen
- Bewusstwerden der eigenen Situation (Suizidgefahr!)
- Abbau der Bewegungsschablonen
- komplexe und koordinierte Bewegungsabläufe werden möglich
- eigeninitiiertes Handeln ist ansatzweise zu beobachten
- freies Laufen
- Einschätzen der eigenen Situation und damit der Zukunftsperspektive gelingt dem Patienten nur vereinzelt
- Ausfälle im Kurz- und Mittelzeitgedächtnis können beobachtet werden
- häufig starke Diskrepanz zwischen der geistigen und motorischen Leistungsfähigkeit - letztere beeinträchtigt
durch erhebliche Beuge- und Streckspasmen
Anhang
31
Stufe 7 Integrationsstadium
- die Orientierung ist weitgehend vorhanden und ein sinnvolles Handeln ist möglich; der Patient kann Aufträge befolgen und somit ist eine sehr gute Mitarbeit in der Therapie möglich
- der Patient beginnt, sich mit seiner Umwelt auseinanderzusetzen und plant seinen Tagesablauf
- Berufswünsche werden geäußert, Zukunftspläne werden geschmiedet - der Patient orientiert sich verstärkt
nach außen
- im Rahmen seiner motorischen Fähigkeiten wird der Patient zunehmend unabhängiger
- in den meisten Fällen wird der Patient harn- und stuhlkontinent
- die Einstellung zu sich selbst und zur eigenen Behinderung ist wieder „positiver”
- teilweise Einschränkungen durch
- Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen sowie Konzentrationsschwäche
- hochgradige Sehstörungen bzw. Blindheit
- körperliche Behinderungen
- Distanz- und Kritikschwäche des Patienten
- leichte Reizbarkeit und Ablenkbarkeit
- mangelnder Antrieb
- geringe Flexibilität
(aus: http://www.thieme-connect.com/ejournals/html/intensiv/doi/10.1055/s-2005-858313#R674IN05-2)
Begriffsklärung:
Zustand und Prozess Wachkoma:
„Menschen im Wachkoma, die Kriterien der 2. Stufe erfüllen, können hier dem
Zustand Wachkoma zugeordnet werden...“ (Ciarrettino, 2005, 2) Bei weiteren
Fähigkeiten, die einer höheren Stufe zuzuordnen sind, wird davon ausgegangen,
dass sie sich im Prozess Wachkoma befinden (Ciarrettino, 2005).
32
Anhang
Phasenmodell
Entwicklung des Modells
Seit September 1996 liegen erstmals bundeseinheitliche „Empfehlungen zur Rehabilitation und Pflege von Menschen mit schwersten neurologischen Schädigungen“ für die Langzeitbehandlung in der Phase F vor. An der Entwicklung maßgeblich beteiligt waren die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen, der
Renten- und Unfallversicherungsträger sowie Politiker aus verschiedenen Bundesländern.
Phasenmodell
Phase
A
Beschreibung
Akutbehandlung
Intensivstation oder periphere Station einer Akutklinik
B
Früh-Rehabilitation
in der intensivmedizinische Behandlungs- und Pflegemöglichkeiten vorgehalten werden müssen
C
Weiterführende Rehabilitation
die Patienten sind kooperativ und können umfassend therapiert werden, müssen aber noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischen Aufwand betreut werden.
D
Rehabilitationsphase nach Abschluß der Frühmobilisation
medizinische Rehabilitation (AHB) frühmobilisierter Patienten im bisherigen Sinne
E
Rehabilitationsphase nach Abschluß der medizinischen Rehabilitation
berufliche Rehabilitation
F
Behandlungs- / Rehabilitationsphase
in der dauerhaft unterstützende, betreuende und/oder zustandserhaltende Leistungen erforderlich sind.
