Antrag der Übergangsregelung - Curricula

FB UER CMR
Antrag auf Anerkennung
der Zusatzqualifikation „Curriculum Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)“
im Rahmen der Übergangsregelung
Dieser Antrag ist wahrheitsgemäß und vollständig nebst den geforderten Nachweisen und Belegen
ausschließlich als PDF-Datei an folgende E-Mail Adresse zu senden: [email protected]
Angaben zum Antragsteller*:
□ Frau
Titel
Vorname
Geburtstag
Geburtsort
□ Herr
Familienname
Position
Name der Klinik / des Krankenhauses
Abteilung / Institut
Anschrift der Klinik / des Krankenhauses
PLZ und Ort
E-Mail
Telefon
□ Bitte senden Sie mir Rechnung und Zertifikat an meine Privatanschrift
Straße
PLZ und Ort
Ich bin Mitglied der:
- DGK - Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
- Weiter- und Fortbildungs-Akademie Kardiologie der DGK
□ ja, Mitgliedsnummer:
□ ja, Mitgliedsnummer:
□ nein
□ nein
Hiermit beantrage ich die Erteilung der Zusatzqualifikation „Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)“ im Rahmen
der Übergangsregelung gemäß dem „Curriculum Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)“ der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie, publiziert in „Der Kardiologe“ 2014 8:451–461 (DOI 10.1007/s12181-014-0623-7). Mir ist
bekannt, dass die Option für diese Übergangsregelung am 31.12.2015 endet, wobei der Eingang dieses Antrags bei der
DGK bis spätestens 31.12.2015 maßgeblich ist.
Die Option für diese Übergangsregelung endet am 31.12.2015.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich alle im Curriculum aufgeführten Anforderungen als Kandidat
(Übergangsregelung) des Zusatzqualifizierungsprogramms erfülle. Das beigefügte Informationsblatt habe ich gelesen
und akzeptiert. Die angeforderten Nachweise lege ich meinem Antrag bei.
Seite 1 von 3
FB UER CMR
Mir ist bekannt, dass eine Zertifizierung durch die DGK erst nach Eingang der Bearbeitungsgebühr i. H. v. EUR 250,00
zzgl. der gesetzlichen Umsatzsteuer erfolgen kann. Eine Rechnung über die Gebühr wird durch die DGK versandt. Die
erfolgte Zulassung wird durch die DGK schriftlich bestätigt. Im Fall einer Ablehnung wegen fehlender Nachweise oder
mangelnder Fachkunde besteht kein Anspruch auf Rückerstattung der gezahlten Gebühren.
Die DGK weist darauf hin, dass eine evtl. Anerkennung der Zusatzqualifikation eine Gültigkeit von 3 Jahren hat. Bei
weiterem Bedarf ist darauf zu achten, frühzeitig einen Rezertifizierungsantrag zu stellen, ansonsten erlischt die
Anerkennung.
Ort, Datum
Unterschrift Antragssteller*
*Personenbezeichnungen werden einheitlich und neutral für beide Geschlechter verwendet.
Seite 2 von 3
FB UER CMR
Auskünfte/Belege zum Antrag auf Anerkennung der Zusatzqualifikation
„Curriculum Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)“ im Rahmen der Übergangsregelung
1. Aktueller Lebenslauf
Bitte beifügen.
2. Facharzt-Nachweis(e) (erforderlich nur für Level II und III)
Bitte beifügen.


Facharzt Innere Medizin und
Schwerpunkt Kardiologie
oder

Facharzt Innere Medizin und Kardiologie
oder

Facharzt Innere Medizin plus Zeugnis über eine mindestens einjährige
Tätigkeit in nicht invasiver Bildgebung
3. äquivalente Zertifikate anderer Fachgesellschaften (ESC/EACVI Level I, II, III oder SCMR Level I, II, III oder
Urkunde Zusatzbezeichnung MRT fachgebunden der Landesärztekammern (wird als Level III der DGK
anerkannt) oder Nachweis der Kriterien zur Erfüllung der „Grandfather Rule“**
Bitte beifügen.

Zertifikat der ESC (Level I, II oder III)
oder

Zertifikat der SCMR (Level I, II oder III)
oder

Urkunde MRT fachgebunden der Landesärztekammer (Anerkennung als DGK Level III)
oder

Nachweis der Kriterien zur Erfüllung der „Grandfather Rule“:
o
o
Zeugnis über 10-jährige Tätigkeit in kardialer MRT
Zeugnis der Durchführung von mindestens 1.000 CMR als primärer Operator
o
Nachweis von mindestens 5 Publikationen im Bereich der CMR (Co-Autorenschaften
werden auch bewertet)
o
Nachweis der Ausbildung von mindestens 2 Fellows (als Nachweise werden z. B. akzeptiert
ESC/SCMR Zertifikate der Fellows (level II/III) oder Doktorarbeiten oder Fachkundenachweise)
4. Aufrechterhalten der Zertifizierung
Das Zertifikat ist alle drei Jahre neu zu beantragen, je nach Level der Zertifizierung sind hierfür CME Punkte und ein
Case Log nachzuweisen, die Details sind dem Curriculum zu entnehmen.
**Die Anfordernisse zur Erlangung des Grandfather Status entsprechen denen der ESC und wurden für die DGK Zertifizierung entsprechend übernommen,
um dem internationalen Standard zu genügen.
Seite 3 von 3