33
Anhang
Definition der Phase F
„Unter Phase F der neurologischen Rehabilitation wird die Behandlungs- und Rehabilitationsphase verstanden, in der dauerhaft unterstützende, betreuende
und/oder zustandserhaltende Leistungen erforderlich sind. Zu diesen Leistungen
können in Abhängigkeit von Befinden und Bedarfslage der betroffenen Personen
Grund-
und
Behandlungspflege,
ständige
Beaufsichtigung,
medizinisch-
diagnostische und medizinisch-therapeutische, psychodiagnostische und psychotherapeutische sowie heilpädagogisch-sozialtherapeutische Maßnahmen, Leistungen zur Unterstützung der schulischen, beruflichen oder sozialen Eingliederung,
Beratung und schließlich betreute Wohnversorgung bis hin zum stationären Langzeitaufenthalt gehören.“
(Zitat aus „Empfehlungen zur Rehabilitation und Pflege von Menschen mit schwersten neurologischen Schädigungen“(3))
Weitere Gesichtspunkte sind in diesem Konzept fest verankert:
•
Die herausragende Rolle der Angehörigen
•
Die Schwerpunkte Physio- und Ergotherapie, Logopädie und „Schluck“Therapie (FOT)
•
Das durchgängige Prinzip der einheitlichen ärztlichen Versorgung.
Einordnung der Phase F in den Rehabilitationsverbund
Die Phase F bedeutet nicht automatisch Endstation. Sie liegt parallel zu den anderen Phasen, das bedeutet, dass eine Rückkehr in die anderen Phasen, insbesondere
B und C, bei einer Befundverbesserung (nach medizinisch- ärztlicher Stellungnahme), jederzeit möglich ist
Das folgende Schaubild zeigt mögliche Anschlusswege an eine Akutbehandlung.
Der Verbund sieht in der Behandlung schwer Schädel-Hirngeschädigter vorrangig
die Phasen A, B, C und F:
34
Anhang
Akutbehandlung
Phase A
Weiterführende
Rehabilitation
Phase C
Früh-Rehabilitation
Phase B
AHB
Phase D
Berufliche
Rehabilitation
Phase E
Phase F
Stationäre Pflege
häusliche Pflege
Versorgung schwer Schädel-Hirngeschädigter im Verbund
Zielgruppe
Patienten mit schweren Fähigkeitsstörungen, die nicht mehr selbständig leben
können und langfristig oder dauerhaft auf Unterstützung, Betreuung und/oder
pflegerische Hilfe angewiesen sind, bilden die Zielgruppe der Phase F.
Zuvor ist eine abgeschlossene Früh-Rehabilitationsmaßnahme (Phase B) zwingend notwendig, um vor einem direkten Übergang in den Langzeitbereich einen
intensiven Behandlungsversuch zu ermöglichen.
Die Eingangskriterien der Phase F stellen sich wie folgt dar:
diagnosebezogen:
•
bewußtlose bzw. qualitativ oder quantitativ schwer bewußtseinsgestörte Patienten (darunter auch solche mit einem sog. „apallischen Syndrom“/ „WachKoma“) mit schwersten Hirnschädigungen als Folge von Schädelhirntraumen,
zerebralen Durchblutungsstörungen, Hirnblutungen, Sauerstoffmangel (insbesondere mit Zustand nach Reanimation), Entzündungen, Tumoren, Vergiftungen. Neben der Bewußtseinsstörung können weitere schwerste Hirnfunktionsstörungen bestehen.
•
Patienten mit anderen schweren neurologischen Störungen, die noch einer
intensiven Behandlung bedürfen
•
polytraumatisierte Patienten mit einer Schädel-Hirnschädigung
Anhang
35
befundbezogen:
•
die intracraniellen Druckverhältnisse sollten stabil sein
•
eine kooperative Mitarbeit ist in der Regel noch nicht möglich
•
es besteht die vollständige Abhängigkeit von pflegerischer Hilfe
•
in der Regel ist die Sonden-Ernährung über eine PEG-Sonde notwendig
•
in der Regel können die Ausscheidungsfunktionen nicht kontrolliert werden
•
es besteht ein „Dyskontrollsyndrom“, Verwirrtheitszustände oder eine andere
schwere psychische Störung
Die Kriterien schließen auch beatmete Patienten ein. Bei einer Beatmungspflicht
sollte die Behandlung nur in speziell dafür eingerichteten Phase-F-Einrichtungen
erfolgen.
Somit setzt sich die Zielgruppe aus Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen unterschiedlicher Ursache zusammen. Hierbei sind intellektuellkognitive Fähigkeiten, Wahrnehmung, Sensorik und Motorik sowie die Kommunikationsfähigkeit meistens gestört oder aufgehoben. Die Betroffenen müssen
individuell und langfristig gefördert werden.
(entnommen aus: Bundesarbeitsgemeinschaft Phase F, „Wachkoma und danach, Langzeitrehabilitation schwer und schwerst Schädelhirngeschädigter (Phase F)“, Reader zur 1. Bundesfachtagung
Phase F)
Kontaktadresse für QS- Projekt der BAG Phase F:
Ralf Schmutz-Macholz
Pflegeteam Odenwald
Lotzenweg 38
69483 Wald- Michelbach
[email protected]
Early Functional Abilities (EFA)
20 Items, 5 Level, Punktwert min. 20; max. 100
Level
Fähigkeit
1
fehlt / nicht sicher erkennbar
2
3
angedeutet erkennbar
instabil
ungezielt / undifferenziert
schwer eingeschränkt
weitgehend stabil in Ruhe,
instabil bei schwachen Reizen,
zeitweise monitorpflichtig,
entsprechende Medikation bei Bedarf,
Therapie unter vegetativer Kontrolle
beginnender SWR
nächtliche Unruhephasen selten,
noch vermehrtes Schlafen tagsüber
2) Wachheit
3) Lagerungstoleranz
4) Ausscheidungsverhalten
stabil in Ruhe und bei Aktivität,
instabil bei starken Reizen,
nicht mehr monitorpflichtig,
keine entsprechende Medikation,
"übungsstabil"
stabiler SWR
bei Aktivitäten (<10 min)/ Anstrengung
rasches Ermüden
~
noch leicht gesteigerte vegetative
Reaktion bei starken Reizen u/o
Belastung > 10 min > 1 h
~
keine gesteigerte vegetative
Reaktion - auch nicht bei starken
Reizen,
auch nicht bei Belastung > 1 h
auch bei Aktivitäten > 60 min
(Therapiestunde) keine vermehrte
Ermüdbarkeit
SL nur links oder rechts > 20 min < 1 h
~
SL links und rechts > 1 h < 2 h
vermehrte LHM
SL bds. > 2 h
leicht vermehrt LHM
~
evtl. noch Katheter / Abführen
~
toleriert Windel / Flasche etc,
evtl. Unruhe bei Einnässen
beginnende Kontrolle,
kein Katheter mehr,
teilweise Unruhe bei Harn-/ Stuhldrank
(noch instabil),
Beginn mit Blasentraining / WC (-Stuhl)
tagsüber meist kontinent,
nachts noch teilweise Einnässen,
zeigt zuverlässig Harn-/ Stuhldrang an,
Weglassen der Windel
(PFLEGE)
erheblich instabil in Ruhe,
monitorpflichtig,
braucht entsprechende Medikation,
Therapie im Bett
kein eindeutiger Schlaf-WachRhythmus (SWR), z.B. nächtliche
Unruhephasen
häufige Schlafphasen tagsüber
vorwiegend / nur Rücken-Lage
RL < 1h
Seiten-Lagerung (SL) < 20min,
viele Lagerungshilfsmittel (LHM)
keine Kontrolle
Katheter / Abführen erforderlich
Miktion / Abführen im Bett
B) FO-Bereich
~
Ermüdbarkeit bei Aktivitäten /
Anstrengung > 10 min < 1 h
Stimulation (fast) nicht möglich,
Helfer erforderlich wegen Unruhe
oder: keinerlei Reaktion,
keine Mitarbeit
Stimulation noch schwer eingeschränkt,
(Zahnfleisch, Zähne nur aussen),
allenfalls schwache Reaktion,
keine Mitarbeit
Stimulation mittelgradig eingeschränkt
(Zähneputzen Aussenseite problemlos, Innenseite
teilweise möglich)
teilweise Mitarbeit (z.B. Mundöffnen)
Stimulation problemlos möglich
(einschl. Gaumen, Zunge),
Zähneputzen problemlos möglich,
gute Mitarbeit (z.B. Mundausspülen)
6) Schlucken
nicht / selten beobacht- u. stimulierbar
=> Speichelfluss,
=> Aspiration
keinerlei Bewegungen beobachtbar
oder: anhaltende Automatismen,
Kauen nicht möglich,
evtl. Beissreflex
Speichelschlucken häufiger beobachtbar, gut
stimulierbar,
häufiger Aspiration (in RL)
noch teilw. Automatismen (können gehemmt
werden), stark eingeschränkte Kauübungen in
Gaze (Auf-Ab-Beissbewegungen / keine
Rotation)
keine gezielte mimische Reaktion
erkennbar,
Amimie / Automatismen
spontane oder reaktive mimische
Ausdrucksbewegungen beobachtbar
(z.B. Lachen / Weinen),
noch instabil / ungezielt
Beginn Esstraining (Breikost),
Probleme beim Bolustransport,
Aspiration bei Dünnflüssigem
gezielte Zungenbewegungen (noch
stark eingeschränkt),
überschießende / verminderte
Kaubewegungen (noch in Gaze),
kein Differenzieren von Konsistenzen
spontane und zielgerichtete mimische
Ausdrucksbewegungen,
noch wenig differenziert, Grimassieren,
beginnende Mitarbeit bei fazilitierten
Bewegungen
feste Speisen relativ gut möglich,
zu langsam / hastig,
selten Aspiration (Dünnflüssiges)
noch Probleme in bestimmten
Bewegungsrichtungen, keine Gaze
mehr, versch. Konsistenzen mit
Lippenschluss / evtl. noch zu
langsam / hastig / einseitig
gezielte und differenzierte Mimik,
gute Mitarbeit in der Therapie,
evtl. noch einseitige Schwäche,
evtl. Einschränkung durch
psychoorganische Probleme
8) Mimik
SL > 2 h oder nicht mehr
erforderlich, "normaler" Bedarf an
LHM
kontinent
(LOGOPÄDIE / PFLEGE / ERGOTHERAPIE)
5) FO-Stimulation /
Mundhygiene
7) Zungenbeweglichkeit /
Kauen
5
~
~
nicht wesentlich
eingeschränkt
A) Vegetativum
1) Vegetative Stabilität
4
~
~
gezielt und differenziert
leichtgradig eingeschränkt
deutlich erkennbar
stabil
gezielt / wenig differenziert
mittelgradig eingeschränkt
Quelle: Heck G, Steiger-Bächler G, Schmidt T: Early Functional Abilities (EFA) - eine Skala zur Evaluation von Behandlungsverläufen in der neurologischen Frührehabilitation. Neurol Rehabil 2000; 6 (3):125-133
Kontaktadresse: Dr.med. G. Heck, Chefärztin, HUMAINE Klinik Zihlschlacht - Neurorehabilitation -/CH-8588 Zihlschlacht; Tel: 0041/71424 3022, Fax: 0041/71 422 41 71, e-mail: [email protected]
~
oder nicht mehr erforderlich,
Zähneputzen weitgehend alleine
möglich (evtl. noch geringe
Hilfestellung)
vollständige orale Nahrungsund Flüssigkeitszufuhr,
kein Aspirationsrisiko
keine funktionelle Einschränkung
der Zungenbeweglichkeit / des
Kauens
mimische Ausdrucksbewegungen
ohne funktionelle Einschränkungen
Level
1
2
C) Sensomotorik
9) Tonusanpassung
10) Kopfkontrolle
11) Rumpfkontrolle /
Sitzen
12) Umsetzen /
Transfer
13) Stehen
14) Willkürmotorik
15) Fortbewegung /
Mobilität im
Rollstuhl (RS)
3
4
5
(PHYSIOTHERAPIE)
keine Tonusanpassung erkennbar,
generalisiert schlaff oder spastisch / rigid
unterschiedl. Tonus Arme / Beine u/o
rechts / links,
an "besseren Extremitäten" angedeutete
Tonusanpassung
~
pathologischer Tonus in bestimmten
in RL allseits physiolog. Tonusanpassung
an "besseren Extremitäten" deutliche
Bereichen (.B. Hemiseite),
und Halten
Tonusanpassung,
an "besseren Extremitäten"
möglich, patholog. Tonus erst bei Willkür /
in erleichternden Ausgangsstellungen aktives
Tonusanpassung und aktives Halten
Anderung
Halten möglich, Massensynergien bei Willküraktider Ausgangsstellung, dann z.B. assoziierte
vität
Reaktionen
keine Kopfkontrolle erkennbar
unter Therapie angedeutete Tonusanpassung / aktives Anheben des Kopfes kurzfristig situations- aktive / symmetrische Kopfaufrichtung
~
Mithilfe bzw. beginnende Kopfstellreaktion
abhängig möglich, evtl. asymmetrische Kopfstell- ohne besondere Vorbehandlung
reaktion
für < 10 min
für > 10 min
passiver Sitz nicht möglich
passiver Sitz möglich mit besonderen LHM / Sitzen im Aktiv-RS möglich ohne besondere LHM / freies Sitzen < 10 min ohne aktive Unter- freies Sitzen > 10 min,
(z.B. wegen vegetativer Instabilität
Passiv-RS
kein Passiv-RS, beginnende aktive Rumpfaufrich- stützung (Helfer, Hände), evtl. noch
oder generalisierter Streck- Beugespastik) od. < 10 min,
tung (Bank mit Helfer / Armstütze)
asymmetrisch, keine Balancereaktion
Balancereaktion evtl. noch leicht eingenoch keine aktive Rumpfaufrichtung
schränkt
völlig passiv,
passiv, noch keine aktive Mithilfe, aber teilwei- aktive Mithilfe teilweise möglich
gute aktive Mithilfe (belastet ein oder beide selbständiger Transfer ohne
evtl. mit 2 Helfern oder besondere Hilfsmit- se Tonusanpassung möglich,
(Kopf anheben / Oberkörper-Vorlage),
Beine / Einsatz der Arme),
Sturzrisiko
tel (z.B. Lift / Rutschbett)
1 Helfer / erschwerter Transfer
Transfer mit 1 Helfer gut möglich
geringe Unterstützung durch 1 Helfer
nicht möglich
nur kurzfristig (5-10 min.)
passiver, aufrechter Stand > 10 min,
aktives Stehen,
aktives Stehen frei im Raum ohne
(z.B. wegen vegetativer Instabilität, Fraktu- u/o nicht aufrecht möglich,
keine aktive Rumpfaufrichtung / einseitige Belas- Belastung beider Beine,
Helfer u. Hilfsmittel möglich
ren / Kontrakturen)
Stehbrett oder 2 Helfer + Schienen
tung, 2 Helfer + Schienen
1 Helfer + Schiene / Bank / Wand etc.
(evtl. noch asymmetrisch)
keine Willküraktivität erkennbar
erkennbare Willküraktivität (z.B. Abwehr),
Willküraktivität / Mitarbeit in Form von konzentri- ~
selektive Bewegungen möglich
Massensynergien
scher Muskelanspannung (z.B. Greifen möglich,
(evtl. noch asymmetrisch)
aber nicht Loslassen)
zusätzlich exzentrisches Loslassen
völlig passiv,
Transport im Aktiv-RS nach entsprechender Transport im Aktiv-RS mit teilweise aktiver
aktive Mithilfe beim Antreiben des RS (Bein selbständiges Fortbewegen im RS
Transport im Passiv-RS noch nicht
Vorbehandlung od. Passiv-RS mit Rumpf- u. Rumpfaufrichtung u. Kopfkontrolle möglich (Kopf u/o Hand) u/o Gehen wenige Schritte mit u/o Gehen mit ausreichender
möglich
Kopfstütze erforderlich
muss nicht gestützt werden)
therapeut. Unterstützung)
Gangsicherheit > 15 min (auch mit
Rollator / Stock etc.)
Beurteilung soll erfolgen an Extremitäten, die von einer Parese betroffen sind und die beste Funktion zeigen / bei Tetraparese wird die weniger stark betroffene Seite / Extremität beurteilt / bei Hemiparese wird die weniger stark betroffene Extremität beurteilt
D) Kognitive Funktionen
(ERGOTHERAPIE / NEUROPSYCHOLOGIE)
16) taktile Information
keine sicher erkennbare Reaktion
auf taktile Reize
17) visuelle
Information
keine sicher erkennbare Reaktion
auf visuelle Reize,
kein sichers Fixieren
18) akustische
Information
keine sicher erkennbare Reaktion
auf akustische Reize
19) Kommunikation
nicht sicher erkennbar
20) Situation.verständnis
bei allen ATL völlig passiv
unspezifische Reaktion auf taktile Reize (z.B. gezielte und unterschiedliche Reaktion, z.B.
vegetativ, Unruhe, Tonusänderung)
Tonusanpassung (Entspannung, Abwehr)
differenzierte Reaktion, z.B. Greifen, Hand adäquates Greifen, Umfassen, Loslassen,
/ Finger können sich aber dem Objekt noch Druckdosierung kann evtl. noch eingenicht adäquat anpassen, noch keine
schränkt sein.
adäquate Druckdosierung
unspezifische Reaktion auf visuelle Reize,
gezielte Reaktion, deutliches Fixieren, Blickfolge differenzierte Reaktion, Fixieren, Blickfolge aktive visuelle Exploration der Umwelt,
kurzfristiges Fixieren beobachtbar, keine
bei Objekten im Gesichtsfeld (nur für Augenblicke) für längeren Zeitraum, Suchbewegung der geringe Ablenkbarkeit
sicher Blickfolge
Augen auch bei Objekten ausserhalb des
Gesichtsfelds, noch erhöhte Ablenkbarkeit
unspezifische Reaktion auf akustische Reize, gezielte Reaktion,
differenzierte, unterscheidbare Reaktionen, ~
z.B. vegetativ, Schreckreaktion, Tonusände- z.B. Blick-/ Kopfwendung, Entspannung
z.B. bei fremden / vertrauten Stimmen
aktives Zuhören über längere Zeit
rung
unspezifisch,
gezielt,
~
mehr als stabile Ja-/Nein-Kommunikation,
aktuelle Befindlichkeit aber erkennbar (Wohl- Zustimmung / Ablehnung deutlich erkennbar,
kommt Aufforderungen stabil nach
kann spontan / aktiv / ungefragt Bedürfnisbefinden / Unbehagen), dadurch angedeutete kommt Aufforderungen teilweise nach (noch
(im Rahmen der Möglichektien),
se /
Kommunikation (Zustimmung / Ablehnung)
instabil), noch
stabile Ja-/ Nein-Kommunikation
Informationen mitteilen
keine stabile Ja-/ Nein-Kommunikation
ATL passiv,
teilweise aktive Mitarbeit bei den ATL, (z.B.
führt mehrere Handlungsschritte alleine
kann komplexere alltags praktische Aufgaangedeutetes Situationsverständnis (z.B.
Übernehmen einzelner Handlungsschritte) noch aus / zeigt Erkennen u. adäquates Hand- ben
Tonusanpassung, Blickwendung)
kein sicheres Erkennen von Objekten
haben von Objekten, braucht noch Perso- weitgehend selbständig lösen (evtl. noch
nenhilfe für Vorbereitung / Strukturierung / Hilfe in
Initiieren / Beenden
unvertrauten Situationen oder Nachlassen
der
Konzentration)
zu 16) prinzipielle Fähigkeit, adäuat auf tatile Reize zu reagieren )kontakt der Hände mit Gegenständen in Alltagshandlungen) / bestmögliche Reaktion!
werden bei Patienten mit Tetraparese und Hemiparese (I) wird die weniger stark betroffene Seite beurteilt (meist Level 5)
zu 17) Fähigkeit, adäquat auf visuelle Reize zu reagieren. Bewusstseinsklare Patn. sollten mit Level 3, 4 oder 5 beschrieben
zu 20) Beurteilung in alltäglichen Problemlösesituationen (ADL) mit konkreten Objekten
BAG Phase F
DatenSet Phase F (DSPF)
Seite 39
Erfassungsbogen Quartalskonferenz
Datum:
Einrichtung:
____________________
Quartal:
Patient:
____________________
Aufnahmemonat:
____________________
Aufnahmejahr
____________________
Entlassung
wurde in diesem Quartal entlassen
Entlassungsmonat: _____________
Entlassungsjahr:
_____________
Verlegung in einen anderen Bereich innerhalb der Einrichtung
Verlegung in eine andere Phase F Einrichtung
Verlegung in ein konventionelles Pflegeheim
Entlassung nach Hause
verstorben
andere
Entlassungsart:
Pflegestufe i. d. Quartal:
0
1
3
3/H
.
Diagnose (ICD 10)
falls nicht bekannt:
2
Hypoxie
Trauma
andere
Ischämie
Tumor
Blutung
Entzündung
Spezielle Pflegemaßnahmen
Sondenernährung
nicht erforderlich
nur Flüssigkeitssubst.
teilweise Ernährung über Sonde
vollständige Ernährung über Sonde
Sonde in diesem Quartal entfernt
Tracheostoma
Beatmung
Harninkontinenz
kontinent
Kontinenztraining
Inkontinenzeinlagen
Urinalkondom
suprapubischer Katheter
transurethraler Katheter
Toilettentraining
Antidecubitusmatratze
Spezialrollstuh
Sondenernährung PEG
Sondenernährung PEJ
ohne Trachealkanüle
geblockte Trachealkanüle
ungeblockte Trachealkanüle
Sondenpumpe
Schwerkraftsystem
Bolusgabe
BAG Phase F
Seite 39
DatenSet Phase F (DSPF)
Therapie (hausinterne Therapeuten, bitte Durchschnittswerte des Quartals angeben)
Physiotherapie
/ Woche
Ergotherapie
/ Woche
Logopädie
/ Woche
Musik- / Kunstth.
/ Woche
Andere
/ Woche
Therapie (externe Therapeuten, bitte Durchschnittswerte des Quartals angeben)
Physiotherapie
/ Woche
Ergotherapie
/ Woche
Logopädie
/ Woche
Musik- / Kunstth.
/ Woche
Andere
/ Woche
Besondere Probleme in diesem Quartal
Vegetative Instabilität (z.B. übermäßiges Schwitzen, unklare Fieberzustände, Tachykardien)
Unterbrechung der Therapie von mindestens einer Woche
Klinikeinweisung erforderlich
Dekubitus
Lokalisation:
Stamm
untere Extremität
obere Extremität
Unterbrechung der Therapie von mindestens einer Woche
Klinikeinweisung erforderlich
Pneumonie
Unterbrechung der Therapie von mindestens einer Woche
Klinikeinweisung erforderlich
Aspirationspneumonie
Unterbrechung der Therapie von mindestens einer Woche
Klinikeinweisung erforderlich
PEG/PEJ-Wechsel
Unterbrechung der Therapie von mindestens einer Woche
Klinikeinweisung erforderlich
rezidivierendes Erbrechen
Unterbrechung der Therapie von mindestens einer Woche
Klinikeinweisung erforderlich
Harnwegsinfektion / Urosepsis
Unterbrechung der Therapie von mindestens einer Woche
Klinikeinweisung erforderlich
Sakralregion
Ferse
Kopf
BAG Phase F
DatenSet Phase F (DSPF)
EFA
A
Vegetativum
Punktwert
1 Vegetative Stabilität
2 Wachheit
3 Lagerungstoleranz
4 Auscheidungsverhalten
B
FO-Bereich
5 FO-Stimulation / Mundhygiene
6 Schlucken
7 Zungenbeweglichkeit / Kauen
8 Mimik
C
Sensomotorik
9 Tonusanpassung
10 Kopfkontrolle
11 Rumpfkontrolle / Sitzen
12 Umsetzen / Transfer
13 Stehen
14 Willkürmotorik
15 Fortbewegung / Mobilität im Rollstuhl
D
Kognitive Funktionen
16 Taktile Information
17 Visuelle Information
18 Akustische Information
19 Kommunikation
20 Situationsverständnis
Gesamtpunkte:
__________
Seite 40